Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-физиологические аспекты поясничной симпатэктомии и лечения больных облитерирующим атеросклерозом

УЗ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ПРОХОРОВ Георгий Георгиевич

УДК 616.137-004.6-089.87

КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛЕНИНГРАД-1990

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. Б. Зорин; доктор медицинских наук профессор В. М. Снтенко; доктор медицинских наук профессор К. Ю. Литманович.

Ведущее учреждение—I Ленинградский медицинский институт.

Защита диссертации состоится 1990 г.

в часов- на заседании специализированного совета по присуждению ученых степеней' по хирургическим "специальностям (Д 106.03.04) Военно-медицинокой ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175,.Ленинград, К-175, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке БМедА имели С. М. Кирова.

Автореферат разослан 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор меднцинеклх наук профессор

Зубарев Петр Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Лечение больных оюклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей является одной из трудных задач хирургии. Специальному рассмотрению вопросов клиники, патогенеза и лечения облитерирующего атеросклероза посвящены 'работы ведущих отечественных и зарубежных хирургов. Тем не менее проблема еще далека от своего решения, и отдаленные результаты показывают, что частота ампутаций, инвалидизация пациентов 'и смертность фактически стабилизировались.

Атеросклеротическое .поражевне артерий является главной причиной смерти людей трудоспособного возраста. 06-литерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей в этой структуре составляет 5,3%. В связи с отсутствием эффективных способов профилактики и лечения заболевания часть больных подвергается хирургическому лечению, 'направленному на восстановление регионарной гемодимамнки и устранение ишемических осложнений.

При оперативном лечении больных облитерирующим атеросклерозом сосудов лишних конечностей в 10—60% случаев выполняется поясничная симпатэктомия. Следовательно, отношение хирургов к этой операции во многом определяет общую лечебную тактику. Однако до настоящего времени остаются (неясными механизмы воздействия гаеглиэктомии на течение ишемического синдрома и патогенез заболевания, вследствие чего результаты вмешательства оцениваются главным образом по клиническому признаку, а отсутствие положительного эффекта или ухудшение состояния де-симпатизированной конечности в отдаленные сроки обычно объясняются характером щ иатокипезом поражения.

Целью исследования явились изучение и оценка минико-физиологических изменений после поясничной симпатэкто-мии при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей и разработка более рациональных программ комплексного лечения -больных этим заболеванием.

Ори этом требовалось решить следующие задачи:

1) разработать новые и более совершенные методы исследования регионарного кровообращения, а также состояния тканей при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей;

2) выявить в эксперименте общие закономерности развития ишемического синдрома и возможное участие симпатической нервной системы в его формировании;

3) изучить динамику нарушений регионарного кровообращения у больных облитер'ирующим атеросклерозам при прогрсссировании заболевания, индивидуальные о<со.бенностн формирования ишемического синдрома и их клиническое значение;

4) оценить состояние микро-циркуляции и кислородного баланса тканей 'в зависимости от тяжести нарушений артериального кровотока и проводимого лечения;

5) исследовать основные «параметры метаболизма тканей и функциональные возможности мышц .конечности при разной тяжести ишемии и их изменения в процессе тераетии;

6) 'изучить отдаленные результаты разных способов лечения больных облитерирующим атеросклерозом;

7) разработать комплексную клинико-физиологическую характеристику основных способов лечения, уточнить .показания и ,противопоказания к .поясничной оимшатэктомии и на этой основе определить более рациональную тактику лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Научная новизна исследования определяется получением новых фактов и их обобщением.

, Впервые показано, что в течении хронической артериальной ишемии нижних конечностей, наряду с хорошо изученными нарушениями гемодинамики, важную роль «играет угнетение активности тканевого дых<аи»я, снижение утилизации тканями кислорода с формированием .механизмов тканевой гипоксии.

Симпатическая нервная система при развитии ишемического синдрома может выполнять как приспособительную,

так и патологическую роль, она оказывает регулирующее влияние «а распределение рег,попарного кровотока между кожей 'и мышцами, способна и активизировать, и замедлять периферическое кровообращение в (конечности.

Неадекватные реакции симпатической нервной системы, имеющие патологическое значение, встречаются у незначительной части больных облитерпрующмм атеросклерозом и, как правило, при спровоцированных некрозах в IV степени ишемии. Они проявляются в -местной адренергической реакции, аргериоспазме, усиленном потреблении кислорода, преимущественном .нарушении внутрикожного кровотока и могут быть своевременно и точно диагностированы.

Поясничная симпатэкгомия сопряжена с возбуждением вегетативных ганглиев и возникновением выраженные^, периферических .вазоконстрикторных реакций, обусловливающих снижение оксигенации тканей. Эти реакции поддаются профилактике.

Ганглиэктомня приводит к перераспределению регионарного кровотока в пользу виутри'кожиого. При достаточном ■исходном уровне коллатерального кровообращения это- не сопровождается ухудшением внутримышечного кровотока, однако при значительных первоначальных расстройствах гемодинамики после операции происходит угнетение кровообращения в мышцах, 41 ишем'ический синдром приобретает более тяжелое течение.

Десимшатизация конечности приводит к снижению активности цигохромоксидазы и падению способности тканей утилизировать кислород крови. На фоне сохраняющегося нше-мического синдрома снижается коэффициент использования тканями кислорода, еще более угнетается углеводный обмен, активизируется перекисное окисление липидоп, прогрессируют основные патологические признаки «шемии.

С течением времени после снмпатэктомии происходит частичная дегенерация мышц, снижаются параметры мощности и 'вместе с тем падает нх потребность в кислороде. Стабильно .сниженная активность дыхательных ферментов сужает возможность их ¡медикаментозной .активации, ограничивает курабельность больных, усиливает ишемию.

Негативные последствия поясничной ошпатэктомии .при достаточных резервных возможностях регионарного кровообращения .протекают скрыто для больного и маскируются

2 За«. 82

5

внешне благоприятными проявлениями улучшения внутри-кожного проволока.

Односторонняя ганглиэктомия приводит к компонсаторному повышению тонуса симпатической .нер-влой системы, что проявляется прежде всего усилением симпатических влияний на вторую нижнюю конечность, и этим способствует протрессиршанию заболевания. Левосторонняя операция обладает более выраженным десимлатизирующим эффектом на одноименную конечность в сравнении с ¡правосторонней танглиэктомией и сопровождается меньшим симпатостм-му-лирующим действием в отношении противоположной конечности.

Хирургическое лечение бальных с IV степенью артериальной ишемии должно (быть дифференцированным при спровоцированных, спонтанных ишемических некрозах и необратимой ишемии. Разделение больных на указанные группы должно производиться с использованием точных методов ис-.следования.

Реконструктивные операции в значительной степени устраняют расстройства регионарной гемодинамики, однако полного восстановления ми кр ©циркуляции, 'кислородного, окислительно-восстановительного, кислотно-основного баланса и метаболизма тканей не происходит, так как .сохраняются изменения в микроциркуляторном ,русле и ирогрес-еиров ан и е з а б о л е в аш я.

Медикаментозная терапия ишемического синдрома при ее индивидуализации и использовании точных методов контроля кровообращения •способствует частичной активизации шгкроциркулвдии, тканевого дыхания и обменных процессов. Неадекватная .спазмолитическая терапия приводит к ухудшению регионарного кровообращения.

В отдаленных результатах лечения 'больных облитери-рующим атеросклерозам ¡проявляются .преимущестз'а консервативной терапии перед поясничной шмшагэкгамией.

Показано, что изолированная поясничная симпатэктомия в лечении больных облитерирующим атеросклерозам сосудов нижних «онечностей является патогенетически .неоправданной операцией,

Положения, выносимые на защиту.

1. Ишемический синдром п.ри облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних -конечностей сопровождается рядом взаимосвязанных функциональных и метаболических нарушений, тяжельими расстройствами кислородного баланса с прогрессирующим снижением утилизации кислорода.

'Симпатическая нервная система в условиях (ишемии усиливает регулирующее влияние на регионарное кровообращение, но у части -больных с IV степенью ишемии могут формироваться неадекватные компенсаторные реакции.

2. Поясничная ганглизктомия вызывает разнонаправленные изменения кровообращения ,в конечности, часть из которых имеет внешне благоприятные проявления. Однако в отдаленные сроки преобладают негативные'последствия операции, и десимпатизация конечности по этим параметрам уступает в своей эффективности современным способам консервативного лечения ишемии.

Г.англиэктомия должна применяться в комплексном лечении больных со ■спровоцированными некрозами, если при углубленном обследовании .пациентов доказана неадекватность влияний -симпатической нервной системы на регионарное кровообращение- Отдельные эффекты ганглиактомии могут быть использованы в практике реконструктивной хирургии артерий.

Изолированная ганглиэктомия у больных облитерирую-щим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, как правило, патогенетически неоправданна, она противопоказана при исходной декомпенсации регионарного кровообращения.

3. .При IV степени ишемии лечение больных об литер и-рующим атеросклерозом должно проводиться дифференцированно "в зависимости от наличия спровоцированного, ише-мического некроза либо необратимой ишемии.

Разделение больных на эти группы наиболее точно может быть проведено по результатам углубленного обследования с использованием разработанных критериев жизнеспособности ишемиз'ированны'х тканей.

4. 'Наиболее рациональной лечебной тактикой при ишемии вследствие облитерирующего атеросклероза сосудов ■нижних конечностей является систематическое проведение ■комплексной консервативной терапии, своевременное выполнение реконструктивных операций с использованием в ходе

2*

7

лечения точных методов оценки состояния кровообращения и отказ от изолированной поясничной симпатэктомии.

Для улучшения результатов лечения больных облмтери-рующим атеросклерозом сосудов ¡нижних конечностей целесообразно совершенствование действующей системы специализированной ангиололгческой помощи.

Практическая ценность исследования состоит в следующем:

1) разработана более рациональная тактика лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей я улучшены результаты лечения, в клиническую практику внедрены высокоинформативмые методики исследования;

2) разработан новый способ прижизненного определения скорости потребления тканями кислорода (авторское свидетельство № 12]7336, 1985 г.), а также эргомет-ричеекий способ диагностики облитерирующих заболеваний сосудов (нижних конечностей, определен оптимальный объем обследования больных данной категории;

3) на основании результатов точных исследований разработаны практические рекомендации /по дифференциальной диагностике и лечению различных групп больных среди пациентов с IV степенью ишемии, индивидуализации медикаментозной терапии;

4) выделена группа больных среди пациентов со спровоцированными -некрозами, которым на основании результатов обследования может быть показана поясничная ганглиэ'кто-мшя- Уточнены механизмы действия, показания и противопоказания к поясничной симпатэктомии, внесены необходимые ■коррективы в технику операции;

5) установлены показатели -вероятности заживления послеоперационной р'аиы после некрэктомии -в зоне ишемии и достоверные критерии необратимости изменений в ишемизи-рованных тканях, что имеет значение при -определении показаний к срочной ампутации я в'выборе ее уровня;

6) предложен комплекс методик нсследоваиня, который позволяет точно диагностировать доклинические стадии ,ише-мического синдрома нижних конечностей, объективно оценивать его тяжесть, динамику заболевания и эффективность проводимого лечения;

7) разработана методика интраоперационных исследований для контроля за состоянием пациента, эффективностью

выполняемого оперативного вмешательства, прогнозирования течения ишемии inocvie операции.

Реализация работы. Материалы диссертации доложены на межкафедралыгом совещании ВМедА имени С. М. Кирова иафедр общей хирургии, госпитальной, военно-морской госпитальной хирургии, хирургии для усовершенствования врачей № 1 им. П. А. Куприянова и патологической физиологии в 1989 г., используются 'названными кафедрами ;в учебном процессе, а также в работе хирургических клиник академии.

Разработанный комплекс методик исследования и отдельные его фрагменты внедрены в работу клиник ВМГХ и общей хирургии, центральной поликлиники академии-

Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной конференции «Актуальные 'вопросы диагностики и лечения окклюзии артерий нижних конечностей» (Рязань, 1987), Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы ангиологии» (-Ростов-и а-Дону, 1989), л а научных конференциях ВМедА г имени С. М. Кирова «Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения» (1987) и конференции, посвященной 40-летию Победы советского .народа в Великой Отечественной ,войне» (1985), на VIII и IX научных конференциях молодых ученых академии (1984; 1986), на заседании хирургического общества им. Н. И. Пирогова Ленинграда, LX сессии общего собрания АМН СССР.

Результаты работы опубликованы в 13 научных статьях и 19 тезисах докладов. Получено авторское свидетельство на изобретение (№ 1217336, 1985 г.) и приоритетная справка (№ 4268989/14, 1987 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 424 страницах (из них машинописного текста — 286 стр.), иллюстрнрован'а 93 таблицами и 80 рисунками. Список литературы содержит 150 наименований работ отечественных и 150 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Объект и методики исследования

Проведено 1223 углубленных комплексных обследования 430 больных облитерирующим атеросклерозом сосудов 'нижних конечностей до лечения и в сроки до 5 лет после выпи-

ски 'йз стационара. Поясничная симпатэктомия выполнена 246 больным (57,2%), успешные реконструктивные операции— 82 .пациентам (19,0%). Симпатэктомия ,в 29% случаев сочеталась с другими способами хирургического лечения. Курс медикаментозной терапии в стационаре прошли 75 человек (17,5%). 27 пациентам (6,3%) произведена ампутация конечности на уровне бедра.

Среди больных об литерирующим атеросклерозом 76% были в возрасте от 40 до 60 лет, остальные — от 36 до 78 лет. Длительность заболевания варьировала от 3 М'ес. до 25 лет и .в 47% случаев составляла 1—3 года- Большая чисть из 318 пациентов со II степенью ишемии (61%) имела дистанцию перемежающейся хромоты менее 200 м, III степень ишемии диагностирована у 40 чел., IV степень — у 63. Практически все обследованные имели сопутствующие поражения коронарных и мозговых сосудов или хронические заболевания легких, гипертоническую болезнь. Атероаклеротичеакие поражения аорт о-подвздошного сегмента зарегистрированы у 41%, бедренно-под'коленнаго — у 45% больных.

Комплексное обследование больных включало .изучение функции икроножных мышц, общего и регионарного кровообращения, микроциркул'яции, .кислородного баланса, окислительно-восстановительного и кислотно-основного равновесия, 'метаболизма ишемизированных тканей.

Наряду с детальным изучением 'клинической картины ишемии использованы методики селективной эргографии с определением параметров силы, мощности и работы мышц голени, тахоосциллографическаго измерения величин общего и ¡местного артериального давления, ангиографии, ультразвукового сканирования сердца и подвздошных сосудов для определения минутного объема .кровообращения и регионарного объемного кровотока, сегментарной реографии, определения скорости локального тканевого кровотока по- клиренсу водорода .раздельно — в коже и ;в мышцах .конечностей, полярографической регистрации концентрации кислорода и окислителей в разных тканях, а также окислительно-восста-ноштельного потенциала интерстициальной тканевой жидкости инъекционными м'аироэлектрадами, накожного измерения р02 закрытым электродом, определения скорости потребления тканями 'кислорода (авторское свидетельство № 1217336, 1985 г.), напряжения кислорода и углекислого газа в крови, взятой из разных сосудистых бассейнов, апре-

Д&лекйя .концентрации s ней молочной, пировиноградной 'кислот, .малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, сульфгидргалыных и ди'сульфидных групп, показателей .кислотно-основного .состояния. В случаях ампутации конечности проводили биохимические исследования ишемизированных мышц с определением содержания в них названных продуктов .метаболизма и .цитохром'а С.

Во время выполнения поясничной симпатэктомии, реконструктивных операций, ,в нутр и ар тор и ал ь и ы х инфузий, ,пара-вертебральных блокад вели непрерывное монитормое наблюдение за основными показателями регионарного кровообращения и оксигенации тканей. Все исследования выполняли в условиях функционального покоя с гипсроксической и шпо-кСической функциональными ¡пробами.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 90% обследованных.

Экспериментальные исследования .проведены иа 51 собаке в 78 -острых и хронических опытах с внутривенным обезболиванием. Они включали изучение эффектов раздражения симпатических ганглиев радиочастотным импульсным током у интактных животных и после предварительной перевязки бедренных артерий. Помимо большей части вышеперечисленных методик, в экспериментах проводили термометрию кожи и мышц, наблюдали состояние микроциркуляции с помощью контактного микроскопа с видеокомплексом, определяли активность цитохрома Аз в мышцах голени. Морфологическое изучение импрегнированного колл.арголом микро-ццржулято.рного русла тканей проводили иа собаках, перенесших гаигшиэктамию за 3 мес. до обследования.

Клинический и экспериментальный материал обработан статистически.

2. Значение симпатической нервной системы в формировании и компенсации экспериментальной ишемии

В экспериментальных исследованиях установлено, что через месяц после поясничной 1ганглиэжтомии температура кожи конечности у собак повышалась на 0,4—2,2° С, больше в проксимальных отделах и по проекции магистральные сосудов. Скорость локального тканевого кровотока в коже при этом возрастала от 23,1±2,0 до 33,4±2,6 мл/мин/100 г ткани, ia в мышцах снижалась от 27,8±1,5 до 6,7+1,0 мл/мин/

100 т ткани. Напряжение кислорода в коже от 26,0+1,2 достигало 48,9±3,9 М1М рт. ст. Окоигенация мышц не изменялась, оставаясь на цифрах 34,0+4,6 м,м рт. ст.

Скорость потребления кислорода кожей после гаиглиэк-ТОМ1ИИ падала от 280+19 до 85+7 мкмоль/мин/100 г ткани, а мышцами — от 218+17 до 116+18 мкмоль/мин/100 г тка-'ни. При этом максимальная активность цитохромокшдазы в мышцах снижалась от 4420+660 до 3010+340 мкмоль/мин/ 100 г ткани, что приводило к уменьшению коэффициента утилизации кислорода в коже от 45+2 до 37+2% и от 51 + 3 до 38±2% в мышцах, возрастанию концентрации кислорода в венозной крови.

После ганглиэктомии происходило смещение рН крови в венах конечности в щелочную сторону на 0,05 ед, уменьшение напряжения углекислого газа. В тканях снижалась концентрация молочной кислоты и .возрастала концентрация пи-равиноградной кислоты. В микроцпркуляторном русле кожи и нервов возникали морфологические изменения в виде расширения м икр ото судов и увеличения их числа. В мышцах прослеживались разнонаправленные реакции, однако в общем 'число активно функционирующих капнлшяров уменьшалось.

■В целом направленность изменений свидетельствовала о том, 'что десимпатизация конечности приводила к перераспределению кровотока в конечности, серьезным нарушениям тканевого дыхания, угнетению углеводного обмена.

Опыты с раздражением симпатического ствола у интакт-■ных животных показали, что симпатическая нервная система в норме оказывала постоянное тоническое влияние па регионарное кровообращение, обладая при этом способностью к реализации как вазодилататорных, так и вазокон-стриктарных влияний на периферические сосуды, что определялось ■характером нервной адмнульсации, проходившей через вегетативные волокна.

На фоне хронической артериальной недостаточности вследствие предварительной перевязки .бедренной арт-срии раздражение симпатического ствола вызывало существенное снижение (при частоте 0,5 Гц) либо повышение (¡при 20 Гц) местного артериального давления. Тем не менее оксигенация тканей в зоне ишемии независимо от их гистологической принадлежности во всех случаях ухудшалась. Наиболее тяжелые расстройства возникали в тех наблюдениях, в кото-

рых регионарное давление повышалось наиболее значительно и достигало цифр системного артериального давления-

Следовательно, при возникновении ишемичешого синдрома повышалась роль .симпатической нервной системы в регуляции регионарного кровообращения. Одновременно сужался диапазон возможных колебаний ее функционального состояния. Искусственное 'вмешательство в функцию автономной нервной системы .провоцировало декомпенсацию периферического «ровообр ащения.

3. Характеристика регионарного кровообращения при облитерирующем атеросклерозе

Углубленное обследование больных с использованием'специальных методик выявило цепь взаимосвязанных нарушений кровообращения, микроциркулядаи, кислородного баланса и метаболизма в ишемизированных тканях. Различия ;в клиническом течении заболевания определялись индивидуальностью физиологических реакций организма в ответ на развитие окклюзирующего процесса в артериях конечности.

Начальные стации заболевания наиболее ясно выявлялись с помощью методики -селективной эргограф ни. I степень ишемии характеризовалась снижением общей работоспособности икроножных мышц в 8—10 раз в сравнении с нормой — до 1,9 кДж. При II степени ишемии общая ¡работа до появления ишемичеакмх болей в мышцах составляла только 460—940 Дж, при III степени — 182+12 Дж. Двусторонний ишемический синдром диагностирован у 83,4% обследованных больных облитерирующим атеросклерозом. Падение параметров силы и мощности мы.шц происходило' при III степени ишемии и у части больных со II степенью ,с длительным анамнезом заболевания, что свидетельствовало о постепенном развитии в мышцах на фоне хронической артериальной недостаточности дегенеративных изменений. Особенно четко указанные нарушения проявились в регламентированном режиме эргогр-афичеокого исследования. При этом число шагов в механоэргографе коррелировало с площадью поперечного сечения подвздошной артерии, скоростью регионарного объемного и тканевого' кровотока.

Особо обратила внимание жесткая корреляционная связь между числом шагов в эргографе и коэффициентом эффективности использования кислорода тканями (конечности, то

3 Зак. 82

J3

есть увеличение концентрации кислорода в венозной крови служило показателем углубления тяжести ишемичеаких .нарушений в конечности. Выявлены также отрицательная корреляция .между общей работой, :выраже»ной в Дж, с одной стороны, и концентрацией кислорода в мышцах голени, содержанием углекислого газа в венозной крови, коэффициентом артерио-тканевой разницы для мышц, реографическим индексом проксимального сопротивления сосудов. Величины резерва силы и мощности икроножных мышц у больных об-литерирующим атеросклерозом имели ¡достоверную обратную корреляционную связь с уровнем напряжения в них кислоро-. да, то есть ограниченность функциональных резервов здесь была |Щред определен а нарушениями регионарного кровообращения с ясно очерченной количественной зависимостью.

'Определение градиента давления между артериями голени и ¡плеча подтвердило известные закономерности. При I степени ишемии лодыжечный коэффициент варьировал на уровне 0,90±0,02, при II степени — 0,75±0,04, при III — 0,61+0,06 ед. В структуре изменений параметров регионарного артериального давления наиболее .значительными были снижение величин гемодинамичеакого удар'а и сближение в силу этого цифр среднего гемодинамичеекого и бокового артериального давления. Уровень среднего гемодинамического давления, как правило, соответствовал системным сдйчгам артериального давления. Расхождение между указанными величинами в сторону относительного повышения тонуса периферических артерий конечности отмечено у 22% больных с субкомшенсированной .ишемией, а снижение — у 26%.

Состояние регионарного кровообращения оказывало влияние на кислородный баланс. Так, по .мере падения величин конечного и бокового артериального давления снижался коэффициент артерио-тканевой разницы, возрастало напряжение 'кислорода в крови, оттекающей от конечности, увеличивалась концентрации молочной и снижалось содержание пи-ровиноградной кислот.

Изменения реограммы голеней при II степени ишемии проявились снижением реопрафического индекса в среднем до 0,35±0,02 Ом, сглаживанием вершины, увеличением продолжительности восходящей части кривой от 0,14±0,01 до 0,18+0,01 с. Инцизура располагалась в верхней части комплекса. При полной окклюзии магистрального сосуда на рео-граммах отсутствовали ¡инцизура и дикротичечжий зубец,

По данным ультразвуковой флоуметрии, диаметр наружной 'Подвздошной артерии у больных со II степенью ишемии колебался от 4 до 10 мм и в среднем составлял 7,17+0,15 мм. Линейная скорость кровотока здесь варьировала от 20 до 38 см/с (29,45+0,71 ом/с), объемный кровоток — от 90 до 1100 мл/мин (735,5±27,9 мл/'мин). Регионарный объемный кровоток в конечности составлял 12—18% от минутного объема кровообращения. При III степени ишемии нарушения приобретали более ¡выраженный характер, а ¡начальные стадии заболевания сопровождались меньшими расстройствами магистрального кровотока.

Величина тканевого кровотока в коже у больных со II степенью ишемии в среднем составляла 6,98+1,23 мл/мин/ 100 г ткани, что в 4 раза ниже показателей нормы. Индивидуальные колебания включали диапазон от 0,3 до 20 мл/мин/ 100 г ткани. Наиболее частые значения — 3—8 Mwt/мин/ЮОг ткани. В целом взаимосвязь между клинической степенью ишемии и величиной тканевого кровотока прослеживалась достаточно убедительно.

■Внутримышечный кровотоку больных со II степенью ишемии также оказывался достоверно сниженным. Средние значения составили 6,36+0,82 мл/мин/100 г ткани, индивидуальные колебания — от 0,25 до 19,8 мл/мин/100 г ткани, наиболее частые величины—1,5—8,0 мл/мин/100 г ткани.

При близости средних значений кровотока в коже и в мышцах их соотношение варьировало в широких пределах. У большей части пациентов (51%) превалировали нарушения внутримышечного кровотока, у других 40%—внутри-кожного, в 9% наблюдений нарушения захватывали кожу и мышцы в равной степени. Характерно, что по мере прогрес-сировани'я заболевания от II к III степени -ишемии опережающее падение кровотока происходило в мышцах- Это определяло и особенности клинических проявлений в виде ише-мических болей в покое. Однако существенное снижение кровотока в коже создавало в клинической картине .при III степени ишемии тот негативный фон ¡в проявлениях заболевания, на котором даже .незначительное повреждение эпидермиса часто осложнялось трофическими язвами и гангреной •конечности.

В то же время отмечена обратная зависимость между состоянием внутрикожного кровообращения и работоспособностью 'мышц. Таким образом, в условиях дефицита рагио-

3*

15

парного кровообращения -всякое улучшение .внутрикожного кровотока приводилб к .ухудшению функции .мышц с коэффициентом связи от 0,35 до 0,85.

Оксигонаци'Я кожи у больных с I степенью ишемии три температуре накожного электрода 43,15° С оставалась в пределах нсрмы. Только результаты функциональных нагрузок выявили замедленное восстановление первоначальных цифр ¡после гипойсической нагрузки. У больных со II степенью ишемии напряжение кислорода в коже голени составляло 41—52 мм рт. ст., а в среднем—40,15±1,55 ,м.м рт. ст, то есть 70% от контрольных значений. На предплечье были зарегистрированы цифры 49—60 мм рт. ст. (56,12+1,65 мм рт. ст.). При высоких значениях, близких к норме, и индивиду-■альном разбросе показателей особую диагностическую ценность приобретало соотношение значений ,р02 'в коже голени и предплечья- При II степени ишемии индекс решонарной окоигепации снижался до 0,80±0,09 ед., что достоверно ниже кон траль н ы х з н ачемий.

Дозированная ингаляция кислорода сопровождалась повышением его напряжения до 60,04±2,82 мм рт. ст., в то время как у здоровых людей этот уровень составлял 86,35± ±4,62 мм рт. ст. Латентный период реакции удлинялся на 10—16 с, достигая в отдельных случаях 2 мин. Одновременно увеличивалась продолжительность анакроты и .катакроты на монетарной «ривой, время цикла растягивалось от 3,20± ±0,13 до 5,00±0,29 мин.

Г.ипокстчеокий сдвиг р02 в ответ на дозированный вдох водорода у здоровых людей составлял 36% от исходных значений. При II степени ишемии — 24%, время восстановления удлинялось на 30—50 с, достигав 189±21 сУ 'больных с III степенью ишемии индивидуальные колебания напряжения кислорода в коже голени .составляли диапазон от 36 до45 ммрт. от. при среднем 31,33±1,22 мм рт. ст. Происходило дальнейшее снижение индекса регионарной ок-сигенации до 0,67±0,Ы ед. Приобретала значение разница в уровне ойсигенации кожи /между проксимальными и ди-стальными отделами конечности. Напряжение .кислорода в коже стопы оказывалось на 10—20 мм рт. ст. ниже, чем в коже голени. Выявлялись р-азличия между .разными поверхностями голени: наиболее высокие -цифры зарегистрированы «а ее медиальной и задней поверхностях и относительно

■низкие —на латеральной поверхности голени, что имеет значение при выкраивании лоскутов во время ампутации конечности-

■Полярографическая регистрация концентрации кислорода н окислителей открытыми инъекционными электродами у пациентов с I 'степенью ишемии выявила снижение окснгена-ции мышц почти вдвое по> сравнению с нормой — до 21,89± ±3,92 од. р02.

При субкомп-енсированном кровообращении у больных со II степенью артериальной ишемии отмечено снижение содержания окислителей и кислорода в коже голени на уровне ее средней трети от нормальных цифр (57,25+1,64 ед. р02) до 33,90±1,50 ед. р02 с наиболее частыми .значениями в диапазоне от 30 до 40 ед. р02. Одновременно углублялась гипоксия мышц.

Сравнение показателей .гемодинамики с уровнем оксмге-нации тканей показало, что регионарное кровообращение не имеет сколько-нибудь существенных физиологических запасав в доставке тканям кислорода. Внешне незначительные сдвиги гемодинамики сопровождались заметными нарушениями оксигенации тканей даже в условиях функционального покоя и наиболее ясными — при функциональных нагрузках.

Исследование показало, что при облитерирующем атеросклерозе имело место не только ограничение доставки кислорода, но и замедление его потребления, нарушение .утилизации- Вследствие этого увеличивалась содержание окси-ге-моглобина и «кислорода в крови, оттекающей от ишемизиро-ванных тканей. Коэффициент утилизации кислорода тканями юнижался от 70,0±1,0 до 63,3+0,7% даже при декомпен-сированных 'стадиях,ишемии, когда скорость движения крови в капиллярах оказывалась крайне низкой и кровоток составлял предельно малые цифры на уровне 0,5—1,0 мл/мин/ 100 г ткани.

Анализ показал, что между напряжением кислорода в тканях, в венозной и артериальной крови, -скоростью его потребления существовала прямая корреляционная связь с коэффициентам от 0,61 до 0,99. То есть рассматриваемая система имела признаки самообеспечения: достаточная окси-генация тканей оказывалась необходимой не только для осуществления энергетического обмена, но и для поддержан«я высокой скорости потребления кислорода. По мере углубле-

ния гипоксии тканей прогрессивно снижалась способность ферментов тканевого дыхания к утилизации кислорода. Так, у здоровых молодых людей в состоянии поюоя скорость потребления кислорода мышечной тканью составляла 241,5± 16,5 мкэкв Ог/ми-н/ЮО г ткани, а у больных облитерирую-щим атеросклерозом в мышцах предплечья — 108,6± ±26,2 мкмоль/мин, и, по мере развития ишемии, происходило снижение показателей до 55,6±11,4 .мкмоль/мин при I степени, до 16,2±4,1 мкмоль/мин при II степени и до 6,3± ±2,1 1мкмоль 02/мин/100 г ткани при III степени ишемии. На фоне циркуляторных нарушений снижение активности ферментов тканевого дыхания усугубляло тяжесть ишемии механизмами тканевой гипоксии, при сохраняющейся кислородной задолженности увеличивалось содержание кислорода в .венозной крови, оттекающей от ишемизированных тканей.

Анализ показателей кислотно-щелочного и окислительно-восстановительного баланса у больных с I степенью ишемии не выявил существенных отклонений от нормальных значений. При II степени ишемии проявилось смещение редокс-потенциала кожи до 78—308 мВ н. в- э. (в среднем до 217,8±5,6 мБ н. в. э.). В мышцах его значения падали до 68—266 мВ н. в. э. (;в среднем 163,5±6,0 мВ н. в- э.), уменьшался ответный сдвиг потенциала на ингаляцию кислорода, что отражало снижение концентрации окислителей в тканях конечности, .относительное преобладание восстановленных форм и заторможенность окислителыно-восстановительных процессов. Одновременно в венозной крови ишемизирован-ной конем но сти зарегистрировано смещение рН в кислую сторону со средним значением 7,265±0,005, уменьшение буферной емкости крсвгл и стандартного бикарбоната, углубление сдвига буферных оснований в кислую сторону до 3,13± ±0,43 мэкв/л.

Прослеживалась четкая зависимость величины рН крови от напряжения в ней кислорода и углекислого газа, сдвига буферных оснований, концентрации .молочной кислоты. В то же время обращала внимание обратная корреляция р.Н с коэффициентом эффективности использования кислорода. Это показывало, что относительное возрастание остаточного кислорода в венозной крови сопровождалось углублением ацидотичесжих сдвигав в ишемизированных тканях.- Представлялось закономерным, что концентрация углекислого газа в венозной крови жестко зависела от скорости ,потреб-

ления кислорода, определявшейся предложенным й работе способом- Коэффициент корреляции здесь достигал 0,97.

У больных со II степенью ишемии отмечено повышение концентрация молочной кислоты в венозной крови ишамизи-рованной конечности до 1,142+0,094 ммоль/мл, в противоположной— до 1,137±0,100 ммоль/мл, что достоверно отличалось от показателей венозной крови предплечья. При III степени ишемии концентрация молочной кислоты на стороне поражения достигала 1,420± 0,240 ммоль/мл, что в 2 раза выше, чем ¡контрольные значения.

.Показатели перекисиого окисления липидов в венозной ■крови конечности также колебались в зоне повышенных значений. У больных со II степенью ишемии концентрация диеновых конъюгатов составляла 2,9—4,1 мкмоль/мг липидов, в среднем 3,47±0,02 мкмоль/мг липидов, содержание малонового диальдашда возрастало до 320—790 мкмоль/л при среднем 627+50 м'кмюль/л. Соотношение концентрации конечных продуктов перекисното окисления липидов к начальным его соединениям колебалось от 0,14 до 0,19 ед., что говорило о высокой активности системы антиоксицантов. Прямое определение активности водорастворимых антиодаидан-тов ¡показало их высокую концентрацию с кошебаниями от 860 до 1280 мимоль/л со средним значением 1140+: 40 мкмшь/л, что обешечив'ало эффективную нейтрализацию продуктов перекианого окисления липидов непосредственно ,в зоне ишемии.

4. Влияние поясничной ганглиэктомии на течение субкомпенсированного ишемического синдрома

Поясничная ганглиэктомия, - выполненная больным обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, вызывала существенную перестройку регионарного кровообращения, которая выходила за р'амки представлений о вазо-дилататорном механизме ее действия. ,После удаления поясничных симпатических узлов изменения захватывали систему внутриорганного кровообращения и микроциркуляции в конечности, механизмы тканевого дыхания, показателя окислительно-восстановительного и кислотно-основного баланса, элементы углеводного и липидного обмена-

Эффективность операции оказывалась индивидуально различной и зависела от многих взаимосвязанных условий,

йри которых формировался ишемический синдром. Одним из факторов, определяющих эффект операции, являлась техника ее выполнения.

В (частности, были выпилены нарушения в оксигенации тканей конечности, которые возникали вследствие механического ¡раздражения симпатического ствола на фоне существующей артериальной ишемии. В основе сдвигав лежали 'вазоконстрикториые механизмы.

Рефлекторные /нарушения удавалось эффективно предупреждать фармакологической ганглионарной блокадой, ¡местным ¡введением новокаина и щадящей, а травматичной техникой ган/глиэмто'мии.

В шослеоперационнам периоде достаточно ясно проявлялась зависимость результатов симшатэктомии от тяжести ишемичеошго синдрома. Положительный клинический эффект отмечен у (всех без исключения больных со II степенью ишемии. Он выражался в -потеплении кожи стопы и голени, исчезновении потливости стоп, пороздаении кожньгх покровов иижией конечности, что определяло ¡положительный эмоциональный фон пациентов и являлось традиционным критерием эффективности операции. Болевой синдром при физических нагрузках утрачивал прежнюю интенсивность, вероятно, за счет частичного ¡прерывания афферентных путей симпатической нервной системы.

Тем не менее изучение функциональных возможностей мышц толени существенно дополняло ¡картину послеоперационных изменений в состоянии нижних конечностей-

По данным эргографии, после поясничной симпатэктамии количество шагов до возникновения ¡болевых ощущений увеличивалось н е зн эч'ит е л ьн 0'.

Максимальная сила икроножных мышц у больных через 7 оут после операции колебалась в диапазоне от 40 до 139 Н, что .ниже исходных данных. Падение .максимальной силы сокращений мышц было характерным для .всех стадий заболевания, но особенно значительным оно оказывалось у больных ,со Пб и III степенью ишемии, где снижение составило соответственно 15,4% и 18,1% от первоначальны« значений.

Макшмальная мощность после .поясничной симпатэкто-м-И'И также снижалась, и тем больше, чем тяжелее оказывались первоначальные нарушения функции. В целом по группе максимальная мощность падала до 3—20 Вт. При этом

уменьшение ® группе с I степенью ишемии составило только 8,9% от дооперационных значений, при IIa—12,4%, 'При 116 —14,4%, при III стадии—16,3% от исходных значений.

Средняя мощность после ганглиэктомии также имела тенденцию к снижению, резерв мощности при этом существенно не увеличивался, что позволяло характеризовать сдвиги в показателях силы и мощности икроножных мышц как негативные.

Такая оценка подтверждалась динамикой основного показателя —общей работы.

Работоспособность икроножных мышц после ганглиэктомии достоверно /падала при всех степенях ишемии- При I степени — на 7%, при IIa — «а 10,6%, при Пб — на 21,5% и при III — на 25,5% от дооперационных значений.

Для того, чтобы исключить влияние операционной травмы на работоспособность икроножных мышц, были поставлены контрольные исследования на 20 больных в возрасте от 32 до 63 лет, «е страдающих окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, которые подтвердили достоверность и специфичность описанных выше сдвигов.

Очевидно, что в течение первой недели после симпатэкто-мии функция яшемизированных мышц изменялась в худшую сторону, что было обусловлено особенностями перестройки регионарного кровообращения в конечности и другими специфическими последствиями поясничной ганглиэктомии.

■В частности, показано, что функциональные сдвиги в мышцах десимпатизированной конечности сопровождались утратой обычной корреляционной связи между параметрами работоспособности и скоростью потребления мышцами кислорода. Ранее существовавшая зависимость между общей работой в эргографе и скоростью локального тканевого кровотока в мышцах после операции также терялась. Следовательно, иа пути реализации мышечной функции, помимо мик-роциркуляторных сдвигов, (приобретали 'существенное значение другие нарушения, часть из которых захватывала механизмы тканевого дыхания.

Обследование больных в отдаленные сроки после операции показало, что дальнейшая динамика изменений определялась индивидуальными особенностями течения заболевания. iB целом по группе за первый год после операции оказывалось заметным восстановление утраченных сразу после ганглиэктомии величин работоспособности и возвращение их

(к 'первоначальным значениям. При этом происходило- увеличение общей работы на стороне ишемии на 14% .в сравнении с доапе-раци-ояньши .значениями .в основном за счет возрастания времени движения.

В 'противоположной, не оперированной конечности через год динамика отражала снижение показателей работоспособности мьгшц ,по величине работы на 35% в сравнении с исходными 'значениями-

Сдвиги общей гемодинамики, обусловленные выполнением ганплиэктомии, в послеоперационном периоде 'свидетельствовали о значительной дополнительной нагрувке на сердечно-сосудистую систему.

В регионарной гемодинамике :в послеоперационном периоде величина среднего гем©динамического давления от 107,67+5,67 снижалась до 96,50+3,17 мм рт. ст., гемодина-мический удар возрастал от 8,64±1,59 до 18,59±3,12 мм рт. ■ст., шриближаясь к значениям нормы.

Важно подчеркнуть, что названные изменения среднего гемодинамического давления носили региона-рный характер и не затрагивали -общей гемодинамики. В то же время почти в -половине наблюдений замечено еще большее ухудшение после операции показателей гемодинамики в -противоположной конечности, что проявлялось падением ,гемодинамического удара, возрастанием .среднего гемодинамического давления.

Хирургическое разрушение сформированных комшенса-торных реакций вегетативной -нервной -системы при сохраняющейся регионарной артериальной гипотонии приводило к повышению активности симпатической нервной системы, что и оказывалось развитием ангиоспастических реакций в противоположной конечности, создавало условия для формирования :в ней неадекватных реакций с клиническим проявлением ускоренного прогрессировамия заболевания.

Подобные нарушения требовали применения в течение первых 2 мес- после операции спазмолитиков, центральных симпатолитшков, продолжения и активации лечебных мероприятий.

Специальный анализ каждого отдельного 'случая показал, что разница в значениях среднего давления до и после ган-глиэктомии была больше у больных с дистанцией перемежающейся хромоты в 200—500 м, чем при 50—100 м, то есть

действие симпатэктокии проявлялось в большей степени при сравнительно легкой ишемии.

По данным ультразвуковой флоуметрии, эффект симшат-эктам-ии проявлялся в перераспределении потока ,кро:ви по крупным артериям. Главной особенностью было возрастание линейной и объемной скоростей кровотока по .подвздошным артериям за счет .падения тсиуса артериол на стороне операции. Подобные эффекты симтатэктомии могут иметь определенное значение для профилактики тромбозов сосудистых протезов.

Средний тканевой кровоток между кожей и мышцами .в конечности до симпатэктомии составлял 6,67±1,02, П01сле операции — 7,18+1,30 мл/мин/ЮО г ткани. Общий прирост кровотока в конечности составил 7,65% от исходного. При этом в коже он возрос на 50,29%, а .в мышцах снизился на 39,31% от исходных значений. Ухудшение внуцримышечного кровотока было характерным для ближайшего, послеоперационного .периода и явилось одной из ярких негативных сторон десимпатизации.

Сопоставление скорости локального тканевого кровотока, зарегистрированной по клиренсу водорода, с результатами ультразвукового определения .кровотока в конечности выявило важные особенности- Возрастание его величины в магистральном сосуде при II степени ишемии составило от 871± ±106 до 1280±116 мл/мин, то есть прирост равнялся 47% от .исходного. Фактический тканевой кровоток по сумме кожи и мышц возрастал в среднем только на 8% от исходного.

У больных с III степенью ишемии общий прирост магистрального объемного кровотока в подвздошной артерии после сдампатжтамии составил 52%, что .в 10 раз больше фактического увеличения внутритканевого кровотока .в коже и мышцах голени. Процент прироста внутрикожното локального кровотока составил .в среднем 44%, а угнетение внутримышечного— 30% от исходного, средний прирост ;в конечности по сумме внугрикожного и внутримышечното кровотока составил только 5%. Следовательно, возросший кровоток в конечности после операции не достигал в полном объеме тканей голени и частично шунтиро'вался в тканях бедра либо в артерио-венозных анастомозах, что было особенно заметно1 у больных с декомпенеированным кровообращением и способствовало утяжелению ишемии.

Полярографическое определение напряжения .кислорода ■в тканях стопы и голени ишемизированной конечности показало, что операция поясничной ганглиэктомии приводит к увеличению содержания свободного кислорода и окислителей ¡прежде всего .в коже конечности.

У больных со II степенью ишемии в течение недели ,после операции отмечено возрастание кислорода в коже от 33,90± ±1,50 до 41,49±1,67 ед. р02. Одновременно отмечалось увеличение амплитуды ответного смещения показателя на дозированную ингаляцию кислорода до 49,49±2,08 в сравнении с 42,38±2,27 ед. р02 до операции-

Уровень окситенации -мышц голени после ганглиэктомии существенно не изменялся и оставался на средних цифрах 17—19 ед. рОг, ответная реакция на кислородную нагрузку приобретала тенденцию к снижению.

В противоположной конечности оказывались заметными негативные сдвига в состоянии омсигенавди тканей, что совпадало с явления-ми замедления в ней скорости локального тканевого кровотока.

Особую значимость имели данные о том, что после поясничной сим-патэктомии происходило еще большее снижение скорости потребления кислорода кожей и мышцами—в 2— 3 >раз'а в сравнении с исходными величинами. Негативным результатам этого явилось повышение остаточной концентрации кислорода в венозной крови, оттекающей от конечности, •существенное падение коэффициента экстракции тканями -кислорода на фоне сохраняющегося ишемичеюкого синдрома. Одновременно утрачивались ранее сформировавшиеся закономерные связи -между концентрацией молочной, дировино-град-ной кислот, продуктами перекисното окисления липидов и скоростью потребления тканями кислорода.

•После операции взаимоотношение показателей регионарной гемодинамики и кислородного баланса приобретало характер корреляционной связи с величиной коэффициента от 0,66 до 0,79. Если до ганглиэктомии между диаметром подвздошной артерии, объемной скоростью кровотока и напряжением кислорода в венозной крови, коэффициентами утилизации и эффективности использования кислорода взаимоотношения носили сложный, много-факторный характер, то после операции их связь получала черты прямой механической передачи изменений регионарной гемодинамики на уровень -окшгенации тканей.

Падение активности ферментов тканевого дыхания оказывалось устойчивым и в отдаленные сроки после операции, что ограничивало в последующем возможность их медикаментозной реактивации .и снижало курабельность пациентов-

Показатели окислительно-воастаноюителыного баланса оставались на цифрах, характерных для ишемического синдрома, и послеоперационная компенсация нарушений оказывалась неполной. Поясничная симпатэктомия приводила к разобщению динамики окислительно-восстановительного потенциала интерстициальной жидкости и состояния оксигена-ции тканей. Более того, возникали признаки обратной корреляции, которые свидетельствовали о том, что повышение окшгенации, возрастание напряжения кислорода в венозной крови сопровождалось ухудшением редокс-равновесия тканей. Подобная закономерность подтверждалась в различных, независимых друг от друга корреляционных рядах. Следовательно, повышение остаточного кислорода в крови отражало не появление его избытка, а нарушение утилизации.

Динамика показателей кислотно-щелочного равновесия венозной крови в зоне ишемии после поясничной симиатжто-мии приобретала опреде^ленную направленность. Величина рН смещалась в щелочную сторону, достигая нормальных ■величин. Одновременно уменьшалось напряжение углекислого газа, содержание общего бикарбоната крови и молочной кислоты, .неоколыко увеличивалась буферная емкость крови, что отражало внешне позитивные сдвиги в кислотно-оенов-нам балансе, но в действительности— развивавшиеся вследствие угнетения процессов гшиколиза.

Вместе с тем существенное значение приобретали факты, указывающие на активизацию процессов перекисного окисления ли-пидов. Значительно (¡на 17% от исходных значений) возрастала концентрация диеновых конъюгатов- В то же время конечные продукты перекисного окисления липидов, в частности содержание малонового диалыдегида, увеличивались несущественно', только на 8%. Усиленный расход компонентов антиокеидантной системы на нейтрализацию продуктов перекисного окисления липидов приводил к снижению концентрации водорастворимых антиоксидантов в венозной крови ишемизираваиной конечности. В результате после операции падение показателей антиокеидантной защиты тканей углубилась и достигало только 14% от первоначальных значений.

5. Критерии жизнеспособности тканей и хирургическая тактика при IV степени ишемии

Обследование больных с IV степенью ишемии показало, что клинические проявления заболевания в этой группе пациентов в своем разнообразии выходили за рамки одной классификационной формы и сопровождались индивидуально различной тяжестью ¡нарушений регионарного кровообращения. В результате среди больных с IV степенью ишемии были выделены 3 группы ¡пациентов: со спровоцированными некрозами; с ише-мическими некрозами и с необратимой ишемией, что определяло хирургическую тактику и ¡прогноз заболевания. Распределение больных по группам было проведено ¡по результатам специальных исследований, а также по важным особенностям анамнеза заболевания.

Одновременно показано, что в патогенезе поддержания трофических язв при спровоцированных ¡некрозах имело значение неадекватное повышение тонуса периферических артерий вследствие усиленных влияний симпатической нервной системы. В таких случаях поясничная симпатактомия устраняла действительно патологический, а не компенсаторный спазм периферических артерий и этим способствовала существенному улучшению периферического кровообращения. В частности, в группе больных со спровоцированными некрозами скорость тканевого кровотока в коже возросла от исходных 4,8±2,7 до 17,2+5,1 мл/мин/100 г ткани, а снижение внутримышечного кровотока от 5,8+3,8 до 4,1+0,4 мл/мин/ 100 г ткани представлялось несущественным-

Хирургическая тактика при лечении больных со спровоцированными некрозами ¡на фоне субкомтенси р ов энного кровообращения, помимо реконструктивных операций, включала выполнение поясничной еимпатэктомии с одновременной некрэктомией, что позволяло сохранить конечность и восстановить трудоспособность у 'всех больных данной группы (32 пациента).

При ишемических некрозах сохранение ¡конечности оказывалось возможным только при успехе реконструктивной операции. Поясничная симпатзктомия в этой группе больных вызывала ухудшение регионарного кровообращения, снижение активности цитохрома С, еще большее угнетение тканевого дыхания, утяжеляла состояние больных. В связи с этим наличие ишемических ¡некрозов при исходной декомпенсации

регионарного кровообращения названо абсолютным противопоказанием к выполнению поясничной -симпатактамии.

Неблагоприятные исходы ишемических некрозов определялись развитием их инфекционных осложнений с последующей гангреной на фоне прогрессирующей декомпенсации кровообращения.

Диагностика необратимых ишемичесжих изменений в конечности, основанная на их клинических проявлениях, уточнялась по результатам специальных исследований. Точным критерием необратимости ишемии являлось выявление комплекса признаков, свидетельствующих о развитии в тканях аноксии, .накоплении веществ со свойствами окислителей, нарушении обратимости редокс-равновесия, прекращении микроциркуляции и тканевого дыхания. У -пациентов с признаками необратимой ишемии нижних конечностей признано необходимым своевременное выполнение ампутации на уровне бедра по жизненным показаниям.

Пограничными критериями для заживления послеоперационной раны в зоне ишемии при нетипичных уровнях ампутации служило такое состояние регионарного и локального кровообращения, при котором скорость тканевого кровотока оказывалась выше 5 мл/мин/100 г ткани, уровень оксигена-ции кожи превышал 30 мм рт. ст., либо его величины были не ниже 20 мм рт. ст. при условии сохранения ответов на гипероксическую функциональную' пробу, реографяческие, тахоосциллонрафические данные и результаты ультразвуковой флоуметрии соответствовали II степени ишемии.

6. Физиологическая оценка реконструктивных операций и консервативных способов лечения

.Выполнение реконструктивных операций являлось наиболее адекватным способом коррекции нарушений регионарной ¡гемодинамики при облитерирующем атеросклерозе.

Основные этапы хирургических вмешательств на сосудах сопровождались тяжелыми расстройствами регионарного кровообращения, часть которых -могла быть предупреждена рацион ал ьными техническими приемами. При ¡протезировании в аорто-подвздсшн-ом и аорто-бедренном сегментах ¡наименьшие гемодинамичесжие расстройств'а возникали при использовании метода траиспротезной аорготомии по И. Г. Пе-регудову и А. Б. Сазонову.

После .восстановления магистрального кровотока не происходило полной .нормализации -микроциркуляции в тканях

конечности, а также функции мышц, что было связано с развитием необратимы« поотишемичйаких расстройств в микро-■циркуляторном русле, 'системе тканевого дыхания вследствие генерализованного характера заболевания. Это еще раз показывало необходимость длительной послеоперационной реабилитации больных, их рационального трудоустройства.

Сочетание реконструктивных операций с ганглиэктомией обеспечивало оптимальное ускорение линейной скорости кровотока в магистральных .артериях и снижало вероятность тромбозов сосудистых протезов, позволяло компенсировать негативные .последствия поясничной еимпатэкпгомии в ча;сти угнетении внутримышечного 'кровотока.

Комплексная медикаментозная терапия больных облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей давала ближайший положительный эффект в 95% случаев, что позволяло одерживать прогресоирование ишемичеакого синдрома. 'Вместе с тем возникающие положительные сдвиги 'Носили временный характер.

В механизме положительного действия лекарственной терапии имело значение увеличение сердечного выброса, возрастание регионарного кровотока, снижение тонуса периферических артерий в зоне ишемии, активация тканевого1 дыхами я и метаболизма.

¡Консервативное лечение .сопровождалось умеренным снижением работоспособности ишемизированных мышц вследствие 'повышения потребности мышц голени в кислороде.

Оксигенобаротерапия временно .улучшала показатели кислородного баланса и способствовала активации тканевого дыхания.

'Внутриартериальные инфузии при правильном техническом их выполнении и профилактике рефлекторного ангио-опазма оказывали положительное .влияние на .регионарное кр овообр ащон и е.

Обязательными техническими /правилами выполнения .вну-триартер'иальных инфузий были следующие моменты: тщательное местное обезболивание, атравматичная техника (пункции, использование подогретых растворов, индивидуальный подбор рецептур. Пренебрежение названными деталями провоцировало рефлекторный ангиоспазм в периферических отделах конечности, 'снижение уровня оксигенации тканей, что нивелировало возможные позитивные сдвиги в ответ на вн утр и а р тер и а л ы [у ю инфузию. Непрерывная мониторная

оценка изменений регионарного кровообращения позволяла индивидуализировать подбор медикаментов и улучшать результаты лечения.

Консервативная терапия показана на всех стадиях заболевания, но она не должна противопоставляться реконструктивной хирургии. При лечении больных с IV степенью ишемии в случаях ишемичеокнх некрозов и необратимой ишемии изолированная консервативная терапия противопоказана. Здесь основным видом лечения должно быть выполнение хирургического вмешательства.

Наибольший терапевтический эффект медикаментозное лечение больных облитер.иругощим атеросклерозом дает при начальных стадиях заболевания.

7. Отдаленные результаты лечения

Анализ отдаленных результатов показал, что смертность при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей за 5 лет составила 13,7%. Из числа ответивших на ■вопросы анкеты положительно оценивали результаты операции после симпаггэктомии 60,2%, не отмечали эффекта 19,4%, ухудшение наблюдалось у 20,4% больных. Реконструктивные операции характеризовались более благоприятными цифрами: соответственно 68,5%, 18,5% и 13,0%. Консервативное лечение при пятилетнем наблюдении за больными сопровождалось положительной динамикой у 67,5%, стабилизацией ишемии — у 25% и ее прогрессированием—• У 7,5%.

Сравнение исходного статуса разных групп больных по: казало существенные отличия пациентов, перенесших рекой: структивные операции, от других обследованных по показателям возраста, длительности заболевания, состоянию гемодинамики, микроциркуляции и кислородного баланса. Это не позволило сопоставлять результаты реконструктивных операций с другими методами лечения. В то же время группы больных, перенесших поясничную симпатэктомию и получавших консервативную терапию, исходно имели равную тяжесть ишемии, что подтверждено специальным статистическим анализом по всему комплексу определявшихся показателей. Следовательно, проводимая в настоящее время рациональная комплексная терапия в конечном счете дает лучшие результаты, чем поясничная симпатэктомия.

Данное положение нашло йодтве,радение не только в рёт зультатах специальных .исследований. Среди больных после еимпатэктомии большее распространение имели трофические нарушения со стороны кожи стопы: 16% в сравнении с .10% ■при консервативной тактике и 7% после реконструктивных операций. Таким образом, клинически благоприятные признаки ускорения после еимпатэктомии .внутрикожного кровотока, уменьшения теплонотерь отражали только первоначальные изменения. С течением времени десимпатизация привадила к гипотрофии кожи, снижению ее эластичности, образованию трещин и язв. В этой группе больных возрастала частота ампутаций конечности до 12,3% в сравнении с 10% после медикаментозного лечения и 8% после реконструктивных операций.

Важно отметить, что декомпенсация регионарного' кровообращения о появлением болей в покое оказывалась более характерной для неоиерированных больных. Так, III степень ишемии через 5 лет после выписки из стационара (.можно было диагностировать у 24% больных, перенесших еимпат-эктамию, 33% больных при медикаментозной терапии и 22%—после реконструктивных операций. Вероятно, промедление с выполнением реконструктивных вмешательств негативно оказывается на течении заболевания. Причиной этого является недостаточная обеспеченность населения атагиоло-гичеокой помощью. Из числа опрошенных больных 63,8%,по их мнению, в настоящее время нуждаются в стационарном лечении, но практически лишены этой .возможности.

Облитерирующий атеросклероз остается нерешенной об-щемедицинокой проблемой. Поэтому в настоящее время дальнейшее улучшение результатов лечения этой категории больных .может быть достигнуто на пути с ов ерш ви ст в о>в а им я и развития реконструктивной хирургии, повышения эффективности (медикаментозной терапии.

Выводы

1. В основе ишемичеекого синдрома при сблитерирую-щем атеросклерозе сосудов нижних конечностей лежат гемо-динамические и ми.кроциркуляторные расстройства, которые осложняются тяжелыми сдвигами кислородного баланса, прогрессирующим снижением утилизации кислорода, радом взаимосвязанных метаболических .и функциональных измене-

йий. В механизме этих нарушений и .в выборе бптимйльното способа лечения существенное значение .имеют индивидуальные физиологические особенности формирования ишемии, ■которые .могут быть выявлены специальными исследованиями.

2. В условиях ишемическтаго синдрома возрастает регулирующее влияние симпатической нервной системы на регионарное кровообращение, которое, как правило, носит приспособительный характер. Неадекватные компенсаторные реакции с явлениями ангиоопазма могут формироваться у части больных с IV степенью ишемии.

3. Поясничная симпатэктомия вызывает разнонаправленные изменения я состоянии ишемизированной конечности, которые имеют как положительные, так и отрицательные последствия. Она может быть показана больным со спровоцированными некрозами, если при углубленном наследовании пациента доказано стойкое .патологическое влияние симпати-чеакой нервной системы на регионарное кровообращение. В иных 'случаях изолированная ганглиэкгомия у больных облитерирующим атеросклерозом патогенетически не оправдана. Ганглиэктомия .противопоказана при исходной декомпенсации регионарного кровообращения.

4. В отношении больных с IV степенью ишемии должна применяться дифференцированная хирургическая тактика в зависимости от принадлежности пациента к одной из трех групп: с травматическими некрозами, с ишемическйми некрозами либо с явлениями необратимой ишемии конечности. Решающее значение в разделении групп могут иметь результаты углубленного обследования пациентов и критерии жизнеспособности ишемизированны'х тканей.

5. Выполнение реконструктивных операций является оптимальным способом коррекции нарушений регионарной гемодинамики. Однако существующие способы хирургического лечения больных о-блитерирующим атеросклерозом не приводят >к быстрой нормализации периферического кровообращения, 'что требует длительной послеоперационной реабилитации и специального трудоустройства больных.

6. Наиболее рациональной лечебной тактикой при обли-терирующем атеросклерозе является систематическое проведение комплексной консервативной терапии; своевременное выполнение реконструктивных операций; использование для контроля за состоянием пациентов точных методов исследования и отказ от изолированной поясничной симиатэктомии.

ПРЛКТИЧЕ С1(11Е РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностика облптерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей должна быть основана на детальном анализе клинической картины заболевания. Выявление начальных форм возможно по признаку снижения непрерывной работы ниже 2 кДж.

Больные со II степенью ишемии имеют показания к реконструктивным операциям. Определяя показания, необходимо учитывать, что ранние вмешательства имеют' преимущества перед поздними, выполняемыми на фоне длительно существовавшей ишемии со стойкими изменениями дисталь-ного сосудистого русла и нарушениями тканевого дыхания.

Изолированная поясничная симлатэктомия больным об-литерирующим атеросклерозом со II степенью ишемии при обычном течении заболевания не показана.

Объективную оценку динамики заболевания и своевременное выявление признаков лрогрессирования ишемии- дают результаты эргографни, реографии, накожной аксигеномет-рии, ультразвуковой флоуметрии, тахоосциллографии. Инва-зивные методы исследования: динамическую редоксметрию, регистрацию клиренса водорода, аксиамперометрию следует применять для определения жизнеспособности ишемизиро-ваниых тканей и при выборе рационального уровни ампутации конечности.

Больные с IV степенью ишемии должны быть подвергну: ты углубленному обследованию и в совокупности с отличительными особенностями клинической картины отнесены к одной из трех групп: со спровоцированными некрозами, с ишемическими некрозами и с необратимой ишемией.

Выявление клинических и специальных, названных в работе, признаков ¡необратимых ишемичеекпх изменений в мышцах голени требует неотложной ампутации конечности на уровне бедра по жизненным показаниям.

Наличие ишемнческого некроза является наказанием к безотлагательному выполнению реконструктивной операции. Изолированная поясничная симпатэктомия больным этой группы противопоказана. В случае успеха реконструктивной операции, но при угрозе тромбоза протеза вследствие несостоятельности дистального сосудистого русла, с целью ускорения кровотока в зоне реконструкции вмешательство может быть дополнено ганглнэктомией.

При сп.ровоцирозанлол! некрозе на фоне субко.мпенсиро-ванного кровообращения больным показана реконструктивная операция. Если при этом имеются признаки повышения тонуса симпатической нервной системы, а реконструктивная операция оказывается невозможной, больным целесообразно »выполнять поясничную ганглиэктомию с одновременной пекрэкто-мией на фоне интенсивной комплексной терапии.

Надежным способом прогнозирования результатов операции является тщательный анализ результатов исходного углубленного антологического обследования пациентов. При облитерирующем атеросклерозе неадекватное нарушениям регионарной гемодинамики повышение тонуса периферических артерий наблюдается только у 5% больных.

Признаками неадекватности влиянпйсимпатической нервной системы являются: повышение потливости кожи стоп, превышение регионарным средним гемодишамическим давлением системного уровня, преимущественное угнетение впу-трикожного кровообращения при нормальных величинах локального внутримышечного кровотока.

Поясничную ганглиэктомию следует выполнять с пара-ганглионарной новокаиновой блокадой, с применением ган-глиоб локаторов, что необходимо для профилактики спазма артерий в зоне ишемии.

Пациенты со спровоцированными некрозами отличаются от других больных с IV степенью ишемии соответствующими особенностями анамнеза и отсутствием быстрого прогрееси-рования некроза. При исследовании регионарного кровообращения осцилляторный индекс у них превышает уровень 40 1мм, реографичеший индекс голени — 0,2 Ом, скорость объемного кровотока в общей бедренной артерии — 500 мл/мин, редокс-потенцпал кожи—155 мВ и. в. э., концентрация кислорода и окислителей в ц<оже— 20 ед. р02, скорость локального тканевого кровотока — 5 мл/мин/100 г ткани при сохраненных ответных реакциях на ингаляцию кислорода в коже и в мышцах.

Эти показатели могут служить критерием при определении показаний к наложению первичного шва после дисталь-иых ампутаций конечности.

Медикаментозная терапия является обязательным компонентом в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом. Она должна быть направлена на улучшение сердечной деятельности и реологических свойств крови,

включать ангиопротекторы, гипохолестеринемическне препараты, биостимуляторы и витамины, физиотерапию, овсси-гено-баротерапию и другие средства лечения атеросклероза. '

При (неэффективности лечения больной должен быть своевременно направлен к ангиохнрургу. Переход ишемии в III декомпенсированную степень является запоздалым свидетельством ошибочной настойчивости в приверженности к консервативной тактике. Тем не менее необходимо дифференцированно определять показания к операции для тех больных, которые уже многие годы страдают облитерирую-щим атеросклерозом и перешли за критический срок (3— 5 лет), имеют хорошее субкомленсироваяное коллатеральное (кровообращение. В таких случаях полноценное восстановлена е функции после реконструктивной операции уже невозможно. Здесь оперативное лечение следует рекомендовать только при декомпенсации регионарного кровообращения.

Лри интенсивном консервативном лечении во время вну-триартериальных и и фузий необходимо проводить полноценную местную анестезию паравазальных тканей для .профилактики рефлекторных нарушений регионарного кровообращения. С той же целью следует использовать подогретые растворы, избегать применения раздражающих л гипертонических смесей, осуществлять индивидуальный подбор медикаментов на основе ответных реакций и результатов слеци-■альных исследований.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика определения прижизненного потребления кислорода тканями // В -науч. конф. молодых ученых академии: Тез. докл.—Л., 1984, —С. 217—218.

2. А. С. 1217336 СССР: Способ прижизненного определения скорости потребления кислорода тканями // Г. Г. Прохоров. — № 3726397/28-14; Заявлено 13.04.84; Опубл. 15.03.86. Бюл. № 10, —С. 17.

3. Напряжение кислорода в тканях конечности во время поясничной симпатэктомии // Веста. хирургии. — 1986.— Т. 136, № 5. — С. 56—60 (соавт. И. Г. Перегудов, А. А. Алемтьев). 1

4. Диагностика облитерирующих заболеваний .сосудов ниж/них конечностей ультразвуковым методом // Вестн. хирургии. — 1986. — Т. 137, № 10,—С. 48—50 (соавт. A.A. Алентьев, В. К. Сухов, И. Д. Есштович).

5. Кровообращение, кислородный и кислотно-щелочной баланс в конечности при раздражении симпатического ствола // Физиол. жури. СССР. — 1986. — Т. 72, № 2. — С. 224—230.

6. Физиологическая оценка эффективности реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзия'ми артерий нижних конечностей: Матер. Всесоюз. конф. — 1987. — М.: Рязань. — С. 86—87 (соавт. И. Г. Перегудов, А. Б. Сазонов, С. Н. Брайчанко и др.).

7. Оценка эффективности тималина в лечении хронической ишемии нижних конечностей // Роль пептидных биорегуляторов (цитомединов) в регуляции го>меостаэа. — Л., 1987.— С. 82—83.

8. Методы исследования в хирургии сосудов // Вести, хирургии. — 1987. — Т. 138, № 1, —С. 128—130 (соавт. И. Г. Перегудов, А. Б. Сазонов, А. А. Алентьев).

9. Метод измерения р02 и концентрации окислителей в тканях // Патол. физиология и экс пер им. терапия.— 1988.— № 4. — С. 72—75.

10. Оценка эффективности симпатэктомии методом накожной о:ксигенометрни // Хирургия. — 1989. — № 3. — С. 44—47 (соавт. А. А. Алентьев).

11. Кровообращение и кислородный баланс различных тканей конечности п-осле экспериментальной десимиатиза-ции // Физиол. журн. GCCP. — 1988. — Т. 74, № 10,— С. 1447—1453.

12. Комплексная оценка эффективности поясничной симпатэктомии // Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии.—Л., 1989. — С. 33 (соавт. А. А. Алентьев, А. Б. Сазонов, Ю. Ю. Кеериг).

13. Особенности применения функциональных нагрузок в диагностике хронической артериальной ишемии // Там же.— С. 46—47 (соавт. А. А. Алентьев, Ю. Ю. Кеериг).

14. Кислотно-основной баланс, океигенация тканей и гемодинамика при облитерирующем атеросклерозе после сим-

патактомни // Вести, хирургии.— 1989. — Т. 142, № 2.— С. 45—49 (соавт. И. Г. Перепудов, А. А. Алентьев, Ю. Ю. Кеериг).

15. Влияние поясничной симпатэктомии на тканевой кровоток в конечности при облитерирующем атеросклерозе // Вести, хирургии. — 1989.— Т. 143, № 8. — С. 45—49 (соавт. А. А. Алентьев, В. К- Сухов).

16. Методика редокометрип в клинических наследованиях II Вопросы мед. химии. — 1989. — № 5. — С. 2—6.

17. Жизнеспособность тканей конечности и хирургическая тактика при IV стадии облитерирующего атеросклероза // Веста. хирургии. — 1989. — Т. 143, № 11. — С. 38—41 (соавт. П. Н. Зубарев, Н. С. Огнева, Н. Н. Зыбина, Ю. Ю. Кеериг, С. С. Сырбу).