Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКОГО СИНОВИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДОМ АРТРИТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ:ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОЗ

005057926

ЛИПИНА Марина Михайловна

ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКОГО СИНОВИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА

ПРИ РЕВМАТОИДОМ АРТРИТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ:

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОЗ

14.01.22 - ревматология

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005057926

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Амирджанова Вера Николаевна

кандидат медицинских наук Макаров Максим Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Глазунов Александр Владимирович

главный врач Европейского медицинского центра города Москвы

Доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» мая 2013 года

В 12 часов на заседании диссертационного совета Д.001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А)

Автореферат разослан «/т*7_2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) - тяжелое хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание. Отсутствие лечения у большинства пациентов приводит к быстрой инвалидизации и сокращению продолжительности жизни. Своевременное консервативное и оперативное лечение, направленное на купирование воспаления, предотвращение развития эрозивного процесса и стойких деформаций суставов, рассматривается как первоочередная задача врача ревматолога и ревмоортопеда [Амирджанова В.Н. и др., 2009; Павлов В.П., 2011].

Терапия хронического синовита проводится в рамках лечения заболевания в целом. Совершенствование возможностей консервативного лечения способствовало снижению числа пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Однако при его неэффективности, методом выбора является синовэктомия.

Опытным путем доказана эффективность радионуклидной и химической синовэктомии при лечении стойкого синовита коленного сустава. К сожалению, у этих видов лечения имеется ряд противопоказаний и вероятность повреждения суставного хряща [Ме1са1Г 1993]. В связи с этим наиболее

распространенным методом синовэктомии является хирургический. Первоначально хирургическое удаление синовиальной оболочки выполнялось с помощью открытой методики. Однако, на сегодняшний день артроскопическая синовэктомия (АСЭ), благодаря малой инвазивности, имеет свои преимущества [Макаров М.А. и др. 2007; Павлов В.П., 2011].

Публикации в российских литературных источниках посвящены результатам переднебоковой синовэктомии коленного сустава, однако, учитывая, что целью синовэктомии является удаление как можно большего количества синовиальной оболочки, актуально применение дополнительных доступов и порталов, в том числе для синовэктомии заднего отдела сустава. Учитывая трудности визуализации внутрисуставных структур, сглаженность ориентиров, близость сосудисто-нервного пучка, выполнение задней синовэктомии у больных РА нуждается в индивидуальном подходе.

Чаще всего опубликованные работы рассматривают результаты АСЭ лишь со стороны улучшения функции сустава и уменьшения боли в нем [ЯосЬ-Вгав Б., 2002, Мш^о А. е1 а1., 2003, Яао Б.К., 2006, Кавалерский Г. М. и др., 2009]. Практически не освещается вопрос об оценке активности РА, функционального статуса и качества жизни (КЖ) больных с применением современных стандартов. Нет данных и о факторах риска, способных оказать влияние на результат операции. Кроме того, остается открытым вопрос о способности АСЭ замедлить внутрисуставную деструкцию.

Уточнению места хирургической синовэктомии в лечении стойкого синовита при РА может способствовать только комплексная оценка всех,

показателей - от анамнестических и инструментальных данных, до лабораторных.

Цель работы

Оптимизация подхода и оценка эффективности хирургического лечения стойкого синовита коленного сустава при ревматоидном артрите с использованием артроскопической техники

Задачи исследования

1. Оценить клинико-функциональное состояние коленного сустава, функциональный статус и качество жизни больных ревматоидным артритом в динамике до и после тотальной артроскопической синовэктомии с использованием современных стандартов;

2. Изучить динамику активности ревматоидного артрита после тотальной синовэктомии коленного сустава;

3. Разработать технику тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите с использованием задних доступов;

4. Проанализировать частоту и сроки возникновения рецидивов синовита оперированного сустава и определить факторы, оказывающие влияние на их развитие при ревматоидном артрите;

5. Изучить уровень концентрации серологических маркеров воспаления, костной и хрящевой деструкции до и после тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите.

Научная новизна

1. Впервые в России проведена комплексная оценка эффективности тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава у больных РА при длительном наблюдении с использованием современных индексов активности заболевания (DAS 28, RAPID-3), функционального статуса (HAQ) и КЖ (EQ-5D);

2. Впервые в России разработана техника тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава с применением заднего доступа в соответствии с особенностями внутрисуставных изменений при РА;

3. Впервые определены факторы риска и вероятность развития рецидива синовита оперированного сустава по данным лог-регрессионного анализа;

4. Впервые изучена динамика лабораторных маркеров воспаления, костной и хрящевой деструкции после тотальной АСЭ. Показана способность данного вида хирургического лечения уменьшать воспалительную активность, и, вероятно, замедлять прогрессирование внутрисуставной деструкции.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость обязательного назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) до операции и динамического контроля за соблюдением пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде;

2. Сформулированы показания и противопоказания к тотальной АСЭ коленного сустава при РА;

3. Определены возможные факторы риска развития рецидива синовита позволяющие травматологу-ортопеду и ревматологу оценить целесообразность хирургического лечения, а также своевременно определить показания к нему;

4. Разработана техника тотальной АСЭ коленного сустава при РА с использованием задних доступов, позволяющая не прибегать к открытому хирургическому удалению синовиальной оболочки.

Положения, выносимые на защиту

1. Тотальная артроскопическая синовэктомия коленного сустава позволяет улучшить клинико-функциональное состояние коленного сустава, снизить воспалительную активность заболевания, улучшить показатели КЖ больных РА;

2. Своевременно выполненное хирургическое лечение при минимальном нарушении функции коленного сустава, наличии стабильной антиревматической терапии и низкой активности заболевания позволяет добиться хороших результатов и снижает вероятность возникновения рецидивов синовита;

3. Оценка концентрации маркеров воспаления, хрящевого и костного метаболизма позволяет косвенно оценить влияние тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава на внутрисуставную деструкцию.

Внедрение в практику

Тотальная артроскопическая синовэктомия коленного сустава у больных РА внедрена в практику отделения травматологии-ортопедии Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательского института ревматологии" Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИР» РАМН) и является альтернативой открытой хирургической синовэктомии.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

В соответствии с поставленной целью, определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы.

Автором проведен анализ литературы, посвященной изучаемой проблеме. В соответствии с планом и критериями включения в исследование произведен набор пациентов. Освоена и усовершенствована методика тотальной

артроскопической синовэктомии коленного сустава с применением заднего доступа в условиях плохой внутрисуставной визуализации при ревматоидном артрите и особенности реабилитации в послеоперационном периоде.

Самостоятельно прооперированы пациенты группы проспективного исследования. Разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты самостоятельно обобщены, проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы, определены факторы риска развития рецидива синовита оперируемого сустава. Даны практические рекомендации, позволяющие оптимизировать подход к выполнению артроскопической синовэктомии коленного сустава у больных РА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей (4 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ, для публикаций основных результатов диссертационных исследований) и 6 тезисов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на II Всероссийском конгрессе ревматологов, Ярославль, 2011; Европейском конгрессе «ЕиЬАЛ 2012» (Берлин, Германия); XVI Всероссийской научно-практической конференции, Ленинск-Кузнецкий, 2012.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР» РАМН 15 января 2013 года (директор — академик РАМН Е.Л.Насонов).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 36 отечественных и 148 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В работу включены данные обследования 108 больных РА, которым с 2003 по 2011 годы в условиях отделения травматологии-ортопедии ФГБУ «НИИР» РАМН выполнено 124 тотальные артроскопические синовэктомии (ТАСЭ) коленного сустава.

Критерии включения в исследование: достоверный диагноз РА, установленный в соответствии с критериями Американской коллегии

ревматологов (AKP)[Arnett F.С. et al., 1988], наличие рецидивирующего синовита одного или обоих коленных суставов на протяжении более трех месяцев на фоне приема базисной противовоспалительных препаратов (БПВП), генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), а также перорального и внутрисуставного применения глюкокортикоидов (ГК), боль и нарушение функции коленного сустава.

Операции выполнены под спинальной анестезией с использованием 30° и 70° артроскопической оптики из двух стандартных передних (передненаружный и передневнутренний) и двух задних (задненаружный и задневнутренний) доступов. При необходимости выполнялись дополнительные доступы (верхненаружный, верхневнутренний). С первых суток послеоперационного периода начинали пассивную разработку движений в оперированном суставе, мобилизацию надколенника, упражнения на укрепление четырехглавых мышц.

Оценка функционального состояния коленного сустава, функционального статуса больных, активности заболевания и КЖ проводилась до операции и через 3, 6, 12 месяцев после операции, далее один раз в год. Средняя длительность наблюдения составила 4,5±2,5 лет (от 1 до 9 лет).

При оценке предшествующей терапии учитывалась средняя доза и длительность приема БПВП, перорального приема ГК.

Количественная оценка активности РА до операции проводилась с использованием комбинированного индекса DAS28 (Disease Activity Score) [Prevoo M.L. et al., 1995] и многомерного опросника оценки здоровья Routine Assessment of Pain Index Data (RAPID-3) [Pincus T. et al., 2009, Старкова А. С. и и др., 2011].

Рентгенологическая стадия РА оценивалась по классификации Steinbroker [Spitzer W.O., 1987].

Функциональный класс определялся по классификации АКР [Arnett F.C. et al., 1988].

До оперативного лечения и через 12 месяцев после операции выполнялась рентгенография коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой). Все рентгенограммы оценивались по методу Larsen [Larsen А., 1977].

При выполнении диагностической артроскопии оценивалось состояние хряща. В зависимости от характера повреждения им присваивалась степень от 0 до 4 по классификации Outerbridge [Outerbridge R.E., 1961].

Оценка клинико-функцнонального состояния коленного сустава, функционального статуса больных, активности заболевания

Определение клинико-функционального состояния коленного сустава проводилось по шкале KSS [Insall J.N. et al., 1989], состоящей из оценки «функции» и «состояния» коленного сустава. Отдельно по каждой части шкалы оценивалась эффективность лечения: отличный результат достигался при значениях шкалы от 85 до 100 баллов, хороший результат - от 70 до 84 баллов,

удовлетворительный результат — от 60 до 69 баллов и плохой результат — менее 60 баллов.

Для самостоятельной оценки пациентом основных функциональных нарушений применялся Стэнфордский опросник состояния здоровья HAQ [Fries J.F. et al., 1982]. Значения от 0 до 1,0 представляли минимальные, от 1,1 до 2,0 - «умеренные», от 2,1 до 3,0 - «выраженные» нарушения жизнедеятельности. Значения индекса HAQ от 0 до 0,5 баллов считались «нормальными» и соответствовали популяционным значениям. При оценке эффективности проводимого лечения минимальными клинически значимыми изменениями (МКЗИ) индекса HAQ считался -0,22 балла [Kosinski М. et al., 2000]. Эффект лечения считался отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ <0,22 баллов, умеренным - 0,22 <AHAQ<0,36 (20% улучшение по критериям АКР), значительным - 0,36<AHAQ<0,8 (50% эффект терапии), выраженным - AHAQ>0,80 баллов (70% улучшение по критериям АКР).

Активность заболевания (самостоятельная оценка пациентом) и функциональное состояние (ФС) оценивалось также по индексу RAPID-3[Pincus Т. et al., 2009, Старкова А. С. И и др., 2011]. Высокая активность заболевания соответствовала индексу RAPID-3 >12,0 баллов, умеренная — при значениях индекса от 6,1 до 12,0 баллов, низкая от 3,1 до 6,0 баллов, ремиссии соответствовали значения RAPID-3 <3,0 баллов.

При оценке эффективности проводимого лечения учитывалось достижение итогового показателя RAPID-3 и разница индекса до и после лечения [Старкова А. С. и др., 2011]. Результат считался хорошим при уменьшении индекса более чем на 3,6 баллов при итоговом значении RAPID-3<6; удовлетворительный результат-уменьшение RAPID-3 на 1,8-3,6 баллов при итоговом показателе индекса RAPID-3<12; плохой результат- уменьшение индекса RAPID-3 менее, чем на 1,8 баллов при итоговом RAPID-3>12 баллов. Данные анализа таблиц сопряженности показали, что используемые нами индексы активности были сопоставимы между собой (г=0,72). В послеоперационном периоде активность заболевания определялась только по индексу RAPID-3.

Оценка степени выраженности синовита и внутрисуставных изменений коленного сустава

Клиническая оценка проводилась по 4-х балльной шкале [Von Reis G. et al., 1954, Fiocco U. et al., 1996]: 0 баллов - нет припухлости; 1 балл - умеренная; 2 балла - выраженная; 3 балла - резко выраженная.

При помощи ультразвука (УЗ) измерялась толщина синовиальной оболочки и синовиальной жидкости в верхнем завороте:

1. УЗ - счет объема синовиальной жидкости (максимальный передне — задний диаметр в верхнем завороте): 0- отсутствует; 1- < 5 мм; 2- < 10 мм; 3- > 10 мм;

2. УЗ - счет синовии: 0 (нет синовита) < 2 мм; 1 (минимальный) < 5 мм; 2 (умеренный) > 5 мм; 3 (выраженный) > 8 мм.

Значения УЗ — счета выпота и счета синовии были суммированы у каждого пациента в УЗ-индекс синовита [H.F. Policy et al., 1978, Fiocco U. et al., 1996].

Морфологическая степень выраженности синовита оценивалась по 4-х балльной шкале [Geiler G. et al., 1974, Karateev D.E. et al., 2003]:

0 степень - отсутствие воспаления; 1 степень - слабо выраженное диффузное воспаление, преимущественно в верхних отделах субсиновиальной ткани (непосредственно под кроющими синовиоцитами); 2 степень — умеренно выраженное диффузно-очаговое воспаление; 3 степень — выраженное диффузное и диффузно-очаговое воспаление поверхностных и глубоких отделов субсиновиальной ткани.

В случаях, когда имелась различная выраженность синовита в разных отделах сустава, ориентировались на большую.

Степень пролиферативных изменений синовиальной оболочки коленного сустава у всех больных определялась артроскопически [Олюнин Ю.А, 2005]:

1 степень - утолщение синовии без значительной ворсинчатой пролиферации;

2 степень - появление на фоне утолщенной синовии очаговых скоплений ворсин; 3 степень - ворсины покрывают большую часть боковых отделов сустава, оставляя свободным верхний; 4 степень - диффузная ворсинчатая пролиферация, которая охватывает все отделы сустава.

Оценка показателей КЖ

КЖ определялось по валидированным русским версиям опросников EuroQol —5D (EQ-5D) [Brooks R., 1996] и Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form General Survey (SF-36) [Ware J. E. et al., 2000].

При разнице значений индекса EQ-5D < 0,1 балла эффект лечения отсутствовал; слабому клиническому улучшению соответствовали показатели 0,10<AEQ-5D<0,24; эффект лечения считался удовлетворительным в интервале 0,24 <AEQ-5D<0,31; выраженным при AEQ-5D >0,31 балла.

Обработка шкал SF-36 производилась с использованием SF-36 Healf Survery Manual and Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ. Суммарные значения физического и психологического здоровья рассчитывались по специальной методике, их значения варьировали от 0 до 50 баллов, при этом большие значения измерений соответствовали лучшему КЖ. Величина МКЗИ для отдельных доменов опросника SF-36 соответствовала изменениям от 5 баллов по всем шкалам SF-36 и от 2,5 баллов по суммарным измерениям [Ware J. Е. et al, 2000].

Оценка динамики маркеров хрящевой и костной деструкции

Маркеры воспаления (высокочувствительный С- реактивный белок (вч СРБ)), костного (C-terminal telopeptide of collagen type I (CTX-I)) и хрящевого метаболизма (cartilage oligomeric matrix protein (COMP), C-terminal telopeptide of

collagen type II (CTX-II), матриксная металлопротеиназа 3 ММП-3) определялись методом иммунофермеитиого анализа (ИФА) с применением коммерческих тест - систем согласно инструкциям фирмы-изготовителя.

Полученные результаты сравнивались с имеющимися нормами (для hsCPB и ММП 3), а также данными группы контроля (30 здоровых респондентов).

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Для расчета вероятностей параметрических показателей, подчиняющихся закону нормального распределения, использовались методы параметрической статистики (t-тест Стьюдента). В остальных случаях применялись непараметрические методы оценки: критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, Хи-квадрат. Для сопоставления различных шкал активности использовали анализ таблиц сопряженности. Среди основных клинико-демографических характеристик больных при использовании лог-регрессионного анализа выделены значимые факторы прогноза рецидива синовита коленного сустава в послеоперационном периоде. Для определения различий в вероятности рецидивирования синовита в зависимости от наличия или отсутствия значимых факторов построены кривые Каплана-Майера. Для сравнения кривых использовался критерий Кокса (F критерий Кокса). О высокой значимости фактора в вероятности рецидивирования свидетельствовал критерий при р<10"5.С использованием ROC-кривых проведен анализ прогностической значимости определенных факторов в прогнозе рецидива синовита коленного сустава.

Техника и особенности выполнения тотальной синовэктомии коленного сустава при ревматоидном артрите.

С целью улучшения результатов хирургического лечения, нами разработана методика тотальной артроскопической синовэктомии (ТАСЭ) коленного сустава при ревматоидном артрите с использованием, помимо стандартных переднебоковых доступов, дополнительных доступов в проекции заднего отдела сустава, позволяющих выполнить ТАСЭ в максимально возможном объеме.

После выполнения стандартных передних доступов (внутреннего и наружного) осматривался верхний заворот, при этом артроскоп располагался в передненаружном портале, а шейвер в передневнутреннем. Перед началом синовэктомии при помощи биопсийных кусачек брали образцы синовиальной оболочки для морфологического исследования. Удаление синовиальной оболочки начиналось с верхнего заворота и внутреннего бокового отдела. Особое внимание уделялось удалению паннуса на границе синовиальной оболочки и хряща. После тщательного удаления синовиальной оболочки из

доступной части верхнего заворота и боковых отделов производили смену порталов - артроскоп вводился через передневнутренний портал, а шейвер через передненаружный. Далее аналогичным способом удаляли синовиальную оболочку с необработанных и недоступных из предыдущих доступов зон.

После обработки верхнего заворота, наружного и внутреннего боковых отделов переходили к удалению синовиальной оболочки из области межмыщелкового возвышения, крестообразных связок и менисков. В случае повреждения менисков с помощью артроскопических кусачек и шейвера резецировали поврежденные мениски (парциально или тотально, в зависимости от степени повреждения), зоны хондромаляции хряща при необходимости обрабатывали аблационным электродом.

Удаление синовиальной оболочки из области арки важно выполнять с особым вниманием, чтобы не повредить крестообразные связки, так как достаточно часто за большим объемом синовиальной ткани и ворсин визуализировать их сложно. Перед непосредственным удалением синовиальной оболочки шейвером, часть ткани целесообразно удалять при помощи аблационного электрода.

Для обзора и синовэктомии в задневнутреннем и задненаружном заворотах сустава необходимы задние доступы. Из передних доступов синовэктомия в этом отделе невозможна.

Задне-внутренний доступ выполняли в положении сгибания коленного сустава под углом 90°. Как для выполнения задневнутреннего, так и задненаружного доступа, артроскоп вводился в задний отдел сустава через межмыщелковое пространство при сгибании в коленном суставе 30-40°. При этом ориентиром с латеральной стороны являлась задняя крестообразная связка, с медиальной - внутренний мыщелок бедра. После проникновения камеры в задний отдел коленный сустав сгибали до 90°. Пальпаторно определяли оптимальное место для доступа, вводили инъекционную иглу, при помощи которой проверяли достижимость отделов заворота, и только после этого проводили рассечение кожи.

Задненаружный доступ выполняли после пальпаторного определения места растяжения капсулы проксимальнее двуглавой мышцы бедра (для того, чтобы не повредить малоберцовый нерв).

Перед рассечением кожи вводилась инъекционная игла и проверялась достижимость необходимых отделов заворота. После рассечения кожи при помощи тупого троакара или москита доступ расширялся, через него вводился шейвер.

Учитывая близость расположения сосудисто-нервного пучка и затруднение визуализации заднего отдела сустава из-за большого количества гипертрофированных ворсин, резецировать синовиальную оболочку шейвером целесообразно после предварительной обработки аблационным электродом, что позволяет лучше визуализировать отдел. Кровоточащие сосуды обязательно

коагулировать аблатором, что позволит избежать стойкого гемартроза в послеоперационном периоде.

Таким образом, удаление максимального объема синовиальной оболочки возможно только с применением дополнительных доступов. Операция должна выполняться поэтапно. Синовэктомия заднего отдела коленного сустава выполняется только с использованием задних доступов. Задняя синовэктомия должна выполняться при хорошей визуализации и только после синовэктомии в области крестообразных связок. Перед непосредственным удалением синовиальной оболочки шейвером целесообразно улучшить визуализацию с использованием аблационного электрода, при помощи которого также возможно коагулировать кровоточащие сосуды по ходу операции.

Результаты исследования

Клинические особенности больных РА перед операцией

Всего прооперировано 108 больных (23 мужчин (23,1%) и 85 женщин (76,9%)). Средняя продолжительность заболевания составила 8,7±6,6 лет (0,5 -35 лет), средний возраст больных-41,7±14,3 лет (от 18 до 72 лет). Стойкий синовит, не купирующийся БПВП и ГК, существовал более двух лет до операции. 83,6% больных были серопозитивными по ревматоидному фактору (РФ). Преобладали пациенты (50%) со второй рентгенологической стадией РА по Б1ешЬгокег. ФК 2 имели 77,8% больных, то есть у большинства обследуемых было сохранено самообслуживание, непрофессиональная деятельность, но ограничена профессиональная деятельность.

По выраженности внутрисуставных изменений преобладали пациенты с 2 степенью хондромаляции (37,9%) по ОШегЬлс^е, 4 степенью пролиферативных изменений синовиальной оболочки (59,7%) по данным артроскопии, и 2 рентгенологической стадией артрита по Ьагееп (59,7%). Морфологическая картина синовиальной оболочки имела особенности ревматоидного воспаления и соответствовала разной степени выраженности синовита. 16,7 % исследуемых биоптатов соответствовали 1-2 степени выраженности синовита, 83,3% - 3 степени.

Анализ лекарственной терапии больных ревматоидным артритом

Непосредственно перед оперативным лечением БПВП получали 82,3% больных (метотрексат (МТ)- 32,3%, лефлуномид-32,3%, сульфасалазин -17,7%); 5,6% в комбинации с МТ получали ГИБП (ингибиторы ФНОа -инфликсимаб). 17,7% пациентов БПВП не получали. Пероральные ГК регулярно получали 51,8% больных, в среднем (в пересчете на преднизолон) 5,3±2,1 мг в сутки.

У всех пациентов в анамнезе было многократное неэффективное внутрисуставное введение ГК. Общее количество инъекций в сустав до операции составило 9,5±6,7. При этом в течение последнего года перед

операцией - 4,6±3,4. Несмотря на многократное введение ГК, клинические признаки синовита купировались лишь на 1±0,9 неделю.

Влияние тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава на активность ревматоидного артрита

После операции отмечено достоверное снижение активности РА. Данный результат достигался постепенно, от 3 к 12 месяцу после операции, о чем свидетельствовало снижение индекса ЯАРШ-З до 4,0±1,34 баллов и увеличение Л11АРГО-3, максимально до 7,1±1,7 баллов к 12 месяцу после операции. На рисунке 1 отображено достоверное снижение медианы значений индекса ЯАРГО-З в динамике.

Рисунок 1. Динамика индекса ЯАРШ-З

Примечание: Тест Крускайла-Уоллиса=22,56; р "0.0002

Снижение активности при выраженной морфологической степени пролиферации синовиальной оболочки, было более быстрым и достоверным, что обусловлено удалением большого очага воспаления (рис. 2).

22 20 18 16 14 2 12 I 10

ю 8 5 6 § 4 о. 2 О -2

3 степень пролиферации

- - МесАап О 25%-75% Т №п-0иМег Капде

0-2 степень пролиферации

визит {месяц)

Рисунок 2. Изменение индекса ЯАРШ-З у больных в зависимости от степени пролиферации по данным гистологического исследования синовиальной оболочки Примечание: Пролиферация 0-2 степени: Тест Крускайла-Уоллиса = 8,57; р=0,035. Пролиферация 3 степени: Тест Крускайла-Уоллиса =18.14; р=0,001

Влияние тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава на функциональный статус больных ревматоидным артритом

До операции преобладали пациенты с умеренными и выраженными нарушениями жизнедеятельности (68,3%). Несмотря на то, что в среднем индекс НАО составил 1,25 ± 0,73, почти каждый четвертый больной (23,1%) был с выраженными функциональными нарушениями. Это, в первую очередь, связано с нарушением функции коленного сустава, проявившейся затруднением ходьбы.

Любое оперативное вмешательство, в том числе и ТАСЭ коленного сустава, выполняется, прежде всего, для уменьшения боли, улучшения функции коленного сустава и функционального статуса в целом. Положительное влияние ТАСЭ на эти показатели подтверждается снижением индекса НАО (рис.3). Уже к 3 месяцу после операции функциональный статус больных улучшился. К концу года достигнуто 50% улучшение по критериям АКР. Популяционные значения индекса НАО к 12 месяцам достигнуты у 35,3%.

□ ДНАО ■ НАО

до операции

отдаленный результат

Рисунок 3. Динамика индекса НАС} и А НА<3(р<0,05)

Влияние тотальной артроскопической синовэктомии на клинико-функциональное состояние коленного сустава

Общая оценка функционального состояния коленного сустава по шкале КББ до операции была значительно снижена и составила 91,4±34,9 балла (из 200 возможных). Практически в равной степени были снижены и два основных составляющих шкалу параметра: функция (42,2±23,5 балла из 100 возможных) и состояние коленного сустава (49,2 ± 18,9 баллов из 100 возможных).

В послеоперационном периоде постепенно улучшались показатели функции и состояния коленного сустава с 42,2±23,5 баллов до 80,7±16,1, и с 49,2±18,9 до 80,1± 16,6 баллов соответственно (р<0,05). Увеличилась амплитуда движений (с 98°±18° до 125,5°±16,5°), улучшилась ходьба по лестнице и ходьба на дальние расстояния, реже возникала необходимость в использовании дополнительной опоры.

Хороших результатов, в большинстве случаев, удалось добиться благодаря уменьшению боли в оперированном суставе, что является одним из важных аспектов улучшения КЖ пациентов. Так, до операции по шкале КББ, у

59,2% пациентов боль была постоянной; умеренную или сильную боль испытывали 43,5% и 15,7% соответственно. Боль по ВАШ в среднем составила 52,5 ± 22,9 мм (от 0 до 90 мм).

В послеоперационном периоде интенсивность боли снизилась более, чем на 50%: с 52,5±22,9 мм до 36,2±24,9 мм к 3 месяцу после операции (р=0,005); до 27,6±21,7 мм к 6 месяцу (р=0,00008) и до 20,1±18,2 мм к 12 месяцу наблюдения (р<0,0001). Более существенное снижение боли наблюдалось к 6 и 12 месяцу. В отдаленном периоде боль несколько усилилась, но, несмотря на это, была значительно меньше исходных параметров - 28,5±20,2 мм (р<0,001).

По индексу КБ 8 от 3 к 12 месяцу после операции также отмечена достоверная положительная динамика в отношении боли. Сильной боли в коленном суставе к 12 месяцу не было ни у одного пациента, умеренную постоянную боль испытывали только 0,9% пациентов. В отдаленном периоде умеренная боль сохранялась только у 4,6%, сильная у 0,9% больных.

Таким образом, после ТАСЭ показатели функции и состояния коленного сустава значительно улучшились и данное улучшение было статистически значимым (р<0,001). Значительно уменьшилась боль в оперированном коленном суставе, облегчилась ходьба как по лестнице, так и по ровной поверхности. Пациенты реже стали пользоваться дополнительной опорой при ходьбе. Увеличилась амплитуда движений в коленном суставе. Однако, несмотря на полученные хорошие результаты, максимальных показателей по шкале КББ достигнуто не было. Во многом это было связано с поражением других суставов, частично с сохраняющимся у ряда больных умеренным болевым синдромом. Это ограничило свободное передвижение и выполнение более тяжелых физических нагрузок, чем обычная ходьба. Кроме того, не всегда удавалось достичь полного объема движений в оперированном суставе у пациентов с выраженным ограничением их функции до операции.

Ультразвуковые признаки синовита коленного сустава до и после операции

До операции синовиальная оболочка была гипертрофирована и составила 6,3±3,4 мм (от 2 до 18 мм). Синовиальная жидкость в верхнем завороте присутствовал в большом количестве, в среднем 11,9±8,04 мм (от 3,3 до 24 мм), индекс синовита составил 17±8,1.

В большей степени в послеоперационном периоде менялись значения индекса синовита и объема синовиальной жидкости в верхнем завороте. К 12 месяцу после операции индекс синовита уменьшился с 17±8,1 до 8,5±2,7 мм (р=0,0005). Максимальный результат достигнут уже к 3 месяцу наблюдения (9,8±3,5 мм, р=0,0002). Признаки регенерации синовиальной оболочки отмечены к 3 месяцу после операции (4,8±2,3мм, р=0,04). К 12 месяцам синовиальная оболочка была утолщена (5,2±2,1 мм), однако толщина ее была достоверно меньше исходных показателей (р=0,04).

Таким образом, после ТАСЭ мы наблюдали статистически значимое уменьшение толщины синовиальной оболочки и выпота в верхнем завороте, данный результат сохранялся на протяжении всех 12 месяцев наблюдения. Индекс синовита и количество синовиальной жидкости явились наиболее показательными при оценке полученных результатов лечения.

Оценка качества жизни больных ревматоидным артритом по опросникам EQ-5D и SF-36

До операции у всех больных уровень КЖ по опроснику EQ-5D был снижен. Его значения варьировали от минус 0,24 до 1,0 и, в среднем, составляли 0,40±0,3 балла. Улучшение КЖ было постепенным от 3 к 12 месяцу после операции. Через 3 месяца после операции индекс составил 0,55±0,3 балла (AEQ-5D=0,15, р=0,005), что соответствовало незначительному (30%) клиническому улучшению КЖ. Удовлетворительных результатов удалось добиться к 6 месяцу после операции (0,66±0,2 баллов, AEQ-5D=0,26, р=0,000008). К концу года и в отдаленном периоде эффект так же оставался удовлетворительным (0,70±0,20, AEQ-5D=0,30, р<0,001).

Оценка 8 шкал опросника SF-36 подтвердила снижение КЖ больных до операции, по сравнению с популяционным контролем респондентов того же возраста и пола (р<0,0005). Значения общих показателей «Физический компонент здоровья (Physical Component Summary) -PCS» и «Психологический компонент здоровья (Mental Component Summery) - MCS» до операции также были снижены, и составили 35,9±6,9 и 47,5±10,6 баллов соответственно.

Таким образом, физические проблемы, боль и общее состояние здоровья пациентов привели к выраженным нарушениям в эмоциональной сфере и в значительной мере ухудшали КЖ.

Через 12 месяцев после операции произошло статистически значимое улучшение КЖ пациентов (р<0,001, рис. 4). Улучшился физический и ментальный компонент здоровья, общее состояние здоровья и жизнеспособность больных, эмоциональное и психологическое здоровье, появилась удовлетворенность пациентами уровнем своей социальной активности.

■ через 12 месяцев

Рисунок 4. Динамика ОС по шкалам SF-36 (р<0,001) Примечание. Шкалы опросника SF-36: Physical Functioning (PF)- физическое функционирование, Role Physical (RP)- ролевое физическое функционирование. Bodily Pain (BP)- шкала боли. General Health (ОН)-общее состояние здоровья, Vitality (УТ)-шкала жизнеспособности, Social Functioning (8Р)-шкала социального функционирования, Role Emotional ^Е)-ролевое эмоциональное функционирование, Mental Health (МН)-психологическое здоровье.

Рецидивы синовита коленного сустава.

Рецидив синовита при РА может возникнуть в любой период жизни больного при отсутствии стойкой ремиссии, как при лечении современными традиционными противоревматическими препаратами, ГИБП, так и после хирургического удаления синовиальной оболочки. Клинические признаки рецидива синовита у 20% больных, принявших участие в исследовании, наблюдались (25 коленных суставов) в среднем через 10,8±5,1 месяцев после операции (от 0,5 до 2 лет). При этом длительность вовлечения коленного сустава в процесс РА и длительность стойкого синовита оперируемого сустава у этих больных были достоверно больше, чем у больных без рецидива (8,0±6,6 (р=0,0001) и 3,8±3,2 лет (р=0,0042) соответственно). Средняя продолжительность РА не отличалась от таковой у пациентов без рецидивов синовита (р=0,08). Все пациенты с рецидивом синовита были положительны по РФ (р=0,03). Пациентов с III стадией хондромаляции по Outerbridge было достоверно больше в группе с рецидивами синовита (р=0,03).

По данным ультразвукового исследования у пациентов с рецидивом индекс синовита, объем синовиальной жидкости в верхнем завороте до операции был достоверно больше, чем в группе без рецидива (19,8±9,5 и 15,3±8,9 мм соответственно, р=0,03). Хотя толщина синовиальной оболочки до операции достоверно не отличалась (6,1±2,8 мм), ее регенерация у больных с рецидивом происходила быстро, достигнув исходных показателей уже к 6 месяцу наблюдения (5,8±3,1 мм, р=0,7).

У 64% больных рецидив возник на фоне обострения РА, у 36% - после физических нагрузок (катание на лыжах, коньках, игра в футбол). При недостаточном развитии мускулатуры нижних конечностей это могло привести к неадекватной стрессовой реакции оперированного сустава, которая проявлялась синовитом.

Для определения вероятности рецидивирования синовита в зависимости от наличия терапии построены кривые Каплана-Майера (рис. 5). Оказалось, что при отсутствии терапии БПВП к 24 месяцу после операции у 80% больных возникает рецидив синовита оперированного сустава.

Рисунок 5. Вероятность развития рецидива синовита в зависимости от терапии.

Примечание. F критерий Кокса = 11,69495, рсЮ'5.

Существенное влияние на развитие рецидива оказала морфологическая степень выраженности синовита. Морфологические признаки синовиальной оболочки у 87% соответствовали выраженному диффузному и диффузно-очаговому воспалению поверхностных и глубоких отделов субсиновиальной ткани, то есть 3 степени пролиферации. В биоптатах синовиальной оболочки у этих больных обнаружены фибриноидный некроз, ангиоматоз, лейкоцитарная инфильтрация, двухъядерные клетки и псевдофолликулы. На рисунке 6 отображены кривые Каплана-Майера, которые подтверждают высокую вероятность развития рецидива синовита (более 50%) при 3 морфологической степени синовита.

Вероятность прегрессирования в зависимости от степени пролиферации по данным гистологической картины о Complete + Censored

10 12 14 16 18 20 22 24 26 3 ст Месяцы

Рисунок 6. Вероятность развития рецидива синовита в зависимости от морфологической степени синовита.

Примечание: (К критерий Кокса = 3,577397, р =0,0083).

Посредством лог-регрессионного анализа были определены факторы прогноза рецидива синовита оперированного сустава. Возраст, длительность заболевания, количество внутрисуставных инъекций ГК, показатели индексов ЭА8-28, НАО и ЕС>-50, не имели какой-либо прогностической значимости.

Статистически значимыми оказались: длительность стойкого синовита коленного сустава, значения индексов К88 и ЯАРГО-З (Табл. 1).

Таблица 1.

Определение статистически значимых факторов рецидива синовита

Показатель OR Доверительный интервал

Возраст, годы 0,99 0,9204-1,0726

Длительность стойкого синовита коленного сустава, годы 1.16 1,01-1,29

Индекс DAS 28 0,85 0,2191 -3,2775

Внутрисуставные инъекции ГК 0,85 0.6161-1,1621

Хондромаляция по Outerbridge, степень 1,16 1,01-1,29

Индекс EQ-5D, баллы 0,75 0,5151-1,1621

Индекс HAQ, баллы 1,97 0,6223 - 6,2300

Индекс RAPID 3, баллы 1,35 1,1015-1,6570

Индекс KSS, баллы 0,98 0,93 - 0,99

Оставив в лог-модели 3 основных показателя в качестве факторов прогноза, получено уравнение для определения риска развития рецидива синовита:

ЛОГИСТИЧЕСКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ развития рецидива (рр) = 2,27 + (0,22 х СТОЙКИЙ СИНОВИТ) + (0,24 х ЯАРЮ-З) - (0,03 х КБЗ),

где стойкий синовит измеряется в годах, а индексы 11АРГО-3 и КББ в баллах.

Значения логистической вероятности переводятся в обычные данные с применением следующего уравнения:

рр=1 / I + е"у

где рр- вероятность того, что произойдет интересующее событие; е - основание натуральных логарифмов 2,71; у - стандартное уравнение регрессии.

При значении равном «1», частота верного прогноза рецидива соответствует 87,4%. Значения теста Хобстера-Лемешева (р - существенно выше 0,05) свидетельствуют о высокой прогностической значимости этого уравнения (модели).

КОС-кривые позволили оценить прогностическую значимость индексов 11АРГО-3 и КББ. При значениях индекса ЛАРГО-З выше 11,7 баллов с 86% чувствительностью и 74,4% специфичностью прогнозируется рецидив синовита в последующий год (рис. 7).

/

Рисунок 7. Прогностическая значимость индекса ЯАРГО-З.

Индекс КЯБ имел высокую чувствительность (80%) и специфичность (58,9%) при значениях <74 баллов (рис.8).

100

Чувствительность

20

20 40 60 80 100

Специфичность

Рисунок 8. Прогностическая значимость индекса К88.

Таким образом, у всех пациентов с рецидивом синовита не проводилось адекватного базисного лечения на ранних стадиях заболевания и послеоперационном периоде. Значительные физические нагрузки при неподготовленной мышечной системе стимулировали накопление жидкости в суставе. Факторами риска развития рецидива синовита в послеоперационном периоде являлись: отсутствие БПВП, высокая активность заболевания, морфологические особенности синовиальной оболочки, низкие показатели индекса КББ.

У большинства пациентов (84%) купировать рецидив синовита удалось путем однократного или двукратного (с интервалом в одну неделю) внутрисуставного введения ГК и коррекции БПВТ.

Повторная АСЭ коленного сустава потребовалась 16% пациентам через 2,4±1,5 лет (от 1 года до 4 лет). Необходимость в ресиновэктомии обусловлена возникновением выраженного синовита, наличием сильной или умеренной

постоянной боли в коленном суставе, а также неэффективностью консервативного лечения, направленного на купирование синовита.

Динамика маркеров воспаления, костной и хрящевой деструкции после тотальной артроскопической синовэктомии коленного сустава

До операции уровень маркеров воспаления, костного и хрящевого метаболизма был повышен. В послеоперационном периоде отмечено снижение концентрации всех исследуемых маркеров (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика маркеров хрящевого и костного метаболизма.

До операции 3 месяца после операции 6 месяцев после операции 12 месяцев после операции Здоровые респонденты

hs СРБ, мг/л 24,1±22,2 24,9 ± 19,6 8,4±8,1* 9,7±7,8*

COMP, нг/мл 619,8±120,4" 635±197,9 560±290,5 526,8±90,2* 490,0±77,6

CTX I, нг/мл 0,137±0,09** 0,07±0,07* 0,09±0,05* 0,09±0,07* 0,001±0

СТХ II, нг/мл 0,51±0,49»* 0,42±0,39 0,43±0,28 0,43±0,28 0,32±0,23

ММПЗ, нг/мл 52,4±32,02 48,0±41,9 42,0±30,2* 30,04±26,7*

*- различия статистически значимы по сравнению к исходным данными, р<0,05 **- различия статистически значимы по сравнению к данным группы контроля, р<0,05

Для оценки возможного протективного эффекта ТАСЭ проведено исследование маркеров воспаления, костной и хрящевой деструкции и определены их корреляционные взаимосвязи с индексами воспалительной активности, рентгенологическими, артроскопическими, морфологическими признаками внутрисуставных изменений.

Полученные результаты показали, что наибольшую взаимосвязь с индексами воспалительной активности DAS-28 и RAPID-3 имел СРБ (i=0,74 и 0,49 соответственно). Уровень СРБ коррелировал с рентгенологической стадией РА (г=0,54).

COMP и ММПЗ были тесно взаимосвязаны со степенью хондромаляции по Outerbridge (г=0,48 и 0,44, соответственно).

С морфологическими особенностями синовиальной оболочки (выраженность синовита, признаки ангиоматоза) получены высокие коэффициенты корреляции (от 0,45 до 0,75) с COMP, ММПЗ, СТХII.

Полученные взаимосвязи подтвердили возможность применения маркеров хрящевого метаболизма для косвенной оценки результатов АСЭ коленного сустава. Прогрессирующее снижение уровня СРБ, COMP, ММПЗ, CTX-I, а также стабильный сниженный уровень CTX-II косвенно отражает снижение воспалительной активности, замедление разрушения суставного хряща и субхондральной кости.

выводы.

1. Тотальное хирургическое удаление синовиальной оболочки коленного сустава при РА с использованием артроскопической техники позволяет улучшить функцию оперированного сустава (увеличивая оценку по шкале KSS с 91,4±34,9 до 160,8±30,8 баллов (р<0,01)) и функциональный статус больных в целом (AHAQ=-0,57 баллов(р<0,05)), достигая популяционных значений функционального статуса у 35,3% больных;

2. Тотальная АСЭ с использованием задних доступов способна достоверно снизить воспалительную активность PA (ARAPID-3=7,1±1,7, р<0,001), достичь ремиссии или низкой активности заболевания у 37,9% больных через 12 месяцев после операции;

3. К 12 месяцу наблюдения после тотальной АСЭ достигнуто достоверное улучшение КЖ по показателям суммарного психологического и физического компонентов здоровья опросника SF-36 (А PCS= 11,6, AMCS=8,1 баллов), повышение индекса EQ-5D с 0,40±0,3 до 0,7±0,2, AEQ-5D=0,30 (р<0,005), соответствующее 50% улучшению по критериям АКР;

4. При хирургическом лечении хронического синовита коленного сустава у больных РА методика тотальной АСЭ с использованием задних доступов позволяет добиться хороших результатов у 80% больных. Частота рецидивов синовита за 9 лет наблюдения составила 20%, в среднем, через 10,8±5,1 месяцев после операции;

5. Факторами риска рецидива синовита являются:

• отсутствие БПВП (при отсутствии терапии риск рецидива синовита к 24 месяцу после операции более 80%, р<10"5);

• высокая активность заболевания (при значениях индекса RAPID-3 выше 11,7 баллов с 86% чувствительностью и 74,4 % специфичностью прогнозируется рецидив синовита в последующий год, ОШ=1,35);

• длительность существования стойкого синовита коленного сустава (ОШ= 1,16);

• 3-4 степень хондромаляции мыщелков большеберцовой и бедренной костей по Outerbridge (0111=1,16);

• степень выраженности синовита по морфологическим признакам с наличием ангиоматоза и фибриноидного некроза (р =0,0083);

• плохое клинико-функциональное состояние коленного сустава до операции (при значениях индекса KSS <74 баллов с чувствительностью 80% и специфичностью 58,9% прогнозируется рецидив синовита в последующий год).

6. После тотальной АСЭ происходит статистически значимое снижение уровня маркеров воспаления, хрящевого и костного метаболизма: COMP (с 619,8±120,4 нг/мл до 526,8±90,2нг/мл, р<0,05), СТХ I (с 0,137±0,09нг/мл до 0,09±0,07нг/мл, р<0,05), ММР 3 (с 52,4±32,02нг/мл до 30,04±26,7нг/мл, р<0,05) и hsCPB (с 26,2±27 мг/л до 9,7±7,8мг/л, р<0,05), что может косвенно отражать торможение хрящевой и костной деструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные РА нуждаются в совместной курацин ревматологами и травматологами-ортопедами в до- и послеоперационном периодах с целью улучшения эффективности хирургического лечения и прогноза заболевания;

2. Для максимального удаления синовиальной оболочки при АСЭ целесообразно использование задних доступов, которые должны выполняться только после синовэктомии среднего отдела сустава;

3. При выраженном ворсинчатом синовите, для лучшей визуализации связочных внутрисуставных структур, целесообразна предварительная обработка синовиальной оболочки в заднем и среднем отделах коленного сустава аблационным электродом, с помощью которого также возможно осуществление гемостаза во время операции;

4. Показанием к тотальной АСЭ коленного сустава является стойкий синовит, не купирующегося более трех месяцев внутрисуставным введением ГК, у пациентов со стабильной БПВТ при отсутствии высокой активности РА. Дополнительным показанием является сильная боль в коленном суставе и ограничение опорной функции нижней конечности, приводящие к значительному ухудшению показателей КЖ пациентов;

5. Противопоказанием к ТАСЭ являются выраженные внутрисуставные изменения (3-4 стадия хондромаляции), наличие стойких контрактур и деформаций оперируемого сустава, высокая активность заболевания;

6. Риск рецидива синовита возможно рассчитывать по полученной формуле:

ЛОГИСТИЧЕСКАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ развития рецидива (рр) = 2,27 + (0,22 х СТОЙКИЙ СИНОВИТ) + (0.24 х ЯАРГО-З) - (0,03 х КББ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артроскопическая синовэктомия - альтернативный метод лечения хронического синовита коленного сустава при ревматических заболеваниях / М.М. Липина, М.А. Макаров, С.А. Макаров, Г.Н. Вардикова, В.В. Коломацкий // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов.-Москва.-2011,- С.39

2. 3-х уровневая система восстановительного лечения (СВЛ) больных ревматическими заболеваниями (РЗ) / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, А.Л. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, А.А. Роскидайло, В.В. Муханов, Д.В. Иванов // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов.-Москва,- 2011,- С.57

3. 3. Возможности мониторинга эффективности оперативного лечения хронического синовита коленного сустава при ревматоидном

артрите / М.М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров // Научно — практическая ревматология. — 2012. - №1 — С. 72-75

4. Quality of life and Knee Function of the patients with rheumatoid arthritis after arthroscopic synovectomy / M. Lipina, M. Makarov, V. Amirdjanova, S. Makarov, V. Pavlov, G. Vardicova, V. Kolomacky, A. Roskidaylo // EULAR Congress.-Berlin.-2012.- THU0148

5. Влияние артроскопической синовэктомии коленного сустава на показатели качества жизни и функциональное состояние больных ревматоидным артритом / М.М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, Г.Н. Вардикова // Научно-практическая ревматология.- 2012.- №3-С.120-124

6. Качество жизни и функциональное состояние коленного сустава после артроскопической синовэктомии у больных ревматоидным артритом / M. М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, Г. Н. Вардикова // 1 Евразийский конгресс ревматологов: Программа и тезисы конгресса. -Алматы,- 2012.-С. 50-51

7. Активность заболевания и функциональное состояние коленного сустава после артроскопической синовэктомии у больных ревматоидным артритом / М.М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, В.П. Павлов, В.В. Коломацкий, Г.Н. Вардикова // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: Материалы конференции.- Ленинск-Кузнецкий.-2012.-С. 109

8. Отдаленные результаты артроскопической передне-боковой синовэктомии коленного сустава у больных ревматоидным артритом / М.М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, В.П. Павлов, P.A. Осипянц, Г.Н. Вардикова // VII Всероссийская конференция ревматологов России: Сборник материалов конференции.- Владимир.-2012.- С. 31

9. Высокотехнологичные хирургические методы в комплексном восстановительном лечении суставной патологии верхних и нижних конечностей у больных с ревматическими заболеваниями / В.П. Павлов, С. А. Макаров, М. А. Макаров, А.Л. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М. М. Липина, А. А. Роскидайло, Д.В. Иванов // Современная ревматология.-2012.-№2.-С.103-108

10. Роль артроскоиической синовэктомии коленного сустава при лечении больных ревматоидным артритом / М.М. Липина, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, С.А. Макаров, В.П. Павлов, Д.В. Горячев // научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор. Ру».-2012.-№6.-С.38-44

11.Трехуровневая система восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, А.Л. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, А.А. Роскидайло, Д.В. Иванов, Г.Н. Вардикова // Научно-практическая ревматология.-2012.-№3.-С.125-132

ЛИПИНА Марина Михайловна

ЛЕЧЕНИЕ СТОЙКОГО СИНОВИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДОМ АРТРИТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРОГНОЗ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.04.2013. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 1595 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39