Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эрозивно-язвенная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: факторы риска, клиника, диагностика и лечение

На правах рукописи

СЕМЕНЮК Людмила Анатольевна

ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННАЯ ФОРМА ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ: ФАКТОРЫ РИСКА, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

00315Э93Э

Екатеринбург - 2007

003159939

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная больница на станции Свердловск-пассажирский ОАО «РЖД» Научные консультанты: дмн, профессор Санникова Наталья Евгеньевна,

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства ш здравоохранению и социальному развитию», дмн, профессор Римарчук Галина Владимировна,

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им МФ Владимирского.

Официальные оппоненты: дмн,профессорБельмер Сергей Викторович,

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», дмн, профессор Дулькин Леонид Александрович,

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»,

дмн, профессор Постникова Тамара Николаевна,

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г Тюмень)

Защита состоится 8 ноября 2007 г в 10 № часов на заседании Совета по защите докторских диссертаций Д 20810202 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17, с авторефератом на сайте ВАК

Автореферат разослан_2007г

Ученый секретарь Совета дмн, профессор

Рождественская Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гастроэнтерологические заболевания у детей доминируют в структуре патологии, занимая второе место, и имеют неуклонную тенденцию к росту. За последние десятилетия уровень заболеваемости органов пищеварения среди детей возрос в 3-3,5 раза и достиг критических цифр (от 300 до 760 на 1000 детского населения), особенно в экологически неблагоприятных районах В Екатеринбурге этот показатель равняется 200 на 1000 по статистическим данным последних лет Рост этой патологии будет сохраняться согласно прогнозам (П JI Щербаков, 2003, А Г Закомер-ный, 1995, Г В Римарчук и JLA Щеллягина, 1996, А И Волков и ЕП Усова, 2002, ЛГ Волошина и соавт, 1999, Г Я Алесковская, М.Я Подлужная, НИ Аверьянова, 2002; А А Баранов, 1999, МА Татарникова и соавт, 1999, А И Прудков, А.М Чередниченко, Г И Колпащикова и др, 2002, Д В Печкуров, 2004)

Мало изученной проблемой в детской гастроэнтерологии остаются поражения пищевода По данным Всероссийской диспансеризации детского населения (2002 г) наметилась тенденция к снижению заболеваемости по язвенной болезни и на 30% возросла выявляемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) У детей с гастродуоденитом в периоде обострения гастроэзофагеальный рефлюкс определяется в 20-30% случаев, а у детей с язвенной болезнью - в 40-50% наблюдений (А М Запруднов, 2006) Рефлюкс-эзофагит формируется с раннего школьного возраста, максимально проявляясь в 13-15 лет (О Б Дронова и В А Кириллов, 2002, J1И Дзюбич и соавт, 2002, В Ф Приворотский и соавт, 2000, О С Намазова и соавт, 1999, А И. Хавкин и В.Ф Приворотский, 1999, ГЧ Ханамова и соавт, 2002) Первый пик заболеваемости ГЭРБ приходится на 4-6 лет, второй - на 11-14 лет Риск развития аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте перенесли пептический эзофагит (Тюрина Н С, 1987, Филимонов А Б, 1990, Achkraft К W, 1981, Le buyer В, 1985, Eizaguirrel, 1989, Strmgel G, 1989, Lindahi H, 1989, Cameron В H, 1997)

В 2000 году в России принята Национальная программа' «Выявление и ведение больных гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезнью - задача, выдвинутая жизнью».

У 40-60% взрослых пациентов гастроэнтерологические заболевания берут свое начало в детском возрасте Эффективные меры по осуществлению первичной профилактики с целью формирования здоровья человека основываются на предупреждении возникновения заболеваний и устранении порождающих их причин Поэтому необходимость изучения распространенности поражений пищевода у детей, этиологических факторов в их формировании, оптимизации диагностического процесса и схем лечения в настоящее время является злободневной проблемой детской гастроэнтерологии

Цель исследования

Разработать критерии ранней диагностики и прогноза эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей на основании изучения клинических, морфологических и функциональных особенностей, обосновать тактику ведения и рационального лечения

Задачи исследования

1 Установить частоту поражений пищевода в структуре воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта и основные факторы риска развития эрозивно-язвенной формы ГЭРБ у детей Свердловской области

2 Определить клинический симптомокомплекс рефлюкс-эзофагита при сочетанном поражении пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3 Изучить характер эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки пищевода и желудка в период обострения и в динамике течения болезни

4 Оценить роль вегетососудистой дистонии, двигательных нарушений и кислотного фактора в формировании рефлюкс-эзофагита

5 Разработать критерии ультразвуковой диагностики реф-люкс-эзофагита у детей.

6 Усовершенствовать существующий алгоритм диагностики заболеваний пищевода у детей с учетом применяемых методов исследования

7 Оценить эффективность ингибиторов протонной помпы у детей в комплексе стандартных лечебных мероприятий Отработать метод дифференцированного назначения антацидных препаратов

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Комплексные клинико-инструментальные исследования по заболеваниям пищевода у детей Свердловской области проведены впервые Установлено, что при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта рефлюкс-эзофагит встречается у трети детей В его структуре эрозивно-язвенные поражения составляют 18,2%

Уточнено, что основными предрасполагающими факторами развития рефлюкс-эзофагита в детском возрасте являются внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, внутричерепная гипер-тензия, малая церебральная дисфункция, срыгивания на первом году жизни, соединительнотканные дисплазии, ожирение и высокий рост у старших детей

Установлено, что клиническая картина ГЭРБ у детей включает типичные эзофагеальные симптомы, такие как изжога, отрыжка, боли в эпигастральной области и/или за грудиной и оди-нофагия, которые у 81,8% детей сочетаются с отоларингологическим синдромом, а у 63,7% детей - с кардиальным синдромом в виде нарушений сердечного ритма

Доказано, что гиперацидность желудочного сока оказывает патологическое воздействие на слизистую оболочку пищевода лишь при наличии недостаточности нижнего пищеводного сфинктера

Проведенные морфологические исследования показали, что уже в детском возрасте формируются предпосылки для развития пищевода Барретга и неопластических процессов Это такие как желудочная (13,6%) и тонкокишечная (3,6%) метаплазия слизистой

оболочки пищевода, лейкоплакия (4,5%), дисплазия (6,8%), полипы пищевода и кардиоэзофагеального перехода (27,2%)

Расширено представление о роли двигательных нарушений в патогенезе поражения пищевода Сочетание гипермоторики кардиального отдела желудка с гипомоторной дискинезией ан-трального отдела способствует развитию гастроэзофагеальных рефлюксов у детей

Доказана эффективность применения ингибиторов протонной помпы (рабепразола и омепразола) в период обострения Научно обоснована необходимость дифференцированного применения антацидных препаратов и ингибиторов протонной помпы у детей в комплексном лечении эрозивной формы ГЭРБ

Практическая значимость исследования

На основании полученных результатов определены факторы риска в формировании рефлюкс-эзофагита у детей, что позволит целенаправленно проводить диагностический поиск и профилактику заболевания в группах риска

Предложен алгоритм обследования детей с ГЭРБ в зависимости от длительности клинических проявлений болезни Это дает возможность дифференцировано подходить к назначению инструментальных методов исследования

Разработаны возрастные ультразвуковые параметры абдоминального отдела пищевода в норме и критерии диагностики рефлюкс-эзофагита, что позволит проводить скрининговую диагностику ГЭРБ у детей Метод ультразвукового мониторинга дает возможность проследить динамику воспалительного процесса в пищеводе, двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта и оценить эффективность проводимой терапии

Обоснована целесообразность оценки индивидуальной фармакологической эффективности антацидных препаратов перед их назначением с помощью аппарата «Гастроскан-5»

При лечении эрозивной формы ГЭРБ у подростков могут успешно применяться такие ингибиторы протонной помпы, как омепразол и рабепразол С клинической точки зрения рабепра-зол более эффективен, нежели омепразол

Положения выносимые на защиту

1 Эндоскопически позитивная форма ГЭРБ встречается у трети детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта Развитие эрозивно-язвенного реф-люкс-эзофагита обусловлено рядом медико-биологических факторов внутриутробной гипоксией, асфиксией в родах, внутричерепной гипертензией, малой церебральной дисфункцией, сры-гиваниями на первом году жизни, соединительнотканными дис-плазиями, ожирением и высоким ростом у старших детей

2 В клинической картине ГЭРБ у детей на первый план выступают типичные эзофагеальные симптомы, изжога, отрыжка, боль в эпигастральной области и/или за грудиной, одинофа-гия, которые у большинства пациентов сочетаются с отоларингологическим и кардиальным синдромами Тяжесть эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита клинически и морфологически обусловлена двигательными нарушениями верхнего отдела пищеварительного тракта и коррелирует с уровнем закисления внутри-пищеводной среды Дискоординация вегетативной регуляции усиливает несостоятельность антирефлюксных механизмов

3 Трансабдоминальное ультразвуковое исследование пищевода с учетом разработанных возрастных ультразвуковых параметров абдоминального отдела позволяет диагностировать ГЭРБ у детей и проводить динамическое наблюдение за процессом выздоровления

4 Хронический воспалительный процесс в дистальных отделах пищевода в условиях постоянного повреждающего действия кислотно-пептического фактора приводит к нарушению процессов репарации и пролиферации, создавая предпосылки для неопластических процессов Рефлюкс-эзофагит у 98,2% детей сочетается с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки

5 Дифференцированное применение ингибиторов протонной помпы и антацидных препаратов способствует оптимизации результатов лечения

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 8-ом съезде педиатров России (Москва, 1998), на 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» (Пермь, 2002), на Всероссийском семинаре «Современные проблемы поликлинической педиатрии» (Москва, 2002), на Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2000, 2002, 2003, 2004, 2006), на VI Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003), на IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003), на IX и X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004 и 2006), на Конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2001 и 2006), на научно-практической конференции врачей Центрального федерального округа Российской федерации (Москва, 2006), на конференции по вопросам гастроэнтерологии для врачей Уральского региона (Екатеринбург, 1998), на юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья матери и ребенка», посвященной 60-летию педиатрического факультета Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, УГМА, 1999), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию детской гастроэнтерологической службы города Екатеринбурга (Екатеринбург, 2001), на заседаниях городского общества детских гастроэнтерологов (Екатеринбург, 1999, 2000, 2001, 2002), на заседании городского общества рентгенологов (Екатеринбург, 2002 и 2003), на городских научно-практических конференциях «Гаст-родни на Урале» (Екатеринбург, 2002, 2003, 2004), на городской конференции «Специализированная помощь детям г Екатеринбурга и области итоги 20-летней деятельности и перспективы развития» (Екатеринбург, 2005)

Публикации

По теме исследования опубликовано 32 научные работы, в том числе 7 в ведущих рецензируемых журналах

Внедрение

Результаты работы внедрены в Негосударственном Учреждения Здравоохранения «Дорожная больница на станции Свердловск-пассажирский ОАО «РЖД» и в медицинском центре «Диагностика - 2000» (г Екатеринбург) Научные выводы и практические рекомендации по данному исследованию используются в преподавательской работе на кафедре пропедевтики детских болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации представлены в практических пособиях для врачей «Ультразвуковая семиотика воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей» (Москва, МОНИКИ, 2006) и «Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь у детей клиника, диагностика и лечение» (Екатеринбург-Москва, 2007)

Из федерального государственного учреждения «Федеральный институт промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам» получено положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ ультразвуковой диагностики реф-люкс-эзофагита» Регистрационный номер

206125943/14(028137) от 17 07 2006

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 274 страницах и построена по традиционной схеме Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 480 литературных источников, в том числе 296 источников отечественных авторов и 184 - иностранных Диссертация включает 41 таблицу и 48 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Негосударственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная больница на станции Свердловск-пассажирский ОАО «РЖД»

Под наблюдением находилось 3694 детей в возрасте от 6 до 18 лет Частота встречаемости рефлюкс-эзофагита при воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта определена при изучении 2560 историй болезни (рис 1)

Для решения поставленных задач из наблюдаемых детей сформировано три группы В качестве референтного теста использовались данные эндоскопии и гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода

Таблица 1

Возрастной состав исследуемых групп

Возраст Первая группа Вторая группа

Количество % Количество %

6-7 л 1 0,9 2 1,5

8-11 л 25 22,7 36 27,7

12— 15 л 57 51,8 48 60,0

16-18 л 27 24,5 14 10,8

Всего 110 130

Основная (1-я) группа насчитывала 110 человек (рис 1, табл 1) В нее вошли дети от 6 до 17 лет с эрозивным (74,5%) и эрозивно-язвенным (25,5%) рефлюкс-эзофагитом Большинство составили мальчики - 61,8% (68 чел ), а девочки - 38,2% (42 чел )

В качестве группы сравнения (2-ая группа) обследовано 130 детей с хроническим гастродуоденитом без сопутствующего поражения пищевода (рис 1, табл 1) Большинство составили девочки - 66,2% (86 чел ), а мальчики - 33,8% (44 чел)

С целью изучения факторов риска в формировании патологии органов пищеварения сформирована контрольная (3-я)

группа детей, которые не имели гастроэнтерологической патологии. Данная группа насчитывала 65 человек в возрасте от 7 до 18 лет (рис. 1).

Рис. I.

Дизайн исследования

Группа эндоскопического контроля 3694 детей

Оценка эффективности антацидных препаратов п=760

Группы наблюдения

1-я группа (основная) 11=110

Дети

с рефлюкс-эзофаги том п гастродуоденитом

2-я группа (сравнении) п=130 Дети

с гастродуоденитом

Группа контроля п~130 Здоровые дети

Основные субъективные симптомы заболевания (изжога, боль в эпигастральной области и/или за грудиной, отрыжка) оценивались визуально-синкретическим методом. За основу взят методологический подход А.И. Хавкина (1998), который был нами модифицирован. Общий показатель каждого симптома определялся как сумма показателей частоты, времени возникновения, интенсивности и продолжительности эпизодов. Минимальный общий показатель — 0 баллов, максимальный - 10 баллов.

Лабораторный комплекс исследований включал общеклинический минимум и биохимические исследования крови, такие как протеинограмма, трансаминазы, билирубин, щелочная фос-фатаза, холестерин, липаза, диастаза, железо сыворотки и латентная железосвязывающая способность сыворотки.

Для диагностики поражений пищевода и органов пищеварения применялись: эндоскопическая диагностика (эзофагогаст-

родуоденоскоп фирмы Ohmpus GIF-P-30), хромоэзофагоскопия с 5% раствором Люголя, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и пищевода (исследования выполнялись к м н заведующей морфологическим отделом ГОУ ВПО УГ-МА Росздрава С Ю Медведевой), внутрижелудочная рН-метрия (на аппарате «Гастроскан -5»), мониторирование рН среды пищевода (на аппарате «Гастроскан -24», производства фирмы ГНПП «Исток-Система» г Фрязино Московской области), ультразвуковые исследования (аппарат «Toshiba SSD 240»), рентгеноскопия пищевода и внутрижелудочная импедансометрия (аппарат РГГ9-01 производства ОАО «Завод «Радиоприбор», г Санкт-Петербург). В табл 2 представлен весь объем проведенных исследований

Таблица 2

Количество проведенных исследований (чел )

Вид исследования 1-ягр п=110 2-ягр п=130 ХГи КЭ п=141 ХГ п =686

1 2 3 4 5

Эзофашгастродуоденоскопия 110 130 74 686

Гистологическое исследование биоптатов антрального отд 76 52

Гистологическое исследование биоптатов фундального отд 70 52

Гистологическое исследование биоптатов пищевода 110 10

Внутрижелудочная рН-метрия на «Гастроскане -5» 110 130

Мониторирование рН среды пищевода на «Гастроскане -24» 36 14

Оценка индивидуальной эффективности антацидных препаратов на «Гастроскане -5» 110 130 74 686

УЗИ пищевода без водной нагрузки (первично) 84 130 141 168

УЗИ пищевода без водной нагрузки (повторно) 84

Продолжение табл 2

1 2 3 4 5

УЗИ пищевода с «водно-сифонной пробой» (первично) 36 14 18

УЗИ пищевода с «водно-сифонной пробой» (повторно) 34 8

Импедансомегрия внугрижелудоч \ т 15 28 7

Электрокардиография 110 130 -

Кардиоинтервалография 110 130 - -

Примечание ХГ - хронический гастрит, КЭ - катаральный эзофагит

При описании слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта использовались термины, рекомендованные Сиднейской системой (1990) и всемирной медицинской организацией врачей-эндоскопистов (OMED) Степень тяжести эзофагита определялась по классификации Los Angeles (1994) и Savary-Miller (1978), а хронического гастрита - по Сиднейской классификации (1996)

Оценка индивидуальной эффективности антацидных препаратов проводилась в группах наблюдения (240 чел ) и дополнительно у 760 детей 6-17 лет с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (рис 1) Пациенты были распределены на две группы В 1-ю группу вошло 500 детей с повышенной кислотностью желудочного сока, а во 2-ю -500 детей с нормальной кислотностью Апробировались алмол ("Sagmel", США), алмагель (Болгария), гелусил-лак ("Hemofarm", Югославия), маалокс ("Phone-Poulens-Rorer", Франция) и фосфалюгель ("Yomanouchi", Нидерланды) Действие каждого антацидного препарата изучалось на примере 100 детей с нормальной и повышенной кислотностью желудочного сока Реакцию внутренней среды желудка оценивали по критериям, которые предложены Бельмером С В и соавт (2001) адекватная (повышение значений pH до 4 и выше, сохраняющееся в течение 30 мин и более), неадекватная (повышение уровня pH до 4 и/или быстрое возвращение к исходным показателям) и отсутствие реакции

Определение возрастных ультразвуковых параметров диаметра абдоминального отдела пищевода и семиотики рефлюкс-эзофагита проводились на основании анализа 523 исследований у детей В возрастную группу 6-7 лет вошло 72 ребенка (13,8%), 8-11 лет - 139 детей (26,6%), 12-15 лет - 155 детей (29,6%), 1618 лет - 157 подростков (30,0%) С неизмененным пищеводом обследовано 298 пациентов, с неэрозивной рефлюксной болезнью в виде катарального эзофагита - 141 чел с эрозивной рефлюксной болезнью в виде эрозивного эзофагита — 64 пациента (из 1-й группы), с эрозивной рефлюксной болезнью в виде язвенного эзофагита - 20 человек (из 1-й группы) Во время исследования определялся диаметр пищевода в абдоминальном отделе, его длина, ширина просвета, а также изучалась эхоструктура слоев стенки (по методике С Г Буркова и соавт, 2000)

Для выявления гастроэзофагеальных рефлюксов проводилось контрастное ультразвуковое исследование пищевода после приема жидкости («водно-сифонная проба) Количество выполненных исследований до и после лечения рефлюкс-эзофагита представлено в табл 2

Методика проведения «водно-сифонной» пробы Ультразвуковые трансабдоминальные исследования выполнялись в режиме реального времени конвексным и линейным датчиком с частотой 5 и 7,5 мГц После определения исходных параметров пищевода дети выпивали сладкий чай или воду (в 7-11 лет - 200 мл, в 12-15 лет - 400 мл) Измерения проводились в горизонтальном положении с опущенным головным концом кушетки через 1, 2, 3, 5, 10, 15 минут по методике А Е Денисова и соавт (1998) На вдохе определялась ширина пищевода в переднее-заднем направлении, его длина и ширина просвета в абдоминальном отделе При необходимости проводили модифицированную пробу Вальсальвы с натуживанием

Рентгенологическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта проведено у 8 детей с подозрением на аномалии анатомического строения

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представле-

ны в виде М ± а Для обработки полученных данных применялся критерий Стьюдента (t) с последующим определением уровня достоверности различий (р) и критерий х2 Различия между средними значениями считались достоверными при р < 0,05 Коррелятивные взаимоотношения устанавливались с помощью линейного коэффициента корреляции (г) Доверительные пределы для коэффициентов корреляции определялись по таблицам математической статистики с коэффициентом доверия 0,95.

Оценка взаимосвязи качественных признаков базировалась на принципе взаимной сопряженности (Q - коэффициент ассоциации Юла) Этиологическая роль факторов риска и эффективность терапии оценивались методами эпидемиологической статистики с расчетом показателей относительного риска (relative risk, RR), отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attributabl risk, AR), атрибутивной пропорции (AP%), по-пуляционного атрибутивного риска (population attributable rate of risk, ПАР) (И А Кельмансон, 2002)

Математическая обработка проведена на Sharp Porket Computer PS-1500 при помощи программы Statistica 6 0 (StatSoft Inc, USA)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами установлено, что при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит развивается у 5,6% детей, а катаральный - у 24,8% детей Таким образом, частота эндоскопически позитивной формы ГЭРБ составила 30,4% В её структуре катаральные эзофа-гиты занимают 81,8%, а эрозивно-язвенные эзофагиты - 18,2%

Хронический эзофагит начинает формироваться рано катаральный с дошкольного возраста, а эрозивно-язвенный - с раннего школьного С возрастом удельный вес хронического эзофа-гита при гастроэнтерологических заболеваниях неуклонно увеличивается С 11 лет наблюдается рост заболеваемости эрозив-но-язвенным рефлюкс-эзофагитом (рис 2)

Катаральный эзофагит чаще встречается у девочек (65,9%), а эрозивно-язвенный эзофагит превалирует среди лиц мужского пола в соотношении 1 1,6

98.7%

89.5%

1.3%

80.3%

10.5%

74.6%

19.7%

5.4%

6-7 лет 8-11 лет 12-15 лет 16-17 лет

I Эрозивно-язвенный эзофагит □ Катаральный эзофагит

Рис.2. Структура эндоскопически позитивной формы ГЭРБ у детей в зависимости от возраста.

Гастроэнтерологическая патология имеет наследственную предрасположенность. Об этом свидетельствует большая частота заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у родственников пробандов (у 78,7% детей 1-й группы и у 70,8% детей 2-й группы, соответственно О = 0,65 и 0,71). Реализации этой предрасположенности способствуют неблагоприятные факторы. В формировании воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей провоцирующую роль играет ряд социально-гигиенических и медико-биологических факторов (табл. 3).

К развитию рефлюкс-эзофагита предрасполагают срыгива-ния на первом году жизни, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, внутричерепная гипертензия, малая церебральная дисфункция, соединительнотканные дисплазии, ожирение и высокий рост у старших детей (табл. 3).

Таблица 3

Комплексная оценка факторов риска развития ГЭРБ и хронического гастродуоденита (ХГД) у детей

Фактор риска ГЭРБ ХГД

ОЯ АР% ои. АР%

Управляемые с )акторы риска

Нерегулярное питание 10,7 60,5 16,4 67,8

Лямблиоз 6,4 36,1 7,3 32,4

Курение 4,7 36,7 4,7 36,7

Вирусный гепатит 3,7 28,0 4,2 25,5

Острые кишечные инфекции 2,8 27,0 3,2 26,7

Алкоголизм родителей 2,6 26,0 2,7 24,4

Недостаточна физическая активность 2,5 26,7 2,8 26,0

Глистные инвазии 2,4 23,8 3,9 33,0

Психотравмируюшие ситуации в школе и семье 2,1 19,0 1,5 15,2

Неполная семья 1,7 16,9 1,5 7,6

Трудно управляемые факторы риска

Срыгивания до 3-х мес возраста 15,2* 61,9 4,2 29,1

Срыгиваниядоб-имес возраста 10,5* 40,9 2,9 22,9

Срыгивания и рвоты до года 10,2* 37,0 1,7 1,1

Заболевания органов пищеварения у родственников 5,7 51,3 3,9 38,5

Частые респираторные заболевания 4,8 35,3 3,9 28,8

Аллергия пищевая и лекарственная 3,9 33,1 2,5 22,6

Асфиксия в родах 4,3* 35,2 1,5 11,9

Внутриутробная гипоксия 4,8* 34,9 1,3 6,9

Соединительнотканные дисплазии (более трех) 6,6* 57,9 0,8 -

Внутричерепная гипертензия 27* 25,4 0,7 -

Малая церебральная дисфункция 2,5* 24,7 07 -

Ожирение 2,7* 37,5 0,6 -

Высокий рост 2,0* 37,5 0,5 -

Примечание *-р< 0,05 при сравнении 1-й и 2-й группы

Критическим периодом для возникновения поражений пищевода, по нашим данным, является возраст от 12 до 15 лет. Именно в пубертатный период происходят интенсивные изменений в строении тела и внутренних органов, отмечается качественная перестройка нейроэндокринной регуляции, что значительно изменяет морфологические и физиологические соотношения отдельных органов и систем Возникает дезинтеграция роста и созревания, приводящая к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта и нижнего пищеводного сфинктера в частности В 15 лет интенсивность роста у мальчиков нарастает, и они по своим антропометрическим показателям опережают девочек

Диагностика воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта запаздывает Несмотря на то, что средняя продолжительность гастроэнтерологического анамнеза у детей 1-й группы составила 2,76 ± 0,33 года, а у детей 2-й группы - 3,51 ± 0,74 года ^ = 0,3, р > 0,05), диагноз хронического гастродуоденита впервые выставлен у 55,0% и у 65,4% пациентов соответственно Эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит у всех детей 1-й группы выявлен впервые

Для эрозивно-язвенной формы ГЭРБ характерны такие эзофа-геальные симптомы, как изжога (С> = 0,95, р < 0,05), отрыжка (С> = 0,88, р < 0,05), боль в эпигастральной области (С> = 0,92, р < 0,05) и за грудиной(0>= 1Др<0,05),одинофагия(0» = 1,0,р<0,05)(табл 4)

Таблица 4

Основная клиническая симптоматика у детей 1-й и 2-й группы (%)

Симптом Характеристика симптома 1-я гр 2-я гр

1 2 3 4

Характер абдоминальной боли Давящая 7,5 13,4

Колющая 31,2 40,3

Ноющая 47,8* 34,3

Схваткообразная 7,5 7,5

1 2 3 4

Интенсивность Нет боли 0 3,5

абдоминальной Легкая 18,4 22,4

боли Умеренная 63,2 50,0

Выраженная 18,4 24,1

Локализация Эпигастральная область 85,5* 20,0

абдоминальной Околопупочная область 25,5 70,8*

боли Левое подреберье 1,8 12,3*

Правое подреберье 1,8 18,4*

Загрудинная область 3,6* 0

Разлитая 1,8 3,0

Связь Натощак и голодные 61,3 59,9

абдоминальной Сразу после еды 12,0* 4,8

боли с приемом Через 20 мин после еды 18,7 18,8

пищи Через час после еды 5,3 7,8

Не связанные с едой 2,7 87

Изжога Всего 83,6* 10,8

Днем 40,3* 10,8

Ночью 27,1* 0

Днем и ночью 32,6* 0

При перемене положения 28,2* 0

После еды 43,6* 0

Минимальная (до 4 баллов) 13,6 100,0*

Умеренная (5-7 баллов) 50,9* 0

Выраженная (8-10 баллов) 35,5* 0

Отрыжка Всего 74,5* 15,4

Воздухом 76,8 90,0

Горьким 36,6* 10,0

Кислым 42,7* 0

При перемене положения 30,5* 0

После еды 85,4 85,0

Минимальная (до 4 баллов) 43,9 85,0*

Умеренная (5-7 баллов) 41,2* 15,0

Выраженная (8-10 баллов) 14,6* 0

Одинофагия 16,3* 0

Примечание *-р<0,05

Клинические симптомы болезни коррелируют с показателями закисления среды пищевода (табл 5)

Таблица 5

Коррелятивне взаимосвязи между клиническими проявлениями болезни и степенью закисления внутрипищеводной среды

Показатели мониторирования рН пищевода Корреляции (г)

Боль1 Изжога Отрыжка Одинофагия

Обобщенный индекс Ве-Меейег 0,36* 0,54* 0,45* 0,31

Общее время при рН < 4 (%) 0,43* 0,75* 0,41* 0,32

Время при рН < 4 стоя (%) 0,18 0,55* 0,40* 0,21

Время при рН < 4 лежа (%) 0,41* 0,65* 0,28 0,24

Общее число рефлюксов 0,37 0,49* 0,46* 0,42*

Число кислых рефлюксов свыше 5 мин 0,46* 0,51* 0,54* 0,80*

Рефлюкс-индекс общий 0,55* 0,61* 0,41* 0,34*

Примечание 1- боль в эпигастральной области и за грудиной,

* - достоверность различий при р < 0,05

У пациентов с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом редко встречались жжение за грудиной (5,5%), ощущение кома за грудиной (2,7%) и дисфагия (1,8%) Во 2-й группе пациентов таких жалоб не выявлено Симптом «мокрого пятна», по нашим данным, одинаково часто (почти в 10% случаев) отмечали пациенты обеих групп (р > 0,05)

Длительность клинических проявлений ГЭРБ является предиктором развития рефлюкс-эзофагита Проводя анализ, мы ориентировались на продолжительность периода изжоги, как наиболее часто встречающегося симптома Интенсивность изжоги коррелирует со степенью рефлюкс-эзофагита (г = 0,62, р < 0,05) При длительности изжоги свыше шести месяцев относительный риск развития катарального эзофагита повышается в 8 раз (СЖ = 8,2, %АР = 44,4, р < 0,01), а эрозивно-язвенного - в 9 раз

((Ж = 9,3, %АР = 37,4, р < 0,01) При длительности изжоги более одного года относительный риск развития катарального эзофагита повышается в 15 раз ((Ж = 14,6, %АР = 44,4, р < 0,01), а эрозив-но-язвенного почти в 50 раз (СЖ= 49,3; %АР = 47,1, р < 0,01)

Эзофагеальные симптомы ГЭРБ у 81,8% детей сочетались с отоларингологическим синдромом Утренняя осиплость голоса (у 19,1% пациентов 1-й группы и у 5,3% пациентов 2-й группы, р < 0,05), першение в горле (у 22,7% пациентов 1-й группы и у 9,2% пациентов 2-й группы, р < 0,05), утренний кашель (у 25,5% пациентов 1-й группы и у 10,8% пациентов 2-й группы, р < 0,05) и утренняя заложенность носа (у 27,3% пациентов 1-й группы и у 11,6% пациентов 2-й группы, р < 0,05) обусловлены патологией ЛОР - органов (г = 0,46, р < 0,05) Наши исследования показали, что ГЭРБ способствует хронизации ЛОР - патологии (С> = 0,83, р < 0,05) Это касается таких хронических заболеваний соответственно у детей 1-й и 2-й группы, как тонзиллит (25,4% и 9,2%), гайморит (13,7% и 3,2%), фарингит (12,7% и 1,6%), аденоидит (11,8% и4,6%), ларингит (0% и 4,5%) и рецидивирующий отит (0,8% и 6,4%)

Наряду с симптомами со стороны пищеварительной системы большинство детей предъявляли жалобы характерные для вегетососудистой дистонии У большинства пациентов обеих групп исходно превалировал тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, однако у детей с рефлюкс-эзофагитом ваготония выявлялась достоверно чаще (69,1%) нежели в группе сравнения (55,4%, р < 0,05) Эйтония выявлена у 25,4% детей 1-й группы и у 35,4% 2-й группы (р < 0,05)

Ваготония проявлялась увеличением моды (0,95 ± 0,4 сек), ростом вариационного размаха (0,67 ± 0,05 сек), уменьшением амплитуды моды (25,2 ± 0,7%) и индекса напряжения (30,7 ± 2,6 уел ед )

Исходное преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы имело место у 5,5% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 9,2% детей группы сравнения (р < 0,05). Симпатическая направленность сопряжена с укорочением сердечного цикла, моды (0,48 ± 0,01 сек.), уменьшением вариационного размаха (0,31 ± 0,01 сек), увеличением амплитуды моды (49,7 ± 1,6%) и повышением индекса напряжения 115,2 ± 4, уел ед

Двигательные нарушения со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта, выявленные при эндоскопическом исследовании, встречались преимущественно у детей с ваготонией (табл 6)

Таблица 6

Встречаемость двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта при различном исходном вегетативном тонусе (%)

Вид двигательных нарушений Исходный вегетативный тонус

Эйтония Симпатикотония Ваготония

Гастроэзофагеальные рефлюксы (п=101) 2,6 9,0 88,4*

Дуоденогастральные рефлюксы (п=103) 21,9 11,1 67,0*

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (п=45) 31,1 6,7 62,2*

Примечание *- значимость различий (р < 0,05) по сравнению с пациентами с эйтоническим и симпатикотоническим исходным вегетативным тонусом

Изучение реактивности вегетативной нервной системы у детей с гастроэнтерологической патологией выявило резкое напряжение механизмов адаптации, поскольку у них преобладала гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность при любом исходном вегетативном тонусе (у 85,4% пациентов 1-й группы и у 62,3% пациентов 2-й группы, р < 0,05). Компенсация защитно-приспособительных механизмов выявлена у 10,9% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 35,4 % пациентов группы сравнения (р < 0,05) Асимпатикотоническая вегетативная реактивность имела место у 3,7% и 2,3% пациентов соответственно 1-й и 2-й группы Этот вид реактивности вегетативной нервной системы свидетельствовал о глубоком дисбалансе вегетативной нервной системы и срыве реакций адаптации.

Нарушения сердечного ритма диагностированы у 63,7% пациентов с рефлюкс-эзофагитом и у 34,4% пациентов группы сравнения (р < 0,05) В обеих группах нами выявлены предсердный

ритм (у 24,6% детей 1-й и у 8,2% детей 2-й группы, р < 0,05) и бра-дикардия (у 22,7% детей 1-й и у 13,1% детей 2-й группы (р < 0,05) Экстрасистолии (6,4%) и миграция ритма (3,6%) диагностированы только у детей с рефлюкс-эзофагитом. В группе сравнения чаще выявлялась синусовая тахикардия (у 6,4% детей 1-й группы и у 13,1% детей 2-й группы, р < 0,05) Дыхательные аритмии имели место более чем у половины пациентов обеих групп (у 54,3% и у 57,5% соответственно)

Эти клинические особенности у детей с рефлюкс-эзофагитом расценены как кардиальный синдром при ГЭРБ. Нарушения ритма сердца, по-видимому, обусловлены нейрорефлекторными влияниями, исходящими из зоны воспаления.

Распределение рефлюкс-эзофагита у наблюдаемых детей согласно классификации вауагу-МШег (1978) и Лос-Анджелесской (1994) представлены в табл 7.

Осложненная форма ГЭРБ в виде язвенных поражений пищевода составила 15,5% от всех деструктивных форм рефлюкс-эзофагита. У 10,0% детей эрозии и язвы распространялись до средней трети пищевода, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания У остальных пациентов деструктивные процессы локализовались в нижней трети пищевода

Таблица 7

Структура рефлюкс-эзофагита у детей первой группы по классификациям 8ауа1у-МШег (1978) и Лос-Анджелесской (1994)

Степень эзофагита по классификации Бауагу-МШег Степень эзофагита по Лос-Анджелесской классификации

1-я 2-я 3-я 4-я «А» «В» «С»

38чел. 35чел. 16чел. 21 чел. 76чел. 31 чел. Зчел.

34,5% 31,8% 14,6% 19,1% 69,1% 28,2% 2,7%

Примечание детей с рефлюкс-эзофагитом степени «О» согласно Лос-Анджелесской (1994) классификации не было

Чувствительность эндоскопического метода в плане диагностики всех форм рефлюкс-эзофагита равна 94,0%, специфичность - 94,7%, точность (+) прогнозирования - 98,6%, точность (-) прогнозирования - 79,7%. При выявлении деструктивных процессов в слизистой оболочке пищевода эндоскопический метод имеет умеренную чувствительность, равную 65,5%. Связано это с пределом метода, поскольку мелкие эрозии на фоне катарально измененной слизистой оболочки пищевода не дифференцируются и могут быть диагностированы только при гистологическом исследовании биоптатов. С другой стороны, эндоскопический метод имеет достаточно высокую специфичность в определении язвенных процессов в пищеводе в 94,7% случаев положительные результаты позволяют утверждать о наличии язвенного эзофагита.

Хроническое воспаление в слизистой оболочке пищевода приводит к нарушению процессов репарации, пролиферации и регенерации эпителия. Метаплазии слизистой оболочки пищевода диагностированы у 17,2% детей с эрозивно-язвенным реф-люкс-эзофагитом. В 13,6 % случаев это была метаплазия по желудочному типу, а в 3,6% случаев - по тонкокишечному типу. В диагностике метаплазий существенно помогает проведение хромо-эцдоскопии с 5% раствором Люголя. Половина всех случаев метаплазии диагностирована нами при применении этой методики.

У 6,8% пациентов 7-18 лет с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом имели место диспластические изменения слизистой оболочки пищевода первой степени, а у 4,5% - сформировались очаги лейкоплакии

Полипы пищевода и кардиоэзофагеального перехода выявлены у 27,2% детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом В структуре полипов фовеолярная гиперплазия составила 2,7%, гиперплазиогенные полипы - 1,8%, аденоматозные полипы -10,0%, папилломы - 12,7%. Расположение полипов в области нижнего пищеводного сфинктера способствует нарушению его функции Учитывая это, мы сочли уместным полипы данной локализации рассматривать в контексте с рефлюкс-эзофагитом

Полипы начинают формироваться у детей с раннего школьного возраста и чаще встречаются у мальчиков (63,3%) Динамическое эндоскопическое наблюдение в течение 3-х лет за

детьми с полипами пищевода и кардиоэзофагеального перехода показало, что в 43,5% случаев произошел регресс, в 43,5% случаев размеры оставались стабильными и в 13,0% наблюдался рост полипов, что послужило поводом для эндоскопической по-липэктомии На фоне адекватной терапии рефлюкс-эзофагита тенденцию к регрессу имели папилломы, гиперплазиогенные полипы и фовеолярная гиперплазия Аденоматозные полипы не регрессировали, а в раде случаев отмечен их рост.

Сочетанное течение метаплазии, дисплазий, папилломатоза и лейкоплакий выявлено у 10,9% детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом

Таким образом, на фоне эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита пищевод Барретта сформировался у 17,2% детей с метаплазией многослойного плоского эпителия по желудочному (13,6%) и тонкокишечному (3,6%) типу. Нарушение процессов репарации, пролиферации и регенерации эпителия пищевода у детей в виде развития лейкоплакий, метаплазий, дисплазий и полипов могут служить основой для неопластических процессов в будущем

Рефлюкс-эзофагит у наблюдаемых детей сочетался с воспалительными изменениями и двигательными нарушениями со стороны желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При эндоскопическом исследовании у этих пациентов достоверно чаще, нежели в группе сравнения, диагностирована недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (31,4% и 7,7% соответственно, р < 0,05), гастроэзофагеальные рефлюксы (70,9% и 17,8%, р < 0,05) и дуоденогастральные рефлюксы (55,5% и 32,3%, р < 0,05).

У 98,2% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 87,7% детей группы сравнения хронический гастрит ассоциирован с Н. pylori. У пациентов с рефлюкс-эзофагитом средняя степень колонизации микроба в слизистой оболочке антрального отдела составила 2,3±0,6, фундального отдела - 1,7±0,5, а во 2-й группе соответственно 1,6±0,5 и 1,4±0,5 У 53,4% детей 1-й группы микроорганизм выявлялся в слизистой оболочке кардиального отдела желудка ниже Z - линии пищевода и степень колонизации составила в среднем 1,6±0,5. Преобладание колонизации Н pylon в теле желудка выявлено у 19,7% детей с рефлюкс-эзофагитом и у 3,8% пациентов 2-й группы. Полагаем, что это обусловлено не-

удачно проводимыми ранее курсами антихеликобактерной терапии ( г = 0,48, р < 0,05) В слизистой оболочке пищевода Н pylon поселялся только в очагах желудочной метаплазии.

Н pylori определяет тяжесть и активность хронического гастрита (г = 0,39 - 0,73, р < 0,05).

Учитывая высокую степень инфицированности хеликобак-териозом детей с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом в Уральском регионе, мы считаем целесообразным рассматривать это заболевание как показание для тестирования на Н pylon Перед длительным курсом антисекреторной терапии необходимо проводить эрадикационную терапию у инфицированных пациентов.

В педиатрической практике большое значение имеет применение неинвазивных скринирующих тестов, которые должны проводиться при первичном обращении к врачу Для ГЭРБ таким методом является ультразвуковое исследование пищевода и желудка

На основании сопоставления результатов эндоскопического и ультразвукового методов нами определены возрастные ультразвуковые параметры диаметра абдоминальной части пищевода у детей и разработаны критерии диагностики ГЭРБ (табл 8 и 9)

Ультразвуковые признаки ГЭРБ: расширение диаметра абдоминального отдела пищевода и/или возникновение гастро-эзофагеальных рефлюксов в виде расщепления центрального эхосигнала, появления гипоэхогенных включений и маятнико-образных движений жидкости в просвете пищевода.

Чувствительность и специфичность данной методики для диагностики катарального рефлюкс-эзофагата соответственно равна 42,5% и 71,7%. Диагностическая ценность метода значительно повышается при деструктивных формах рефлюкс-эзофагша. Чувствительность метода при этих формах составила 85,2%, а специфичность -84,6% При определении гастроэзофагеальных рефлюксов ультразвуковой метод с контрастированием желудка жидкостью имеет высокую чувствительность и специфичность. 89,5% и 83,3% соответственно Точность прогнозирования положительного результата равна 94,4%, а отрицательного - 71,4% При положительных результатах теста вероятность наличия ГЭРБ возрастает в 5,4 раза (LR+= 5,4), а при отрицательных - уменьшается в 7,7 раза (LR" =0,13).

Таблица 8

Диаметр абдоминальной части пищевода по данным ультразвукового исследования у детей в норме и при рефлюкс-эзофагите (М±о, мм)

Поражения пищевода 6-7 л (п-72) 8-11 л (п-139) 12-15 л (п-155) 16-18 л (п-157)

1 Пищевод в норме (п-298) 7,8±0,3 (п-54) 8,7±0,4 (п-80) 9,6+0,6* (п-82) 9,8±0,7* (п-82)

2 Катаральный эзофагит (п-141) 8,2+0,2 (п-12) Pl-2>0,1 9,7±0,5 (п-38) Pl-2 > 0,1 10,4+0,6 (п-45) Pi-2>0,1 10,5±0,4 (п-46) Pl-2> 0,1

3 Эрозивный эзофагит (п-64) 10,6+0,3 (п-6) р 1.3 <0,05 р 2-з < 0,05 11,4+0,6 (п-18) р ,.з< 0,05 р 2-з< 0,05 11,8±0,7 (п-22) р ,.з< 0,05 р 2-з >0,05 11,6±0,8 (п-22) Р 1-з <0,05 Р 2-з >0,05

4 Язвенный эзофагит (п-20) 14,4±0,7 (п-5) р i-4 < 0,01 р 2-4 <0,01 Р 3-4 < 0,05 14,9±0,8 (п-8) PJ-4< 0,01 р 2-4 < 0,01 р з-4 <0,05 14,5±0,6 (п-7) р ,-4 < 0,01 Р 2-4 < 0,01 р 3-4 <0,05

Примечание *-р< 0,05 достоверность различий между детьми 6-7 и 12-15 лет, 6-7 и 16-18 лет

Таблица 9

Изменение параметров пищевода по данным УЗИ при рефлюкс-эзофагите после приема жидкости

Вид рефлюкс-эзофагита Диаметр пищевода максимальный (М+0, мм) Расшир пищевода (Д,М+с,мм) Просвет пищевода максимальный (М+0, мм) Длительность рефлюкса (М±о,мин)

1 Катаральный (п- 18) 10,8+0,2 2,4+0,2 2,8±0,2 3,6±0,8

2 Эрозивный (п-22) 14,8+0,4 3,2±0,3 3,4±0,4 8,7±1,9 Ри<0,05

3 Язвенный (п - 14) 17,5+0,4 2,9+0,4 3,3+0,5 12,3+2,9 Рз1<0,05 Рз 2<0,05

У четвертой части детей с эрозивно-язвенным рефлкжс-эзофагитом улкграсонографически определялись структурные изменения стенок пищевода в виде нарушения дифференциров-ки слоев и появления гиперэхогенных включений в зоне низкой эхогенности Эндоскопически у этих детей визуализировались рубцовые изменения в нижней трети пищевода, а гистологически имело место развитие склероза

Ультразвуковой мониторинг дает возможность проследить динамику воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода, двигательных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта и оценить эффективность проводимой терапии На фоне лечения нами отмечено уменьшение диаметра абдоминальной части пищевода (р < 0,05) и сокращение длительности гастроэзофагеальных рефлюксов (р < 0,05), что служит критерием эффективности терапии.

Рефлюкс-эзофагит у детей - кислотозависимое заболевание Для эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита характерно преобладание гиперацидности (82,7%) Наибольший удельный вес (71,8%) приходился на абсолютно высокую гиперацидность Нормальную кислотообразующую функцию желудка имели только 17,3% пациентов В теле желудка средние показатели базального уровня рН составили 1,1+0,2 Высокая кислотность желудочного сока превалировала как среди мальчиков, так и среди девочек, но у девочек гиперацидность выявлена в 73,6% случаев, а среди мальчиков она составила подавляющее большинство - 91,8% (р < 0,05)

Хронический гастрит у детей 2-й группы одинаково часто протекал как на фоне гиперацидности жел>дочного сока (50,8%), так и на фоне нормоацидности (45,5%) Абсолютная гиперацидность встречалась в два раза реже (34,7%, р < 0,05), а у 3,8% детей и подростков имело место снижение кислотообразующей функции желудка

На процессы кислотообразования в желудке стимулирующее влияние оказывает Н pylori (г = 0,83, р < 0,05) Атрофиче-ские изменения в слизистой оболочке желудка в период обост-

рения хронического гастрита не изменяют кислотность желудочного сока у детей (г = 0,25, р > 0,05)

У подавляющего большинства детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка выявлены нарушения ощела-чивающей функции антрального отдела желудка У 87,9% пациентов с рефлюкс-эзофагитом она расценена как декомпенсиро-ванная, у 8,8% - как субкомпенсированная и у 3,3% - как компенсированная Во 2-й группе наблюдения на фоне гиперацид-ности декомпенсированная ощелачивающая функция антрального отдела желудка выявлена у 71,2% детей (р < 0,05), субкомпенсированная - у 25,8% (р < 0,05) и компенсированная - у 3,0% детей (р > 0,05)

Среди детей, которые не имели нарушения кислотообразо-вания, как показано нами на примере группы сравнения, процессы ощелачивания в антральном отделе сохранены у 16,9% детей, субкомпенсированы - у 44,1% и декомпенсированы - у 39,0% детей (р < 0,05 по всем трем позициям в сравнении аналогичными показателями у детей с гиперацидностью) Нарушение ощелачивающей функции желудка при нормоацидности свидетельствует о начальных изменениях процессов кислотообразования

Установлена прямая коррелятивная зависимость между тяжестью морфологических изменений в слизистой оболочке желудка и степенью нарушения ощелачивающей функции желудка (г = 0,43, р < 0,05)

В таблице 9 представлены показатели мониторирования рН среды пищевода. У большинства детей с рефлюкс-эзофагитом преобладали процессы закисления в пищеводе

На фоне высокой кислотности желудочного сока кислые реф-люксы выявлены у 30 пациентов (83,3%), смешанные - у 6 (16,7%)

По критериям Баушэ БапсШи (1995) ГЭРБ легкой степени тяжести установлена у 26 подростков (72,2%), средней - у 8 чел (22,2%) и тяжелой - у 2 чел (5,6%)

Таблица 9

Показатели мониторирования рН среды пищевода у подростков

Показатели Эзофагит степени «А» (п -26) Эзофагит степени «В» (п -8) Эзофагит степени «С» (п -2)

Индекс Ве Меейег 17,4+2,3 1 32,3+3,5 1,2 37,3+5,3 ш

Общее время при рН < 4 (%) 6,4+1,5 '-3 14,2+4,3 1 20,4±2,01,3

Время при рН < 4 стоя (%) 5,5+1,5 1 8,3+2,5 1 8,3+1,5 1

Время при рН < 4 лежа (%) 7,5±1,8 1,3 17,3±5,5 1 21,1+2,5 и

Общее число рефлюксов 56,6+14,9 64,3+13,1 69,7±15,6

Число гастроэзофагеальных рефлюксов длит > 5 мин 11,9+4,3 12,4+5,1 18,6±6,6

Рефлюкс-ивдекс общий 6,7±1,6 ,>3 12,3±2,71,4 28,5±3,5 ш

Рефлюкс-индекс стоя 6,4+1,5 1 12,1+2,3' 8,2+1,5 1

Рефлюкс-индекс лежа 4,6+1,2 3 13,7±3,1124 26,5+4,2ш

Клиренс пищевода общий (мин) 44,8±11,3 89,0+24,6 92,5±21,4

Клиренс пищевода стоя (мин) 36,4±11,2 44,1±16,4 49,0±18,6

Клиренс пищевода лежа (мин) 53,7+15,3 107,3+40,0 109,0±34,6

Время с рН > 7 (%) 1,5+0,4 2,1+0,6 1,8±0,5

Общее число щелочных рефлюксов 5,2+1,4 4,5+0,9 3,9+1,1

Примечание 1- достоверность различий показателей при различных степенях рефлюкс-эзофагита от нормы (р < 0,05), 2- достоверность различий показателей при рефлюкс-эзофагите степени «А» и «В» (р < 0,05), 3- достоверность различий показателей при рефлюкс-эзофагите степени «А» и «С» (р < 0,05), 4- достоверность различий показателей при рефлюкс-эзофагите степни «В» и «С» (р < 0,05)

Гастроэзофагеальные рефлюксы регистрировались в положении стоя и лежа Патологические кислые гастроэзофагеальные рефлюксы вертикального положения выявлены у 16,7% подростков, горизонтального положения - у 58,3%, комбинированные - у 25,0%. В горизонтальном положении рефлюксы более длительные, а клиренс гораздо медленнее, нежели в вертикальном, поэтому время кислотного воздействия на пищевод в

положении лежа в 1,5-2 раза превышало аналогичный показатель в положении стоя (табл 9) В связи с этим рефлюксы горизонтального положения играют значительную роль в повреждении слизистой оболочки пищевода (г = 0,6, р < 0,05) Рефлюксы вертикального положения оказывают менее пагубное воздействие на пищевод (г = 0,35, р < 0,05)

С нарастанием тяжести рефлюкс-эзофагита удлиняется клиренс пищевода для рН ниже 4 Замедление клиренса усиливает степень воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода (г = 0,42, р < 0,05)

Факторами, которые провоцируют гастроэзофагеальные рефлюксы, чаще всего являлись физические нагрузки и прием пищи. При легкой степени ГЭРБ провоцирующее влияние физических нагрузок и пищи выявлено у трети обследованных подростков, а при среднетяжелой и тяжелой - у всех пациентов

Наряду с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами у шести подростков (16,7%) зарегистрированы и щелочные Во время эзофагогастродуоденоскопии у всех пациентов выявлен массивный дуоденогастральный рефлюкс Щелочные рефлюксы чаще возникали в горизонтальном положении и в ночной период времени (табл 9) Субъективно они ощущались как жжение за грудиной Базальная кислотность желудочного сока при смешанных рефлюксах также была высокой и не отличалась от таковой при чисто кислых гастроэзофагеальных рефлюксах (р > 0,05)

Прием пищи оказывает антацидное действие на внутриже-лудочную среду Постпрандиальное повышение рН в желудке наблюдалось через 5-10 мин и доходило до значений 4,0 - 5,0 Уровень рН > 4 в желудке держался в среднем 25,2+1,9 мин, а рН > 2 - 55,5±4,2 мин Постпрандиальные гастроэзофагеальные рефлюксы, как правило, носили серийный характер и приводили к выраженному закислению среды пищевода

По данным мониторирования рН среды пищевода у двоих подростков (1,8%) за 6 часов исследования в горизонтальном положении выявлено пять гастроэзофагеальных рефлюксов длительностью более 5 минут, что давало основание предположить гипомоторную дискинезию пищевода Длительные гастроэзофагеальные рефлюксы в виде провалов рН-метрической кривой

характерны для преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера и развивались как в вертикальном, так и в горизонтальном положении тела Под нашим наблюдением находилось пять подростков (4,5%) с такой патологией Этот феномен у них не всегда ассоциировался с появлением симптомов болей и изжоги во время исследования

По нашим данным высокая кислотность желудочного сока значимого влияния на степень развития эзофагита не оказывает (г = 0,4, р > 0,05), но соляная кислота усиливает агрессивные свойства рефлюксанта и в сочетании с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера, благодаря которой создаются предпосылки для экспансии кислоты в пищевод, становится одним из решающих факторов в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода (г = 0,65, р < 0,05) В развитии реф-люкс-эзофагита основную роль играет увеличение частоты и продолжительности контакта слизистой оболочки пищевода с агрессивными факторами Об этом свидетельствует высокая коррелятивная взаимосвязь между степенью рефлюкс-эзофагита и такими показателями, как суммарный индекс Е>е Meester (г = 0,6, р < 0,05), длительность закисления среды пищевода при рН ниже 4 (г = 0,8, р < 0,05) и рефлюкс-индекс (г = 0,5, р < 0,05)

Клинические проявления рефлюкс-эзофагита начинаются у подростков уже при индексе Бе Меез1ег 16. Появление субъективных симптомов индивидуально Как показали исследования по мониторированию рН среды пищевода, изжо!у вызывают не все гастроэзофагеальные рефлюксы В той или иной мере значимы такие факторы, как концентрация Н+- ионов в рефлюксан-те, эффект суммации нескольких рефлюксов или увеличение их количества и/или продолжительности. В сочетании с чувствительностью слизистой оболочки пищевода к изменению рН среды и порогом болевой чувствительности формируется ощущение изжоги

Нами проведено мониторирование рН среды пищевода у 14 подростков 2-й группы с хроническим гастритом, которых беспокоила изжога 1-2 раза в месяц в дневное время после переедания или нарушения диеты Только у 2-х пациентов показатели закисления внутрипищеводной среды были диагностически

значимыми и свидетельствовали о наличии ГЭРБ, а у 12-и подростков изжога носила функциональный характер.

С помощью компьютерной системы «Гастроскан - 5» нами изучена индивидуальная эффективность антацидных препаратов, которые используются в детской гастроэнтерологии.

Активность антацидных препаратов зависит от компонентов, входящих в их состав, уровня рН желудочного сока и состояния ощелачивающей функции антрального отдела желудка пациентов. Чем выше кислотность и чем больше нарушена още-лачивающая функция антрального отдела желудка, тем менее эффективна терапия ангацидными препаратами ( г = 0,47 и г = 0,54 соответственно, р < 0,05). Наиболее оптимальное сочетание компонентов в маалоксе. Его применение у детей дало наилучшие результаты (рис. 3).

□ Гиперацидность ОНормоацидность

Рис. 3. Частота адекватного действия антацидных препаратов при различной кислотности желудочного сока (%).

Подъем рН (АрН) от исходного уровня составлял в среднем 4,1±0,3 и достигался за 4 - 5 мин. У пациентов принимавших альмагель, гелусил-лак, алмол и фосфалюгель антацидный эффект достигался в течение 5-6 минут, однако адекватные реакции наблюдались менее чем у трети детей (рис. 3).

Неадекватность действия антацидных препаратов при повышенной кислотообразующей функции желудка имела место у 21,0 - 27,0% детей и выражалась в непродолжительном и недостаточном подъеме уровня рН, Достигать желаемого эффекта в ряде случаев нам удавалось при удвоении разовой дозы (препарат повторно вводился через 15 мин) Чаще всего положительный результат в этом плане давал маалокс (у 42,7% детей, р < 0,05) Удвоение дозы других антацидных препаратов только у пятой части детей позволило достичь повышения уровня рН до 4 и более в течение тридцатиминутного исследования

Отсутствие реакции на антацидный препарат спустя 30 минут после приема выявлено почти у половины детей с гипера-цидностью желудочного сока у принимавших альмагель и фос-фалюгель у 48,0%, алмол — у 53,0%, гелусил-лак - у 40,0% В два раза реже такой эффект отмечался после приема маалокса (у 24,0% детей)

При нормальной кислотообразующей функцией желудка действие антацидных препаратов было намного эффективнее По-прежнему, наиболее часто адекватный антацидный эффект давал маалокс (у 62,0% детей, р < 0,05 по сравнению с другими препаратами и по сравнению с его эффективностью на фоне ги-перацидности желудочного сока) и значительно реже встречалось отсутствие на него реакции (у 22,0% детей, р < 0,05) Среди пациентов, которые получали альмагель, алмол, фосфалюгель и гелусил-лак количество случаев адекватного снижения кислотности желудочного сока увеличилось в 1,2 - 1,7 раза Так алма-гель и алмол оказались эффективны у 44,0% детей (р < 0,05 по сравнению с их действием при гиперацидности желудочного сока), гелусил-лак - у 46,0% детей (р < 0,05) и фосфалюгель - у 43,0% детей (р < 0,05) Параллельно с этим уменьшился удельный вес неэффективности действия данных препаратов на приеме альмагеля до 37,0% (р < 0,05), фосфалюгеля - до 31,0% (р < 0,05) и алмола - до 46,0% (р < 0,05). На приеме гелусил-лака неэффективность действия, по-прежнему, сохранялась на уровне 40,0%

При проведении внутрижелудочной импедансометрии нами выявлен один из механизмов развития ГЭРБ (рис 4)

г?

со

зона 2 зона 3 зона 4 зона 7 зона 8

□ нормокинетика Игипокинетика □гиперкинетика

Рис. 4. Характер двигательной активности желудка по данным внутрижелудочной импедансометрии у детей с ГЭРБ.

Снижение перистальтической активности нижней трети желудка (зона 2 и 3) влечет за собой замедление эвакуации твердой нищи и повышение внутрижелудочного давления, что в сочетании с усиленной перистальтической активностью карди-ального отдела (зона 7 и 8) создает предпосылки для возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов (рис. 4).

Рис. 5 Алгоритм диагностики ГЭРБ у детей

На основании полученных результатов нами разработан алгоритм диагностики ГЭРБ у детей с учетом длительности клинических проявлений (табл 5).

Комплексное лечение детей с эрозивной форм<?й ГЭРБ включало диетические мероприятия, изменение образа жизни (lifestyle modification) и медикаментозную терапию, в которую входили антихеликобактерные курсы, антисекреторные препараты и прокинетики

Нами проведена сравнительная оценка эффективности лечения эндоскопически позитивной формы ГЭРБ у детей ингибиторами протонной помпы Апробированы рабепразол (париет фирмы "Janssen - Cilag", Бельгия) и омепразол (омез фирмы "Dr Reddy's Laboratories")

Первую группу составили 19 пациентов в возрасте 12-18 лет с эрозивным рефлюкс-эзофагитом. У 12 детей рефлюкс-эзофагит был в стадии «А», а у 7 - в стадии «В» Они принимали рабепразол по 20 мг 1 раз в день в 800 в течение 4-8 недель Вторую группу составили 23 пациента в возрасте 12-18 лет У 15 детей рефлюкс-эзофагит у них был в стадии «А», а у 8 детей - в стадии «В») Они принимали омепразол по 20 мг 1 раз в день в 800 в течение 4-8 недель Параллельно с ингибиторами протонной помпы в течение четырех недель всем детям назначался домперидон (мотилиум) в возрастной дозировке

Контроль эффективности лечения проводился на основании клинических данных, эндоскопических исследований и мониторинга рН среды пищевода и желудка на аппаратах «Гастроскан-5» и «Гастроскан-24» По возрасту, полу, длительности заболевания, эндоскопическим данным, показателям кислотообразующей функции желудка, а также по преморбидному фону сравниваемые группы не имели статистически значимых различий, которые могли бы повлиять на исход терапии

После 1-го дня лечения рабепразол ом изжога устранена у 83,3% подростков, к концу 1-й недели - у 88,9%, через 4 недели - у 94,7% пациентов Для достижения клинической ремиссии понадобился прием препарата в течение 2,5 дней (2,1±0,4) Эндоскопическая ремиссия на рабепразоле через 4 недели достигнута у 72,2% подростков, по окончании 8-и недельного курса - в 100% случаев

На омепразоле после 1-го дня лечения изжога устранена у 51,5% подростков, к концу 1-й недели - у 63,6%, через 4 недели -

у 77,3% пациентов Для достижения клинической ремиссии понадобился прием препарата в течение 4,5 дней (4,2±0,3) Эндоскопическая ремиссия на омепразоле через 4 недели достигнута у 68,2% подростков, через 8 недель - у 90,9%

Различия в клинической эффективности двух препаратов связаны с более высоким антисекреторным действием рабепра-зола По истечении 4-х недельного курса лечения базальный уровень рН желудочного сока на рабепразоле равнялся 3,8+0,4, а на омепразоле - 2,1 ±0,4 (р < 0,05), через 8 недель соответственно 4,1 ±0,3 и 2,5+0,4 (р < 0,05) Длительность уровня рН 4,0 и выше в желудке, когда создаются оптимальные условия для заживления язв и эрозий в пищеводе, на рабепразоле составила 61,4 + 4,8%, а на омепразоле - 33,9 ± 4,4% (< 0,05)

В связи с этим на рабепразоле более быстро восстанавливались показатели, характеризующие процессы ацидификации среды пищевода Через 4 недели лечения рабепразолом период времени с уровнем рН менее 4 в пищеводе снизился с 8,3+1,4% до 5,5+0,5% (р > 0,05), индекс Ое Меезгег - с 25,6+2,7 до 17,2+1,8 (р < 0,05), через 8 недель соответственно до 4,6±0,3% (р

< 0,05) и до 15,1+1,9 (р < 0,05) На фоне приема омепразола через 4 недели период рН ниже 4 в пищеводе снизился с 7,9+1,3% до 6,5+0,7% (р > 0,05), а индекс Ое Меез1ег - с 24,8+3,2 до 21,3+1,1 (р > 0,05), через 8 недель соответственно до 5,7± ,6% (р

< 0,05) и до 18,3+1,1 (р < 0,05)

Терапия ингибиторами протонной помпы оказывала благоприятное влияние на процессы самоочищения и самовосстановления внутренней среды пищевода Клиренс пищевода для рН менее 4 на фоне приема рабепразола ускорился с 56,4+13,3 сек в начале лечения до 20,1+9,2 сек в конце 4-х недельного курса (р

< 0,05) и до 15,1+2,3 сек в конце 8-и недельного курса (р < 0,05) В подгруппе подростков принимавших омепразол клиренс пищевода также ускорился с 59,8±15,4 сек в начале терапии до 28,4+10,2 сек через 4 недели (р > 0,05) и до 16,5+4,3 сек через 8 недель (р < 0,05) Наряду с этим уменьшилось количество гаст-роэзофагеальных рефлюксов

ВЫВОДЫ

1 Эвдоскопически позитивная форма ГЭРБ выявляется у трети у детей с воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта В ее структуре эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит составляет 18,2%

Заболевание формируется с дошкольного возраста Этому способствуют такие факторы, как внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах, малая церебральная дисфункция, внутричерепная гипертензия, соединительнотканные дисплазии, срыгивания на первом году жизни, ожирение и высокий рост у старших детей.

2 Клиническим своеобразием эрозивной формы ГЭРБ у детей является сочетание эзофагеальных симптомов, таких как изжога, отрыжка кислым и горьким, боль в эпигастральной области и/или за грудиной и одинофагия, с отоларингологическим (у 81,8% детей) и кардиологическим (в виде нарушений ритма сердца у 63,7% детей) синдромами Степень воспаления в пищеводе и развитие симптомов болезни коррелируют с закислением внутрипищеводной среды

Длительность клинических проявлений от 6 мес до 1 года повышает риск развития эрозивно-язвенного эзофагита - в 9 раз (ОИ = 9,3, %АР = 37,4), а более 1 года - в 50 раз (СЖ- 49,3, % АР = 47,1)

3 Эрозивная форма ГЭРБ у подавляющего большинства детей протекает на фоне вегето-сосудистой дистонии, которая проявляется преобладанием исходного ваготонического вегетативного тонуса (у 69,1% детей, р < 0,05), неустойчивостью вегетативной нервной деятельности и напряжением регуляторных систем у 85,4% детей с гиперсимпатикотонической реактивностью (р < 0,05) Дискоординация вегетативной регуляции пищевода усиливает несостоятельность антирефлюксных механизмов верхнего отдела пищеварительного тракта

4 У детей с рефлюкс-эзофагитом преобладают двигательные расстройства, такие как недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (у 31,4% детей 1-й группы и у 7,7% 2-й группы, р < 0,05), гастроэзофагеальные рефлюксы (у 70,9% детей 1-й группы и у 17,8% 2-й группы, р < 0,05) и дуоденогастральные рефлюксы (у 55,5% детей 1-й группы и у 32,2% 2-й группы, р < 0,05).

Сочетание усиленной перистальтической активности карди-ального отдела желудка со сниженной перистальтической активностью нижней трети тела желудка, по-видимому, является одним из основных патогенетических механизмов возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта

5 Осложнения ГЭРБ в виде язвенных поражений пищевода развиваются у 15,5% детей с деструктивными формами реф-люкс-эзофагита На фоне эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита формируются предпосылки для развития пищевода Барретта и неопластических процессов в виде метаплазии по желудочному типу (13,6 %) и тонкокишечному типу (3,6%), дисплазии первой степени (6,8%) и лейкоплакии (4,5%) Полипы пищевода и кардиоэзофагеального перехода выявляются у трети детей

У 98,2% пациентов сопутствующий хронический гастрит ассоциирован с персистированием в слизистой оболочке желудка Н pylori, который утяжеляет течение рефлюкс-эзофагита

6 Критериями ГЭРБ при ультразвуковом исследовании являются расширение диаметра абдоминального отдела пищевода и/или возникновение гастроэзофагеальных рефлюксов в виде расщепления центрального эхосигнала и появления гипоэхогенных включений и маятникообразных движений жидкости в просвете пищевода при проведении «водно-сифонной пробы» Ультразвуковой мониторинг дает возможность проследить динамику воспалительного процесса, двигательных нарушений и оценить эффективность проводимой терапии

7 Применение ингибитора протонной помпы рабепразола позволяет повысить эффективность комплексной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации диагностического и лечебного процесса гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей необходима совместная деятельность педиатров, гастроэнтерологов, эндоскопистов, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики

1 В ходе клинического обследования детей с подозрением на воспалительные заболевания верхнего отдела пищеваритель-

ного тракта педиатрам первичного звена следует целенаправленно проводить сбор анамнеза с целью установления факторов риска развития ГЭРБ К детям, у которых выявлены малая церебральная дисфункция, внутричерепная гипертензия, множественные (три и более) соединительнотканные стигмы дисэмбрио-генеза, высокий рост и ожирение, следует относиться как к угрожаемым по развитию рефлюкс-эзофагита

2 Метод ультразвукового исследования верхнего отдела пищеварительного тракта должен быть включен в современные стандарты диагностики заболеваний органов пищеварения у детей Для оценки морфофункционального состояния пищевода целесообразно использовать протокол ультразвукового исследования, включающий оценку воспалительных и двигательных нарушений Для выявления воспалительных изменений рекомендуется измерять диаметр абдоминальной части пищевода Для выявления гастроэзофагеальных рефлюксов рекомендуется исследование верхнего отдела пищеварительного тракта с проведением «водно-сифонной пробы»

3 Детским гастроэнтерологам следует придерживаться алгоритма диагностики рефлюкс-эзофагита При длительности клинических проявлений болезни до 6 мес рекомендуется проводить (рис 5)

а) ультразвуковое исследование органов брюшной полости с определением диаметра и структуры абдоминальной части пищевода,

б) ультразвуковое исследование пищевода и желудка с «водно-сифонной пробой» для выявления гастроэзофагеальных рефлюксов и признаков гастробульбита,

в) определение кислотности желудочного сока,

г) лабораторные тесты

У пациентов с длительностью клинических проявлений болезни более 6 мес, когда имеется высокий риск наличия органической патологии пищевода, следует проводить (рис 5).

а) ультразвуковое исследование органов брюшной полости и пищевода с определением его диаметра и структуры стенок в абдоминальной части;

б) эзофагогастродуоденоскопию,

в) тестирование на Helicobacter pylon,

г) определение кислотности желудочного сока,

д) лабораторные тесты

4 При выявлении эрозивного рефлюкс-эзофашта дополнительно необходимо проводить такие исследования, как

а) биопсия слизистой оболочки пищевода и желудка,

б) мониторирование рН среды пищевода при неэффективности консервативной терапии и для выявления взаимосвязи между симптомами болезни,

в) рентгеноскопия пищевода (по показаниям),

г) электрокардиография и кардиоинтервалография с целью выявления нарушений ритма сердца и определения вегетативного гомеостаза,

д) осмотр ЛОР - врача

5 Эндоскопический контроль эрозивно-язвенного реф-люкс-эзофагита следует проводить 1-2 раза в год с монитори-рованием гистологических изменений слизистой оболочки пищевода 1 раз в год При выявлении метаплазии слизистой оболочки пищевода эзофагогастродуоденоскопия должна проводиться 2 раза в год Если удалось добиться стабилизации или регресса процесса - 1 раз в год Эндоскопический контроль полипов пищевода и кардиоэзофагеального перехода следует проводить 1-2 раза в год

6 План лечения пациентов с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом следует строить в зависимости от результата тестирования на хеликобактериоз При выявлении Н pylori эрадика-ция должна проводиться до начала антисекреторной терапии

7 В лечении эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита необходимо применять антисекреторные препараты с высокой ки-слотонейтрализующей активностью, которыми в настоящее время являются ингибиторы протонной помпы

8 При эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофаште антацидные препараты следует назначать только в качестве дополнительной терапии к антисекреторным средствам Перед их применением целесообразно определять индивидуальную эффективность путем проведения фармакологической пробы на аппарате «Гастроскан-5». Выявление резистентности является противопоказанием к назначению антацидных препаратов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Семенюк J1А Опыт применения "маалокса" при лечении хронических гастродуоденитов у детей [Текст] / ЯК Семенюк, Н Б Санникова, В JI Думан // «Маалокс» в клинической практике/Под ред ОН Минушкина -М,1996 -С 55-58

2 Семенюк JIА Роль факторов риска в формировании хронических гастродуоденитов у детей [Текст] / JT А Семенюк // Тезисы докладов научной конференции студентов и молодых ученых -Екатеринбург, 1997 -С 175.

3 Состояние местного иммунитета у детей с хроническими гастродуоденитами JIА Семенюк, Н Е Санникова, С Ю Медведева, И М Шаламова // Современные проблемы педиатрии сб материалов 8-го съезда педиатров России, 24-26 февраля 1998 г -М,1998 -С 381

4 Семенюк JIA Хронический гастродуоденит у детей морфология, иммунология, лечение [Текст] / JIА Семенюк, Н Е Санникова, С Ю Медведева // Вестник Уральской государственной медицинской академии - Екатеринбург, 1998 -Вып7 -С 56-60

5 Семенюк JIА Эзофагиты у детей [Текст] / JT А Семенюк, С Ю Медведева // Вестник Уральской государственной медицинской академии -Екатеринбург, 1999 -Вып8 -С 78-80

6 Семенюк JIА Влияние антацидных препаратов на процессы репарации при хронических гастритах у детей [Текст] / J1А Семенюк, Н.Е Санникова, Т П Домрачева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение 11 сб материалов Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели Москва, 23-27 октября 2000 г - 2000 -№ 5, Т X - С 106

7 Семенюк JI А Поражения пищевода при хронических заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей [Текст] / JIА Семенюк, Н Е Санникова, С Ю Медведева // Детская гастроэнтерология 2001 сб материалов 6-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Москва, 16-18 марта2001 г /Под ред В А Таболина -М,2001 -С 86-87

8 Семенюк Л А Индивидуальный подбор антацидных препаратов путем проведения фармакологических проб при интра-гастральной рН-метрии [Текст] / Л А Семенюк, Т П Домрачева, Ю М Байков // Детская гастроэнтерология 2001 сб материалов 6-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 16-18 марта 2001 г / Под ред ВАТаболина -М.,2001 -С 91-92

9 Семенюк Л А Особенности желудочной секреции у детей с хроническими гастродуоденитами [Текст] / Л А Семенюк, Т П Домрачева, Ю М Байков // Детская гастроэнтерология 2001 сб материалов 6-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Москва, 16-18 марта 2001 г / Под ред В А Таболина - М, 2001 - С 87-88

10 Семенюк Л А Возможности трансабдоминальной ульт-расонографии в диагностике эзофагитов у детей [Текст] / Л А Семенюк // Здоровье и образование ребенка сб материалов 1-й Всероссийской научно-практической конференции - Пермь, ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2002 - С 352-354

11 Семенюк Л А Поражения пищевода у детей [Текст] / Л А Семенюк, С Ю Медведева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение 17 сб материалов Восьмой Российской Гастроэнтерологической Недели Москва, 18-21 ноября 2002 г -2002 -Т ХП, № 5 -С 12

12 Клинико-лабораторная характеритика воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей в условиях Среднего Урала [Текст] /НЕ Санникова, Л А Семенюк, Т П Домрачева, Т В Бородулина, Е В Гайворонская // Современные проблемы поликлинической педиатрии сб материалов Всероссийского семинара 4-16 февраля 2002 г Москва / Под ред Грачевой А Г, Доскина В А и Санниковой 11 Е -Москва - Екатеринбург, 2002г - с 178 - 186

13 Семенюк Л А Кислотообразующая функция желудка у детей с рефлюкс - эзофагитами [Текст] / Л А Семенюк // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение 21 сб материалов Девятой Российской Гастроэнтерологической Недели Москва, 20-23 октября 2003 г-2003 - Т XIII, №5 -С 121

14 Семенюк JI А Особенности течения воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, ассоциированных с Н pylon [Текст] / Л А Семенюк, Н.Е Сан-никова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии Приложение 19' сб материалов 6-го Международного симпозиума «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Н pylori». Екатеринбург, 26 - 27 мая 2003 года - 2003 - Т XIII, № 3 - С 52

15 Семенюк JIA Возможности трансабдоминальной ульт-расонографии (ТАУЗИ) в диагностике эзофагитов у детей [Текст] / JIА Семенюк // сб материалов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 27 - 30 октября 2003 г. - М, 2003 - С 254

16 Семенюк JI А Эффективность ингибиторов протонной помпы при эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитах у подростков [Текст] / JIА Семенюк, Н.Е Санникова // Актуальные проблемы педиатрии сб. материалов IX Конгресса педиатров России. Москва 10-12 февраля 2004 года - Вопросы современной педиатрии -2004 -Т 3, приложение № 1 -С 379

17 Семенюк JIА Поражения пищевода у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк, С Ю Медведева, Н Е Санникова // Специализированная помощь детям г Екатеринбурга и области итоги 20-летней деятельности и перспективы развития - Екатеринбург, 2005 - С 46-47

18 Семенюк Л А Роль кислотного фактора в формировании патологии пищевода у детей и подростков [Текст] / Л А. Семенюк, НЕ Санникова // Специализированная помощь детям г Екатеринбурга и области, итоги 20-летней деятельности и перспективы развития - Екатеринбург, 2005 - с 47-50

19 Семенюк Л А Рефлюкс-эзофагиты у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение) [Текст] / Л.А Семенюк, Н Е Санникова, С Ю. Медведева, Т П Домрачева // Российский педиатрический журнал -2006 -№1 -С11-15.

20 Семенюк Л А Клиника, диагностика и лечение рефлюкс-эзофагитов у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк // Журнал «Я мама» - 2006. - № 1 - С 32-37

21 Семенюк Л А Возможности трансабдоминальной ульт-расонографии в диагностике эзофагитов у детей [Текст] / Л А Семенюк // Актуальные проблемы педиатрии- сб материалов X Конгресса педиатров России. Москва, 6-9 февраля 2006 г - Вопросы современной педиатрии -2006 -том 5 -№1 -С 521

22 Семенюк Л А Ультразвуковая диагностика гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии и колопроктологии Приложение 28 сб материалов Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели Москва, 16-18 октября 2006 г -2006 -Т XVI, №5 -С 141

23 Семенюк Л. А Распространенность и клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк, Н Е Санникова // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей сб материалов XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России Москва, 21-23 марта2006 года -М, 2006 -С 120-121

24 Семенюк Л А Клиническая эффективность ингибиторов протонной помпы (рабепразола и омепразола) в лечении ГЭРБ у подростков [Текст] / Л А Семенюк, Н Е Санникова, Т П Дом-рачева // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей сб материалов XIII Конгресса детских гастроэнтерологов России Москва, 21-23 марта 2006 года - М, 2006 - С 256-257

25 Семенюк Л А Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и HP-ассоциированный хронический гастрит у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк, Н Е Санникова // Новое в патогенезе, диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori, сб. материалов научно-практической конференции врачей центрального федерального округа Российской федерации — Альманах клинической медицины — 2006. — Т XIV -С 101-107

26 Семенюк Л А Клинико-функциональные параллели при рефлюкс-эзофагитах у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк, Н Е Санникова // Новое в патогенезе, диагностике и лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Helicobacter pylori- сб материалов научно-практической конференции врачей центрального федерального округа Рос-

сийской федерации - Альманах клинической медицины — 2006 -Т XIV - С 107-111

27 Ультразвуковая семиотика воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей [Текст] / пособие для врачей / Г В Римарчук, Е В Смотрина, Т К Тюрина, Л И Васечкина, Н И Урсова, А В Лебедева, А Н Бачурина, ИЮ Абрамова, Л А Семенюк, ТА Видманова - Москва, МОНИКИ, 2006 -20 с

28 Семенюк Л А Факторы риска в формировании рефлюкс-эзофагитов у детей и подростков [Текст] / Л А. Семенюк // Российский педиатрический журнал -2007 -№2 - С 8-13.

29 Семенюк Л А Ультразвуковая диагностика рефлюкс-эзофагитов у детей [Текст] 7 Л А Семенюк // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - № 2 - С 57-63

30 Семенюк Л А Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей клиника, диагностика и лечение [Текст] / пособие для врачей / Л А Семенюк, Н Е Санникова, Г В Римарчук, Екатеринбург-Москва, УГМА - 2007 - 98 с

31 Семенюк Л.А Диагностика гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у детей и подростков [Текст] / Л А Семенюк // Российский педиатрический журнал - 2007 - №3 -С 21-24

32 Семенюк Л.А Клиника, диагностика и лечение деструктивных форм рефлюкс-эзофагитов у детей [Текст] / Л.А Семенюк // Пермский медицинский журнал - 2007 -Т XXIV, № 1-2 -С 62-71

Подл в печать 16 07 2007 т Формат 60x90 1/ы Тираж 150 экз Заказ №219 Отпечатано в типографии ООО «Издательский дом Ажур», 620028, г Екатеринбург, ул Нагорная, д 11