Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Возрастные особенности проявлений рефлюкс-эзофагита у детей и сравнительная оценка эффективности различных схем его терапии

На правах рукописи

ФУГОЛЬ ДЕНИС СЕРГЕЕВИЧ

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА У ДЕТЕЙ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ЕГО ТЕРАПИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Научный консультант: доктор медицинских наук

Лобанов Юрий Фёдорович Клименов Леонид Никанорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук кандидат медицинских наук, доцент

Суворова Александра Владимировна Миллер Виталий Эдмуидович

Ведущая организация: Государственное учреждение Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук (г. Москва).

Защита состоится "30" декабря 2004 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета К 208.002.02 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Алтайского государственного медицинского университета (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан "2У"ноября 2004 г.

У"еный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор . „ Колесникова О.И.

Moflï.

0 ç$&(b

339ÏÏ

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По данным ведущих педиатров и детских гастроэнтерологов России патология органов пищеварения у детей составляет 14000 на 100000 детского населения [Баранов A.A., 2002, Щербаков П.Л., 2003].

Одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии является патология верхних отделов пищеварительного тракта [Белоусов A.C. и соавт., 2002, Денисов М.Ю., 2003, Потапов A.C., Сичинава И.В., 2002, DeVault, Castell, 1999, Fass, 1999, Howard et al., 1992, Sontag, 1998].

Данные литературы свидетельствуют о возникновении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уже в детском возрасте [Баранов A.A., 2002, Степанов Э.А., 1998, Хавкин А.И., Приворотский В.Ф., 1999, Щербаков П.Л., 2003]. Многообразие клинических проявлений ГЭРБ, отсутствие у ребенка определенных навыков в характеристике испытываемых ощущений, отсутствие патогномоничных симптомов заболевания создают определенные трудности в его диагностике [Хавкин А.И., Приворотский В.Ф., 1999, Щербаков П.Л., 2003, Castell, 1985, Dent et al., 1998, DeVault, Castell, 1999], a позднее начало лечения приводит к развитию осложнений (язвы и стриктуры пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода) [Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996, Ивашкин В.Т., 2002, Трухманов A.C., 1997].

В развитии заболевания главная роль отводится патологическому гастро-эзофагеапьному рефлюксу, возникающему первично при нарушении вегетативной регуляции моторики желудочно-кишечного тракта [Вейн A.M., 1997, Денисов М.Ю., 2003, Мухина Ю.Г. и соавт., 2003, Хавкин А.И., Приворотский В.Ф., 1999, Щербаков П.Л.,2002, Richter J.E., 1996] и вторично - при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, гепато-билиарной системы, коллагенозах, приеме некоторых лекарственных препаратов [Белоусов A.C. и соавт., 2002, Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996, 2001, Ивашкин В.Т. и соавт., 2003, Пайков В.Л. и соавт., 1998, Фролькис A.B., 1996]. Несмотря на это, состояние вегетативной нервной системы у больных рефлюкс-эзофагитом изучено недостаточно [Хавкин А.И., 1989, Царего-родцев C.B., 1988].

Используемые в практике схемы терапии рефлюкс-эзофагита, включающие препараты разных фармакологических групп (блокаторы желудочной секреции, ан-тациды и прокинетики) [Баранов А А., 2002, Денисов М.Ю., 2000, 2003, Ивашкин В.Т. и соавт., 2003, Трухманов A.C., 1997, 2003, Хавкин А.И. и соавт., 1999, Шеп-тулин A.A., 1997, 2000, 2001, Щербаков П.Л., 2002, 2003, DeVault, Castell, 1999, Kitchin, Castell, 1991], не воздействуют на одно из основных звеньев патогенеза заболевания -дисфункцию вегетативной нервной системы. Поэтому, рефлюкс-эзофагит отличается от остальных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь) частыми рецидивами и развитием осложнений [Буеверов А.О., 2001, Ивашкин В.Т., 2003, Трухманов A.C.,

2003].

В связи с этим изучение клинико-эндоскопических особенностей рефлюкс-эзофагита у детей и определение эффективных схем его терапии является актуальным вопросом в педиатрии, в частности детской гастроэнтерологии. Цель исследования

На основании оценки клинических, функциональных и морфологических характеристик определить возрастные особенности рефлюкс-эзофагита у детей, предложить схему его лечения и оценить ее эффективность.

Задачи исследования

1. Определить возрастные клинические, функциональные и морфологические особенности гастро-эзофагеального рефлюкса с эзофагитом у детей.

2. Установить клинические особенности рефлюкс-эзофагита у детей, страдающих бронхиальной астмой.

3. Выявить нарушения нейро-вегетативной регуляции у наблюдаемых детей.

4. Дать анализ эндоскопического и гистологического состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта при рефлюкс-эзофагите у детей.

5. Оценить характер желудочной секреции и изменение рН в пищеводе у детей, страдающих рефлюкс-эзофагитом.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных схем лечения детей с рефл юкс-эзофагитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Рефлюкс-эзофагитом одинаково часто страдают дети младшего и старшего возраста, но статистически значимо чаще мальчики. У большинства детей диагностируется рефлюкс-эзофагит II степени. В клинической картине преобладает болевой абдоминальный синдром. Изжога достоверно чаще встречается у детей старшего возраста.

2 Рефлюкс-эзофагит у детей имеет специфические клинические черты, связанные с наличием сопутствующих заболеваний. У детей, страдающих бронхиальной астмой, характерно наличие болей, локализующихся за грудиной и возникающих сразу после еды, одинофагии. У этих больных чаще встречаются орофарингеаль-ные проявления гастро-эзофагеальной рсфлюксной болезни в виде халитоза, фарингита, тонзиллита.

3. Состояние вегетативной нервной системы у детей с рефлюкс-эзофагитом характеризуется исходной нормотонией с повышением активности парасимпатического отдела и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью, что обуславливает клинико-лабораторные проявления заболевания.

4. Включение в схемы базисного лечения препаратов, обладающих вегетотроп-ным действием, способствует продлению периода ремиссии заболевания и повышению эффективности применяемых схем терапии рефлюкс-эзофагита.

Научная новизна

На основании клинико-функционального, эндоскопического и морфологического обследования 121 больного дана характеристика клинической картины рефлюкс-эфф&й^^д^й.^.

" «* К- • 4

Выявлены сопутствующие заболевания гастро-дуоденальной и гепато-билиарно-панкреатической зон. Определены особенности течения рефлюкс-эзофагита у детей, страдающих бронхиальной астмой.

Установлено, что у всех детей, страдающих рефлкжс-эзофагитом, имеется изменение вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, являющихся одним из основных патогенетических звеньев в развитии заболевания.

Анализируя применение различных схем терапии рефлюкс-эзофагита у детей с применением методов доказательной медицины, установлена наибольшая эффективность лечения при сочетанном назначении блокаторов желудочной секреции и невсасывающихся гелеобразных антацидов. Помимо этого, произведен анализ течения рефлюкс-эзофагита у детей, получивших коррекцию выявленных вегетативных нарушений, и показана связь между развитием рецидива заболевания и проведенной терапией.

Практическая значимость

На основании изучения клинико-функциональной и эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита у детей предложены эффективные схемы терапии данного заболевания. Назначение препаратов, корригирующих нарушения вегетативного тонуса и реактивности у наблюдаемых детей, позволило в 2 раза снизить частоту рецидивов и увеличить длительность ремиссии заболевания по сравнению с классическими схемами лечения.

Внедрение в практику

Разработаны и изданы рекомендации по программно-целевому обучению детей с патологией органов пищеварения и их родителей (Барнаул, 2004). Основные результаты работы внедрены в практику работы городской детской больницы и поликлиники №1 города Барнаула и детской больницы города Рубцовска Алтайского края.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 9-й и 12-й Научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, 2001, 2004); Юбилейной научной конференции, посвященной 35-летию педиатрического факультета Алтайского медицинского университета (Барнаул, 2001); итоговой научной конференции ученых Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2002, 2003); VII Конгрессе педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее" (Москва, 2002); VI конференции молодых ученых "Молодежь Барнаулу" (Барнаул, 2004)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ в центральной и местной печати. Издано 1 учебно-методическое пособие для врачей, 1 - для врачей студентов, интернов и клинических ординаторов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного набора, состоит из

введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 186 работ (116 отечественных и 70 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками.

II. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Исследования проводили на базе гастроэнтерологического отделения МУЗ «Детская городская больница № 1» г. Барнаула (главный врач - заслуженный врач России А.Н. Данилов).

Дизайн исследования:

В контролируемое проспективное исследование был включен 121 ребенок, соответствующий следующим критериям включения:

1.больные с подтвержденным клинико-эндоскопическим диагнозом «реф-люкс-эзофагита» в возрасте от 5 лет 6 месяцев до 16 лет 5 месяцев 29 дней;

2. проводимое стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении детской клинической больницы № 1 г. Барнаула за период с 1998 по 2002 год;

3. регулярное диспансерное наблюдение у городского детского гастроэнтеролога.

Критериями исключения служили: наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нерегулярное диспансерное наблюдение и невыполнение рекомендаций лечащего врача.

Группы сравнения составили:

1 33 ребенка, не имеющих органического поражения ВОПТ и страдающих функциональными заболеваниями билиарного тракта (дискинезии желчевыводя-щих путей) для определения различий клинической картины и результатов рН-мегрии пищевода и желудка;

2. 40 здоровых детей, соответствующего возраста, для сравнения показателей вегетативного тонуса и реактивности.

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных детей.

Возраст 6-12 лет 13-16 лет Всего

Пол Мальчики Девочки Мальчики Девочки

Эзофагит II степени 30(24,8%) 20(16,5%) 35(28,9%) 14(11,5%) 99

Эзофагит III степени 6(4,6%) 2(1,6%) 11(9,7%) 2(1,6%) 21

Эзофагит IV степени 1(0,8%) 1

Всего 36 22 46 17 121

Как видно из таблицы во всех возрастных группах преобладает эзофагит II степени - 99 детей, что составляет 81,8%, эзофагит III степени - у 17,4% детей и лишь у 0,8% - эзофагит IV степени. Заболевание диагностируется в равной степени как у детей младшей, так и старшей возрастной групп, но достоверно чаще у мальчиков (критерий Стьюдента t более 2, х=\ 5,3, р<0,01).

Заболевание протекало хронически. У 39 больных (32%) длительность заболевания составляла более 3 лет, у 29 (23,8%) - 1 год, у 24 (19,7%) - 2 года, у 14 (11,4%) - 3 года, у 16 (13,1%) - 6 месяцев. 85,2% пациентов отмечали чередование периодов обострения и ремиссии, но стационарное лечение повторно получали только лишь 32 ребенка (26,2%).

Анализируя данные анамнеза жизни, обращали внимание на течение беременности и родов у матерей обследованных детей как на факторы риска поражения нервной системы. Осложненное течение беременности с явлениями позднего гесто-за (артериальная гипертензия, нефропатия, анемия, хроническая фето-плацентарная недостаточность) отмечено у матерей 45 детей (37,5%), у 12 (10%) отмечалась слабость родовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция или оперативное родоразрешение. Все дети в течение первого года жизни наблюдались невропатологом по поводу перинатального поражения центральной нервной системы, проявлявшимся у 78% детей синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и вегето-висцеральных дисфункций, у 22% - синдромом внутричерепной гипертензии. У 35 детей (29%) регистрировался ранний перевод на искусственное вскармливание, при чем у 20 из них неадаптированными смесями.

Методы исследования

Клинические методы обследования Диагноз РЭ устанавливали на основании комплексного клинического обследования пациентов, включающего анализ анамнестических данных, клинической симптоматики, лабораторных показателей, эндоскопического и ультразвукового обследования, эндоскопической рН-метрии, КИГ, а также анализа данных катамнеза.

Инструментальные методы исследования Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДФС) проводилась по методике, разработанной Г.Б. Гершманом (1980), детским панэндоскопом фирмы "Olympus" (Япония), модели GIF-PI 0. Во время ЭГДФС производилась прицельная биопсия СО пищевода и желудка. Исследование проводили совместно с врачом - эндоскопистом детской клинической больницы № 1 г. Барнаула Рябчуном В.П. Диагноз верифицирован эндоскопически в соответствии с классификацией Tytgat в модификации В.Ф. При-воротского (1999).

рН-метрия проводилась на аппарате "Ацидогастромер АГМИ - 01" (НПО "Исток", Фрязино). Измерение pH осуществлялось в пищеводе, теле желудка и ан-тральном отделе сурьмяным электродом ацидогастромера, вводимого через био-псийный канал эндоскопа. Результаты оценивали по критериям Ю.А. Лея (1987).

Для экспресс-диагностики кислого гастро-эзофагеального рефлюкса проводилась ниточковая проба с конго красным [Денисов М.Ю., 2000].

Определение вегетативного тонуса и вегетативной реактивности проводили методом кардиоинтервалографии (КИГ) путем записи 100 сердечных циклов во

IT стандартном отведении электрокардиограммы и рассчета моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха (АХ), индекса напряжения (ИН), индекса вегетативной реактивности (ИВР), вегетативной реактивности (BP).

Эхографическое исследование паренхиматозных органов брюшной полости проводилось натощак аппаратом "Aloka SSD2000" (Япония) с датчиком 5 МГЦ.

Фактические данные обработаны методом математической статистики в среде электронных таблиц на базе пакетов программ для персонального компьютера "Excel 2000" и "Statistica for Windows 5.0".

Использовали вариационный и корреляционный анализ. Для каждого вариационного ряда определяли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней арифметической (т). Достоверность различных средних арифметических величин определялась по абсолютному показателю точности (Р) по таблице распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t) и числа степеней свободы (п). На основании t по таблице Стьюдента определялась вероятность различия (р).

Применяли критерии доказательной медицины. Подсчитывали относительный риск (ОР), снижение абсолютного риска (САР), снижение относительного риска (СОР) и отношение шансов (ОШ) эффективности проводимой терапии.

Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали х2 критерий Пирсона. Достоверность различий между эмпирической и теоретической частотой по каждому признаку определялась по таблице критических значений с определением уровня статистической значимости (по Большову Л.Н., Смирнову Н.В., 1983). Значения р<0,05 рассматривали как статистически значимые. Степень тесноты связи между признаками оценивали, вычисляя коэффициент ассоциации (Q).

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика рефлюкс-эзофагита у обследованных детей

В клинической картине преобладает болевой абдоминальный синдром, локализующийся в эпигастральной области. У 2 девочек старшей возрастной группы боли в эпигастрии сопровождались болями в области сердца. Различия, выявленные при сравнении с контрольной группой, статистически значимы (х2=82,8, р<0,01). У 110 (90,9%) детей боли носили давящий или распирающий характер, у 9 - колющие. В большинстве случаев (63,8%) боли являются ранними, то есть возникают во время или сразу же после еды, реже боли возникают натощак (31% случаев) или являются поздними (5,2% случаев) (%2 = 13,46, р<0,01). Данный симптом является высоко чувствительным (62,8%) и специфичным (72,7%). Объективно при пальпации в эпигастральной области и при надавливании на мечевидный отросток выявлялась болезненность у всех пациентов, предъявляющих жалобы на боли в животе, у 26 детей (21,5%) был положительным симптом Менделя. Основные клинические проявления у обследованных детей представлены в табл 2.

Таблица 2

Клинические симптомы рефлюкс-эзофагита у обследованных детей

Клинический синдром Количество детей

абсол. Относит., %

Болевой абдоминальный синдром 119 98,3

Синдром "верхней" диспепсии - изжога - тошнота - отрыжка - рвота - снижение аппетита - халитоз 60 75 62 28 40 12 49,6 62,0 51,2 23,1 33,1 9,9

Синдром "нижней" диспепсии - запоры - неустойчивый стул 17 6 14,0 5,0

Диспепсический синдром представлен изжогой, тошнотой, отрыжкой, рвотой, снижением аппетита, неприятным запахом изо рта (халитозом) Среди них наиболее чувствительными и специфичными симптомами являются изжога и отрыжка. Чувствительность изжоги составляет 50%, специфичность - 90,9%, отрыжки - соответственно 51,2% и 57,5%. Менее чувствительными, но высоко специфичными симптомами являются снижение аппетита, рвота и халитоз. В то же время тошнота является высоко чувствительным симптомом (62%), но менее специфичным (42,4%) по сравнению с другими симптомами.

Наиболее часто у обследованных детей выявлялась тошнота - у 75 детей (62%). Ее возникновение чаще регистрировалось утром и провоцировалось приемом пищи. У 28 детей тошнота сопровождалась рвотой, приносящей облегчение. Выявленные различия по встречаемости тошноты в основной и контрольной группах были достоверны (%2 = 33,36, р<0,01). В то же время различия по распространенности рвоты оказались недостоверными (х2=0,43, р>0,05).

Изжога регистрируется у 60 детей (49,6%). Сравнивая частоту изжоги у детей различных возрастов, отмечено, что жалобы на изжогу имеются у 33,3% мальчиков и 18,2% девочек в возрасте 6-12 лет, у 73,9% мальчиков и 55,5% девочек 12 - 15 лет. Выявленные различия достоверны (х2=13,06, р<0,01), что подтверждает предположения о затруднении в определении термина изжоги детьми разного возраста. I В то же время изжога достоверно чаще встречается у детей, страдающих РЭ, чем в

контрольной группе (х2=51,57, р<0,01).

У 62 (51,2%) обследованных детей имелась отрыжка, что достоверно больше, ( чем в контрольной группе (х2=30,32, р<0,01). При этом преобладала отрыжка воз-

духом, наблюдавшаяся у 59,7% детей, испытывающих отрыжку, кислым - у 10 детей (16,1%), горьким - у 6 (9,7%), "тухлым" - у 6 (9,7%), пищей - у 3 (4,8%).

Забрасываемые в составе рефлюктата соляная кислота или желчь, попадая в ротовую полость и воздействуя на вкусовые рецепторы, приводят к появлению

чувства горечи или кислого во рту. Так, чувство горечи во рту испытывали 8 (6,6%) детей, кислого - 2 (1,6%). Длительное воздействие агрессивных веществ на слизистую оболочку полости рта приводит к воспалительно-дистрофическим процессам в ротовой полости и появлению неприятного запаха изо рта (халитоза), который достоверно чаще встречается у 9,8% процентов больных рефлюкс-эзофагитом (Х2=4,0,р<0,05).

У трети больных (33,1%) отмечалось снижение аппетита. Большинство родителей и детей понимают под этим уменьшение количества съедаемой за 1 прием пищи. Фактически это состояние можно связать с чувством раннего насыщения и отказом от приема пищи из-за боязни спровоцировать появление болей в животе (фагофобии). Поэтому, у обследованных детей с рефлюкс - эзофагитом жалоба на снижение аппетита встречается чаще, чем у детей контрольной группы, не имеющих патологии пищевода (х2=27,2, р<0,01).

Оценивая клинические проявления РЭ у детей, страдающих бронхиальной астмой, выявили ряд особенностей.

В клинической картине РЭ у них выявлялся болевой абдоминальный и диспепсический синдромы.

Болевой абдоминальный синдром встречался у 35% обследованных детей Боли носили давящий или распирающий характер и являлись ранними. В то же время у трети (30%) пациентов имелись жалобы на боли за грудиной, возникающие во время приема пищи.

60% больных предъявляли жалобы на изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении и при наклонах. Различия по встречаемости данного симптома в этой группе больных статистически значимо отличались от встречаемости изжоги в группе детей, не страдающих бронхиальной астмой (х2=33,8, р<0,01).

8 детей (40%) отмечали проявление одинофагии в виде болезненного проглатывания и чувства прохождения пищи за грудиной.

Помимо этого, можно отметить, что в этой группе пациентов, страдающих РЭ, имеются орофарингеапьные проявления. Так, у 5 пациентов (25%) регистрировался неприятный запах изо рта (халитоз), 4 ребенка (20%) испытывали чувство комка в горле, у 2 (10%) - диагностирован хронический фарингит, у 1 (5%) - упорно протекающий кариес.

Для экспресс-диагностики кислого ГЭР 19 пациентам (1-отказ) проведена ни-точковая проба с конго красным. У 13 больных (65%) проба была положительной, при чем у 10 из них из них показатель интрапищеводного рН снижался ниже 2,0, у 3 - колебался в пределах 3,0-4,0.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования Результаты эндоскопического исследования

Трудности клинической диагностики РЭ у детей оставляют за эндоскопией преимущественное право основного метода верификации диагноза [Баранов А А , 2002, Денисов М Ю„ 2000, 2003., Ивашкин В.Т. и соавт., 2003, Мазурин А В., 1984, Потапов А.С., Сичинава И.В., 2002, Свирский А.В., 1991, Хавкин А.И., Приворот-ский В.Ф., 1999, Щербаков П.Л., 2002, DeVault, Castell, 1999, Johanseen et al, 1986, Thompson et al., 1994 и др.].

У 99 детей (81,8%) детей при эзофагоскопии выявлялась умеренно выраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки дистагтьных отделов пищевода с очаговыми фибринозными наложениями При инсуффляции воздуха отмечалось раскрытие кардии и кратковременное пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод на высоту не более 3 см. Эрозии были единичными и занимали не более 10% поверхности дистальной части пищевода. У большинства из этой группы (95,9%) эрозии имели линейную форму, у 4 детей (4,1%) - полигональную (%2=83,6, р<0,01). Данная эндоскопическая картина соответствует эзофагиту II степени.

У 21 пациента (17,4%) эндоскопические изменения соответствовали III степени рефлюкс-эзофагита. Проявлялось это тотальной гиперемией слизистой оболочки дистального отдела пищевода с переходом на его грудной отдел, контактной ранимостью. Эрозии были множественными, имели тенденцию к слиянию и имели округлую форму у всех больных. Отмечалось зияние кардиалыюго сфинктера и спонтанное пролабирование слизистой оболочки желудка выше ножек диафрагмы.

Наиболее часто эрозивные дефекты располагаются по правой (39,6%), передней (19%) и передне-правой (16,2%) стенках дистального отдела пищевода, реже -на задней (4,9%), право-задней (3,2%) и передне-левой (1,6%) стенках (х2=88,6, р<0,01). У 18 (14,7%) пациентов эрозии располагались по всем стенкам. Расположение эрозий в пищеводе отражено на рис. 1.

Рис.1. Расположение эрозий пищевода 60--------------------

40

5

ГГ

S зо

20 10

о

ПО Правая стенка пищевода Щ Переднях стенка пищевда Б Передне-правая Ш По всем стенкам Ш Задняя стенка В Задне-правая _И Передне-левая стенка_

При исследовании слизистой оболочки желудка достоверно чаще (х2=54,33, р<0,01) выявляется поверхностный гастрит, реже - субатрофический и смешанный. Сравнивая частоту выявляемое™ отдельных форм гастрита отмечено, что среди мальчиков 6-12 лет чаще диагностируется поверхностный гастрит (у_2= 10,22, р<0,05) и реже - субатрофический (х2=8,36, р<0,05). Другие формы не имеют существенных и достоверных различий (%2=6,58, р>0,05). Значительно реже выявлялись

эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки - в 15,7% случаев. Различий в частоте эрозивного гастродуоденита по возрасту и полу не было (Х2=2,26, р>0,05).

У всех детей с эрозивными гастритами и дуоденитами, смешанным и субат-рофическим гастритами (53 человека) проведен уреазный тест с биоптатом СО ан-трального отдела желудка для диагностики хеликобактериоза При этом положительный результат отмечался у всех пациентов.

У 34 пациентов (28%) определялись полушаровидные образования с широким основанием мягкой консистенции с отечной гиперемированной слизистой над ними (полипы), локализованные в области переходной каймы пищеводно-желудочного перехода. Реже полипы определялись в антралыгом отделе желудка -у 9 больных (7,4%) (х2=14,5, р<0,01).

Помимо морфологических изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта регистрировались моторно-эвакуаторные нарушения в виде ГЭР и ДГР. При этом достоверно чаще выявляется ДГР (%2=13,4, р<0,01). Анализируя частоту выявляемое™ рефлюксов по возрасту и полу, можно сказать, что у мальчиков старшей возрастной группы они встречаются чаще (х2=18,6, р<0,01).

Результаты гистоморфологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

Для морфологического подтверждения диагноза у 34 детей проведено гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка.

Со стороны СО пищевода у всех детей отмечалась пролиферация базальных клеток, занимающих до 15% толщины эпителиального слоя, с погружным ростом в собственную пластинку СО в виде языков. Эпителиоциты имели признаки гидро-пической дистрофии с формированием баллонных клеток. Помимо этого, отмечалось увеличение длины соединительнотканных сосочков, внутри которых располагались расширенные венулы с явлениями гиперемии и стаза крови. Воспалительная инфильтрация проявлялась нейтрофильными лейкоцитами, эозинофилами и межэпителиальными лимфоцитами.

При гистологическом исследовании биоптатов СО тела желудка при эрозивном гастродуодените на поверхности обнаружены наложения слизи, расширение ямок, в которых содержится клеточный детрит, умеренная белковая дистрофия по-кровно-ямочного эпителия. В ряде биоптатов выявлялись небольшие участки регенерации эпителия, а в эндотелии сосудов - умеренные реактивные изменения, у 40% детей выявлены лимфоидные фолликулы, расположенные в глубоком слое СО.

При гистологическом исследовании биоптатов СО антрального отдела желудка у большинства детей на поверхности обнаруживались умеренные наложения слизи. Желудочные ямки были расширены и заполнены детритом. У всех детей отмечалась резкая дистрофия покровно-ямочного эпителия, в собственной пластинке - преобладание гиперемии над отеком, а в эндотелии сосудов - умеренные реактивные изменения. В подавляющем большинстве биоптатов в глубоком слое слизистой оболочки выявлялись крупные лимфоидные фолликулы.

Во всех биоптатах СО пищевода и четверти (26,5%) биоптатов СО антраль-ного отдела желудка выявлялись признаки гиперпластического полипа - длинные извитые железы, выстланные высоким призматическим эпителием, интенсивно и диффузно окрашивающимся при ШИК-реакции. В строме полипа выявлялись железы разной формы с отеком и неравномерной инфильтрацией мононуклеарами. В поверхностном слое отмечалось большое количество кистевидно расширенных желез.

Таким образом, все дети имеют морфологические признаки хронического неспецифического воспаления в пищеводе и желудке.

Анализ рН-метрии пищевода и желудка РЭ является кислотозависимым заболеванием, и определение рН в пищеводе и желудке служит одним из важных методов подтверждения диагноза.

Таблица 3

Результаты рН-метрии у обследованных детей (М+т)

Возраст 6-12 лет 13-16 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки

Этаж ВОПТ

Пищевод 3,9+0,26/ 3,4+0,26/ 3,7+0,22/ 3,8+0,50/

4,5+0,10* 4,5+0,05* 4,5+0,09* 4,5+0,08*

Тело желудка 1,2+0,05/ 1,4+0,05/ 1,3±0,06/ 1,3+0,34/

1,2+0,09 1.4+0,11 1,5+0,08 1,3+0,08

Антральный отдел 4,6+0,19/ 4,5+0,17/ 4,1+0,19/ 4,8+0,19/

4,18+0,13 4,1+0,16 4,4+0,07 4,3+0,17

Луковица двенадцати- 6,7+0,13/ 6,3+0,12/ 6,1+0,22/ 6,5+0,23/

перстной кишки 6,0+0,19 6,0±0,10 6.4-+0,17 5,9+0,20

Примечание: в числителе - результат в основной группе,

в знаменателе - результат в контрольной группе; *- р<0,01

Анализируя полученные данные можно отметить, что во всех возрастно-половых группах рН, измеренный в пищеводе, снижался ниже 4,0, что соответствует забросу кислого содержимого желудка во время ГЭР. Различия, полученные при сравнении с контрольной группой, достоверны (критерий Стьюдента 1=4,3, р<0,01).

Измерения уровня рН в теле желудка показали, что у всех мальчиков обоих возрастных групп, 75% девочек младшей возрастной группы и половины девочек старшей группы отмечалось исходное гиперацидное состояние; у четверти девочек младшей группы и половины старшей группы - нормоацидное. У мальчиков гипе-рацидность встречается чаще, чем у девочек (х2=В,0, р<0,01). В контрольной группе складывается подобная ситуация, и выявленные различия недостоверны (х2=3,2, р>0,05).

У 94% мальчиков, 93,6% девочек младшей возрастной группы, 94% мальчиков и всех девочек старшей возрастной группы функция желудка расценена как субкомпенсированная с нарушением ощелачивания. Компенсированное состояние функции желудка отмечалось у 1 девочки (6,4%) младшей возрастной группы, де-компенсированное - у 6% мальчиков и младшей, и старшей возрастной групп. В контрольной группе у всех детей состояние кислотообразования и ощелачивания было субкомпенсированным.

Состояние вегетативной нервной системы у детей с рефлюкс-эзофагитом

Учитывая первичность поражения вегетативной нервной системы при возникновении РЭ, 46 пациентам была проведена КИГ с оценкой ИВТ по показателю ИН клиностатической пробы, ИВР и ВР по результатам кпино-ортостатической пробы. Результаты КИГ представлены в табл. 4.

Таблица 4

Результаты КИГ у обследованных детей (М+ш)

Показатель 6-12 лет 13-16 лет

Мальчики Девочки Мальчики Девочки

Moi, сек 0,74+0,19 0,80+0,05 0,82+0,02 0,79+0,04

АМо,, % 30,90+2,74 30,30+1,47 29,0+2,42 35,87+12,68

АХ), сек 0,30±0,03 0,30±0,03 0,34+0,02 0,22+0,07

HHi, усл.ед. 110,70+43,82 74,34+17,55 76,63+20,24 167,57+59,24

Мо2, сек 0,57+0,02 0,62+0,04 0,56+0,02 0,58+0,20

АМо2, % 41,0+3,13 41,70+4,20 48,50+4,07 50,25+17,70

ДХ2, сек 0,28+0,09 0,18+0,02 0,19+0,02 0,13+0,04

ИН2, усл.ед. 204,14+43,68 244,21+52,91 299,25+66,20 450,14+159,14

BP 3,02+0,59 4,35+1,20 7,44+4,03 4,71+1,66

ИВР 111,33+22,34 115,0+28,0 118,65+16,3 238,90+85,80

Отмечается повышение активности как парасимпатического (уровень Мо, АХ), так и симпатического отдела ВНС, характеризуемое увеличением АМо в основной группе (критерий Стьюдента 1=4,85, р<0,01). ИВР, определяемый как отношение АМо к АХ, увеличивается, что так же характеризует повышение активности симпатического звена ВНС (критерий Стьюдента 1=4,26, р<0,01).

Анализируя полученные результаты можно отметить, что у 63,1% детей ИВТ соответствовал нормотонии, у 15,2% регистрировалась симпатикотония, у 13% -гиперсимпатикотония, у 8,7% - ваготония (х2=35,9, р<0,01)

Таблица 5

Вегетативная реактивность у обследованных детей

Вегетативная реактивность Контрольная группа Группа сравнения

(п=46) (п=40)

Нормальная 7(15,2%) 19(47,5%)

Гиперсимпатикотоническая 35 (76,1%) 18(45%)

Асимпатикотоническая 4 (8,7%) 3 (7,5%)

Из таблицы видно, что у детей, страдающих РЭ, статистически значимо преобладает гиперсимпатикотоническая ВР (х2=7,9, р<0,01). Асимпатикотоническая ВР одинаково часто встречается в обеих группах детей (х2=0,09, р>0,05). Гиперсимпатикотоническая реактивность характеризует напряженность компенсаторно-приспособительных реакций организма к меняющимся условиям окружающей среды. Наличие асимпатикотонической реактивности свидетельствует о глубоком дисбалансе ВНС с повышением тонуса парасимпатики и срыве реакций адаптации.

Таким образом, изменения в состоянии ВНС в виде повышения активности парасимпатического отдела способствуют гиперсекреции соляной кислоты и пепсина и увеличения агрессивности желудочного сока, а гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность приводит к развитию моторно-эвакуаторных нарушений ВОПТ. Это требует внесения коррекции в лечение в виде назначения всгетотроп-ных препаратов.

Лечение рефлюкс-эзофагита у детей

Терапия обследованных детей заключалась в проведении общережимных мероприятий, назначении диеты и медикаментозного лечения.

Общережимные мероприятия включали постуральную терапию (подъем головного конца кровати на 10 см, строго горизонтальный прием пищи) и рекомендации, направленные на снижение внутрибрюшного давления (запрет на подъем тяжестей, упражнения для мышц брюшного пресса, ношение стягивающей одежды).

Из рациона исключали продукты, обладающие раздражающим и стимулирующим действием на секрето- и кислотообразование (уксус, чеснок, лук, перец, горчица, томаты, цитрусовые, наваристые бульоны), снижающие тонус НПС (ко-феинсодержащие продукты, газированные напитки, жирные сорта мяса) и повышающие газообразование в кишечнике (бобовые, белокачанная капуста, хлеб из ржаной муки, цельное молоко, виноград). Учитывая циркадный ритм желудочной секреции, кратность приемов пищи составляла 4 раза в день, при этом прием пищи в обед осуществлялся за 2 часа до дневного сна, в ужин - за 3 часа до ночного.

Медикаментозное лечение назначали в соответствии с Отраслевыми стандартами объемов медицинской помощи детям (2001).

Все пациенты (53 человека), у которых подтверждена инфекционная патология гастрита (Н.ру1оп), получали стандартную эрадикационную терапию.

В лечении рефлюкс-эзофагита придерживались ступенчатого подхода в назначении лекарственных препаратов, при этом у детей младшей группы - по прин-

ципу step-up терапии, старшей возрастной группы - по принципу step-down терапии.

Все дети получали антацидные препараты. Из них 75,2% составили невсасы-вающиеся (альмагель, маалокс) и 34,8% всасывающиеся (викалин) антациды. Прием препаратов этой группы осуществлялся через 1 час после еды и на ночь, таким образом кратность их приема составляла 4 раза в день. Монотерапия антацидами проводилась у 17 детей.

Для снижения кислотообразования в желудке параллельно с антацидными препаратами 102 пациентам назначалась антисекреторная терапия блокатором Н2-рецепторов гистамина (ранитидин 5-10 мг/кг на 1 прием 3 раза в сутки) и 3 - ингибитором протонной помпы омепразолом по 20 мг двукратно в сутки.

Эффективность гелеобразных невсасывающихся (альмагель, маалокс) анта-цидов была выше, чем всасывающихся (викалин). Однако, выявленные отличия были недостоверными (%2 = 4,75, р>0,05). При назначении совместно с антацидами ранитидина или омепразола спонтанные боли в животе и болезненность при пальпации купировались достоверно быстрее, чем при монотерапии антацидами (%2 =5,48, р<0,05), достоверно быстрее купировалась изжога (х2 =3,98, р<0,05).

Длительность назначения антацидов и терапевтической дозы Н2-гистаминолитиков составляла 1 месяц. В последующем доза ранитидина снижалась вдвое - однократный прием в сутки (на ночь) в течение 2 недель. Прием омепразола в терапевтической осуществлялся в течение 2 недель, а затем еще 2 недели в половинной (утром натощак).

Таблица 6

Сравнительная эффективность двух вариантов терапии на 7-й лечения

Режимы терапии Критерии эффективности ОР СОР, % САР ОШ

клинические эндоскопические рН-метрия

+ - + - + -

Монотерапия антацидами (п=12) 6 6 3 9 1 11 0,6 40 0,29 30:100

Сочетанная терапии антацидами и ранитидином (п=102) 80 22 40 62 50 52

При приеме викалина чаще развивались побочные явления в виде усиления болей в животе, тошноты, появления металлического привкуса во рту и склонности к запорам При монотерапии альмагелем (у 2 больных), маалоксом (у 1 больного) и у 1 больного при сочетанном назначении альмагеля и ранитидина отмечалось усиление тошноты. Данные нежелательные проявления описаны в литературе и не требуют отмены препаратов [Баранов А.А. и соавт., 2002, Денисов М Ю., 2002, 2003, Ермолова Т.В. и соавт., 2003, Запруднов A.M., 1997 и др.].

Оценивая эффективность отдельных схем лечения на 7 день лечения, мы отметили, что сочетанная терапия аптацидами и ранитидином эффективнее монотерапии антацидными препаратами. Это проявляется уровнем относительного риска (ОР) менее 1, снижения относительного риска (СОР) 40%, что очень час го соответствует значимому эффекту. Однако, при определении критериев доказательной медицины при оценке эндоскопической динамики процесса не выявлено значимых отличий монотерапии антацидами и сочетанной терапии антацидами и ранитидином. Так, ОР составляет 0,8, СОР - 20%, отношение шансов (ОШ) - 51:100, что соответствует минимальному положительному эффекту, т.е. минимальным различиям между данными видами терапии. Сравнивая динамику клинических жалоб и рН-метрии, отмечаются статистически значимые различия между монотерапией антацидами и сочетанной терапией антацидами и ранитидином: ОР снижается менее 0,5, СОР приближается к 50%.

Анализируя эффективность терапии на 14 дней, можно отметить выраженную положительную динамику. В целом ОР снижается ниже 0,1, СОР приближается к 100%, а ОШ составляет 3:100. Подобные изменения отмечаются при оценке как клинических данных, так эндоскопических и рН-метрии по отдельности. Эффективность сочетанной терапии антацидными препаратами и ранитидином по результатам эндоскопического исследования проявляется снижением ОР до 0,02, увеличением СОР до 97,8% и достижения ОШ 1:100. Аналогичные изменения происходят и при оценке результатов рН-метрии (ОР=0,05, СОР 71%, ОШ 1.100).

Таблица 7

Исходный вегетативный тонус и вегетативная реактивность до и после приема вегетотропных препаратов (количество больных)

Показатель КИГ До лечения После лечения

ИВТ

Нормотония 29 38

Ваготония 4 1

Симпатикотония 7 5

Гиперсимпатикотония 6 2

Вегетативная реактивность

Нормальная 7 20

Гиперсимпатикотоническая 35 26

Асимпатикотоническая 4 -

Наличие изменений в функционировании ВНС, выявленные при проведении КИГ, позволило назначить вегетотропные препараты. В их качестве использовали экстракт корня валерианы и сульпирид (эглонил). Эглонил применялся в терапевтической дозе 5 мг/кг в сутки на 2 приема в первую половину дня. Длительность лечения составила 4 недели, при этом в течение первых 2 недель в терапевтической дозе, в последующие 2 недели - в половинной. Экстракт корня валерианы применялся в течение 4 недель по 1 драже 3 раза в день.

Анализируя результаты КИГ, проведенной до и после исследования, можно отметить, что увеличивается количество детей с исходной нормотонией и уменьшается - с исходными симпатикотонией, гиперсимпатикотонией и ваготонией, но эти

различия недостоверны - 1,20, р>0,05). При этом достоверно увеличивается количество детей с нормальной вегетативной реактивностью и уменьшается с асим-патикотонической (%2 =6,26, р<0,05). Эти изменения в состоянии ВНС приводят к снижению выработки соляной кислоты и нормализации моторики кишечной трубки с уменьшением интенсивности рефлюксов.

При исследовании катамнеза 50 детей, 25 из которых получили вегетотропную терапию, обращали внимание на длительность ремиссии после проведенного лечения, наличие клинических признаков РЭ на момент исследования, соблюдение рекомендаций врача, получаемое противорецидивное лечение, эндоскопический контроль за состоянием СО пищевода. Исследования проводили через 6, 12 и 24 месяца после проведенного стационарного лечения.

У детей, получавших вегетотропную терапию, через 6 месяцев после стационарного лечения достоверно реже регистрировалось обострение заболевания. Так, из клинических признаков регистрировалась только эпизодически появляющаяся отрыжка воздухом (х.2=20,0, р<0,01). Эндоскопических признаков эзофагита отмечено не было. В то же время у большинства детей, не получавших вегетотропную терапию, через 6 месяцев отмечено как клиническое (появление изжоги, отрыжки, болей в животе, связанных с приемом пищи), так и эндоскопическое обострение ГЭРБ. Через 12 и 24 месяца после проведенного лечения в обеих группах детей регистрируется как клиническое, так и эндоскопическое обострение заболевания, но чаще в группе детей, не получивших лечения вегетотропными препаратами. При этом выявленные различия достоверны (х2 =12,5, р<0,01) Оценивая связь клинического и эндоскопического обострений с проводимой вегетотропной терапией отмечается сильная отрицательная связь (0=-1), свидетельствующая о том, что включение в схему лечения вегетотропных препаратов, способствует продлению периода ремиссии заболевания.

Таким образом, наибольший положительный эффект достигается при назначении терапии, включающей невсасывающий антацид (альмагель или маалокс) в сочетании с антисекреторным препаратом (ранитидин или омепразол). Помимо этого, назначение вегетотропных препаратов способствует снижению частоты рецидивов и увеличению длительности ремиссии.

Выводы

1 Рефлюкс-эзофагит - кислото-зависимое заболевание, в 2,5 раза чаще встречаемое у мальчиков школьного возраста. Более, чем у половины детей, заболевание протекает на фоне нарушений вегетативного статуса, у 16,5% детей сочетается с бронхиальной астмой.

2. Среди симптомов рефлюкс-эзофагита у детей, страдающих бронхиальной астмой, чаще отмечаются загрудинные боли, изжога, одинофагия, орофарингеаль-ные проявления в виде халитоза, фарингита.

3. Особенностью вегетативного статуса у детей с рефлюкс-эзофагитом является исходная нормотония у 63,1% и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность у 76,1% обследованных больных.

4. Эндоскопическое исследование выявило у большинства дегей (81,8%) рсф-люкс-эзофаги г II степени У четверти больных в пищеводе определялись гииерпла-стические полипы Моторно-эвакуаторпыс изменения в виде гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов регистрировались у 2/3 больных, среди которых преобладали мальчики 12-15 лет. У 57,9% больных рефлюкс-эзофагит протекает на фоне поверхностного гастродуодснита, реже смешанного (15,7%), субатро-фического (12,4%) или эрозивного (15,7%) Гистологическая картина слизистой оболочки пищевода соответствует хроническому воспалительному процессу у 90% больных.

5. У всех обследованных больных с рефлюкс-эзофагитом отмечается снижение интраэзофагеалыюго рН на фоне исходного гиперацидного состояния и нарушения ощелачивающей функции желудка.

6. Включение в схемы лечения препаратов, корригирующих вегетативные нарушения, способствует продлению периода ремиссии заболевания после проведенного курса терапии и снижению частоты рецидивов Наиболее эффективными являются схемы лечения, включающие невсасывающиеся антациды и антисекреторные препараты.

Практические рекомендации

1. Всем детям, предъявляющим жалобы на боли в животе и диспепсические проявления, необходимо проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с забором биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка для гистологического исследования, рН-метрию пищевода и желудка.

2. Детям, страдающим бронхиальной астмой и имеющим симптомы рефлюкс-эзофагита рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии, а для экспресс-диагностики кислого гастро-эзофагеального рефлюкса - ниточкового теста с конго красным.

3. Проведение кардиоинтервапографии необходимо для выявления нарушений функционирования вегетативной нервной системы как основного патогенетического звена в развитии рефлюкс-эзофагита и контроля эффективности терапии.

4. Включение в базисные схемы терапии препаратов, обладающих вегетотроп-ным действием, способствует нормализации вегетативного гомеостаза и предупреждает развитие рецидива рефлюкс-эзофагита. Схемы базисного лечения должны включать препараты, блокирующие кислотообразование в желудке, (бло-каторы Нг-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы) и препараты, связывающие выделившуюся соляную кислоту, компоненты желчи и способные попадать в пищевод во время гастро-эзофагеального рефлюкса, (гелеобраз-ные невсасывающиеся антациды).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Учебные пособия

1. Лобанов Ю. Ф. / Организация обучения детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения. «Гастро-школа» / Ю. Ф. Лобанов, А.Н. Данилов, Д С Фуголь / - Барнаул: АГМУ. - 2004. - 20 с.

2. Фуголь Д.С. / Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей / Д.С. Фуголь, Ю. Ф. Лобанов / - Барнаул: АГМУ. - 2004. - 28 с. Статьи и тезисы в научных изданиях

1. Рябчун В.П. / Эрозии пищевода у детей / В.П. Рябчун, A.M. Мальченко, Ю.Ф. Лобанов, Д.С. Фуголь и др. //Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета). - Барнаул. - 2001.- С.146-148.

2. Лобанов Ю. Ф. / Эрозивные поражения слизистой пищевода у детей/ Ю.Ф. Лобанов, A.M. Мальченко, Д.С. Фуголь, В.П. Рябчун и др. // Сибирский Журнал Гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 12-13. - С.170-171.

3. Данилов АН. / Физическое развитие детей с деструктивными поражениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны / А.Н.Данилов, A.M. Мальченко, Ю.Ф Лобанов, Д.С. Фуголь // VII Конгресс педиатров России "Детская гастроэнте роло-гия: настоящее и будущее" (12-14 февраля 2002 г.). - Москва. - 2002. - С.80-81.

4. Фуголь Д.С. / Хронический эзофагит у детей / Д.С. Фуголь, Ю.Ф. Лобанов, В.М. Горобченко, А.Н.Данилов и др. // Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания в Алтайском крае. -Барнаул. - 2003.- С. 113-120.

5. Фуголь Д.С. / Опухолевидные образования пищевода и желудка у детей / Д.С. Фуголь, В.П Рябчун, A.M. Лесникова, Ю.Ф. Лобанов, Н.В. Шахова // Актуальные вопросы онкогастроэнтерологии (6-7 июня 2003г.). - Барнаул. - 2003. - С. 110.

6. Фуголь Д.С. / Гастро-эзофагеапьная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма у детей / Д.С. Фуголь, Ю.Ф. Лобанов, О.Ю. Белова, С.И. Игольникова, Н.К. Бишев-ская, Д.Ю. Латышев // Сибирский Журнал Гастроэнтерологии и гепатологии.-2004.-№ 18.-С. 92-95.

7.Фуюль Д.С. / Состояние вегетативной нервной системы при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у детей / Д.С. Фуголь, Ю.Ф. Лобанов, М.А. Шушакова, М.О. Мельников, М.А. Дроздова // Сибирский Журнал Гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - № 18. - С. 95-96.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ВР - вегетативная реактивность

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастро-эзофагеапьная рефлюксная болезнь

ДГР - дуодено-гастральный рефлюкс

ИВР - индекс вегетативной реактивности

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

Мо - мода

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СО - слизистая оболочка

СОР - снижение относительного риска

ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскогшя

Подписано в печать 26.11.2004 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 1568. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии Некоммерческого партнерства «Аз Бука» Издательская лицензия ИД 01059 от 23.02.2000 г. Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД №28-51 от 22.02.1999 г. г. Барнаул, пр. Красноармейский, 98а Тел. 62-91-03, 62-77-25 E-mail: azbuka@rol.ru

«248 1 1

РНБ Русский фонд

2005i4 33977

i i

По данным ведущих педиатров и детских гастроэнтерологов России патология органов.пищеварения у детей составляет 14000 на 100000 детского населения [Баранов А.А., 2002, Щербаков П.Л., 2003].

Одной из актуальных проблем1 современной гастроэнтерологии является патология верхних отделов1 пищеварительного тракта [Белоусов А.С. и соавт., 2002, Денисов М.Ю., 2003', Потапов A.G., Сичинава И.В., 2002, DeVault, Castell, 1999, Fass, 1999, Howard et al., 1992, Sontag, 1998].

Данные литературы свидетельствуют о возникновении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) уже в детском возрасте [Баранов А.А., 2002, Степанов Э.А., 1998, Хавкин А.И., Приворотский, В.Ф., 1999, Щербаков П.Д., 2003]. Многообразие клинических проявлений^ ГЭРБ, отсутствие у ребенка определенных навыков в. характеристике испытываемых ощущений, отсутствие патогномоничных симптомов заболевания создают определенные трудности в его ■ диагностике [Хавкин

A.И., Приворотский'В.Ф., 1999, Щербаков П.Л., 2003, Castell, 1985, Dent et al., 1998, De Vault, Castell; 1999], а позднее начало лечения приводит к развитию осложнений^ (язвы и- стриктуры пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода), [Григорьев-Т1.Я:, Яковенко Э.П., 1996, Ивашкин

B.Т.,2002, Трухманов А.С., 1997].

В' развитии заболевания главная роль отводится1 патологическому гастро-эзофагеальному рефлюксу, возникающему первично при нарушении вегетативной регуляции-моторики желудочно-кишечного тракта [Вейн A.M., 1997, Денисов М.Ю., 2003, Мухина Ю.Г. и соавт., 2003, Хавкин А.И., Приворотский В.Ф., 1999, Щербаков П.Л.,2002, Richter J.E., 1996],и вторично* - при патологии желудка, двенадцатиперстной- кишки, гепато-билиарной системы, коллагенозах, приеме некоторых лекарственных препаратов;

Белоусов А.С. и соавт., 2002, Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996, 2001, Ивашкин В.Т. и соавт., 2003, Пайков B.JI. и соавт., 1998, Фролькис А.В., 1996]. Несмотря на это, состояние вегетативной нервной системы у больных рефлюкс-эзофагитом изучено недостаточно [Хавкин А.И., 1989, Царегородцев С.В., 1988].

Используемые в практике схемы терапии рефлюкс-эзофагита, включающие препараты разных фармакологических групп (блокаторы желудочной секреции, антациды и прокинетики) [Баранов А.А., 2002, Денисов М.Ю., 2000, 2003, Ивашкин В.Т. и соавт., 2003, Трухманов А.С., 1997, 2003, Хавкин А.И. и соавт., 1999, Шептулин А.А., 1997, 2000, 2001, Щербаков П.Л., 2002, 2003, DeVault, Castell, 1999, Kitchin, Castell, 1991], не воздействуют на одно из основных звеньев патогенеза заболевания — дисфункцию вегетативной нервной системы. Поэтому, рефлюкс-эзофагит отличается от остальных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь) частыми рецидивами и развитием осложнений [Буеверов А.О., 2001, Ивашкин В.Т., 2003, Трухманов А.С., 2003].

В связи с этим изучение клинико-эндоскопических особенностей рефлюкс-эзофагита у детей и определение эффективных схем его терапии является актуальным вопросом в педиатрии, в частности детской гастроэнтерологии.

Цель работы

На основании оценки клинических, функциональных и морфологических характеристик определить возрастные особенности рефлюкс-эзофагита у детей, предложить схему его лечения и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1. Определить возрастные клинические, функциональные и морфологические особенности гастро-эзофагеального рефлюкса с эзофагитом у детей.

2. Установить клинические особенности рефлюкс-эзофагита у детей, страдающих бронхиальной астмой.

3. Выявить нарушения нейро-вегетативной регуляции у наблюдаемых детей.

4. Оценить характер желудочной секреции и изменение рН в пищеводе у детей, страдающих рефлюкс-эзофагитом.

5. Дать анализ эндоскопического и гистологического состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта при рефлюкс-эзофагите у детей.

6. Провести сравнительную оценку эффективности различных схем лечения детей с рефлюкс-эзофагитом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рефлюкс-эзофагитом одинаково часто страдают дети младшего и старшего возраста, но статистически значимо чаще мальчики. У большинства детей диагностируется рефлюкс-эзофагит II степени. В клинической картине преобладает болевой абдоминальный синдром. Изжога достоверно чаще встречается у детей старшего возраста.

2. Рефлюкс-эзофагит у детей имеет специфические клинические черты, связанные с наличием сопутствующих заболеваний. У детей, страдающих бронхиальной астмой, характерно наличие болей, локализующихся за грудиной и возникающих сразу после еды, одинофагии. У этих больных чаще встречаются орофарингеальные проявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни в виде халитоза, фарингита, тонзиллита.

3. Состояние вегетативной нервной системы у детей с рефлюкс-эзофагитом характеризуется исходной нормотонией с повышением активности парасимпатического отдела и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью, что обуславливает клинико-лабораторные проявления заболевания.

4. Включение в схемы базисного лечения препаратов, обладающих вегетотропным действием, способствует продлению периода ремиссии заболевания и повышению эффективности применяемых схем терапии рефлюкс-эзофагита.

Научная новизна

На основании клинико-функционального, эндоскопического и морфологического обследования 121 больного дана характеристика клинической картины рефлюкс-эзофагита у детей.

Выявлены сопутствующие заболевания гастро-дуоденальной и гепато-билиарно-панкреатической зон. Определены особенности течения рефлюкс-эзофагита у детей, страдающих бронхиальной астмой.

Установлено, что у всех детей, страдающих рефлюкс-эзофагитом, имеется изменение вегетативного тонуса и вегетативной реактивности, являющихся одним из основных патогенетических звеньев в развитии заболевания.

Анализируя применение различных схем терапии рефлюкс-эзофагита у детей с применением методов доказательной медицины, установлена наибольшая эффективность лечения при сочетанном назначении блокаторов желудочной секреции и невсасывающихся гелеобразных антацидов. Помимо этого, произведен анализ течения рефлюкс-эзофагита у детей, получивших коррекцию выявленных вегетативных нарушений, и показана связь между развитием рецидива заболевания и проведенной терапией.

Практическая значимость

На основании изучения клинико-функциональной и эндоскопической картины рефлюкс-эзофагита у детей предложены эффективные схемы терапии данного заболевания. Назначение препаратов, корригирующих нарушения вегетативного тонуса и реактивности у наблюдаемых детей, позволило в 2 раза снизить частоту рецидивов и увеличить длительность ремиссии заболевания по сравнению с классическими схемами лечения.

ВЫВОДЫ

1. Рефлюкс-эзофагит — кислото-зависимое заболевание, в 2,5 раза чаще встречаемое у мальчиков школьного возраста. Более, чем у половины детей, заболевание протекает на фоне нарушений вегетативного статуса, у 16,5% детей оно сочетается с бронхиальной астмой.

2. Среди симптомов рефлюкс-эзофагита у детей, страдающих бронхиальной астмой, чаще отмечаются загрудинные боли, изжога, одинофагия, орофарингеальные проявления в виде халитоза, фарингита.

3. Особенностью вегетативного статуса у детей с рефлюкс-эзофагитом являеться исходная нормотония у 63,1% и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность у 76,1% обследованных больных.

4. Эндоскопическое исследование выявило у большинства детей (81,8%) рефлюкс-эзофагит II степени. У четверти больных в пищеводе определялись гиперпластические полипы. Моторно-эвакуаторные изменения в виде гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов регистрировались у 2/3 больных, среди которых преобладали мальчики 12-15 лет. У 57,9% больных рефлюкс-эзофагит протекает на фоне поверхностного гастродуоденита, реже смешанного (15,7%), субатрофического (12,4%) или эрозивного (15,7%). Гистологическая картина слизистой оболочки пищевода соответствует хроническому воспалительному процессу у 90% больных.

5. У всех обследованных больных с рефлюкс-эзофагитом отмечается снижение интраэзофагеального рН на фоне исходного гиперацидного состояния и нарушения ощелачивающей функции желудка.

6. Включение в схемы лечения препаратов, корригирующих вегетативные нарушения, способствует продлению периода ремиссии заболевания после проведенного курса терапии и снижению частоты рецидивов. Наиболее эффективными являются схемы лечения, включающие невсасывающиеся антациды и антисекреторные препараты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям, предъявляющим жалобы на боли в животе и диспепсические проявления, необходимо проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с забором биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка для гистологического исследования, рН-метрию пищевода и желудка.

2. Детям, страдающим бронхиальной астмой и имеющим симптомы рефлюкс-эзофагита рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии, а для экспресс-диагностики кислого гастро-эзофагеального рефлюкса -ниточкового теста с конго красным.

3. Проведение кардиоинтервалографии необходимо для выявления нарушений функционирования вегетативной нервной системы как основного патогенетического звена в развитии рефлюкс-эзофагита и контроля эффективности терапии.

4. Включение в базисные схемы терапии препаратов, обладающих вегетотропным действием, способствует нормализации вегетативного гомеостаза и предупреждает развитие рецидива рефлюкс-эзофагита. Схемы базисного лечения должны включать препараты, блокирующие кислотообразование в желудке, (блокаторы Нг-рецепторов гистамина или ингибиторы протонной помпы) и препараты, связывающие выделившуюся соляную кислоту, компоненты желчи и способные попадать в пищевод во время гастро-эзофагеального рефлюкса, (гелеобразные невсасывающиеся антациды).