Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение озонотерапии в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии

на правах рукописи

Р Г о ОД

- » /¡.¡I .;

АРЯСОВ ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ

ИШЕМИИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж-1996

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор БУЛЫНИН ВИКТОР ИВАНОВИЧ.

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор КОШЕЛЕВ ПЕТР ИВАНОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор БОБРОВА НИНА ВИКТОРИНОВНА.

Ведущая организация: Институт хирургии РАМН им.А.В.Вишневского.

Защита состоится "_"_1996 в_часов на заседании специализированного Совета Д.084.62.02 при ВГМА им.Н.Н.Бурденко по адресу: 394622 г.Воронеж, Студенческая 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВГМА им.Н.Н.Бурденко /г.Воронеж, Студенческая 10/.

Автореферат разослан " _" _ 1996

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.Ф.Неретина.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. До настоящего времени облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей являются одной из главных причин инвалидизации населения и составляют 6-8% от числа всех других хирургических заболеваний (Покровский A.B., 1979; Захарова Г.Н., 1986; Луцевич Э.В., 1991; Покровский A.B., 3995; Белов Ю.В., 1995).

Наиболее часто встречающимися заболеваниями данной группы являются атеросклероз и тромбангиит, причем в 90% случаев развитие хронической ишемии нижних конечностей связано с атеросклеротическим процессом. Заболеваемость атеросклерозом артерий нижних конечностей в развитых странах составляет от 3,8 до 6,3 на тысячу обследованного населения в возрасте от 45 до 75 лет (Haimovici Н., 1984).

Несмотря на то, что количество реконструктивных операций на артериальном сосудистом русле из года в год возрастает, результаты лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей нельзя признать удовлетворительными. 47,6% всех ампутаций производятся по поводу облитерируюших заболеваний артерий (Захарова Г.Н., 1986). Летальность после реконструктивных вмешательств на артериальном русле нижних конечностей, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 13% (Ратнер Г.Л., Зигмантович Ю.М., 1985; Kon Knorrina et all, 1986; Белов Ю.В., 1995).

Поражения артериального сосудистого русла нижних конечностей носит у 68% больных распространенный полисегментарный характер, что значительно ухудшает результаты восстановительных операций (Покровский A.B., 1986; Гусак В.К., Яловецкий Д.М., 1991).

При дистальном типе поражения артериального сосудистого русла, тем более, когда реконструкция магистрального кровотока невозможна, сохранение конечности во многом зависит от применения адекватных консервативных методов лечения (Казаков Э.С., 1986; Гервазиев В.Б., Хареев Н.Г., 1989; Покровский A.B., 1995).

Чрезвычайно остро вопрос сохранения конечности стоит в случае хронической критической ишемии, когда тяжелые нарушения микроциркуляции требуют комплексной коррекции (Кургузов О.П., Успенский Л.В., 1986; Малиновский H.H., Решетников Е.А., 1991).

Длительно существующая ишемия больного массива тканей, а также

протекающие при обдитерирующем атеросклерозе и тромбангиите аутоиммунные реакции оказывают специфическое и неспецифическое общетоксическое воздействие на организм в целом, в частности происходят нарушения свертывающей системы крови, антитоксической функции печении. Данные труднокоррегируемые изменения влияют на гомеостаз организма, ухудшая результаты лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1988; Кун-гурцев В.В., Шиманенко А.И., 1988; Гянджа И.М., Бобрик М.В., 1991). Учитывая вышеизложенное, поиск новых методов лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей остается актуальным.

Наше внимание привлекли данные о некоторых свойствах озона. Так, воздействие озона ведет к повышению напрежения кислорода в тканях, уменьшению тканевой гипоксии, что в свою очередь должно улучшить микроциркуляцию, положительно воздействовать на реологические свойства и свертыващую систему крови и, таким образом, оказать положительно влияние при ишемии, в частности, нижних конечностей.

На протяжении последних лет в мире активно проводится изучение воздействия озона на биологические среды и организм человека (Smith J.B et al, 1976; Перетягин С.П., Бояринов Г.А., 1989; Алмазов В.Л., 1991, Конторщикова К.Н., 1992, 1995).

В течение нескольких лет исследования направленные на изучение эффективности озонотерапии в лечении различных патологических состояний у хирургических больных проводятся в клинике госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии. Получены положительные результаты при применении озонотерапии с целью профилактики и лечения гипоксического повреждения печени (Пархи-сенко Ю.А., Новомлинский В.В., 1992; Новомлинский В.В., 1995), головного мозга (Мартемьянов C.B., 1995), в лечении сепсиса и гнойных ран (Булынин В.И., 1995; Глухов A.A., Мошуров И.П., 1995) и при других патологических процессах. Материалов о применении парентерального введения озонированных растворов для лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии в доступной литературе нам найти не удалось. Также не изучено влияние озона на артериальный кровоток и микроциркуляцию в конечности, на иммунный статус больных облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом. Все сказанное позволило считать, что изучение

влияния парентерального введения озона и местного применения озонированных растворов при определенных формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей оправдано.

Цель исследования. Обосновать целесообразность и разработать методику озонотерапии в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

Задачи исследования.

1. Выделить основную и контрольную группы пациентов с идентичными по тяжести и характеру облитерирующими процессами в артериях нижних конечностей и определить методы исследования, необходимые для объективной оценки результатов лечения озоном при различных анатомических типах (вариантах) поражения артериального сосудистого русла.

2. Изучить влияние озонотерапии на артериальный кровоток и мик-роциркуляцшо у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

3. Изучить изменение напряжения газов в крови и тканях при парентеральном введении озона.

4. Изучить влияние озонотерапии на систему гемостзаза, имунный статус, лилидный спектр плазмы крови у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

5. На основании клинико-лабораторных данных определить методы и оптимальные дозы введения озона при наличии трофонекротических осложнений облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

6. Определить показания к применению озонотерапии в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

Материал исследования. Для решения поставленных задач в работе изучено влияние озонотерапии на результаты лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у 180 больных с облитерируюшим атеросклерозом и тромбанпштом, из которых 120 пациентов составили основную группу и 60 котнтрольную. Среди специальных методов исследования использованы: ультразвуковая допплерография, ультразвуковая допплерома-нометрия, контрастная ангиография, транскутанная оксиметрия.

Лечение озоном проводилось с помощью введения в общее кровяное русло и местного применения озонированного раствора хлорида натрия.

Научная новизна исследования. Предложен: "Способ лечения критической ишемии нижних конечностей при дистальных формах поражения артериального сосудистого русла". Заявка на изобретение N94002977/ 0025983/. Разработан: "Способ диагностики и прогноза течения критической ишемии нижних конечностей". Заявка на изобретение N94036742/ 14037028/. Впервые изучено влияние озонотерапии на клиническое течение хронической критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом.

Впервые изучено влияние озона на артериальный кровоток и микроциркуляцию в ишемизированной конечности, а также на систему гемостаза у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

Изучена динамика изменения газового состава крови и напряжения кислорода в тканях ишемизированной конечности во время парентерального введения озонированных растворов.

Впервые установлено положительное влияние озонотерапии на иммунный статус у больных с облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом.

Впервые изучено влияние озонотерапии на липидный спектр плазмы крови у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Разработана методика применения озонированных растворов при трофононекротических осложнениях облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Практическая значимость работы. Практическое значение данной работы определяется тем, что предложены методики, позволяющие значительно улучшить результаты лечения, диагностику и прогноз течения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом.

Внедрение в практику. Метод лечения озоном облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии внедрен в практику работы отделения сосудистой хирургии областной клинической больницы г.Воронежа. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Озонотерапия является эффективным методом лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии, уменьшая количество ампутаций.

2. Парентеральное введение озона улучшает артериальный кровоток и микроциркуляцию в ишемизпрованной конечности.

3. Озонотерапия оказывает положительное воздействие на иммунный статус и систему гемостаза у больных с об л итерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

4. Применение озона позволяет улучшить липидный спектр плазмы крови у больных с облитерирующим атеросклерозом.

5. Комплексная озонотерапия является эффективным средством лечения трофонекротических осложнений облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на заседании ка-фелры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии.

Результаты работы доложены на 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Озон в биологии и медицине". Н.Новгород 1995, в также на заседании общества хирургов Воронежской области.

Публикации.

По теме диссертации вышло 8 публикаций, из них 5 в центральной печати.

Данная работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии на кафедре госпитальной хирургии под руководством Заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора Булынина Виктора Ивановича. - -

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика обследованных больных

Для выполнения поставленных задач были подробно проанализированы результаты применения озонотерапия у 120 больных с клиникой облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии (основная группа). Для сравнения результатов проводимого лечения с использованием озона определена контрольная группа из 60 больных со сходной клиникой и типом поражения артериального сосудистого русла, не получивших озонотерапию. 115 человек, из группы леченных озоном, были мужчины (95,8%), 5 (4,2%) - женщины. Возраст боль-

ных колебался от 17 до 80 лет, составляя в среднем 56,7 года. У 96 (80%) пациентов был атеросклероз, облитерирующим тромбангиитом страдали 22 (18,3%) человека, у 2 (1,7%) наблюдалась постэмболическая окклюзия. Сахарным диабетом страдали 5 (4,2%) пациентов, артериальная гипертензия регистрировалась у 63 (52,5%) больных.

В своей научной и практической работе мы использовали понятие хронической критической ишемии нижних конечностей. Все больные основной и контрольной групп имели болевой синдром в покое, у 63 (52,5%) из основной группы и у 31 (51,7%) из контрольной имелись тро-фонекротические поражения.

Таблица N1

Характеристика трофонекротических осложнений у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Характер трофонекротических поражений Основная группа Конрольная группа

Некрозы пальцевых фаланг 44 (69,8%) 22 (71%)

Трофическая язва 12 (19,1%) 8 (25,8%)

Остиомиелит костей плюсны 7 (И,1%) 1 (3,2%)

ВСЕГО 63 (100%) 31 (100%)

Анализируя данные таблицы N1, необходимо отметить превалирование периферических некрозов у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.

На основании ультразвукового допплеровского исследования магистрального кровотока, антиографии, интрооперационных находок больные по типу поражения артериального сосудистого русла были разделены на следующие группы:

Таблица N2

Распределение больных по клиническим группам в зависимости от анатомического варианта поражения артериального сосудистого русла

№ ПП Локализация поражения Основная группа Конрольная группа

1 Окклюзия аорто-подвздошного сегмента с окклюзией дистальных отделов глубокой артерии бедра 20 (17%) 9 (15%)

2 Окклюзия бедренно-подколенного сегмента и трех магистральных артерий голени 41 (34%) 21 (35%)

3 Окклюзия трех магистральных артерий голени 46 (38%) 28 (46,7%)

4 Окклюзия артериальной дуги стопы, пальцевых артерий 13 (11%) 2 (3,3%)

ВСЕГО 120 (100%) 60 (100%)

Как видно из таблицы N2, все больные имели поражения дистально-го артериального сосудистого русла. У большинства больных наблюдали поражение бедренно-подколенного сегмента и трех магистральных артерий голени (клинические группы 2 и 3).

В нашей работе мы руководствовались общепринятой тактикой лечения облитерйрующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии, заключающейся в том, что восстановление магистрального кровотока в конечности путем хирургической реконструкции при адекватном периферическом русле является самым эффективным методом лечения. Поэтому мы применяли озонотерапию больным, у которых реконструктивное вмешательство было невозможно в силу поражения дистанального артериального сосудистого русла.

В отдаленном периоде через 1 год обследовано 137 (76,1%) больных.

Методы исследования

Больные, представленные в работе, были комплексно обследованы в клинике госпитальной хирургии и диагностических лабораториях областной клинической больницы г.Воронежа. Им проводили динамическое ультрозвуковое допплеровское исследование магистрального кровотока в нижних конечностях, ангиографическое исследование, транскутанную ок-симетрию. Ангиографические исследования производили с целью уточнения анатомического варианта поражения артериального сосудистого русла, что в первую очередь необходимо для определения возможности выполнения хирургической реконструкции. Ультрозвуковое допплеровское исследование, чрезкутанное определение уровня напряжения кислорода в тканях стопы, динамическое исследование биохимических показателей крови, системы гемостаза и иммунного статуса проводили до и после курса озонотерапии, а также в отдаленные сроки наблюдения.

Во время введения озонированных растворов в общее кровяное русло определяли динамику газового состава и кислотно-щслочлого равновесия в венозной крови.

Для оценки влияния общей и местной озонотерапии на течение тро-фонекторических осложнений облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей исследовали показатели бактериальной обсеменен-ности из раневого отделяемого. Кроме того изучалась динамика изменения морфологической картины в процессе озонотерапии.

Для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с хронической критической ишемией нижних конечностей нами использован критерий сохранения конечности на момент выписки. По этому критерию проанализированы результаты лечения в группе больных леченных озоном и в контрольной группе.

Озонотерапия заключалась в использовании озонированного изотонического стерильного раствора хлорида натрия. Приготовление озонированных растворов осуществлялось с помощью озонатора оригинальной конструкции ОЖ-1, разработанного сотрудниками Воронежской государственной медицинской академии. Полученной озонокислородной смесыо насыщался изотонический стерильный раствор хлорида натрия, который затем вводился внутривенно в общее кровяное русло капельным способом (30 капель в минуту). Общая доза введенного в организм озона за сеанс, составляла 100 мкг/кг массы. При наличии трофонекротических поражений параллельно производилась их обработка озонированным изотоническим стерильным раствором хлорида натрия, концентрация озона в котором составляла 4-6 мг/л. Курс лечения продолжался 5 суток, по

одному сеансу в сутки.

Ультразвуковое доиплеровское исследование магистрального кровотока у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии проводилось на аппарате Sonicaid Vasoflow (Великобритания) перед проведением курса озонотерапии и через трое суток после его окончания, а также в отдаленном периоде. Для оценки артериального кровотока в конечности мы использовали ряд параметров, таких как индекс пульсации, значение пиковых систолических частот, спектральное расширение окна доп-плсровских сигналов и скорость прохождения пульсовой волны, предложенных R.G.Gosling. R.H.King, 1974. Измерение этих параметров производилось па заднеберцовой артерии у пациентов с хронической критической ишемией нижних конечностей на уровне верхнего края медиальной лодыжки.

Измерение регионарного систолического давления проводили по методу, предложенному R.W.Ware, CJ.Laenger (1967) с помощью резиновой манжетки и ртутного манометра на уровне нижней трети голени пораженной конечности. Каждое измерение регионарного систолического давления производилось трижды затем высчитывало«* среднее значение. Кроме того, высчитывался плечелодыжечный индекс регионарного систолического давления по методу T.Winsor:

РСДзвл

ид=-

РСДпд,

где РСДЗБЛ - регионарное систолическое давление на заднеберцевой артерии;

РСДПЛ - регионарное систолическое давление на плечевой артерии.

Рассчитывалось регионарное венозное давление в области нижней трети голени по предложению Викторовой С. (1986) и определялась разница между артериальным регионарным систолическим давлением и регионарным венозным давлением на уровне нижней трети голени по методу Matsen F.A. (1984).

Напряжение кислорода в тканях тыла стопы транскутанным методом производили на аппарате ТСМ-2 "Радиометр" (Дания) перед курсом озонотерапии, через трое суток после проведенного лечения и в отдаленном периоде по методике Eicknoff О.Н. (1982).

Для объективизации динамики уровня напряжения кислорода в тканях использовали пекторально-педиальный индекс, предложенный Eicknoff О.Н. (1982):

ТРО,(тыл стопы) ИТР О 2

2 ТРО,(большая грудная мышца),

где ТРО, - индекс транскутанного напряжения кислорода в тканях.

Для уточнения диагноза и топики поражения артериального сосудистого русла нижних конечностей применяли артериографию на установке "Три-дорос-оптиматик-1000" ("Сименс", ФРГ). Всего ангиографически обследовано 93 (77,5%) пациентов, получавших озонотерапию.

Данные ультразвукового допплеровского исследования, транскутанной полярографии, ангиографии сравнивали с интрооперационнымми находками для уточнения диагноза.

Исследование газового состава крови, гематокрита, РН, кислотно-щелочного равновесия, концентрации ионов калия, натрия, кальция, глюкозы в плазме производили непосредственно перед, в течение и в конце сеанса озонотерапии в клинической лаборатории искусственного кроообращения кардиохирургического центра Воронежской областной клинической больницы. Газовый состав крови определяли методом Аструпа на аппарате FVL 995 Austria.

Перед курсом озонотерапии и через трое суток после его окончания производили исследование ряда биохимических показателей, таких как: холестерин (по методу Илька, 1962), триглицериды (по методу Ван-Гендель, 1963), В-липропротеиды (методика Бурнштейн-Самаи в модификации Ледвиной, 1958), а также билирубин, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креа-тинин, глюкоза в периферической крови по стандартизированным кли-нико-лабораторным методикам (Покровский А.А., 1969). Данные исследования производились на оборудовании Nova biomedical profiles (USA) в клинической лаборатории Воронежской областной клинической больницы.

Перед курсом озонотерапии и через 14 суток после его окончания у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии производили исследование показателей имунного статуса: определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в периферической крови, циркулирующих иммунных комплексов (метод взаимодействия с комплементом Me.Don-gal et al, 1979), активности фагоцитоза (методом подсчета фагоцитированных микробных тел White A.G., Walker S., 1981), определение процентного содержания Т и В лимфоцидов (метод Е - розеток Braown R.A., 1979).

Кроме того проводили исследование ряда показателей системы гемостаза до и после проведения курса озонотерапии. Определялось время свертывания нестабилизированной крови (методика Ли-Уайта), протром-

биновый индекс (тест Квинка), концентрация фибриногена в плазме, регистрировался феномен расслоения фибринового пула и образования растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК по Литвинову Р.И., 1981).

Также изучали течение раневого процесса при трофонекротических осложнениях облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Исследовали качественное и количественное состояние раневой микрофлоры в процессе применения общей и местной озонотерапии. Определяли биологический вид возбудителя и количество микробных тел на 1 грамм ткани или экссудата (Александер Д., Гуд Р., 1974; Holl D., 1975; Кузин и др., 1980). Кроме того, производилось цитологическое исследование из раневого отделяемого методом отпечатков по Покровской М.П., Макарову М.С. (1942) с подсчетом числа морфологических элементов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В работе исследовали динамику ряда объективных признаков, отражающих течение ишемии в конечности.

Таблица N3

Клиническая динамика сохранности болевого синдрома в покое при применении озонотерапии у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

Наличие болевого синдрома в покое с момента

N группы начала озонотерапии

1 сутки 5 сутки 10 сутки

1 20 7 2

(17%) (3,8%) (1,7%)

2 41 3 2

(34%) (2,5%) (1,7%)

3 46 2

(38%) (1,7%)

4 13

(11%)

ВСЕГО 120 12 4

(100%) (10%) (3,4%)

Все больные к моменту начала озонотерапии имели болевой синдром в покое. На 5 сутки от начала лечения ишемия покоя осталась лишь у 12 (10%) больных, на 10 сутки - у 4 (3,4%) пациентов.

Анализируя динамику сохранности болевого синдрома но клиническим группам, очевидно, что наилучшие результаты регистрируются у больных с более дистальным характером поражения артериального сосудистого русла, что связано с меньшим объемом ишемизированных тканей и лучшей сохранносттю коллатерального кровотока.

Таблица N4

Динамика плечелодыжечного индекса регионарного систолического давления у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, получавших озонотерапию (М±т)

N группы До лечения 3 сутки после курса озонотерапии

1 0,21+0,01 п=Т2 0,38±0,04 п=12 р<0,001

2 0,26+0,03 п—12 0,42+0,05 п=11 р<0,05

3 0,28+0,02 11—12 0,51+0,06 п-11 р<0,01

4 1,08+0,09 п—12 1,02+0,14 п—11 р>0,05

Как видно из таблицы N4, до применения озонотерапии в 1-й, 2-й и 3-й клинических группах индексы регионарного систолического давления характерны для хронической критической ишемии нижних конечностей. В 4-й группе ввиду более дистального поражения артериального сосудистого русла магистральный кровоток на уровне нижней трети го-

лени был сохранен. На 3-й сутки после окончания курса лечения плече-лодыжечный индекс регионарного систолического давления возрос в 1-й, 2-й и 3-й группах выше "критической отметки" 0,35. Таким образом, в результате проведенного лечения уровень артериального кровотока в конечности по показателям регионарного систолического давления и пле-челодыжечного индекса регионарного систолического давления, возрос выше "критических" значений.

Определние уровня напряжения кислорода в тканях тыла стопы ише-мизированной конечности осуществляли до и через 4 суток после курса озонотерапии.

Таблица N5

Динамика напряжения кислорода в тканях (мм рт.ст.) на тыле стопы ишемизированной конечности при применении озонотерапии (М+т)

N группы До лечения 4 сутки после курса

озонотерапии

1 13,3+6,1 40,2+4,2

п=10 п-12 р<0,01

2 20,1+7,2 50,4+5,8

п=11 11=11 р<0,01

3 35,4+6 35,7+2,7

п=13 п=12 р<0,01

4 20,2+3,3 40,1+4,2

П—11 11=11 р>0,01

До лечения во всех клинических хруппах уровень напряжения кислорода в тканях на тыле стопы ишемизированной конечности был низким, что характерно для состояния хронической критической ишемии нижних

конечностей. После применения курса озонотерапии произошло увеличение кислородообеспечения в дистальных отделах конечности выше критической отметки 30 мм рт.ст во всех клинических группах с высокой достоверностью (р<0,01).

Таблица N6

Динамика напряжения кислорода, углекислого газа, концентрации карбонат-аниона и процентного содержания сатурированного гемоглобина в венозной крови у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей во время сеанса озонотерапии (М±т)

Показатель До сеанса Середина сеанса Конец сеанса

Р 02, мм рт.ст. 26,5+2,1 п—10 60,1 + 10,5 п=10 74+11,7 п=10

Р С02, мм рт.ст. 57,5+4 11-10 38,9+4,3 п=10 40,2+2,3 п=10

НСОЗ - 35,1±1,6 п=10 29,1 + 1 п=10 р<0,01 28+1,2 п=10 р.<0,01 р..>0,05

Сатурированный гемоглобин, % 38+6 п=10 74+4 п=10 р<0,001 78+9,1 п=10 р.<0,01 р..>0,05

р - вероятность ошибки различий между 1 и 2 исследованиями; р. - вероятность ошибки различий между 1 и 3 исследованиями; р.. - вероятность ошибки различий между 2 и 3 исследованиями.

Как видно из таблицы N6, произошло достоверное увеличение напряжения кислорода в венозной крови с 26,5 мм рт.ст. до 74 мм рт.ст. к концу сеанса озонотерапии.

Напряжение углекислого газа к концу сеанса достоверно (р<0,01) снизилось с 57,5 мм рт.ст. до 40,2 мм рт.ст. (на 30% от исходного уровня).

Процентное содержание сатурированного гемоглобина в венозной крови увеличилось с 38% до 78% (на 105% от исходного уровня).

Таблица N7

Динамика значений ряда показателей липидного спектра плазмы у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей при применении курса озонотерапии (М±т)

Критерий До лечения 3 сутки после озонотерапии

Холестерин, мм/л п—25 4,4+0,8 4,2+0,7 р>0,05

В-л ипопротеиды, г/л п—30 3,4+0,1 2,8+0,2 р<0,01

Триглицериды, мм/л п=22 2,1±0,4 1,2+0,1 р<0,05

Коэффициент атерогенности п=23 2,48+0,09 1,9±0,2 р<0,05

Значения уровней концентрации холестерина и В-липопротеидов в плазме крови у обследованных больных до лечения соответствовали нормальным. После применения курса озонотерапии произошло достоверное (р<0,0!) снижение концентрации В-липопротеидов до 2,8+-0,2 г/л. Динамика изменения значений концентрации холестерина в процессе озонотерапии была не достоверна (р>0,05).

Произошло достоверное (р<0,05) снижение уровня триглицеридов в плазме крови на 43% и коэффициента атерогенности на 21% после применения курса озонотерапии.

Таблица N8

Динамика показателей реологических свойств крови у больных 22,й&и$перирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, получавших озонотерапию (М±т)

Критерий До лечения 3 сутки после курса озонотерапии

Гематокрит, % п~22 52,6+3 35,2+4 Д р<0,01

Время свертывания крови, с. п—22 590+8,2 630±6,4 р<0,001

Протромбиновый индекс, % N=30 90,1+2,4 80,4+3,5 р<0,05

Фибриноген, г/л п=30 6,2+0,2 3,5+0,001 р<0,001

Тромбиновое время, с. п=30 22,5±1 25,7+3,2 р>0,05

До применения озонотерапии зарегистрированы высокие значения ге-мотокрита (52,6+3%) и фибриногена (6,2+0,2 г/л) у обследованных больных. После применения курса озонотерапии отмечается достоверное (р<0,01) снижение гематокрита на 33%, увеличение времени свертывания крови на 6% (р<0,001), уменьшение протромбинового индекса на 11% (р<0,05), уменьшение концентрации фибриногена в плазме крови на 44% (р<0,001). Достоверных изменений значений тромбинового времени в процессе озонотерапии не зарегистрировано (р>0,05).

Таким образом, применение озонотерапии существенно улучшает реологические свойства крови, что приводит к улучшению микроциркуляции и способствует профилактике тромбозов.

Таблица N9

Динамика ряда иммунологических показателей у больных с облитерирующшли заболеваниями артерий нижних конечностей, получавших озонотерапию (М+т)

Критерий До лечения 14 сутки после курса озонотерапии

Т-лимфониты, % п=25 55,2+3,1 70,4+1 р<0,001

В-лимфошпы, % п=25 19,9±1Л 14,4+1,3 р<0,001

ЦИК, ед.оп.пл. п=23 0.13+0,002 0,08+0,008 р<0,001

Иммуноглобулины, мЕ/мл п=30 С м А 344,8±22,3 250,6±14,6 235,2+16,7 201+32,4 р<0,001 161 + 15,8 р<0^001 150,8+7,2 р<0,001

Фагоцитарная активность лейкоцитов, % п=25 39,4+1,2 51,2+0,9 Р<0,001

Заслуживает внимания наличие высоких титров всех классов иммуноглобулинов и высоких показателей ДИК у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей до лечения. После курса озоно-терапии количество Т-лимфоцитов достоверно (р<0,001) возросло на 28%, количество В-лимфоцитов достоверно (р<0,001) уменьшилось на 28%. Количество циркулирующих иммунных комплексов, достоверно (р<0,001) уменьшилось на 38%.

После проведения курса озонотсрапии произошло достоверное снижение титров иммуноглобулинов всех классов (О, М, А). Фагоцитарная активность лейкоцитов достоверно (р<0,001) возросла на 30%.

Таким образом, применение озонотерапии у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей приводит к депрессии гуморального звена и стимуляции клеточного иммунитета, что является про-

гностически благоприятным критерием.

Из обследованных нами больных у 63 (52,5%) основной группы имелись трофонекротические осложнения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Исследовали течение раневого процесса при применении общей и местной озонотерапии.

Таблица N10

Динамика ряда цитологических показателей и РН отделяемого из ран у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, получавших озонотерапию (М±т)

Показатель До лечения 3 сутки после курса озонотерапии

Деструкция лейкоцитов, % п=24 99,7±0,4 56,3+0,6 р<0,001

Лимфоциты, % п=24 0,2±0,03 2,8+0,07 р<0,001

Фибробласты, % п=24 0,9+0,001 р<0,001

Макрофаги, % п=24 0,2+0,06 4,9+0,09 р<0,001

РН п=24 5,6+0,26 7,1+0,08 р<0,001

После применения курса озонотерапии деструкция лейкоцитов достоверно (р<0,001) уменьшилась, на 43,4%, количество лимфоцитов возросло на 2,6%, в раневом отделяемом появились фибробласты, количество микрофагов достоверно возросло на 4,7%, РН достоверно увеличилось на 27%.

Таким образом, применение ощей и местной озонотерапии оказывает положительный эффект на течение раневого процесса у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, стимулируя процессы раневой репарации.

Количество ампутаций в основной группе больных, леченных озоном

сравнивали с количеством ампутаций в контрольной группе пициентов.

|

Таблица N11

Влияние озонотерапии на количество ампутаций в опытной и контрольной группах больных

Ампутации произведены Конечность сохранена Всего

Лечение озоном 22 (18,3%) 98 (81,7%) 120 (100%)

Не леченные озоном 26 (43,3%) 34 (56,7%) 60 (100%)

В группе больных, получавших озонотерапию, количество ампутаций составило 22 (18,3%), в контрольной группе - 26 (43,3%) (р<0,05).

Таким образом, в результате применения озонотерапии количество ампутаций достоверно уменьшилось на 25%.

Были проанализированы отдаленные результаты лечения облитерирую-ших заболеваний артерий нижних конечностей через 1 год в основной и контрольной группах.

Таблица N12

Количество ампутаций у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей через 1 год после проведенного лечения

Ампутации произведены Без ампутаций Всего

После озонотерапии 8 (22,9%) 27 (77,1%) 35 (100%)

Без озонотерапии 13 (46,4%) 15 (53,6%) 28 (100%)

Как видно из таблицы N12, ампутации произведены 22,9% больных через 1 год после проведения курса озонотерапии. В контрольной группе ампутацию перенесли 46,4% пациентов. Таким образом, применение озонотерапии обеспечивает лучшую сохранность конечности у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Предложенный метод лечения озоном позволяет значительно улучшить результаты лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии. При этом купируется болевой синдром в покое, увеличивается дистанция ходьбы, уменьшается количество ампутаций.

2. Парентеральное введение озона у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии позволяет улучшить артериальный кровоток и микроциркуляцию. На фоне лечения отмечено увеличение индекса регионарного систолического давления и улучшение спектральных характеристик допплеровс-ких сигналов с периферических артерий. При этом происходит повышение уровня напряжения кислорода в ишемизированной конечности.

3. При парентеральном введении озонированных растворов происходит увеличение уровня напряжения кислорода в венозной крови, при незначительном уменьшении напряжения углекислого газа и концентрации растворенной углекислоты. Зафиксировано создание динамического равновесия во время сеанса озонотерапии между уровнем напряжения кислорода и.углекислого газа без истощения буферных систем и кислотно-щелочного равновесия крови.

4. Применение озонотерапии по разработанной методике приводит к снижению протромбинового индекса, фибриногенемии, удлинению периода времени свертывания крови, что уменьшает риск тромбозов у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии. При парентеральном введении озона у больных с облитерирующим атеросклерозом и тром-бангиитом отмечена положительная динамика со стороны иммунного статуса и липидного обмена. Так, происходит усиление клеточного звена иммунитета при снижении уровня циркулирующих иммунных комплексов, отмечено снижение концентрации холестерина, триглицеридов, ли-попротеидов низкой плотности.

5. Разработанная методика парентеральной озонотерапии в сочетании с местным применением озонированных растворов у больных с выраженными трофонекротическими осложнениями облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей позволяет значительно подавить рост патогенной микрофлоры, улучшить репаративные процессы в ране, что создает благоприятные условия для заживления некрозов и трофических язв. После местного применения озонированных растворов зарегистрировано достоверное уменьшение числа микробных тел в 1 мл раневого отделяемого, снижение процента деструкции лейкоцитов, увеличение количества лимфоцитов и микрофагов.

6. Парентеральная озонотерапия показана больным с облитерирую-шими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии как самостоятельный метод лечения с целью улучшения артериального кровотока и микроциркуляции, что в свою очередь уменьшит степень ишемии, и как саттелитный метод в комплексном лечешт данной потологии. При трофонекротических осложнениях облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей показано парентеральное и местное применение озонированных растворов. Озонотерапия наиболее показана при дистальном типе поражения артериального сосудистого русла нижних конечностей, когда прямая реваскуляризация невозможна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение озонотерапии показано больным с облитерируюшими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии хронической критической ишемии как метод предоперационной подготовки и как самостоятельный способ лечения, когда реконструктивная операция невыполнима.

2. Внутривенное применение озонированных растворов показано больным с прогрессирующим атеросклерозом для коррекции липидного обмена и иммунологических нарушений.

3. Примените общей и местной озонотерапии эффективно при трофонекротических осложнениях облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

4. Применение озонотерапии показано больным, имеющим высокий риск артериальных тромбозов из-за нарушений в системе гемостаза.

5. Наиболее эффективна озонотерапия у больных с дистальным типом поражения артериального русла ввиду меньшего объема ишемизированных тканей и лучшей сохранностью коллатерального кровообращения.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Озонотерапии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Тезисы докладов 9 съезда хирургов Липецкой области "Актуальные вопросы хирургии". - Липецк, 1994. - С. 124-125 (в соавторстве с Мартемьяновым C.B.).

2. Применение озонотерапии в комплексном лечении облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции "Озон в биологии и медицине". - Нижний Новгород, 1995. - С.46 (в соавторстве с Булыниным В.И., Мартемьяновым C.B.).

3. К лечению некоторых послеоперационных осложнений в реконструктивной хирургии сосудов // Тезисы докладов международной конференции "Актуальные вопросы ангиологии и сосудистой хирургии". -Москва, 1995. - С.47 (в соавторстве с Булыниным В.И., Есипенко В.В., Казанским В.Н.).

4. Способ лечения критической ишемии нижних конечностей при дистальных формах поражения артериального русла // Заявка на изобретение N94002977/0025983/ в соавторстве с Булыниным В.И./.

5. Способ диагностики и прогноза течения критической.ишемии нижних конечностей // Заявка на изобретение N94036742/14037028/, /в соавторстве с Булыниным В.И., Мартемьяновым C.B./.

Автореферат отпечатан в типографии "Студии "ИАН" 14.03,96