Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Значение преморбидного фона и вегетативной нервной системы в течении и лечении хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом у детей



На правах рукописи

АЛАТОРЦЕВА Татьяна Дмитриевна

I I

I

| ЗНАЧЕНИЕ ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА И

ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ТЕЧЕНИИ И ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА

' С РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТОМ У ДЕТЕЙ

I

! I

1 14.00.09 - педиатрия

I

I

I

!

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации иа соискание ученоё степени кандидата медицинских наук

Саратов-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Трифонов Виктор Дорджиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гроздова Татьяна Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор Волчанский Евгений Игнатьевич

Ведущая организация:

Воронежская государственная медицинская академия

Защита состоится QjLinJZ^fj'lJl^_2005 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ

ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» по адресу: Россия, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан «_£_» _2005 года.

Ученый секретарь s

(

диссертационного совета /

доктор медицинских наук, профессор Елисеев Ю.Ю.

ц

mms

SYWSr

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая гастродуоденальная патология занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. За последние 30 лет она увеличилась с 61,8 - 81,5 до 120 - 245,5 на 1000 населения [Ситникова Е.П., 2003] Неуклонный рост хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рецидивирующее течение заболевания обуславливают сохраняющийся интерес к данной проблеме.

В 38,1% случаев у детей хронический гастродуоденит сопровождают гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит [Щербаков П.Л., 2002]. Наличие патологических рефлюксов ведет к дисрегенераторным изменениям слизистой оболочки пищевода, что в свою очередь приводит к структурной ев перестройке [Ильченко А.А. с соавт., 2001].

Сочетание гастродуоденальной патологии с рефлюкс-эзофагитом значительно ухудшает качество жизни детей, оказывает существенное влияние на клиническую картину заболевания, результаты проводимой терапии. Таким образом, анализ причин формирования эзофагита и совершенствование лечения хронического гастродуоденита при наличии рефлюксов является актуальной задачей современной педиатрии.

Одним из перспективных направлений в анализе причин возникновения рефлюкс-эзофагита может быть изучение вегетативных показателей. По данным разных авторов, вегетативные нарушения являются одним из патогенетических механизмов развитая заболеваний желудка и ДПК, и их характер может оказывать влияние на клиническую картину заболевания [Хавкин А.И., 1993; Щербаков ПЛ., 2002; Бельмер С. В. , 2003; Урсова Н.И., 2004; Dent J. et al., 1999]. Возможно, особенности вегетативных изменений - одна из причин того или иного течения хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом у детей.

В последние годы большое количество работ посвящено исследованию моторики верхних отделов пищев вегетативного

С.Петев » 09

*■" 1 ■■ I —

гомеостаза у пациентов с хронической гастродуоденальной патологией [Волгина С.Я., 1993; Денисова Е.М., 1999; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2003]. Однако при изучении специальной литературы мы не получили однозначного ответа на вопрос о значении дисфункции вегетативной нервной системы в формировании моторных нарушений в виде рефлкжсов у детей с хроническим га-стродуоденитом.

Итак, перечисленные и нерешенные проблемы формирования и течения хронического гастродуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагитом обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Обосновать целесообразность применения вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастродуоденита и рефлюкс-эзофалгга у детей по результатам комплексного изучения преморбидного фона, состояния вегетативной нервной системы (ВНС).

Задачи исследования

1. Проанализировать значение неблагоприятных факторов преморбидного фона в формировании рефлюкс-эзофагита у детей с хронической гастродуо-денальной патологией.

2. Изучить влияние длительности течения хронического гастродуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагитом на выраженность клинических проявлений заболевания в период обострения.

3. Сопоставить изменения со стороны вегетативной нервной системы с тяжестью клинического течения хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом, длительностью ремиссии.

4. Оценить структуру корреляционных взаимосвязей между показателями вегетативной нервной системы, кислотностью желудочного сока, внутрипо-лостным давлением в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, рН ротовой жидкости и наличием рефлюкс-эзофагата.

5. Определить значение вегетотропных средств в комплексном лечении пациентов с хроническим гастродуоденитоми и рефлюкс-эзофагитом.

Научная новизну исс^адпнутя

Впервые установлено, что нарушения анте - и неонатального развитая в сочетании с дисфункцией вегетативной нервной системы в значительной мере определяют вероятность развития рефлюкс-эзофагита у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Впервые, по данным комплексного анализа, определена взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы, кислотностью желудочного сока, внутриполостным давлением в пищеводе, желудке и ДПК, рН ротовой жидкости и наличием рефлюкс-эзофагита

Впервые обоснована целесообразность применения вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастро дуоденита и рефлюкс-эзофагита по результатам комплексного изучения преморбидного фона, состояния вегетативной нервной системы.

Практическая значимость работы

В процессе исследования показано, что для повышения эффективности терапии хронического гастродуоденита необходим анализ состояния вегетативной нервной системы. Необходимо у детей с рефлюксами проводить кар-диоинтервалографию, измерение внутриполостного давления в пищеводе, желудке и ДПК. Полученные данные о вегетативной дисфункции у пациентов с хроническим гастро дуоденитом и рефлюкс-эзофагитом, позволяют рекомендовать включение вегетотропных препаратов, в частности, седативного и анксиолитического средства «Ново-Пассит» в комплекс лечения хронической гастродуоденальной патологии.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ. Материалы диссертационного исследования используются в учебном и лечебном процессах на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вероятность развития рефлюкс-эзофагита у детей с хроническим га-стродуоденитом повышается на 25 - 40% при наличии гипоксии в период внутриутробного развития, перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС), искусственного вскармливания.

2. При увеличении длительности заболевания хроническим гастродуоденитом в сочетании с рефлюкс-ззофагитом происходит увеличение частоты встречаемости клинических проявлений, формирование дуоденогасгроэзофа-геальных рефлюксов.

3. Применение вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастро дуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагигом позволяет ускорить время купирования клинических проявлений заболевания

Апообадия работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 62 - 65-й научно-практических конференциях ассоциации молодых ученых СЛУГУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 200] - 2004); 5-ом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2001); Конференции по абдоминальной патологии (Москва, 2001); 7-ом Конгрессе педиатров России (Москва, 2002); 4-ом Российском научном форуме с международным участием (Санкт - Петербург - Гастро -2002); Falk symposium (Fraiburg, 2002); 10-ом конгрессе детских гастроэнтерологов России (2003); симпозиуме «Традиционная терапия и новые возможности в детской практике» (Санкт - Петербург, 2003); 5-ом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (2002, 2003, 2005); межкафедралъном заседании кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии и кибернетики и вычислительной техники (2005).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов ис-

следования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками. Библиографический список литературы включает 196 источника (114 отечественных и 82 зарубежных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование и лечение пациентов с хроническим гасгродуоденитом проводилось на базе 3 Клинической больницы СГМУ в период с 2000 по 2003 годы. Всего под наблюдением находилось 120 детей в возрасте от 6 до 16 лет (64 мальчика и 56 девочек) с хроническим гастродуоденитом. Все обследованные дети были распределены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них рефлюкс-эзофагита.

Первую - основную группу (68 детей) - составили пациенты с хроническим гастродуоденитом в сочетании с рефлюкс-эзофагитом; вторая группа (52 ребенка) - дета с хроническим гастродуоденитом без рефлюкс-эзофагита.

Таблица 1.

Распределение обследованных детей по полу и возрасту

пол возраст

мальчики девочки Предел колебаний Средние значения

% Абс. % Абс.

Хронический гастро дуоденит и рефлюкс-эзофагит 67,6 36 32,4 32 6-16 12,04 + 0,21

Хронический гастро дуоденит 53,8 28 46,1 24 7- 15 11,97± 0,3

Как следует из таблицы, количество мальчиков и девочек в основной группе и группе сравнения были статистически сопоставимыми.

Предварительный диагноз хронического гастродуоденита устанавливался на основании болевого синдрома в области эпигастрия, пилородуоде-нальной зоне, а также диспепсического синдрома (тошнота, горечь во рту и других). Верификация диагноза хронического гастродуоденита, а также на-

личие рефлюкс-эзофагита осуществлялось в период обострения с помощью фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). У части больных выполнено ультразвуковое исследование желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и почек, фракционное желудочное зондирование, интрагастральная рН-метрия, внутриполостная манометрия в пищеводе, желудке и ДПК. У всех детей проведена оценка активности водородных ионов ротовой жидкости. Определение рН ротовой жидкости осуществляли сразу же после её сбора на иономере Ш1А-2.

Фракционное желудочное зондирование проводилось по методике Лямблена в модификации П.И. Шилова и С.Б. Коростовцева Определение основных показателей желудочной секреции- объема секрета, дебит - час ки-слотопродукции и кислотность желудочного сока (рН желудочного сока) выполнялось в тощаковом и базальном секретах За норму взяты параметры рН 1,6 - 2,4; дебет - час кислотопродукции базального секрета 1,29 - 1,97. Также оценивался заброс желчи в желудочный сок, слизь, наличие Helicobacter pylori и лейкоцитов.

ФГДС проводилась на аппаратах фирмы «Олимпус», биопсия забиралась из антрального отделов желудка, луковицы ДПК. В процессе эндоскопического исследования оценивали наличие, выраженность и локализацию воспалительного процесса в пищеводе, желудке и ДПК. При проведении ФГДС выраженность эзофагита мы определяли в соответствии с классификацией по Savaxy-МШег (1977). Проявлениями рефлюкс-эзофапгга считалось выявление при ФГДС гиперемии, рыхлости слизистой оболочки пищевода (катаральный эзофагит), эрозий (эрозивный эзофагит). Также оценивалось состояние желудка и ДПК. В нашем исследовании у всех пациентов зарегистрирован катаральный рефлюкс-эзофагит.

Ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы проводилось на аппарате "Комбисон" (Combison) - С - 320-5 (производство Австрии). Данное исследование выполнялось строго натощак.

При этом оценивали наличие аномалий желчного пузыря, утолщения стенки желчного пузыря, размеры и эхогенность поджелудочной железы.

Измерение внутриполостного давления осуществлялось методом "открытого" катетера (с помощью желудочного и дуоденального зондов с внутренним диаметром 0,5 см) (Денисов М.Ю., 1993). В процессе проведения исследований воспринимаемое давление регистрировалось на самопишущем приборе. Полученные результаты оценивались и сравнивались с нормами: ДПК - 135 - 150 мм вод. ст.; желудок - 70 - 80 мм вод ст.; пищевод - 0 - 10 мм вод. ст. (Денисов М.Ю., 1993) и между группами больных.

Для оценки нарушения кислотообразования, а также роли патологических рефлюксов в развитии хронического гастродуоденита проводился мониторинг рН на аппарате «Гастроскан - 24», выпущенном ОАО «Исток», г. Фрязино Регистрация рН проходила в реальном масштабе времени. Положение рН - зондов контролировалось с помощью рентгеноскопии

Прибор для проведения исследования включал в себя регистрирующий блок, усилитель, рН-метрический трансназальный зонд с электрохимическими электродами и компьютер для обработки результатов измерений (Саблин О.А. с соавт., 2002). Электрохимический электрод состоял из активного сурьмяного измерительного и хлорсеребряного накожного референтного электродов. Активный электрод содержал три датчика, которые располагались в зависимости от задачи исследования в ДПК, антральном отделе желудка, теле желудка или в пищеводе. Электрод сравнения закреплялся на коже в подключичной области или запястье лейкопластырем. Исследование проводилось утром натошак. Накануне, не менее чем за 24 часа отменялись все лекарственные препараты, влияющие на кислотообразование и моторику Прием пищи или препаратов проходил не ранее чем через 40 минут от начала исследования. Длительность процедуры в нашем исследовании составила от 4 до 6 часов Перед проведением обследования пациента выполнялась калибровка системы с помощью стандартных буферных растворов.

Для определения исходного вегетативного тонуса использовали анкету Вейна А.М. в модификации Белоконь Н.А. (1985). При этом оценивались жалобы, объективные данные, лабораторно-инструментальные показатели пациента. Таким образом, мы получали информацию о состоянии кожи, сердечно-сосудистой системы, вестибулярного аппарата, дыхательной системы, ЖКТ, системы мочевыделения, водно-солевого обмена, эмоциональных характеристиках ребенка.

Кроме этого, оценка вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности проводилась путем анализа вариабельности сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (КИТ) (Вейн А. М., 2003). Динамическая запись кардиоинтервалограмм выполнялась в процессе проведения клиноортостатической пробы. После 10 минутого отдыха в положении «лежа» регистрировалась исходная запись КИГ. После перехода в вертикальное положение фиксировалась вторая запись; затем на первой-второй минутах после возвращения в горизонтальное положение осуществлялась третья запись. В каждом из трех массивов кардиоциклов рассчитывался индекс напряжения (ИН). Вегетативная реактивность (ВР) определялась по отношению к ИН2/ИН1; вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) - при сравнении ИНЗ и ИН1. Показатели вегетативного гомеостаза анализировались как в период обострения хронического гастродуоденита и рефлюкс-эзофагита, так и в период ремиссии после исчезновения клинической картины заболевания.

После предварительного лабораторно - инструментального обследования часть пациентов участвовала в проведении терапии по двум схемам: первая схема включала в себя базисную терапию (стандарты Министерства здравоохранения России, 2001) хронического гастро дуоденита и рефлкжс-эзофагита (антациды, прокинетики) и прием седативного и анксиолитическо-го средства растительного происхождения Ново - Пассит по 5 мл 3 раза в день в течение 14 дней (30 детей); вторая схема - базисная терапия хрониче-

ского гастродуоденита и рефлюкс-эзофагита в течение 14 дней (30 пациентов).

Результаты клинических и лабораторных исследований обработаны методами вариационной статистики (определялись средние величины, коэффициент корреляции Пирсона, Спирмена, показатель соответствия ХИ2, точный метод Фишера, оценка достоверности проводилась с помощью 1- критерия Сгыодента).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы обращает на себя внимание рост патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей. Это обусловлено количественным и качественным изменением питания, наличием малоподвижного образа жизни не только у школьников, но и у дошкольников, увеличением числа стрессовых ситуаций, ухудшением экологической обстановки (Запруднов А.М., 1995, 2003; Баранов А.А., 1995). Большинство заболеваний взрослых формируется в детском возрасте. Поэтому адекватная терапия и профилактика различной патологии у детей имеет важнейшее социально - экономическое значение.

Сочетание хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом влияет как на качество жизни ребенка, так и на клиническую картину заболевания, результаты проводимой терапии. Причины становления рефлюкс-эзофагита до настоящего времени остаются не совсем понятными, что послужило причиной настоящего исследования.

В результате опроса родителей, анализа историй болезни и амбулаторных карт выявлено, что гипоксия во время внутриутробного развитая, перинатальное поражение ЦНС достоверно чаще встречалось у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом (Рис.1). Также в этой группе в 26,5% наблюдений дети находились на искусственном вскармливании. В группе больных с отсутствием признаков рефлюкс-эзофагита все дети получали грудное молоко в среднем 6,5 ±1,2 мес. Установлена обратная корреля-

ционная связь между длительностью периода грудного вскармливания в анамнезе и длительностью диспепсического синдрома (п = 68 , г = -0,256, Р < 0,05). Таким образом, гипоксия во время внутриутробного периода, перинатальное поражение ЦНС являлись значимыми факторами риска развития хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом.

Ряс. 1 ■ Особенности преморСидного фон» у детей с хроническим гастродуодеиктом в сочетании с рефлюкс-аэофаппом (1 групп*) и с хроническим гастродуоденитом без рефлкжс-ааофаппа (2 групп*)

В клинической картине заболевания, как у тех, так и у других пациентов ведущими жалобами явились болевой и диспепсический синдромы. Однако в группе пациентов с хроническим гастро дуоденитом в сочетании с рефлюкс-эзофагитом все дети связывали начало заболевания с появлением диспепсических жалоб, что свидетельствовало о моторных нарушениях в дебюте заболевания. В дальнейшем отмечалось присоединение болей в животе. Ведущими диспепсическими жалобами у пациентов с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом были изжога (67,6%), отрыжка (85,3%), тошнота после еды (55,8%), вздутие живота (21%), привкус горечи и кислоты во рту (46%). Среди детей второй группы в начале заболевания имело место сочетание диспепсического и болевого синдромов. Изжога у пациентов без рефлюкс-эзофагита регистрировалась в 21,2% наблюдений, отрыжка и тошнота после еды в 65,4% случаев, вздутие живота у 7% детей, привкус горечи и кислоты во рту у 25% пациентов. Такие жалобы, как

и кислоты во рту у 25% пациентов. Такие жалобы, как кашель во время еды, затруднение при глотании и ком в горле, не встречались среди детей без реф-люкс-эзофагита. Таким образом, характеризуя жалобы, можно отметить, что для детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом характерно наличие более частой изжоги (Р< 0,001), отрыжки, привкуса горечи и кислоты во рту (Р< 0,05), кашля во время еды, затруднения при глотании и кома в горле.

Увеличение частоты встречаемости клинических проявлений в группе детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом оказалось связано с длительностью заболевания (Рис. 2). Так, у большинства обследованных детей при увеличении срока заболевания от 1 года до 3 лет усиливались проявления изжоги, чувства горечи и кислого привкуса во рту, тошноты после еды. Впервые в этот период болезни появлялись жалобы на ком в горле, кашель во время еды, затруднение при глотании. При длительности заболевания 4-5 лет у всех пациентов регистрировались изжога, отрыжка, ком в горле, затруднение при глотании, горечь и кислый привкус во рту. Во второй группе пациентов статистически значимых различий по клиническим проявлениями в зависимости от длительности заболевания не обнаружено.

до 6 мес. до 1 года 1-3 года 4 - 5 лет

длительность заболевания

Рис. 2. Клинические проявления хронического гастродуоденита и рефлюкс-эзофагита у детей в зависимости от длительности заболевания

-Ряд1

Особо следует отметить, что при увеличении длительности заболевания хроническим гастрюдуоденитом у детей первой группы до 5 лет зарегистрировано наличие щелочных рефлюксов наряду с забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Так, при длительности заболевания 4-5 лет у 73,5% детей выявлен дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). Этот факт важен для успешного лечения детей в первые 3 года болезни и исключения в дальнейшем появления двойного рефлюкса, который ведет к появлению воспалительно-деструктивных повреждений антрального отдела желудка и более выраженному повреждению пищевода (за счет желчных кислот)

В ряде случаев течение хронических гастродуоденитов сопровождалось различными сопутствующими заболеваниями, как органов пищеварения, так и других систем. Первое место по частоте встречаемости занимали заболевания желчевыделительной системы. Данная патология выявлена у всех пациентов первой группы, и отмечена в 65% случаев среди детей второй группы. При этом преобладали функциональные изменения желчевыделительной системы и поджелудочной железы по сравнению с воспалительным процессом. Патология со стороны поджелудочной железы составила 45% - 48% соответственно. С учетом того, что в основе большинства моторных нарушений ЖКТ у детей лежит дисфункция ВНС, нами были проанализированы жалобы пациентов, характеризующие наличие дисфункции ВНС, состояние исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Жалобы, указывающие на нарушения ВНС: головная боль преимущественно после умственной нагрузки, головокружение, непереносимость транспорта и душных помещений, чувство глубоких вздохов, тревожность, раздражительность.

Результаты исследования показали, что у пациентов с хроническим га-стродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом достоверно чаще определялось повышенное потоотделение (50% - 17,3% соответственно) при сохранении терморегуляции (Р<0,05). Выявлена плохая переносимость душных помещений

у пациентов с признаками рефлюкс-эзофагита (64,7%) и, напротив, удовлетворительная (69,2%) у больных с хроническим гастродуоденитом без рефлюкс-эзофагита (Р<0,01). Жалобы на глубокие вздохи (79,4% - 39,2% соответственно), периодически учащенное сердцебиение (73,5% - 46,1% соответственно) чаще регистрировались у больных с хроническим гастродуоденитом в сочетании с рефлюкс-эзофагитом (Р<0,05). С достоверностью 95% выявлено отсутствие нарушения слюноотделения во второй группе (90,4%). Таким образом, для детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофапггом более характерны признаки вегетативной дисфункции

При более детальной оценке состояния ВНС, у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом эйтония выявлена в 26,5% случаев, ваготония в 52,9% наблюдений, симпатикотония у 20,6% детей; при отсутствии признаков рефлюкс-эзофагита эйтония зарегистрирована в 44,2%, ваготония в 51,9%, симпатикотония в 3,8%. То есть в обеих группах в качестве исходного вегетативного тонуса превалировала ваготония. Однако нарушение исходного вегетативного тонуса в виде симпатикотонии чаще отмечалось среди детей с моторными нарушениями с достоверностью 95%.

При оценке состояния вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) по данным кардиоинтервалографии (таблица 1) у пациентов с хроническим гастродуоденитом в обеих группах превалировала нормальная или гиперсимпатическая ВР. Что касается ВОД, то у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом отмечено достоверное преобладание недостаточного ВОД (Р< 0,05).

Таблица 1.

Показатели вегетативного гомеостаза у обследованных пациентов

Вегетативный гомеостаз Хронический гастро-дуоденит и рефлюкс-эзофагит п = 68 % Хронический гастро-дуоденит п = 52 %

Исходный вегетативный тонус

Эйтония 26,5 44,2

Ваготония 52,9 51,9

Симпатикотония 20,6 3,8

Вегетативная реактивность

Нормальная 44,1 42,3

Гиперсимпатическая 41 а 50

Асимпатаческая 14,7 7,7

Вегетативное обеспечение деятельности

Достаточное 20,6 23

Недостаточное 67,6 38,5

Избыточное 14,7 38,5

Анализ соответствия между состоянием вегетативной реактивности и наличием рефлюксов по ХИ2 составил 30,61, что демонстрировало наличие достоверной связи между состоянием вегетативной реактивности и наличием

рефлюкс-эзофагига (Р< 0,01). Также отмечена связь между вегетативным обеспечением деятельности организма и рефлюкс-эзофагитом у детей с хроническим гастродуоденитом по ХИ2 - 19,7 (Р< 0,01). Таким образом, можно отметить, что при наличии хронической гастродуоденальной патологии существенных изменений по ИВТ не обнаруживалось. При этом страдала вегетативная реакция организма на внешние и внутренние раздражители и нарушено поддержание оптимального уровня функционирования вегетативной нервной системы, обуславливающую адекватную нагрузкам деятельность организма.

Вариабельность межимпульсных интервалов ЭКГ один из наиболее важных маркеров активности ВНС. Наибольший разброс К-Л-интервалов свидетельствует о влиянии блуждающих нервов, дыхания и известен как дыхательная синусовая аритмия. В нашем исследовании по данным ЭКГ выявлена статистически значимая разница по наличию дыхательной синусовой аритмия между анализируемыми группами детей (52,9% и 25% соответственно, Р< 0,05). У 2,9% больных в группе с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом встречалась экстр асистолия, во второй группе данные изменения не отмечены.

Для выявления рассогласования в деятельности висцеральных систем проводилась оценка коэффициента Хильдебранда (соотношение частоты сердечных сокращений и частоты дыхательных движений). При этом у больных с хроническим гастродуоденитом без рефлюкс-эзофагита нормальные показатели коэффициента Хильдебранда зарегистрированы в 94,2% При хроническом гастродуодените с рефлюкс-эзофагитом этот показатель ниже - 81,3% (Р< 0,05).

Учитывая, что вегетативные изменения в первой группе пациентов могли быть обусловлены органическими причинами, для их исключения мы провели ЭХО - ЭС. При этом выявлено отсутствие органической патологии у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом, что доказы-

вало превалирование вегетативно-сосудистых изменений у данной категории больных.

Наличие воспаления в верхних отделах пищеварительного тракта у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом могло оказывать влияние на состояние ВНС, вызывая её дисфункцию В связи с этим нами проанализированы показатели вегетативного гомеостаза в периоде ремиссии заболевания для определения роли ВНС в развитии патологического процесса в пищеводе.

Полученные данные тесно коррелировали (г = 0,8, Р< 0,05) с количеством обострений хронического гастродуоденита в год, выраженностью клинической картины. Отмечено, что у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом в 21% случаев произошло восстановление вегетативных параметров, в частности ВОД. Эти пациенты имели обострение заболевания в среднем 1,2 ±0,4 раза в год. Длительность ремиссии составила 10,4+0,2 мес. В 79% наблюдений отмечена лишь тенденция к восстановлению вегетативных параметров. Период обострения у них в среднем 2,8+0,6 раза в год Длительность ремиссии 7,1 + 0,8 мес. То есть, отмечено сохранение напряжения адаптации в организме, несмотря на проведение терапии.

Принимая во внимание полученные данные о влиянии ВНС на развитие и течение рефлюкс-эзофагита у детей, нами проведена оценка корреляционной связи между показателями ВНС, секрецией, моторикой желудка, величиной рН ротовой жидкости и эндоскопической картиной эзофагита У таких больных установлена корреляционная связь (г = 0,7, Р< 0,05) между параметрами ВНС в виде ваготонии, гиперсимпатической ВР, недостаточным ВОД, нарушением кислотообразующей функции желудка и наличием воспалительных изменений в пищеводе.

Для оценки моторной функции пищевода, желудка и ДИК проведена внутриполосшая манометрия в вышеуказанных отделах. В результате выявлено наличие повышения давления в желудке в 64,1% случаев (91 ± 1,8мм. вод. ст) и снижение давления в ДПК у 88,2% детей (146±2,1мм. вод. ст.) в

группе пациентов с рефлюкс-эзофагигом. В пищеводе показатели внутрипо-лостаого давления оставались в пределах нормы в 61,8% наблюдений (8,7 ± 0,4мм. вод. ст.). У детей без рефлюкс-эзофагита повышение давления в желудке отмечалось в 20% (Р< 0,001), снижение давления в ДПК регистрировалось в 56% случаев (Р < 0,001). Сохранение показателей внутриполостного давления в желудке (69%), пищеводе (52%) и ДПК (56%) более характерно для детей с хроническим гастродуоденитом без рефлюкс-эзофагита. То есть повышение внутрижелудочного давления, и снижение в ДПК могло расцениваться как один из факторов формирования рефлюкс-эзофагита.

Для определения кислотообразующей функции желудка и роли патологических рефлюксов проведена интрагастральная рН-метрия. Анализ кислотообразующей функции желудка показал, что для больных с хроническим гастродуоденитом в сочетании с рефлюкс-эзофагитом в 58,8% характерна ги-перацидность желудочного сока. В 11,8% наблюдений кислотность желудочного сока оставалась в пределах нормы, в 29,4% случаев отмечалось снижение рН желудочного сока. Также при рН-метрии выявлено, что общее время с рН<4 (12,9± 1,9%), число рефлюксов более 5 минут (3,82±0,3), наибольшая продолжительность рефлюкса (13,3±0,2мин.) превышали показатели нормы. При этом обнаружено повышение индекса Е)е Меез1ег (19,9 ±2,8), что свидетельствовало о наличии повреждения пищевода в данной группе детей. У пациентов без рефлюкс-эзофагита повышенная кислотность желудочного сока выявлена в 36,2% наблюдений.

При анализе данных ФГДС было отмечено, что достоверно чаще в группе детей с рефлюкс-эзофагитом встречалась поверхностная эритема ан-трального отдела желудка и визуально атрофическая слизистая луковицы ДПК (Р< 0,05). У пациентов с хроническим гастродуоденитом без рефлюкс-эзофагита поверхностная эритема зарегистрирована как в желудке, так и в луковице ДПК.

При рефлюкс-эзофагите отмечалось достоверное понижение рН ротовой жидкости (7,3±0,12), что можно расценивать как компенсаторную реак-

цию в ответ на повышение кислотности в желудке (Р< 0,05). У пациентов с хроническим гастродуоденитом без рефлюкс-эзофагига рН ротовой жидкости оставалась в пределах нормы (6,5 ± 0,13).

Выявлена обратная коррелятивная связь между рН нестимулированной ротовой жидкости и снижением рН тощаковой порции желудочного содержимого (п - 20; г = -0,46, Р<0,05). При сниженной кислотности желудочного сока натощак, рН нестимулированной ротовой жидкости составила 6,24 ± 0,1, что достоверно ниже, чем при нормальной и повышенной кислотности (7,12 ±0,03, Р < 0,05). Возможно, это связано со смещением кислотно-щелочного равновесия в полости рта в кислую сторону в результате снижения кислотности желудочного содержимого.

Учитывая изложенное выше, можно отметать, что при наличии хронического гастро дуоденита у детей с рефлюкс-эзофагитом и вегетативными нарушениями необходимо проводить коррекцию, как тех, так и других изменений для повышения эффективности терапии.

В нашей работе медикаментозная терапия проводилась по следующим схемам: дети с хроническим гастро дуоденитом и рефлюкс-эзофагитом получали базисное лечение гастродуоденальной патологии (антисекреторные средства, прокинетики) и седативное средство Ново - Пассит по 5 мл 3 раза в день во время еды в течение 15-20 дней (30 детей). Вторая группа детей с той же нозологией находилась на базисной терапии хронического гастродуоде-нита (30 пациентов). Длительность заболевания среди пациентов, получавших комбинированную схему лечения, в среднем составила 3,3 года (39,1 мес.± 11,5). В группе детей, получавших базисную терапию Афонического га-стродуоденита, длительность заболевания - 3,8 года (45 мес. ± 12,9).

При исследовании показателей ВНС обе группы были статистически сопоставимы. По данным кардиоинтервалографии, у детей, получавших лечение по вышеуказанным схемам, эйтония определялась в 36% наблюдений, ваготония в 51% случаев, симпатикотония у 13% детей. Нормальная вегетативная реактивность выявлена в 33%, гиперсимпатическая ВР отмечалась в

46%, асимпатическая ВР в 21%. Достаточное вегетативное обеспечение деятельности зарегистрировано в 23% наблюдений, недостаточное ВОД в 60%, избыточное ВОД в 17%.

При анализе данных кардиоинтервалографии детей, получавших базисное лечение, выявлена лить тенденция к нормализации состояния ВНС. Сохранение вегетативных параметров на том же уровне свидетельствовало о сохранении влияния вегетативной дисфункции на основной процесс. В 90% случаев сохранились исходные вегетативные изменения в виде недостаточности ВОД. Больные, находившиеся на комплексном лечении, имели положительную динамику как субъективных, так и объективных критериев, характеризующих состояние вегетативной нервной системы и верхних отделов пищеварительного тракта. Исходный вегетативный тонус не претерпел изменений, но у 70% больных нормализовалось вегетативное обеспечение деятельности и у всех пациентов с асимпатической вегетативной реактивностью произошло усиление симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это свидетельствовало о нормализации состояния вегетативной нервной системы и стабилизации состояния ЖКТ.

В ходе лечения выявлено, что болевой синдром у детей, принимавших Ново - Пассит и стандартную терапию, купировался, в среднем, на 9 - 10 день В группе пациентов, получавших стандартную терапию, на 11 - 12 день. Диспепсические расстройства уменьшились у большинства пациентов, но более быстрое купирование отмечалось в группе детей, получавших комбинированную терапию. Та же динамика выявлена при наличии жалоб, связанных с вегетативными нарушениями.

Анализируя купирование клинических проявлений на протяжении курса терапии, была выявлена достоверная разница в более быстром положительном эффекте от проводимого лечения в группе пациентов, получавших базисное лечение и Ново - Пассит (Ртмф) < 0,05 (Рис. 3).

Отмечена статистическая значимость различий в нормализации потоотделения между детьми, получавшими комбинированную терапию и пациентами, получавшими только базисную терапию р тмф = 0,016. Также, выявлена более быстрая нормализация сна, уменьшение раздражительности, тревоги, купирование головной боли у пациентов, получавших комплексную терапию р таф = 0,046 - 0,027. Произошло исчезновение кашля во время еды, ощущения кома в горле, глубоких вздохов р тф = 0,009 - 0,016. Нормализация эмоциональной сферы ребенка, купирование тревоги, раздражительности способствовало более быстрой положительной динамике со стороны га-стродуоденальной патологии. По результатам интрагастральной рН-метрии, у всех пациентов купировались рефлюксы.

Таким образом, можно отметить, что применение седативного и ан-ксиолитического средства растительного происхождения Ново - Пассит в комплексе с базисной терапией повышало эффективность последней при хроническом гастродуодените и рефлюкс-эзофагите. Нормализация состояния ВНС приводила к снятию напряжения адаптации организма и более быстрому купированию обострения.

23

ВЫВОДЫ

1. Вероятность развития рефлюкс-эзофагита у детей с хроническим гастро-дуоденитом повышается на 25-30% при наличии гипоксии во время внутриутробного развития, перинатального поражения ЦНС, искусственного вскармливания.

2. На фоне увеличения длительности существования с 1 года до 3 лет рефлюкс-эзофагита при хроническом гастродуодените отмечается увеличение частоты изжоги на 30%, отрыжки на 27%, вздутия живота на 16%, чувства горечи и кислоты во рту на 21%, появление в 73,5% случаев дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов к пятому году наблюдения.

3. Изменение показателей вегетативного гомеостаза в период ремиссии у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом тесно коррелирует (г = 0,8, Р< 0,05) с числом обострений заболевания в год, тяжестью клинических проявлений при обострении, длительностью ремиссии.

4. Установлена корреляция (г =0,7, Р< 0,05) между ваготонией, гиперсимпатической вегетативной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности и кислотностью желудочного сока, внутриполостным давлением, эндоскопической картиной в желудке, ДПК, а также рН ротовой жидкости и наличием рефлюкс-эзофагита.

5. Для детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом характерно повышение кислотности желудочного сока в 58,8% случаев, повышение внутриполостного давления в желудке в 61,8% наблюдений, снижение давления ДПК у 88,2% пациентов и снижение рН ротовой жидкости в 67,6% случаев

6. Применение вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастродуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагитом позволяет в 1,2 раза ускорил, время купирования клинических проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе исследования показано, что для повышения эффективности терапии хронического гастродуоденита необходим анализ состояния вегетативной нервной системы.

2. Рекомендуется у детей с рефлюксами проводить кардиоин-тервалографию, измерение внутриполостного давления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Полученные данные о вегетативной дисфункции у пациентов с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагвггом позволяют рекомендовать включение вегетотропных препаратов, в частности, седативного и анксиолитического средства «Ново-Пассит» в комплекс терапевтических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние прокинетика «Перистила» на моторную и секреторную функции желудка в зависимости от исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности у детей / A.C. Эйберман, В.Д. Трифонов, Т.Д. Белякова и др. Ч Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы 9-го симпозиума. - М., 2002. - С. 83 - 84.

2. Белякова Т.Д. Моторные нарушения у детей и их связь с состоянием вегетативной нервной системы / A.C. Эйберман, В.Д. Трифонов, Е.А. Сироткин, Г.М. Абросимова // Гастроэнтерология Санкт - Петербурга: Материалы 4-го Рос. науч форума с междунар. участием «Санкг - Петербург - Гастро - 2002» - СПб., 2002,- № 2 - 3. - С. 27.

3. Белякова Т.Д. Функциональные нарушения при патологии желудочно-кишечного тракта / Т.Д. Белякова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч. - практ. конф. - Саратов, 2002. -С. 87.

4. Aberman A.S. Role of duodenum cavity hypertension in the formation of digestive organs patholody / A.S. Aberman, V.D. Trifonov, T.D. Bel-jákova //Falk symposium. -Fraiburg. - 2002. - C. 246.

5. Белякова Т.Д. Изменение ионного состава слюны при гастроэзофа-геальном и дуоденогастральном рефлюксе у детей / Т.Д. Белякова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч. -практ. конф. - Саратов, 2003. - С. 126.

6. Ионный состав слюны как показатель моторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / В.Д. Трифонов, Т.Д. Белякова, С.П. Зубрицкая, A.C. Шубин И Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей- Материалы 10-го конгресса детских гастроэнтерологов России. - М. - 2003. - С. 97 - 98.

7. Свищев Д.А. Влияние вегетативного дисбаланса на частоту обострений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / Д.А. Свшцев, A.C. Эйберман, Т.Д. Белякова // Русский медицинский журнал.-2003.-Т.Н.-№3-С 90.

8. Эйберман A.C. Эффективность применения Ново - Пассита при моторных нарушениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / Эйберман A.C., Т.Д. Белякова, М.А. Сысоева // Традиционная терапия и новые возможности в детской практике: Материалы симпозиума. - СПб. - 2003. - С. 24 - 28.

9. Белякова Т.Д. Применение Ново - Пассита при хронических га-стродуоденитах с гастроэзофагеальным и дуоденогастральным реф-люксами / Т.Д. Белякова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч - практ. конф. - Саратов, 2004. - С. 158 - 159.

10. Белякова Т.Д. Коррекция вегетативных нарушений при хронических заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / Т.Д. Белякова, В Д. Трифонов, A.C. Эйберман //5-ый съезд научного общества гастроэнтерологов России - М. - 2005. - С. 90.

И. Субботин С.Н. Состояние вегетативной нервной системы у детей с хроническими гастродуоденитами в зависимости от содержания ионов кальция в питьевой воде / С Н. Субботин, Е.М, Францишко, Т Д. Белякова и др. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы 12-го Конгр. детских гастроэнтерологов России. -М.-2005.-С. 187-188.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ■<

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ГЭР - гастроэзофагеалышй рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ДР - двойной рефлюкс

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ТМФ - точный метод Фишера

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЦНС - центральная нервная система

ЭХО - ЭС - эхоэнцефалоскопия

ЭОС - электрическая ось сердца

г

Подписано в печаль 1.09Л005 г. Формах 60Х841/в. Бумага офсетная. Гарнитура "Итев". Тираж 100

Ризопечать. Усл. пет. л. 1,6. Заказ № 44 Отпечатано в типографии ООО "Волга - Принт" 410056, г. Саратов, ул. Сахко и Ванцетги 15а.

*17з 1 8

РНБ Русский фонд

2006^4 14745

Актуальность проблемы

Хроническая гастродуоденальная патология, несмотря на успехи в диагностике и лечении, по-прежнему занимает ведущее место в структуре детской заболеваемости. При этом если, в 80-е годы 20-го века превалировали холепатии, то в настоящее время на передний план вышли поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (Запруднов A.M., 1995; Теблоева Л.Т. с соавт., 1996; Мазурин А.В., 1997; Щербаков П.Л., 1997). За последние тридцать лет, заболеваемость хроническим гастритом и гастродуоденитом у детей увеличилась с 61,8 - 81,5 до 120 - 245,5 на 1000 населения (Ситникова Е.П., 2003). Неуклонный рост хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, рецидивирующее течение заболевания обуславливают сохраняющийся интерес к данной проблеме.

В 38,1% случаев у детей хронический гастродуоденит сопровождают гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит (Щербаков П.Л., 2002). Наличие патологических рефлюксов ведет к диерегенераторным изменениям слизистой пищевода, что в свою очередь приводит к структурной её перестройке (Ильченко А.А. с соавт., 2001).

Сочетание гастродуоденальной патологии с рефлюкс-эзофагитом значительно ухудшает качество жизни детей, оказывает существенное влияние на клиническую картину заболевания, результаты проводимой терапии.

Одним из перспективных направлений в анализе причин возникновения рефлюкс-эзофагита может быть изучение вегетативных показателей. Перенесенные в неонатальном периоде гипоксические и ишемические изменения центральной нервной системы, играют непосредственную роль в развитии моторных расстройств и болезней органов пищеварения, что проявляется наиболее отчетливо во все критические периоды жизни ребенка, особенно в подростковом возрасте (Урсова Н.И., 2004). Вегетативные нарушения являются одним из патогенетических механизмов гастродуоденальных заболеваний, и их характер может оказывать влияние на патологию желудочно-кишечного тракта. Возможно, особенности вегетативных изменений - одна из причин того или иного течения хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом.

В последние годы большое количество работ посвящено исследованию моторики верхних отделов пищеварительного тракта, оценке вегетативного гомеостаза у пациентов с хронической гастродуоденальной патологией (Волгина С.Я., 1993; Денисова Е.М., 1999; Гнусаев С.Ф. с соавт., 2003).

Однако единого представления о преморбидном фоне у детей и механизмах развития повреждения пищевода при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день не существует. Нет однозначного мнения о необходимости назначения вегетотропных средств1 у больных с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом.

Таким образом, перечисленные и нерешенные проблемы формирования и течения хронического гастродуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагитом обуславливают актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - обосновать целесообразность применения вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастродуоденита и рефлюкс-эзофагита у детей по результатам комплексного изучения преморбидного фона, состояния вегетативной нервной системы.

Задачи исследования

1. Проанализировать значение неблагоприятных факторов преморбидного фона в формировании рефлюкс-эзофагита у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

2. Изучить влияние длительности течения хронического гастродуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагитом на выраженность клинических проявлений заболевания в период обострения.

3. Сопоставить изменения со стороны вегетативной нервной системы с тяжестью клинического течения хронического гастродуоденита с рефлюкс-эзофагитом, длительностью ремиссии.

4. Оценить структуру корреляционных взаимосвязей между показателями вегетативной нервной системы, кислотностью желудочного сока, внутриполостным давлением в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, рН ротовой жидкости и наличием рефлюкс-эзофагита.

5. Определить значение вегетотропных средств в комплексном лечении пациентов с хроническим гастродуоденитоми и рефлюкс-эзофагитом. Научная новизна исследования

Впервые установлено, что нарушения анте - и неонатального развития в сочетании с дисфункцией вегетативной нервной системы в значительной мере определяют вероятность развития рефлюкс-эзофагита у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Впервые, по данным комплексного анализа, определена взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы, кислотностью желудочного сока, внутриполостным давлением в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке, рН ротовой жидкости и наличием рефлюкс-эзофагита.

Впервые обоснована целесообразность применения вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастродуоденита и рефлюкс-эзофагита по результатам комплексного изучения преморбидного фона, состояния вегетативной нервной системы. Практическая значимость работы

В процессе исследования показано, что для повышения эффективности терапии хронического гастродуоденита необходим анализ состояния вегетативной нервной системы. Необходимо у детей с рефлюксами проводить кардиоинтервалографию, измерение внутриполостного давления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Полученные данные о вегетативной дисфункции у пациентов с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом, позволяют рекомендовать включение вегетотропных препаратов, в частности, седативного и анксиолитического средства «Ново-Пассит» в комплекс лечения хронической гастродуоденальной патологии. Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практическую работу Клинической больницы №3 г. Саратова, а также в учебный процесс кафедры госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 62-65-й научно - практических конференциях ассоциации молодых ученых СГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2001-2004); 5-ом Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2001); Конференции по абдоминальной патологии (Москва, 2001); 7 конгрессе педиатров России (Москва, 2002); 4-ом Российском научном форуме с международным участием (Санкт - Петербург - Гастро-2002); Falk symposium (Fraiburg, 2002); 10-ом конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2003); симпозиуме «Традиционная терапия и новые возможности в детской практике» (Санкт - Петербург, 2003); 5-ом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2005); проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (2002, 2003, 2005); межкафедральном заседании кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, поликлинической педиатрии, детских болезней лечебного факультета, кибернетики и вычислительной техники (2005). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована

выводы

1. Вероятность развития рефлюкс-эзофагита у детей с хроническим гастродуоденитом повышается на 25-30% при наличии гипоксии во время внутриутробного развития, перинатального поражения ЦНС, искусственного вскармливания.

2. На фоне увеличения длительности существования с 1 года до 3 лет рефлюкс-эзофагита при хроническом гастродуодените отмечается увеличение частоты изжоги на 46%, отрыжки на 20%, вздутия живота на 16%, чувства горечи и кислоты во рту на 21%, появление в 73,5% случаев дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов к пятому году наблюдения.

3. Изменение показателей вегетативного гомеостаза в период ремиссии у детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом тесно коррелирует (г = 0,8; Р< 0,05) с числом обострений заболевания в год, тяжестью клинических проявлений при обострении, длительностью ремиссии.

4. Установлена корреляция (г = 0,7; Р< 0,05) между ваготонией, гиперсимпатической вегетативной реактивностью и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности и кислотностью желудочного сока, внутриполостным давлением, эндоскопической картиной в желудке, ДПК, а также рН ротовой жидкости и наличием рефлюкс-эзофагита.

5. Для детей с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом характерно повышение кислотности желудочного сока в 58,8% случаев, повышение внутриполостного давления в желудке в 61,8%) наблюдений, снижение давления ДПК в 88,2% наблюдений и снижение рН ротовой жидкости в 67,6% случаев.

6. Применение вегетотропных средств в комплексном лечении хронического гастродуоденита в сочетании с рефлюкс-эзофагитом позволяет в 1,2 раза ускорить время купирования клинических проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 1. В процессе исследования показано, что для повышения эффективности терапии хронического гастродуоденита необходим анализ состояния ВНС.

2. Рекомендуется у детей с рефлюксами проводить кардиоинтервалографию, измерение внутриполостного давления в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке.

3. Полученные данные о вегетативной дисфункции у пациентов с хроническим гастродуоденитом и рефлюкс-эзофагитом позволяют рекомендовать включение вегетотропных препаратов, в частности, седативного и анксиолитического средства «Ново-Пассит» в комплекс терапевтических мероприятий.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни №1041

Больной Роман Г., 15 лет, находился в клинике госпитальной педиатрии с диагнозом: Хронический гастродуоденит с нормальной кислотностью желудка, период обострения. Рефлюкс- эзофагит. Дискинезия желчевыводящих путей. Диспанкеатизм.

При поступлении мальчик предъявлял жалобы на боли в животе, возникающие после еды, изжогу, кашель во время еды, неприятный привкус во рту, периодические головные боли в вечернее время, плохую переносимость транспорта.

Из анамнеза жизни установлено, что ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов. Масса при рождении 3500г. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Наследственность отягощена по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Из анамнеза заболевания известно, что болен с 10 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Усиление болевого и диспепсического синдрома связано с погрешностью в диете.

При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, периорбитальные тени, яркий красный и стойкий дермографизм. Гипергидроз ладоней. Язык густо обложен бело — желтым налетом. Со стороны костно - суставной системы признаки сколиоза грудного отдела позвоночника. При пальпации живота отмечена болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Мальчик эмоционально лабилен. АД 90/60 мм. рт. ст.

В копрограмме большое количество нейтрального жира, умеренное количество жирных кислот.

При ФГДС - рефлюкс - эзофагит, хронический атрофический гастрит, дуоденит. При гистологическом исследовании выявлены пласты покровно-ямочного эпителия, Helicobacter pylori не обнаружены.

При УЗИ органов брюшной полости зарегистрированы эхо - признаки, характерные для аномалии желчного пузыря, дискинезии желчевыделительных путей.

По данным интрагастральной рН-метрии (за 6 часов) выявлено 16 ГЭР, при этом 7 ГЭР более 5 минут. Кислотность желудочного сока при желудочном зондировании составила 1,8-2,3. Внутриполостное давление в пищеводе 80 мм. вод. ст., в желудке 50 мм. вод. ст., в ДПК 70 мм. вод. ст.

При оценке вегетативного гомеостаза выявлено наличие ИВТ -ваготонии, асимпатической BP и недостаточного ВОД.

При РЭГ зарегистрировано повышение интенсивности пульсового кровенаполнения в краниальном бассейне, повышение тонуса артерий.

На фоне проводимой терапии - диета с ограничением жирной, жареной, копченой пищи, газированных напитков; режима питания (5-6 раз в день); мотилиума; ферментов; приема Ново - Пассита состояние ребенка улучшилось, болевой и диспепсический синдром купировались. Также мальчик отметил купирование головных болей, уменьшение тревожности. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

В качестве примера приводится выписка из истории болезни N210148

Больной Алексей И., 14 лет, находился в клинике госпитальной педиатрии с диагнозом: Хронический гастродуоденит с повышенной кислотностью желудка, период обострения. Хронический холецистит. Диспанкеатизм.

При поступлении мальчик предъявлял жалобы на боли в животе схваткообразного характера, возникающие после приема жирной пищи, тошноту.

Из анамнеза жизни установлено, что ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений. Масса при рождении 3500 г. Грудное вскармливание до 11 месяцев. Наследственность отягощена по заболеваниям желудочно-кишечного тракта.

Из анамнеза заболевания известно, что болен с 12 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Усиление болевого и диспепсического синдрома связано с погрешностью в диете в виде жирной пищи.

При осмотре мальчик удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски. Красный и стойкий дермографизм. Язык густо обложен бело — желтым налетом. При пальпации живота отмечена болезненность в эпигастрии, пилородуоденальной зоне и точке проекции желчного пузыря. АД 110/70 мм. рт. ст. Ребенок спокоен, на вопросы отвечает рассудительно, сон не нарушен.

В копрограмме большое количество жирных кислот, умеренное количество нейтрального жира.

При ФГДС - хронический гастрит, дуоденит. При гистологическом исследовании выявлены пласты покровно-ямочного эпителия, Helicobacter pylori не обнаружены.

При УЗИ органов брюшной полости зарегистрированы эхо - признаки, характерные для хронического холецистита.

Кислотность желудочного сока при желудочном зондировании составила 1,5-1,6. Внутриполостное давление в пищеводе 40 мм. вод. ст., в желудке 70 мм. вод. ст., в ДПК 100 мм. вод. ст.

При оценке вегетативного гомеостаза выявлено наличие ИВТ -ваготонии, гиперсимпатическая BP и достаточного ВОД.

При РЭГ зарегистрировано сохранение интенсивности пульсового кровенаполнения центральных бассейнах.

На фоне проводимой терапии - диета с ограничением жирной, жареной, копченой пищи, газированных напитков; режима питания (5-6 раз в день); ферментов состояние ребенка улучшилось, болевой и диспепсический синдром купировались. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.

120