Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

1Г

ШАБАЛОВ Александр Михайлович

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

УДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия 14.01.28 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 023 2011

Санкт-Петербург 2010

4853742

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, доцент Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Хомич Михаил Михайлович Новикова Валерия Павловна

Корниенко Елена Александровна Гриневич Владимир Борисович

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

2011 года в

е?р

на заседании со-

Защита диссертации состоится вета по защите докторских и ^канЛЙдатскнх диссертаций Д.208.087.03 при ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, улица Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: 195067, Санкт-Петербург, улица Кантемировская д. 16.

Автореферат разосла года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В последние три десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. Если в 70-е годы они регистрировались на уровне 50-60 на 1000 детского населения, то на данный момент их частота превышает 100 случаев на 1000 детского населения, а в экологически неблагоприятных районах доходит до 760 на 1000 (Запруднов A.M., 1998; Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2003; Филин В.А., 2005; Баранов A.A., 2006; Корниенко Е.А., Семенюк JI.A., 2007). Большая часть патологии органов пищеварения у детей принадлежит к заболеваниям верхних отделов ЖКТ (Щербаков П.Л., 2002; Баиров В.Г., 2009).

Моторные нарушения отмечаются у 2/3 детей с хронической патологией верхних отделов ЖКТ, одним из вариантов которых является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), способный приводить к развитию рефлюкс-эзофагита (Гнусаев С.Ф., 2003; Гончар Н.В., 2004). Особый интерес к рефлюкс-эзофагиту у детей обусловлен его высокой частотой. Так, данная патология имеет место у 8,7% - 17% детей с заболеваниями пищеварительной системы (Луппова Н.Е., Приворотский В.Ф., 2006; Сарычева Е.Г., 2007; Погосова И.Е., 2008).

Проблемами рефлюкс-эзофагита у детей являются: тенденция к «омоложению», частая несвоевременная диагностика, недооценка последствий данной патологии, например, формирование пищевода Барретта, развитие адено-карциномы пищевода (Калинин A.B., 1996; Степанов Э.А., 1998; Маев И.В., 2003; Лазебник Л.Б., 2008).

Течение рефлюкс-эзофагита также связано с наличием целого ряда внепи-щеводных проявлений, которые могут значительно усугублять клиническую картину (Маев И.В., 2005; Gurski R.R., 2006; Tolia V., Vandenplas Y., 2009). Наиболее изучены дыхательные проявления (кашель, особенно в ночное время, одышка, чаще возникающая в положении лежа, ночное апноэ, пневмония, бронхиальная астма). Механизмом их возникновения является как непосредственное влияние желудочного содержимого на дыхательные пути при микроаспирации, так и опосредованное при участии эзофаго-бронхиального рефлекса (Эглит А.Э., 1998; Фадеенко Г.Д., 2005; Orenstein S.R., 1993; Condino A.A., 2006).

В отдельных работах изучена связь рефлюкс-эзофагита с патологией ЛОР-органов (Завикторина Т.Г., Погосова И.Е., 2008; Rosanovski F., 2001; Jaspersen D., 2009). Оториноларингологическими проявлениями рефлюкс-эзофагита могут быть ларингит, осиплость голоса, особенно по утрам, фарингит, ком в горле и др.

У взрослых пациентов описаны стоматологические проявления рефлюкс-эзофагита (эрозии и гипоплазия эмали зубов, гиперестезия эмали и ее патологическая стираемость, кариес, воспалительные заболевания тканей пародонта, афты и др.) (Dashan A., Patel H., 2002; Niimi А., 2004; Vakil N. et al., 2006; Wenner J et al., 2008). Частота встречаемости данных признаков зависит от длительности течения рефлюкс-эзофагита у взрослых пациентов (Пихур О.Л., Робакидзе Н.С., 2007; Че-ревко Н.И., 2007). В детской гастроэнтерологии недостаточно работ, посвященных стоматологическим проявлениям и микробиоценозу полости рта при рефлюкс-эзофагите (Еремеенко О.В., 2006; Дудникова Э.В., 2010).

У

В ряде исследований проведена попытка изучения вегетативных проявлений при рефлюкс-эзофагите у детей (Голубева Е.Ю., 2005; Минушкин О.Н., 2008). Методика оценки вегетативного статуса у детей сегодня хорошо разработана, но отмечаются трудности в дифференцировки вегетативных нарушений как одной из причин возникновения рефлюкс-эзофагита или в качестве возможных внепище-водных проявлений данной патологии (Юрьев В.В., Хомич М.М., 2005).

Несмотря на актуальность проблемы, работ по комплексному изучению вне-пищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей, их зависимости от возраста и тяжести данной патологии практически нет. Оценка эффективности терапии реф-люкс-эзофагита в катамнезе с учетом мероприятий, направленных на коррекцию внепищеводных проявлений со стороны ротоглотки, также ранее не проводилась.

Цель исследования. Усовершенствование диагностики и лечения гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни с рефлюкс-эзофагитом у детей с учетом особенностей и характера внепищеводных проявлений данной патологии.

Задачи исследования.

1.Изучить клинико-анамнестические особенности и пищеводные проявления рефлюкс-эзофагита у детей и их зависимость от возраста и степени тяжести заболевания.

2.Описать состояние полости рта и JTOP-органов, состояние кардиореспи-раторной системы и вегетативный статус у детей с учетом возраста и тяжести рефлюкс-эзофагита.

3.Определить видовой состав микрофлоры полости рта, адгезивные свойства выделенных микроорганизмов и выяснить их влияние на клиническую картину рефлюкс-эзофагита у детей.

4. На основе изучения пищеводных и внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита создать метод неинвазивной диагностики данного заболевания у детей.

5. Оценить эффективность комплексной терапии рефлюкс-эзофагита, включающую санацию ротоглотки и коррекцию микробиоценоза полости рта, в катамнезе.

Научная новизна. Впервые доказано, что структура и характер внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей зависят от его тяжести и от возраста пациента.

Впервые изучены функциональные свойства патогенной и условно-,патогенной микрофлоры полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом и выявлена взаимосвязь микробного спектра ротовой полости, адгезивных свойств выделенных микроорганизмов и различных внепищеводных проявлений при рефлюкс-эзофагите у детей.

Выявлена корреляционная связь между частотой высева и содержанием в полости рта лактобактерий, патогенных энтерококков и грибов рода Candida с высокими адгезивными свойствами и нарушениями ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом.

Практическая значимость. Разработанный вероятностный неинвазив-ный диагностический метод, базирующийся на учете, в основном, внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита, обеспечивает более раннюю его диагностику и повышает частоту выявления даже при отсутствии типичных диспепсических симптомов.

Применение в комплексной терапии рефлюкс-эзофагита мероприятий по санации ротоглотки и коррекции микробиоценоза в полости рта оказывает более благоприятное влияние на течение данного заболевания у детей, отражающееся в более раннем купировании его пищеводных и внепищеводных проявлений, а также в увеличении длительности ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Рефлюкс-эзофагит у детей характеризуется наличием не только пищеводных, но и внепищеводных проявлений, при этом у 84,8% пациентов с данной патологией отмечаются сочетанные изменения полости рта и ЛОР-органов, а у 34,2% имеют место изменения как со стороны полости рта, ЛОР-органов, так и кардио-респираторной системы.

2.Дисбиотические изменения в полости рта могут являться одним из возможных механизмов развития внепищеводных проявлений и нарушений ритма сердца, в том числе предсердной экстрасистолии при рефлюкс-эзофагите у детей.

3.Включение в комплексную терапию мероприятий, направленных на коррекцию микробиоценоза полости рта, способствует более эффективному купированию пищеводных и внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей.

Личный вклад автора. Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 159 больных в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом хронический гастродуоденит.

Лично автором проведено клиническое обследование детей, выполнение всем обследованным пациентам кардиоинтервалографии, исследование функции внешнего дыхания, определение инфицированное™ Н.ру1оп с помощью прибора «НеНсоЗеп5е». Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в проведении суточного рН и ЭКГ - мониторинга, реога-стрографии, стоматологического, оториноларингологического и микробиологического обследования у данных пациентов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы - 100%.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2007); X и XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008, 2010»; научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (2008); 2-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (2008); XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009); 3 -й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», Санкт-Петербург (2010); IV российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», Санкт-Петербург (2010).

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника № 23» Санкт-Петербурга, Консультативно-диагностическом центре при СПбГУЗ «Детская городская поликлиника № 8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, Детской городской клинической больницы имени Н.Ф. Филатова № 13 (г. Москва), Республиканском

специализированном научно-практическом центре педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан (г. Ташкент), Медицинском научно-практическом объединении «Медстрой» (Украина, г. Киев).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, кафедры педиатрии Медицинского института Орловского государственного университета.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 303 источников, из которых 148 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных детей

Обследовано 159 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет на базе Консультативно-диагностического центра для детей № 2 ГУЗ «Поликлиника №23» Санкт-Петербурга.

Все дети госпитализировались для гастроэнтерологического обследования; у всех пациентов на основании клинико-анамнестических данных и эндоскопического обследования был диагностирован хронический гастродуоденит (ХГД).

Диагноз рефлюкс-эзофагита (РЭ) верифицировался эндоскопически; отсутствие рефлюкс-эзофагита и ГЭР определялось при эндоскопии и реогастрографии. В ряде сомнительных случаев проводился суточный рН-мониторинг.

В зависимости от вовлечения в патологический процесс пищевода все дети были разделены на две группы. В первую группу вошло 104 пациента с диагнозом рефлюкс-эзофагит на фоне хронического гастродуоденита (I степень - 81 человек и II степень - 23 человека, согласно классификации Tytgat в. в модификации При-воротского В.Ф. и соавт., 2005 г.), во вторую группу вошло 55 пациентов с диагнозом хронический гастродуоденит.

Обязательный комплекс диагностических методов

Согласно протоколу исследования всем детям проводили клинико-анамнестическое обследование по общепринятой методике; рутинные лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма); ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства; фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), реогастрографию; тесты для идентификации Н.ру1оп (аэротест с помощью прибора «НеПсоЗепве» НТП «ТКА», Хелпил-тест - ООО «Синтана-СМ»); у ряда больных проводили суточное рН и ЭКГ-мониторирование пищевода (совместно с Можейко А.Г.).

Стоматологом проводилась оценка состояния твердых и мягких тканей полости рта и оценка индекса гигиены полости рта по методу Ю.А.Федорова и В.В. Володкиной (1968г.); оториноларингологом проводились риноскопия, фарингоскопия и ларингоскопия.

Микробиологическое обследование включало: мазок из зева и носа на флору, бактериологическое обследование микрофлоры полости рта (тест-система

«La Chema» фирмы Pliva (Брно, Чехия); оценку адгезивной способности микрофлоры полости рта к клеткам буккального эпителия (выполнена по методике, разработанной на кафедре микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова) при различных значениях рН (in vitro); определение антилизоцимной активности выделенных микроорганизмов (кафедра микробиологии СПбГМА им. И.И. Мечникова); генотипирование энтерококков из полости рта с определением наиболее изученных генов патогенности (ген желатиназы - gel Е; ген сериновой протеазы - spr; ген внеклеточного поверхностного протеина - esp и ген, детерминирующий продукцию субстанции агрегации - asal) методом ПЦР (ООО НИЛ «Диагностика»); определение антимикробных пептидов (дефензины HNP 1-3, каталецидины LL-37) и провоспалительного цитокина ИЛ-8 в ротовой жидкости методом ИФА (Hycult Byotechnology, Дания) на базе НИИМ им. Пастера.

Кардиологические проявления рефлюкс-эзофагита изучались с помощью электрокардиографии (ЭКГ) и кардиоинтервалографии (КИГ) (компьютерный анализатор вариабельности сердечного ритма КФС-01 «Кардиометр-МТ», ЗАО «Микард-Лана», Санкт-Петербург), для изучения респираторных проявлений рефлюкс-эзофагита изучали функцию внешнего дыхания (ООО «Интокс», Санкт-Петербург).

Статистические методы

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium-IV. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: SPSS 14 версии для статистического анализа, MS Office Excel 2003 для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (т) и среднеквадратичного отклонения (а) для признаков, имеющих нормальное распределение. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием критерия Стьюдента (t) в случае нормального распределения. При сравнении частот в двух и нескольких группах использовали Х2-критерий Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками в ряде случаев использовался корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществлялось с использованием ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Рассчитывался абсолютный и относительный риски с использованием таблиц сопряженности для сравнения групп по бинарному признаку. Критическое значение, разделяющее группы, определялось с помощью дискриминантного анализа и анализа таблиц сопряженности с использованием стандартного пакета программы SPSS 14 версии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика пациентов с рефлюкс-эзофагитом

У всех обследованных детей наблюдалась высокая частота жалоб астенического характера, однако при РЭ частота жалоб на раздражительность (40,4% и 20,3%, р<0,01) и метеозависимость (28,8% и 11,7%, р<0,05) были достоверно выше, чем у детей с ХГД.

Из диспепсических жалоб у пациентов с РЭ достоверно чаще, чем у детей с ХГД встречались отрыжка (65,5% и 18,6%, р<0,01), изжога (64,4% и 8,4%, р<0,001), кислый привкус во рту (32,2% и 0%, р<0,001), галитоз (54,5% и 13,6%, р<0,01), симптом «мокрого пятна» (11,1% и 0%, р<0,01). Необходимо отметить,

что такие типичные симптомы, свойственные патологическому ГЭР, как изжога и отрыжка, были характерны не для всех детей с РЭ. Только у детей с РЭ диагностировалась ежедневная изжога (1,1% и 0%, р<0,001) и изжога с частотой несколько раз в неделю (25,6% и 0%, р<0,001). Однако не было получено корреляционной взаимосвязи между степенью тяжести рефлюкс-эзофагита у детей и частотой и выраженностью изжоги (г=0,23, р>0,05), что может быть связано с индивидуальным уровнем болевого порога рецепторов пищевода к воздействию ГЭР.

У детей с РЭ II степени частота жалоб на горький привкус во рту была достоверно выше, чем у детей с РЭ I степени (26,1% и 7,7%, р<0,05). Жалобы на одинофагию (13% и 0%, р<0,01) и дисфагию (8,7% и 0%, р<0,05) выявлялись только у детей с РЭ 2 степени.

Выявлена прямая корреляционная связь между возрастом и выраженностью таких диспепсических симптомов у детей с РЭ, как отрыжка (г=0,88, р<0,001), изжога (г=0,87, р<0,001), кислый привкус во рту (г=0,8, р<0,01), горький привкус во рту (г=0,64, р<0,05), галитоз (г=0,67, р<0,05), тяжесть в эпигастрии (г=0,65, р<0,05), чувство быстрого насыщения (г=0,69, р<0,05). Данные жалобы были наиболее характерны для детей 14-17 лет.

Ведущим в клинической картине у всех обследованных детей был абдоминальный болевой синдром, причем типичными были жалобы на боли в эпи-гастральной и околопупочной областях. Достоверных различий в локализации болей и характере болевого абдоминального синдрома у детей с РЭ и ХГД выявлено не было. В то же время боли в животе длительностью до 20 минут отмечались при РЭ достоверно реже (19,2% и 33,9%, р<0,05), а боли длительностью несколько часов достоверно чаще (38,5% и 16,9%, р<0,01), чем у детей с ХГД. У детей с РЭ боли через 1,5-2 часа после еды имели место достоверно чаще (33,6% и 16,9%, р<0,05), а боли, несвязанные с приемом пищи достоверно реже, чем у детей с ХГД (28,8% и 45,8%, р<0,05). Выявленные особенности болевого синдрома у детей с РЭ могут быть связаны с более высокой частотой хеликобактериоза и диффузного дуоденита по данным ФЭГДС.

Анализ протекания беременности у матерей в обеих группах выявил высокую частоту токсикозов 1 половины беременности (28,8% и 29,9%, р>0,05), угрозы прерывания беременности (25,9% и 24,6%, р>0,05), приемов лекарственных препаратов (23,9% и 21%, р>0,05). Нормальное течение родов у матерей в группах РЭ .и ХГД было отмечено лишь в половине случаев (51,9% и 52,5%, р>0,05). Наиболее часто в обследованных группах течение родов осложнялось длительным безводным промежутком (20,6% и 18,6%, р>0,05), асфиксией (18,6% и 10,2%, р>0,05), что требовало проведение акушерского пособия (13,6% и 8,5%, р>0,05). У детей с РЭ частота натальной травмы шейного отдела позвоночника была достоверно выше, чем у детей с ХГД (16,7% и 1,7%, р<0,05). Выявленные неблагоприятные факторы беременности и родов могут приводить к развитию гипоксически-ишемического повреждения головного мозга и вегетативных дисфункций, играющих роль в развитии моторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

Дети с РЭ достоверно чаще, чем дети с ХГД, употребляли пищу, богатую углеводами (36,5% и 20,3%, р<0,05), а также газированные напитки (54,8% и 35,6%, р<0,05), что оказывает неблагоприятное влияние на функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и способствует развитию патологического ГЭР.

Анализ наследственной отягощенности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта выявил достоверно более высокую частоту язвенной болезни желудка (15,7% и 1,8%, р<0,01) и более низкую частоту язвенной болезни 12-перстной кишки (16,7% и 33,9%, р<0,01) в семьях детей с РЭ в отличие от детей с ХГД.

У большинства детей обеих групп наблюдалась сопутствующая патология гепа-тобилиарной зоны (84,6% и 92,7%, р>0,05), у трети детей - лямблиоз (32,7% и 38,2%, р>0,05). Частота пищевой аллергии (49% и 21,8%, р<0,01) и функциональных запоров (18,3% и 10,9%, р<0,05) была достоверно выше у детей с РЭ, чем у детей с ХГД. Высокая частота пищевой аллергии и запоров у детей с РЭ может способствовать более выраженным моторным нарушениям верхних отделов ЖКТ, повышению внутри-брюшного давление с последующим снижением тонуса в области НПС.

Дети с РЭ имели достоверно более высокую частоту сопутствующей патологии органов дыхания: респираторный аллергоз (30,8% и 10,9%, р<0,01), поллиноз (22,1% и 9%, р<0,05), чем дети с ХГД. Достоверных различий по частоте бронхиальной астмы (4,8% и 3,6%, р>0,05) между обследованными группами получено не было.

Объективное обследование не выявило различий в интенсивности и локализации пальпаторной болезненности живота в группах РЭ и ХГД.

При проведении реогастрографии частота пониженной кислотности натощак была достоверно ниже у детей с РЭ, чем у детей с ХГД. У детей с РЭ частота высокой базальной кислотности желудка была достоверно выше, а частота нормальной ба-зальной кислотности достоверно ниже, чем у детей с ХГД. Анализ данных реогастрографии в зависимости от степени тяжести поражения пищевода показал, что высокая базальная кислотность была более характерна для детей с РЭ 2 степени, чем для детей с РЭ 1 степени (70,9% и 94,7%, р<0,05). Частота патологического ГЭР была достоверно выше как у детей с РЭ I степени, так и у детей с РЭ II степени по сравнению с группой ХГД. Достоверных различий по частоте патологического ГЭР между группами детей с РЭ I и II степени не получено (77,4% и 94,7%, р>0,05), что говорит о важной роли в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода сниженного клиренса и резистентности тканей пищевода (табл. 1).

Таблица 1

Кислотообразующая функция желудка у детей в обследованных группах (абсолютное число/%)

Признак РЭ (п=50) ХГД (п=38)

Кислотность натощак

Высокая кислотность натощак 16(51,6%) 14(36,8%)

Нормальная кислотность натощак 14(45,2%) 19(50%)

Низкая кислотность натощак 1 (3,2%) 5 (13,2%)*

Патологический ГЭР 22 (68,8%) 0 (0%)***

Базальная кислотность

Высокая базальная кислотность 22 (70,9%) 18 (47,4%)**

Нормальная базальная кислотность 8 (25,9%) 17 (44,7%)**

Низкая базальная кислотность 1 (3,2%) 3 (7,9%)

Патологический ГЭР 24 (77,4%) 0 (0%)***

Примечание.* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Результаты эндоскопического исследования представлены в табл.2. Наиболее часто при ФЭГДС у детей обследованных групп диагностировался эритематозный антральный, «гипертрофический» (нодулярный) гастрит, а также поверхностный пангастрит. Эритематозный антральный гастрит и проксимальный дуоденит обнаруживались достоверно реже, а диффузный дуоденит достоверно чаще у детей с РЭ по сравнению с группой детей с ХГД.

Таблица 2

Эндоскопическая характеристика гастродуоденита у детей в обследованных группах (абсолютное число/%)

Признак РЭ (п=104) ХГД (п=55)

Антральный гастрит 81 (77,9%) 48 (87,3%)

Эритематозный 61 (58,7%) 42 (76,4%)*

Гипертрофический(нодулярный) 18(17,3%) 6(10,9%)

Эрозивный 2(1,9%) 0 (0%)

Фундальный гастрит 0 (0%) 0 (0%)

Пангастрит 23 (22,1%) 7(12,7%)

Поверхностный 21 (20,2%) 7(12,7%)

Гипертрофический (нодулярный) 2(1,9%) 0 (0%)

Нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки 31 (29,8%) 19(34,5%)

Бульбит (проксимальный дуоденит) 9 (8,7%) 23 (41,8%)***

Локальный дуоденит (папиллит) 4 (3,8%) 5(9,1%)

Диффузный дуоденит 60 (57,7%) 8(14,6%)***

Примечание* - р<0,05; *** - р<0,001

Как видно из таблицы 3, ГЭР и ДГР различной степени тяжести, а также недостаточность кардии достоверно чаще встречались у детей с РЭ, чем у детей с ХГД. Для детей с РЭ II степени в отличие от детей с РЭ I степени был более характерен ГЭР 2-3 степени (79,2 и 9,3% р<0,001) и ДГР 3 степени (8,7% и 0%, р<0,05), что может быть связано с более выраженным повреждающем действии на слизистую пищевода сочетанного дуоденогастроэзофагеального рефлюкса.

Таблица 3

Характеристика моторной функции желудка у детей в обследованных группах по данным ФЭГДС (абсолютное число/%)

Признак РЭ (п=104) ХГД (п=55)

ГЭР 1 степени 74(71,2%) 0 (0%)***

ГЭР 2 степени 29 (27,9%) 0 (0%)***

ГЭР 3 степени 1 (0,9%) 0 (0%)

ГЭР различной степени тяжести 104(100%) 0 (0%)***

ДГР 1 степени 16(15,4%) 1 (1,8%)**

ДГР 2 степени 26 (25%) 13 (23,6%)

ДГР 3 степени 2(1,9%) 0 (0%)

ДГР различной степени тяжести 44 (42,3%) 14 (25,4%)*

Недостаточность кардии 40 (38,5%) 0 (0%)***

Примечание* -р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001

Получена прямая корреляционная связь между возрастом детей и частотой эрозивного РЭ (г=0,66, р<0,05), который был более характерен для детей 14-17 лет.

Частота инфицированное™ Н.ру1оп детей с различной степенью тяжести РЭ не имела достоверных различий (52% и 43,5%, р>0,05). Тем не менее, инфицированность Нр у детей с РЭ была достоверно выше, чем у детей с ХГД (42,3% и 12%, р<0,05).

2. Особенности патологии полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом

Заболевания полости рта достоверно чаще диагностировались у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (92,3% и 78,7%, р<0,05). Анализ состояния слизистой оболочки полости рта у детей с РЭ представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Состояние слизистой оболочки полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом

Как видно из данного рисунка, интактная слизистая оболочка полости рта встречалась достоверно реже у детей с РЭ (р<0,05), чем у детей с ХГД. Достоверных различий по частоте катарального гингивита и стоматита между обследованными фуппами получено не было. При изучении состояния слизистой оболочки языка в обследованных группах было отмечено, что у детей с РЭ отечность языка (56,7% и 18,2%, р<0,001), следы зубов (39,4% и 14,5%, р<0,01), географический язык (16,3% и 5,5%, р<0,05) встречались достоверно чаще, чем у детей с ХГД.

Частота кариозных поражений твердых тканей зубов различной степени тяжести у детей с РЭ была достоверно выше, чем у детей с ХГД (90,3% и 78,7%, р<0,05). Достоверных различий по степени тяжести кариозного процесса между обследованными группами выявлено не было (р>0,05). Частота системной гипоплазии эмали была достоверно выше у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (15,5% и 4,9%, р<0,05). По частоте очаговой гипоплазии эмали достоверных различий между обследованными группами получено не было.

Выявлена прямая корреляционная связь между возрастом и частотой таких поражений полости рта, как отечность языка (г=0,84, р<0,01), следы зубов на языке (г=0,86, р<0,01), кариес различной степени тяжести (1=0,77, р<0,01), катаральный гингивит (г=0,57, р<0,05). А также выявлена обратная корреляция между возрастом и частотой стоматита у детей (г= - 0,63, р<0,05).

Отмечена прямая корреляционная связь между степенью тяжести повреждения пищевода и частотой таких поражений полости рта, как отечность языка (г=0,32, р<0,01), следы зубов на языке (1=0,42, р<0,001), географический язык (1=0,46, р<0,001), кариес различной степени тяжести (г=0,44, р<0,001), очаговая гипоплазия эмали (г=0,62, р<0,001), системная гипоплазия эмали (г=0,53, р<0,001).

3. Особенности ЛОР-патологии у детей с рефлюкс-эзофагитом

Патология со стороны ЛОР-органов достоверно чаще диагностировалась у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (90,9% и 55,9%, р<0,01).

У детей с РЭ, в отличие от детей с ХГД, достоверно чаще отмечались жалобы на ком в горле (40,8% и 22,2%, р<0,05) и охриплость голоса (52,7% и 30,5%, р<0,05). Достоверных различий по частоте таких жалоб, как першение и жжение в горле, оталгии, заложенность носа, между обследованными группами получено не было.

При проведении фарингоскопии у детей с РЭ достоверно чаще, чем у детей с ХГД, определялись гиперемия и гипертрофия небных миндалин I-II степени, гиперемия мягкого неба (р<0,05). Достоверных различий между обследованными группами по частоте таких признаков, как гиперемия небных дужек, гипертрофия небных миндалин III степени, налеты на миндалинах, аденоиды I-III степени, энантема мягкого неба, получено не было (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ данных фарингоскопии у обследованных детей (абсолютное число/%)

РЭ ХГД

(п=79) (п=36)

Гиперемия небных дужек 20 (25,3%) 12 (33,3%)

Гиперемия небных миндалин 37 (46,8%) 6 (7,2%)**

Гипертрофия небных миндалин 1 степени 32 (40,5%) 6(16,7%)*

Гипертрофия небных миндалин 2 степени 15(18,9%) 0 (0%)**

Гипертрофия небных миндалин 3 степени 1 (1,3%) 0 (0%)

Гиперемия мягкого неба 8(10,1%) 0 (0%)*

Примечание* -р<0,05; ** -р<0,01

При оценке состояния задней стенки глотки в обследованных группах было выявлено, что у детей с РЭ гиперемия задней стенки глотки встречалась достоверно чаще, чем у детей с ХГД (20,3% и 5,6%, р<0,05). По частоте таких признаков, как гиперплазия фолликулов на задней стенке глотки (24% и 19,4%, р>0,05) и атрофия слизистой задней стенки глотки (5% и 2,8%, р>0,05) между обследованными группами достоверных различий получено не было.

У детей с РЭ хронический фарингит (45,6% и 19,0%, р<0,05) и хронический тонзиллит (73,4% и 50,0%, р<0,05) диагностировались достоверно чаще, чем у детей с ХГД. .

У детей с РЭ выявлена прямая корреляционная связь между возрастом и частотой таких ЛОР-проявлений, как охриплость голоса (г=0,67, р<0,05), ком в горле (г=0,75, р<0,01), хронический фарингит (г=0,81, р<0,01), хронический тонзиллит (г=0,57, р<0,05).

Жалобы на охриплость голоса и ком в горле были наиболее характерны для детей с РЭ в возрасте 14-17 лет. Хронический фарингит и тонзиллит чаще диагностировались у детей в возрастной группе 11-17 лет.

Отмечена прямая корреляционная связь между степенью тяжести повреждения пищевода у детей с РЭ и частотой таких поражений ЛОР-органов, как охриплость голоса (г=0,23, р<0,23), боль в горле (г=0,34, р<0,01), ком в горле (г=0,42, р<0,001), гиперемия задней стенки глотки (г=0,46, р<0,001), гиперплазия фолликулов задней стенки глотки (г=0,28, р<0,01), хронический тонзиллит (г=0,38, р<0,001), хронический фарингит (г=0,29, р<0,01), аденоиды 1-Ш степени (г=0,51, р<0,01).

У детей с РЭ частота сочетанной патологии со стороны полости рта и ЛОР-органов была достоверно выше, чем у детей с ХГД (84,8% и 33,9%, р<0,01).

4. Видовой состав микрофлоры полости рта и её адгезивная активность у детей с рефлюкс-эзофагитом

На основании клинико-микробиологического исследования было установлено, что дисбиотические изменения в полости рта были выявлены у 100% обследованных детей с РЭ и у 55,6% обследованных детей с ХГД (р<0,05).

При анализе количественного состава микрофлоры полости рта, представленного в таблице 5, выявлено снижение основных представителей нормальной микрофлоры полости рта (Str. salivarius, Str. sanguis) у детей с РЭ в отличие от детей с ХГД. Для детей с РЭ была характерна достоверно более высокая концентрация Str. mutans, энтерококков, P. propionicum, грибов рода Candida в полости рта, чем у детей с ХГД. Энтерококки с измененными свойствами (наличие генов патогенности) высевались только у детей с РЭ.

Таблица 5

Количественный состав микрофлоры полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом (М+ш)

Вид микрофлоры Количество микроорганизмов в 1 г содержимого зубного налета, Ig КОЕ/г

Нормативные показатели РЭ (п=49) ХГД (»=54)

Lactobacillus species не более 3-4 5,45 ±0,49 5,42 ±0,44

Staphylococcus aureus не более 3-4 6,23 ± 0,62 6,47 ± 0,72

Staphylococcus epidermidis, saprophyticus не более 3-4 4,13 + 0,23 4,21 ±0,2

Staphylococcus haemolyticus отсутствие 2,73 ± 0,45 2,21 ±0,2

Streptococcus salivarius не менее 5-7 3,0 + 0,35 7,39 ± 0,24**

Streptococcus sanguis не более 5-7 3,32 + 0,1 5,21 ±0,85*

Streptococcus mutans не более 5-7 8,84 ± 0,2 7,69 ±0,1*

Enterococcus faecium, faecalis с типичными свойствами не более 1 -2 4,13 + 0,1 0,91 ±0,01*

Enterococcus faecium, faecalis отсутствие 2,93 + 0,52 0

с измененными свойствами

Neisseria species не более 5-7 5,96 + 0,24 6,91 ±0,26

Propionibacterium propionicum не более 3-4 4,09 ±0,61 0

Actinomyces species не более 2-3 2,94 ± 0,06 0

Грибы рода Candida не более 2-3 5,63 + 0,24 2,72 ±0,31**

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01

Генотипирование 10 штаммов энтерококков, выделенных из полости рта у детей с РЭ, определило наличие только гена желатиназы (gel Е) у 4 штаммов, гена сериновой протеазы (spr) у двух, сочетание генов желатиназы и гена внеклеточного поверхностного протеина (esp) у двух, сочетание гена желатиназы, сериновой протеазы и внеклеточного поверхностного протеина также у двух штаммов.

Выявлена прямая корреляционная связь между степенью тяжести повреждения пищевода и частотой и количеством патогенных микроорганизмов в полости рта - S. aureus (r=0,32, р<0,05), S. haemolyticus (г=0,66, р<0,001); условно-патогенных микроорганизмов - Kl. ozaenae (г=0,74, р<0,001), Р. propionicum, (r=0,45, р<0,01), S. saprophyticus (г=0,44, р<0,01); бактерий, устойчивых к более низким значения рН в полости рта - Lactobacillus species (r=0,33, р<0,05), Actinomyces species (r=0,65, p<0,001). Получена аналогичная

корреляционная связь между показателями микробиоценоза полости рта и степенью тяжести дуоденогастрального рефлюкса, выраженностью кариеса и тяжестью сопутствующей JIOP-патологии.

При исследовании адгезивной активности выделенных энтерококков из полости рта к буккальному эпителию (in vitro) получен достоверно более высокий средний показатель адгезии (р<0,05) при наличии у штаммов как одного, двух, так и трех генов патогенности в отличие от штамма без генов патогенности.

Анализ адгезивной способности микроорганизмов полости рта к буккальному эпителию у детей обследованных групп при различных значениях рН (in vitro) показал достоверно более высокие показатели адгезии грибов рода Candida, S. saprophyticus и более низкие показатели представителя нормофлоры В. subtilis, а также S. aureus при рН=5,0 в полости рта (табл.6).

Таблица 6

Особенности адгезивной способности микроорганизмов полости рта к буккальному эпителию у детей обследованных групп при различных значениях рН in vitro (M+m)

Микроорганизм pH=5,0 pH=6,0

Staphylococcus aureus 15,0 ±2,04 212,0+28,1**

Staphylococcus saprophyticus 462,0 ± 42,7 257,5 ±21,7**

Bacillus subtilis 8,5+1,55 27,5 + 8,54*

Грибы рода Candida 41,75 ± 1,49 37,5 ± 1,04*

Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01

Анализ адгезивной способности энтерококков полости рта к буккальному эпителию у детей с РЭ при различных значения рН (in vitro) показал, что высокая адгезия данных бактерий отмечена достоверно чаще при рН=4,0 и 8,0, чем при рН=5,0 и 6,0 (р<0,05), что может говорить о неблагоприятном влиянии на полость рта и микробиоценоз в данном биотопе как кислого, так и щелочного рефлюкса (рис. 2).

Рис. 2. Особенности адгезивной способности выделенных энтерококков из полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом к буккальному эпителию при различных значениях рН (in vitro)

5. Состояние кардиореспираторной системы

у детей с рефлюкс-эзофагитом

У детей с РЭ частота жалоб на утомляемость, непереносимость физических нагрузок, приступы сердцебиений, перебои в работе сердца, замирание сердца, боли в области сердца была достоверно выше (54,8%) по сравнению с группой детей, страдающих ХГД, где указанные жалобы отмечены в 15,3% случаев (р<0,05).

Получены достоверные различия между обследованными группами по частоте встречаемости кардиологических вегетозависимых жалоб на ощущение перебоев в работе сердца (18,2% и 5,5%, р<0,05) и боли в области сердца (14,4% и 3,6%, р<0,05).

При анализе данных ЭКГ для детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта в большей степени была характерна брадикар-дия. В группе детей с РЭ она отмечена у 39,3% детей, в группе детей с ХГД у 47,3% детей (р>0,05).

Анализ зубца Р показал достоверно более низкую частоту его длительности на уровне средних значений у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (58,8% и 77,8%, р<0,05). Длительность зубца Р на уровне ниже среднего достоверно чаще была отмечена у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (35% и 11,1%, р<0,05).

Значимых нарушений предсердно-желудочковой проводимости по данным показателя Р<3 выявлено не было. При анализе длительности интервала Р(} у большинства детей с РЭ и ХГД его значения были на уровне выше среднего без достоверных различий между обследованными группами (95,1% и 95,7%, р>0,05).

Анализ комплекса ОЯБ показал достоверно более высокую частоту его длительности на уровне ниже среднего в группе РЭ, чем в группе ХГД (17,1% и 2,2%, р<0,05).

При изучении длительности интервала (}Т у детей с РЭ и ХГД достоверных различий по частоте нормальной длительности интервала С!Т (90,2% и 91,3%, р>0,05), удлинения интервала (8,6% и 8,7%, р>0,05) и укорочения интервала ОТ (1,2% и 0%, р>0,05) между обследованными группами получено не было.

У детей с РЭ частота легких и умеренных нарушений реполяризации желудочков была достоверно ниже (25%) по сравнению с группой детей, страдающих ХГД, где указанные изменения отмечены в 42,4% случаях (р<0,05).

При анализе частоты нарушения ритма и проводимости по данным ЭКГ у детей с РЭ встречаемость предсердных экстрасистол была достоверно выше (6,7%) по сравнению с группой детей, страдающих ХГД, где указанные изменения отмечены в 1,7% случаях (р<0,05). По частоте желудочковых экстрасистол, синоатриальной блокады, атриовентрикулярной блокады I и II степени, дисфункции синусового узла, миграции водителя ритма, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, достоверных различий между обследованными группами получено не было (табл. 7).

Таблица 7

Частота нарушения ритма и проводимости у детей обследованных групп (абсолютное число/%)

РЭ хгд

(п=104) (11=55)

Предсердные экстрасистолы 7 (6,7%) 1 (1,8%)*

Желудочковые экстрасистолы 2(1,9%) 2 (3,6%)

Синоатриальная блокада 1 (0,9%) 1 (1,8%)

Атриовентрикулярная блокада I степени 1 (0,9%) 3(5,1%)

Атриовентрикулярная блокада II степени 1 (0,9%) 0 (0%)

Дисфункция синусового узла 1 (0,9%) 0 (0%)

Миграция водителя ритма 19 (18,3%) 9(16,4%)

НБПНПГ 35 (33,7%) 17(30,9%)

Примечание* - р<0,05

Отмечена прямая корреляционная связь между возрастом и выраженностью таких кардиальных симптомов и изменений на ЭКГ, как перебои в работе сердца (г=0,74, р<0,01), боли в области сердца (г=0,69, р<0,05), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (г=0,65, р<0,05), нарушения реполяризации желудочков (г=0,67, р<0,05).

Жалобы на перебои в работе сердца были наиболее характерны для детей с РЭ в возрасте 11-12 и 14-17 лет. Боли в области сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушения реполяризации чаще выявлялись в возрастной группе 14-17 лет.

Связь эпизодов ГЭР у детей с РЭ и нарушением ритма сердца изучена при проведении суточного рН и ЭКГ-мониторирования. Результаты представлены в табл. 8.

Таблица 8

Связь эпизодов ГЭР с рН< 4,0 и нарушений ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом по данным суточного рН и ЭКГ-мониторирования (п=12)

Нарушения ритма сердца Абс. (%) Индекс симптома* (М ± <т)

Одиночные наджелудочковые экстрасистолы 8 (66,7%) 68 ± 6,36%

Групповые наджелудочковые экстрасистолы 8 (66,7%) 62 ±5,74%

Желудочковые экстрасистолы 4 (33,3%) 45 ±3,33%

Элевация сегмента БТ 8 (66,7%) 78 ± 7,23%

* - связь возникновения нарушений ритма сердца с эпизодом ГЭР считается установленной при индексе симптома более 50%

Как видно из данной таблицы, установлена связь между возникновением одиночных и групповых наджелудочковых экстрасистол, элевацией сегмента БТ и эпизодами ГЭР у детей с рефлюкс-эзофагитом. У 33,3% детей с рефлюкс-эзофагитом диагностированы желудочковые экстрасистолы, возникающие в течение 5 минут после эпизода ГЭР с рН< 4,0.

Корреляционной связи между тяжестью повреждения пищевода и частотой возникновения нарушений ритма сердца выявлено не было (р>0,05). Это может

говорить о том, что один лишь факт наличия ГЭР может приводить к рефлекторному нарушению ритма сердца и проводимости посредством инициации эзофаго-кардиального рефлекса.

При анализе вегетативных изменений с помощью показателей вариабельности сердечного ритма нормальные значения общей мощности спектра (TP) отмечены только у 13,9% детей с РЭ и у 5,1 % детей с ХГД (р>0,05). У 22,2% детей с РЭ и у 35,9% детей с ХГД зафиксированы низкие значения показателя TP, что свидетельствует о сниженной автономной функции сердечной деятельности (р>0,05). Более чем у половины детей обеих обследованных групп зафиксировано повышение показателя TP, что говорит о повышенной автономной функции сердечной деятельности (63,9% и 59%, р>0,05).

Нормальные значения показателя очень низкочастотной составляющей спектра (VLF) отмечены только у 10,9% детей с РЭ и у 10,3% детей с ХГД (р>0,05). У большинства детей с РЭ (78,1%) и у детей с ХГД (71,8%) зафиксированы низкие значения показателя VLF, что свидетельствует о преобладании энергодефицитных состояний у детей данных групп (р>0,05). Повышенные значения показателя VLF, свидетельствующие о гиперадаптации, зарегистрированы у 11 % детей с РЭ и у 17,9% детей с ХГД (р>0,05).

Достоверных различий по частоте нормальных значений показателя LF (12,3% и 23,1%, р>0,05) и сниженного показателя LF (27,4% и 35,9%, р>0,05) между обследованными группами получено не было. У детей с РЭ, частота гиперсим-патикотонии по данным показателя LF была достоверно выше (60,3%), чем у детей с ХГД, где указанные нарушения отмечены в 41% случаев (р<0,05).

Нормальные значения показателя HF выявлены лишь у 15,1% детей с РЭ и у 7,9% детей с ХГД (р>0,05). У детей, страдающих РЭ, частота сниженной парасимпатической активности по данным показателя HF была достоверно выше (54,8%), чем у детей с ХГД, где указанные нарушения отмечены в 28,9% случаев (р<0,01). Повышение показателя HF достоверно реже отмечено у детей с РЭ, чем у детей с ХГД (30,1% и 63,2%, р<0,001).

При анализе функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВь МОС25, МОС50, МОС75, индекс Тиффно) сниженные показатели были выявлены у 18,8% детей группы РЭ и 7,7% детей группы ХГД без достоверных различий по частоте об-структивных, рестриктивных и смешанных вентиляционных нарушений между обследованными группами. Однако, была получена обратная корреляционная связь между степенью тяжести повреждения пищевода у детей с РЭ и такими показателями функции внешнего дыхания, как ОФВ| (г= - 0,46, р<0,01), МОС25 (г= - 0,47, р<0,01), МОС50 (г= - 0,37, р<0,05) и МОС75 (г= - 0,38, р<0,05), характеризующими обструктивные нарушения.

6, Дисбиотичсские изменения в полости рта как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом У 50% детей с РЭ и избыточным ростом Lactobacillus species в полости рта отмечены нарушения ритма сердца. При выявлении избыточного роста данных бактерий в полости рта при РЭ относительный риск развития НРС увеличен в 1,9 раза.

У 34,8% детей с РЭ и наличием избыточного роста Lactobacillus species с высокой адгезивной способностью к буккальному эпителию (in vitro) отмечены НРС.

Относительный риск НРС при высокой степени адгезии Lactobacillus species к буккальному эпителию у детей с РЭ увеличен в 1,3 раза.

У 80% детей с РЭ и наличием энтерококков в полости отмечены НРС. Относительный риск НРС при их высеве из полости рта увеличен в 2,1 раза. У 66,7% детей с РЭ и наличием патогенных энтерококков в полости рта диагностированы НРС. Относительный риск НРС при их высеве из полости рта увеличен в 1,3 раза.

У 43,5% детей с РЭ и наличием дисбиотических изменений в полости рта, ассоциированных с Candida albicans, выявлены НРС. При выявлении Candida albicans в полости рта при РЭ у детей относительный риск развития НРС увеличен в 1,2 раза. Увеличения относительного риска НРС при высеве из полости рта у детей с РЭ золотистого стафилококка, гемолитического стрептококка, Actinomyces species, кишечной палочки в высоких титрах и с высокими показателями адгезии выявлено не было.

7. Алгоритм неинвазивной диагностики рефлюкс-эзофагита у детей с учетом внепищеводных проявлений данной патологии

Таблица 9

Таблица для ранней неинвазивной диагностики рефлюкс-эзофагита у детей

№ Признаки % Баллы

1 Гиперемия небных миндалин 18,38% 4

2 Кариес различной степени тяжести 12,33% 4

3 Кислый привкус во рту 11,23% 4

4 Длительные боли в эпигастрии 8,72% 4

5 Неприятный запах изо рта 8,55% 4

6 Повышение Нр 5,74% 3

7 Родовая травма 5,19% 3

8 Географический язык 5,05% 3

9 Отечность языка 4,67% 3

10 Изжога 4,05% 3

11 Неприятные ощущения в области шеи 3,89% 2

12 Снижение ЬР 3,34% 2

13 Горький привкус во рту 3,21% 2

14 Охриплость голоса 1,98% 1

15 Ком в горле 1,98% 1

16 Хронический фарингит 1,95% 1

17 Вегето-сосудистая дистония 1,94% 1

Полученные при анализе таблиц сопряженности достоверные различия по частоте выявления клинических, анамнестических и инструментальных признаков между обследованными группами позволили разработать вероятностный неинвазив-ный диагностический метод для более раннего выявления РЭ у детей и подростков.

По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной группе и группе сравнения был рассчитан диагностический балл для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискри-минантного анализа и анализа таблиц сопряженности. В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 17 признаков (табл.9). Сумма

баллов 37 и более позволяет с высокой долей вероятности диагностировать наличие рефлюкс-эзофагита у ребенка.

8. Результаты катамнестнческого наблюдения за детьми

с рефлюкс-эзофагитом

В катамнезе у детей с РЭ была изучена частота пищеводных и внепище-водных жалоб, данные ЭКГ в зависимости от характера проведенной терапии: группа №1 - 22 пациента (стандартное лечение РЭ, включающее рекомендации по образу жизни и диете, антациды, антисекреторные препараты и прокинетики) и группа №2 - 20 пациентов (комплексное лечение РЭ, включающее стандартное лечение РЭ, санацию полости рта, а также коррекцию микробиоценоза и местного иммунитета иммуномодулятором «Гепон» (трехкратная обработка полости рта 1мг «Гепона» в 5 мл физиологического раствора через 2-3 дня). Срок наблюдения - от 6 месяцев до 1 года.

Получены достоверные различия по частоте снижения жалоб на изжогу (68,2% и 36,3%, р<0,05), ком в горле (40,9% и 13,6%, р<0,05), охриплость голоса (40,9% и 9%, р<0,05), боль в языке (18,2% и 0%, р<0,05) на фоне стандартной терапии РЭ. Жалобы на жжение языка не были отмечены у детей после проведенной стандартной терапии РЭ (13,6% и 0%, р>0,05). Достоверных различий по частоте снижения жалоб на отрыжку (72,7% и 45,4%, р>0,05), кислый привкус во рту (31,8% и 18,8%, р>0,05), горький привкус во рту (31,8% и 9%, р>0,05), галитоз (36,4% и 13,6%, р>0,05), першение в горле (45,5% и 18,8%, р>0,05), жжение языка (13,6% и 0%, р>0,05) на фоне стандартной терапии РЭ получено не было. На фоне проведенной комплексной терапии РЭ наряду со снижением частоты жалоб на изжогу (68,2% и 36,3%, р<0,001), ком в горле (35% и 5%, р<0,05), охриплость голоса (35% и 5%, р<0,05) были получены также достоверные различия по частоте снижения кислого привкуса во рту (30% и 5%, р<0,05), горького привкуса во рту (35% и 0%, р<0,05), галитоза (35% и 5%, р<0,05) и першения в горле (30% и 5%, р<0,05).

При катамнестическом изучении частоты жалоб на фоне различных схем лечения РЭ у детей выявлено отсутствие изжоги при комплексной, в отличие от стандартной терапии данного заболевания (0% и 36,3%, р<0,01). На фоне комплексной терапии РЭ отмечалось снижение жалоб со стороны сердечнососудистой системы (перебои в работе сердца, приступы сердцебиений, боль в области сердца) и частоты нарушений ритма сердца, в том числе предсердной экстрасистолии, на 23%, в отличие от стандартной терапии, где частота вышеуказанных изменений снизилась лишь на 14%. После комплексного лечения изменялся состав микробиоты полости рта, увеличивалось количество нормальной микрофлоры, уменьшалось количество условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (табл. 10). Одновременно происходило уменьшение антили-зоцимной активности (АЛА) у всех микроорганизмов, что указывает на активацию механизмов противомикробной и противогрибковой защиты. Так, при изучении антилизоцимной активности S. aureus на фоне комплексной терапии происходило достоверное снижение высокой (76,8% и 32,4%, р<0,05), средней (14,8% и 3,4%, р<0,05) и низкой степени АЛА (8,4% и 2,6%, р<0,05), а также появление штаммов без АЛА (0% и 61,6%, р<0,001). Изучение антилизоцимной активности грибов рода Candida на фоне комплексной терапии показало также достоверное снижение высокой (84,2% и 0%, р<0,05) и повышение средней

(5,1% и 34,7%, р<0,05), низкой степени АЛА (2,6% и 15,4%, р<0,01) и возрастание частоты штаммов без АЛА (8,1% и 49,9%, р<0,01).

Таблица 10

Изменение состава микрофлоры полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом до и после проведенного комплексного лечения (М+ш)

Вид микрофлоры Количество микроорганизмов в 1 г содержимого зубного налета, Ig КОЕ/г

Нормативные показатели До лечения После лечения

Lactobacillus species не более 3-4 6,99 ±0,20 3,59 ±0,13*

Staphylococcus aureus не более 3-4 7,93 ± 1,75 2,66 ± 0,95*

Staphylococcus haemolyticus отсутствие 2,34 ±0,51 0*

Streptococcus salivarius не менее 5-7 2,75 + 0,12 7,85 + 0,12*

Streptococcus sanguis не более 5-7 3,32 + 0,09 6,33 + 0,23*

Streptococcus mutans не более 5-7 8,31 ±0,16 3,23 ±0,13*

Enterococcus faecium, faecalis с типичными не более1-2 4,13 ±0,10 1,55 ±0,10*

свойствами

Enterococcus faecium, faecalis с измененными свойствами отсутствие 2,85 ±0,12 0,69 + 0,08*

Klebsiella ozaenae отсутствие 3,08 ±0,13 0,93 ± 0,08*

Грибы рода Candida не более 2-3 5,15 + 0,61 1,34 ±0,51*

Примечание.* - р<0,001

В качестве возможных механизмов уменьшения АЛА могут рассматриваться антимикробные пептиды (АМП) и основной хемотаксический цитокин ИЛ-8, активирующий фагоцитоз. Комплексное лечение увеличило уровень каталицидина 1Х-37 на 188,8% от исходного уровня 2,4±0,03 пг/мл, уровень дефензинов 1-3 на 30,6% от исходного уровня 0,8±0,01 пг/мл. Возможно, активация «Гепоном» ней-трофильных гранулоцитов привела к синтезу АМП, которые оказали противомик-робное действие на условно-патогенную и патогенную микрофлору. Наше предположение подтверждается снижением уровня ИЛ-8 на 33,8% от исходного уровня 84,4±3,2 пг/мл, и наличием обратной корреляции между уровнем ИЛ-8 и каталицидина 1Х-37 (г=-0,38, р<0,05).

ВЫВОДЫ:

1.Рефлюкс-эзофагит у детей чаще всего сопутствует Н.ру1оп-ассоциированному хроническому гастродуодениту с высокой кислотообразующей функцией желудка и характеризуется высокой частотой неблагоприятного анамнеза (патологическое течение беременности и родов у матерей и заболевания в раннем возрасте), частой наследственной отягощенностью по язвенной болезни желудка, выраженностью диспепсического синдрома, разнообразными нарушениями желудочной моторики. Типичные пищеводные симптомы с наибольшей частотой (96,2%) выявляются в возрасте 14-17 лет, при этом зависимости между степенью поражения пищевода и изжогой нет.

2.При рефлюкс-эзофагите у детей с частотой 92,3% отмечаются различные заболевания полости рта, с частотой 90,9% - заболевания ЛОР-органов, и в

84,8% - их сочетание, при этом частота стоматологических и оториноларингологи-ческих проявлений коррелируют с возрастом детей и тяжестью рефлюкс-эзофагита. Для детей с рефлюкс-эзофагитом характерно наличие кардиологических жалоб, нарушений ритма и проводимости сердца, изменение показателей вариабельности сердечного ритма, взаимосвязь между эпизодами ГЭР и нарушениями сердечного ритма; имеется тенденция к снижению показателей функции внешнего дыхания ОФВь МОС2з, МОС50, МОС75, характеризующих нарушения по обструктивному типу при более тяжелом повреждении пищевода у детей.

3. У всех детей с рефлюкс-эзофагитом наблюдаются дисбиотические изменения в полости рта, при этом имеется прямая корреляционная взаимосвязь между показателями микробиоценоза полости рта и степенью тяжести рефлюкс-эзофагита, степенью тяжести дуоденогастрального рефлюкса, выраженностью кариеса и тяжестью сопутствующей JIOP-патологии. Выделенные лактобактерии, патогенные энтерококки, грибы рода Candida с высокими адгезивными свойствами являются также факторами риска развития нарушений ритма сердца, в том числе предсердных экстрасистолий у детей.

4. Применение разработанного нами вероятностного метода диагностики реф-люкс-эзофагита, базирующегося на наиболее информативных пищеводных и вне-пищеводных признаках заболевания (длительные боли в эпигастрии, неприятные ощущения в области шеи, изжога, кислый или горький привкусы во рту, галитоз, отечный и/или географический язык, ком в горле, охриплость голоса, родовая травма в анамнезе, кариес различной степени тяжести, гиперемия небных миндалин, хронический фарингит, наличие вегетативной дистонии) обеспечивает более раннюю диагностику данного заболевания у детей.

5.Комплексная терапия рефлюкс-эзофагита приводит к более эффективному купированию пищеводных и внепищеводных проявлений данной патологии за счет нормализации микробного состава полости рта и повышения иммунологической защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В план диспансерного наблюдения детей с рефлюкс-эзофагитом необходимо включить консультацию стоматолога, ЛОР-врача не реже 1 раза в 6 месяцев; консультацию кардиолога, пульмонолога и невролога не менее 1 раза в год. По показаниям - проведение углубленного инструментального обследования с выполнением суточного рН и ЭКГ-мониторинга, исследование функции внешнего дыхания, бактериологическое исследование полости рта.

2. В практической работе врача-педиатра для ранней диагностики рефлюкс-эзофагита следует использовать разработанный нами вероятностный неинвазив-ный диагностический метод, базирующийся на наиболее информативных пищеводных и внепищеводных признаках данного заболевания.

3.В комплексную терапию рефлюкс-эзофагита у детей показано включение мероприятий по санации ротоглотки и коррекции микробиоценоза в полости рта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Биоценоз разных биотопов желудочно-кишечного тракта при хроническом гастрите у детей / Крулевский В.А., Новикова В.П., Шабалов A.M., Кузьмина Д.А., Цех О.М., Петровский А.Н., Оришак Е.А. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб., 2009. № 4. С. 20.

2.Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Шабалов A.M., Новикова В.П., Хомич М.М., Кузьмина Д.А. // Областная детская клиническая больница: Клинико-диагностические и организационные проблемы: Сборник научных трудов. СПб., 2008. Т 4. С. 151-160.

3. Дисбиотические изменения в полости рта и рост грибов рода Candida как фактор риска нарушения ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом / Шабалов A.M., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Оришак Е.А., Шабашова Н.В. // Проблемы медицинской микологии. СПб., 2010. Т.12. №2. С. 18-22 (журнал, рецензируемый ВАК).

4. Коррекция микробиоценоза полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом / Шабалов A.M., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Оришак Е.А. // Материалы шестнадцатой российской гастроэнтерологической недели. М., 2010. С. 20

5.Лечение сопутствующей ЛОР-патологии улучшает течение рефлюкс-эзофагита у детей / Шабалов A.M., Новикова В.П., Хомич М.М., Исаченко C.B. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VIII Российского конгресса. М., 2009. С. 66.

6. Микробиоценоз полости рта и особенности стоматологических проявлений рефлюкс-эзофагита у детей / Шабалов A.M., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Суворов М.А. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. СПб., 2008. №3. С. 127-130 (журнал, рецензируемый ВАК).

7. Новый взгляд на патогенетические механизмы возникновения кардиальных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей и подростков / Шабалов A.M., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Хомич М.М., Можейко А.Г. // Профилактическая и клиническая медицина. СПб., 2010. №2. С. 4-7 (журнал, рецензируемый ВАК).

8. Особенности микрофлоры полости рта и ее адгезивные свойства при реф-люкс-эзофагите у детей / Шабалов A.M., Новикова В.П., Кузьмина Д.А., Оришак Е.А., Суворова М.А. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М., 2008. С. 130-131.

9. Особенности течения рефлюкс-эзофагита у детей и подростков на фоне лечения сопутствующей патологии / Шабалов A.M., Кузьмина Д.А., Новикова В.П., Ильинская С.Л. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Российского конгресса. М., 2008. С. 60.

10. Candida species и микробиоценоз полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом / Шабалов A.M., Кузьмина Д.А., Новикова В.П., Шабашова Н.В., Оришак Е.А. // Проблемы медицинской микологии. СПб., 2010. Т.12. №2. С. 143 (журнал, рецензируемый ВАК).

11. Состояние ЛОР-органов у детей с рефлюкс-эзофагитом / Шабалов A.M., Новикова В.П., Исаченко C.B., Уразгалиева И.А., Бурцева Т.И. // Материалы российского форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения». СПб., 2010. С. 192-193.

12. Шабалов A.M. Особенности жалоб и состояние сердечно-сосудистой системы у детей с рефлюкс-эзофагитом // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб., 2009. № 2-3. С. 85

13. Шабалов A.M., Новикова В.П. Состояние полости рта у пациентов с гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб., 2009. № 1. С. 25-28.

14. Шабалов A.M. Особенности вариабельности сердечного ритма у детей с рефлюкс-эзофагитом // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. СПб., 2010. №2-3. С. 95.

15. Шабалов A.M., Новикова В.П. Факторы риска формирования рефлкжс-эзофагита у детей и подростков // Научно-практический журнал «Педиатр». СПб., 2010. Т.1.№1. С. 91-93.

16. Шабалов A.M.. Новикова В.П., Кузьмина Д.А. Вероятностный клинический метод диагностики рефлюкс-эзофагита у детей // Научно-практический журнал «Педиатр». СПб., 2010. Т.1. №1. С. 89-90.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА - антилизоцимная активность

АМП - антимикробные пептиды

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

Def 1 -3 - дефензины

Hp - Helicobacter pylori

IL 8 - интерлейкин 8

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КДЦ - консультативно-диагностический центр

КИГ - кардиоинтервалография

LL 37 - каталецидины

НБПНПГ - неполная блокада правой ножки пучка Гиса

НРС - нарушения ритма сердца

РЭ - рефлюкс-эзофагит

СОПР — слизистая оболочка полости рта

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ХГД - хронический гастродуоденит

ЭКГ - электрокардиография

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 13.12.2010. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 6979b.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.:(812)550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

В последние три десятилетия отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты заболеваний желудочно-кишечного тракта в детском возрасте. Если в 70-е годы они регистрировались на уровне 50-60 на 1000 детского населения, то на данный момент их частота превышает 100 случаев на 1000 детского населения, а в экологически неблагоприятных районах доходит до 760 на 1000 (Запруднов A.M., 1998; Бельмер C.B., Хавкин А.И., 2003; Филин В.А., 2005; Баранов A.A., 2006; Корниенко Е.А., Семенюк JI.A., 2007). Большая часть патологии органов пищеварения у детей — это заболевания верхних отделов ЖКТ (Щербаков П.Л., 2002; Баиров В.Г., 2009).

Моторные нарушения отмечаются у 2/3 детей с хронической патологией верхних отделов ЖКТ, одним из вариантов которых является гастроэзофа-геальный рефлюкс (ГЭР), способный приводить к развитию рефлюкс-эзофагита (Гнусаев С.Ф., 2003; Гончар Н.В., 2004). Особый интерес к реф-люкс-эзофагиту у детей обусловлен его высокой частотой: Так, данная патология имеет место у 8,7% - 17% детей; с заболеваниями пищеварительной системы (Луппова Н.Е., Приворотский В.Ф., 2006; Сарычева E.F., 2007; Пошсова И.Е., 2008).

Проблемами рефлюкс-эзофагита у детей являются: тенденция- к «омоложению», частая несвоевременная диагностика, недооценка; последствий данной патологии, например, формирование пищевода Барретта, развитие аденокарциномы пищевода (Калинин A.B., 1996; Степанов Э.А., 1998; Маев И.В., 2003; Лазебник Л.Б., 2008).

Течение рефлюкс-эзофагита также связано с наличием целого ряда вне-пищеводных проявлений, которые могут значительно усугублять клиническую картину (Маев И.В., 2005; Gurski R R., 2006; Tolia V., Vandenplas Y., 2009). Наиболее изучены дыхательные проявления (кашель, особенно в ночное время, одышка, чаще возникающая в положении лежа, ночное апноэ, пневмония, бронхиальная астма). Механизмом их возникновения является как непосредственное влияние желудочного содержимого на дыхательные пути при микроаспирации, так и опосредованное при участии эзофаго-бронхиального рефлекса (Эглит А.Э., 1998; Фадеенко Г.Д., 2005; Orenstein S.R., 1993; Condino А.А., 2006).

В отдельных работах изучена связь рефлюкс-эзофагита с патологией JIOP-органов (Завикторина Т.Г., Погосова И.Е., 2008; Rosanovski F., 2001; Jas-persen D., 2009). Оториноларингологическими проявлениями рефлюкс-эзофагита могут быть ларингит, осиплость голоса, особенно по утрам, фарингит, ком в горле и др.

У взрослых пациентов описаны стоматологические проявления рефлюкс-эзофагита (эрозии и гипоплазия эмали зубов, гиперестезия эмали и ее патологическая стираемость, кариес, воспалительные заболевания тканей па-родонта, афты и др.) (Dashan A., Patel Н., 2002; Niimi А., 2004; Vakil N. et al., 2006; Wenner J et al., 2008). Частота встречаемости данных признаков зависит от длительности течения рефлюкс-эзофагита у взрослых пациентов (Пихур О.Л., Робакидзе Н.С., 2007; Черевко Н.И., 2007). В детской гастроэнтерологии недостаточно работ, посвященных стоматологическим проявлениям и микробиоценозу полости рта при рефлюкс-эзофагите (Еремеенко О.В., 2006; Дудникова Э.В., 2010).

В1 ряде исследований проведена попытка изучения вегетативных проявлений при рефлюкс-эзофагите у детей (Голубева Е.Ю., 2005; Минушкин О.Н., 2008). Методика оценки вегетативного статуса у детей сегодня хорошо разработана, но отмечаются трудности в дифференцировки вегетативных нарушений как одной из причин возникновения рефлюкс-эзофагита или в качестве возможных внепищеводных проявлений данной патологии (Юрьев В.В., Хо-мич М.М., 2005).

Несмотря на актуальность проблемы, работ по комплексному изучению внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей, их зависимости от возраста и тяжести данной патологии практически нет. Оценка эффективности терапии рефлюкс-эзофагита в катамнезе с учетом мероприятий, направленных на коррекцию внепищеводных проявлений со стороны ротоглотки, также ранее не проводилась.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Усовершенствование диагностики и лечения гастроэзофагеальной реф-люксной болезни с рефлюкс-эзофагитом у детей с учетом особенностей и характера внепищеводных проявлений данной патологии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинико-анамнестические особенности и пищеводные проявления рефлюкс-эзофагита у детей и их зависимость от возраста и степени тяжести заболевания.

2. Описать состояние полости рта и ЛОР-органов, состояние кардио-респираторной системы и вегетативный статус у детей с учетом возраста и тяжести рефлюкс-эзофагита.

3. Определить видовой состав микрофлоры полости рта, адгезивные свойства выделенных микроорганизмов и выяснить их влияние на клиническую картину рефлюкс-эзофагита у детей.

4. На основе изучения пищеводных и внепищеводных проявлений реф-люкс-эзофагита создать метод неинвазивной диагностики данного заболевания у детей.

5. Оценить эффективность комплексной терапии рефлюкс-эзофагита, включающую санацию ротоглотки и коррекцию микробиоценоза полости рта, в кагамнезе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые доказано, что структура и характер внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей зависят от его тяжести и от возраста пациента.

Впервые изучены функциональные свойства патогенной и условно-патогенной микрофлоры полости рта у детей с рефлюкс-эзофагитом и выявлена взаимосвязь микробного спектра ротовой полости, адгезивных свойств выделенных микроорганизмов и различных внепищеводных проявлений при рефлюкс-эзофагите у детей.

Выявлена корреляционная связь между частотой высева и содержанием в полости рта лактобактерий, патогенных энтерококков и грибов рода Candida с высокими адгезивными свойствами и нарушениями ритма сердца у детей с рефлюкс-эзофагитом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный вероятностный неинвазивный диагностический метод, базирующийся на учете, в основном, внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита, обеспечивает более раннюю его диагностику и повышает частоту выявления даже при отсутствии типичных диспепсических симптомов.

Применение в комплексной терапии рефлюкс-эзофагита мероприятий по санации ротоглотки и коррекции микробиоценоза в полости рта оказывает более благоприятное влияние на течение данного заболевания у детей, отражающееся в более раннем купировании его пищеводных и внепищеводных проявлений, а также в увеличении длительности ремиссии. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 159 больных в возрасте от 6 до-17 лет с диагнозом хронический гастродуоденит.

Лично автором проведено клиническое обследование детей, выполнение всем обследованным пациентам кардиоинтервалографии, исследование функции внешнего дыхания, определение инфицированности H.pylori с помощью прибора «HelicoSense». Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в проведении суточного рН и ЭКГ — мониторинга, реога-стрографии, стоматологического, оториноларингологического и микробиологического обследования у данных пациентов. Доля автора в сборе информации составляет 80%, в анализе и обобщении результатов работы — 100%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рефлюкс-эзофагит у детей характеризуется наличием не только пищеводных, но и внепищеводных проявлений, при этом у 84,8% пациентов с данной патологией отмечаются сочетанные изменения полости рта и ЛОРорганов, а у 34,2% имеют место изменения как со стороны полости рта, ЛОР-органов, так и кардиореспираторной системы.

2. Дисбиотические изменения в полости рта могут являться одним из возможных механизмов развития внепищеводных проявлений и нарушений ритма сердца, в том числе предсердной экстрасистолии при рефлюкс-эзофагите у детей.

3. Включение в комплексную терапию мероприятий, направленных на коррекцию микробиоценоза полости рта, способствует более эффективному купированию пищеводных и внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита у детей.

Внедрение результатов

Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического центра № 2 для детей ГУЗ «Поликлиника № 23» Санкт-Петербурга, Консультативно-диагностическом центре при СПбГУЗ «Детская городская поликлиника № 8» со стационаром дневного пребывания, Ленинградской областной детской клинической больницы, Детской городской клинической больницы имени Н.Ф. Филатова № 13 (г. Москва), Республиканском специализированном научно-практическом центре педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан (г. Ташкент), Медицинском научно-практическом объединении «Медстрой» (Украина, г. Киев).

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры гастроэнтерологии ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава, кафедры педиатрии Медицинского института Орловского государственного университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на 4-й Северо-Западной научной конференции «Современная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения» (2007); X и XII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008, 2010»; научно-практической конференции «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (2008); 2-м междисциплинарном российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (2008); XVI конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей», Москва (2009); 3-й региональной научно-практической конференции «Воронцовские чтения», Санкт-Петербург (2010); IV российском форуме «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний», Санкт-Петербург (2010).

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками. Библиография включает 303 источников, из которых 148 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Рефлюкс-эзофагит у детей чаще всего сопутствует H.pylori-ассоциированному хроническому гастродуодениту с высокой кислотообразующей функцией желудка и характеризуется высокой частотой неблагоприятного анамнеза (патологическое течение беременности и родов у матерей и заболевания в раннем возрасте), частой наследственной отягощенностью по язвенной болезни желудка, выраженностью диспепсического синдрома, разнообразными нарушениями желудочной моторики. Типичные пищеводные симптомы с наибольшей частотой (96,2%) выявляются в возрасте 14-17 лет, при этом зависимости между степенью поражения пищевода и изжогой нет.

2. При рефлюкс-эзофагите у детей с частотой 92,3% отмечаются различные заболевания полости рта, с частотой 90,9% - заболевания JIOP-органов, и в 84,8% - их сочетание, при этом частота стоматологических и оториноларингологических проявлений коррелируют с возрастом детей и тяжестью рефлюкс-эзофагита. Для детей с рефлюкс-эзофагитом характерно наличие кардиологических жалоб, нарушений ритма и проводимости сердца, изменение показателей вариабельности сердечного ритма, взаимосвязь между эпизодами ГЭР и нарушениями сердечного ритма; имеется тенденция к снижению показателей функции внешнего дыхания ОФВь МОС25, МОС50, МОС75, характеризующих нарушения по обструктивному типу при более тяжелом повреждении пищевода у детей.

3. У всех детей с рефлюкс-эзофагитом наблюдаются дисбиотические изменения в полости рта, при этом имеется прямая корреляционная взаимосвязь между показателями микробиоценоза полости рта и степенью тяжести рефлюкс-эзофагита, степенью- тяжести дуоденогастрального рефлюкса, выраженностью кариеса и тяжестью сопутствующей JIOP-патологии. Выделенные лактобактерии, патогенные энтерококки, грибы рода Gandida с высокими адгезивными свойствами являются.;также, факторами риска развития нарушений ритма сердца, в том числе предсердных экстрасистолий у детей.

4. Применение разработанного нами вероятностного метода диагностики рефлюкс-эзофагита, базирующегося на наиболее информативных пищеводных и внепищеводных признаках заболевания (длительные боли в эпига-стрии, неприятные ощущения в области шеи, изжога, кислый или горький привкусы во рту, галитоз, отечный и/или географический язык, ком в горле, охриплость голоса, родовая травма в анамнезе, кариес различной степени тяжести, гиперемия небных миндалин, хронический фарингит, наличие вегетативной дистонии) обеспечивает более раннюю диагностику данного заболевания у детей.

5. Комплексная терапия рефлюкс-эзофагита приводит к более эффективному купированию пищеводных и внепищеводных проявлений данной патологии за счет нормализации микробного состава полости рта и повышения иммунологической защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план диспансерного наблюдения детей с рефлюкс-эзофагитом необходимо включить консультацию стоматолога, ЛОР-врача не реже 1 раза в 6 месяцев; консультацию кардиолога, пульмонолога и невролога не менее 1 раза в год. По показаниям - проведение углубленного инструментального обследования с выполнением суточного рН и ЭКГ-мониторинга, исследование функции внешнего дыхания, бактериологическое исследование полости рта.

2. В практической работе врача-педиатра для ранней диагностики реф-люкс-эзофагита следует использовать разработанный нами вероятностный неинвазивный диагностический метод, базирующийся на наиболее информативных пищеводных и внепищеводных признаках данного заболевания.

3. В комплексную терапию рефлюкс-эзофагита у детей показано включение мероприятий по санации ротоглотки и коррекции микробиоценоза в полости рта.

131