Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Функциональный статус и качество жизни больных ревматоидным артритом после хирургического лечения локтевого сустава

На правах рукописи

РОСКИДАЙЛО Анастасия Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКТЕВОГО

СУСТАВА

14.01.22 - ревматология 14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВГ ¿(Ш

Москва-2013

005532017

005532017

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Амирджанова Вера Николаевна

кандидат медицинских наук Макаров Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Меньшикова Ирина Вадимовна Доктор медицинских наук,

заведующая ревматологическим отделением Университетской клинической больницы № 1 Государственного бюджетного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зоря Василий Иосифович Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» сентября 2013 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д.001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН

(115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34А)

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Локтевой сустав - ключ функциональной активности верхней конечности, нормальный объем движений в нем позволяет человеку вести активную повседневную жизнь, включая самообслуживание [Hagena F.W., 1989]. При его поражении пациенты часто нуждаются в постоянной посторонней помощи из-за трудностей в приеме пищи и личной гигиене, что ведет к функциональным и социальным ограничениям, влияя на психологическое состояние больных, значительно ухудшая качество жизни [Rozing P.M., 2008].

Вовлечение в воспалительный процесс локтевого сустава наблюдается у 20-50 % пациентов, страдающих ревматоидным артритом (PA) [Mansat Р., 2001]. К 15 году болезни локтевой сустав поражается у двух из трех больных [Lehtinen J.T., 2001]. Поздняя обращаемость приводит к необходимости выполнения тяжелых реконструктиных операций, так как время для малоинвазивных хирургических вмешательств упущено [Souter W.A., 1990].

«Золотым» стандартом в лечении поражения локтевого сустава с 60 годов XX века является ранняя или поздняя синовэктомия в сочетании с резекцией головки лучевой кости и дебридментом, т.е. резекционная артропластика [Vainio К., 1969]. Однако отдаленные результаты этих операций свидетельствуют о том, что они не способны замедлять прогрессирование эрозивного процесса, а иногда ведут к развитию нестабильности в суставе [Lehtinen J.T., 2001]. Около 20% больных РА имеют остеолитический вариант поражения локтевого сустава, единственным выбором для которых является эндопротезирование локтевого сустава, но первые попытки таких операций закончились неудачами [DeeR., 1972]. В дальнейшем, в связи с усовершенствованием имплантов и техники операции, результаты стали более обнадеживающими [Gill D.R., Morrey B.F., 1998]. В последние несколько лет эффективность эндопротезирования локтевого сустава стала сравнима с протезированием коленного и тазобедренного суставов [Morrey B.F., 1992], однако многие исследователи отмечают высокий уровень послеоперационных осложнений (асептического расшатывания и нагноения) [Inglis А.Е., 1982], поэтому до сих пор не существует единого мнения о тактике лечения тяжелого деструктивного поражения локтевого сустава при РА.

У больных с начальным поражением локтевого сустава, основным симптомом которого является синовит, в последние годы появилась возможность выполнить синовэктомию артроскопически. Методика значительно уменьшает травматичность операции и сокращает период реабилитации, однако положительный результат хирургического лечения сохраняется не так долго по сравнению с открытым вмешательством [Tanaka N., 2006].

Таким образом, несмотря на применение различных технологий хирургического лечения локтевого сустава, до настоящего времени нет

исследований по комплексной оценке их эффективности при РА с учетом функционального статуса, активности заболевания, качества жизни больных, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить функциональные способности и качество жизни больных ревматоидным артритом с поражением локтевого сустава и разработать рациональную тактику хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность резекционной артропластики локтевого сустава у больных РА, изучить их функциональные способности и качество жизни в отдаленные сроки после операции.

2. Выявить факторы, влияющие на результат резекционной артропластики локтевого сустава.

3. Оценить функцию локтевого сустава, функциональный статус и качество жизни больных РА после основных видов его хирургического лечения: резекционной артропластики, артроскопической синовэктомии, эндопротезирования в ранние сроки после операции через 3,6 и 12 месяцев.

Научная новизна

1. Впервые дана комплексная оценка качества жизни и функционального статуса больных РА до и после операций артроскопической синовэктомии, резекционной артропластики, эндопротезирования локтевого сустава с использованием индексов HAQ, EQ-5D.

2. Впервые в России для оценки функции локтевого сустава использованы международные опросники Mayo Elbow Score, Oxford Elbow Score.

3. Впервые в России с помощью статистического анализа выявлены факторы, влияющие на отдаленные результаты резекционной артропластики.

4. Уточнены показания к артроскопической синовэктомии, резекционной артропластике, эндопротезированию локтевого сустава у больных РА.

Положения, выносимые на защиту

1. Артроскопическая синовэктомия, резекционная артропластика и эндопротезирование локтевого сустава являются эффективными методами лечения, позволяющими уменьшить боль, улучшить функциональный статус и качество жизни больных РА.

2. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава показана на ранних стадиях поражения локтевого сустава (Larsen 0,1, И), при отсутствии деструкции хряща и умеренной сгибательной контрактуре (объем движений более 85°).

3. Резекционную артропластику локтевого сустава следует применять при эрозивном поражении локтевого сустава (Larsen III, IV) и наличии сгибательной, либо разгибательной контрактуры (объем движений менее 85°).

4. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава (Larsen : V) операцией выбора является эндопротезирование.

Практическая значимость

1. Разработан дифференцированный подход к выбору метода лечения локтевого сустава у больных РА с применением артроскопической синовэктомии, резекционной артропластики и эндопротезирования.

2. Предложена методика послеоперационной реабилитации больных РА, включающая раннюю разработку пассивных движений на аппарате Artromot с использованием проводниковой анестезии и изготовлением этапных сменных гипсовых лонгет.

Внедрение в практику

Артроскопическая синовэктомия и эндопротезирование локтевого сустава у больных РА внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии ФГБУ «НИИР им. В .А. Насоновой» РАМН.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. По операционным журналам и архивным историям болезни автором был проведен анализ пациентов, которым в 1989-2009 гг. было выполнено хирургическое лечение локтевого сустава. При контрольном осмотре этих пациентов проведена оценка их функционального статуса и качества жизни. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования, их хирургическое лечение (хирургическое лечение всех пациентов проспективной группы), проведение реабилитационных мероприятий и наблюдение за пациентами в динамике через 3, 6 и 12 месяцев после проведения операции.

Была разработана электронная база данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые внедрены в практику.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 4 статьи, из них 3 - опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на II Всероссийском конгрессе ревматологов (Ярославль, 2011); VI Всероссийском конгрессе ревматологов (Москва 2013), 14th EFORT Congress (Istanbul 2013).

Первичная экспертиза представленной диссертационной работы проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН (директор - академик РАМН Е.Л.Насонов), 28.05.2013, протокол № 12.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 138 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами, 59 рисунками и 3 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 90 пациентов (93 операции) с достоверным РА по критериям АКР [Arnett F.C. et al., 1987], на всех стадиях поражения локтевого сустава по Larsen [Larsen A.A., 1974], которым за период с 1989 по 2012 гг. в отделении травматологии и ортопедии ФГБУ «НИИР» им. В.А. Насоновой» РАМН произведено хирургическое лечение локтевого сустава (резекционная артропластика, эндопротезирование, артроскопическая синовэктомия).

Исследование включало два этапа: ретроспективный и проспективный.

Ретроспективно были обследованы 53 пациента (56 операций резекционной артропластики) в среднем через 11±5,2 года (от 22 до 2 лет) после хирургического лечения. Обследование включало контрольный осмотр пациента с оценкой функционального статуса и КЖ.

В проспективное исследование включены 37 пациентов: 8 из них выполнена артроскопическая синовэктомия локтевого сустава, 18 -резекционная артропластика, 11 - эндопротезирование. Оценка функционального состояния локтевого сустава, функционального статуса больных и КЖ проводилась до и через 3, 6, 12 месяцев после операции.

При анализе предшествующей терапии учитывалась средняя доза и длительность приема базисных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов.

Рентгенологическая стадия РА оценивалась по классификации Steinbrocker [Spitzer W.O., 1987].

Для оценки прогрессирования РА в локтевом суставе была использована классификация Larsen (1974), позволяющая изолированно оценить степень поражения сустава. Рентгенография локтевого сустава выполнялась в 2 стандартных проекциях (прямой и боковой) [Larsen А., 1974].

Оценка функции локтевого сустава Функция локтевого сустава оценивалась по объему движений, а также по индексам Mayo Elbow Score и Oxford Elbow Score.

Mayo Elbow Score позволял определить боль, объем движений, стабильность, функцию локтевого сустава. Максимально возможное количество баллов 100 соответствовало здоровому локтевому суставу. При оценке эффективности хирургического лечения, результат более 90 баллов оценивался как отличный, 75-89 - хороший, 60-74 - сомнительный, менее 60 баллов - плохой результат [Gill D.R., Morrey B.F., 1988].

Для оценки функции локтевого сустава и возможностей выполнения обычных повседневных действий применялся опросник Oxford Elbow Score [Dawson J. Et al., 2008]. Все вопросы разделены на 3 раздела: боль в локтевом суставе, функция локтевого сустава, психо-эмоциональная сфера. Сумма баллов по индексу Oxford Elbow Score от 0 до 19 баллов соответствовала тяжелому поражению локтевого сустава, 40-48 баллов - удовлетворительной функции локтевого сустава.

Оценка функционального состояния больных РА

Функциональный класс определялся по классификации АКР [Arnett F.C. et al., 1987].

Для уточнения функционального состояния и возможности выполнения пациентами определенных действий в повседневной жизни применялась русская версия Станфордского опросника состояния здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ) [Fries J.F., 1982]. Минимальными клинически значимыми изменениями (МКЗИ) индекса HAQ считалась его динамика, равная -0,22 балла. При оценке эффективности хирургических методов лечения эффект считался отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ<-0,22 баллов, умеренному клиническому улучшению соответствовали показатели 0,22<-AHAQ<-0,36 (20% улучшение АКР). Эффект был значительным при различиях -0,36<AHAQ<-0,80 (50% улучшение АКР); выраженному клиническому улучшению соответствовали изменения: AHAQ>-0,80 баллов (70% улучшение по критериям АКР).

Оценка показателей качества жизни

Качество жизни (КЖ) определялось по опроснику EuroQol -5D (EQ-5D) [Brooks R., 1996] (русская версия).

При разнице значений индекса EQ-5D < 0,1 балла эффект лечения отсутствовал; слабому клиническому улучшению соответствовали показатели 0,10<AEQ-5D<0,24; эффект лечения считался удовлетворительным в интервале 0,24 <AEQ-5D<0,31; выраженным при AEQ-5D >0,31 балла.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета статистического анализа данных Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA). Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Применялись методы описательной статистики, для оценки достоверности различий использовался t-тест для зависимых и

независимых выборок, для изучения влияния факторов на прогноз оперативного лечения вычислялось отношение шансов (ОШ) с применением точного метода Odds Ratio (OR).

Характеристика основных видов хирургического лечения локтевого сустава при ревматоидном артрите.

Анестезиологическое обеспечение при резекционной артропластике, эндопротезировании и артроскопии локтевого сустава было стандартным: проводниковая регионарная анестезия. Блокада плечевого сплетения выполнялась из надключичного доступа [KuIencampfF, 1911].

Виды применяемых доступов к локтевому суставу.

Для проведения артроскопической синовэктомии локтевого сустава использовали проксимальный передне-латеральный, проксимальный передне-медиальный, задний и задне-латеральный доступы.

При проведении резекционной артропластики и эндопротезирования использовали доступы, приведенные в таб. 1.

Таблица 1

Частота доступов, применяемых при резекционной артропластике и эндопротезировании локтевого сустава у больных РА._

Вид доступа Ретроспективная группа Проспективная группа

Резекционная АП Резекционная АП ЭПЛС

Абс. % Абс. % Абс. %

Латеральный Gshwend 41 48,2 11 12,9 0 0

Билатеральный 5 5,9 5 5,9 0 0

van Gorder-Campbell 0 0 1 1,2 1 1,2

Bryan-Morray 0 0 0 0 10 11,7

Задний латеральны 10 11,7 1 1,2 0 0

Всего 56 55,9 18 21,2 11 12,9

Резекционная артропластика локтевого сустава.

Первым этапом осуществлялся латеральный доступ, головку лучевой кости резецировали до шейки. Далее последовательно проводили иссечение гипертрофированной синовиальной оболочки, паннуса, остеофитов в переднем, заднем и частично внутреннем отделах. Если сохранялся дефицит разгибания, проводили артролиз: капсулу переднего отдела сустава отслаивали распатором от передней поверхности плечевой кости.

При явлениях невропатии локтевого нерва выполняли дополнительный медиальный разрез в проекции локтевого нерва. Нерв анестезировали, брали на резиновую держалку, освобождали от спаек. Далее проводили артротомию через ложе локтевого нерва, синовэктомию. В конце операции проверяли

объем движений, раны послойно зашивали в оставлением в суставе вакуумного дренажа. Накладывали заднюю гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе 90°.

Эндопротезирование локтевого сустава имплантом Coonrad-Morrey

(Zimmer).

В положении пациента на «здоровом» боку (либо на животе) и оперируемой конечностью, фиксированной на держателе, в положении сгибания 90°, выполняли задний доступ к локтевому суставу.

Головку лучевой кости резецировали в тех случаях, когда она препятствовала восстановлению ротационных движений. Скелетирование суставных концов, вскрывали костномозговой канал. По резекционному шаблону выбирали стандартный фрагмент мыщелков. Разверткой, а далее универсальными рашпилями обрабатывали канал до нужного размера и длины плечевого компонента.

Шилом вскрывали костномозговой канал локтевой кости. Осциллирующей пилой резецировали верхушки локтевого и венечного отростков. Рашпилями обрабатывали костномозговой канал локтевой кости под размер ножки эндопротеза. Устанавливали шаблоны компонентов и проводили тестовое вправление и контроль движений. На костном цементе устанавливались компоненты эндопротеза и их замыкание.

После установки эндопротеза и проверки амплитуды движений трансоссально подшивали трицепс. Рану ушивали послойно, наглухо, устанавливали активный дренаж. Накладывали гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевой суставе 90°.

Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава.

В положении больного на боку, под пневматическим жгутом (200-250 мм ртутного столба) на верхней трети плеча производили пункцию локтевого сустава, сустав растягивался при инъецировании 20 мл 0.9% стерильного раствора NaCl через «soft spot».

Выполняли проксимальный переднелатеральный и латеральный доступы, осматривали сустав. Отмечали при этом особенности синовиальной оболочки, состояние хряща на суставных поверхностях. Под контролем артроскопа инъекционной иглой намечали место медиального доступа. Выполняли проксимальный переднемедиальный доступ, прокалывая тупым троакаром медиальную межмышечную перегородку. С помощью шейвера и кусачек выполняли синовэктомию в переднелатеральном отделе сустава. Далее меняли местами инструменты и выполняли удаление синовиальной оболочки в переднемедиальном отделе локтевого сустава. При наличии сгибательной контрактуры выполняли переднюю капсулэктомию. Далее выполняли задний и проксимальный задне-латеральный доступ. Удаляли синовиальную оболочку из ямки локтевого отростка. Далее меняли местами инструмент и артроскоп. При необходимости с помощью костного бора выполняли резекцию остеофита локтевого отростка.

Операцию заканчивали наложением кожных швов на доступы с оставлением вакуумного дренажа. Асептическая мягкая бинтовая повязка. Косыночная повязка в положении сгибания локтевого сустава 90.

Реабилитация больных в послеоперационном периоде.

Послеоперационный период реабилитации был разделен нами на два этапа: ближайший (первые две недели с момента операции) и отдаленный (3 недели - 3 месяца после операции).

В зависимости от выраженности отека и болевого синдрома со 2-4 суток после операции начиналась разработка пассивных движений в локтевом суставе. Применение проводниковой анестезии значительно облегчало реабилитационные мероприятия в локтевом суставе: выраженность боли становилась значительно меньше, миорелаксация длилась несколько часов, что способствовало увеличению объема пассивных движений. В первые 14 дней 54% больным проводилось до 5-7 блокад плечевого сплетения. Чаще проведение блокад требовалось после проведения резекционной артропластики, реже - после эндопротезирования, практически никогда - после артроскопической синовэктомии.

Параллельно пациент обучался занятиям на аппарате пассивной разработки движений «АПгото1-Е2». Механотерапия применялась после всех видов хирургического лечения с первых дней после операции и до выписки.

Наряду с разработкой пассивных движений после резекционной артропластики применялось лечение положением. Метод заключается в использовании этапных гипсовых лонгет. После разработки движений и достижении максимальных углов сгибания и разгибания выполнялось изготовление задних гипсовых лонгет в крайних положениях. Ношение гипсовых лонгет рекомендовалась 2-3 раза в сутки по 30 минут: Это способствовало лучшей фиксации сустава, устранению рефлексогенного спазма мышц конечности и их последующему расслаблению. После использования сменных лонгет рука укладывалась в нейтральную лонгету под углом 90°. По мере увеличения объема движений изготавливались новые лонгеты, до восстановления объема движений изготавливалось до 5-6 лонгет (в случае проведения резекционной артропластики локтевого сустава). После выписки из стационара пациент продолжал заниматься со сменными гипсовыми лонгетами в домашних условиях до полного закрепления достигнутого объема движений и восстановления самообслуживания.

Второй этап реабилитации (3 недели - 3 месяца) проходил вне стационара: в течение 2-3 недель всем пациентам рекомендован прием миорелаксантов, а перед разработкой движений прием НПВП. Ношение сменных гисповых лонгет рекомендовали в течение 3 месяцев после резекционной артропластики. После артроскопической синовэктомии активные движения разрешали после выписки из стационара на 7 сутки. После резекционной артропластики через 2-3 недели после операции. После эндопротезирования активное разгибание запрещалось в течение 6 недель

после операции, что было связано со сроками сращения рассеченного во время операции сухожилия трехглавой мышцы.

Результаты исследования

Клиническая характеристика больных ретроспективной группы.

В ретроспективную группу, независимо от степени поражения локтевого сустава по Larsen, вошли 53 больных РА, которым в 1989-2009 году выполнено 56 операций резекционной артропластики (синовэктомии локтевого сустава с дебридментом и резекцией головки лучевой кости) - 5 мужчин (9,43%) и 48 женщин (90,56%). Средний возраст пациентов составил 44,8±12,4 лет (от 23 до 74 лет). Во всех возрастных группах преобладали женщины. На момент хирургического лечения у большинства пациентов активность заболевания была низкой или умеренной: I - у 19 пациентов (35,8%), II -30 пациентов (56,6%), III - у 4 пациентов (7,6%). II рентгенологическая стадия была у 6 пациентов (11,3%), III - у 27 пациентов (50,9%), IV - у 20 пациентов (37,8%). Большинство больных (56%) были серопозитивными по РФ и имели 1-Й степень ФН (86,8%). У 79,24% больных в дебюте заболевания было воспаление пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов кистей и стоп. Заболевание начиналось с воспаления локтевого сустава только в 4 случаях (7,55%). Длительность заболевания на момент операции составила 16,31±6,88 лет (от 3 до 33 лет). Первые признаки поражения локтевого сустава появились через 8,54±5,37 лет после начала заболевания (от 0 до 33 лет). На ранней стадии РА (в первый год болезни) поражение локтевого сустава отмечалось у 6 пациентов (11,3%), через 5 лет - у 16 пациентов (30,2%), 6-10 лет - у 14 (26,4%), через IIIS лет - у 6 больных (11,3%); спустя 15 лет и более от дебюта болезни - у 11 (20,75%) пациентов.

Боли в локтевом суставе на момент хирургического лечения беспокоили пациентов в среднем 7,96±3,35 лет (от 1 до 18 лет). 43% больных в анамнезе имели операции на других суставах: чаще эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, коррегирующие операции на переднем отделе стоп. 77% пациентов получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в большинстве случаев метотрексат (в средней дозе 10 мг/неделю) не менее 6 месяцев до хирургического вмешательства, в 71% случаев - небольшие дозы глюкокортикоидов (ГК), у 61% больных ГК неоднократно вводились в локтевой сустав.

При обследовании локтевого сустава в 49 случаях (87,5%) отмечалась контрактура, в 5 случаях - нестабильность локтевого сустава (остеолитическая форма) (9,9%), анкилоз был выявлен у 2 пациентов (3,6%). Синовит локтевого сустава диагностирован у 52% больных, в 21,1% случаев выявлена невропатия локтевого нерва. У большинства больных отмечалось поражение смежных суставов на стороне оперативного лечения: в 57,7% - лучезапястного, в 15,38% - плечевого сустава.

По классификации Ьагееп 12 пациентов (21,4%) имели II класс поражения локтевого сустава, 11 пациентов (19,6 %) - III класс, 20 пациентов (35,8%) - IV класс, а 11 пациентов (23,2%) - V класс артрита (включая остеолитическую форму).

Средний объем движений в локтевом суставе до операции составил: сгибание - 96,3°=Ы1,6°; разгибание - 37,Г±20,8°. Ведущими симптомами были постоянные боли в локтевом суставе, не поддающиеся консервативному лечению (в 100% случаев), рецидивирующий синовит, ограничение движений и нарушение самообслуживания.

Функциональный статус и показатели качества жизни пациентов ретроспективной группы после резекционной артропластики в

отдаленные сроки. Одним из важных показателей, влияющих на функциональное состояние и качество жизни больных РА, при поражении локтевого сустава является объем движений в нем. До операции сгибание в локтевом суставе составило 96,3° ± 21,6°, после операции (при выписке): 127,5°±11,7° (р=0.012); и сохранялось стабильным при длительном наблюдении в среднем через 11±5,2 года: 122,4°±6,12° (р=0.017). Разгибание в локтевом суставе до операции было лишь 37,1°± 8,7°, после хирургического лечения - 17,3°±6,9° (р=0.02), через 11±5,2 года: 17,3°±8,05° (р=0.028) (рис. 1.).

100

д6 | | і в ДО операции

ь после операции

3-7,1-

|17,3 17,3 , .: , „

І « через 11+5,2

сгибание разгибание

Рис. 1 Динамика объема движений после резекционной артропластики локтевого сустава.

В отдаленные сроки после операции интенсивность боли в пораженном локтевом суставе была почти в 2 раза меньше, чем до операции. ВАШ до и после операции составили 73,8 и 40,6 соответственно (р=0,0025) (рис. 2).

Рис. 2 Оценка боли по ВАШ до операции и через 11±5,2 года.

В отдаленные сроки отмечено улучшение функции сустава по индексам Mayo и Oxford. Среднее значение индекса Mayo elbow score до операции было 25,0±14,5 баллов, на момент контрольного осмотра составило 79,4±6,4 балла (р=0,00051). Среднее значение индекса Oxford elbow score до операции 13,8±4,8 баллов, в отдаленные сроки увеличилось до 32,2 ±8,6 (р=0.00087).

Среднее значение индекса HAQ до операции было высоким (2,36±0,56 баллов), что свидетельствовало о выраженных функциональных нарушениях у больных РА в целом, являясь предиктором полной потери трудоспособности этой категории больных. После операции отмечалось существенное улучшение функционального состояния больных, возможностей выполнения действий в повседневной жизни со снижением индекса HAQ до 1,67±0,22, при этом разница индекса до и после лечения составила 0,69 баллов, что соответствовало значительному положительному эффекту лечения (как минимум 50% улучшению по критериям АКР) (р=0.00051).

Индекс КЖ EQ-5D до операции был довольно низким 0,19±0,028 баллов, после операции его значение увеличилось до 0,53±0,07; при этом разница (А EQ-5D) равнялась 0,34 баллов (рисунок 29), что свидетельствовало о выраженном улучшении КЖ больных после оперативного лечения (70% клиническое улучшение КЖ по критериям АКР) (р=0,00038).

При анализе отдельных шкал опросника EQ-5D показано, что поражение локтевого сустава оказывало негативное влияние, прежде всего на возможности ухода за собой и выполнения привычной повседневной деятельности: до операции 90% пациентов имели умеренные трудности при уходе за собой, 10% были не в состоянии самостоятельно вымыться и одеться. После операции процент больных с умеренными нарушениями остался прежним, однако 10% пациентов после операции не испытывали никаких трудностей при уходе за собой. Выраженную боль и дискомфорт, тревогу и депрессию до операции испытывали 60% пациентов, а умеренную - 40%. После операции только у 10% больных оставались сильные боли, тревожно-депрессивные нарушения полностью исчезли у 10% больных, остальные пациенты не требовали дополнительного лечения (рис. 3).

HAQ 6Q-5D

Рис. 3 Оценка здоровья и качества жизни больных РА по индексам НА(2 и Е0-5О.

Анализ факторов, влияющих на результаты резекционной артропластики

Результат операции по шкале Mayo расценивался как неудовлетворительный при ее значении менее 60 баллов. Неудовлетворительному результату соответствовала сильная боль в оперированном суставе (ВАШ более 50 мм), движения менее 50°, нестабильность локтевого сустава, а также невозможность самостоятельно причесаться, принять пищу, умыться, почистить зубы, обуться. В 72,8% случаях результат считался удовлетворительным (Mayo Elbow Score 89,8±4,7 балла). В 27,2% случаях - неудовлетворительным, Mayo Elbow Score 29,8±8,7 балла.

На основании отдаленных результатов операции пациенты были разделены на 2 группы, сопоставлены их предоперационные и послеоперационные показатели. В группе неудовлетворительных результатов все пациенты имели 5 или 6 класс поражения по Larsen, эти пациенты имели больший предоперационный объем движений (93,6° и 64,7° соответственно (р<0.05)), из-за остеолизиса локтевого сустава с избыточной подвижностью. Нестабильность локтевого сустава не обнаружена ни в одном случае в группе удовлетворительных результатов и присутствовала в 71,4% в группе неудачных результатов. Анкилоз локтевого сустава был выявлен у 28,6% больных в группе неудовлетворительных исходов.

Нами было проведено исследование зависимости эффективности операции от ведущего симптома поражения сустава с применением точного метода Фишера.

Контрактура локтевого сустава была достоверно ассоциирована с успехом оперативного вмешательства (р = 0,000001), отношение шансов в отношении успеха было крайне высоко - 93 [9,9-7385].

Нестабильность локтевого сустава являлась значимым негативным фактором прогноза резекционной артропластики. Отношение шансов в этом случае приближалось к 0 [0-0,07].

Анкилоз локтевого сустава также являлся негативным фактором прогноза этого вида хирургического лечения. (ОШ= 0[0-0.0017], р=0,0014.

Таким образом, были выявлены особенности поражения локтевого сустава у больных РА, которым проведение резекционной артропластики было недостаточно эффективным. Это пациенты с остеолизисом и нестабильностью локтевого сустава, которым в настоящее время возможно проведение эндопротезирования локтевого сустава.

Также выявлена группа из 15 больных (26,7%) на ранних стадиях поражения (класс II по Larsen), с объемом движений более 90°, которым в современных условиях возможно выполнение малотравматичной операции артроскопической синовэктомии локтевого сустава.

Анализ пациентов проспективной группы.

Учитывая факторы риска неблагоприятного исхода, 37 больным с РА проведено 3 типа операций: артроскопическая синовэктомия (8 больных),

резекционная артропластика (18 больных) и эндопротезирование локтевого сустава (11 больных).

Клиническая характеристика пациентов перед артроскопической синовэктомией локтевого сустава.

Средний возраст пациентов составил 40,5±13,25 лет (от 18 до 57 лет). Системные проявления РА выявлены у 25% больных, серопозитивными были 50% пациентов. Активность заболевания была низкой (37,5%), либо умеренной (62,5%). Несмотря на то, что у большинства больных (62,5%) рентгенологические изменения соответствовали I-II стадиям РА, Vi пациентов (25%) была отнесена к III ФК в связи с невозможностью самообслуживания. Преобладало правостороннее поражение локтевого сустава (62,5%).

Средняя длительность заболевания составила 7,87±6,37 года (от 1 до 23 лет). В 37,5% это был ранний РА, продолжительность которого была не более 1-2 лет. Заболевание в 50% случаев начиналось с воспаления локтевого сустава. Локтевой сустав беспокоил больных в среднем 2,25±1,62 года. 62,5% пациентов систематически получали БПВП (метотрексат в средней дозе 10-15 мг/неделю). 25% получали системную глюкокортикоидную терапию (не более 10 мг/сутки в пересчете на преднизолон). В 100% случаев с целью уменьшения воспаления в полость локтевого сустава неоднократно, в среднем 3,6 раза за последний год, вводились длительно действующие ГК (дипроспан 1.0) без выраженного эффекта. 25% пациентов имели предшествующие операции на других суставах.

Всех пациентов беспокоили постоянная боль, ограничение движений и выпот в локтевом суставе. При оценке движений отмечалось ограничение их объема, особенно разгибания и ротационных движений. Средний объем сгибания составил 114,37°±8,12°, разгибания - 27,5° ±4,37°; т.е. сгибательная контрактура в среднем составила 27,5° ±4,37°. Средний объем пронации 28,75°±4,35°, супинации 30,0°±2,5°. При оценке функции смежных суставов в 37,5% случаях отмечалось воспаление лучезапястного сустава, а в 12,5% -анкилоз плечевого сустава. При оценке рентгенограмм в 2 проекциях у всех пациентов выявлены начальные стадии поражения локтевого сустава по Larsen: класс 1 - 37,5%, класс 2 - 62,5%.

Индекс HAQ в группе колебался от 0,65 до 2,25 баллов, в среднем составляя 1,59±0,79, что соответствовало выраженному нарушению жизнедеятельности и плохому функциональному прогнозу.

Среднее значение боли по ВАШ составило 61,2±9,1 мм (от 40 до 70 мм). Среднее значение Mayo Elbow Score - 48,8±10,3 баллов, при этом общий счет менее 60 баллов указывал на плохую функцию локтевого сустава. Среднее значение индекса Oxford elbow score перед операцией составило 18,5 ±8,9 баллов при максимальной сумме - 48 баллов, при этом сумма баллов менее 19 указывала на тяжелое поражение локтевого сустава.

В предоперационном периоде отмечался низкий уровень КЖ по опроснику EQ-5D. Его значения варьировали от -0,02 до 0,59, в ряде случаев принимая отрицательную величину, и в среднем составляя 0,23±0,17 балла.

Общее состояние здоровья перед операцией по оценке пациентом было снижено до 49,37±10,94 мм по шкале «термометру здоровья» опросника ЕС)-50.

Динамика функционального статуса и показателей качества жизни пациентов после артроскопической синовэктомии.

До операции средний объем сгибания составил 114,37°±8,12°, интраоперационно он увеличился до 128,75°±4,38° и оставался стабильным 3, 6 и 12 месяцам (127,5°±3,7) наблюдения (р=0,023). Сгибательная контрактура уменьшилась с 27,5°±4,37° до 3,13с±4,69° - интраоперационно, положительный результат сохранился к 12 месяцу наблюдения (3,1°±3,7). Аналогично увеличились ротационные движения (таб. 2).

Таблица 2

Динамика объема движений через 3,6,12 месяцев после артроскопической синовэктомии локтевого сустава.

Функция Объем движений, в градусах рс исходным

До зперации Интраопер. При выписке 3 мес. 6 мес. .2 мес.

Сгибание 114,4±8,1 128,8±4,4 129,4±4,4 127,5±3,8 128,7±2,2 127,5±3,7 0,023

Разгибание 27,5±4,4 3,1±4,7 3,8±4,7 3,1±4,7 2,5±3,7 3,1±3,7 0,011

Пронация 28,8±4,3 71,2±6,6 70,0±5,0 70±5 66,2±6,2 >7,5±4,8 0,013

Супинация 28,8±4,3 61,2±15,9 63,7±7,8 66,2±6,5 67,5±3,8 >8,8±6,6 0,013

Уже через 3 месяца отмечалось улучшение функционального статуса по индексу НАР, который в среднем составил 0,73±0,88 балла. При этом разница индекса с дооперационным значением была - 0,86 балла (р<0,05), что соответствовало выраженному клиническому улучшению (70% улучшение по критериям АКР). Через 6 месяцев значение индекса НАР составило 0,94±1,18 балла, при этом оставалось 50% улучшение функционального состояния с разницей ДНАр = -0,65 балла, которое сохранилось к 12 месяцу наблюдения (НАР = 0,84±0,9). Популяционных значений НАР удалось достичь в 62,5% случаев уже через 3 месяца после операции, показатели оставались стабильными к 6 и 12 месяцам наблюдения.

Уменьшение боли в локтевом суставе по ВАШ отмечалось достаточно быстро уменьшилась: через 3 месяца после операции - до 27,5±12,5 мм, через 6 месяцев-до 15± 16,25 мм, через 12 месяцев-до 8,75±8,75 мм (Рис. 4).

Рис. 4 Динамика индекса HAQ и ВАШ боли у пациентов РА до и после артроскопической синовэктомии локтевого сустава.

Функция локтевого сустава по индексу Mayo Elbow Score значительно улучшилась по сравнению с предоперационным показателем: через 3 месяца, среднее значение составило 76,88±7,65; через 6 месяцев - 82,5±9,34; через 12 месяцев - 93,12±3,28, что соответствовало отличной функции локтевого сустава и было достигнуто у всех больных.

Индекс Oxford elbow score также увеличилась после хирургического лечения: через 3 месяца после операции - до 32,5±11, через 6 месяцев - до 36,87±4,93, через 12 месяцев - 44,25±3,25, при этом сумма более 40 баллов указывает на хороший результат.

Индекс EQ-5D через 3 месяца после операции составил 0,68±0,26 баллов, при этом AEQ-5D =0,45 балла, что соответствовало выраженному улучшению качества жизни больных; через 6 и 12 месяцев после операции эти показатели оставались стабильными (0,66±0,31 (AEQ-5D = 0,43) и 0,72±0,15 (AEQ-5D = 0,49) соответственно), рис. 5.

индекс EQ-5D

о -->-і-,-

перед черезЗмес черезбмес через12мес операцией

Рис 5. Динамика индекса Е<3-5Э после артроскопической синовэктомии локтевого сустава.

Особый интерес представляет анализ динамики отдельных шкал опросника Е(3-5В. Перед операцией все больные группы испытывали умеренные затруднения при мытье и одевании, а уже через 3 месяца 50% пациентов не испытывали никаких трудностей в уходе за собой. Эти показатели

оставались стабильными через 6 и 12 месяцев после артроскопической синовэктомии локтевого сустава.

Что касается привычной повседневной деятельности, то через 12 месяцев большинство больных (62,5%) без затруднений справлялись с работой по дому и учебой.

Пациенты отмечали улучшение общего состояния здоровья по шкале «ЕР термометр» с 49,37±10,94 до 76,25±16,25 через 12 месяцев наблюдения.

Интраоперационных осложнений после артроскопической синовэктомии локтевого сустава не отмечалось. В 2 случаях через 6 и 8 месяцев после операции возник рецидив синовита, который купирован введением в полость сустава ГК, в дальнейшем при коррекции базисной терапии синовит локтевого сустава не рецидивировал.

Клиническая характеристика, функциональный статус и качество жизни больных до резекционной артропластики локтевого сустава.

В группу включено 18 пациентов с РА, которым в 2009-2012 году выполнена резекционная артропластика локтевого сустава: 2 мужчины (12,5%) и 16 женщин (87,5%).

Средний возраст пациентов составил 45,87±7,51 лет. Серопозитивными были 10 пациентов (62,5%). Активность заболевания у большинства больных была умеренной (62,5%), либо низкой - у 25%, однако у 12,5% пациентов оставалась высокой. III рентгенологическую стадию имели 25%, IV - 75% больных. Второй функциональный класс был у 31,25% пациентов, третий - у 68,75%. Преобладало правостороннее поражение локтевого сустава (62,5% пациентов). Средняя продолжительность РА составила 19,75±8,06 лет. Средняя продолжительность поражения локтевого сустава составила 9,56±3,67. Локтевой сустав беспокоил в среднем 10,19±6,5 лет от начала заболевания.

56,25% пациентов получали метотрексат в средней дозе 10-15 мг/неделю, 12,5% - сульфасалазин в дозе 2000 мг, 12,5% - лефлуномид в дозе 20 мг/сутки. 68,75% получали системную глюкокортикоидную терапию. В 56,25% случаев с целью уменьшения воспаления в полость локтевого сустава ранее неоднократно вводились ГК. 62,5% пациентов имели предшествующие операции на других суставах. 68,75% больных указывали на постоянную боль в локтевом суставе, в 100% имели ограничение движений и трудности в самообслуживании, 18,7% - парестезии по ходу иннервации локтевого нерва.

При оценке движений отмечалось ограничение их объема, особенно разгибания и ротационных движений. Средний объем сгибания составил 113,12°±10,23°, разгибания - 55,94°±17,19°; средний объем пронации 9°±11,33°, супинации 5,66°±7,64°. При оценке функции смежных суставов в 75% случаях отмечалось воспаление лучезапястного сустава, а в 68,75% - контрактура плечевого сустава.

При оценке рентгенограмм у всех пациентов выявлены прогрессирующие стадии поражения локтевого сустава по Ьагееп: класс III - у 44,44%, IV - у 44,44%, V-у 11,11%.

Индекс HAQ в среднем составил 1,70±0,45 баллов, что соответствовало выраженному нарушению жизнедеятельности и плохому функциональному прогнозу. Среднее значение боли по ВАШ составило 60±13,75.

Функциональный индекс Mayo Elbow Score составил 41,25±18,12 баллов, сумма Oxford elbow score - 18,8 ±9,2.

Отмечался низкий уровень КЖ по опроснику EQ-5D. Его значения варьировали от -0,02 до 0,59, в среднем составляя 0,25±0,28 баллов. Больные исследуемой группы имели проблемы и с суставами нижних конечностей, о чем свидетельствуют данные шкалы «подвижность», 87,5% больных испытывали трудности при ходьбе, у всех пациентов были затруднения с мытьем и одеванием. Умеренные затруднения при работе по дому, учебе испытывали 93,75% больных. Заниматься своей привычной повседневной деятельностью были не в состоянии 6,25% больных. Среднее значение общего состояния здоровья перед резекционной артропластикой составило 40,31±14,72 мм.

Динамика функционального статуса и показателей качества жизни месяцев после резекционной артропластики локтевого сустава.

Интраоперационно отмечалось увеличение объема всех движений в локтевом суставе: сгибание до 125,31°±6,52°, разгибание - до 17,81°±8,35°; пронация - до 29,37°±9,37°, супинация до 30,62±7,1.

Несмотря на то, что объем движений при выписке несколько уменьшился, он достиг интраоперационных значений к 6 месяцу наблюдения и оставался стабильным к 12 месяцу.

Таблица 3

Динамика объема движений после резекционной артропластики локтевого сустава у больных РА _

Функция Объем движений (в градусах) Р (по срав с исходными)

До операции Интраопер. При выписке 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Сгибание 113,1±10,2 125,3±6,5 117,8±3,3 117,5 ±5,0 122,5±4,7 124,4±4,9 0,016

Разгибание 55,9±17,2 17,8±8,3 21,5±7,6 22,1±5,6 12,1±5,2 13,1±5,2 0,000062

Пронация 9±11,3 29,4±9,4 33,1±7,3 36,2±9,2 37,5±6,2 42,5±4,7 0,000177

Супинация 5,6±7,64 30,6±7,1 33,8±7,5 36,9±8,9 38,7±5,8 45,6±5,7 0,000177

Резекционная артропластика локтевого сустава является весьма травматичной операцией с большим объемом вмешательства, поэтому для восстановления функции требовался длительный реабилитационный период. Улучшение функционального статуса и качества жизни при этом виде хирургического лечения происходило достаточно медленно: через 3 месяца разница индекса НА(} по сравнению с дооперационным значением (-0,27 балла) соответствовала лишь минимальному клинически значимому улучшению. Только к 6 месяцу было достигнуто 50% улучшение со снижением индекса НАО до 1,28±0,42 (ДНА(3 = -0,42 балла). Через 12 месяцев 50% улучшение сохранялось (НА(}=1,23±0,34 баллов, Д НАС} =-0,47). Популяционных значений

функционального состояния в группе резекционной артропластики достичь не удалось ни у одного пациента, несмотря на уменьшение боли с 60±13,75 мм до 19,37±3,51 мм через 12 месяцев наблюдения (рис. 6).

до через 3 через 6 через 12 операции мес. мес. мес.

60

- 44.17

І 1 23,12 19 4

.......1...... 1.

до через 3 через 6 через 12 операции мес. мес. мес.

Рис. 6. Динамика индекса HAQ и боли по ВАШ у больных РА до и после резекционной артропластики локтевого сустава.

Функция локтевого сустава по индексу Mayo Elbow Score улучшалась постепенно от 41,25±18,12, до 64,37±7,65; 84,68±7,92; и 92,81±4,10 - через 3,6,12 месяцев после операции соответственно. Отличной функции сустава (более 90 баллов) удалось достичь у всех пациентов.

Подобные результаты достигнуты и по опроснику Oxford elbow score.

Индекс EQ-5D через 3 месяца после операции составил 0,58±0,05, с разницей показателя AEQ-5D = 0,33 балла, что соответствовало выраженному улучшению качества жизни; через 6 и 12 месяцев после операции разница оставалась существенной AEQ-5D = 0,44 и AEQ-5D = 0,5 соответственно (Рис.

7).

индекс EQ-5D баллы

^Г^Г °-690,75

перед через 3 мес через 6 мес через 12 мес операцией

Рис. 7 Динамика индекса Е<3-50 после резекционной артропластики локтевого сустава.

Перед операцией все пациенты испытывали трудности с мытьем и одеванием, а через 12 месяцев 62,5% пациентов осуществляли уход за собой самостоятельно, 50%больным привычная повседневная деятельность давалась без труда. Общая оценка состояния здоровья больным составила 76,25±9,2 через 12 месяцев.

В одном случае в послеоперационном периоде через 1 месяц наблюдалась недостаточность трехглавой мышцы, что, вероятно, связано с

выполнением доступа van Gorder-Campbell. Спустя 2 месяца занятий ЛФК на укрепление трицепса его сила была восстановлена. В 1 случае наблюдалась тугоподвижность локтевого сустава. Увеличение объема движений удалось добиться путем этапной редрессации под внутривенным наркозом и ношением гипсовых лонгет, изготовленных в положении максимального сгибания и разгибания.

Клиническая характеристика, функциональный статус и качество жизни больных до эндопротезирования локтевого сустава.

В группу вошло 11 пациентов с РА, которым в выполнено тотальное цементное эндопротезирование локтевого сустава эндопротезом Coonrad-Morrey (Zimmer): 1 мужчина (9,09%) и 10 женщин (90,9%).

Средний возраст составил 44,44±14,61 лет. Серопозитивными были 6 пациентов (66,7%). Системные проявления заболевания выявлены у 66,7% больных. Активность заболевания у большинства пациентов была умеренной (90,9%), либо низкой - 9,09%. Большинство больных имели IV рентгенологическую стадию — 90,09 %. Правостороннее поражение отмечалось у 66,7% пациентов. 55,5% имели анкилоз локтевого сустава, 44,5% — остеолитическое его поражение.

Средняя продолжительность РА до эндопротезирования локтевого сустава составила 15,0±6,06 лет. Средняя длительность поражения локтевого сустава — 8,88±5,23 лет. Симптомы поражения локтевого сустава возникли в среднем в течение 6,1±3,9 лет от начала заболевания. 55,5% пациентов систематически принимали метотрексат в средней дозе 10-15 мг/неделю, 77,8% — системную глюкокортикоидную терапию. В 66,7% случаев с целью уменьшения воспаления в полость локтевого сустава неоднократно вводились ГК. 66,7% пациентов имели предшествующие операции на других суставах. Средний объем сгибания до операции составил 102,77°±19,75°, разгибания -51,66°±37,04°; средний объем пронации 26°±19,26°, супинации 32,22°±21,48°.

При оценке функции смежных суставов в 33,3% случаях отмечалось воспаление лучезапястного сустава, а в 22,22% - контрактура плечевого сустава.

При оценке рентгенограмм остеолизис выявлен у 54,5% больных, V класс (анкилоз) у 45,5%.

Индекс HAQ в среднем составил 1,67±0,36 баллов, что соответствовало выраженному нарушению жизнедеятельности. Среднее значение ВАШ боли до эндопротезирования локтевого сустава — 48±19,88 мм.

Среднее значение индекса Mayo Elbow Score — 37,77±16,91, Oxford elbow score — 20,44 ±9,06 баллов.

В предоперационном периоде у всех больных отмечался низкий уровень ЮК по опроснику EQ-5D. Его значения варьировали от -0,07 до 0,59, и в среднем составляя 0,36±0,28 балла.

89,89% больных испытывали трудности при ходьбе, 100% пациентов испытывали трудности с мытьем и одеванием, умеренные затруднения при

работе по дому, учебе были у 33,33% больных. Заниматься своей привычной повседневной деятельностью были не в состоянии 55,5% больных. Умеренную тревогу и депрессию перед эндопротезированием суставов испытывали 78,7% больных.

Общее состояние здоровья по шкале «термометр» перед эндопротезированием составило 53,88±10,98 мм.

Динамика функционального статуса и показателей качества жизни пациентов с РА через 3,6,12 месяцев после эндопротезирования локтевого

сустава.

Мы сравнивали объем движений до операции, интраоперационный объем движений, объем движений при выписке, объем движений через 3,6,12 месяцев после операции. Перед операцией эндопротезирования отмечалось отсутствие движений в локтевом суставе у половины пациентов, или избыточный объем движений при остеолитическом поражении локтевого сустава.

Интраоперационно было отмечено увеличение объема движений в локтевом суставе: сгибания до 124,44°±4,94°, разгибания - до 18,33°±12,22°, пронации 34,44°±4,94°, супинации 34,44±4,94. В связи в травматичностью операции и длительным реабилитационным периодом, интраоперационного объема движений удалось достичь только через 12 месяцев после операции: сгибание 119,67°±9,62°, разгибание 24,33°±12,81°.

Таблица 4

Динамика объема движений после эндопротезирования локтевого сустава.____

Функция Объем движений (в градусах) Р (по срав с исх.)

До операции Интраоп. При выписке 3 мес. 6 мес. 12 мес.

Сгибание 102,8±19,7 124,4 ±4,9 101,1±6,2 113,3±11,1 115,3±9,6 119,7±9,6 0,504

Разгибание 51,7±37,0 18,3±12,2 36,5±10,4 27,2±9,2 24,4±4,9 24,3±12,8 0,015

Пронация 26/Ш9.2 34,4±4,9 26,7±46,7 30,1±6,6 34,4±4,9 30±8,9 1,00

Супинация 32,2*21,5 34,4±4,9 27,2±9,2 31,1±6,7 34,4±4,9 31,1±10,7 0,75

Через 3 месяца отмечалось улучшение функционального статуса по индексу НАР, который колебался от 0,875 до 2,0, в среднем составляя 1,40±0,40. Разница индекса с дооперационным значением (1,67±0,36) составила - 0,27 балла, что соответствовало лишь минимальному клинически значимому улучшению. Через 6 месяцев достигнуто 50% улучшение функционального состояния с разницей индекса НА(2= - 0,39 балла, которое сохранялось к 12 месяцу набюдения. Популяционных значений функционального статуса не удалось достичь ни у одного пациента.

Боль в суставах по ВАШ через 3 месяца после операции уменьшилась до 33,33±6,67, через 6 месяцев - до 25,55±6,17 мм, оставаясь на низких значениях через 12 месяцев наблюдения-22,22±5,18 мм (Рис. 8).

48,89 ~ ...............

33 33

І . 25,55 ,, ,,

У

$

до через3 через 6 через 12 операции мес. мес. мес.

индекс HAQ

Рис. 8. Динамика индекса HAQ и боли у больных РА до и после эндопротезирования локтевого сустава.

Функция локтевого сустава по индексу Mayo Elbow Score значительно улучшилась по сравнению с предоперационным состоянием (37,78±16,91): через 3 месяца среднее значение составило 56,11±7,28 баллов, через 6 месяцев 78,33±7,40 баллов, через 12 месяцев - 82,22±7,53 баллов, что соответствовало отличной функции локтевого сустава в 18,2% случаев.

Индекс Oxford elbow score также увеличилось после эндопротезирования локтевого сустава. Среднее значение перед операцией составило 20,44 ±9,06 баллов, через 3 месяца после операции - 28,22±2,79 баллов, через 6 месяцев -32,44±3,70 баллов, через 12 месяцев -39,33±3,11 баллов.

Минимальное клинически значимое улучшение КЖ достигнуто к 3 месяцу (AEQ-5D = 0,19). Через 6 месяцев - AEQ-5D=0,35, что соответствовало значительному клиническому улучшению и сохранялось к 12 месяцу после операции AEQ-5D = 0,5 (Рис. 9).

индекс EQ-5D

0,71.........0,72

перед через 3 месчерез 6 мес через 12 операцией мес

Рис. 9 Динамика индекса ЕС>-50 после эндопротезирования локтевого сустава.

Анализ отдельных шкал опросника Е<3-50 показал, что после эндопротезирования локтевого сустава не было выявлено ни одного пациента с выраженными функциональными нарушениями: 55,56% больных полностью

осуществляли уход за собой без затруднений, 66,7%% пациентов не испытывали боли, у 77,8% больных исчезли симптомы тревоги или депрессии.

Интраоперационно в 2 случаях произошел перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости из-за его малых размеров, отломок был удален. В 1 случае произошла перфорация кортикального слоя локтевой кости рашпилем, что потребовало проведения ревизионного эндопротезирования локтевого сустава. В ближайшем послеоперационном периоде в 2 случаях отмечалась невропатия локтевого нерва, было проведено лечение витамином В, тиоктовой кислотой, физиолечение. В 2 случаях анкилоза локтевого сустава после эндопротезирования отмечалась тугоподвижность локтевого сустава. Проводилась ЛФК и миостимуляция мышц плеча с удовлетворительным отдаленным результатом.

ВЫВОДЫ.

1. Резекционная артропластика в отдаленные сроки (11±5,2 года) после операции позволяет достоверно улучшить функцию локтевого сустава по индексам Mayo и Oxford (р<0.01), увеличивая объем движений (сгибания до 122,4; разгибания - до 17,3) (р<0.01), улучшая функциональный статус (Д HAQ=0,69 балла) и качество жизни больных PA (AEQ-5D=0,34). Удовлетворительные результаты резекционной артропластики достигнуты у 72,8% больных РА.

2. К факторам неблагоприятного прогноза резекционной артропластики относятся: анкилоз локтевого сустава (отношение шансов 0111=0 [0-0,0017] (р=0,0014); остеолитическая форма его поражения (отношение шансов ОШ =0[0-0,007], (р=0,000009). Стойкий синовит локтевого сустава не оказывал влияния на результат резекционной артропластики (р=1,00) и было показанием для выполнения артроскопической синовэктомии в проспективной группе.

3. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава на ранних стадиях (Larsen 0-II) и умеренном ограничении движений (сгибание-разгибание более 85° и ротация более 50°) позволило добиться хороших функциональных результатов у 89,9% больных РА, увеличивая объем сгибания-разгибания с 86,9°±5,12° до 125,5°±3,7°; индексы Mayo и Oxford (с 48,7±10,3 до 76,9±7,6 и с18,5±8,9 до 32,5±11 баллов); функциональный статус (AHAQ=-0,86) и качество жизни больных PA (AEQ-5D = 0,45) уже к 3 месяцу после операции.

4. При эрозивном поражении локтевого сустава (Larsen III,IV), выраженной контрактуре (объем сгибания-разгибания менее 85°, ротации менее 50°) показана резекционная артропластика, которая позволяет увеличить объем движений с 57,2°±10,3° до 107,5°±5,7° (р=0.0032), индекс Mayo с 41,25±18,12 до 84,7±7,9 и Oxford с 18,8±9,2 до 41,9±3,8; улучшить функциональный статус (AHAQ=-0,42 балла) и качество жизни (AEQ-5D=0,44) к 6 месяцу наблюдения у 94,4% больных РА.

5. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава '(Larsen V,VI) операцией выбора является эндопротезирование, позволяющее к 3 месяцу после хирургического лечения достоверно снизить боль (р<0.01), увеличить объем движений с 43,3°±22,8° до 94,3°±9,62°, индексы MES и OES у 72,3% больных РА. Однако достоверное улучшение функционального статуса (AHAQ=-0,45) и качества жизни (AEQ-5D= 0,5) происходит медленнее - только к 12 месяцу наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ортопедическое лечение локтевого сустава при РА на поздних стадиях менее эффективно. Ведение больных должно проводиться совместно ревматологами и ортопедами, начиная с ранних стадий заболевания.

2. При неэффективности консервативного лечения необходимо определить показания и выработать индивидуальную тактику хирургического лечения локтевого сустава (артроскопическая синовэктомия, резекционная артропластика, эндопротезирование локтевого сустава).

3. На ранних стадиях поражения локтевого сустава (Larsen 0,1,11), при стойком некупирующемся синовите, отсутствии выраженной деструкции хряща, объеме сгибания-разгибания более 85° и ротации более 50° показано проведение артроскопической синовэктомии.

4. При эрозивном поражении (Larsen III, IV), наличии выраженной контрактуры (объем сгибания-разгибания менее 85°, ротации менее 50°) показано выполнение резекционной артропластики.

5. При литической форме поражения, фиброзном или костном анкилозе локтевого сустава (Larsen V, VI) целесообразно проводить эндопротезирование.

6. Реабилитационные мероприятия, включающие пассивно-активную разработку движений в локтевом суставе, с применением проводниковой анестезии и этапных гипсовых лонгет необходимо проводить после всех видов хирургического лечения, начиная со 2 дня после операции, что позволяет улучшить функциональные результаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты синовэктомии и дебридмента локтевого сустава при ревматоидном артрите / А.А. Роскидайло, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. - 2011. - №6. - С. 65-70.

2. Высокотехнологичные хирургические методы в комплексном восстановительном лечении суставной патологии верхних и нижних конечностей у больных с ревматическими заболеваниями / В.П. Павлов, С. А. Макаров, М. А. Макаров, A.JI. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М. М. Липина, А. А. Роскидайло, Д.В. Иванов // Современная ревматология. -2012,-№2.-С. 103-108.

3. Хирургические методы лечения поражения локтевого сустава при ревматоидном артрите / A.A. Роскидайло, С.А. Макаров, В.Н. Амирджанова, В.П.Павлов// Научно-практическая ревматология. - 2012.- №1 (50). - С. 7583.

4. Трехуровневая система восстановительного лечения больных ревматическими заболеваниями / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, A.JI. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, A.A. Роскидайло, Д.В. Иванов, Г.Н. Вардикова // Научно-практическая ревматология.-2012.-№3.-С.125-132.

5. 3-х уровневая система восстановительного лечения (СВЛ) больных ревматическими заболеваниями (РЗ) / В.П. Павлов, С.А. Макаров, М.А. Макаров, А.Л. Логунов, Я.Б. Хренников, В.В. Коломацкий, М.М. Липина, A.A. Роскидайло, В.В. Муханов, Д.В. Иванов // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов,- Ярославль. - 2011. - С.57

6. Отдаленные результаты хирургического лечения локтевого сустава у больных РА / В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, A.A. Роскидайло, В.В. Муханов // II Всероссийский конгресс ревматологов России: Тезисы докладов. - Ярославль,- 2011.- С. 57 .

7. Отдаленные результаты открытой синовэктомии с дебридментом локтевого сустава у больных ревматоидным артритом / A.A. Роскидайло, В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов // 1 Евразийский конгресс ревматологов: Программа и тезисы конгресса. - Алматы.- 2012. - С. 82-83.

8. Влияние хирургического лечения поражения локтевого сустава на качество жизни больных РА / В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, A.A. Роскидайло, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова // VII Всероссийская конференция ревматологов России: Сборник материалов конференции,- Владимир.- 2012. - С. 40

9. Отдаленные результаты открытой синовэктомии и дебридмента локтевого сустава у больных РА / В.П. Павлов, Б.А. Асин, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, A.A. Роскидайло, М.А. Макаров, В.Н. Амирджанова // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Многопрофильная больница: проблемы и решения»: Материалы конференции.- Ленинск-Кузнецкий.-2012.- С.112

10. Артроскопическая синовэктомия локтевого сустава у больных ревматоидным артритом (РА). Краткосрочные результаты у 16 пациентов / A.A. Роскидайло, М.А. Макаров, С.А. Макаров, А.Л. Логунов, В.Н. Амирджанова // Научно-практическая Ревматология, 2013, (51), VI съезд Ревматологов России, 14-17 мая 2013 г., Москва. Тезисы. С. 133

11. Long-term outcomes synovectomy and debridement of rheymatoid elbow / A. Roskidaylo, S. Makarov, V. Amirdjanova, B. Asin, A. Logunov // EFFORT Congress. - Istanbul. - 2013. -EFORT13-3161.

12. A. Roskidaylo, M. Lipina, S. Makarov, M. Makarov, V. Amirdjanova. / ARTHROSCOPIC SYNOVECTOMY FOR THE RHEUMATOID ELBOW

(SHORT-TERM OUTCOME). // Annals of the Rheumatic Diseases, the EULAR journal, june 2013, Vol. 72, Suppl. 3, p. 892.

13 A. Roskidaylo, A. Logunov, S. Makarov, V. Amirdjanova. / TOTAL ELBOW REPLACEMENT COONRAD-MORREY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS. // Annals of the Rheumatic Diseases, the EULAR journal, june 2013, Vol. 72, Suppl. 3, p. 892.

РОСКИДАЙЛО Анастасия Александровна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.07.2013. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № Типография ООО "Реглет" 119146, г. Москва, Ленинградский пр., д. 74 корп. 1 Тел. 8-495-661-60-89