РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Щедрина, Марина Анатольевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Щедрина, Марина Анатольевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

иочь 14 (2.1

Щедрина Марина Анатольевна

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17. - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Москва-2010

004614727

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б. В. Петровского Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

Доктор медицинских наук

Александр Сергеевич Зелянин

Официальные оппоненты

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Игорь Владимирович Решетов

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Косенков

Ведущая организация : ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад В.В. Шумакова РАМН.

Защита диссертации состоится « 30 » ноября 2010 г. в « 15 » часов на заседани диссертационного Ученого Совета (Д. 001.027.02) Учреждения Российско академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имен академика Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП 2, Абрикосовский переулок, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российско академии медицинских наук Российского научного центра хирургии имен академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «29 » октября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Э.А. Годжелло

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

При хронической артериальной недостаточности нижних конечностей поражение артерий голеностопного сегмента диагностируется у 50-70% больных (Савченко А. Н., 1982; Дрюк Н. Ф. и соавт., 1989).

Вследствие отсутствия на сегодняшний день в клинической практике радикальных методов воздействия на патогенетические звенья механизмов инициации и формирования эндотелиальной дисфункции, складываются условия, при которых вне зависимости от патоморфологической основы, завершением естественного течения тромбооблитерирующего процесса в области дисталыюго артериального русла нижних конечностей, неизбежно становится тяжелая регионарная ишемия тканей. Из-за значительных структурных и функциональных повреждений вначале локального, а затем - системного характера, эта стадия хронической сосудистой недостаточности превращается в патологическое состояние, предопределяющее для больного значительное снижение качества жизни и пессимистичный жизненный прогноз.

В этой ситуации своевременное сочетание наличия альтернативного источника кровоснабжения и оптимального совпадения его свойств с функциональными резервами жизнеспособности тканей в дистальных сегментах нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, предоставляет больному последний шанс сохранить пораженные конечности и избежать преждевременной гибели.

Однако, для реализации возможности компенсации кровоснабжения в тканях, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, необходим комплексный анализ динамики изменений, происходящих в них, под влиянием альтернативного источника кровоснабжения. Результаты данного анализа позволят определить условия для реализации в полной мере резерва жизнеспособности и сохранения ишемизированных тканей нижних конечностей на фоне стимуляции регионарного артериального кровообращения. А также, выявить перспективы применения выбранного способа реваскуляризации и прогнозировать его эффект, знание которого необходимо для приоритета в оценке качества жизни после предлагаемой операции. Решение этих вопросов, ранее не рассматриваемых на примере использования микрохирургического аутотрансплантата большого сальника, определило цель и задачи предпринятого исследования.

Цель работы: определить возможности непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника для компенсации

\ ;

кровоснабжения в тканях нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, при тромбооблитерирующих заболеваниях, с преимущественным поражением артерий голени и стопы.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи.

1. Определить резерв жизнеспособности тканей нижних конечностей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на основании изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции в зависимости от этиопатогенеза тромбооблитерирукмцего процесса

2. Провести сравнительный анализ характера патологических изменений в тканях реципиентной области до и после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность, на основе сочетанного изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты непрямой реваскуляризации тканей нижних конечностей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.

4. Составить прогноз сохранения нижней конечности при применении свободного реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника, на основании корреляции клинико-анамнестических данных и оценки жизнеспособности мягких тканей нижних конечностей у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий.

5. Выявить причины ампутации нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий голеностопного сегмента после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.

6. Определить возможности снижения уровня ампутации нижних конечностей на фоне реваскуляризации тканей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии

7. Изучить продолжительность жизни больных, перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на нижнюю конечность при хронических тромбооблитерирующих поражениях артерий голени и стопы.

Научная новизна

• Впервые предложен концептуальный подход к компенсации кровоснабжения с точки зрения оптимального совпадения возможностей альтернативного источника

кровоснабжения с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, на примере реваскуляризованного микрохирургического аутотрансгшантата большого сальника

• Определена роль свободного аутотрансплантата большого сальника в реализации функциональных резервов ишемизированпых тканей нижних конечностей при тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности

• Установлена продолжительность компенсации кровоснабжения в тканях нижних конечностей после непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.

• Впервые выявлена тенденция к регрессу ишемии тканей нижней конечности и минимизации риска ее ампутации в сроки более 5 лет после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника

• Предложена рабочая систематизация нестандартных хирургических способов компенсации кровоснабжения в тканях голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, в зависимости от исходного местоположения источника триггерного механизма стимуляции артериального кровоснабжения

Практическая значимость

• В ходе работы доказана возможность достижения пожизненной компенсации кровоснабжения тканей нижних конечностей при применении микрохирургического реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника у больных с тяжелой регионарной хронической ишемией, развившейся в результате хронических тромбооблитерирующих заболеваний артерий, с преимущественным поражением голеностопного сегмента.

• Достоверно установлено увеличение продолжительности жизни больных при сохранении у них нижних конечностей вследствие аутотрансплантации большого сальника при ранее диагностируемой тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточности.

• Определено высокое качество жизни больных после применения реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника на нижнюю конечность в связи с тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточностью.

• Разработан прогностический подход к применению реваскуляризирующего аутотрансплантата большого сальника в зависимости от функциональных возможностей

микроциркуляции и жизнеспособности тканей дистальных отделов нижних конечностей, у больных с ХИНК.

Реализация работы

Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии, хирургии периферических сосудов, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отделений восстановительной микрохирургии, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 04 октября 2010 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 1999 г), на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» РНЦХ РАМН (Москва, июнь, 1999), симпозиуме по хирургическому лечению и диагностике сосудистых заболеваний (Москва, октябрь 2001 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации - в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 98 отечественных и 56 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и фотографиями, а также содержит 35 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основой работы, выполненной в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН, является анализ результатов микрохирургической аутотрансплантации большого сальника 36 больным с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей в стадии суб - и декомпенсации кровообращения, развившихся преимущественно в тканях голеностопного сегмента вследствие

распространения окклюзионно-стенотических поражений артерий среднего и мелкого калибра.

Все больные, перенесшие данную операцию, были мужского пола, в активном трудоспособном возрасте, от 22 до 55 лет (средний возраст 40,6 +9). Из них наибольшее число (66,7 %) находилось в возрасте от 31 до 50 лет с небольшим преобладанием в возрастной группе от 31 до 40 (38,9%).

В структуре заболеваемости ХОЗАНК превалировали больные (80,5%, п=29) с различными формами артериита. Значительно меньше (13,9%, п=5) было больных с облитерирующим атеросклерозом. Такая количественная разница между нозологическими группами была обусловлена осторожностью в определении показаний для выполнения непрямой реваскуляризации тканей нижних конечностей аутотрансплантатом большого сальника при облитерирующем атеросклерозе. У 2 больных (5,6%) причиной поражения артериального русла нижних конечностей стало одновременное сочетание артериита с атеросклерозом (рис.1).

Средний возраст больных с артериитом составил 37,8+9 лет, а с облитерирующим атеросклерозом 49,8+6 лет. Различие по возрасту между группами было достоверно р=0.01 (критерий Стьюдента).

Отражением системного характера тромбооблитерирующего процесса в артериальном русле нижних конечностей стало его двухстороннее распространение в 80,6% случаев, (п=29), вне зависимости от этиологии поражения. При этом во внимание принималась та нижняя конечность, для которой на момент госпитализации имелась реальная угроза первичной ампутации

Рисунок 1. Структура заболеваемости ХОЗАНК.

Ш Артериит + облитерирующим атеросклероз (п=2) - 5,6% □ Облитерирующий атеросклероз (п=5) -13,9% □Артериит:!! Облитерирующий зндартериит (п=21)-72,4% (п=29) О Облитерирующий тромбангиит (п=7) - 24,1% Ш Неспецифический аортоартериит (п=1) - 3,5%

В зависимости от стадии хронической ишемии нижних конечностей по классификации F. Fontane - А. В. Покровского распределение больных до выполнения им микрохирургической аутотрансплантации большого сальника было следующим: из 36 в 5 (13,9%) клинических наблюдениях - определена стадия II Б, у 9 больных (25%) -III, а у 22 больных (61,1%), из которых 5 (22,7%) были с единственной нижней конечностью -IV стадия. Анализируя локализацию трофических расстройств нижних конечностей, во всех наблюдениях клиническим дебютом декомпенсации кровообращения стало поражение тканей в области стоны, которое в 65% случаев (п=15) начиналось в пальцах.

При сопоставлении этиологических групп по степени тяжести хронической артериальной недостаточности, развивающейся в нижних конечностях при тромбооблитерирующих заболеваниях, чаще декомпенсация кровообращения, сопровождающаяся трофическими нарушениями периферических тканей, наблюдалась у больных с артериитом (65,5%). В группе больных, где причиной поражения артерий нижних конечностей был атеросклероз, чаше диагностировали III стадию ХИНК (60%). У всех больных (п=2) с сочетанной нозологией тромбооблитерирующего процесса была диагностирована IV стадия хронической ишемии тканей нижних конечностей (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от этиологии и стадии ХИНК (п=36).

Стадия ХИНК Этиология Всего

Артериит Облитерирующий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз

ОЭ ОТ НАА

IIБ 2 (6,9%) 2 (6,9%) - 1 (20%) - 5

III 5(17,3%) 1 (3,4%) - 3 (60%) - 9

IV 14(48,3%) 4 (13,8%) 1(3,4%) 1 (20%) 2 (100%) 22

Всего 29 (100%) 5 (100%) 2 (100%) 36

Таким образом, из числа всех больных (п=36) у большинства (п=31), что составило 86,1%, на предоперационном этапе была диагностирована тяжелая степень хронической ишемии тканей нижних конечностей, в структуре которой преобладали больные с IV стадией ХИНК - в 22 (71%) клинических наблюдениях, обусловленной преимущественно артериитом - 19 больных (86,4%). Статистически было получено достоверно большее количество больных с IV стадией ХИНК в возрастной группе «от 31 до 40 лет» (38,7%) по сравнению с группой «от 41 до 50 лет» (12,9%) р=0.05 (критерий Фишера).

Длительность анамнеза хронических тромбооблитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у больных, вошедших в данное исследование, колебалась в широких пределах от 2,5 месяцев до 25 лет.

Было выявлено, что в 50% клинических наблюдений (18 из 36) неуклонное прогрессирование ХОЗАНК приводило к декомпенсации кровообращения нижних конечностей и тяжелым функциональным нарушениям в периферических тканях, вплоть до их гибели, в течение первых 3 лет от начала заболевания. В течение этого времени более стремительное и частое развитие подобного состояния наблюдалось у больных с артериитом (83,3%). В группе больных с атеросклерозом рост числа больных с III и IV стадиями ХИНК был смещен в сторону 5-летнего рубежа. Таким образом, в зависимости от этиологического фактора ХИНК распределение больных по продолжительности заболевания было следующим: у 62% больных (18 из 29) с артериитом продолжительность заболевания составила менее 5 лет, а в группе больных с атеросклеротическим поражением у 60% больных (3 из 5) - более 5 лет.

Все больные в анамнезе прошли неоднократные курсы консервативной терапии с разной степенью выраженности и длительности эффекта. В то же время, большинство пациентов (п=26, что составило 72,2%) были ранее оперированы. В структуре оперативных вмешательств, перенесенных больными на различных стадиях ХИНК, поясничная симпатэктомия составила 57,5%. В 87% клинических наблюдений данную операцию выполняли больным, страдающим артериитом, из них у 50% больных на III стадии ХИНК. Было установлено, что у этой группы больных усугубление декомпенсации регионарного кровообращения наступало значительно быстрее, в среднем через 2,4 месяца, по сравнению с естественным течением тромбооблитерирующего процесса.

5 больным (12,5%) нижняя конечность в результате декомпенсации хронической регионарной артериальной недостаточности ранее была ампутирована: в 4 наблюдениях — на уровне бедра (в проекции верхней трети у 2 больных, в проекции средней трети - также у 2 больных); и лишь у 1 больного - на уровне верхней трети голени.

Комплексное обследование больных с тяжелой хронической ишемией нижних конечностей ставило перед собой задачу выявить показания и противопоказания к микрохирургической аутотрансплантации большого сальника. Для достижения этой цели помимо скрининговых исследований больные были обследованы по протоколу, включающему: ультразвуковую допплерофлоуметрию в сочетании с дуплексным сканированием сосудов, аортоартериографию и сцинтиграфию нижних конечностей. На основании изучения полученной ангиографической картины в зависимости от характера и распространенности тромбооблитерирующего процесса в регионарном артериальном русле, мы разделили всех больных на 3 группы по типу поражения артерий нижних конечностей (табл.2).

Таблица 2. Распределение больных по ангнографическим типам поражения

артерий нижних конечностей (п=36).

Ангиографнческий тип поражения Этиология с к

Артериит Облитерирующий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз

ПБ III IV IIB III IV IIB III IV

I тип - ПРОКСИМАЛЬНЫЙ

I А локальный - окклюзия бедренной артерии с сохраненной проходимостью подколенной артерии и артерий голени I I I j

I Б сочетанный - окклюзия юверхносгной бедренной артерии юдколенной артерии и 1или 2 фтерий голени 2 4 6

1 В сочетано-множественный -жклюзия поверхностной 5едренной артерии, подколенная фтерии проходима, окклюзия >дной или двух магистральной фтерии голени 2 1 3

1 Г тотальный - окклюзия всех магистральных артерий нижней сонечности - 2 1 3

II тип - ИНТЕРМЕДИАЛЫ1ЫИ

ll А локальный - окклюзия юдколенной артерии,бедренная фтерия и артерий голени с »храненной проходимостью 1 1 2

11 Б сочетанный - окклюзия юдколенной артерии и 1или 2 фтерий голени 1 4 • 1 6

11 В сочетано-множественный -жклюзия подколенной и всех магистральных артерий голени 1 1 1 - - 3

!1 Г тотальный - окклюзия юдколенной артерии, артерий олени и стопы 1 - 1

III тип - ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ

ill А локальный - окклюзия 1из магистральных артерий голени

ill Б сочетанный - окклюзия 2 лагистральных артерий голени 1 I 3 1 - - - - t

11 В сочетано-множественный -жклюзия всех магистральных штерий голени - - 1 - 1 - * - 1

III Г тотальный - окклюзия лагистральных артерий голени и ¡топы - - 1 * - 1

Всего 4 6 19 1 3 1 - - 2 3

Среди больных с артериитом суммарно преобладали II и III типы поражений

артерий нижних конечностей, а у больных с облитерирущим атеросклерозом было отмечено достаточно равномерное распределение в зависимости от типа артериальной

окклюзии. Для облитерирующего артериита является характерным, когда окклюзионно-стенотическое поражение локализуется дистальнее подколенной артерии нижней конечности, тогда как атеросклеротический процесс преимущественно захватывает бедренно-подколенно-берцовый сегмент. Кроме того, в результате оценки состояния магистрального артериального русла нижних конечностей было установлено, что тяжелая хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей развилась у 87,1% (ti=27) больных в результате тромбооблитерирующего поражения артерий голени (чаще всего, в 59,3% (п=16), за счет сочетанной компрометации 2 артерий, в 87,5 % (п=14) - передне- и заднебольшеберцовых). Несколько реже, в 37% (п=10) клинических наблюдений окклюзионно-стенотический процесс распространялся на 3 магистральных артерии голени. Изолированное поражение одной артерии встречалось крайне редко у 3,7 % больных (п=1). В 92,6% (п=25) тромбооблитерирущее поражение было воспалительного генеза.

Для изучения регионарного кровообращения тканей дистальных отделов нижних конечностей был использован принципиально новый метод перфузионной динамической сцинтиграфии конечностей. В основе метода - анализ комплекса данных: показателей параметрической кривой «радиоактивность - время», строящейся с использованием нового математического подхода к теории разведения индикаторов, с целью количественного определения соотношения между объемными кровотоками в парных областях интереса. Кроме математического анализа сцинтиграммы объемного кровотока выполнялась субъективная визуальная оценка состояния кровообращения в тканях по времени появления индикатора.

В предоперационном периоде радионуклидную сцинтиграфию нижних конечностей выполнили 31 больному. Из них подавляющее количество больных были с тяжелой степенью хронической ишемии тканей нижних конечностей (п=27), что составило 87%. У 20 больных была диагностирована IV, а у 7 - III стадия хронической артериальной недостаточности. В зависимости от нозологии тромбооблитерирующего процесса распределение больных по стадиям хронической ишемии было следующим (табл.3).

Таблица 3. Распределение больных по стадиям ХИНК в зависимости от этиологии тромбооблитерирующего процесса (п=31).

Этап Этиология

Артериит Облитерирующий атеросклероз \ртериит + облитерирующий атеросклероз Всего

11Б III IV IIB III IV IIБ III IV

Цо аутотрансплантации большого сальника 3 4 17 1 3 1 - - 2 31

-12В 5 клинических наблюдениях исследование не проводили, так как больные были с единственной нижней конечностью.

В зависимости от исходных данных сцинтиграфии нижних конечностей у больных с ХИНК мы определили три типа регионарного кровообращения в зависимости от характера перераспределения объемного кровотока (табл.4).

Таблица № 4. Распределение больных в зависимости от типа состояния

регионарного кровообращения (п=31).

Тип регионарного кровообращения Этиология Всего

Артериит Облитерирующий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз

1-й тип - преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности 11 11

2-й тип - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности 10 4 - 14

3-й тип - равное распределение >бъемного кровотока в клинически юраженной и «здоровой» сонечностях 3 1 2 6

Всего 23 5 2 31

Преобладание объемного кровотока в условиях покоя в более пораженной конечности свидетельствовало о наличии в мышцах воспалительной реакции в ответ на ишемическое повреждение, что являлось проявлением компенсаторных реакций и наличием функционального резерва микроциркуляторного звена кровообращения. Преобладание колебалось в значениях от 50 до 200%. Преобладание объемного кровотока в менее пораженной нижней конечности, свидетельствовало о декомпенсации микроциркуляции. В числовом эквиваленте это составило от 35 до 110%. Тип равного распределения объемного кровотока в клинически пораженной и «здоровой» конечностях мы расценивали как вариант микроциркуляторной субкомпенсации.

В результате из 31 обследованного больного, по данным сцинтиграфического исследования, у 14 (45,2%) больных практически отсутствовал резерв жизнеспособности в хронически ишемизированных тканях пораженных нижних конечностей, вследствие декомпенсации в них регионарного кровообращения (2 тип) и в такой ситуации больному чаще всего было не избежать ампутации конечности. У остальных 17 больных (54,8%) -существовал шанс сохранить нижнюю конечность.

С целью реваекуляризации тканей нижней конечности, находящейся в состоянии хронической ишемии, всем 36 больным была выполнена микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника. У 15 больных (41,7%) указанная операция сочеталась с одним или несколькими видами из 12 видов дополнительных хирургических вмешательств, разделенных по характеру на 5 групп (рис. 2).

Рисунок 2. Структура характера сочетанных хирургических вмешательств (п=21).

14,3%

23,8%

Ш Прямые реваекуляризации (п=5) - 23,8%

□ Ампутации (п=3)-14,3%

□ Некрэктомии (п=5) - 23,8% ■ Аутодермопластика (п=7) - 33,3%

В Поясничная симпатзктомия (п=1) - 4,8%

Из числа больных, которым суммарно была выполнена 21 сочетанная операция, во всех клинических наблюдений диагностировали артериит. С достоверностью р=0.0002 (критерий Фишера) в группе больных с IV стадией ХИНК данной этиологии сочетанных операций было выполнено больше (65,5%), по сравнению с количеством больных в группах со II Б и III стадиями-(6,9%).

При проксимальном типе поражения в отсутствие трофических нарушений в дистальных отделах нижней конечности, как правило, ткани сальника было достаточно для укрытия мышц голени, не проводя аутотрансплантат дальше нижней трети голени. В подобных ситуациях операция была направлена непосредственно на сохранение всей конечности. Наличие трофических изменений в дистальных отделах нижней конечности являлось высоким риском потери стопы. Интермедиальный и периферический типы распространения тромбооблитерирующего поражения артерий нижних конечностей являлись абсолютным показанием к микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.

Для оптимального использования ткани аутотранепдактата большого сальника независимо от типа поражения артериального русла, уровень выполнения артериального анастомозов мы смещали максимально в дистальном направлении. С этой целью при формировании артериальных анастомозов с желудочно-сальниковой артерией, в качестве реципиентных, наиболее часто использовали поверхностную бедренную артерию - в 24 (66,7%): в 13 клинических ситуациях - анастомоз выполняли на границе средней и нижней трети, у 9 больных на уровне нижней трети поверхностной бедренной артерии, а в 8,3% -

различные варианты аутовенозных шунтов (п=3). Кроме того, для удлинения сосудистой ножки была использована аутовенозная вставка (п=6).

Анализ ближайших результатов.

К ближайшим результатам мы отнесли данные, полученные в период пребывания больного в клинике. В сроки до 35 суток, ампутация нижних конечностей была выполнена на фоне тяжелой хронической регионарной ишемии тканей 9 (25%) больным, т. е. каждому четвертому. Из числа больных с III стадией ХИНК (п=9) - 2, что составило 22,2 %, среди больных с IV стадией ХИНК (п=22) - 7 (31,8%). В 89% (п=8) клинических наблюдениях декомпенсация кровообращения в нижних конечностях была обусловлена артериитом (табл.5).

Таблица 5. Структура распределения больных, перенесших ампутацию конечности, из числа пациентов с тяжелой степенью ХИНК (п=31).

Стадия ХИНК Этиология Всего

Артериит Облитерирующий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз

III 1(3,2%) 1(3,2%) - 2 (6,5%)

IV 7(22,5%) - - 7(22,5%)

Всего 8 (25,8%) 1(3,2%) - 9(29%)

Более чем в половине наблюдений, 55,6 % (п=5), тромбооблитерирующий процесс распространялся на все магистральные артерии голени.

Исходя из типа распространения поражения артерий нижних конечностей, в 2,5 раза чаще по сравнению с другими, был определен проксимальный. При данном типе шансы больного на сохранение нижней конечности существенно сокращались.

При сопоставлении полученных клинических результатов с предоперационными показателями состояния регионарного кровообращения нижних конечностей, было установлено, что у всех 9 больных до выполнения им аутотрансплантации большого сальника и последующей в ближайшем послеоперационном периоде ампутации нижней конечности, наблюдалось значительное, до 50,6%, преобладание скорости кровотока в условно «здоровой» нижней конечности. Прогностически подобное распределение объемного кровотока являлось неблагоприятным признаком предполагаемого исхода реваскуляризирующей операции, что было подтверждено нарастанием перераспределения объемного кровотока в условно «здоровой» нижней конечности

после аутотраисплантации большого сальника, а также клиническим исходом выполненной операции.

Использование наиболее дистальных уровней из допустимых при формировании артериального анастомоза с большим сальником позволило у большинства (67%) больных при определении уровня ампутации максимально сохранить нижнюю конечность за счет аутотрансплантата.

В течение первых 5 суток после аутотраисплантации большого сальника в 80% (п=4) наблюдений причиной ампутации нижних конечностей являлся острый тромбоз: в 3 случаях артериальный, в одном - венозный, развившийся в первые часы после операции из-за перекрута вены аутотрансплантата. Артериальный тромбоз микроанастомоза был диагностирован у 3 больных, из которых у двух данное осложнение развивалось интраоперационно при сочетанном выполнении аутотраисплантации большого сальника и бедренно-берцового аутовенозного шунтирования. В обоих ситуациях вследствие повторных тромбозов аутовенозных шунтов были выполнены резекции аутовенозных шунтов, реанастомоз артерии большого сальника, однако кровообращение в аутотрансплантате восстановить не удалось. У одного больного, после многократных неэффективных попыток непрямой тромбэктомии, аутотрансплантат большого сальника полностью удалили интраоперационно.

Еще одной причиной, повлекшей ампутацию нижней конечности в раннем послеоперационном периоде, по-видимому, явился синдром «по-геАо\у» (п=5). Усугубление инфекционно-токсических нарушений при прогрессировании тяжести ишемии в нижней конечности на фоне адекватного осевого кровоснабжения аутотрансплантата, стало также показанием для выполнения ампутации. Интраоперационно, было обнаружено, что у всех больных салышк был жизнеспособен, с автономным кровоснабжением. В связи с этим, аутотрансплантат большого сальника был использован как пластический материал для формирования культи нижней конечности.

У данного контингента больных в ближайшем послеоперационном периоде приживление аутотрансплантата большого сальника наступило более, чем в половине случаев (п=5) - 55,6%. Это позволило в группе больных с тяжелой степенью ХИНК, перенесших ампутацию, у 80% (п=4) больных выполнить ампутации на уровне голени при ранее предполагаемой ампутации на бедре. В данных 4 клинических наблюдениях прижило более 50% аутотрансплантата. Лишь в одном наблюдении - менее половины

аутотрансплантата, в этом случае ампутация нижней конечности была выполнена на уровне нижней трети бедра.

При некрозе аутотрансплантата в 44,4 % (п=4) клинических наблюдений, ампутации были выполнены: у двух больных на уровне бедра соответственно в верхней и нижней трети, у двух - на уровне голени.

Таким образом, соотношение количества ампутаций в зависимости от уровня выполнения на голени или на бедре составило 2:1: в 6 клинических наблюдениях ампутация была выполнена на уровне голени: в 3 наблюдениях - на уровне бедра: 2 больным - на уровне нижней трети, 1 больному - на уровне верхней трети.

Возможность сместить уровень ампутации нижней конечности на голень чрезвычайно актуальна для больных с единственной нижней конечностью, особенно если ранее больной перенес высокую ампутацию на уровне бедра с противоположной стороны. В данном исследовании, из рассматриваемой группы больных, в ближайшем послеоперационном периоде единственную нижнюю конечность ампутировали 1 больному, сохранив ему функциональность коленного сустава.

Сохранить пораженную нижнюю конечность в ближайшем послеоперационном периоде удалось 27 больным (75%), а среди больных с тяжелой регионарной хронической артериальной недостаточностью (п=31) - 22 (71%). От общего числа больных с IV стадией хронической ишемии - у 15 (69%) больных: у 12 (64%) из 19 больных с артериитом и у всех больных в каждой из групп с облитериругощим атеросклерозом и сочетанной нозологией. Среди больных с III стадией - у 7 (78%) из 9: у 5 (84%) больных с артериитом и у 2 больных с облитерирующим атеросклерозом.

Количество осложнений, развившихся у больных, которым была выполнена ампутация нижних конечностей по сравнению с больными, у которых нижние конечности на данном послеоперационном этапе были сохранены, в обеих группах достаточно велико. При анализе структуры осложнений у больных, которым в ранние сроки после аутотрансплантации большого сальника, была выполнена ампутация нижней конечности, преобладал сосудистый характер осложнений, в большинстве случаев не связанный с ятрогенным воздействием, и значительно усугубивший соматическое состояние больных. В свою очередь, у больных с сохраненными нижними конечностями, отчетливо видна тенденция к вторичному заживлению ран. Мы полагаем, что потенциальный характер осложнений мог быть обусловлен резервными регионарными функциональными возможностями микроциркуляции, определяющей в конечном итоге жизнеспособность ишемизированных тканей.

Таким образом, аутотрансплантат большого сальника позволил задействовать сохраненный минимальный функциональный резерв жизнеспособности периферических тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, и тем самым максимально снизить уровень ампутации голени. Тем не менее, оценивая этиопатофизиологически обусловленный характер интра- и послеоперационных осложнений, можно сказать, что возможности аутотрансплантата большого сальника, как альтернативного источника кровоснабжения, значительно превосходили потенциал компенсаторных резервов периферических тканей у больных, которым выполнили ампутацию нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде. При таком несоответствии, основываясь на данных сцинтиграфии нижних конечностей, на наш взгляд, попытка выполнить первичную ампутацию на уровне голени, может быть более оправдана.

Анализ отдаленных результатов.

К отдаленным результатам мы отнесли данные о состоянии больных, полученные в период от двух с половиной месяцев до 22,5 лет после аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность. В сроки наблюдения от 2,5 до 9,5 месяцев, ампутация нижней конечности после аутотрансплантации большого сальника была выполнена еще 3 больным с тяжелой хронической регионарной ишемией тканей: 2 больным с атеросклерозом и 1 больному - с артериитом.

У всех 3 больных был диагностирован проксимальный тип распространения тромбооблитерирующего процесса. У двух больных с атеросклерозом не было выявлено гемодинамически значимых поражений артерий на голени. А у одного больного с артериитом диагностирована окклюзия только заднебольшеберцовой артерии. При этом, с точки зрения исходного состояния регионарного кровообращения резерв жизнеспособности в тканях пораженных нижних конечностей у этих больных практически отсутствовал.

Несмотря, на высокий уровень наложения анастомозов - в области общей бедренной и верхней трети поверхностной бедренной артерии, реваскуляризирующие свойства большого сальника позволили в послеоперационном периоде на фоне незначительного сокращения разницы соотношения объемных кровотоков за счет пораженной конечности, при 2 типе состояния регионарного кровообращения, сместить уровень ампутации на голень, благодаря приживлению сальника у всех больных данной группы: у 2 больных наблюдали полное приживление сальника, у 1 больного -приживление более 50%. (табл. 6).

Таблица 6. Распределение больных с тяжелой степенью ХИНК, перенесших ампутацию нижних конечностей после аутотрансплантации большого сальника в зависимости от срока послеоперационного периода и нозологии тромбооблитерирующего процесса (п=31).

Этап юслеоперациониого периода Этиология

Артериит Облитерируюий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз Всего Суммарный итог

III IV III IV III IV

До 35 суток 1 1 1 9 (29%) 9 (29%)

ОТДАЛЕН Н1 ЫИ ПЕРИОД

До 6 месяцев 1 1 - 2 1(6,5%) 11"(35,5°/о)

От 6 месяцев до 1 года 1 " " 1 1(3,2%) 12 (38,7%)

От I года до 3 лет 1 1 - 2 1(6,5%) 14 (45,2%)

От 3 лет до 5 лет * 3 " 2 Г 5 П6,1%) 19 (61,3%)

Всего: 1 4 2 1 • 2 Г 10 (32,3%) 19 (61,3%)

Суммарный итог 2 11 3 1 2 19 (61,3%)

У всех 3 больных ампутации нижних конечностей выполнили на уровне голени. Причиной ампутации у больного с артериитом стала активизация воспалительного процесса, поражающего эндотелий.

Удалось сохранить нижние конечности у 24 (66,7%) больных, из них у 19 (61,3%) с тяжелой хронической ишемией тканей нижних конечностей. У 14 (63,6%) больных была IV стадия, а у 5 (55,6%) - III стадия ХИНК. В зависимости от нозологии больные распределились следующим образом: 16 больных с артериитом (64%) из 25, всего лишь 1 (25%) больной с атеросклерозом из 4, с диагностированной критической ишемией нижних конечностей (таб.7). У 2 больных был сочетанный вид нозологий.

Таблица 7. Распределение больных с тяжелой степенью ХИНК с сохраненными нижними конечностями после аутотрансплантации большого сальника в зависимости от срока послеоперационного периода и нозологии тромбооблитерирующего процесса (п=31).

Этап юслсоперационного периода Этиология

Артериит Облитерирующий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз Всего

Ш IV III IV III IV

До 35 суток 5 12 2 1 - 2 12 (71%)

До 6 месяцев 5 12 1 0 - 2 20(64,5%)

От 6 месяцев до 1 года 4 12 1 0 - 2 19(61,3%)

От 1 года до 3 лет 4 11 0 0 - 2 17 (54,8%)

От 3 лет до 5 лет 4 8 0 0 0 0 12 (38,7%)

Всего: 4 8 0 0 0 0 12 (38,7%)

В зависимости от типа поражения артериального русла отчетливо наблюдалось

преобладание больных с интермедиальным распространением тромбооблитерирующего процесса. Из оставшихся 22 больных с поражением артерий голени наиболее часто была диагностирована окклюзия двух артерий голени (п-16), из которых в 14 клшшческих наблюдениях было сочетанное поражение передне- и заднебольшеберцовых артерий.

В зависимости от распределения объемных кровотоков в нижних конечностях на предоперационном этапе, отсутствие преобладания в пораженной конечности было выявлено у 3 больных: двух больных с IV стадией ХИНК на фоне артериита и I больного с III стадией хронической артериальной недостаточности, обусловленной атеросклерозом. В дальнейшем, этим больным в различные сроки была выполнена ампутация нижней конечности. У 6 больных - состояние микроциркуляции соответствовало субкомпенсации. Преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности присутствовало у 11больных как до, так и после реваскуляризирующей операции (табл.8).

Таблица № 8. Распределение больных в зависимости от типа состояния регионарного кровообращения.

Тип регионарного кровообращения Этиология Всего

Артериит Облитерирующий атеросклероз Артериит + облитерирующий атеросклероз

1-й тип - преобладание объемного кровотока в клинически пораженной конечности И 11

2-й тип - преобладание объемного кровотока в «здоровой» конечности 2 1 - о

3-й тип - равное распределение ¡бъемного кровотока в клиническу торажениой и «здоровой» конечностях .3 1 2 6

Всего 16 2 2 20

В дальнейшем, в сроки наблюдения до 5 лет (4 года 9 месяцев), ампутация нижних конечностей была произведена еще 8 больным, в соотношении 3:1: в 6 случаях на уровне верхней трети голени, в 2 случаях - на уровне бедра соответственно в проекции верхней и средней трети. Данная операция была выполнена у 87,5 % больных (п=7), через 3-4 года после реваскуляризации нижних конечностей, и только у одного больного указанный срок был меньше и составил 1,5 года. Один больной на момент выполнения данной операции был с единственной нижней конечностью, ампутированной ранее на уровне средней трети бедра. Позже еще 3 больным были выполнены ампутации на уровне верхней трети голени на ранее неоперированных конечностях. Таким образом, 4 больных были с двухсторонней ампутацией нижних конечностей.

Из 8 больных, перенесших ампутацию нижней конечности, у одного больного, страдающего атеросклерозом, по характеру регионарного кровообращения и состояния микроциркуляции, были все предпосылки для наиболее раннего выполнения данного вида операций. У остальных больных с артериитом, по-видимому, причиной ампутации спустя 3-4 года после реваскуляризации ишемизированных тканей, могло быть прогрессирование воспалительной ангиотропной реакции. Тем не менее, благодаря реваскуляризованному аутотрансплантату большого сальника уровень ампутации был смещен на голень изначально у 7 больных, что составило 87,5%.

В результате, из 36 клинических наблюдений, общее количество ампутаций, выполненных больным в течении 5 лет после аутотрансплантации большого сальника, составило 20 (55, 6%) операций. Из них в 15 (75%) клинических наблюдениях - на уровне голени; в 5 (25%) - на уровне бедра, в половине наблюдений на уровне верхней трети.

Исходя из типа поражения артериального русла, большее количество (55%) было выполнено при проксимальном распространении тромбооблитерирующего процесса, чаще завершающегося высокой ампутацией нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Из общего количества больных с данным типом поражения ампутацию выполнили в 73,3% клинических наблюдений (11 из 15). Однако, благодаря реваскуляризирующим свойствам аутотрансплантата большого сальника, наблюдалась тенденция к дистальному смещению уровня ампутации на голень, что позволило 2 больным ранее с единственной нижней конечностью, после второй ампутации сохранить социальную интеграцию в обществе.

Выполнение аутотрансплантации большого сальника при периферическом типе поражения артериального русла, максимально сокращает количество ампутаций нижних конечностей, увеличивая количество сохраненных. При интермедиалыюм типе соотношение сохраненных и ампутированных нижних конечностей равные.

-21В течение последующих 18 лет наблюдения ампутации нижних конечностей больным не выполняли. Общее количество сохраненных нижних конечностей, после 5 летнего рубежа до настоящего времени остается неизменным и составляет 16 (44,4%) клинических наблюдений. По характеру распространения поражения тромбооблитерирующим процессом артериального русла нижних конечностей наблюдалось отчетливое преобладание интермедиального и периферического типов в равных долях - по 37,5% (п=6) каждый. Проксимальный тип встречался всего лишь в 25% клинических наблюдений. У подавляющего большинства больных (п=10), 62,5%, было поражение 2 берцовых артерий. При оценке состояния регионарного кровообращения нижних конечностей из рассматриваемой категории больных, на предоперационном этапе наблюдалось либо преобладание (п=10), либо равные скорости кровотока в пораженной нижней конечности относительно контралатеральной (п=4). 2 больным исследование не проводили в связи с наличием у них единственной нижней конечности. В послеоперационном периоде у 11 больных было зафиксировано стойкое сохранение преобладания объемной скорости кровотока в нижней конечности с аутотрансплантатом большого сальника.

Оценивая приживление лоскута большого сальника у 16 больных с сохраненными нижними конечностями, был получен следующий результат: у 13 больных (81,3%) аутотрансплантат был полностью жизнеспособен, у 3 больных - приживление большого сальника составило менее 50%.

Максимальная продолжительность сохранности единственной нижней конечности у больного с ранее диагностированной IV стадией хронической ишемии - 22 года 4 месяца, при наличии обоих нижних конечностей - 20 лет 2 месяца. Средняя продолжительности жизни больных с ампутированными конечностями за наблюдаемый период 22.4 года составила 13,1+9 лет и статистически достоверно отличалась от средней продолжительности жизни больных с сохраненными конечностями (п=16) - 19,7 ± 4.8 р=0.03 (Критерий Стьюдента), у которых прослеживалось прогрессирующее возрастание показателей качества жизни, с последующей устойчивой и продолжительной их стабилизацией. Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде у больных преимущественно с тяжелой хронической ишемией тканей нижних конечностей при распространении тромбооблитерирующего процесса, чаще воспалительного генеза, в области подколепно-тибиального сегмента, с преобладанием в поражении двух артерий: передне- и задкебольшеберцовых, по соотношению состояния микроциркуляции на пред -и послеоперационном этапах, существовавший компенсаторный резерв ишемизированных

тканей позволил сохранить жизнеспособность нижних конечностей на фоне предоставленных возможностей реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника: у 44,4% больных компенсаторная реакция сохранилась пожизненно.

ВЫВОДЫ:

1. Результат реваскуляризирующей операции при хронической ишемии зависит в первую очередь от функционального резерва тканей, определяющегося состоянием кровообращения на уровне микроциркуляторного звена. При артериите в подавляющем большинстве наблюдений стадии субкомпенсации и компенсации микроциркуляции наблюдаются при интермедиальном и периферическом типах поражения артериального русла, с компрометацией двух берцовых артерий, чаще задне - и переднеберцовой. При проксимальном типе компенсаторный резерв ишимизированных тканей в подавляющем большинстве случаев минимален.

2. У больных с тяжелой хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей при наличии компенсации микроциркуляции в области голеностопного сегмента до аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность прогноз результата реваскуляризирующей операции благоприятный.

3. При декомпенсации микроциркуляции на уровне голеностопного сегмента, особенно при проксимальном типе распространения тромбооблитерирующего процесса, с поражением всех артерий голени, прогноз для сохранения нижней конечности неблагоприятный.

4. Выполнение аутотрансплантации большого сальника при периферическом типе поражения артериального русла нижних конечностей максимально сокращает количество ампутаций, выполняемых при III и IV стадиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

5. Преобладание в послеоперационном периоде объемного кровотока в оперированной нижней конечности вследствие реваскуляризации свободным аутотрансплантатом большого сальника позволяет достичь пожизненной компенсации кровоснабжения при ранее диагностированной тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности, обусловленной артериитом

макро- и микрогемодинамики, а в отдаленном периоде - прогрессирование тромбооблитерирующего заболевания, преимущественно воспалительного генеза.

7. Максимальное смешение в дистальном направлении уровня формирования артериального анастомоза с артерией большого сальника в сочетании с реализацией реваскуляризирующих свойств аутотрансплантата позволяют при определении уровня ампутации максимально сохранить нижнюю конечность у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии.

8. Достижение компенсации кровоснабжения в ранее ишемизированных нижних конечностях вследствие использования реваскуляризирующих свойств большого сальника за период наблюдения (22.4 года) достоверно увеличивает среднюю продолжительность жизни больных по сравнению с больными, которым после аутотрансплантации большого сальника была выполнена максимально дистальная ампутация нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Хирургическое лечение больных с тяжелой степенью хронической артериальной недостаточности, развившейся вследствие ХОЗАНК, должно соответствовать индивидуальным ожиданиям пациента и быть показанным не только тогда, когда спасение конечности очевидно, поскольку дальнейший результат в значительной мере определяется социальными, психологическими факторами и окружением больного.

2.При выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью хронической ишемии нижних конечностей при ХОЗАНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока.

3. При достаточном функциональном резерве микроциркуляции в пораженной нижней конечности у больных с трофическими расстройствами при тромбооблитерирующем периферическом поражении артерий воспалительного генеза целесообразно выполнение аутотрансплантации большого сальника.

4.При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в пораженной нижней конечности (преобладание объемного кровотока в условно здоровой нижней конечности), особенно при проксимальном типе распространения тромбооблитерирующего поражения, перед принятием решения о попытке реваскуляризирующей операции необходимо тщательно оценить соматическое состояние больного во избежании усугубления тяжести исходного состояния

5.При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в случае приживления более половины аутотрансплантата большого сальника в области

ишемизированной нижней конечности оправдана возможность сместить уровень ампутации в дистальном направлении

б.При наличии состоянии субкомпенсации в пораженной нижней конечности возможность выполнения реваскуляризирующей операции оправдана при условии комплексной оценки физического и психологического состояния больного

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Выбор способа и методы хирургической реваскуляризации при критической ишемии у больных с дистальной формой поражения сосудов нижних конечностей / Н. О. Миланов, А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, М. А. Щедрина // Тезисы Доклада 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева. Москва, 1999 г. - С. 51.

2. Выбор способа и результаты хирургической реваскуляризации при критической ишемии у больных с дистальной формой поражения сосудов нижних конечностей / М. А. Щедрина // Тезисы Доклада на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» РНЦХ РАМН. Москва, 8-9 июня, 1999 г. - С. 65.

3. Результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей 3-4 степени / М. А. Щедрина И Тезисы доклада симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний». Москва, 17-18 октября, 2001 г. - С. 155.

4. Хирургическое лечение хронической критической ишемии нижних конечностей при несостоятельности дистального сосудистого русла / Б. А. Константинов, Н. О. Миланов, А. В. Гавриленко, С. И. Скрылев, М. А. Щедрина // Грудная и сердечнососудистая хирургия - 2001- № 3- С. 58-63.

5. Результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность у больных с тяжелой степенью хронической ишемии тканей голеностопного сегмента IН. О. Миланов, Е. Б. Свирщевский, М. А. Щедрина // Анналы хирургии - 2010-№4 - С. 65-71.

Тип. РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН Зак. Ли 422 тир -100 экз.

Оглавление диссертации Щедрина, Марина Анатольевна :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современная концепция непрямой хирургической реваскуляризации нижних конечностей у больных с хронической декомпенсацией кровообращения в области голени и стопы

1.1. Нестандартные хирургические способы реваскуляризации тканей голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии

1.2. Применение большого сальника для компенсации кровоснабжения в тканях голени и стопы при хронических тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования

2. 1. Общая характеристика клинических наблюдений

2. 2. Методы обследования больных

ГЛАВА III. Методика микрохирургической аутотрансплантации большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

ГЛАВА IV. Анализ ближайших результатов реваскуляризации тканей голеностопного сегмента нижних конечностей, находящихся в состоянии хронической ишемии

ГЛАВА V. Анализ отдаленных результатов реваскуляризации тканей голени и стопы при хронических тромбооблитерирующих поражениях артериального русла нижних конечностей

Введение диссертации по теме "Хирургия", Щедрина, Марина Анатольевна, автореферат

В конечном итоге, принятие решения строится на наших ожиданиях, а не на реальности.

К. Кволс)

Актуальность темы. Реализация возможности компенсации кровоснабжения в тканях дистальных сегментов нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, является одной из важных проблем в хирургии периферических сосудов. В течение десятилетий разрабатываются и применяются различные способы реваскуляризации голени и стопы. Однако, своевременное сочетание наличия альтернативного источника кровоснабжения и оптимального совпадения его свойств с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, позволяющее избежать ампутации нижних конечностей при хронических тромбооблитерирующих поражениях артериальных сосудов среднего и малого калибра, остается трудной задачей далекой до полного решения.

При этом у 50 - 70% больных в полисегментарный окклюзионно-стенотический процесс вовлечены артерии голеностопного сегмента [27;76].

Декомпенсация кровообращения в тканях голени и стопы предопределяет для больного значительное снижение качества жизни и пессимистичный жизненный прогноз [117;125;126;150].

Из-за значительных структурных и функциональных повреждений вначале локального, а затем - системного характера, эта стадия превращается в патологическое состояние, угрожающее не только потерей конечности, но и представляющее опасность для жизни больного [17; 69].

По данным Скандинавского исследования [103], от момента диагностирования у больных тяжелой степени хронической ишемии нижних конечностей в последующие 5 лет умирает 50% больных, при этом в течение первого года - около 15 - 20% [145]. В эти же сроки, первичные ампутации нижних конечностей в связи с окклюзией артерий голени и стопы выполняют 14,9 - 25% больных [15;70;145;152]. Через 2 года после ампутации голени на протезе ходят лишь 69,4% больных, а бедра - всего 30,3% больных [35].

При ампутациях на уровне бедра периоперационная летальность составляет 15 - 23,9%, а при ампутациях на*уровне голени - 4,4 - 10% [35; 55; 144]. Основными причинами смерти становятся: острая сердечнососудистая недостаточность в 50 - 66,4%, прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность - 24,3%, инфаркт миокарда - 5,7%, инсульты -3,6% [14;109]. В отдаленном послеоперационном периоде летальность в группе больных, перенесших ампутацию нижней конечности в связи с декомпенсацей регионарного кровообращения, составляет: при сроке наблюдения в 1 год - 12 - 20% [110;118], через 2 года - 25 -.31, 6% [146], через 5 лет - 40 - 70% [110], при этом после ампутации бедра - 43,2%, после ампутации на уровне голени - 17,8% [54], а к десятому году погибают практически все оперированные больные [56; 110].

Приведенные факты свидетельствуют, что существующие возможности для предотвращения последовательного развития комплекса регионарных и соматических нарушений необратимого характера при хронических тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, с преимущественно периферическим типом поражения, крайне ограничены.

В этой ситуации, применение хирургических способов реваскуляризации ишемизированных сегментов может дать больному последний шанс сохранить жизнеспособность пораженных конечностей и избежать преждевременной гибели [77], либо - улучшить их кровоснабжение с целью снижения уровня ампутации [134] и риска развития системных осложнений. Без попыток реконструкции сосудистого русла 76% больных обречены на высокую ампутацию нижней конечности в ближайшее время [149], которая сопровождается значительным уровнем летальности больных (16, 3%), по сравнению с летальностью при реваскуляризирующей нижнюю конечность операции (1,48%) [14;128;137].

Кроме того, чем дистальнее ампутация, тем лучше прогноз для удовлетворительной работы протеза и социальной реинтеграции больного [148].

Агрессивный хирургический подход к реваскуляризации тканей нижних конечностей, находящихся в состоянии критической ишемии, является обоснованным не только с позиции сохранения качества жизни больных [2;82;120;147], но и с позиции материальных затрат: ампутация с последующей реабилитацией больного обходится в 1,8 - 4,4 раза дороже, чем выполнение даже нескольких реконструктивных операций [14;87;123; 153].

Однако, перечень подобных реваскуляризирующих операций очень ограничен, а высокие технологические требования для их выполнения, травматичность вмешательств, большая частота послеоперационных осложнений, до 20% [122], в сочетании с недооценкой существующих и/или предполагаемых ишемических повреждений, порождают противоречивые мнения о предпочтении применения хирургических способов коррекции тяжелой хронической сосудистой недостаточности в дистальных сегментах нижних конечностей [12;23]. До сих пор единой международной концепции при выборе хирургической тактики для больных с критической ишемией нижних конечностей при тромбооблитерирующих поражениях артерий голени и стопы нет. Это обусловлено национальным уровнем здравоохранения и социально-экономическими особенностями, которые в значительной степени определяют для больных приоритеты в оценке качества их жизни.

Для оптимального использования потенциала каждого хирургического способа реваскуляризации тканей голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, необходим комплексный анализ динамики изменений, происходящих в них, под влиянием альтернативного источника кровоснабжения. Результаты данного анализа позволят определить условия для реализации в полной мере резерва жизнеспособности и сохранения ишемизированных тканей нижних конечностей на фоне стимуляции регионарного артериального кровообращения. А также выявить перспективы применения выбранного способа реваскуляризации и прогнозировать его эффект, знание которого важно для приоритета в оценке качества жизни после предлагаемой операции.

Решение этих вопросов, ранее не рассматриваемых на примере использования микрохирургического аутотрансплантата большого сальника, определило цель и задачи предпринятого исследования.

Цель работы: определить возможности непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника для компенсации кровоснабжения в тканях нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, при тромбооблитерирующих заболеваниях, с преимущественным поражением артерий голени и стопы.

Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи.

Научная новизна

Впервые предложен концептуальный подход к компенсации кровоснабжения с точки зрения- оптимального совпадения возможностей альтернативного источника кровоснабжения с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, на примере реваскуляризованного микрохирургического аутотрансплантата большого сальника.

Определена роль свободного аутотрансплантата большого сальника в реализации функциональных резервов ишемизированных тканей нижних конечностей при тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности.

Установлена продолжительность компенсации кровоснабжения в тканях нижних конечностей после непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.

Впервые выявлена тенденция к регрессу ишемии тканей нижней конечности и минимизации риска ее ампутации в сроки более 5-ти лет после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.

Предложена рабочая систематизация нестандартных хирургических способов компенсации кровоснабжения в тканях голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, в зависимости от исходного местоположения источника триггерного механизма стимуляции артериального кровоснабжения.

Практическая значимость

В ходе работы доказана возможность достижения пожизненной компенсации кровоснабжения тканей нижних конечностей при применении микрохирургического реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника у больных с тяжелой регионарной хронической ишемией, развившейся в результате хронических тромбооблитерирующих заболеваний артерий, с преимущественным поражением голеностопного сегмента.

Достоверно установлено увеличение продолжительности жизни больных при сохранении у них нижних конечностей вследствие аутотрансплантации большого сальника при ранее диагностируемой тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточности.

Определено высокое качество жизни больных после применения реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника на нижнюю конечность в связи с тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточностью.

Разработан прогностический подход к применению реваскуляризирующего аутотрансплантата большого сальника в зависимости от функциональных возможностей микроциркуляции и жизнеспособности тканей дистальных отделов нижних конечностей, у больных с ХИНК.

Реализация работы

Апробация работы.

Апробация работы проведена на научной конференции отделений восстановительной микрохирургии, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б. В. Петровского Российской академии медицинских наук 04 октября 2010 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3-й ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 1999 г.), на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» РНЦХ РАМН (Москва, июнь, 1999 г.), симпозиуме по хирургическому лечению и диагностике сосудистых заболеваний (Москва, октябрь, 2001 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 98 отечественных и 56 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 49 рисунками и фотографиями, а также содержит 35 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ"

ВЫВОДЫ:

4. Выполнение аутотрансплантации большого сальника при периферическом типе поражения артериального русла нижних конечностей максимально сокращает количество ампутаций, выполняемых при Ш и IV стадиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

6. Причиной ампутации нижних конечностей после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника в ближайшем послеоперационном периоде в большинстве случаев явился недостаточный потенциал компенсаторных резервов тканей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на фоне декомпенсации регионарной макро- и микрогемодинамики, а в отдаленном периоде - прогрессирование тромбооблитерирующего заболевания, преимущественно воспалительного генеза.

7. Максимальное смещение в дистальном направлении уровня формирования артериального анастомоза с артерией большого сальника в сочетании с реализацией реваскуляризирующих свойств аутотрансплантата при определении уровня ампутации позволяют максимально сохранить нижнюю конечность у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии.

8. Достижение компенсации кровоснабжения в ранее ишемизированных нижних конечностях вследствие использования реваскуляризирующих свойств большого сальника за период наблюдения (22.4 года) достоверно увеличивает среднюю продолжительность жизни больных по сравнению с больными, которым после аутотрансплантации большого сальника была выполнена максимально ди стальная ампутация нижних конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое лечение больных с тяжелой степенью хронической артериальной недостаточности, развившейся вследствие ХОЗАНК, должно соответствовать индивидуальным ожиданиям пациента и быть показанным не только тогда, когда спасение конечности очевидно, поскольку дальнейший результат в значительной мере определяется социальными, психологическими факторами и окружением больного.

2. При выборе хирургической тактики для больных с тяжелой степенью хронической ишемии нижних конечностей при ХОЗАНК на предоперационном этапе необходимо определять функциональный резерв микроциркуляции, отражающий жизнеспособность регионарных тканей в области наибольшей редукции периферического кровотока.

4. При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в пораженной нижней конечности (преобладание объемного кровотока в условно здоровой нижней конечности), особенно при проксимальном типе распространения тромбооблитерирующего поражения, перед принятием решения о попытке реваскуляризирующей операции необходимо тщательно оценить соматическое состояние больного во избежание усугубления тяжести исходного состояния

5. При недостаточном функциональном резерве регионарной микроциркуляции в случае приживления более половины аутотрансплантата большого сальника в области ишемизированной нижней конечности оправдана возможность сместить уровень ампутации в дистальном направлении

6. При наличии состоянии субкомпенсации в пораженной нижней конечности возможность выполнения реваскуляризирующей операции оправдана при условии комплексной оценки физического и психологического состояния больного

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Щедрина, Марина Анатольевна

1. Абалмасов К.Г., Морозов K.M. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть П) // Анналы хирургии. 1997. - №. 5 - С. 23.

2. Абалмасов К.Г., Морозов K.M., Новиков A.A., Нелаев B.C., Приходько

3. Абалмасов К. Г., Морозов К. Г., Федорович А. А. Микрохирургическая коррекция хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний. Тезисы симпозиума. - 2001. - С.5.

4. Акилова А. Т. Изменение венозного околососудистого русла при эндартериите // Вестник хирургии им. Грекова. 1956. - №. 9 - С.73-85.

5. Алексейцев В. А. Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук: Новосибирск, 2004. 21с.

6. Алехин Д. И. Новые возможности реваскуляризации конечностей при хронической ишемии — неоангиогенез, индуцированный воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - т. 9 - №. 4 - С.25-30.

7. Афонин Д. Н. Малые ампутации у больных облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей (ишемия Ш-IV степени): Автореф.дисс. .канд. мед. наук: С. Петербург, 1995. 15с.

8. Белкин А. А., Попов В. А. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении критической ишемии конечности при многоэтажных поражениях. // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С.24-25.

9. Белкин А. А. Оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении многоэтажных окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - т. 2 - С.44.

10. Бельков Ю. А., Кыштымов С. А., Богданова М. Г., Дудник А. В. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном хирургическом лечении хронической критической ишемии нижних конечностей // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2004. - Ж 9 - С.14-16.

11. Биэд Дж. Д. Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - т. 4 -№. 1 - С.72-82.

12. Бруско А. Т. Механизм компенсации местных нарушений кровоснабжения тканей при переомах //Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии». Ярославль, 1999. - С.699-700.

13. Бурлева Е. П. Значение клинико-эпидемиологического и экономического анализа для организации помощи пациентам с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - т. 8 - Ж 4 - С. 15-19.

14. Бурлева Е. П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. -1999.- т. 5 №. 1 - С. 17-21.

15. Ван Ридт Дортланд Р. В. X., Экельбоум Б. К. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №. 4 - С.32-42.

16. Вериго А. В., Гавриленко A.B. Новые технологии в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей Итоги: Результаты научных исследований по программной тематике. М., 2000.-Вып.5. 109-112.

17. Витола М. К. Экспериментальное исследование костномозгового кровообращения // Изв. АН Латв. ССР. 1970. - №. 7 - С.87-90.

18. Витола М. К. Экспериментальное исследование костномозгового кровообращения в длинных трубчатых костях: Автореф. дисс. .канд. мед. наук: Рига, 1971.

19. Гавриленко А. В. Скрылев С. И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей // Москва, 2005.

20. Гавриленко А. В. Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2001.- т. 7 №. 3 - С.14.

21. Гавриленко А. В. Скрылев С. И., Кузубова Е. А. Современные возможности и перспективы хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002.- т. 8 - №. 4 - С.80-86.

22. Горбенко Ю. Ф. Микрохирургическая трансплантация большого сальника при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Москва, 1987.

23. Дадвани С. А., Фролов К. Б., Артюхина Е. Г., Синицын В. Е, Тимонина Е. А. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - т. 6.- №. 3 - С.66-74.

24. Дрюк Н. Ф., Полищук Ю. Э., Павличенко Л. Н., Доброслав Г. Б. Новые аспекты хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий дистальных отделов нижних конечностей // Клиническая хирургия. -1989.-№. З-С.18-22.

25. Дуткевич И. Г. О морфологических изменениях сосудов при тромбоблитерирующих заболеваниях нижних конечностей // Вестник хирургии им. Грекова 1961. - т. 86. - №. 4 - С.46-52.

26. Дуткевич И. Г. О показаниях к восстановительным операциям при тромбооблитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей в свете клинико-анатомических сопоставлений // Вестник хирургии. 1961. -Ж 9-С.46-52.

27. Егоров Ю. С. Аутотрансплантация большого сальника в лечении хронических лимфатических отеков: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.: Москва, 1992.

28. Жане А. К., Хагуров М. А. Реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра при атеросклеротических бедренно-подколенных окклюзиях // Хирургия. 1993. - №. 9 - С.41-46.

29. Затевахин И. И., Говорунов Г. В., Добронравов Д. С., Горбенко Ю. Ф. Трансплантация большого сальника с использованием микрохирургической техники при облитерирующем тромбангиите // Хирургия. 1984. - №. 5 - С.61-66.

30. Зусманович Ф. Н. Остеотрепанация альтернатива ампутации конечности при ее ишемии // Хирургия. - 1992. - №. 1 — С.93-94.

31. Зусманович Ф. Н. 5-летний опыт применения реваскуляризирующей' остеотрепанации при окктозирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - №. 5 -С.50-53.

32. Зусманович Ф. Н., Дмитриев В. М. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении хронической критической ишемии конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С. 108-109.

33. Иванин С. Л. Атипичные реконструктивные операции при критической ишемии нижних конечностей // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии. 2004. - С.123-125.

34. Исматов О. Ф. Микрохирургическая аутотрансплантация большого сальника в лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.: Москва, 1992.

35. Ишенин Ю. М., Рам азанов М. М. Хирургия ишемии конечностей // Зеленодольск, 2008.

36. Казьмин 3. В. Комплексное хирургическое и консервативное лечение хронической критической ишемии при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей: Автореф. дис. .канд. мед. наук: Москва, 2006. 15с.

37. Каримов 3.3. Хирургия окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. -2001. -т. 7-№2.-С. 88-91.

38. Кириллов Б. П. Проблема создания искусственного окольного кровообращения // Хирургия. 1953. - №. 2 - С.3-13.

39. Кириллов Б. П. Создание дополнительного окольного кровообращения в эксперименте и клинике // Архив анестезиологии, гистологии и эмбриологии. 1961. - т. 40. -№. 6 - С.112-113.

40. Кошкин В. М., Зимин В. Р. Артериовенозные шунты в нижних конечностях: наличие и локализация // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - т. 7 - №. 3 - С.92-97.

41. Кошкин В. М., Розофаров Л. М. // Всесоюзная конференция ангиологов. Сборник трудов. Ярославль, 1990. - Ч. 2. - С.174-175.

42. Кошкин В. М., Розофаров Л. М., Богданов А. Е., Григорян Р. А. Резекция задних болынеберцовых вен с перевязкой артериовенозных анастомозов при критической ишемии нижних конечностей // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993. - №. 4 - С. 18-20.

43. Кохан Е.П., Пинчук О. В. Ампутация конечности с сохранением коленного сустава при гангрене, обусловленной облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей // Клиническая хирургия. — 1992.-№.7-С. 51-53.

44. Кохан Е.П., Пин чу к О. В., Нурмагомедов А. Г. Результаты ампутаций нижних конечностей у больных с облитерирующими заболеваниями // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. Москва, 2001. — С.80.

45. Лебедев Л. В., Игнатьев Е. И. Ампутации у больных облитерирующими заболеваниями артерий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова 1993. - №. 5/6 - С.101-104.

46. Леменев В. Л., Свинтрадзе Р. Г., Казаков Э. С., Кошелев Ю. М. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей // Хирургия. 1989. - №. 3 - С.20-24.

47. Луцевич Э. В., Зусманович Ф. Н., Чепеленко Г. В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей //Москва,1999.

48. Наумов А. Д., Левитина Л. X. Состояние кровообращения в оперированной конечности при дистракционном остеосинтезе по Илизарову в эксперименте // Вопросы чрескостного остеосинтеза по Илизарову. Курган, 1981. - С.95-99.

49. Никоненко А. С., Перцов В. И., Губка А. В. Трансплантация большого сальника при облитерирующих поражениях сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №. 4 - С.90-94.

50. Образцов А. В., Кохан Е. П., Заварина И. К., Митрошин Г. Е., Козявкин В. В., Рзянин А. В. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - т. в.- №. 1 - С.18-21.

51. Озолинын П. П., Блейере И. А. Регионарное кровообращение и механизмы его регуляции. Рига, 1963. - С.145-150.

52. Омаржанов О. А. Выбор тактики и методов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе данныхсостояния микроциркуляции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: Москва; 2004.-20с.

53. Оноприенко Г. А. Васкуляризация костей при переломах и дефектах М.Медицина, 1993. С.224.

54. Покровский А. В., Дан В. П., Хоровец А. Г., Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении тяжелой ишемии у больных с окклюзиями артерий голени и нефункционирукяцей плантарной дугой // Хирургия. 1990. - №. 5 - С.35-42.

55. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы у больных с критической ишемией конечности // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. -С.197-198.

56. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Замский К.С. Алпростан в лечении хронической ишемии нижних конечностей у пациентов стяжелым поражением дистального сосудистого русла. // Ангиология и сосудистая хирургия (Приложение) 2002. №3.

57. Путелис Р. А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражении артерий // Хирургия. — 1982. №. 7 — С.52-53.

58. Пузин С. Н. Социально-гигиенические и клинико-экспертные аспекты инвалидности вследствие облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей и пути реабилитации: Автореф. дисс. . докт. мед.наук: Москва, 1995. 57с.

59. Пулин А. Г. Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей при поражении дистального сосудистого русла: Автореф. дисс. .докт. мед. наук: Москва, 1999.

60. Пулин А. Г., Неваш Е. Е., Нефедов И. П. Аутотрансплантация васкуляризированных тканевых комплексов в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №. 3 - С.133.

61. Ромак И. В. Использование реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. -Москва, 2001.-С.114.

62. Савельев В. С., Кошкин В. М. Критическая ишемия нижних конечностей. -М:Медицина,1997.

63. Савченко А Н. Регионарное кровообращение и возможности хирургического лечения5 при оюслюзионных поражениях артерий голени: Автореф. дисс. .докт. мед. наук: Москва, 1982. 1с.

64. Самодай В. Г., Пархоменко Ю. А, Иванов А А. Нестандартная хирургия критической ишемии нижних конечностей. Москва, Медицинское информационное агенство, 2009.

65. Сидоренко Л. Н., Казаков Ю. И: Некоторые патофизиологические аспекты периферической гемодинамики при тромбоблитерирующих заболеваниях нижних конечностей // Клиническая Хирургия. — 1981. №. 7 - С.20-22.

66. Тебердиев Ю. Б., Салковский А. В., Арутюнян Р. Р. Первый опыт нестандартных операций при хронической критической ишемии нижних конечностей // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С.227.

67. Троицкий А. В. Отдаленные результаты микрохирургической аутотрансплантации большого сальника при хронической ишемии стопы и голени: Автореф. дис. .канд. мед. наук: Москва, 1991.

68. Троицкий А. В., Лысенко Е. Р., Хабазов Р. И. Результаты реконструктивных операций у больных с поражением артерий голени // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - №. 1 - С.102-108.

69. Фокин А. А., Кузнецов А. Г., Вербовецкий Л. П., Важенин А. В., Орехова Л. А. Еще один способ непрямой реваскуляризации конечностей // Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы научной конференции.-Москва-Тула, 1994. С.238.

70. Фокин А. А., Кулак А. Н., Фокин А. А. (мл.), Вербовецкий Л. П. Лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей по методу Г. А. Илизарова II Хирургия. 1988. - №. 8 - С. 82 - 85.

71. Фокин А. А. Эффективность метода Г. А. Илизарова при лечении больных с Ш и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей // // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1990. - т. 145. - №. 11 - С.15-20.

72. Фокин А. А., Фокин А. А. (мл.), Вербовецкий Л. П. Ближайшие и отдаленные результаты нестандартной реваскуляризации нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - №. 4 -С.23-28.

73. Чупин А. В. Артериализация венозного кровотока стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук: Москва, 1992.

74. Шевцов В. И., Щурова Е. Н., Щуров В. А., Шатохин В. Д., Петровская Н. В. Взаимосвязь объема дистракционного регенерата и исхода лечениябольных облитерирующим тромбангиитом по Илизарову // Анналы травматологии, ортопедии. 1997. - №. 2 - С.71 - 74.

75. Шилов Б. Л., Венеро А., Жаворонков Н. А. Аутотрансплантация большого сальника на микрососудистых анастомозах // 1985. — С.63-65.

76. Шор Н. А. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитерирующих заболеваниях сосудов // Хирургия. 1994. - №. 11 - С. 11-14.

77. Щуров В. А. Физиологические основы эффекта стимулирующего влияния растяжения тканей на рост и развитие при удлинении конечности по Илизарову: Автореф. дисс. .докт. мед. наук: Пермь, 1993.

78. Щурова Е. Н., Пепеляев А. Г. Прогностическая ценность показателей состояния нижних конечностей при лечении методом Г. А. Илизарова больных с облитерирующим тромбангиитом // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №. 2 - С. 136.

79. Юдин Р. Ю. Артерио-венозное шунтирование научная гипотеза или патофизиологическая реальность? // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: Материалы симпозиума. - Москва, 2001.-С.156.

80. Янковский Г. А. Остеотрепанация. Рига, Зинатне, 1982.

81. Ярошевский А. Я. Интерорецепторы костного мозга // Бюлл. экспериментальной биологии и медицины. 1948. - т. XXVI. - №. 10 -С.298-302.

82. Agarwal V. К. Long-term results of omental transplantation in chronic occlusive arterial disease (Buerger's disease) // Int Surg. 2005. - Vol. 90. -№.3-P. 167-174.

83. Alday E.S., Goldsmith H. S. Surgical technique for omental lengthening based on arterial anatomy // Surg. Gynec. Obst. 1972. - Vol. 135. - P.103-107.

84. Banz M., Stierli P., Aeberhard P. Infrainguinal arterial reconstruction with non-reversed autologous vein after angioscopy guided valvulotomy ex situ mortality // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 10. - №. 2 - P.211 -214.

85. Bhat M. A., Zaroo M. I., Darxi M. A. Omental transplantation for critical limb ischemia in Buerger's disease // Plast Reconstr Surg. 2007 - Vol. 119.-№. 6-P. 1979-1980.

86. Blin T., Aidman A., Gustavsson P-O. et al. Hur gar det for patienter med vilioschemi som ej opereras? // Lakartidningen. 1988. - Vol. 85. - P.2398-2399.

87. Buncke H. J. Free flap surgery-scope and techniques // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Suppl. 1982. - Vol. 19. -P.81-93.

88. Cartier R., Brunette I., Hashimoto K., Bourne W.M., Schaff H.V. Angiogenic factor: a possible mechanism for neovascularization produced by omental pedicles // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 99. - №. 2 -P.264 - 268.

89. Defraigne J.O., Pincemail J., Laroche C., Blaffart F., Limet R. Successful controlled limb reperfusion after severe prolonged ischemia.// J. Vase. Surg. -1997. Vol. 26. - №. 2 - P. 346-350.

90. Dijk L. C., Urk H. A new «closed» in situ vein bypass technique results in a reduced wound complication rate // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. — 1995. Vol. 10. - №. 2 - P.162-167.

91. Dormandy J., Mahir M., Ascady G., Balsano F., De Leeuw P., Blombery P., Bousser MG., Clement D., Coflman J., Deutshinoff A. et al. Fate of the patientwith chronic leg ischemia. A review article I I J. Cardiovasc. Surg. 1989. - Vol. 30.-№. 1 — P.50-57.

92. Dormandy J. , Heeck L., Vig S. The fate of patients with critical leg ischemia // Semin Vase. Surg. -1999. Vol. 12. - №. 2 - P.142-147.

93. Dorr G. et al. Recanalization of popliteal and infrainguinal arteries one year follow-up//Berlin, 2002.

94. Eagleton M. J., Ulig K. A., Green R. M., Ouriel K., Riggs P. N., DeWeese J. A. Impact of inflow reconstruction on infrainguinal bypass // J. Vase. Surg. -1997. Vol. 26. - №. 6 - P. 928-938.

95. Engelke C., Morgan R.A., Quarmby J.W., Taylor R.S., Belli A. M. Distal venous arterializations for lower limb salvage: angiographic appearances and interventional procedures // Radiographics. 2001. - Vol. 21. - №. 5 - P. 12391248.

96. Goldsmith H. S. Omental transposition for peripheral vascular insufficiency // Rev. Surg. 1967. - Vol. 24. - №. 5 - P.379-380.

97. García-Gómez I., Goldsmith H. S., Angulo J., Prados A., López-Hervás P., Cuevas B., Dujovny M., Cuevas P. Angiogenic capacity of human omental stem cells//Neurol. Res. -2005.- Vol.27. №. 8-P.807-811.

98. Heintzen M. P., Strauer B. E. Operation and angioplasty in peripheral arterial occlusive disease // Z. Kardiol. 1993. - Vol. 82. - Suppl. 5. - P. 111118.

99. Hernandez-Osma E., Cairols M.A., Marti X. et al. Impact of treatment on the quality of life in patients with critical limb ischaemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. — 2002. Vol. 23. - № 6. - P. 491-494.

100. Holdswoith J. District hospital management and outcome of critical lower limb ischemia: comparison with national figures // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 13. - №. 2 -P.159-163.

101. Homer-Vanniasinkam S., Crinnion J., Gough M. Post-ischemic organ dysfunction: a review // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - №. 3- P.195-203.

102. Favre J. P., Do Carmo G., Adham M., Gournier J. P., Barral X. Results of transluminal angioplasty of infra-popliteal arteries // J. Cardiovasc.Surg. (Torino). 1996. - Vol. 37. - №. 3 - Suppl 1. - P.33-37.

103. Iwai T. Critical limb ischemia. Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 1996. - 97 (7). -P.486-491.

104. Karlstrom L., Berggvist D. Effects of vascular surgery on amputation rates and mortality // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - №. 4 -P.273 -283.

105. Kirikuta I. L'eploi du grand qpiploon dans la chirurgie du sein cancqreux // Press Med. 1963. - Vol. 71. -P.15-17.

106. Klevsgard R., Hallberg I.R., Thomsen M.B. The effects of successful intervension on Quality of life in patients with varying degrees of lower-limb ischaemia //Europ. J. Endovasc. Surg. 2000. - Vol. 19. - №. 3 - P. 238-245:

107. Landry G. J. Functional outcome of critical limb ischemia //J. Vase. Surg.- 2007. — Vol. 45. №. 6 - Suppl. A - P. A141-A148.

108. Lengua F., Cohen R., L'Huillier B., Buffet JM. Arteriovenous revascularization for lower limb salvage in unreconstructible arterial occlusive disease (long term outcome) // Vasa. 1995. - Vol. 24. - № 3 -P.261-269.

109. Lepantalo M., Sorjo M. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischemia // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1996. - Vol. 11. - №. 2 - P. 153 -157.

110. Liebermann-Meffert D. The Greater Omentum. 1996.

111. Lua X.W., Idua M.M., Ubbinkab D.T., Legematea D.A. Meta-analysis, of the Clinical Effectiveness of Venous Arterialization for Salvage of Critically Ischaemic Limbs // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 2006. - Vol. 31. -№. 5-P.493 - 499.

112. Luther M., Kantonen I., Lepantalo M., Salenius J. Finnvasc Study Group. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - №. 4 - P. 454-458.

113. Matzke S., Pitkanen J., Lepantalo M. Does saphenous vein arterialisation prevent major amputation in critical leg ischaemia? A comparative study // J. Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 40. - №. 6 - P. 845-847.

114. Micheau P. The greater omentum. Its role in reconstructive plastic surgery // Ann. Chir. Plast. Esthet. 1995. - Vol. 40. - №. 2 - P.192-207.

115. Miller N., Dardik H., Wolodiger F. Transmetatarsal amputation: the role of adjunctive revascularization // J. Vase. Surg. 1991. - Vol. 13. - №. 5 - P. 705711.

116. Nishimura A. et al. Revascularization of the leg by subfascial transplantation of autogenous omentum with vascular anastomosis // J. of Japanese College of Angiology. 1974. - Vol. 14. - P.15.

117. Nishimura A., Sano F., Nakanishi Y., Koshino I., Kasai Y. Omental transplantation for relief of limb ischemia // Surg. Forum. 1977. - Vol. 28: -P.213-215.

118. Perler B. A. Cost-efficacy issues in the treatment of peripheral vascular disease: primary amputation or revascularization for limb-threatening ischemia // J. Vase. Interv.Radiol. 1995. - Vol. 6. - №. 6 - Suppl. 2 - P.l 11-115.

119. Rosen H., Polakiewicz R. D., Benzakine S., Bar-Shavit Z. Proenkephalin A in bone-derived cells // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. 1991. - Vol. 88. - №. 9 -P. 3705-3709.

120. Rosen L. Analytic decision-making in patients with critical limb ischemia // Ann. Chir. Gynaecol. 1998. - Vol. 87. - №. 2 - P.145-148.

121. Sheil A. G. R. Treatment of critical ischemia of the lower limb by venous arterialization: an ihterium report // Br. J. Surg. 1977. - Vol.64. - P.197-199.

122. Singh I., Ramteke V. K. The role of omental transfer in Buerger's disease: New Delhi's experience // Aust. N Z J. Surg. 1996. - Vol. 66. №. 6 - P.372-376.

123. Solti F., Szlâvi L., Entz L., Iskum M. Arteriovenous shunts associated with peripheral obliterative arterial disease. Haemodynamic, artériographie and isotope studies // J. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 24. - №. 5 - P.493-496.

124. Tealdi D. G., Odero A., Gaesta A. et al. Limb salvage operation for lower limb ischaemia // 14th World Congress International Union of Angiology-Munich,1986.-P.430-431.

125. The I. C. A. I. Group. Long-term mortality and its predictors in patiens with critical leg ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1997. - Vol. 14. - №. 2 -P.91-95.

126. Thompson M. M., Sayers R. D., Reid A., Underwood M. J., Bell P. R. Quality of life following infragenicular bypass and lower limb amputation // Europ. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. - Vol. 9. - №. 3 - P.310 - 313.tie* cf?

127. Uranus S., Breinl E., Hauser H. Amputation of the leg in arterial occlusive disease // Langenbecks. Arch. Chir. 1991. - Vol. 376. - №. 1 - P.9-15.

128. Verhaeghe R . Epidemiology and prognosis of peripheral obliterative arteriopathy // Drugs. 1998. - Vol. 56. - Suppl. 3 - P. 1-10.

129. Vogt P. R, von Segesser L. K., Pagotto E., Lijovic T., Turina M. I. Simplified, controlled limb reperfusion and simultaneous revascularization for acute aortic occlusion // J. Vase. Surg. 1996. - Vol. 23. - №. 4 - P. 730-733.

130. Wolfe J. H. N. Defining the outcome of critical ischemia: a one year prospective study // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - P.321.

131. Wutschert R., Bounameiaux H. Determination of amputation level in ischemia limbs // Diabetes Care. 1997. - Vol. 20. - №. 8 - P.1315-1318.

132. Zaliger D., Yano J., Chaux A., Michael C. Absence of lethal reperfusion injury after 3 hour of reperfusion // Circulation 1995. - Vol. 92. - P.2089-2096.

Автореферат диссертации по медицине на тему РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Оглавление диссертации Щедрина, Марина Анатольевна :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Щедрина, Марина Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Щедрина, Марина Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций