Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Церулоплазмин в комплексном лечении больных ревматоидным артритом

на правах рукописи

Р Г Б ОД

1 3 СЕН та

ГОРЯЧЕВ Владимир Игоревич

ЦЕРУЛОПЛАЗМИН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 - ревматология 14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1999

Г

Работа выполнена в Республиканском артрологическом центре при Саратовском НИИ травматологии и ортопедии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор В.П. Павлов

доктор медицинских наук Е.В. Карякина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор P.M. Балабанова

доктор медицинских наук С.С. Родионова

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский

Университет

Защита состоится "чхч^лу.^ 1999 года в УЗа часов на заседанш диссертационного совета Д 001.18.01 при институте Ревматологи! РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институт Ревматологии РАМН

Автореферат разослан " н •>>_1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н. И.С. Дыдыкин

pim-iu-/G{ -о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Высокая социальная значимость ревматоидного артрита (РА) выдвигает перед органами здравоохранения задачу рациональной организации комплексной медицинской помощи этому тяжелому контингенту хронических больных (Сигидин Я.А., 1994; Агабабова Э.Р., 1997; Балабанова P.M., 1997; Насонова В.А., 1998; Насонов Е.Л., 1998; Павлов В.П., 1998; Mazieres В., 1993;SanyJ., 1993 и др.).

Важным составным звеном в комплексе реабилитационных мероприятий, проводимых пациентам с РА, остается хирургическое лечение (Троценко В.В., Панова М.И., 1983; Оганесян О.В., Троценко В.В., 1987; Скляренко Е.Т., Зубко Л.Е., 1988; Алякин Л.Н., ¡990; Эррэра А.О., 1990; Насонова В.А. и соавт., 1997; Загододний Н.В., 1998; Павлов В.П., 1998 и др.). Ранняя синовэктомия, в том числе коленных суставов, является довольно распространенным оперативным вмешательством у данного контингента больных (Панова М.И., Троценко В.В., 1979; Насонова В.А., Лайне В., 1983; Оганесян О.В., Троценко В.В., 1987; Эррэра А.О., 1990; Павлов В.П., 1998; Gaspardy G., Udvarhelyi I., 1995; и др.).

Оперативное пособие у пациентов с РА выполняется в метаболически неблагоприятных условиях, обусловленных усилением свободнора-дикальных процессов, интенсификацией процессов перекисного окисления липидов на фоне имеющейся недостаточности антиоксидантной системы, что в совокупности приводит к выраженному перекисно-антиоксидантному дисбалансу (Носков С.М., 1993; Зборовская И.А., Банникова М.В., 1994; Зборовская И.А., 1995; Sklodowska M. et al., 1996 и др.). Накопление в тканях и биологических жидкостях организма высокотоксичных продуктов (Карякина Е.В., 1998 и др.) является важным патогенетическим механизмом прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений в тканях суставов (Hiraoka К. et al., 1993 и др.), а также усугубляет имеющиеся нарушения в иммунной системе (Афонина Г.Б. и соавт., 1990; Kleinveld H.A. et al., 1989; Jasin H.E., 1993; и др.). В то же время требуют дополнительного изучения вопросы, связанные с влиянием синовэктомии на выраженность вышеуказанных изменений в организме больных РА в целом и локальных в оперированном суставе.

Операция как травматический фактор усиливает имеющиеся метаболические и иммунные растройства (Лнфшиц Р.И. и соавт., 1980; Долгушин И.И. и соавт., 1989; Ерюхин И.А. с соавт., 1989; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Гостищев В.А. и соавт., 1992; Макарова Н.П., Ко-ничева H.H., 1995; Барабаш И.В., 1997 и др.). Последнее предполагает поиск и разработку комплекса специальных мер по подготовке больных РА к оперативному вмешательству, а также усовершенствование методик их рационального послеоперационного ведения, позволяющих влиять как на исход самого оперативного вмешательства, так и на течение заболевания в целом, с целью повышения качества жизни этого тяжелого контингента хронических больных (Павлов В.П., 1997 и др.).

з

Имеется достаточное количество экпериментальных и клинических исследований об использовании в лечебных целях сывороточного ферментативного антиоксиданта - церулоплазмина (ЦП), препарата, обладающего антианемическим, дезинтоксикационным и иммуномодули-рующим действием и применяемого в комплексной терапии онкологических. больных, наиболее часто при их хирургическом лечении в пред- и послеоперационном периодах (Ларионова В.Б., 1990; Шишкин М.Н., 1992; Машковский М.Д., 1993). "

Обобщая имеющиеся данные литературы о несомненной общности этиологических и патогенетических механизмов при опухолевом и ревматоидном процессах (Гусева Н.Г., 1996; Fassbender H.G., 1994 и др.), сходство ревматоидного синовита и локализованного злокачественного новообразования, проявляющееся на молекулярном уровне (Балабанова P.M., 1997); логично было предположить положительный эффект ЦП на Течение РА! Требуется дальнейшее уточнение и разработка оптимальной схемы комплексного использования ЦП у больных РА, в том числе в процессе предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации при проведении ревмоортопедических вмешательств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Улучшение результатов оперативного и неоперативного лечения больных ревматоидным артритом путем разработки патогенетически обоснованной схемы комплексного лечения, включающей внутривенное введение экзогенного церулоплазмина.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Изучить воздействие операционной травмы на активность воспалительного процесса, состояние процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, метаболизм протеогликанов и иммунный статус у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить влияние экзогенно вводимого' церулоплазмина на активность воспалительного процесса, выраженность метаболических нарушений и иммунный статус у больных ревматоидным артритом в зависимости от дозы препарата и длительности курса.

3. Провести сравнительное изучение реакции организма на операционную травму при традиционном лечении больного и при добавлении в комплексную схему предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации церулоплазмина.

4. Разработать патогенетически обоснованную схему комплексного лечения больных ревматоидным артритом, позволяющую оптимизировать результаты оперативного и неоперативного лечения больных ревматоидным артритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые изучены особенности противовоспалительного и антиоксидантного действия, а также влияния на метаболизм протеогликанов и иммунный статус больных РА экзогенно вводимого церулоплазмина в зависимости от дозы препарата и длительности курса.

Установлено, что операционная травма (синовэктомия коленного сустава) у больных РА вызывает временное повышение активности воспалительного процесса, ухудшает процессы перекисного окисления ли-пидов и антиоксидантной защиты, а также состояние метаболизма про-теогликанов и иммунный статус.

Впервые проведено сравнительное изучение реакции организма, в том числе состояние иммунной системы, на операционную травму при традиционном лечении и при добавлении в комплексную схему предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации экзогенного церулоплазмина. С помощью^ объективных клинико-лабораторных методов доказана адаптогенная роль церулоплазмина в условиях операционной травмы при ревмоортопедических оперативных вмешательствах у больных ревматоидным артритом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан новый способ лечения ревматоидного поражения коленного сустава.

Разработана рациональная схема внутривенного применения церулоплазмина - одного из факторов естественной неспецифической защиты организма в комплексном неоперативном лечении больных ревматоидным артритом. Курс лечения состоит из 10 внутривенных введений 100 мг препарата, проводимых с интервалом в 48 часов.

Оптимизирована предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных ревматоидным артритом при выполнении синовэктомии коленного сустава путем добавления в традиционную схему ведения экзогенного церулоплазмина (по пять внутривенных капельных введений 100 мг препарата до и после операции).

Предлагается использовать определение уровня молекул средней массы для оценки выраженности степени активности воспалительного процесса в ходе проведения синовэктомии коленного сустава.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1) Синовэктомия коленого сустава у больных ревматоидным артритом вызывает временное повышение общей активности воспаления, усугубляет нарушение процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также состояние метаболизма протеогликанов и иммунной системы.

2) Внутривенное введение экзогенного церулоплазмина, одного из факторов естественной неспецифической защиты организма, курсом 10 внутривенных вливаний по 100 мг препарата с интервалом между введениями 48 часов, является оптимальным для коррекции имеющихся метаболических и иммунологических нарушений у больных ревматоидным артритом.

3) Использование экзогенного церулоплазмина в комплексе предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации позволяет оптимизировать результаты оперативного лечения коленного сустава у больных ревматоидным артритом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы предложений по теме диссертации внедрены в практику работы следующих учреждений: Республиканский артрологический центр при Саратовском НИИ травматологии и ортопедии; клиника факультетской терапии, Клиническая больница № 3 СГМУ (Саратов); травматолого-ортопедическое отделение, Республиканская клиническая больница МЗ КБР (Нальчик); кафедра клинической лабораторной диагностики Института усовершенствования врачей (Пенза).

Получен патент РФ № 2101703 на "Способ определения наличия активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите", публ. 10.01.98 г., БИ № 1. Получено положительное решение о выдаче патента РФ от 29.01.99 на "Способ лечения ревматоидного артрита", № гос. Регистрации 96119781, приоритет от 29.05.96 г. Подана заявка на выдачу патента (получена приоритетная справка) на "Способ лечения ревматоидного поражения коленных суставов", № гос. Регистрации 97113951, приоритет от 25.08.97 г..

Теоретические положения и практически значимые результаты исследования включены в пособие для научных работников и врачей "Молекулы средней массы как показатель активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите" (Саратов, 1998); пособие для врачей "Церулоплазмин в комплексе лечения ревматоидного артрита" (Саратов, 1999). Составлены методические рекомендации для врачей "Церулоплазмин в комплексном хирургическом лечении ревматоидного артрита" (Саратов, 1999).

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: По теме диссертации опубликована 21 работа. Основные положения диссертационного исследования доложены на: конференции молодых физиологов и биохимиков России "Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций" (С.-Петербург, 1995); межобластной конференции "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" (С.-Петербург, 1995); V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995); Всероссийской конференции "Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы" (С.-Петербург, 1996); I Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 1996); III Международном конгрессе по реабилитации в медицине (Израиль,1997); Днях лабораторной диагностики России (Москва, 1997); II Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997); VI съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); Ученом Совете Саратовского НИИ травматологии и ортопедии совместно с областным научным обществом травматологов и ортопедов (Саратов, 1997); III Пленуме правления Ассоциации ортопедов и травматологов России (С.-Петербург - Уфа, 1998).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 167 страницах, иллюстрирована 33 таблицами, 40 рисунками, приведено два клинических примера.

Диссертация состоит из введения; 6 глав, включая обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных данных; а также выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 267 источников (162 отечественных и 105 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. В исследование были включены 115 больных с РА, находившихся на стационарном лечении в Республиканском артрологическом центре при Саратовском НИИ травматологии и ортопедии. В соответствии с усовершенствован-, ными критериями Американской Ревматологической ассоциации диагноз классического РА был поставлен у 78 больных (67,8%), определенного РА - у 37 пациентов (32,2%). Отбирались больные без висцеральных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний, способных вызвать дополнительные метаболические расстройства и. повлиять таким образом на чистоту исследуемых показателей. Среди обследованных превалировали женщины - 89 пациентов (77,4%), мужчин было - 26 (26,6%). Средний возраст больных 40,70±1,28 лет. Средний возраст женщин -42,15±1,07 года, мужчин - 35,77±3,39 лет. Средняя продолжительность заболевания у мужчин и женщин была примерно одинаковой, составляя у женщин 7,81±0,59 года, а у мужчин - 5,63±1,15 года.

В соответствии с рабочей классификацией РА (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997) среди обследованных превалировали больные с множественным поражением суставов (98 человек, 85,2%). У 17 пациентов (14,8%) заболевание вначале протекало по типу моно- или олигоартрита с поражением коленных суставов, в последующем, как было обнаружено при динамическом наблюдении, в патологический процесс вовлекались и другие суставы. У 78 пациентов (67,8%).была серопозитивная форма за-. болевания, а у 37 больных (32,2%) - серонегативная, У абсолютного большинства (86 человек - 74¡8%) наблюдалось медленно прогрессирующее течение заболевания, у 29 человек (25,2%) - быстро прогрессирующее. Минимальная общая активность воспалительного процесса отмечена у 18 больных (15,7%), умеренная - у 32 пациентов (27,8%), максимальная - у 65 больных (56,5%). С учетом данных рентгенографии по стадиям соответственно классификации по Штейнброкеру, больные распределялись следующим образом: I - 22 человека (19,1%), II - 44 бодьных (38,3%), III - 49 пациентов (42,6%). 34 пациента (29,6%) имели.-первую степень функциональной недостаточности, вторую - 55, больных 07,8%), третью -22 человека (19,1%) и только у 4 пациентов (3,5%) функциональная спо-. собность суставов была сохранена полностью.

У всех пациентов изучена кровь, у 43 - синовиальная жидкость, полученная при пункции коленного сустава. 30 больным произведено гис-

томорфологическое исследование тканей, удаленных во время оперативного вмешательства.

Группу контроля составили 50 практически здоровых лиц (добровольных доноров) в возрасте от 21 до 59 лет.

Всем больным исследования проведены в динамике. 30 пациентам в качестве составного звена комплексного лечения была выполнена сино-вэктомия коленного сустава. Группе из 15 больных РА, комплекс традиционной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации был дополнен внутривенным введением экзогенного ЦП, курсом из 10 вливаний по 100 мг препарата (по пять введений до и после операции), осуществляемых через 48 часов, на фоне продолжающегося приема нестероидных противовоспалительных препаратов в той же дозировке, что и до начала лечения ЦП. Некоторым пациентам внутривенное введение ЦП до Операции осуществлялось через 24 часа. Группу сравнения составили 15 пациентов РА, которым предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация проводилась традиционными общепринятыми методами. Всем пациентам проводилось полное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в динамике; при поступлении в стационар, перед оперативным вмешательство^, на Г-3, 7-14 и 21-30 сутки после операции. С целью клинической апробации, а также разработки рациональной схемы использования экзогенного ЦП в комплексном консервативном лечении больных РА, в дийймике до и после лечения обследовано 85 пациентов РА. Для оценки эффективности предлагаемого способа лечения больные были разделены на четыре группы, сопоставимые по возрасту, длительности и клинйческим* проявлениям заболевания. Пациентам первой группы ЦП вводился внутривенно ка-нельно в дозе 100 мг препарата на одно введение с интевалом в 48 часов, курс лечения включал 10 введений. Пациентам второй группы введение экзогенного ЦП осуществлялось по аналогичной схеме в дозе 200 мг препарата на одно вливание. У больных третьей группы изучалось влияние короткого курса - пять внутривенных введений 100 мг препарата. Пациентам четвертой группы (сравнения) проводилось стандартное лечение общепринятыми методами, включая нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующую терапию, физиолечение и др. Некоторым пациентам производилось 1-2-кратное внутрисуставное введение кеналога.

Показанием к назначению ЦП являлось отсутствие эффекта от проводимой терапии или усиление активности заболевания на фоне постоянного приема нестероидных противовоспалительных препаратов, что служило основанием для госпитализации. При выполнении работы использовался препарат "церулоплазмин" ("Ceruloplasminum humanuni placentaris"), выпускаемый Киевским предприятием по производству бактериальных препаратов. Содержимое одного (0,1 г) или двух (0,2 г) флаконов ЦП (в зависимости от группы наблюдения) непосредственно перед применением растворяли в 200 мл изотонического раствора хлори-

да натрия и вводили внутривенно капельно со скоростью 30 капель в одну минуту. Все больные хорошо переносили лечение с использованием экзогенного ЦП, каких-либо побочных реакций на введение препарата отмечено не было ни у одного больного.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Всем больным помимо общеклинического обследования, принятого в ревматологии, проводили рентгенографию пораженных суставов с оценкой стадии РА; тепловизионную оценку выраженности ревматоидного синовита, а также следующие лабораторные исследования:общий анализ крови, мочи, синовиальной жидкости; исследовали общепринятые биохимические и иммунологические тесты. Для оценки местной активности ревматоидного синовита использовали критерии, предложенные В.А. Дуляпиным, Н.М. Фильчаги-ным (1976). Морфологические исследования включали в себя общепринятую полуколичественную оценку состояния макро- и микроструктуры тканей коленного сустава (параартикулярные ткани, синовиальная оболочка, суставной хрящ, субхондральная кость), удаленных во время си-новэктомии, в соответствии с описанием Г. А. Меркулова, 1969).

Специальные методы исследования включали:

I. Лабораторную оценку выраженности метаболических нарушений, для чего в сыворотке крови определяли: 1) содержание молекул средней массы (Габриэлян Н.И. и соавт. (1985); 2) содержание малонового диальдегида-маркера перекисного окисления липидов (Корабейнико-ва Э.Н., 1989); 3) активность ЦП (Колб В.Г., Камышников B.C., 1976); 4) количественное содержание и качественный состав гликозаминоглика-нов Е.В.Карякина, Д.В.Косягин (1982), Д.В.Косягин (1989).

II. Для оценки выраженности иммунологических нарушений проводили определение: 5) циркулирующих иммунных комплексов (Грине-вич Ю.А., Алферов А.И., 1981; Меньшиков В.В. и соавт., 1987); 6) различных классов циркулирующих иммуноглобулинов (Меньшиков В.В., 1987); 7) ревматоидного фактора с использованием эритроцитарного ди-агностикума.

У ряда больных изучена выраженность локальной гипоксии в синовиальной системе пораженного коленного сустава, длячего проводили определение рН, рОг и рСОг с помощью ион-селективных электродов в синовиальной жидкости больных (анализатор 238 Ciba-Corning).

Оценка эффективности результатов лечения проводилась с использованием клинико-лабораторных показателей (Балабанова P.M., 1994; Муравьев Ю.В. и соавт., 1994; Сигидин Я.А. и соавт., 1994; Еладкова Н.Д., 1997), учитывались: общая оценка боли, интенсивность и продолжительность утренней скованности, количество воспаленных суставов, сила кисти, окружность наиболее пораженного сустава. Оценка результатов проведенного лечения осуществляется по 5- балльной системе: 1 -значительное ухудшение; 2 - ухудшение; 3 - без перемен; 4 - улучшение; 5 -значительное улучшение. При индивидуальной оценке эффективности проводимой терапии динамикой считалось изменение: для показателей,

определяемых в баллах - не менее чем на один балл; длительность утренней скованности - не менее, чем на 30 минут; изменение окружности коленного сустава - не менее, чем на один см; лабораторных показателей -не менее,чем на 25%. -

Статистическая обработка результатов проводилась IBM PC/AT с использованием программы "Medstat" с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (□), средней ошибки средней арифметической (т), коэффициента достоверности (t), показателя вероятности (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ОПЕРАЦИОННАЯ ТРАВМА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ПРОЦЕССОВ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ.

АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И МЕТАБОЛИЗМ гПРОТЕОГЛИКАНОВ У БОЛЬНЫХ РА

С целью: изучения воздействия операционной травмы на активность воспалительного процесса, состояние процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, локальной гипоксии в синовиальной среде, метаболизма протеогликанов и иммунный статус было обследовано 30 пациентов РА, которым выполнялась хирургическая си-новэктомия коленного сустава.

Оперативное вмешательство у больных РА выполняется в метаболически неблагоприятных условиях, обусловленных перекисно-антиок-сидантным дисбалансом (Зборовская И.А., 1995), нарушением окислительного гомеостаза (Бобков В.А., Брыленкова Т.Н., 1997) и обмена протеогликанов (Копьева Т.Н., Веникова М.С., 1992; Panasjuk A. et al., 1994; Poole A. et al., 1994), а также значительными иммунологическими изменениями (Сигидин Я:А. и соавт., 1994; Балабанова P.M., 1997 и др.). Операционная травма является дополнительным стрессорным фактором, что приводит к выраженному, хотя и временному ухудшению метаболических и иммунных процессов (Лифшиц Р.И. и соавт., 1980; Долгушин И.И. и соавт., 1989; Ерюхин И.А. и соавт., 1989; Чаленко В.В., Кутушев 'Ф.Х., 1990; Гостищев В.А. и соавт., 1992; Макарова Н.П., Коничева И.Н., 1995; Барабаш И.В., 1997 и др.). На оперативное вмешательство организм отвечает включением различных адаптационных реакций (Барабаш И.В., 1997).. Метаболические расстройства, возникающие при травме, могут служить механизмами запуска иммунодепрессии. Изменение функционального состояния различных органов и систем дало основание говорить о так называемом неспецифическом посттравматическом метаболическом синдроме (Лифшиц Р.И. и соавт., 1980 и др.). Так, до операции у обследованных нами больных с РА отмечалась интенсификация процессов перекисного окисления липидов (статистически достоверное (р<0,05) повышение уровня малонового диальдегида до 4,31 ±0,24

мкмоль/л), несмотря на повышенную активность основного сывороточного антиоксидантного фермента ЦП (30,49±0,99 г/л, р<0,05). Повышенный уровень содержания в сыворотке крови больных молекул средней массы (320,96±7,52 у.е., р<0,05) свидетельствовал о наличии эндогенной интоксикации. После синовэктомии отмечалось времененое повышение общей активности воспалительного процесса (увеличение уровня С-реактивного протеина с 1,15±0,21 до 2,00±0,30 мм (р<0,05)), активация процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, с достоверным (р<0,05) увеличением в сыворотке крови показателей малонового диальдегида и сывороточного ЦП. Резко увеличивалось количество молекул средней массы в сыворотке крови больных РА (352,25±8,38 у.е.), что подтверждает усиление операционным стрессом эндогенной интоксикации. В таблице 1 приведены результаты некоторых лабораторных показателей больных РА в различные сроки-до и после синовэктомии, а рисунки 1 и 2 иллюстрируют изменение показателей С-реактивного протеина и молекул средней массы.

«Таблица 1

Сравнительные результаты лабораторного обследования больных (п=30)

(М±ш)

Показатель Время исследования М±ш

С-реактивный протеин, мм перед операцией 1,15+0,19

1-3 сутки после 1,90±0,28*

7-14 сутки 0,89±0,23**

21-30 сутки 1,00+0,19***

молекулы средней массы, у.е. перед операцией 320,96±7,52

1-3 сутки после 352,25±8,38*

7-14 сутки 325,00±10,42**

21- 30 сутки 312,83±6,45***

малоновый диальдегид, мкмоль/л перед операцией 4,31+0,24

1-3 сутки после 5,05±0,34*

7-14 сутки 4,66±0,27**

21- 39 сутки 3,85±0,22***

ЦП г/л перед операцией 30,49+0,99

1-3 сутки после 33,4410,99*

7-14 сутки 31,09+1,03**

21- 30 сутки 29,63±0,78***

РН перед операцией 7,40±0,03

1-3 сутки после 7,17±0,06*

7-14 сутки 7,24±0,05**

21- 30 сутки 7,34±0,02

Примечание: * - достоверная разница показателей (р<0,05) до н после операции ** - достоверная разница показателей (р<0,05)

между 1-3 и 7-14 сутками после операции *** - достоверная разница показателей (р<0,05)

между 1-3 и 21-30 сутками после операции II - число наблюдений

И

I .'

| 360 :

Рис. 1 Динамика показателя эндогенной интоксикации - молекул средней массы у больных РА до и после операции

Рис. 2 Динамика показателя С-реактивного протеина у больных РА до и после операции

Как известно, ревматоидный синовит сопровождается развитием выраженного ацидоза в синовиальной среде пораженного сустава (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997), что требует своевременной, целенаправленной и адекватной медикаментозной коррекции (Бобков В.А., Бры-ленкова Т.Н., 1997). По нашим данным,синовэктомия усиливает локальную гипоксию в синовиальной среде оперированного коленного сустава, о чем свидетельствовало статистически достоверное (р<0,05) снижение рН синовиальной жидкости (7,40±0,03 до 7,16±0,06), что иллюстрирует рисунок 3. "'

Риг. 3 , Уровень рН синовиальной жидкости у больных РА до и после операции

Отрицательное влияние операционной травмы на метаболизм про-теогликанов подтверждается резким увеличением после операции у больных РА уровня гликозаминогликанов сыворотки крови, определяемых по уроновым кислотам (1,13±0,16 г/л до 1,78±0,2б г/л, р<0,05). Хирургическая синовэктомия коленого сустава, влияет на иммунный статус больных РА, что подтверждается обнаруженным нами статистически достоверным (р<0,05) снижением уровня ^А и увеличением уровня ^М на 1-3 сутки после операции, а также резким изменением показателей С-реактивного протеина и циркулирующих иммунных комплексов.

Таким образом, данные литературы и результаты собственных исследований подтверждают наличие выраженных метаболических и иммунных нарушений у больных РА, усугубляемых операционным стрессом. Одним из возможных направлений улучшения результатов комплексного хирургического лечения больных РА является своевременная и адекватная медикаментозная коррекция вышеуказанных нарушений в ближайшем послеоперационом периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА

Одной из поставленных задач настоящего исследования было изучение зависимости эффективности лечения с применением экзогенного ЦП от дозы препарата и продолжительности курса. С этой целью было обследовано 85 пациентов РА, разделенных на 4 группы.сопоставимые по возрасту, полу, длительности и клиническим проявлениям заболевания. Обнаружено, что использование препарата ЦП в виде внутривенных капельных вливаний оказывало положительное воздействие как на общее состояние пациентов РА, так и на лабораторные показатели.

До лечения пациентов всех групп беспокоили слабость, вялость. У некоторых больных отмечалось нарушение аппетита, сна, выраженное похудание. Все больные (100%) предъявляли жалобы на боли в суставах различной интенсивности, скованность в суставах по утрам после пробуждения, припухлость,дефигурацию различных суставов. После лечения улучшение общего самочувствия отмечалось у всех пациентов, которым проводилось введение ЦП (уменьшалась слабость, вялость, нормализовался сон, повышался аппетит). О выраженном положительном влиянии препарата на основные клинические проявления заболевания говорило резкое снижение интенсивности болевого синдрома у 95,83% больных, получавших препарат ЦП, в то время как у пациентов группы сравнения этот показатель снизился только у 66,67%. Аналогичные результаты получены и при изучении интенсивности утренней скованности в суставах: в группе больных, которым проводилось лечение ЦП, уменьшение выраженности скованности отмечалось у 91,67% пациентов, тогда как в группе сравнения только у 60,0%. Противовоспалительное действие пре-

парата подтверждалось статистически достоверным (р<0,05) снижением показателя СОЭ, уровня С-реактивного протеина до 1,501026 мм, а также серомукоида. О гемостимулирующем эффекте ЦП свидетельствует увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, отмечаемое у большего числа больных (58,33%) в группе, где проводилось лечение препаратом, чем в группе сравнения (50,0%). Детоксицирующий эффект ЦГ1 подтверждается снижением показателя молекул средней массы в сыворотке крови с 344,96± 13,87 у.е. до 296,04± 10,90 у.е. (р<0,05), тогда как у пациентов группы сравнения снижение содержания молекул средней массы было менее выраженным. Положительное воздействие ЦП на процессы липопероксидации и антиоксидантной защиты подтверждалось статистически достоверным (р<0,05) снижением после проведенного лечения уровня малонового диальдегида и активности сывороточного ЦП, более выраженное, чем у больных группы сравнения. Об улучшении метаболизма ПГ соединительной ткани свидетельствовало статистически достоверное (р<0,05) снижение, после проведенного лечения препаратом, уровня гликозаминогликанов сыворотки крови, определяемых по уроно-вым кислотам (1,39+0,17 г/л до 1,06±0,11 г/л), тогда как у пациентов группы сравнения отмечалась даже некоторая тенденция в повышении этого показателя. Отмечаемая динамика иммунологических тестов свидетельствовала о положительном влиянии препарата на иммунный статус пациентов РА. Содержание циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови до лечения было повышенным у пациентов всех групп наблюдения (норма 54,24±2,03 у.е.). После проведенного лечения уровень циркулирующих иммунных комплексов статистически достоверно (р<0,05) снизился только у пациентов первой группы, которым проводилось лечение ЦП (324,59±66,45 у.е. до 196,77±47,69 у.е.).

Все пациенты после проведенного лечения ЦП как в дозе 100 мг, так и 200 мг отмечали улучшение своего состояния. Однако, более выраженное изменение лабораторных показателей, подтверждающих эффективность проводимого лечения, было у пациентов, которым ЦП исполь-збйал'й в дозе 100 мг на одно введение. Увеличение разовой дозировки препарата до 200 мг не дало дополнительного положительного эффекта, Использование короткого курса, состоящего из пяти введений 100 мг препарата, хотя и приводило к улучшению общей клинической картины заболевания; не всегда сопровождалось изменением лабораторных показателей. Однако некоторые пациенты уже после 2-3 внутривенных введений экзогенного ЦП четко отмечали ощущение легкости в суставах, которое сохранялось около 24 часов и более после вливания ЦП.

Значительное улучшение в группе, где проводилось лечение ЦП в дозе 100 мг на одно введение, отмечалось у 45,83% больных, при использовании 200 мг'препарата на введение - у 40%, при использовании короткого курса - у 29% и только у 16,67% больных группы сравнения, что иллюстрирует рисунок 4.

30

%

20

10

0

I группа II группа III группа IV группа

Рис. 4 Количество больных по группам (%%),у которых отмечалось после проведенного лечения значительное улучшение состояния

Таким образом, выраженный положительный эффект предлагаемого нами способа комплексного патогенетического лечения больных РА с использованием внутривенного введения экзогенного ЦП (положительное решение о выдаче патента от 29.01.99 г, № гос. регистрации 96119781, приоритет от 29.05.96), особенно его противовоспалительное, гемости-мулирующее, детоксицирующее и антиоксидантное действие в условиях ревматоидного воспаления, позволил нам предположить его возможное положительное действие и при хирургическом лечении в пред- и послеоперационном периодах при выполнении синовэктомии коленного сустава (заявка на изобретение N 97113951, приоритет от 25.08.97г),

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЦЕРУЛОПЛАЗМИНА ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СИНОВЭКТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Поражение коленных суставов, резко ограничивающее возможность передвижения, имеет существенное значение в формировании стойкой нетрудоспособности и инвалидности больных с РА (Балабанова P.M., 1997), а также играет существенную роль в общей картине суставного синдрома (Марасаев В.В. и соавт., 1997), поэтому хирургическое лечение, в том числе ранняя синовэктомия коленного сустава, остается актуальной-проблемой ревмоортопедии (Павлов В.П., 1997). Однако оперативное вмешательство у данного контингента хронических больных проводится в метаболически неблагоприятных условиях нарушения

окислительного гомеостаза (Бобков В.А., Брыленкова Т.Н., 1997) и обмена протеогликанов (Панасюк А.Ф., Яроицук Г.В., 1997; Poole A. et al., 1995), перекисно-антиоксидантного дисбаланса (Зборовская И.А., 1995), а также выраженных иммунологических изменений (Сигидин Я.А. и соавт., 1994; Балабанова P.M., 1997). Одним из проявлений заболевания у 65-70% больных РА является анемический синдром, так называемая "анемия хронического воспаления" (Лила A.M., Зоткин Е.Г., 1997; Мазуров В.И. и соавт., 1997; Митьковская Н.П. и соавт., 1997 и др.), нередко развивающаяся у больных РА на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии и обусловленная генетической предрасположенностью, связанной с главным комплексом гистосовместимости HLA, а также супрессией определенных клонов ростков гемопоэза в результате аутоиммунных нарушений (Лила A.M. и соавт., 1997; Каптаева А.К., Ша-кимова Б.Ш., 1998 и др.). Операционная кровопотеря усугубляет уже имеющиеся нарушения гематологических показателей. Пациентам РА с различной степенью анемии необходимо проводить курс гемостимули-рующей терапии (Гольдберг Е.Д. и соавт., 1995 и др.). Однако нарушения гемопоэза у некоторых больных РА являются стойкими и плохо поддаются медикаментозной терапии. Даже многократные переливания стимулирующих доз одногруппной крови оказывают в ряде случаев минимальный эффект (Павлов В.П., 1977 и др.).

Одной из поставленных задач настоящего исследования являлась оптимизация результатов оперативного лечения (ранней синовэктомии коленного сустава) у больных с РА за счет дополнения традиционной схемы до и послеоперационного ведения больных внутривенным введением экзогенного ЦП. Использование препарата в предоперационном периоде у больных РА существенно улучшало показатели "красной крови": отчетливо увеличивалось количество эритроцитов и статистически достоверно (р<0,05) повышался уровень гемоглобина (123,0015,76 г/л до 133,3616,87 г/л). Применение ЦП у больных РА перед оперативным вмешательством снижало активность воспалительного процесса, о чем свидетельствовало статистически достоверное (р<0,05) снижение показателя СОЭ (23,0012,36 мм/ч до 13,6412,42 мм/ч), более выраженное, чем у пациентов группы сравнения. Эффективность предоперационной подготовки у пациентов, получавших ЦП, была значительно выше и составила 4,0710,25 балла, тогда как у пациентов группы сравнения - только 3,4710,15 балла.

Оперативное вмешательство, являясь мощным стрессорным фактором, усугубляет метаболические и иммунные нарушения, вызывает дисфункцию различных компонентов иммунной системы (Долгушин И.И. и соавт., 1989; Барабаш И.В., 1997 и др.). После проведенной нами синовэктомии у всех пациентов отмечалось увеличение интенсивности боли в оперированном суставе. В раннем послеоперационном периоде отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр. Однако после проведенного комплексного лечения с использованием препарата в раннем по-

слеоперационном периоде эти явления были полностью купированы у всех пациентов. После проведения оперативного вмешательства резкое статистически достоверное (р<0,05) снижение показателей "красной крови": эритроцитов, гемоглобина и цветного показателя отмечалось у пациентов обеих групп.

По литературным данным ЦП оказывает выраженный гемостиму-лирующий эффект при хирургическом лечении онкологических больных (Ларионова В.Б., 1990; Шишкин М.Н., 1992). Аналогичное действие было обнаружено нами при использовании препарата в условиях ревматоидного воспаления. Статистически достоверное увеличение (р<0,05) количества эритроцитов (3,98±0,17) ■./1012, а также повышение уровня гемоглобина и цветного показателя к 21-30 суткам после синовэктомии отмечалось только у пациентов, получавших ЦП.

Синовэктомия вызывала временное повышение общей активности воспалительного процесса, что подтверждалось статистически достоверным (р<0,05) увеличением СОЭ и С-реактивного протеина на 1-3 сутки после операции. Использование экзогенного ЦП в послеоперационом периоде у больных РА приводило к статистически достоверному (р<0,05) снижению СОЭ к 21-30 суткам после операции (21,47±3,20 до 8,43±1,16 мм/ч). Уровень С-реактивного протеина статистически достоверно (р<0,05) снижался уже к 7-14 суткам после операции (0,79±0,26 мм). У пациентов группы сравнения эти изменения были значительно менее выражены.

Известен выраженный детоксицирующий эффект ЦП при его использовании в комплексном хирургическом лечении онкологических больных (Ларионова В.Б., 1990). Нами обнаружено подобное действие препарата при выполнении. синовэктоййи, у больных РА. На 1-3 сутки после операции у пациентов обеих групп отмечалось резкое нарастание в сыворотке крови уровня молекул средней массы. В последующем отмечалось статистически достоверное (р<0,05) снижение данного показателя к 7-14 (341,89±8,59 у.е. до 315,67±8,98 у:е.) и 21-30 суткам после операции (307,55±8,42 у.е.). Следует отметить, что уровень молекул средней массы у пациентов, которым проводилось лечение препаратом, снизился даже ниже дооперационного уровня (рисунок 5). Последнее скорее свидетельствует о комплексном детоксицирующем эффекте оперативного лечения (синовэктомии) и внутривенного введения препарата (ЦП).

Выраженное ухудшение показателей перекисного окисления липи-дов на 1-3 сутки после проведенного оперативного вмешательства отмечалось у пациентов обеих групп наблюдения (р<0,05). Однако на фоне лечения с использованием ЦП наблюдалась отчетливая положительная динамика уровня малонового диальдегида на 21-30 сутки после операции (р<0,05). У больных РА на 1-3 сутки после синовэктомии статистически достоверно (р<0,05) увеличивалась активность ЦП сыворотки крови. В дальнейшем наблюдалось статистически достоверное (р<0,05) уменьшение его активности на 7-14 (30,44±0,90 г/л) и 21-30 сутки (29,1410,83 г/л).

Причем у пациентов, получавших внутривенные вливания препарата, повышение уровня показателя ЦП сыворотки крови на 1-3 сутки после оперативного вмешательства было более плавным, а снижение его уровня к 7-14 и к 21-30 суткам - более выраженным, что иллюстрирует рисунок 6.

Рис. 5 Динамика показателей молекул средней массы сыворотки крови больных РА

' Рис. 6 Динамика активности ЦП сыворотки крови больных РА

У всех пациентов на 1-3 сутки после оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение количества циркулирующих иммунных комплексов сыворотки крови, что подтверждает выраженное "санирующее" значение операции - синовэктомии, при которой производится удаление из организма больного большого количества иммунопатологического материала, тем самым уменьшается выраженность аутоиммунного воспаления и снижается уровень эндогенной интоксикации. Результаты исследования некоторых лабораторных показателей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты лабораторного обследования больных

(М±П1) . ■ : ■ . ,-■ ,;. ' .

Показатель Время исследования Группа наблюдения

I (п-15) ' < I (п=15) '

С-реактив-ный протеин, мм при поступлении 1,66±0,37 1,2510,23

перед операцией 1,61±0,49 1,4110,30 -

1-3 сутки после 1,62±0,31 2,08+0,43*.: >

7-14 сутки 0,79±0,26** '1,0010,39 :

21- 30 сутки 0,8110,32*** 1,1310,22

Молекулы средней массы, у.е. при поступлении 329,67±8,49 330,0718,02

перед операцией 315,00±8,41 325,2118,90

1-3 сутки после : 341,8918,59* 346,4718,65*

7-14 сутки .-: 315,67+8,98** 316,0019,99**

21- 30 сутки -Л 307,55±8,42*** 311,0019,11***

Малоновый диальдегид, мкмоль/л при поступлении " 3,94±0,36 4,99+0,39

перед операцией, , 3,91±0,32 4,7010,34

1-3 сутки после : 4,4010,38* 5,5010,38*

7-14 сутки ' - 4,67±0,43 4,6410,35**

21- 30 сутки 3,71±0,33*** 3,97+0,30***

ЦП г/л при поступлении 32,15±1,02 32,4011,62

перед операцией 30,18+1,24 30,7711,57

1-3 сутки после 32,97±1,15* 33,7711,51**

7-14 сутки . 30,4410,90** 31,8511,04**

21- 30 сутки 29,14+0,83*** 30,0311,28***

Гемоглобин, г/л при поступлении 123,00+5,76 121,7314,55

перед операцией 133,3616,87* 118,4014,51

1-3 сутки после 103,2716,19''* 104,8015,33**

7-14 сутки 100,33+3,49 99,0013,96

21- 30 сутки 124,8516,02*** 111,0014,15

соэ, мм/ч при поступлении 23,00+2,36 22,4013,55

перед операцией 13,64+2,42* 16,4012,21*

1-3 сутки после 21,4713,20** 22,8013,29**

7-14 сутки 14,6711,83 20,14+1,99

21- 30 сутки 8,43+1,16*** 14,43+2,53***

18М, мг/л при поступлении 153,75+31,12 194,75137,00

перед операцией 246,36165,27* 115,45112,41

1-3 сутки после 317,92166,15 186,67122,94**

7-14 сутки 214,86+58,28 154,00+24,97

21- 30 сутки 162,21135,08 159,63141,60

Примечание: - достоверная разница показателей (р<0,05)

до и после операции ** - достоверная разница показателей (р<0,05) между 1-3 и 7-14 сутками после операции, . *** - достоверная разница показателей (р<0,05) ' между 1-3 и 21-30 сутками после операции, п - число наблюдений

Оценка результатов комплексного лечения, включающего хирургическую синовэктомию коленного сустава, с дополнением предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации внутривенным введением экзогенного ЦП, представлена на рисунке 7. У пациентов первой группы эффективность проведенного комплексного лечения была значительно выше (4,67±0,12 балла), чем у пациентов группы сравнения (4,33±0,14 балла). Значительное улучшение состояния отмечалось у 66,67% больных первой группыи только у 40,0% группы сравнения.

Рис. 7 Оценка эффективности комплексного лечения больных РА (в баллах) по группам

Таким образом, использование экзогенного ЦП при проведении ревмоортопсдических оперативных вмешательств на коленном суставе в пред- и послеоперационном периодах является важным компонентом, позволяющим повысить эффективность хирургического лечения больных РА. Учитывая характер синовэктомии. как санирующей операции, с помощью ЦП достигается значительный суммирующий детоксицирую-щий эффект, что является важным элементом их совместного комплексного действия. Применение препарата потенц/.ирует эффекты, обусловленные самим оперативным пособием, усиливает его положительные стороны и сглаживает негативные моменты.

Гемостимулирующие свойства ЦП приводят к более быстрому восстановлению в послеоперационном периоде показателей "красной крови". Выраженный гемостимулирующий эффект препарата,возможно, откроет новые возможности его использования и при других ревмоортопсдических операциях, как для поготовки больных РА к оперативному

баллы

0 Группа I В Группа 11

4Д

вмешательству, так и в послеоперационном периоде. Улучшение показателей "красной крови" особенно важно при необходимости заготовки у больных РА в предоперационном периоде аутокрови, с целью возмещения операционной кровопотери, что избавит больных РА от переливания аллокрови после операции. Последнее подтверждается результатами настоящего исследования: все пациенты, получавшие ЦП, не нуждались в переливании крови при выполнении оперативного вмешательства.

Препарат ЦП усиливает адаптационные возможности организма больного при его реакции на операционную травму, ускоряет репара-тивные процессы в тканях оперированного коленного сустава, а в совокупности существенно улучшает качество жизни этого тяжелого контингента хронических больных.

Многообразие свойств ЦП как одного из факторов естественной неспецифической защиты организма, препарата, обладающего выраженными антиоксидантными свойствами, детоксицирующим, иммуномоду-лирующим, противовоспалительным и гемостимулирующим эффектом, позволяет рекомендовать его для широкого практического применения в качестве компонента комплексного патогенетического лечения-больных' РА.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-лабораторное обследование, проведенное 115 больным ревматоидным артритом, подтверждает наличие: выраженного перекис^ но-антиоксидантного дисбаланса (повышение уровня малонового диаль-дегида -4,3110,24 мкмоль/л и активности сывороточного церулоплазми-на - 30,4910,99 г/л); нарушения метаболизма протеогликанов (повышение содержания гликозаминогликанов сыворотки крови - 1,3910,17 г/л); эндогенной интоксикации (повышение уровня молекул средней массы -320,9617,52 у.е. и циркулирующих иммунных комплексов - 324,59166,45 у.е.), что требует своевременной и адекватной медикаментозной коррекции.

2. Оперативное вмешательство у больных ревматоидным артритом усугубляет метаболические и иммунные растройства, что характеризуется: повышением активности воспалительного процесса (увеличение уровня С-реактивного протеина до 2,0010,30 мм); резкой активацией процессов перекисного окисления липидов (возрастание в сыворотке крови содержания малонового диальдегида до 5,0510,34 мкм/ii); увеличением активности сывороточного церулоплазмина (до 33,4410,99 г/л); резким нарастанием в сыворотке крови уровня молекул средней массы' (до 352,218,38 у.е.); увеличением содержания IgM (до 239,17144,67 мг/л); резким снижением pH синовиальной жидкости (до 7,1710,06); нарастанием уровня гликозаминогликанов сыворотки крови (до 1,7810,26 г/л).

3. Комплексное консервативное лечение, проведенное по разработанной нами методике с использованием внутривенного введения экзо-

генного церулоплазмина, позволяет снизить общую активность воспаления и улучшить метаболические и иммунные процессы, что подтверждается результатами клинико-лабораторного обследования 73 больных ревматоидным артритом. Выраженный терапевтический эффект достигается при использовании 100 мг препарата на одно введение ("значительное улучшение" после проведенного лечения отмечалось у 45,8% больных), увеличение! разовой дозы препарата до 200 мг не позволяет получить дополнительный положительный эффект ("значительное улучшение" - у 40,0% больных).

• 4. Эффективность проводимого лечения выше при использовании курса из 10 внутривенных введений экзогенного церулоплазмина, что подтверждается существенным изменением клинических и лабораторных показателей: снижением уровня С-реактивного протеина (до 1,50±0,26 мм) и циркулирущих иммунных комплексов (до 196,77±47,69 у.е.); повышением уровня гемоглобина (до 147,5715,81 г/л); снижением показателя малонового диальдегида (до 2,8110,16 мкм/л); уменьшением активности сывороточного церулоплазмина (до 26,7610,98 г/л) и резким снижением уровня молекул средней массы (до 296,04110,90 у.е.); а также уменьшением содержания гликозаминогликанов сыворотки крови (до 1,0610,11 г/л). Изменение клинической картины заболевания, отмечаемое при применении "короткого курса", состоящего из 5 введений церулоплазмина, не всегда подтверждается изменением лабораторных тестов.

5. Включение экзогенного церулоплазмина в традиционную схему предоперационной подготовки у больных ревматоидным артритом по разработанной нами методике снижает активность воспалительного процесса, улучшает показатели "красной крови", что подтверждается данными клинико-лабораторного обследования (повышением уровня гемоглобина (до 133,3616,87 г/л), снижением показателя СОЭ (до 13,6412,42 мм/ч)); повышает адаптационные возможности организма и позволяет больному легче перенести операционную травму. Сокращение интервала между введениями препарата до 24 часов сокращает время предоперационной подготовки в два раза.

6. Включение экзогенного церулоплазмина в традиционную схему послеоперационой реабилитации значительно ускоряет процессы репа-ративной регенерации тканей больных ревматоидным артритом; уменьшает активность воспалительного процесса (снижение уровня СОЭ до 8,4311,16 мм/ч и С-реактивного протеина до 0,7910,26 мм); быстрее восстанавливаются показатели: "красной крови" (увеличение уровня гемоглобина до 124,8516,02 г/л и количества эритроцитов), перекисного окисления липидов (снижение показателя малонового диальдегида до 3,7110,33 мкмоль/л), сывороточного звена антиоксидантной системы (уменьшение активности сывороточного церулоплазмина до 29,1410,83 г/л) и эндогенной интоксикации (резкое снижение количества молекул средней массы до 307,5518,42 у.е.). Значительное улучшение состояния в

группе больных, которым проводилось лечение церулоплазмином, отмечалось у 66,67%, тогда как в группе сравнения только у 40,0%.

" ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс лечения больных РА рекомендуется дополнять внутривенным введением экзогенного ЦП.

2. Использование экзогенного ЦП в комплексном неоперативном лечении больных РА наиболее эффективно при применении курса, состоящего из 10 внутривенных вливаний по 100 мг препарата с интервалом между введениями в 48 часов.

3. В целях оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилиталии больных РА комплекс лечения необходимо дополнять введением экзогенного ЦП в дозе 100 мг по пять вливаний до и после операции. Использование в предоперационном периоде ежеднев-. ного введения препарата в два раза сокращает время предоперационной подготовки.

4. Биохимический мониторинг метаболических нарушений в ходе выполнения синовэктомии коленного сустава удобно проводить с помощью молекул средней массы, показателя,позволяющего объективизировать контроль за эффективностью проводимого лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование ферментативного антиоксиданта при лечении анемии у больных ревматоидным артритом // Тез. докл. Всеармейской науч. конф."Актуальные вопросы гематологии". - С.-Пб., 1995. - С. 97. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Митрофанов В.А., Белова C.B.).

2. Молекулы средней массы в оценке метаболических нарушений при ревматоидном артрите // . Тез. докл. 5 Всероссийского съезда специалистов по лабораторной диагностике - М., 1995, ч. I. - С. 122. (Соавт.: Карякина Е.В., Белова C.B.).

3. Медикаментозная коррекция болевого синрома при ревматоидном артрите // Тез. докл. 2-й конференции Российской ассоциации по изучению боли - Новгород, 1995. - С. 248-250. (Соавт.: Карякина Е.В., Митрофанов В.А., Белова C.B.).

4. Новая модель адъювантного артрита в оценке перекисно-антиокси дантного дисбаланса в условиях иммуннокомплексного воспаления // , Тез. докл. конф. молодых физиологов и биохимиков России "Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций". - С.-Пб., 1995. - С. 20. (Соавт.: Белова C.B., Степанова Е.В.).

5. Перекисное окисление липидов при ревматоидном воспалении и его медикаментозная коррекция // Тез. докл. конф. молодых фи-

зиологов и биохимиков России "Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций". - С.-Пб., 1995. - С. 51. (Соавт.: Белова C.B.).

6. Коррекция эндогенной интоксикации у больных с операционным стрессом в условиях аутоиммунного воспаления // , Тез. докл. конф. "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний". - С.-Пб., 1995. - С. 44. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Митрофанов

B.А., Белова C.B.). . „ Г>" '!

7. Коррекция эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом //. ' Тез. докл. Юбилейной науч. конф.,посвящ, 100-летию со дня рождения академика А.И. Нестерова.- М., 1995. - С. 25. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Митрофанов В.А., Белова C.B.).

8. Ферментативный сывороточньш антиОкСйдакт в оперативном лечении больных ревматоидным артритом // Тез. докл. итоговой науч.-практ. конф. НИЦИ "ВТО" "Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики" - Казань, 1995. - С. 101-102. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Митрофанов В.А., Белова C.B., Тутельян С.К.).

9. Ферментативный антиоксидант в лечении больных ревматоидным артритом // . Тез. докл. III Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М., 1996. - С. 132. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Белова C.B.).

10. Медикаментозная коррекция выраженности ревматоидного воспаления с помощью сывороточного ферментативного антиоксиданта в эксперименте и клинике // Тез. докл. 1-го Российского конгресса по патофизиологии. - М., 1996. - С. 266. (Соавт.: И.И., Карякина Е.В., Белова C.B., Колобкова Е.Е., Степанова Е.В., Овчинникова Н.М., Невенчанная Л.С.).

11. Церулоплазмин в коррекции эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом // Тез. докл. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани". - М., 1996. - С. 82. (Соавт.: Карякина É.B., Жаденов И.И., Митрофанов В.А., Белова C.B.). • ■! -

12. Биохимический мониторинг эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом // " . Тез. докл. Всеросс. конф. "Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы". -

C.-Пб., 1996. - С. 170-171. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Белова C.B.).

13. Церулоплазмин в лечении больных ревматоидным артритом // Тез. докл. III Международного Конгресса "Иммунореабилитация и

реабилитация в медицине". - Израиль, 1997. - С. 365. (Соавт.:.Карякина Е.В., Белова C.B., Позднякова Б.Я., Колобкова Е.Е., Гладкова Е.В.).

14. Церулоплазмин в комплексном лечении больных ревматоидным артриом // Тез. докл. II Всеросс.'съезда ревматологов - М., 1997. -С. 81-82. (Соавт.: Карякина Е.В., Жаденов И.И., Белова C.B.).

15. Влияние оперативной травмы на выраженность эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом // Тез. докл. И Всеросс. съезда ревматологов - М., 1997. - С. 61. (Соавт.: Жаденов И.И., Карякина Е.В., Ледванов М.Ю., Митрофанов В.А., Белова C.B., Позднякова Б.Я.).

16. Определение наличия активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите по уровню молекул средней массы //

Тез. докл. II Всеросс. съезда ревматологов - М., 1997. - С. 19-20. (Соавт.: Карякина Е.В., Белова C.B.).

17. Молекулы средней массы в оценке активности ревматоидного воспалення // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - № 6. - С. 32. (Соавт.: Карякина Е.В., Белова C.B.).

18. Эндогенная интоксикация у больных ревматоидным артритом при ревмоортопедических оперативных. вмешательствах // . Тез. докл. VI съезда травматологов и ортопедов России - Н.Новгород, 1997. -С. 656. (Соавт.: Жаденов И.И., Карякина Е.В., Митрофанов В.А., Белова C.B., Колобкова Е.Е.).

19. Оптимизация предоперационой подготовки и послеоперационного периода у больных ревматоидным артритом с помощью церуло-плазмина /7 " Мат. III пленума правления Ассоциации ортопедов и травматологов России - С.-Пб,- Уфа, 1998. - С. 367-368. (Соавт.: Карякина Е.В., Белова C.B., Митрофанов В.А., Колобкова Е.Е.).

20. Оптимизация результатов хирургической синовэктомии с помощью церулоплазмина у больных ревматоидным артритом //. Тез. докл. Юбилейной науч. конф.,посвященной 70-летию Ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН. - М., 1998. -С. 15. (Соавт.: Жаденов И.И., Карякина Е.В., Митрофанов В.А., Зуев П.А.,Нам A.B.).

21. Церулоплазмин в коррекции аутоиммунного воспаления'//

. Тез. докл. VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство" - М., 1999. - С. 35. (Соавт.: Карякина Е.В., Шабанова С.П., Белова C.B., Колобкова Е.Е., Степанова Е.В.).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. "Способ определения наличия активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите" (патент РФ № 2101703, публ. 10.01.98 г., БИ № 1 по заявке № 9611078, приоритет от 29.05.96 г; соавторы Карякина Е.В., Белова C.B.).

2. "Способ лечения ревматоидного артрита" (положительное решение о выдаче патента РФ от 29.01.99 г, № гос. Регистрации 96119781, приоритет от 29.05.96 г; соавторы Карякина Е.В., Белова C.B.).

3. "Способ лечения ревматоидного поражения коленных суставов" (№ гос. Регистрации 97113951, приоритет от 25.08.97 г; соавторы Карякина Е.В., Белова C.B.).

Горячев Владимир Игоревич ЦЕРУЛОПЛАЗМИН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ АВТОРЕФЕРАТ Ответственный за выпуск И.И. Иванов Корректор Л.А. Скворцова

Лицензия ЛР № 020271 от 15.11.96

Подписано в печать 11 05 99 Формат 60x84 1/1

Бум. оберт. Усл.- печ.л. 1,69 (1,75) Уч.- изд.л. 1,6

Тираж 100 зкз. Заказ 110 В Бесплат!

Саратовский государственный технический университет 410054 г. Саратов , ул. Политехническая, 77 Копипринтер СГТУ, 410054 г. Саратов, ул. Политехническая, 77