Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Состояние сонных артерий и мозгового кровотока у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

Чураков Олег Юрьевич

СОСТОЯНИЕ СОННЫХ АРТЕРИЙ И МОЗГОВОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.0039 — Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор ШИЛКИНА Наталия Петровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор МАЧ Эвелина Семеновна

доктор медицинских наук, профессор КУНЦЕВИЧ Галина Ивановна

Ведущая организация

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "_"_2005 года в _

часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО "Ярославская государственная медицинская академия Минздрава России" по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_" апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М^V 3отовАА

Актуальность проблемы

Международное десятилетие 2000-2010 г. объявлено ВОЗ как декада по заболеваниям костей и суставов, которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно-двигательного аппарата и ее связи с другими проявлениями, прежде всего, патологией сердечно-сосудистой системы (В.А.Насонова и соавт., 2004).

Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях характеризуется ранним развитием атеросклероза, который часто осложняется такими сосудистыми катастрофами как инсульт и инфаркт миокарда (Е.Л.Насонов, 2004). По данным ряда авторов, при ревматоидном артрите (РА) отмечено 2-х кратное увеличение смертности от сосудистых катастроф — инфаркта миокарда и инсульта (В.С.Моисеев, Ж-Д.Кобалава, 2002; Н.С.Субботина и соавт., 2003).

Следует отметить, что увеличение риска смертности от сердечнососудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору, а не с классическими факторами риска (Р.М.Балабанова, В.А.Насонова, 2002; B.Tolusso, 2004) Концепция факторов риска, разработанная на примере сердечно-сосудистой патологии, вполне применима и к ревматическим заболеваниям (K.Robinson, 2000; Д.Е.Каратеев, М.М.Иванова, 2003). Более того, при атеросклерозе и ревматоидном артрите наблюдается сходство патогенетических механизмов, проявляющееся в поляризации иммунного ответа noThl типу (Н.В.Чичасова, Е.Л.Насонов, 2002).

Было высказано предположение, что ускоренное развитие атеросклероза фактически является своеобразным внесуставным (системным) проявлением РА (Е.Л.Насонов, 2003). Важным медиатором воспаления суставов при РА, а также сосудистого поражения является ФНО-альфа (S.Van Deernum et al„ 2002; M.S.Elkind et al., 2002; Я-А.Сигидин, Г.В.Лукина, 2003).

В настоящее время полагают, что атеросклероз - воспалительное заболевание (R.Ross, 1993), в возникновении которого возможна роль аутоиммунитета с вовлечением всех звеньев иммунной системы, включая клеточные механизмы, аутоантигены и аутоантитела (Y.Shoenfeld et al, 2001; Е.Л.Насонов, 2003). Системное воспаление, как правило, связано с увеличением концентрации С-реактивного белка, одновременно СРБ является маркером сердечно-сосудистого риска (P.Ridker et al., 2002; Н.В.Чичасова, М.Б.Насонова, 2002), что придает значительный вес предполагаемой связи между воспалением, иммунологическими механизмами и атеросклерозом.

Хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИЬЯИОТСКА С.Пегербург

артериальной гипертензии (А П.Ребров, О В.Инамова, 2004; D B.Cines et al., 1998). Утверждение о роли цитокинеза в повреждении эндотелия при атеросклерозе нашли подтверждение при изучении медиаторов воспаления (Е.И.Чазов, 2003; В А.Якушева, В.И.Мазуров, 2003). Повышение периферического сосудистого сопротивления у больных РА с и без артериальной гипертензии является ведущим компонентом сосудистой дезадаптации, что может быть связано с эндотелиальной дисфункцией

В качестве скринингового, доступного и относительно недорогого метода для выявления ранних изменений все шире используется метод ультразвукового исследования сонных артерий (Э.С.Мач и соавт., 2004). Эхография позволяет измерить толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, которая коррелирует с выраженностью атеросклероза (Ю.В.Котовская, Ж-Д.Кобалава, 2004). Рекомендации исследования толщины комплекса интима-медийного слоя при ультразвуковом исследовании сонных артерий для ранней оценки атеросклероза основаны на взаимосвязи этого показателя с риском развития кардиальных и це-реброваскулярных осложнений (P.Greenland et al., 2001). Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований (Г.И.Кунцевич и соавт., 2003). Следует отметить, что основные работы, касающиеся сосудистых поражений при ревматических заболеваниях, характеризуют состояние периферического кровообращения, но до настоящего времени недостаточно исследовано функциональное состояние мозгового кровотока при ревматоидном артрите. Углубленное изучение мозговой гемодинамики имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва и раннего выявления сосудистой недостаточности, что и послужило предметом нашего исследования.

Цель работы

Изучить эхоструктурные и гемодинамические особенности сосудистых поражений магистральных артерий головы при ревматоидном артрите различных иммунологических субтипов, а также уточнить связь нарушений церебрального кровотока с другими системными проявлениями заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить показатели магистрального кровотока в экстракраниальных артериях (общих, внутренних, наружных сонных, позвоночных артериях) у больных ревматоидным артритом;

2. Оценить состояние сосудистой стенки (комплекс интима-медиа) при ревматоидном артрите различных иммунологических субтипов и системных проявлениях заболевания;

3. Определить корреляционную связь поражения сонных и позвоночных артерий с активностью процесса, серопозитивностью по ревматоидному фактору, суставным индексом и индексом атерогенности;

4. Проанализировать состояние сонных и внутримозговых артерий у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями;

5. Выявить особенности мозгового кровотока и дать оценку состояния его отдельных звеньев (кровоток по средним мозговым и основной артериям), оценить состояние венозного звена у больных ревматоидным артритом;

6. Уточнить отличия мозгового кровотока при воспалительных (ревматоидный артрит) и невоспалительных (остеоартроз) изменениях в суставах, а также при атеросклеротических поражениях.

Научная новизна

В работе с помощью методик ультразвуковой диагностики определены эхоструктурные и гемодинамические особенности сосудистых поражений брахиоцефальных и интракраниальных артерий головы при ревматоидном артрите с описанием визуальной картины, скоростных и спектральных характеристик.

Впервые проведен анализ корреляционной зависимости поражения сонных артерий и изменений мозгового кровотока от активности процесса, серопозитивности, суставного индекса, выраженности суставного синдрома, индекса атерогенности, длительности заболевания и системных проявлений у больных ревматоидным артритом.

Выявлена связь толщины комплекса интима-медиа, наличия стено-тических поражений сонных артерий со снижением церебрального ге-модинамического резерва у больных ревматоидным артритом.

Практическая значимость

В работе продемонстрирована значимость и ценность ультразвуковых иеинвазивных методов обследования экстра- и интракраниальных артерий головы у больных ревматоидным артритом. Показано, что при патологии опорно-двигательного аппарата происходит утолщение комплекса интима-медиа, изменяется проходимость сосудов, появляются атеросклеротические поражения общих, внутренних сонных и позвоночных артерий при ревматоидном артрите, извитость сонных артерий при ревматоидном артрите с системными проявлениями болезни, осте-оартрозе, нарушается мозговой кровоток (артериальное и венозное звено). Выявлены отличия мозговой гемодинамики при воспалительных и невоспалительных изменениях в суставах. Обоснована целесообразность углубленного изучения мозгового кровотока, что способствует раннему выявлению мозговой недостаточности, позволяет уточнить функциональные резервы кровотока у больных ревматоидным артритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология опорно-двигательного аппарата сопровождается эхо-структурными изменениями сонных артерий (увеличение толщины комплекса интима-медиа, наличием стенозов и извитостей)и нарушениями мозгового кровотока, что может расцениваться как признак системности процесса.

2 Изменения в магистральных артериях головы и гемодинамика по мозговым артериям зависят от многих факторов, из которых основными являются серопозитивность по ревматоидному фактору, активность воспалительного процесса, выраженность суставного синдрома, длительность заболевания, коэффициент атерогенности, системность проявлений ревматоидного артрита.

3. Существуют отличия толщины комплекса интима-медиа, наличие стенозов, извитостей сонных артерий и изменений мозгового кровотока при воспалительных (ревматоидный артрит) и невоспалительных (осте-оартроз) изменениях в суставах, а также при атеросклеротических поражениях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно - практической конференции (Ярославль, 2003), на третьей северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), на 10 международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Сочи, 2003) на второй Школе молодых ревматологов России с научной конференцией молодых ученых (Москва - Звенигород, 2004); на второй конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца сосудов" (Москва, 2004); на ежегодной научно - практической конференции "Проблема тромбозов в ревматологии" (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 223 источников, из них 138 отечественных и 85 иностранных работ Диссертация иллюстрирована 42 рисунками и 72 таблицами.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 125 больных с целью выяснения роли нарушений кровообращения по брахиоцефальным артериям и мозгового кровотока у больных с патологией опорно-двигательного аппарата: 70, страдающих ревматоидным артритом, группу сравнения составили 40 пациентов с

деформирующим остеоартрозом (с поражением тазобедренных, коленных суставов, а также узловые формы), 15 с атеросклерозом магистральных артерий головы. Обследованные пациенты находились на лечении в МУЗ 1 и 2 - ой городских больницах г. Костромы. Контрольная группа состояла из 40 здоровых лиц, рандомизированных по полу и возрасту, не имеющих хронических заболеваний или находящихся в стадии ремиссии. Диагноз ревматоидного артрита был установлен в соответствии с критериям Американской Коллегии Ревматологов (АС!?, 1987). При формулировке диагноза применялась номенклатура и классификация Института ревматологии РАМН (1989). Диагноз остеоартроза устанавливался на основе критериев Л.И.Беневоленской (1993) и И.АМтап (1995).

Критериями включения больных в исследование были:

1. Согласие больного на участие в исследовании.

2. Возраст старше 40 лет. Подбор проводился целенаправленно с целью сопоставления с группой больных остеоартрозом и атеросклерозом МАГ.

3. Диагноз РА верифицирован в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации 1987 года.

4. Продолжительность заболевания не менее 6 месяцев.

5. Отсутствие заболеваний в стадии обострения, симптоматика которых доминирует над проявлениями РА и требует активного лечения.

6. Отсутствие психических заболеваний, нервных потрясений, стрессов на протяжении 1 года до включения больного в исследование.

Критерии исключения:

1. Артериальная гипертснзия с цифрами артериального давления выше 160/90 мм.рт.ст.

2. Вертебро-базилярная недостаточность.

3. Наличие в анамнезе проявлений недостаточности кровообращения 2-4 функционального класса и инфарктов миокарда.

4. Дисциркуляторная энцефалопатия 2-3 ст., перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения.

5. Прием глюкокортикостероидов в суточной дозе более 10 мг„ прием метотрексата.

Из 70 обследованных больных РА женщины составили 95,7%, в группе ОА 97,5% и в группе АСГ 40,0% Средний возраст больных ревматоидным артритом был 56,4±4,6 лет, остеоартрозом — 57,9±4,8 лет и атеросклерозом МАГ — 58,0±5,2 лет. В нозологических группах РА, ОА и атеросклеозом МАГ преобладали пациенты среднего возраста (41-60 лет). Средняя длительность заболевания у больных ревматоидным артритом была 9,0±1,3 лет, диапазон давности колебался от 1 года до 20 лет. В группе пациентов с остеоартрозом средняя длительность заболевания была несколько меньше - 5,5+0,9 лет, с колебаниями от 1 года до 22 лет

Клиническое обследование включало оценку показателей суставного синдрома (суставной индекс Ричи, общий счет болезненных и припухших суставов, индекс Лансбури, счет боли в баллах). Степень функциональной недостаточности суставов и степень активности болезни определяли согласно рекомендациям, представленным в рабочей классификации РА 1979 года с использованием клинико-лабораторных показателей активности РА, разработанных в Институте ревматологии совместно с Поликлиническим медицинским институтом в Лейпциге (М.Г. Астапенко, 1989) в модификации Д.Е.Каратеева (2003). Рентгенологическую стадию РА устанавливали по модифицированному методу 51етЬгоскег (1983). При анализе рентгенологической картины больных ОА использована стадийная классификация КеПйгеп (1988). Общая характеристика больных РА приведена в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика больных РА (п=70)

Параметр Признак Количество больных %

Пол Женский 67 95,7

Мужской 3 4,3

Возраст 41-60 лет 53 75,7

Старше 60 17 24,3

Длительность болезни 1-3 года 10 14,3

4-6 лет 15 21,4

7-10 лет 21 30,0

Более 10 24 34,3

Ревматоидный фактор есть 47 67,1%

нет 23 32,9%

Степень активности 1 4 5,7%

2 63 90,0%

3 3 4,3%

Рентгенологическая стадия 1-2 (А, Б) 34 48,6%

3-4 36 51,4%

Функциональная недостаточность 1 17 24,3%

2 52 74,3%

3 1 1,4%

Внесуставные системные проявления диагностированы у 18 больных ревматоидным артритом (25,7%). Среди них выделены: ревматоидные узелки у 12 пациентов, сочетание висцеритов (кардит, плеврит) и ревматоидных узелков в 3 случаях, сочетание поражения кожи (кож-

ный васкулит) с вовлечением почек, легких и периферической нейропа-тией соответственно по 1 пациенту.

Лабораторное обследование включало клиническое исследование крови, мочи, анализ основных биохимических показателей крови. Определяли содержание липидов крови ферментативным методом на аппарате фирмы "Labsystems FP-901-M" (общий холестерин, липопротеиды высокой плотности, триглицериды), рассчитывали содержание липоп-ротеидов низкой плотности и величину коэффициента атерогенности. Иммунологическое обследование включало определение ревматоидного фактора (РФ) по реакции Валер - Роузе и латекс - тесту.

В схему комплексного обследования больных входила рентгенография клинически пораженных суставов в прямой и боковой проекции.

Сосуды брахиоцефального бассейна исследовали на аппарате "Vingmed system 5, Норвегия, 2002" с использованием линейного датчика с частотой 10 МГц. Выбирали поле измерения, которое включало толщину интима-медийного комплекса на протяжении как минимум 1 сантиметр, на расстоянии 3 см проксимальнее бифуркации общей сонной артерии. Изучали состояние брахиоцефальных артерий (наличие атеросклеротических поражений и деформаций). Количественная оценка кровотока проводилась как на основании непосредственно измеряемых параметров, так и с помощью рассчитываемых индексов. К непосредственно измеряемым параметрам кровотока относятся: систолическая пиковая скорость(Vs), конечная диастолическая скорость (Vd), линейная скорость кровотока (ЛСК). В дуплексных системах с помощью компьютерных программ рассчитывались индексы периферического сопротивления (индекс Пурсело RI) и пуль-саторный индекс индекс (индекс Геслинга PI).

Оценивали состояние интракраниальных артерий, глубоких церебральных вен и синусов с помощью секторального датчика 3,5 МГц. Определяли следующие параметры: линейную скорость кровотока с индексами резистентности по передним, средним и задним мозговым артериям.

Статистическую обработку проводили с помощью персонального компьютера с использованием программы Microsoft Excel. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики и математического анализа: параметрические (описательная статистика, построение гистограмм, линейная корреляция, линия Тренда, хи-квад-рат, тесты Стъюдента и Фишера), непараметрические (критерий Вил-коксона, корреляция Спирмана), анализ временных рядов (автокорреляция, спектральный анализ), дисперсионный анализ, регрессионный анализ, многофакторный анализ.

В настоящей работе использованы методы описательной статистики. Достоверность различий определяли с использованием t-критерия Стью-дента Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Магистральный кровоток в экстракраниальных артериях у больных ревматоидным артритом

У больных РА по сравнению с контрольной группой (ЛСК по ОСА 35,2±0,93 см/сек) выявлено снижение ЛСК с повышением индексов периферического сосудистого сопротивления по сонным и позвоночным артериям. Достоверно эта разница отмечена у пациентов РА с системными проявлениями заболевания (ЛСК по ОСА 31,2±0,83 см/ сек, р<0,05) и больных серопозитивным РА (ЛСК по ОСА 31,4+0,72 см/сек, р<0,05). Изменения показателей кровотока связаны с наличием выше локации значительного сопротивления, вероятно, атеросклероти-ческими изменениями и деформациями сосудов. Отмечена прямая умеренная корреляционная зависимость возраста больных РА и длительности заболевания больше 10 лет с повышением индекса резистентности и пульсатороного индекса, в группе сравнения такой связи не обнаружено. Корреляционный анализ выявил прямую, умеренную связь возраста и повышения индексов периферического циркулятор-ного сопротивления сосудов (г = 0,112; р<0,05).

При сравнении по длительности заболевания в группе больных РА скорость кровотока по МАГ уменьшалась в зависимости от увеличения длительности заболевания ревматоидным артритом. Индекс резистентности и пульсаторный индекс, наоборот, повышались при увеличении длительности заболевания, определялась прямая слабая корреляционная зависимость (г = 0,148; р<0,05 в группе больных, страдающих РА больше 10 лет, относительно группы контроля). Не отмечено корреляционной зависимости выраженности суставного синдрома у больных РА и скоростными показателями кровотока.

Имеет место снижение ЛСК с повышением IR и PI при увеличении рентгенологической стадии процесса Методом корреляционного анализа обнаружена обратная слабая корреляционная зависимость ЛСК по сонным и позвоночным артериям в зависимости от рентгенологической стадии процесса (г = —0,198; р<0,05). Между индексами резистентности и рентгенологической стадией выявлена прямая умеренная корреляционная связь (г = 0,286 ; р<0,05).

Были выделены две группы среди больных ревматоидным артритом Пациенты РА с высокой активностью воспалительного процесса (СОЭ от 25 до 60 мм/час, СРВ больше 2 мг/мл) и с низкой активностью (СОЭ от 2 до 24 мм/час, СРВ не более 2 мг/мл). При сравнении с группой контроля выявлено достоверное снижение скоростных показателей кровотока, а именно линейной скорости кровотока по общим сонным артериям справа и слева, наиболее выраженное у больных ревматоидным артритом с высокой активностью воспалительного процесса (ЛСК по ОСА составила

31,4+0,83 см/сек, г = -0,234; р<0,05). Индекс резистентности и пульсатор-ный индекс в этой группе был выше, чем в группе контроля и группе больных РА с меньшими показателями СОЭ и СРБ, что означает наличие сопротивления кровотоку выше места исследования.

При сравнении группы больных без внесуставных проявлений с группой с внесуставными проявлениями отмечена тенденция к повышению индекса периферического сопротивления и пульсационного индекса со снижением ЛСК по сонным и позвоночным артериям в группе больных РА с системными (внесуставными) проявлениями, что связано с наличием сопротивления выше места допплерорафического исследования в виде извитостей сосудов и стенотических поражений. Достоверно отмечено снижение ЛСК с повышением индексов периферического сопротивления в группе больных РА с системными проявлениями относительно группы контроля (р<0,05). Можно предположить, что выявленные количественные изменения кровотока расцениваются как признак системности процесса.

Эхоструктурные изменения в брахиоцефальных артериях у больных ревматоидным артритом

У больных РА по сравнению с контрольной группой отмечалось утолщение сосудистой стенки, особенно выраженное в группе серопо-зитивным ревматоидным артритом (табл. 2) и у больных РА с системными проявлениями болезни (табл. 3).

Таблица 2

Показатели корреляции толщины КИМ, диаметра ОСА и некоторых клинико-лабораторных показателей у больных серопозитивным РА (п=43)

Показатель КИМ КИМ ДОСА ДОСА

слева справа слева справа

Возраст 0,48* 0,46* 0,34* 0,32*

дз 0,35* 0,33* 0,21 0,20

ФНС 0,16 0,18 0,23 0,15

СИ Ричи 0,39* 0,41* 0,19 0,17

СИ Лансбури 0,15 0,14 0,11 0,12

СОЭ 0,31* 0,32* 0,28 0,27

СРБ 0,17 0,19 0,14 0,15

лпвп 0,10 0,12 0,01 0,02

лпнп 0,20 0,19 0,09 0,12

Холестерин 0,08 0,07 0,04 0,03

КА 0,12 0,11 0,08 0,07

ТГ 0,21 0,20 0,12 0,11

*) р<0,05

При сравнении группы больных серопозитивным РА и группы пациентов серонегативным РА выявлены отличия, которые указывают, что при наличии системных проявлений толщина КИМ была больше и составила 0,94±0,08 мм. У больных РА без системных проявлений толщина КИМ равнялась 0,92±0,07 мм. В табл. 2 представлены корреляции толщины КИМ, диаметра ОСА с некоторыми клинико-лабораторными показателями у больных серопозитивным РА. Толщина КИМ тесно коррелировала с возрастом и длительностью заболевания, а также суставным синдромом и активностью воспалительного процесса у больных серопозитивным РА, а у больных с системными проявлениями болезни и с нарушением функции суставов и уровнем СРБ (табл. 3).

Отмечена тенденция к увеличению толщины КИМ у больных с более высокими показателями активности заболевания по сравнению с группой больных с низкой активностью воспалительного процесса. У больных РА с низкой активностью заболевания толщина КИМ составила 0,91+0,07 мм., у больных РА с высокой активностью болезни толщина КИМ была 0,94±0,07 мм. Вероятно, данные изменения можно расценить, как наличие воспалительного процесса, протекающего в сосудистой стенке.

Таблица 3

Показатели корреляции толщины КИМ, диаметра ОСА и некоторых клинико-лабораторных показателей у больных РА с СП (п=18)

Показатель КИМ КИМ ДОСА ДОСА

слева справа слева справа

Возраст 0,51* 0,48* 0,42* 0,41*

ДЗ 0,39* 0,37* 0,31* 0,29

ФНС 0,32* 0,31* 0,24 0,19

СИ Ричи 0,42* 0,44* 0,22 0,21

СИ Лансбури 0,19 0,16 0,14 0,13

СОЭ 0,34* 0,35* 0,25 0,26

СРБ 0,31* 0,30* 0,17 0,18

ЛПВП 0,11 0,14 0,06 0,07

ЛПНП 0,22 0,21 о,п 0,13

Холестерин 0,11 0,12 0,09 0,08

КА 0,13 0,14 0,13 0,14

ТГ 0,17 0,18 0,11 0,10

*) р<0,05

В группе больных серопозитивным ревматоидным артритом корреляционный анализ показал, что существует четкая зависимость толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи (рис. 1) При вовлечении в патологический процесс большего количества суставов (нарастании суставно-

го индекса) постепенно происходит утолщение КИМ. У больных серо-позитивным РА выявлена прямая, высокая корреляционная связь толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи (г =» 0,475; р<0,01).

В группе больных серонегативным ревматоидным артритом корреляционный анализ показал, что существует четкая зависимость толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи. У больных серонегативным РА выявлена прямая, умеренная корреляционная связь толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи (г = 0,456; р<0,05).

Рис. 1. Зависимость толщины КИМ от суставного индекса Ричи у больных серопозитивным ревматоидным артритом.

По оси ординат толщина КИМ в мм. По оси абсцисс суставной индекс Ричи.

При сравнении группы больных РА с внесуставными проявлениями и группы пациентов РА без внесуставных проявлений выявлены отличия, которые указывают, что при наличии системных проявлений толщина КИМ была больше и составила 0,95±0,08 мм. У больных РА без системных проявлений толщина КИМ равнялась 0,92±0,07 мм. Толщина КИМ у больных РА с внесуставными проявлениями практически равнялась толщине КИМ у больных с АС Г, что, вероятно, можно объяснить системными проявлениями болезни при ревматоидном артрите.

В группе больных ревматоидным артритом с системными проявлениями корреляционный анализ показал, что существует четкая зависимость толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи (рис. 2). У больных РА с системными проявлениями выявлена прямая, умеренная корреляционная связь толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи (г = 0,385; р<0,05).

1 4 О

1 2 О

1 О О

о. в о

о , в о

0 4 0

0,2 0

0,00

9 12 12 12 14 14 14 14 14 14 18 20

Рис. 2. Зависимость толщины КИМ от суставного индекса Ричи у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями.

По оси ординат толщина КИМ в мм. По оси абсцисс суставной индекс Ричи.

В группе больных ревматоидным артритом без системных проявлений корреляционный анализ показал, что также существует четкая зависимость толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи. У больных РА без системных проявлений выявлена прямая, умеренная корреляционная связь толщины КИМ от выраженности суставного синдрома, оцененного с помощью суставного индекса Ричи (г = 0,485; р<0,05).

При дуплексном сканировании у больных РА при сопоставлении с группой контроля и больными ОА отмечено увеличение количества стенотических поражений сонных и позвоночных артерий, наиболее выраженное в группе серопозитивным РА и РА с внесуставными проявлениями болезни. При изучении распространенности стенотических поражений в исследуемых группах стенозы ОСА выявлены у 20 человек (42,5%)серопозитивным ревматоидным артритом, у 9(39,1 %) больных серонегативным РА. При сравнении этих групп с контролем получены достоверные различия. При обследовании ВСА и ПА справа и слева выявлена аналогичная картина стенотических поражений в исследуемых группах. Наиболее часто с высокой степенью достоверности встречались стенозы у пациентов с атеросклерозом МАГ (86,7% по ВСА и 53,3% по ПА), далее следовали группы РАС+ (29,8% по

ВСА и 14,8% по ПА), РАС- (17,4% по ВСА и 13,1% по ПА), ОА (15% по ВСА и 5% по ПА) (табл. 4).

Таблица 4

Корреляционная связь (хи-квадрат) величины стенозов у больных серопозитивных и серонегативных по ревматоидному фактору

показатель РАС+ РАС- ОА АСГ

ОСА 15,69** 11,09** 12,18* 41,90***

ВСА 7,77* 3,30* 2,22 37,76**

ПА 2,01 0,91 0,02 14,74**

*) р<0,05; **) р<0,01; ***) р<0,001.

Примечание: коэффициент корреляции хи-квадрат составлен по сравнению с контрольной группой.

Стенозы ОСА диагностированы у 9 человек (50%) ревматоидным артритом с системными проявлениями заболевания, у 20 (38,5%) больных РА без системных проявлений. При сравнении этих групп с контролем и больными ОА получены достоверные различия (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционная связь (хи-квадрат) величины стенозов у больных РА с системными и без системных проявлений заболевания

показатель РА с СП РА без СП ОА АСГ

ОСА 20,03*** 12,46** 12,18* 41,90***

ВСА 8,03** 7,12* 2,22 37,76**

ПА 12,14** 0,71 0,02 14,74**

•) р<0,05; **) р<0,01; ***) р<0,001.

Примечание: коэффициент корреляции хи-квадрат составлен по сравнению с контрольной группой.

При обследовании ВСА и ПА справа и слева выявлена аналогичная картина стенотических поражений в исследуемых группах (табл. 5). Наиболее часто с высокой степенью достоверности встречались стенозы у пациентов с атеросклерозом МАГ (86,7% по ВСА и 53,3% по ПА), далее следовали группы РА с системными проявлениями (27,8% по ВСА и 33,4% по ПА), РА без системных проявлений (25% по ВСА и 7,8% по ПА), ОА (15% по ВСА и 5% по ПА) (рис. 3, табл. 5).

80 60 40 20 0

РА с СП РА без СП ОА АСГ КОНТР

Рис. 3. Частота встречаемости стенозов сонных и позвоночных артерий у больных РА с системными и без системных проявлений

ES ОСА (ОВСА И ПА

Значимые данные получены при изучении деформаций сонных артерий. При сопоставлении групп РА выявлены значительные различия: в группе больных РА с системными проявлениями отмечалось увеличение процента извитостей, как по ОСА (хи-квадрат=1,76; НД), так и по ВСА (хи-квадрат=8,44; р=0,01). Кроме того, процентное соотношение извитостей в группе РА с внесуставными проявлениями практически не отличалось от группы больных с атеросклерозом МАГ и было достоверно у выше больных с ОА и контрольной группой (р<0,05). Вероятно, наличие деформаций в данной группе больных можно расценивать как системность процесса.

С целью изучения эхоструктурных изменений в сонных и позвоночных артериях в зависимости от активности процесса (острофазные показатели воспалительной реакции) были выделены две группы пациентов среди больных РА. При изучении распространенности стенотических поражений в исследуемых группах стенозы ОСА выявлены у 17 человек (48,6%) РА с более высокими показателями активности заболевания, у 12 (34,2%) больных РА с низкими показателями активности заболевания. При сравнении этих групп с контролем получены достоверные различия. Выявлены достоверные отличия между группой РА с ВА и больными ОА (табл. 6). В контрольной группе стенозы общих сонных артерий встретились лишь у 2 (5%) человек, в группе ОА стенозы обнаружены у 15 (37,5%) пациентов. У 15 (100%) больных атеросклерозом МАГ выявлены стенозы ОСА (рис. 4).

Таблица 6

Корреляционная связь (хи-квадрат) величины стенозов у больных РА с низкой и высокой активностью воспалительного процесса

показатель РА с НА РАсВА ОА АСГ

ОСА 12,81** 17,97** 12,18* 41,90***

ВСА 2,22 12,28** 2,22 37,76**

ПА 0,72 2,24 0,02 14,74**

•) р<0,05; **) р<0,01; ***) р<0,001.

Примечание: коэффициент корреляции хи-квадрат составлен по сравнению с контрольной группой.

в оса И вса

на па

РА с ВА РА с НА ОА АСГ КОНТР

Рис. 4. Частота встречаемости стенозов сонных и позвоночных артерий у больных РА с высокой и низкой активностью воспалительного процесса

Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о том, что у больных РА происходят изменения КИМ в виде утолщения с нарушением дифференциации интима-медийного слоя и поражение сердечно-сосудистой системы, которое характеризуется ранним развитием атеросклероза. Выраженность атеросклеротических изменений ассоциируется с наличием системных проявлений РА, высокой активностью воспалительного процесса и серопозитивностью по ревматоидному фактору.

Кровоток по средним мозговым артериям и в прямом венозном синусе у больных ревматоидным артритом

При сравнении с группой контроля отмечено достоверное снижение скоростных показателей кровотока, а именно линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям справа и слева, наиболее выраженное у больных ревматоидным артритом. В группе серопозитивного РА ЛСК составила 42,2±1,46 см/сек, у пациентов серонегативным РА ЛСК была равна 46,4±1,48 см/сек. Индекс резистентности и пульсатор-ный индекс в этих группах был выше, чем в группе контроля и больных ОА, что, вероятно, означает наличие текущего воспалительного процесса (р<0,05). При сравнении кровотока по основной артерии отмечалось снижение ЛСК с повышением индексов периферического сосудистого сопротивления, наиболее выраженные у больных серопозитивным РА и ОА что, вероятно, связано с наличием васкулита у больных серопозитивным РА и экстравазальной компрессии у больных ОА.

При увеличении возраста больных и длительности заболевания у пациентов РА происходит снижение ЛСК и повышение индексов периферического сосудистого сопротивления. Корреляционный анализ выявил обратную, умеренную корреляционную связь возраста и снижения ЛСК (г = -0,244; р<0,05) и прямую, умеренную связь возраста и повышения индексов периферического циркуляторного сопротивления сосудов (г=0,224; р<0,05). При сравнении по длительности заболевания в группе больных РА линейная скорость кровотока по СМА и основной артериям уменьшались в зависимости от увеличения длительности заболевания ревматоидным артритом. Выявлена обратная, высокая корреляционная связь (г = —0,337; р<0,01).

У больных серопозитивным РА обнаружена обратная, умеренная корреляционная связь ЛСК по СМА с выраженностью суставного синдрома (рис 5, г = -0,355, р<0,05). В группе пациентов с серонегативным РА не выявлена корреляционная связь ЛСК по СМА от выраженности суставного синдрома (г = -0,166, НД, р>0,05) При анализе зависимости скоростных показателей в средних мозговых и основной артериях от рентгенологической стадии РА отмечена тенденция к уменьшению скорости кровотока и повышению сосудистого сопротивления с увеличением рентгенологической стадии процесса. Методом корреля-

ционного анализа обнаружена обратная слабая связь ЛСК по средним мозговым артериям с рентгенологической стадией процесса (г= -0,226; р<0,05) Между индексами резистентности и рентгенологической стадией выявлена прямая слабая корреляционная связь (г = 0,232; р<0,05).

5 О 4 О

2 О 1 О О

Рис. 5. Зависимость ЛСК по СМА от суставного индекса Ричи у больных серопозитивным ревматоидным артритом.

По оси ординат - ЛСК по СМА в см/сек. По оси абсцисс - суставной индекс Ричи

В группе больных РА с системными проявлениями корреляционный анализ показал, что существует зависимость между снижением ЛСК по СМА с повышением индекса резистентности и пульсаторного индекса и активностью процесса. У больных РА с системными проявлениями выявлена обратная, слабая корреляционная связь ЛСК по СМА с активностью воспалительного процесса (рис. 6, г = -0,438; р<0,05). У больных РА без системных проявлений заболевания не выявлена корреляционная связь ЛСК по СМА и активности воспалительного процесса (г = -0,175; р>0,05; НД).

2 7 1 8 20 22 26 27 28 30 30 30 35 37 38 42 44 45 47

Рис. 6. Зависимость ЛСК по СМА от активности у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями.

По оси ординат — ЛСК по СМА в см/сек. По оси абсцисс - СОЭ.

Отмечена обратная умеренная корреляционная связь ЛСК по СМА и выраженности суставного синдрома (г = —0,449; р<0,05)у больных РА с системными проявлениями заболевания. У больных РА без СП не выявлена корреляционная связь ЛСК по СМА и суставного индекса Ричи (г - -0,187; р>0,05; НД).

Таким образом, у больных РА происходят изменения кровотока по средним мозговым и основной артериям в сторону снижения ЛСК, повышения 11?, Р1, что ограничивает резервную емкость церебрального сосудистого бассейна и вызывает дефицит притока крови в ткани мозга.

Проводилось изучение кровотока в прямом венозном синусе. При сравнении с группой контроля отмечено достоверное снижение скоростных показателей кровотока в прямом синусе, наиболее выраженное у больных атеросклерозом МАГ и в группе пациентов ревматоидным артритом. Отмечена тенденция к снижению скорости кровотока в прямом венозном синусе у больных серопозитивным РА относительно се-ронегативных РА (табл. 7).

Таблица 7

Показатели максимальной скорости кровотока в прямом венозном синусе

Показатель РАС+ п=47 РАС- п=23 OA п=40 АСГп=15 Контроль п=40

V max 14,3+1,08* 14,8+1,08* 17,4+1,11 12,2+1,06* 18,6+1,12

Показатель РА с НА п=35 РА с ВА п=35 Контроль п=40

V шах 14,5+1,08* 14,6+1,08* 18,6+1,12

Показатель СИ Ричи 4-10 п=37 СИ Ричи 1120 п=33 Контроль п=40

V max 14,5+1,08* 14,6+1,08* 18,6+1,12

Показатель РА без СП п=52 РА с СПп=18 Контроль п-40

V max 15,0+1,09 14,1+1,08* 18,6+1,12

*) р<0,05

При повышении активности воспалительного процесса показатели кровотока в прямом венозном синусе практически не изменялись. При сопоставлении групп РА в зависимости от выраженности суставного синдрома существенной разницы в максимальной систолической скорости в прямом синусе не обнаружено.

У больных РА с внесуставными проявлениями обнаружено достоверное снижение максимальной скорости кровотока в прямом венозном синусе относительно больных РА без системных проявлений, что, вероятно, может быть расценено как признак системности процесса.

Во всех группах больных отмечена тенденция к снижению уровня липопротеидов высокой плотности, достоверное повышение ЛПНП,

триглицеридов и коэффициента атерогенности по сравнению с контролем (данные изменения наиболее выражены у больных атеросклерозом МАГ) При сравнении групп по ревматоидному фактору достоверно отмечено повышение ХС (только у больных серопозитивным РА), ТГ и КА относительно контрольной группы и повышение лабораторных показателей у пациентов серопозитивным РА относительно серонегатив-ного РА. Активность процесса (по величине СОЭ и СРБ)увеличивала атерогенность липидного спектра За счет уровня общего холестерина повышался коэффициент атерогенности. При сравнении групп РА в зависимости от выраженности суставного синдрома и рентгенологической стадии процесса существенной разницы липидного спектра в исследуемых группах не обнаружено.

При сопоставлении групп РА отмечено увеличение общего холестерина, ЛПНП, ТГ, КА и снижение ЛПВП у больных с системными проявлениями болезни. Таким образом, можно предположить, что изменения липидного спектра в какой-то мере зависят от серопозитивно-сти по ревматоидному фактору, активности воспалительного процесса и системных проявлений заболевания.

Интеркорреляционный и факторный анализ полученных данных

Интеркорреляционный многофакторный дисперсионный анализ, проведенный в группах больных различных РА иммунологических субтипов и пациентов с системными (внесуставными) проявлениями и без них выявил общие и частные закономерности взаимовлияния гемодина-мических, иммуновоспалительных, возрастных факторов, что соответствует "жестким" и "гибким" звеньям в системе организации связей между этими элементами, а следовательно, и различными патогенетическими вариантами развития патологического процесса.

Так, в группе больных серопозитивным РА количество корреляционных связей между различными показателями наибольшее, отсутствие же ревматоидного фактора нарушает многие из них Характерной чертой для пациентов серопозитивным РА явилась связь стенотических поражений магистральных артерий головы со степенью активности воспалительной реакции и иммунными нарушениями, а также суставным синдромом, что нашло отражение в идентификации самостоятельного фактора. Для второй группы РА с отсутствием ревматоидного фактора — наиболее значимым, явилось выделение возрастного фактора и длительности заболевания. В группе больных РА с системными проявлениями выявлено наибольшее количество корреляционных связей. Это показатели сосудистых изменений, возраст, активность воспалительного процесса, суставной синдром и липидный спектр крови (табл. 8).

* -гч - - V

Таблица 8

Факторный анализ в группах больных РА различных иммунологических субтипов, РА с системными и без системных проявлений заболевания.

N Факторный вес и структура

фактора РАС+ (п=47) РАС- (п=23) РА с СП (п= 18) РА без СП (п=52)

34,4% 29,8% 30,2% 26,8%

ЛСК по ОСА -0,566 Возраст +0,598 ЛСК по ОСА -0,744 Диаметр ОСА -0,588

1 т по ОСА +0,495 ДЗ +0,545 III по ОСА +0,632 СИ Ричи +0,511

СОЭ +0,451 Диаметр ОСА -0,444 ЛСК по СМА -0,554 Толщина КИМ +0,461

СИ Ричи +0,432 Толщина КИМ +0,395 1Я по СМА +0,478 Возраст +0,398

Стеноз ВСА +0,389 СОЭ +0,367 Стеноз ВСА +0,398

22,5% 24,6% 22,7% 25,5%

Возраст +0,696 ЛСК по ОСА -0,579 Толщина КИМ +0,721 ДЗ +0,628

2 дз +0,534 1Я по ОСА +0,468 Диаметр ОСА -0,689 Толщина КИМ +0,561

Диаметр ОСА -0,409 СОЭ +0,376 СИ Ричи +0,539 ОХ +0,495

Толщина КИМ +0,382 Возраст +0,476 ЛПНП +0,404

Стеноз ВСА +0,395

14,8% 17,8% 14,4% 22,3%

ЛСК по СМА -0,706 ЛСК по СМА -0,574 Толщина КИМ +0,576 ЛСК по СМА -0,587

о т по СМА +0,532 СИ Ричи +0,502 Возраст +0,510 1Я по СМА +0,505

СОЭ +0,401 СОЭ +0,443 ОХ +0,458 СОЭ +0,481

СИ Ричи +0,322 ЛПНП +0,381 СИ Ричи +0,369

11,6% 10,8%

л ОХ +0,443 ЛСК по СМА -0,602

лпнп +0,403 т по СМА +0,574

КА +0,367 СОЭ +0,489

Толщина КИМ +0,345 СИ Ричи +0,374

Таким образом, у больных ревматоидным артритом система кровообращения по МАГ и церебральным сосудам подчиняется воздействию многих факторов, определяемых как этиологическими факторами, так и особенностями течения заболевания.

Выводы

1. У больных ревматоидным артритом по сравнению с лицами контрольной группы отмечено снижение линейной скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям с повышением индексов периферического циркуляторного сосудистого сопротивления, связанное с наличием эхоструктурных изменений выше места исследования. Данные изменения особенно выражены у больных с серопозитивным РА. В группе серопозитивным РА стенозы общих сонных артерий выявлены у 42,5% (р<0,01), внутренних сонных у 29,8% (р<0,05) и позвоночных артерий у 14,8% (р>0,05), тогда как в группе контроля стенозы встречались реже (по ОСА - в 5%, ВСА - 5% и ПА- 2,5% случаев).

2. Уменьшение JICK по сонным и позвоночным артериям при ревматоидном артрите является отражением системности заболевания и снижается с увеличением активности воспалительного процесса. У больных РА с системными проявлениями болезни величина ЛСК по общим сонным артериям составила 31,0±1,73 см/сек, что достоверно ниже группы контроля, где ЛСК по ОСА равнялась 35,3±1,81 см/сек. (р<0,05)

3. Выявлено утолщение сосудистой стенки в общих сонных артериях, наиболее выраженное в группе серопозитивным ревматоидным артритом (толщина КИМ 0,93±0,07 мм.) и у больных РА с системными проявлениями болезни (0,95+0,08 мм.), что достоверно выше группы контроля (р<0,01). Толщина комплекса интима-медиа зависит от активности воспалительного процесса, суставного синдрома и длительности заболевания у больных РА.

4. Отмечена существенная разница в частоте и выраженности эхо-структурных сосудистых изменений у больных ревматоидным артритом в сравнении с контролем. Количество стенотических поражений у больных РА наряду с известными атерогенными факторами определяется также параметрами, характеризующими серопозитивность по РФ и активность воспалительного процесса. Развитие стенозов и деформаций сосудов шеи связано с системностью проявлений заболевания. Так, в группе больных с системными проявлениями заболевания стенозы ОСА выявлены у 50% пациентов, ВСА у 27,8% и ПА у 33,4% (р<0,01)

5. При дуплексном сканировании установлено снижение скоростных показателей, а именно линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям у больных ревматоидным артритом в отличие от группы контроля и больных остеоартрозом. Снижение ЛСК по СМА с повышением индекса резистентности и пульсаторного индекса наиболее

выражено у больных с системными проявлениями болезни (ЛСК по СМА в данной группе равнялась 43,3±1,46 см/сек.) и серопозитивными по ревматоидному фактору (ЛСК по СМА в данной группе равнялась 42,2± 1,44 см/сек.), (р<0,01). Величина ЛСК по СМА уменьшается при повышении активности воспалительного процесса и суставного индекса Ричи, то есть при наличии текущего воспалительного процесса.

6. При анализе максимальной скорости кровотока в прямом венозном синусе выявлено снижение максимальной скорости у больных РА, наиболее выраженное у больных с системными проявлениями болезни (максимальная скорость кровотока в прямом венозном синусе составила 14,1 ±1,08 см/сек) и серопозитивных по ревматоидному фактору (14,3±1,08 см/сек), что достоверно ниже показателей в группе контроля и больных остеоартрозом (р<0,01) Повышение активности и суставной синдром не влияют на максимальную скорость кровотока в прямом венозном синусе.

7. При изучении липидного спектра было отмечено, что во всех исследуемых группах показатели находятся в пределах возрастной нормы. Достоверно отмечено повышение коэффициента атерогенности относительно группы контроля у больных атеросклерозом МАГ (3,4±0,12). У больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коэффициент атерогенности был равен 2,9±0,10 у больных РА и 2,8±0,10 у пациентов с ОА.

Практические рекомендации

1. Для получения объективной и полной картины состояния магистральных артерий головы и церебральной гемодинамики у больных ревматоидным артритом с высокой активностью воспалительного процесса необходимо использовать кроме стандартных методов обследования еще и дуплексное ангиосканирование сосудов брахиоцефального бассейна.

2. При диагностике сосудистых изменений у больных ревматоидным артритом рекомендуется обращать внимание на толщину комплекса интима-медиа в общих сонных артериях у пациентов с системными проявлениями заболевания, серопозитивных по ревматоидному фактору, с высокой активностью воспалительного процесса. Показатель толщины КИМ может быть использован для диагностики раннего атеросклероза у этих групп пациентов

3. Диагностика поражений сосудистого русла магистральных артерий головы особенно показана у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями заболевания и серопозитивностью по ревматоидному фактору. У этих групп пациентов необходимо проводить комплексное неврологическое обследование с целью предупреждения развития сосудистых осложнений.

4. Для профилактики атеросклеротического поражения сосудистого русла у больных ревматоидным артритом необходимо учитывать не только традиционные факторы риска, но и такие характеристики, как активность воспалительного процесса, суставной синдром, рентгенологическая стадия процесса.

5. Углубленное обследование мозгового кровотока показано больным РА с целью раннего выявления мозговой недостаточности и уточнения функциональных резервов кровотока.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковое сканирование в оценке структурных изменений при аорто-артериите. Третья международная конференция "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине": Тезисы докладов. Украина, Крым; 1996. 39-40. соавт. Дружинин С.О.

2. Состояние мозгового кровотока у больных системной красной волчанкой поданным допплерографии и магнитно-резонансной ангиографии. Научно-практическая ревматология. 2002; 4: 118. соавт. Спирин H.H., Пизова Н.В., Максимов Г.А.

3. Состояние сосудистой стенки и мозгового кровотока при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Третья северо-западная конференция по ревматологии: Тезисы докладов. Псков; 2003. 75. соавт Смирнова Е.А., Марусина И.В.

4. Состояние сонных артерий у больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Третий Всероссийский съезд геронтологов и гериатров в Ярославле- Тезисы докладов. Ярославль; 2003. 73-75. соавт. Шилкина Н.П., Смирнова Е.А., Марусина И.В.

5. Структурные изменения сосудистой стенки и мозгового кровотока при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Десятая международная конференция "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине": Тезисы докладов. Сочи; 2003. 187-188. соавт. Шилкина Н.П.

6. Атеросклероз у больных ревматоидным артритом с внесустав-ными (системными) проявлениями. Научно-практическая ревматология. 2004; 2: 93.

7. Толщина комплекса интима-медиа и состояние мозгового кровотока у больных ревматоидным артритом. Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии: Сборник научных работ. Волгоград; 2004; вып. 21: 139-140. соавт. Шилкина Н.П., Смирнова Е.А., Марусина И.В.

8. Ультразвуковое сканирование в оценке изменений мозгового кровотока у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Вторая международная конференция "Современные методы ультразвуковой

диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов": Тезисы докладов. М.; 2004 54. соавт Шилкина Н П., Марусина И.В.

9 Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом. Вторая международная конференция "Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов"- Тезисы докладов. М.; 2004. 54. соавт. Дружинин С.О.

10. Толщина комплекса интима-медиа и состояние мозгового кровотока у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2004; 4 (приложение): 29

11. Центральная гемодинамика и мозговой кровоток у больных ревматоидным артритом. Визуализация в клинике. 2004; 24: 36-47. соавт. Шилкина Н.П.

Условные обозначения и сокращения

АСГ - атеросклероз сосудов головы ВСА - внутренняя сонная артерия ДЗ -длительность заболевания КА — коэффициент атерогенности КИМ — комплекс интима-медиа ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛСК — линейная скорость кровотока МАГ — магистральные артерии головы ОА - остеоартроз ОСА - общая сонная артерия ОХ - общий холестерин ПА - позвоночная артерия РА — ревматоидный артрит

РА с ВА — РА с высокой активностью воспалительного процесса

РА с НА - РА с низкой активностью воспалительного процесса

РА без СП - РА без системных проявлений

РА с СП — РА с системными проявлениями

РАС+ - серопозитивный РА

РАС- - серонегативный РА

СИ - суставной индекс

СМА - средняя мозговая артерия

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРВ — С-реактивный белок

Щ — индекс резистентности

Р1 — пульсационный индекс

26

Олег Юрьевич Чураков

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Подписано в печать 04.04.2005 г. Формат А5. Уч.-изд. л. 0,9 Тираж 100 экз. Отпечатано в Студии оперативной полиграфии «Авантитул» (ИП Васильев И.В.)

Издательская лицензия ИД № 04644 от 26 апреля 2001 г. 156013, г Кострома, пр-т Мира, 51. Т.. (0942) 55-28-62

РНБ Русский фонд

2005-4 47727

2440

1 9 а*А'! ¿005

Актуальность проблемы

Международное десятилетие 2000-2010 г. объявлено ВОЗ как декада по заболеваниям костей и суставов, которая должна способствовать более глубокому пониманию патологии опорно-двигательного аппарата и ее связи с другими проявлениями, прежде всего патологией сердечно-сосудистой системы [82, 127].

Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях характеризуется, прежде всего, ранним развитием атеросклероза, который часто осложняется такими сосудистыми катастрофами как инсульт и инфаркт миокарда [78, 21]. По данным ряда авторов, при РА отмечено 2-х кратное увеличение смертности от сосудистых катастроф - инфаркта миокарда и инсульта [69, 107].

Следует отметить, что увеличение риска смертности от сердечнососудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору, а не с классическими факторами риска. Концепция факторов риска, разработанная на примере сердечно-сосудистой патологии, вполне применима и к ревматическим заболеваниям [69, 198]. Более того, при атеросклерозе и РА наблюдается сходство патогенетических механизмов, проявляющееся в поляризации иммунного ответа по Thl типу [69].

Было высказано предположение, что ускоренное развитие атеросклероза фактически является своеобразным внесуставным (системным) проявлением РА. Важным медиатором воспаления суставов при РА, а также сосудистого поражения является ФНО-альфа. [75, 218, 160].

В настоящее время полагают, что атеросклероз — воспалительное заболевание [199], в возникновении которого возможна роль аутоиммунитета с вовлечением всех звеньев иммунной системы, включая клеточные механизмы, аутоантигены и аутоантитела [210]. Системное воспаление, как правило, связано с увеличением концентрации С-реактивного белка, одновременно СРБ является маркером сердечнососудистого риска [202]. Это придает значительный вес предполагаемой связи между воспалением, иммунологическими механизмами и атеросклерозом.

Хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии [94, 149]. Утверждение о роли цитокинеза в повреждении эндотелия при атеросклерозе нашли подтверждение при изучении медиаторов воспаления [118]. Повышение периферического сосудистого сопротивления у больных РА с и без артериальной гипертензии является ведущим компонентом сосудистой дезадаптации, что может быть связано с эндотелиальной дисфункцией. Хронический воспалительный процесс у больных РА является ключевым моментом в развитии эндотелиальной дисфункции, имеющей значение при формировании атеросклероза, лежащего в основе сопутствующей кардиальной патологии, в том числе ишемической болезни сердца [136]. В последние годы накапливается все больше данных, указывающих на значение воспалительного процесса в сосудистой стенке как фактора формирования атеросклероза и возможного возникновения тромбоза.

В качестве скринингового, доступного и относительно недорогого метода для выявления ранних изменений все шире используется метод ультразвукового исследования сонных артерий. Эхография, позволяет измерить толщину комплекса интима-медиа сонных артерий, которая коррелирует с выраженностью атеросклероза [52]. Рекомендации исследования толщины комплекса интима-медийного слоя при ультразвуковом исследовании сонных артерий для ранней оценки атеросклероза основаны на взаимосвязи этого показателя с риском развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений [169]. Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований. Следует отметить, что основные работы, касающиеся сосудистых поражений при ревматических заболеваниях, характеризуют состояние периферического кровообращения, но до настоящего времени недостаточно исследовано функциональное состояние мозгового кровотока при ревматоидном артрите. Углубленное изучение мозговой гемодинамики имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва и раннего выявления сосудистой недостаточности, что и послужило предметом нашего исследования.

Цель работы

Изучить эхоструктурные и гемодинамические особенности сосудистых поражений магистральных артерий головы при ревматоидном артрите различных иммунологических субтипов, а также уточнить связь нарушений церебрального кровотока с другими системными проявлениями заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить показатели магистрального кровотока в экстракраниальных артериях (общих, внутренних, наружных сонных, позвоночных артериях) у больных ревматоидным артритом;

2. Оценить состояние сосудистой стенки (комплекс интима-медиа) при ревматоидном артрите различных иммунологических субтипов и системных проявлениях заболевания;

3. Определить корреляционную связь поражения сонных и позвоночных артерий с активностью процесса, серопозитивностью по ревматоидному фактору, суставным индексом и индексом атерогенности;

4. Проанализировать состояние сонных и внутримозговых артерий у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями;

5. Выявить особенности мозгового кровотока и дать оценку состояния его отдельных звеньев (кровоток по средним мозговым и основной артериям), оценить состояние венозного звена у больных ревматоидным артритом;

6. Уточнить отличия мозгового кровотока при воспалительных (ревматоидный артрит) и невоспалительных (остеоартроз) изменениях в суставах, а также при атеросклеротических поражениях.

Научная новизна

В работе с помощью методик ультразвуковой диагностики обследованы эхоструктурные и гемодинамические особенности сосудистых поражений брахиоцефальных и интракраниальных артерий головы при ревматоидном артрите с описанием визуальной картины, скоростных и спектральных характеристик.

Впервые проведен анализ корреляционной зависимости поражения сонных артерий и изменений мозгового кровотока от активности процесса, серопозитивности, суставного индекса, выраженности суставного синдрома, индекса атерогенности, длительности заболевания и системных проявлений у больных ревматоидным артритом. Выявлена связь толщины комплекса интима-медиа, наличия стенотических поражений сонных артерий со снижением церебрального гемодинамического резерва у больных ревматоидным артритом.

Практическая значимость

В работе продемонстрирована значимость и ценность ультразвуковых неинвазивных методов обследования экстра и интракраниальных артерий головы у больных ревматоидным артритом. Показано, что при патологии опорно-двигательного дппарата происходит утолщение комплекса интимамедиа, изменяется проходимость сосудов, появляются атеросклеротические поражения общих, внутренних сонных и позвоночных артерий при ревматоидном артрите, извитость сонных артерий при ревматоидном артрите с системными проявлениями болезни, остеоартрозе, нарушается мозговой кровоток (артериальное и венозное звено). Выявлены отличия мозговой гемодинамики при воспалительных и невоспалительных изменениях в суставах. Обоснована целесообразность углубленного изучения мозгового кровотока, что способствует раннему выявлению мозговой недостаточности, позволяет уточнить функциональные резервы кровотока у больных ревматоидным артритом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Патология опорно-двигательного аппарата сопровождается эхоструктурными изменениями сонных артерий (увеличение толщины комплекса интима-медиа, наличием стенозов и извитостей) и нарушениями мозгового кровотока, что может расцениваться как признак системности процесса.

2. Изменения в магистральных артериях головы и гемодинамика по мозговым артериям зависят от многих факторов, из которых основными являются серопозитивность по ревматоидному фактору активность воспалительного процесса, выраженность суставного синдрома, длительность заболевания, коэффициент атерогенности.

3. Существуют отличия толщины комплекса интима-медиа, наличие стенозов, извитостей сонных артерий и изменений мозгового кровотока при воспалительных (ревматоидный артрит) и невоспалительных (остеоартроз) изменениях в суставах, а также при атеросклеротических поражениях.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в лечебной работе МУЗ городских больниц №1 и №2 г. Костромы, ГУЗ областной клинической больницы г. Костромы (отделениях ревматологии и функциональной диагностики).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно - практической конференции (Ярославль, 2003), на третьей северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), на 10 международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Сочи, 2003) на второй Школе молодых ревматологов России с научной конференцией молодых ученых (Москва - Звенигород, 2004); на второй конференции «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца сосудов» (Москва, 2004); на ежегодной научно - практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных данных и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 223 источников, из них 138 отечественных и 85 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 72 таблицами.

Выводы

1. У больных ревматоидным артритом по сравнению с лицами контрольной группы отмечено снижение линейной скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям с повышением индексов периферического циркуляторного сосудистого сопротивления, связанное с наличием эхоструктурных изменений выше места исследования. Данные изменения особенно выражены у больных с серопозитивным РА. В группе серопозитивным РА стенозы общих сонных артерий выявлены у 42,5% (р<0,01), внутренних сонных у 29,8% (р<0,05) и позвоночных артерий у 14,8% (р>0,05), тогда как в группе контроля стенозы встречались реже (по ОСА - в 5%, ВСА - 5% и ПА- 2,5% случаев).

2. Уменьшение JICK по сонным и позвоночным артериям при ревматоидном артрите является отражением системности заболевания и снижается с увеличением активности воспалительного процесса. У больных РА с системными проявлениями болезни величина JICK по общим сонным артериям составила 31,0+1,73 см/сек, что достоверно ниже группы контроля, где JICK по ОСА равнялась 35,3+1,81 см/сек. (р<0,05)

3. Выявлено утолщение сосудистой стенки в общих сонных артериях, наиболее выраженное в группе серопозитивным ревматоидным артритом (толщина КИМ 0,93+0,07 мм.) и у больных РА с системными проявлениями болезни (0,95+0,08 мм.), что достоверно выше группы контроля (р<0,01). Толщина комплекса интима-медиа зависит от активности воспалительного процесса, суставного синдрома и длительности заболевания у больных РА.

4. Отмечена существенная разница в частоте и выраженности эхоструктурных сосудистых изменений у больных ревматоидным артритом в сравнении с контролем. Количество стенотических поражений у больных РА наряду с известными атерогенными факторами определяется также параметрами, характеризующими серопозитивность по РФ и активность воспалительного процесса. Развитие стенозов и деформаций сосудов шеи связано с системностью проявлений заболевания. Так, в группе больных с системными проявлениями заболевания стенозы ОСА выявлены у 50% пациентов, ВСА у 27,8% и ПА у 33,4% (р<0,01).

5. При дуплексном сканировании установлено снижение скоростных показателей, а именно линейной скорости кровотока по средним мозговым артериям у больных ревматоидным артритом в отличие от группы контроля и больных остеоартрозом. Снижение JICK по СМА с повышением индекса резистентности и пульсаторного индекса наиболее выражено у больных с системными проявлениями болезни (JICK по СМА в данной группе равнялась 43,3+1,46 см/сек.) и серопозитивными по ревматоидному фактору (JICK по СМА в данной группе равнялась 42,2+1,44 см/сек.), (р<0,01). Величина JICK по СМА уменьшается при повышении активности воспалительного процесса и суставного индекса Ричи, то есть при наличии текущего воспалительного процесса.

6. При анализе максимальной скорости кровотока в прямом венозном синусе выявлено снижение максимальной скорости у больных РА, наиболее выраженное у больных с системными проявлениями болезни (максимальная скорость кровотока в прямом венозном синусе составила 14,1+1,08 см/сек) и серопозитивных по ревматоидному фактору (14,3+1,08 см/сек), что достоверно ниже показателей в группе контроля и больных остеоартрозом (р<0,01). Повышение активности и суставной синдром не влияют на максимальную скорость кровотока в прямом венозном синусе.

7. При изучении липидного спектра было отмечено, что во всех исследуемых группах показатели находятся в пределах возрастной нормы. Достоверно отмечено повышение коэффициента атерогенности относительно группы контроля у больных атеросклерозом МАГ (3,4+0,12). У больных ревматоидным артритом и остеоартрозом коэффициент атерогенности был равен 2,9±0,10 у больных РА и 2,8+0,10 у пациентов с ОА.

Практические рекомендации

1. Для получения объективной и полной картины состояния магистральных артерий головы и церебральной гемодинамики у больных ревматоидным артритом с высокой активностью воспалительного процесса необходимо использовать кроме стандартных методов обследования еще и дуплексное ангиосканирование сосудов брахиоцефального бассейна.

2. При диагностике сосудистых изменений у больных ревматоидным артритом рекомендуется обращать внимание на толщину комплекса интима-медиа в общих сонных артериях у пациентов с системными проявлениями заболевания, серопозитивных по ревматоидному фактору, с высокой активностью воспалительного процесса. Показатель толщины КИМ может быть использован для диагностики раннего атеросклероза у этих групп пациентов.

3. Диагностика поражений сосудистого русла магистральных артерий головы особенно показана у больных ревматоидным артритом с системными проявлениями заболевания и серопозитивностью по ревматоидному фактору. У этих групп пациентов необходимо проводить комплексное неврологическое обследование с целью предупреждения развития сосудистых осложнений.

4. Для профилактики атеросклеротического поражения сосудистого русла у больных ревматоидным артритом необходимо учитывать не только традиционные факторы риска, но и такие характеристики, как активность воспалительного процесса, суставной синдром, рентгенологическая стадия процесса.

5. Углубленное обследование мозгового кровотока показано больным РА с целью раннего выявления мозговой недостаточности и уточнения функциональных резервов кровотока.