Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Значение R-белков и перекисного окисления липидов в определении прогрессирования эрозивного процесса и оценке эффективности радионуклидной синовэктомии у больных ревматоидным артритом

Р Г Б ОД 1 9 ФЕВ 1536

на правах рукописи

КОЧЕТОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ЗНАЧЕНЬЕ К-БЕЛ1СОВ И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГРЕССЙРОВЛНИЯ ЭРОЗИВНОГО ПРОЦЕССА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАДИОНУКЛИДНОЙ СИНОВЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 1995.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии • Петрозаводского государственного университета.

Научнай руководитель: доктор медицинских наук профессор Игнатьев В. К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов доктор медицинских наук, профессор А. С.Полтырев

Ведущее учреждение: Росийский государственный медицине!?»:/» университет.

Защита состоится " " 1998 г.

в часов на заседании диссертационного совета Д. 084.32.01 при Ярославской государственной медицинской академии / 150000, Ярославль, ул.Революционная, 5/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан ' " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А. А. Зотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Ревматоидный артрит /РА/-системное хроническое иммуновос-палительное заболевание соединительной ткани, для которого характерно прогрессирующее поражение суставов по типу эрозивного артрита.

Современные представления об эрозивном процессе при РА предполагают раннюю реализацию и динамичное изменение интенсивности хондролиза в ходе развития заболевания. Рентгенологическое отражение деструкции характеризуется определенной статичностью в течение длительного времени, особенно на начальных стадиях РА, определение же характера прогрессирования РА на основании рентгенологических изменений является вопросом нескольких лет.

Представляется актуальный внедрение таких методов исследования, которые бы отражали прогрессироеание эрозивного артрита, даже на самых ранних его стадиях.

В качестве высоко лабильной системы и деструктивного агента в литературе обсуждается значимость регуляторных Я-белков /ЙБ/ - изолированных внеклеточных участков рецепторов не-лимфоидных клеток, появляющиеся в крови после отщепления с поверхности клетки. Установлено, что при РА происходит повышение обмена КБ, однако исследования в этом направлении единичны.

Обладая суперокскддисмугазной активностью, ЯБ способны запускать процессы перекисного окисления липидов /ПОЛ/, что немаловажно для прогрессирования эрозивного артрита, поскольку доказано участие свободных радикалов в реализации лизиса хряща: гидроксильные радикала ОН и пероксид водорода вызывают

субхондральные эрозии, некроз хондроцитов.

В настоящее время практически отсутствуют работы по комплексному изучению КБ и ПОЛ у больных РА. Актуальным является исследование уровня ЙБ и ПОЛ в зависимости от степени активности, прогрессирования и выраженности эрозивного процесса,, длительности РА, характера поражения суставов, наличия ревматоидного фактора.

Среди методов лечения РА, препятствующих лизису хряща, все большее внимание привлекает радионуклидная синовэкто-ыия.Несмотря на достаточно широкую известность данного вида терапии, своевременное ее применение осуществляется далеко не всегда. Начальные стадии РА представляются наиболее благоприятным периода;.! для хондропротекгивного воздействия. Наилучшие результаты радионуклидной синовэктомии наблюдаются при 1 стадии РА, по мере возрастания деструктивного процесса эффективность синовийортеза уменьшается. Вторым достоинством радионуклидной синовэктомии является ее пролонгированный эффект. На протяжение 5 лет рецидивы локального процесса наблюдаются относительно редко.

Хондропротл-ивный эффект радионуклидной синовэктомии однако не достаточно изучен, не исследовано ее влияние на {?Б и ПОЛ. В этой связи представляется актуальным сопоставление темпов прогрессирования эрозивного процесса в суставах при радионуклидной и традиционной терапии в отдаленный период.

ЦЕЛИ РАБОТЫ

Цель» исследования было изучение значения 1?~белков и пе-рекисного окисления липидов в оценке прогрессирования эрозивного процесса у больных РА и взаимосвязи этих показателей с

эффективностью радионуклидной синовэктомии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1.Изучить уровень ЯБ и ПОЛ у больных РА в зависимости от стадии, степени активности, прогрессирования и выраженности эрозивного процесса, длительности заболевания, характера поражения суставов, наличия ревматоидного фактора.

2. Исследовать отдаленные результаты ранней радионуклидной синовэктомии в связи с возможностью предотвращения хрящевой деструкции и сопоставить ее эффективность с традиционной терапией.

о. Изучить уровень РЖ и ПОЛ на фоне радионуклидной синовэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Показано, что комплексное изучение обмена И-белков и интенсивности ПОЛ позволяет полнее оценивать выраженность патологического процесса, даже при минимальной степени активности, прогнозировать характер прогрессирования эрозийного процесса на начальных стадиях РА.

На основании сопоставления показателей ИБ и ПОЛ у больных РА, подвергнутых радионуклидной синовэктомии и в группе больных, получавших обычную терапии, доказана эффективность радионуклидной синовэктомии в отношении уменьшения активности деструктивных агентов- и ПОЛ, предотвращения прогрессирования эрозивного процесса. Установлен достоверно более низкий темп прогрессирования деструкции в суставах, подвергнутых радионуклидной синовэктомии по сравнению с показателями контрольной группы. На этом основании представляется целесообразным применение радионуклидной синовэктомии на начальных стадиях РА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ Комплексное изучение уровня КБ и ПОЛ у больных РА позволяет уке на ранних стадиях выявлять больных с высоким риском быстрой и глубокой хрящевой и костной деструкции.

Более широкое применение радионуклидной синовэктомии на ранних стадиях РА позволит повысить эффективность лечения.

ПОЛОЖИМ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное изучение К-белков и ПОЛ у больных РА позволяет полнее оценивать выраженность патологического процесса .прогнозировать характер прогрессирования эрозивного артрита.

2.Применение радионуклидной синовэктомии на начальных стадиях РА позволяет замедлить прогрессирование эрозивного процесса.

СТРУКТУРА Н ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, методов исследования, обзора литературы, собственных исследований, представленных в 3 главах, обсуждения, выводов, библиографического указателя литературы, включающего 66 отечественных и 83 иностранных научных работ. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 1 рисунками. Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета, на базе ревматологического отделения и радионуклидной лаборатории Республиканской больницы МЗ Карелии.

АПРОБАЩШ РАБОТЫ Результаты работы докладывались на республиканской терапевтической конференции /Петрозаводск, 1994/, на совместном за-

седании кафедры госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета и сотрудников Республиканской больницы ИЗ Республики Карелия /Петрозаводск, 1995/, на 3-й Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России" /Москва, 1996 г./

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБ01И

Полученные в ходе работы данные исполозуются дня объективизации характера прогрессирования эрозивного процесса у больных РА, прогнозе темпа деструкции, при отборе больных для выполнения радионуклидной синовэктомии в ревматологическом отделении и радионуклидной лаборатории Республиканской больницы, а также в учебном процессе на медицинском факультете.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 3 работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Всего исследованию подверглись 240 больных ревматоидным артритом. Контрольную группу составили 25 здоровых доноров. Диагностика РА осуществлялась на основании критериев АРА, дополненных исследованиями сотрудников Института Ревматологии РАМП . За основу диагностического построения взята классификация РА 1987 г.

У обследованных больных проводилась оценка характера течения заболевания, стадии патологического процесса,- степени как общей, так и местной активности, оценивался иммунологический статус.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Клиническая оценка суставного синдрома проводилась по следующим параметрам: суставной индекс, общая оценка болей, утренняя скованность, количество воспаленных суставов, сила кисти, окружность проксимальных межфаланговых суставов 2-5 пальцев и межфалангового сустава большого пальца каждой руки, окружность наиболее пораженных суставов, амплитуда движения в суставе.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ.Проводилось исследование гемограммы. Определялись уровень сиаловых кислот по методу» Hess с соавт./3956/, серомукоида по методу Wiemer,Moshln /1953/ в модификации De la Huerga, фибриногена по методу Рут-берг P.A. /1963/, общего белка и белковых фракций методом электрофореза на бумаге по Гурвичу к.Е./1955/, С-реактивньй протеин по методу Anderson, Mocarty /1960/,

Рематоидный фактор /РФ/ сыворотки крови и синовиальной жидкости определялся с помощью лиофилизированного эритроцитар-ного диагностикума /ДРФ/ по методике, разработанной в Санкт-Петербургском НИИ вакцин и сывороток ГКорнеева Э.П., Головачева С. Н., 1967].

Определялись уровень Т-лимфоцитов методом розеткообразо-вания по Jondal , субпопуляции Т-лимфоцитов по чувствительности к теофилину. B-лимфоциты определялись методом флюоресцирующих антител, иммуноглобулины классов A.G.M методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, фагоцитоз /фагоцитарное число/ с применением частиц латекса , циркулируете иммунные комплексы /ЦИК/ осаждением в Т13Г-6000.

ИССЛЕДОВАНИЕ R-БЕЛ1СОВ В СЫВОРОТКЕ КРОЗИ.

Уровень R-белков определяли по ингибированию реакции ге-магглютинации между эритроцитами человека 0/1/ группы Rh /+/ и анти-Я-сыьороткой. полученной иммунизацией кроликов R-бел!сами человека. [Бартова Л. М, Кулагина Н.Н, Иаргулнс Г.У. и др., 1989].

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ Уровень перекисного окисления липидов /ПОЛ/ определяли методом индуцирования хемилвминесценции перекисью водорода с сульфатом железа на лпминометре 1420.2 . [Кузьмина Е.И. с со-авт., 19831.

Исследовалась вязкость синовиальной жидкости по длине образующихся нитей, муциновый сгусток общепринятым способом с добавлением нескольких капель синовиальной жидкости в 5% уксусную кислоту. В нативной, свежей синовиальной жидкости подсчи-тьшалось количество клеток в 1 л., определялся процент рагоци-тов, клеточный состав.

Проводилась рентгенография симметричных суставов в двух проекциях.На основании рентгенологических данных определялась стадия поражения сустава по Штейнброкеру.

Результаты исследования обрабатывались с применением компьютера IBM. Определялись:средние величины и ошибка средней величины /М ± m /, достоверность различия средних величин по критерию Стьюдента/t/, коэффициент корреляции /г/, вероятность случайности получения результатов /р/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. РЕГУЛЯТОРНЫЕ Я-БЕЛКИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Уровень ЙБ исследовался у 198 больных РА. Среди обследованных больных женщины составляли 81,82%.Преобладали серопози-тивные /64.142/. медленно прогрессирующие /90,4%/ формы заболевания с преимущественным поражением суставов. У 87,3755 больных наблюдался полиартрит, у 12.63%- олигоартрит.

1 стадия отмечена у 5,56Ж больных, 2 - у 34,34%, 3 - у 47,98%, 4 стадия - у 12.12%.

Кроме того, больные были разделены на 3 группы в зависимости от. проявлений эрозивного процесса на ранних этапах заболевания по данным рентгенологического исследования.

Группа А - характеризовалась минимальными изменениями рентгенологической картины пораженных суставов /остеопороз, незначительное сужение суставных щелей, либо без патологии/.

Группа В - умеренное сужение суставных щелей.

Группа С - рентгенологические изменения характеризовались наличием хотя бы одного из 3 признаков - кистовидная перестройка структуры костей, намечающиеся узуры, единичные узуры.

На основании комплексной оценки 1 степень активности воспалительного процесса отмечена у 20,21% 'больных, 2 степень у 41.44%, 3 степень - у 35,35% .

Преобладали функциональные нарушения 2 степени /69.7%/.

Проведенными исследованиями установлено повышение уровня ЙБ у больных РА. Ухе при 1 степени активности наблюдалось достоверное повышение уровня ЛБ по сравнению с группой здоровых доноров /р<0,001/.При увеличении степени активности титр КБ

- о -

возрастал, достигая максимума при 3 степени активности. Результаты приведены в таблице 1.

Выявлена прямая сильная корреляционная связь между RB и показателями активности воспалительного процесса, что мояет свидетельствовать о патогенетической роли изменения интенсивности обмена клеточных рецепторов в формировании поддержании хронического воспаления при РА.

При исследовании КБ в зависимости от прогрессировали эрозивного процесса на начальных стадиях РА - в группах А, В, С, наиболее высокий уровень RB обнаружен у больных группы С, рентгенологические изменения пораженных суставов которых характеризовалась кистовидной перестройкой структуры костей и наличием единичных узур. В группе В обмен RB был достоверно более низким /р<0,02/. Выявлено, что дане при наличии минимальных изменений рентгенологической картины /остеопороз, незначительное суиение суставных щелей /что соответствовало группе А, обмен RB достоверно превышал показатели здоровых доноров /р<0,001/. /таб.2/.

Установлено, что при быстро прогрессирующем течении РА уровень RB был более высоким /16,45 ± 0,2/ по сравнению с медленно прогрессирующим /35, 77 ± 0,02, р< 0,001/.

Таким образом, теш деструкции при РА определяется, по-видимому. генетически детерминированным характером обмена RB.

Установлено, что при наличии анкилоза уровень RB достоверно снижается /р< 0,001/, что может быть обусловлено связыванием RB с фибронекгином, который наряду с коллагеном активно синтезируется при 4 стадии РА.

Выявлено, что при генерализованном поражении суставов об-

Таблица 1.

УРОВЕНЬ Г?-ЕЕЛКОВ И ПОЛ У БОЛЬНЫХ РА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ И СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА.

|К I

ЬИ-I

|2. I

|3. I

I

|5. I

|6. I

17-I

Примечание: здесь и далее различия достоверны * р<0.05, »* р<0,02, *** р<0,01, **** р<0,0001

т—г

п—г

Исследуемая группа

[{-белки 1 |ПОЛ, х!0 отн. 1овг /Ы ± к/ |п |ед. /И ± т/ -1—1-

Здоровые доноры

РА, 1-2 стадия, 1 ст. ак.

РА, 1-2 стадия. 2ст. гч.

РА, 1-2 стадия. Зет. ак.

РА, 3-4 стадия. Ют. ак.

РА, 3-4 стадия, 2ст. ак.

РА, 3-4 стадия» Зет. ак.

12,84±0.05 |25|<«(54±0.14 I 1

15,56±0.079****|20|5,1 ±0.16*** I I

16.3510,079**** (22(5, 79±0, 17****

I I

17.1 ±0.11**** |16|6,47±0.25**

I I

15,09±0,085**** 11415,38*0,28***

I I

16.2 ±0.062* * * * 13416,01 ±0,15*

I I

17» 16±0,076**** |29|6,44±0.13** I I

_1_1_

мен [}Б был более высоким /16,63 ± 0,12/ по сравнение с локальным поражением /16,024 ± 0,097, р< 0,001/.

Серопозитивный и серонегативньш варианты РА не отличались по уровню ЯБ /р>0,05/, что согласуется с данными литературы и подтверждает отсутствие перекрестной реакции между Г!Б и ревматоидным фактором.

Обнаружена прямая средняя корреляционная связь мевду ЙБ и ЦИК /+ 0,59, р<0,05/, обратная средняя корреляционная связь между ИБ и Фагоцитозом / - 0,66, р<0,001/.

Таким образом, изменение обмена Р!ь, встроенных в цитоплаз-матическую мембрану нелимфоидных клеток, приводит с одной стороны, к подавлению фагоцитоза, с другой- к поддержанию длительной циркуляции иммунных комплексов.

Установлено, что при длительности РА 0,5-3 лет от дебюта, уровень ИБ достоверно превышал показатели доноров /р<0,001/, что свидетельствует о раннем изменении обмена ИБ у больных РА. При длительности РА более 3 лет уровень ЯБ достоверно не отличался от показателей дебюта /р>0,05/.

Таким образом, 1?Б являются чувствительным параметром активности воспалительного процесса, что особенно важно при минимальных изменениях лабораторных показателей. Изменение обмена ИВ у больных РА происходит уже на самых начальных стадиях эрозивного процесса и в ранние сроки развития заболевания.Оценка обмена ЯБ у больных РА позволяет прогнозировать темп деструкции.

Таблица 2.

УРОВЕНЬ Й-БЕЛКОВ И ПОЛ НА НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЯХ РА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭРОЗИВНОГО ПРОЦЕССА.

II 1 ■ 1 ¡И ¡Исследуемая группа| | Н-бежи ■ 1 ПОЛ, хю" 1 отн. ед|

1 1 г | |п | /М ± п / 1 | |п I /М ± т / |

1 1 |1. |Здоровые доноры 1 | 1 1 |25|12,84 ±0,05 1 125 4,54 ± 0,14 |

1 1 |2.|РА, группа А ■ 1 1 1 116115, 98 10,097**** ■ | 1 |17 5,03 ± 0,16** |

1 1 |3. ]РА, группа В 1 | 1 1 119116,59 ±0,1**"* 1 | 1 |17 5,79 ± 0,24***|

1 ( 14.|РА, группа С 1 1 1 1 119(16.99 ±0,13** 1 1 1 |19 1 6,56 ± 0,18** |

1 1 ■ ' 1 1 1 • 1 1 1

2.ПЕРЕКИСН0Е ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

Уровень ПОЛ исследовался у 135 больных РА,из них у 124 одновременно исследовались уровень ПОЛ и RB. Среди обследованных больных женщины составляли 82,22%. Серопозитивный РА зарегистрирован у 60,74% больных, серонегативный у 39,26%.

Преобладали медленно прогрессирующие Форш заболевания, /88,89%/, с преимущественным поражением суставов. У 86,67% больных выявлен полиартрит, у 13,33% -.опигоартриг.

У 8,15% больных констатировала 1 стадия процесса, у 34,81% - 2 стадия, у 44,44%- 3 стадия, у 12,6% - 4 стадия.

По степеням активности распределение больных было следующим:! степень-23, 7%, 2- 44,44%. 3 - 31,86%.

Преобладали функциональные нарушения 2 степени /69,63%/.

Установлено повышение интенсивности ПОЛ у больных РА, наиболее высокий уровень ПОЛ наблюдался при 3 степени активности. Результаты представлены в таблице 1.

Выявлена прямая сильная корреляционная связь между ПОЛ и показателями активности воспалительного процесса.

При исследовании ПОЛ в зависимости от прогрессировали эрозивного процесса на начальных стадиях РА - в группах А, В, С, установлено, что по мере углубления деструкции от минимальной в группе А до появления узур в группе С уровень ПОЛ возрастал. Следует отметить, что уже на самых ранних этапах деструкции- в груше А, уровень ПОЛ достоверно превышал показатели доноров /р<0,02/.Результаты представлены в таблице 2.

Установлено, что появление кистевидной перестройки костной структуры и единичных эрозий сопровождается высоким уровнем

ПОЛ, что позволяет рассматривать эти изменения как показатели риска дальнейшей прогрессирующей костной деструкции.

Выявлено, что при генерализованном поражении суставов наблюдается более высокий уровень ПОЛ /6,76 4 0,28, х 104 отн. ед. / по сравнению с относительно локальным /5,68 ±0,19, х 104 отн.ед. ,р<0,001/. '

Показано» что при быстро прогрессирующем течении РА интенсивностью ПОЛ /6,44 1 0,19.x 104 отн.ед. / достоверно превышала показатели при медленно прогрессирующем течении РА /5,76 t 0,26.x 104 отн.ед. р<0,05/.

При исследовании ПОЛ в зависимости от наличия анкилоза, достоверных различий уровня ПОЛ при 3 и 4 стадии РА получено не было /р>0,05/.

В ходе исследования не было выявлено достоверных различий интенсивности ПОЛ при серопозитивном и серонегативном вариантах РА /р>0,05/.

Установлено, что повышение интенсивности ПОЛ происходит уже в первые 3 года от дебюта. В последующие годы уровень ПОЛ достоверно не отличается от показателей дебюта /р>0,05/.

Выявлена прямая средняя корреляционная связь между ПОЛ и ЦИК /+ 0,56, р<0,.01/, прямая сильная корреляционная связь между уровнем й-белков и интенсивностью, ПОЛ /+ 0,79, р<0.001/.

Таким образом, комплексное изучение ПОЛ и КБ у больных РА может оказать существенную помощь в объективизации выраженности эрозивного процесса на начальных стадиях РА, прогнозе темпа деструкции, в оценке активности воспаления.

3. ВЛИЯНИЕ РАННЕЙ РАДИ01ШСЛИДН0Й СИНОВЗКТОМИИ НА ПРОГРЕССИРО-ВАНИЕ ЭРОЗИВНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТСИДНЬМ АРТРИТОМ.

Обследованию подверглись 62 больных РА /из них 40 больным была выполнена радионуклидная синовэктомия,22 больных, получавших традиционную терапию представили контрольную группу.

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ. Использовалось радиоактивное коллоидное золото-198 в водном растворе /33 больных/, с размером коллоидных частиц 40-80 нм, с содержанием золота 1.4 мг/мл и удельной активностью в пределах 400-1000 МБк/мл. Кроме того, использовалось радиоактивное коллоидное золото, диспергированное в оливковом масле, с содержанием золота 0,4-0.6 ыг/мл и удельной активностью в пределах 370 МБк /5 больных/. 2 больным внутри-суставно вводился фос(Еюр-32-кофоцит с удельной активностью 250-300 МБк/мл.

Вводимая активность подбиралась с таким расчетом, чтобы поглощенная доза синовиальной ооолочкой на уровне 1 им ткани была не менее 20-50 Гр. Исходя из этого, оптимальное количество препарата для пиленных суставов составляет 260 МБк. Так как фосфор-32 имеет больший период полураспада по сравнению с ра-диокоалоидныи золотом /РКЗ/, вводимая активность Р-32 была на 37 МБк меньше.

Препараты вводились путем пункции сустава /после полного удаления экссудата/ в процедурной радионуклидной лаборатории с соблюдением мер асептики и радиационной безопасности.

Несмотря на то, что интенсивность внешнего гамма-излучения при введении 260-300 МБк на расстоянии 1 и от сустава в

течение первых суток не превышала 0,6 мкр/сек. быстро спадая в дальнейшем /0,06-0,08 мкр/сек через 3 суток/, обязательной являлась изоляция больных в отдельных палатах на срок не менее 3 суток.

Для радионуклидной синовэктомии отбирались больные достоверным РА, в возрасте старше 30 лет с преимущественным поражением крупных суставов при безуспешности ранее проводимой терапии.

Контрольную группу образовали больные достоверным РА, в возрасте старше 30 лет, в течение всего периода заболевания получавшие только традиционную терапию.

Для изучения прогрессирования эрозивного процесса был выбран коленный сустав, подвергнутый радионуклидной синовэктомии в сравнении с прогрессированием деструкции в коленных суставах контрольной группы.

Обязательным условием являлась 1-2 рентгенологическая стадия коленных суставов на момент введения радионуклида для первой группы и на начало наблюдения для контрольной.

Прогрессировать эрозивного процесса оценивалось по динамике рентгенологической картины при последующих госпитализациях.

Среди обследованных больных как первой, так и второй групп большее число составляли женщины, преобладали серопози-тивные, медленно прогрессирующие формы заболевания.

Проводимая терапия в обеих группах включала в себя НПВП /у всех больных/, глюкокортикоидные препараты /их получали 13 больных группы радионуклидной синовэктомии и 3 больных контрольной группы/, аминохинолиновые препараты /использовались

практически у всех больных/, салазопиридазин /у 3 больных группы радионуклидной синовэктомии и у 2 больных контрольной группы/, цитостатические иммунодепрессанты /соответственно у 15 и 9 больных/. Всем больным внутрисуставно вводились глюко-кортикоидные препараты.

Результаты исследования представлены в таблице 3.

За период наблюдения 5-10 лет 3-4 стадия была отмечена только в 7,69 ± 4,27% коленных суставов, подвергнутых радио-нуклидной синовэктомии. В контрольной же группе процент прогрессирования деструктивного процесса оказался значительно выше И составил 46,43 ± 9,42% /р<0,001/.

За период наблюдения более 10 лег 3-4 стадия наблюдалась в 25,0 ± 10,83% суставов, подвергнутых радионуклидной синовэктомии и в 56,25 4 12,4% коленных суставов контрольной группы /р<0.05/.

Таким образом, на фоне радионуклидной синовэктомии отмечен достоверно более низкий уровень прогрессирования эрозивного процесса по сравнению с традиционной терапией.

Учитывая высокую эффективность именно ранней радионуклидной синовэктомии. возникает вопрос: имеет ли значение для интенсивности дальнейшего прогрессирования деструкции длительность РА на момент введения радионуклида?

В ходе исследования установлено, что если радионуклидная синовэктомия осуществлялась на ранних стадиях поражения сустава, то независимо от давности РА на момент ее выполнения, темпы прогрессирования эрозивного процесса были одинаковыми /р>0. 05/.

Уровень (?Б и ПОЛ исследовался на фоне радионуклидной си-

- 1Э -

Таблица 3.

ПРОГРЕССИРОВАВ® ЭРОЗИВНОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ РА, ПОДВЕРГНУТЫХ РАДИОНУК/ВДНОЙ СДООВЭКТОМИИ И В КОНТРОЛЬНОЙ

ГРУППЕ.

I-1--

(Коленные суставы, (Прогрессирование эрозивного процесса |исследуемые в | до 3-4 стадии в % | динамике |-,-

| | за 5-10 лет | более 10 лет | --

I

п

%

|1. Суставы, подверг 1391 7.69 ± 4,27 |радионуклидной | | |синовэктомии || * '

I II

12. Суставы больных |2В| 46,43 ± 9,42**** (РА контрольной |( |группы | |

новэктомии в сопоставлении с контрольной группой. Непосредственное влияние внутрисуставного введения радионуклида на обмен ЙБ и ПОЛ оценивалось по динамике показателей ЙБ и ПОЛ до и после радионуклидной синовэктомии /на 4-5 день/ и в отдаленном периоде.

Установлено, что после внутрисуставного введения радионуклида уровень ЕБ и ПОЛ достоверно снижается /р<0,05 для КБ и р<0.01 для ПОЛ/.

По сравнению с показателями больных РА. получазших только традиционную терапию, интенсивность обмена ЯБ и ПОЛ у больных, подвергнутых в прошлом радионуклидной синовэктомии также была более низкой /р<0,02 для 13Б и р<0,01 для ПОЛ/, что подтверждает не только факт снижения активности деструктизных агентов - КБ и ПОЛ на фоне радионуклидной синовэктомии, но и длительность этого воздействия.

Таким образом, в ходе исследования показаны следующие преимущества ранней радионуклидной синовэктомии по сравнению с традиционной терапией РА : высокий хондропротективный эффект, пролонгированное действие, влияние на обмен РБ и интенсивность ПОЛ, что доказывает целесообразность более широкого применения радионуклидной синовэктомии в комплексном лечении РА.

ВЫВОДЫ

1.Комплексное исследование РБ и ПОЛ у больных РА позволяет своевременно и объективно прогнозировать характер прогрессиро-вания эрозивного процесса, динамично контролировать интенсивность яондролиза, эффективность терапии, что имеет особую ди-.агностическую ценность на начальных стадиях РА.

2.Уровень ИБ и ПОЛ высоко коррелирует с активностью воспаления и отражает характер поражения суставов /локальный, генерализованный/.

3. Показатели КБ и ПОЛ не зависят от наличия ревматоидного фактора, а следовательно, можно предположить, что 1?Б и ПОЛ являются параллельной и не связанной с ревматоидным фактором системой деструкции суставов у больных РА.

4.Установлен достоверно более низкий темп прогрессирозанил эрозивного процесса в суставах, подвергнутых радионуклидной синовэктомии по сравнению с уровнем деструкции в группе больных, получавших традиционную терапию.

Отмечено снижение уровня КБ и ПОЛ на фоне радионуклидной синовэктомии, что моает свидетельствовать о ее хондропротек-тивном эффекте.

5.Радионуклидная синовэктомия является эффективным методом местного лечения больных РА, особенно на ранних этапах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.У больных РА, особенно на начальных стадиях, целесообразно осуществлять комплексное исследование уровня ЯБ и ПОЛ для своевременной оценю/ выраженности эрозивного процесса.

прогноза темпа деструкции, объективизации активности воспаления, распространенности патологического процесса.

2. Стойкое значительное повышение уровня ИБ и ПОЛ у больных РА является фактором риска быстрой деструкции и генерализации патологического процесса и может служить показателем для отбора больных для выполнения ранней радионуклидной синовэктомии.

3.Радионуклидная синовэктомия должна осуществляться на более ранних стадиях РА.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.Локальная радионуклидная терапия в комплексном лечении больных ревматоидным артритом.//Медицина./Ред.кол : А.Н.Тихонов, В.А.Садовничий и др.- М.: Изд-во Московского университета./Программа "Университеты России"/. - 1994,- С. 42-47. /соавт. Игнатьев В. К., Кулагина Т. И. /

2.Оценка эффективности ранней радионуклидной синовэктомии у больных ревматоидным артритом.//Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции терапевтов,- Петрозаводск, 1994,- С. 23-24. /соавт.Игнатьев В.К./

3. Регуляторнме й-белки и перекисное окисление липидов на ранних стадиях ревматоидного артрита.//"Фундаментальные основы жизнедеятельности организма в норме и патологии. Материалы 3-й Всероссийской научной конференции по программе "Университеты России". - М, 1996. - С. 202-205. /соавт. Игнатьев В. К. /