Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Роль вегетативной нервной системы и особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов в слюне при эрозивном гастродуодените у детей в период полового созревания

На правах рукописи

005053245

КОРСУН Ольга Ростисдавна

роль вегетативной нервной системы и

особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов в слюне при эрозивном гастродуодените у детей в период полового созревания

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 о KT 2012

Ростов-на-Дону 2012 г.

005053245

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дудникова Элеонора Васильевна

Официальные оппоненты: Шадрин Сергеи Александрович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Логинова Ирина Георгиевна

кандидат медицинских наук, ФГБУ РНИИАП Минздравсоцразвития России, заместитель главного врача по педиатрии и экспертизе временной нетрудоспособности

Ведущая организация: Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита состоится «18» октября 2012 г. в 11 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.05. на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ¿>9 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Большая часть патологии органов пищеварения приходится на воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (Щербаков П. JI. 2005 г.). Среди хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, все большее место занимают воспалительные процессы пищевода, эрозивные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке (Хавкин А. П. 1999). В большом проценте случаев эрозивные гастродуодениты встречаются вместе с воспалительными поражениями пищевода и патологией билиарной системы. (Щербаков П. JL 2002 г.).

Отмечается также рост численности больных с ГЭРБ - 20-40% взрослого населения стран и до 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля (Белоусов Е.В., 1998; Бельмер C.B., 2003; Varty., 1993, Blecker U., 1991, Vandenplas Y., 2000, El-Serag H. et. al., 2009). Однако, редкая обращаемость и разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, часто скрывающейся под маской других заболеваний, отсутствие широкомасштабных исследований приводят к занижению истинного уровня заболеваемости ГЭРБ (Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г., 2005; Carr М.М. et. al., 2000, Borrelli O.et. al., 2011).

Значение данной патологии определяется не только её распространённостью, но и утяжелением течения: увеличение числа осложнённых форм, развитие предраковых состояний (Баранов А.А, 2002). Начинаясь в детском возрасте, ГЭРБ приводит к ранней инвалидизации, ограничению выбора профессии в будущем, ухудшению качества жизни (Emir S. et al., 2000, Imrie С. et al., 2001, Meining A. et al., 2002). Именно поэтому необходимо совершенствовать методы диагностики для более ранней выявляемое™ данного заболевания. При этом следует обратить внимание на неинвазивные методы диагностики, экспресс-методы.

Изучению процессов ПОЛ и АОЗ посвящено много работ, при этом ПОЛ считается неспецифической реакцией, которая позволяет оценить ранние, нередко еще обратимые изменения в организме, определяет прогноз и исход многих состояний (Ланкин В.З., 1976, Алексеева Н.В. с соавт., 2000, Скоробогатова Е.В., 2008 и др.).

В течение последних лет возросло внимание ученых к изучению слюнного секрета. Это обусловлено интересом к уникальным свойствам слюны, и связанными с ней диагностическими возможностями.

Социальные факторы, случаи инфицирования вынуждают к поиску новых, неинвазивных и безопасных методов диагностики и контроля состояния пациентов. В этом отношении анализ слюны представляет собой одну из наиболее значимых альтернатив ряду инвазивных исследований, не только дополняя, но, даже их заменяя. (Микашинович З.И., 2004; Носков В.Б., 2008).

Во многих работах показано, что слюна тонко реагирует на изменения показателей ПОЛ при гастродуоденальной патологии, точно отражает изменения в системе ПОЛ-АОЗ, в связи с чем является ценным и доступным субстратом для биохимических исследований, что особенно важно для детской практики. (Скоробогатова Е.В., 2008, Харламова A.B., 2011, Носков В. Б. 2008 и др.).

Тем не менее, вопросы научного осмысления, более полного представления о биохимических изменениях в организме ребенка при эрозивных гастродуоденитах в сочетании с ГЭРБ в период полового созревания с учетом особенностей состояния вегетативной нервной системы, остаются неизученными. Возможность новых неинвазивных методов экспресс-диагностики остается нереализованной, несмотря на то, что потребность в такой диагностике весьма велика, учитывая, что эзофагогастродуоденоскопия является психологически и физически тяжелой для ребенка, а также, учитывая, что во многих случаях эрозивный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке у детей не связан с инфицированием их Н. pylori.

Совершенствование методов диагностики и внедрение их в клиническую практику, позволит расширить представление о патогенетической сущности данной патологии, а также определять степень необходимости проведения фиброгастроскопии ребенку, расширять терапевтические возможности при контроле заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная и практическая значимость, а также недостаточная изученность указанных проблем предопределили цели и задачи данного научного исследования.

Цель исследования

Оптимизировать методы диагностики эрозивного гастродуоденита, ГЭРБ у детей.

Изучить особенности биохимических изменений слюны у детей в начале пубертатного периода - в I - III стадиях полового развития с хронической гастродуоденальной патологией а так же с

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от типа вегетативной нервной системы. Обосновать роль вегетативной нервной системы в патогенезе хронического гастродуоденита и ГЭРБ у детей в начале пубертатного периода, а также доказать диагностическую значимость показателей ПОЛ и АОЗ в слюне при ЭГД и ЭГД+ГЭРБ с учетом полученных данных.

Задачи исследования

1. оценить роль вегетативной нервной системы в формировании хронического эрозивного гастродуоденита, как изолированного , так и в сочетании с ГЭРБ в период полового созревания.

2. изучить состояние биохимических показателей ПОЛ и АОЗ в слюне у детей в период полового созревания, страдающих хроническим эрозивным гастродуоденитом и хроническим эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ с учетом вегетативной нервной системы.

3. оценить уровень молекул средней массы и МДА как показателей эндогенной интоксикации в слюне у детей, страдающих хроническим эрозивным гастродуоденитом и хроническим эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ с учетом наличия моторных нарушений.

4. изучить состояние биохимических показателей ПОЛ и АОЗ в слюне у детей, страдающих хроническим эрозивным гастродуоденитом с учетом наличия Н.ру1оп.

5. изучить зависимость показателей ПОЛ и АОЗ, а так же уровень эндогенной интоксикации от выраженности морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.

Научная новизна

Впервые исследованы изменения показателей системы ПОЛ-АОЗ в слюне при эрозивных гастродуоденитах в сочетании с ГЭРБ у детей I -III стадий полового развития в зависимости от типологических особенностей вегетативной нервной системы и наличия Н.ру1оп. Результаты проведенных исследований позволяют разработать новые методы неинвазивной диагностики и контроля терапии при эрозивных гастродуоденитах у детей.

Практическая значимость

Определение уровня МСМ, МДА, каталазы, СОД в слюне могут быть дополнительным неинвазивным методом диагностики эрозивного гастродуоденита, а так же методом оценки степени тяжести морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода при ЭГД+ГЭРБ.

Значения МСМ, МДА, каталазы, СОД могут быть использованы как показатели эффективности лечения кислотозависимых заболеваний у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели ПОЛ и АОЗ, уровень МСМ в слюне зависят от выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке ВОПТ.

2. Показатели ПОЛ и АОЗ, уровень МСМ в слюне зависят от типа ИВТ, BP, СПР у детей.

3. Показатели ПОЛ и АОЗ, уровень МСМ в слюне зависят от наличия инфекции Helicobacter pylori.

4. Значения МСМ, МДА, каталазы, СОД в слюне могут быть дополнительным неинвазивным методом диагностики эрозивного гастродуоденита, а так же методом оценки степени тяжести морфологических изменений слизистой оболочки ВОПТ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии" (Ростов-на-Дону, 2009), XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2010), IX Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2010), научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии" (Ставрополь, 2011), XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа

иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками. Список литературы состоит из 310 источников, из них 228 отечественные и 82 иностранные.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в практику работы детского гастроэнтерологического отделения городской больницы № 20, используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 11 научных работ, в том числе четыре научные работы в журналах перечня ВАК МО и науки.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

За период с 2007 по 2009г. на базе детского гастроэнтерологического отделения городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону было обследовано 85 детей в возрасте от 8 до 14 лет (I-III СПР), из них 56 мальчиков и 29 девочек, страдающих хроническим гастродуоденитом. Все дети обследованы в активной стадии заболевания. Пациентов отбирали по клиническим и эндоскопическим данным в соответствии с задачами исследования. Контрольную группу составили 18 детей I и II групп здоровья I-III стадий полового развития.

Всем детям проводилось общеклиническое обследование с учетом данных анамнеза и объективного статуса.

Оценка СПР проводилась с учетом степени выраженности вторичных половых признаков по J.M. Tanner (Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, 2004).

Функциональное состояние ВНС оценивалось по клиническим признакам (A.M. Вейн, 1998), а так же методом кардиоинтервалографии (H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987) с расчетом исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (BP).

В качестве основного инструментального метода диагностики явилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (С.И. Пиманов, 2000) с прицельной биопсией, проводимая педиатрическим эндоскопом Fujon.

Определение Helicobacter pylori осуществляли тремя методами: гистологическим методом, методом ИФА, уреазным тестом.

Всем обследованным детям проводился осмотр JIOP-врача и врача-стоматолога для исключения патологии полости рта и JIOP-органов.

Сбор слюны производился утром натощак без стимуляции, путем прямого оплёвывания в пробирку в течение 10 минут. Предварительно осуществляли гигиеническую обработку полости рта физиологическим раствором. Пробы хранились замороженными без дополнительной консервации, что облегчало дальнейшую работу с биоматериалом и способствовало наилучшему сохранению биоактивных веществ.

Биохимические исследования были выполнены на кафедре клинической биохимии РостГМУ, в Центральной научно-исследовательской лаборатории, зав. кафедрой д.б.н. проф. Микашинович З.И., зав. лабораторией д.м.н. проф. Колмакова Т.С.

Концентрацию молекул средней массы (МСМ) в слюне определяли по методу Габриэлян Н.И., Липатовой В.И. (Габриэлян Н.И., Липатова В.И., и др.1981, 1984, 1985). Измерение проводили на спектрофотометре СФ-26 в УФ-свете при длинах волн 254 и 280 нм. Уровень МСМ выражали в условных единицах оптической плотности (у.е.), количественно равных показателям экстинции.

Считается, что по количеству малонового диальдегида (МДА) можно судить об интенсивности процессов ПОЛ (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1973). Уровень МДА определяли колориметрическим способом (Стальная И.Д, Горишвили Т.Д., 1977). Метод основан на образовании в кислой среде триметинового комплекса, состоящего из одной молекулы МДА и двух молекул 2-тиобарбитуровой кислоты (ТБК), который обладает розовым цветом.

В качестве показателей активности антиоксидантной системы определяли уровень антиоксидантных ферментов:

супероксидцисмутазы и каталазы.

Определение активности супероксидцисмутазы (СОД) в слюне включало предварительную обработку биологического материала, направленную на осаждение белков, обладающих неферментативной супероксидустраняющей активность (Арутюнян А.В. и др., 2000).

Определение активности каталазы в слюне осуществляли по методу Королюк М.А. и др. (1988). Принцип метода основан на способности пероксида водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2003 и Statistica for Windows (версия 6,0) методом вариационной статистики и

корреляционного анализа. Достоверность различий для выборок, подчиняющихся нормальному закону распределения оценивали с помощью ^критерия Стьюдента, для выборок, не подчиняющихся нормальному закону распределения - с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни. Достоверным считали уровень значимости р < 0,05. В качестве критерия связи использовали критерий «хи-квадрат», на его основе определяли показатель степени тесноты связи -коэффициент К.Пирсона (г).

Результаты исследования и их обсуждение

Обследовано 85 детей в возрасте от 8 до 14 лет, находящихся в I -III СПР, страдающих эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ (65 больных) и эрозивным гастродуоденитом без ГЭРБ (20 пациентов).

Контрольную группу составили 18 детей I и II групп здоровья этого же возраста.

Исследование выявило, что по СПР дети распределялись следующим образом: в I СПР находилось 32,9% детей, во II СПР -38,8% детей, и в III СПР — 28,2% больных; таким образом, установлено, что большинство наблюдавшихся детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом находились во II СПР (38,8%), преобладали мальчики (66%) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных детей по полу и стадиям полового развития

СПР Мальчики Девочки Всего

абс. % абс. % абс. %

I СПР 17 20 11 12,9 28 32,9

II СПР 20 23,5 13 15,3 33 38,8

III СПР 19 22,3 5 5,8 24 28,2

Всего 56 66 29 34 85 100%

Из анамнеза известно, что у 29,4% детей имела место патология перинатального периода (быстрые или стремительные роды, длительный безводный период, акушерские пособия в родах, обвитие пуповиной и т.д.). У 15,3% детей было искусственное вскармливание.

Отягощенная наследственность по патологии ЖКТ со стороны матери выявлена в 32% случаев, со стороны отца - в 24,5% случаев, со стороны обоих родителей - в 20% случаев. У 23% обследованных детей патологии ЖКТ у ближайших родственников выявлено не было. Таким образом, отягощенная наследственность у детей была выявлена в 77% случаев.

При анализе клинической картины заболевания в группе обследуемых пациентов болевой синдром был выявлен у 95% детей.

Наиболее часто боли локализовались в эпигастральной области (92%). У 65% пациентов выявлена сочетанная локализация болей. У большинства детей выявлено наличие диспепсического синдрома (98%), проявляющегося тошнотой (75%), отрыжкой (70%), изжогой (35%), рвотой (32%), снижением аппетита (22%), горечью во рту (2,5%). Астеновегетативный синдром был выявлен у 98% больных, что подтверждает вегетативную дисфункцию при развитии ХГД. Наиболее характерными симптомами были: эмоциональная лабильность (98,7%), головная боль (74%), головокружение, утомляемость (34%).

В группе больных, инфицированных HP, боли в животе отмечались чаще всего ранние (сразу после приема пищи) - 55%, локализация болей

— чаще эпигастральная область - 60%, боли в пилородуоденальной зона отмечались несколько реже - 45%. Диспепсический синдром чаще проявлялся тошнотой (50% больных), отрыжкой — 60 %. В структуре астеновегетативного синдрома у 100% больных отмечалась эмоциональная лабильность, головные боли — 60%, утомляемость, головокружение, боли в области сердца отмечались у 35% больных.

В группе больных, не имевших инфекции HP, болевой синдром так же чаще всего характеризовался ранними болями в животе, возникавшими сразу после приема пищи - в 43%, чаще ноющего характера (65%), локализованными в эпигастральной области (91,3%). Сочетанная локализация болей отмечалась у 60,8% больных. В структуре диспепсического синдрома преобладала тошнота и отрыжка

— 74% и 56% соответственно. Проявления астеновегетативного синдрома также чаще всего отмечались в виде эмоциональной лабильности - 90% и головных болей — 56,5% больных.

При ФГДС и гистоморфологическом обследовании установлено, что 76,5%) больных имели ЭГД в сочетании с ГЭРБ 1 степени, и 23,5% больных имели ЭГД без ГЭРБ; таким образом, у большинства детей имела место ГЭРБ 1 степени, как сопутствующая патология: из них преобладали мальчики - 54% детей, и чаще всего ГЭРБ 1 ст. встречалась у мальчиков в III СПР - 22,3% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с эрозивным гастродуоденитом в сочетании с

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по полу

Нозология Мальчики Девочки

абс % абс %

ГЭРБ 1 степени 46 54 20 23,5

Общее количество больных 66 детей 77,6 %

Помимо изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта регистрировались моторно-эвакуаторные нарушения в виде гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у 80% детей и

дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) у 75,3% пациентов. Транскардиальный пролапс выявлен у 3,5% детей. Сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов встречалось у 62,3% больных (табл. 3).

Таблица 3

Распределение детей по наличию моторно-эвакуаторных нарушений

пищевода и желудка

Пол Мальчики Девочки Всего

Моторные нарушения абс. % абс % абс %

Дуоденогастральный рефлюкс 47 55,3 23 27,0 70 82,3

Гастроэзофагеальный рефлюкс 47 55,3 20 23,5 67 78,8

Транскардиальный пролапс 2 2,4 1 1,2 3 3,5

Наличие ГЭР 47 55,3 20 23,5 67 78,9

наличие ДГР 39 45,8 14 16,5 53 62,3

отсутствие ДГР 8 9,4 6 7 14 16,5

Отсутствие ГЭР 9 10,6 9 10,6 18 21,1

наличие ДГР 8 9,4 9 10,6 17 20

отсутствие ДГР 1 1,2 ~ ~ 1 1,2

Одним из факторов, влияющих на динамику морфологических изменений, являлась длительность заболевания. Согласно полученным данным, более чем у половины пациентов длительность клинических проявлений заболевания составляла от 1 до 7 лет (54 ребенка - 63%), у 31 пациента (37%) - до 1 года.

У всех 85 детей учитывался тип ВНС. У 43 (50,6%) детей выявлена ваготония, у 30 детей (35,3%)- эйтония, у 12 детей (14,1%) — симпатикотония. По результатам исследования ВР, нормальная ВР выявлена у 29 пациентов (34,1%), гиперсимпатикотоническая - у 52 больных (61,2%), асимпатикотоническая ВР - у 4 больных (4,7%).

Из 65 больных, страдающих эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ, у 35,4 % была выявлена исходная эйтония, у 55,4 % пациентов - ваготония, и у 9,2 % - симпатикотония; у 30,8% больных выявлен нормотонический тип вегетативной реактивности (ВР), у 64,6% больных выявлен гиперсимпатикотонический тип ВР, асимпатикотонический тип ВР выявлен у 3,5% больных. Из 20 больных, страдающих эрозивным гастродуоденитом без ГЭРБ, у 35% была выявлена исходная ваготония, у 30% - исходная симпатикотония, и у 35% — эйтония; у 45% больных был выявлен нормотонический тип ВР, у 50% - гиперсимпатикотонический тип ВР, асимпатикотонический тип был выявлен у 1 человека (1,2%).

Таким образом, полученные нами данные о преобладании у детей с ЭГД, ГЭРБ гиперсимпатикотонической направленности ВР совпадают с

данными других исследователей (Дудникова Э.В., 1991, Домбаян С.Х.,1999, Скоробогатова Е.В., 2008, Харламова A.B., 2011).

При оценке исходного вегетативного тонуса у детей, имеющих ГЭРБ как сопутствующую патологию (76,6% больных), отмечалось преобладание ваготонии (42%) и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности (54%). При локализации эрозивного процесса в слизистой оболочке и желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки - 20 больных (23,4%), отмечалось преобладание также исходной ваготонии и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности.

Анализ исходного вегетативного тонуса в группах детей с ЭГД, ГЭРБ с учетом стадии полового развития выявил преобладание парасимпатикотонической направленности ИВТ в группе детей во II СПР (21,2%) и симпатикотонической направленности ИВТ в группе детей с III СПР (11,8% детей).

Изучение ВР выявило, что преобладающим типом ВР являлся гиперсимпатикотонический, как при ваготонии - 35,3% детей, так и при эйтонии - 22,3% детей, и симпатикотонии - 5,8%.

У детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта преобладала ваготония с гиперсимпатикотонической ВР, во II СПР.

В соответствии с целями и задачами исследования нами были изучены показатели МДА, активности каталазы, СОД и уровень МСМ в слюне у детей с ЭГД в сочетании с ГЭРБ, у детей с ЭГД без ГЭРБ, а так же в группе больных в зависимости от наличия HP.

При исследовании уровня МДА у детей установлено, что содержание МДА в слюне было повышено (р<0,01 и р<0,02 соответственно) и у пациентов с ЭГД+ГЭРБ, и у детей с ЭГД без ГЭРБ по сравнению с таковым в контрольной группе. При этом уровень МДА в слюне у детей с ЭГД+ГЭРБ достоверно превосходил значения в группе пациентов с ЭГД без ГЭРБ (рис.1). Результаты корреляционного анализа выявили прямую сильную корреляционную связь между уровнем МДА и степенью морфологических изменений СОЖ и пищевода. Полученные данные свидетельствовали об активации ПОЛ у детей с ЭГД, особенно в случае наличия ГЭРБ.

МДА

,33 1ГД+ГЭР тония 2 Б 3,39 83 R UfiTOHHi

жЗЭ ¡Э1Д2.3 5 1МПЭТИКС

йтония 1ЭТ.ВР; ая BP 3 ПР 3,71 ЗСПРЗ ,89 ,37 38 9 : I

•/¿У^У^У^У^У-У^сУгУ^'У-У^У-У-У-У-У-У-У-УЬ • . . . | Г 1персим ормальн ПР 3,16

________________; ►

ХЧЧЧ\Ч\\\\\\\\\\\\\\\\ч\\л\\Ч\\Ч\Ч 1 с

/VWM

' in > + 3,24 •3,14

111111111111111111111111II ЛГР

1 1 i 1 1

5,26

0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

ПДГР- ВДГР +

□ ЗСПР D2 СПР

[31 СПР Ш нормальная BP

□ гиперсимлатжотоническая BP Е эйтония

□ ваготония И симпатикотония

□ ЭГД ВЭГД+ГЭРБ ■ контроль

Рис. 1 Сравнение уровня МДА в слюне (нмоль/л) больных ЭГД+ГЭРБ, ЭГД без ГЭРБ и контрольной группой

Анализ содержания МДА в слюне у детей с ЭГД+ГЭРБ в зависимости типа вегетативной нервной системы свидетельствовал о повышении его уровня детей с ваготонией по сравнению с пациентами с эйтонией (р<0,05), симпатикотонией (р<0,001) и группой контроля (р<0,001). При этом у пациентов с ЭГД+ГЭРБ установлено увеличение уровня МДА в слюне и у детей с ваготонией, и с эйтонией по сравнению с контрольной группой (р<0,001 и р<0,02 соответственно) и по сравнению со значениями в группе пациентов с симпатикотонией (р<0,01 ир<0,05 соответственно).

При изучении уровня МДА в слюне у больных с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от типа вегетативной реактивности не выявлено достоверных отличий уровня МДА между группами больных с гиперсимпатикотонической BP и нормотонической BP (р>0,05). Однако, отмечено достоверное повышение уровня МДА в обеих группах больных относительно группы контроля (р<0,001)

При изучении уровня МДА с учетом СПР у детей с ЭГД+ГЭРБ самые достоверно высокие значения МДА в слюне выявлены у пациентов во II и III СПР, которые превышали показатели в группе контроля (р<0,001). Полученные данные подтверждены корреляционным анализом, установившим прямую корреляционную связь между уровнем МДА в слюне и СПР с коэффициентом корреляции средней силы (г = 0,486, а=0,05;), т.е. уровень МДА увеличивался от I СПР к III СПР. Полученные данные связаны с увеличением с возрастом активности ПОЛ.

Выявлены изменения уровня МДА в зависимости от моторных нарушений. Установлено достоверное повышение значений МДА в слюне у детей с ЭГД+ГЭРБ в случае наличия ДГР и ГЭР (билиарного рефлюкса), по сравнению с детьми, у которых ГЭР был изолированным (р<0,05). Данные подтверждены корреляционным анализом, выявлена прямая корреляционная связь между уровнем МДА и наличием ДГР с коэффициентом корреляции средней силы.

При исследовании активности каталазы у пациентов с ЭГД+ГЭРБ установлено достоверное повышение уровня каталазы как по сравнению с контролем (р<0,05), так и по сравнению со значениями в группе пациентов с ЭГД без ГЭРБ (р<0,02) (рис.2).

каталаза

10 20

ШДГР- §ДГР +

□ ЗСПР 02СПР

□ 1 СПР ЕЗ нормальная ВР

□ гиперсимпатикотоническая ВР Ш эйтония

□ ваготония □ симпатикотония

□ ЭГД Ш ЭГД+ГЭРБ ■ контроль

Рис. 2 Сравнение уровня каталазы в слюне (ЕД/мл) больных ЭГД, ЭГД+ГЭРБ и контрольной группой

При анализе активности каталазы в слюне у больных с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от типа вегетативной нервной системы выявлено достоверное повышение уровня каталазы у больных с ваготонией, относительно симпатикотонии (р<0,001) и эйтонии (р<0,05), а так же группы контроля (р<0,001).

При изучении уровня каталазы в слюне у больных с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от типа вегетативной реактивности выявлено достоверное повышение уровня каталазы у больных с гиперсимпатикотонической ВР, относительно больных с нормотонической ВР (р<0,01).

При исследовании активности каталазы в слюне у детей с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от стадии полового развития, выявлено достоверное повышение уровня каталазы у больных, находящихся во II

и III СПР относительно контрольной группы (р<0,001) и больных в I СПР (р<0,001). При этом достоверных отличий между группами больных II и III СПР не выявлено (р>0,05). Уровень активности каталазы у больных I СПР и у контрольной группы детей, так же достоверно не отличался (р>0,05). Данные корреляционного анализа выявили сильную прямую корреляционную связь между уровнем каталазы в слюне и СПР.

При изучении влияния моторных нарушений на уровень каталазы у детей с ЭГД+ГЭРБ, установлено, что у больных с сочетанием ДГР и ГЭР отмечался достоверно более высокий уровень каталазы, чем в группе больных с изолированным ГЭР (р<0,05).

При исследовании уровня СОД в слюне у детей с ЭГД + ГЭРБ не выявлено достоверных различий с данными в группе контроля (р>0,05) (рис. 3).

СОД

10 20 30

ПДГР- ВДГР +

□ ЗСПР П2СПР

□ 1 СПР анормальная ВР

□ гиперсимпатикотоническая ВР Ш эйтония

□ ваготсния Исимпатикотония

□ ЭГД 0ЭГД+ГЭРБ ■ контроль

Рис.3 Сравнение уровня СОД в слюне (усл.ед/мл) больных ЭГД, ЭГД+ГЭРБ и контрольной группой

При анализе содержания СОД в слюне у детей с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от типа вегетативной нервной системы при ваготонии отмечен достоверно более высокий уровень СОД относительно эйтонии (р<0,05). При симпатикотонии так же уровень СОД имел тенденцию к повышению относительно эйтонии, однако достоверных различий не было выявлено (р>0,05).

При изучении уровня СОД в слюне у больных с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от типа вегетативной реактивности не выявлено достоверных различий между обследованными группами больных с

контроль; 43,64

5_□ ЭГД+ГЭРБ 42,7

j ЭГД; 36,46 |||§|§|||||симп !тикотония;46,6 I ваготония; 47,6 I эйтония; 37,7 • 1 гиперсимпат.ПР: 42,08

~1 нормаль <ая ВР; 44,8 1|СПР; 38,75

....................... 12 СПР; 49,8

нормотонической и гиперсимпатикотонической ВР, а так же с показателями уровня СОД в контрольной группе детей (р>0,05).

При изучении содержания СОД в слюне у больных с ЭГД+ГЭРБ в зависимости от стадии полового развития выявлено достоверное повышение уровня СОД у больных, находящихся во II СПР относительно больных в I и III СПР (р<0,01), что подтверждается данными корреляционного анализа. Между показателями больных I и III СПР достоверных различий уровня СОД не выявлено (р>0,05).

При изучении влияния моторных нарушений на уровень СОД у детей с ЭГД+ГЭРБ не было выявлено статистически значимых изменений уровня СОД как между группами больных с различными моторными нарушениями, так и относительно показателей контрольной группы (р>0,05).

Таким образом, в группе больных с ЭГД+ГЭРБ не выявлено достоверных отличий уровня СОД от контрольных значений, при этом отмечено снижение уровня СОД у больных с исходной эйтонией (р<0,05), повышение его у больных с ваготонией (р<0,05) и у больных во II СПР(р<0,01).

Выявлено увеличение уровня МДА в слюне у детей при ЭГД+ГЭРБ, что согласуется с данными многих авторов (Арифулина К.В., 2000; Коровина H.A. и соавт., 2004; Егорова Е.Ю, 2005; Скоробогатова Е.В., 2008; Харламова A.B., 2011). Самые высокие значения уровня МДА при ЭГД+ГЭРБ, также как и уровня каталазы, наблюдалось у детей с ваготонией, находящихся во II и III СПР, имеющих ДГР. Давыдов Б.В. (2009), Ильина В.А. (1994), Матвеев С.Б. (2009) относят МДА, к одним из маркеров эндогенной интоксикации, кроме того, считается, что уровень МДА косвенно указывает на скорость процессов ПОЛ. Это позволяет предположить что, нарастание уровня МДА, может приводить к увеличению уровня эндогенной интоксикации у больных с ЭГД+ГЭРБ, особенно у детей с ваготонией, во II и III СПР, имеющих моторные нарушения в виде ДГР.

Увеличение уровня каталазы при ЭГД+ГЭРБ наблюдалось у детей с исходной ваготонией, гиперсимпатикотонической ВР, имеющих ДГР, а так же у детей во II и III СПР.

Выявленные изменения уровня каталазы носят

компенсаторный характер. Нарастание активности каталазы позволяет системе АОЗ адекватно реагировать на повышение процессов ПОЛ, что, согласно нашим данным, происходит в случае ЭГД+ГЭРБ и ДГР. Следует также учитывать, что в процессе жизнедеятельности H.pylori выделяется большое количество перекиси водорода, а фермент каталаза принимает участие в разложении перекиси водорода. Изменение активности каталазы в слюне при ЭГД+ГЭРБ, носит

компенсаторный характер, позволяя сохранить баланс про- и антиоксидантных систем непосредственно в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта и сохранять на необходимом уровне процессы клеточной защиты и регенерации.

Незначительная реакция антиоксидантного фермента СОД, с одной стороны может свидетельствовать о недостаточности данного звена АОЗ при ЭГД и ЭГД+ГЭРБ, с другой стороны также может носить компенсаторно-приспособительный характер, регулируя процессы слизеобразования. Ипатов Ю.П. и соавт. (1997), Егорова Е.Ю. (2004) указывают, что свободнорадикальные и перекисные процессы непосредственно участвуют в механизмах цитопротекции СОЖ и ДПК, активные формы кислорода усиливают продукцию слизи, что можно расценить как реакцию, носящую приспособительный характер. Таким образом, возможно, снижение активности СОД, позволяет активизировать процессы цитопротекции и регенерации СО ВОПТ.

Изменения МСМ2во и МСМ254 в слюне носили однонаправленный характер. При ЭГД+ГЭРБ установлено увеличение уровня MCM2so и МСМ254 в слюне по сравнению с контрольной группой (р<0,02 и р<0,005 соответственно). При этом, различий уровня МСМ у больных ЭГД без ГЭРБ относительно контроля не выявлено (р>0,1) (рис. 4, рис. 5). Полученные данные указывают на увеличение уровня эндогенной интоксикации у пациентов с ЭГД+ГЭРБ, что совпадает с данными Коркоташвили Л.В., (2008); Матвеева С.Б. и соавт., (2009).

МСМ 280

В контроль S ЭГД без ГЭРБ □ ЭГД+ГЭРБ

Рис.4 Сравнение уровня МСМ280 в слюне у больных ЭГД+ГЭРБ, ЭГД без ГЭРБ и контрольной группой

МСМ 254

<троль; 0,2' ЭГД без ГЭРБ; 0,29 J ЭГДн ГЭРБ; 0,35

■ контроль S ЭГД без ГЭРБ S ЭГД+ГЭРБ

0,4

0,5

Рис.5 Сравнение уровня МСМ280 в слюне у больных ЭГД+ГЭРБ, ЭГД без ГЭРБ и контрольной группой

Результаты исследования уровня МСМ в слюне в зависимости от МВТ при ЭГД+ГЭРБ выявили повышение содержания МСМ280 и

МСМ254 в слюне у пациентов с исходной ваготонией и симпатикотонией по сравнению с группой больных с эйтонией (р<0,02 и р<0,05 соответственно) и по сравнению с группой контроля (р<0,005 и р<0,005 соответственно).

При сравнении показателей МСМ у детей с ЭГД+ГЭРБ с учетом ВР было установлено увеличение содержания МСМ280 и МСМ254 в слюне у больных с гиперсимпатикотоническим типом ВР относительно больных с нормальной ВР (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Результаты корреляционного анализа выявили прямую корреляционную связь между уровнем МСМ28о и МСМ254 в слюне и типом ВР с коэффициентом корреляции умеренной силы (MCM2so г=0,445, а=0,05; МСМ254 г=0,456, а=0,05). Полученные данные могут свидетельствовать об увеличении уровня эндогенной интоксикации при наличии у больных гиперсимпатикотонического типа ВР.

При сравнении показателей МСМ у детей с ЭГД+ГЭРБ с учетом СПР было установлено увеличение содержания МСМ280 и МСМ254 от I СПР к III СПР в слюне (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Проведенный корреляционный анализ выявил прямую корреляционную связь между уровнем МСМ280 и МСМ^ в слюне и стадией полового развития с коэффициентом корреляции умеренной силы (МСМ280 г=0,455, а=0,05; МСМ254 г=0,455, а=0,05). Полученные данные также указывают на то, что с возрастом уровень эндогенной интоксикации увеличивается.

Исследование уровня МСМ280 и МСМ254 в слюне у больных ЭГД без ГЭРБ в зависимости от СПР не выявило статистически значимых отличий от показателей контрольной группы детей (р>0,05). При этом отмечено достоверное повышение уровня МСМ254 у больных, находящихся во II СПР относительно I СПР (р<0,05).

Изменения уровня МСМ280 и МСМ254 в зависимости от наличия моторных нарушений: выявлено, что у детей с ЭГД+ГЭРБ+ДГР уровень МСМ28о и МСМ254 в слюне (р<0,01 и р<0,02 соответственно) был достоверно выше, чем у пациентов с изолированным ГЭР.

Анализ изменений уровня молекул средней массы, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантных ферментов у детей с ЭГД+ГЭРБ выявил повышение уровня МСМ и МДА, что свидетельствует об увеличении уровня эндогенной интоксикации у больных ЭГД+ГЭРБ. Наиболее высокие значения МСМ и МДА установлены у пациентов с ваготонией, во II и III СПР, в случае сочетания рефлюксов ГЭР и ДГР. Изменения активности антиоксидантных ферментов в виде повышения активности каталазы в слюне, имеют компенсаторный характер и позволяют сохранить равновесие процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты у детей с ЭГД и

ЭГД+ГЭРБ. Однако отмечена незначительная реакция со стороны антиоксидантного фермента СОД, что с одной стороны может свидетельствовать о недостаточности данного звена АОЗ при ЭГД и ЭГД+ГЭРБ, с другой стороны также может носить компенсаторно-приспособительный характер, регулируя процессы слизеобразования.

У пациентов с ЭГД без ГЭРБ анализ изменений показателей ПОЛ и активности ферментов АОЗ, уровня МСМ, выявил увеличение содержания МСМ и МДА в слюне, что свидетельствует также о повышении уровня эндогенной интоксикации у детей с ЭГД по сравнению с контролем. Изменения показателей ПОЛ и АОЗ в исследованных группах больных носили однонаправленный характер, однако при наличии ГЭРБ они были достоверно более выраженными.

Данные изменения свидетельствуют о накоплении активных метаболитов, разбалансировке в системе антиоксидантной защиты, что приводит к увеличению уровня эндогенной интоксикации у детей с ЭГД+ГЭРБ по сравнению с пациентами, не имеющими эзофагита.

Анализ показателей перекиеного окисления липидов (малонового диальдегида) и антиоксидантных ферментов (каталазы и супероксиддисмутазы), показателей молекул средней массы в зависимости от наличия инфекции Helicobacter pylori.

Обследовано 43 ребенка с ЭГД на наличие Н.pylori (HP) методом ИФА, гистологическим методом, уреазным тестом. Из них у 19 детей (44,2%) был обнаружен HP, и у 24 детей (55,8%) HP не было выявлено.

При анализе изменений показателей МДА в данных группах выявлено достоверное повышение уровня МДА у больных с HP, относительно группы больных, не инфицированных HP (р<0,02). При этом, уровень МДА у больных как с инфекцией HP, так и без нее, у больных с ЭГД, был достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,001 и р<0,005 соответственно) (рис.6). Результаты корреляционного анализа выявили сильную прямую корреляционную связь между уровнем МДА в слюне и наличием Н.pylori (г=0,741). Данные изменения уровня МДА свидетельствуют о повышении интенсивности процессов ПОЛ у больных ЭГД при наличии инфекции H.pylori.

МДА

1 1

ЯЯШ Oes Н.pvlon; 1,03

с H.pylori; 3,9

е контроль И без H.pylori □ с H.pylori

Рис. 6 Сравнение уровня МДА (нмоль/мл) в слюне у больных ЭГД и контрольной группе в зависимости от наличия Н.ру1оп.

При анализе активности каталазы в слюне у больных ЭГД в зависимости от наличия либо отсутствия инфекции Н.ру1оп, достоверных отличий между группами больных не было обнаружено (р>0,05) (рис.7).

ху\\\\\\\\\\\ч\ч\ч\ччч\\\^;

без H.pylor 23,9 ~~] с Н.pylori

25,7

шконтроль ®без Н.pylori Qc Н.pylori

Рис.7 Сравнение уровня каталазы (ЕД/мл) в слюне у больных ЭГД и контрольной группе в зависимости от наличия Н.pylori.

Анализ активности фермента СОД в данных группах больных выявил достоверное снижение активности СОД в группе детей с H.pylori (р<0,01), относительно показателей контрольной группы и больных без инфекции H.pylori (р<0,05) (рис.8). Результаты корреляционного анализа выявили прямую корреляционную связь между уровнем СОД в слюне и наличием H.pylori с коэффициентом корреляции умеренной силы (г=0,542). В группе больных без инфекции H.pylori уровень СОД достоверно не отличался от показателей группы контроля.

сод

; 43,6 ■ контроль

ylori; 44,8 И без H.pylori

□ с H.pylori

Рис.8 Сравнение уровня СОД (усл.ед/мл) в слюне у больных ЭГД и контрольной группе в зависимости от наличия Н.ру1огь

Снижение уровня СОД у больных с инфекцией Н.ру1ог1 может свидетельствовать о недостаточности антиоксидантного звена у этих больных. Однако следует учитывать, что посредством усиления ПОЛ реализуется ответ организма на инфекцию НР. По мнению многих авторов, свободнорадикальные и перекисные процессы участвуют в механизмах цитопротекции СОЖ и ДПК, активные формы кислорода усиливают слизеобразование. Следовательно, подавление активности ПОЛ в слизистой оболочке сопровождается снижением внутрижелудочного рН и уменьшением слизеобразования (Ипатов Ю.П. и соавт., 1997; Егорова Е.Ю., 2004).

Таким образом, снижение активности СОД при наличии НР, возможно позволяет улучшить состояние слизистого барьера ВОПТ, что косвенно оказывает антихеликобактерный эффект.

При анализе содержания МСМ в слюне у больных ЭГД в зависимости от наличия инфекции H.pylori, достоверных отличий между группами больных не обнаружено (р>0,2 в обеих группах).

Эти данные показали, что при наличии инфекции Н. pylori у больных эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ выявлено повышение активности процессов ПОЛ и снижение уровня антиоксидантного фермента СОД, относительно группы больных без инфекции H.pylori.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что уровень МДА, каталазы, СОД и МСМ у детей с воспалительными заболеваниями пищевода, желудка и ДПК находились в прямой корреляционной зависимости от выраженности морфологических изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода. Это дает возможность использовать данные показатели в качестве дополнительных неинвазивных критериев для оценки тяжести заболевания. Также, значения МСМ, МДА, каталазы и СОД могут быть показателями эффективности лечения. Это особенно значимо в детской практике, учитывая простоту и неинвазивность методики.

Для достижения стойкой ремиссии и профилактики рецидивов заболевания необходимо проведение патогенетической терапии, соблюдение режима дня, режима работы и отдыха, (предпочтение отдается активному отдыху, особенно в период ремиссии), следует также уделять большое внимание правильному питанию, исключению раздражающих и экстрактивных веществ в активную фазу заболевания. Медикаментозная терапия проводилась традиционно с использованием антисекреторных препаратов, антацидов, прокинетиков. Все пациенты с инфекцией Н. pylori получали стандартную эрадикационную терапию. Учитывая наличие вегетативной дисфункции, комплекс терапии включал коррекцию вегетативных нарушений. Применялись как медикаментозные средства, так и физиотерапевтические процедуры. Учитывая результаты наших исследований, выявившие нарушения в системах ПОЛ и АОЗ, в терапию включены антиоксидантные препараты курсом до 1 месяца.

Проведенное комплексное лечение с коррекцией вегетативных нарушений и нарушений в системах ПОЛ и АОЗ, позволило достигать ремиссии на 10-14 дней раньше относительно больных, получавших только стандартную терапию основного заболевания. После достижения ремиссии дети продолжали получать комплексную терапию, включавшую вегетотропные и антиоксидантные средства, в течение 1-2 месяцев, что способствовало сохранению у них стойкой ремиссии более 2-х лет.

ВЫВОДЫ

1. У детей с ЭГД+ГЭРБ при ваготонии преобладающим типом BP является гиперсимпатикотонический, при симпатикотонии -нормотонический тип BP. У детей с ЭГД+ГЭРБ во II СПР преобладает парасимпатикотоническая направленность ИВТ, в III СПР — симпатикотоническая направленность ИВТ.

2. При ЭГД+ГЭРБ максимальное содержание МДА и каталазы в слюне отмечено у детей с ваготонией во И и III СПР, имеющих сочетанный: дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

3. У детей с ЭГД+ГЭРБ при наличии ДГР выявлено максимальное повышение МДА и МСМ.

4. При наличии Н.pylori у больных с эрозивным гастродуоденитом выявлено повышение уровня МДА и снижение антиоксидантного фермента СОД относительно больных без H.pylori.

5. Уровень МСМ, МДА, каталазы, СОД у детей с ЭГД+ГЭРБ находится в прямой корреляционной зависимости от выраженности морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня МСМ, МДА, каталазы, СОД являются информативным методом диагностики тяжести морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода при ЭГД+ГЭРБ

2. Значения МСМ, МДА, каталазы, СОД могут быть показателем эффективности лечения кислотозависимых заболеваний у детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Дудникова Э.В., Смирнова О.Б., Калмыкова Ю.А., Корсун O.P., Ковалева H.H., Панова И.В., Домбаян С.Х. Показатели перекисного окисления липидов в слюне при гастродуоденальной патологии у детей. // Материалы VIII межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». — Ростов-на-Дону, 2009. - С.43.

2. Дудникова Э.В., Корсун O.P. Дуодено-гастральный рефлюкс при эрозивном гастродуодените у детей // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии". - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 90 - 94.

3. Дудникова Э.В., Корсун O.P. Половые различия показателей перекисного окисления липидов при эрозивном гастродуодените у детей // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии". -Ростов-на-Дону, 2009. - С. 94 - 97

4. Дудникова Э.В., Корсун O.P., Колмакова Т.С. Перекисное окисление липидов при эрозивном гастродуодените у детей // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - M., 2010. - С. 262

5. Дудникова Э.В., Давыдова H.A., Ковалева H.H., Корсун O.P. Новые подходы к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Сборник научных трудов. V Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2010. - Том 2. - С. 417 - 420.

6. Дудникова Э.В., Корсун O.P. Особенности показателей ПОЛ при хроническом эрозивном гастродуодените у подростков в зависимости от пола // Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии»,— Ставрополь, 2010 - С. 35.

7. Дудникова Э.В., Колмакова Т.С., Корсун O.P. Молекулы средней массы при хроническом гастродуодените у детей // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XX. -№5. - 2010. Приложение №36 Материалы Шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - М., 2010.-С. 105.

8. Дудникова Э.В., Давыдова H.A., Ковалева H.H., Корсун

0.P. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — том

1. - №3. - С. 26-30.

9. Корсун O.P. Различия показателей перекисного окисления линидов у мальчиков и девочек, страдающих хроническим эрозивным гастродуоденитом // Медицинский альманах. - 2011. — Спецвыпуск, Март. - С. 19-20.

10. Дудникова Э.В., Корсун O.P. Некоторые особенности показателей перекисного окисления липидов у детей, страдающих хроническим эрозивным гастродуоденитом // Кубанский научный медицинский вестник. - 2011. - №4 (127). - С. 72-76.

11. Дудникова Э.В., Корсун O.P. Показатели нерекисного окисления липидов н уровень эндогенной интоксикации при хроническом эрозивном гастродуодените у детей II Врач-аспирант. — 2011. - №4.5 (47). - С. 781-786.

Список сокращений:

АОЗ антиоксидантная защита

БР билиарный рефлюкс

вне вегетативная нервная система

ВОПТ верхние отделы пищеварительного тракта

BP вегетативная реактивность

ГЭР гастроэзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР дуоденогастральный рефлюкс

жкт желудочно-кишечный тракт

ИВТ исходный вегетативный тонус

ин индекс напряжения

кг катаральный гастрит

кгд катаральный гастродуоденит

КД катаральный дуоденит

киг кардиоинтервалография

МДА малоновый диальдегид

мем молекулы средней массы

мсм280 молекулы средней массы, определяемые при длине волны 280 нм

мсм254 молекулы средней массы, определяемые при длине волны 254 нм

нпс нижний пищеводный сфинктер

HP Helicobacter pylori

пол перекисное окисление липидов

ПЦР полимеразная цепная реакция

со слизистая оболочка

сод супероксиддисмутаза

СОЖ слизистая оболочка желудка

СОДПК слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

хгд хронический гастродуоденит

СПР стадия полового развития

эг эрозивный гастрит

эгд эрозивный гастродуоденит

эгде эзофагогастродуоденоскопия

ЯБЖ язвенная болезнь желудка

ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд!-л. Заказ № 2763. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность работы

Патология органов пищеварения занимает ведущее место в структуре заболеваемости детского населения. По данным Министерства Здравоохранения Российской Федерации, количество поражений пищеварительной системы у детей и подростков превышает 14 000:100 000 детского населения. (Баранов A.A. 2002г.).

Большая часть патологии органов пищеварения приходится на воспалительные изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (Щербаков П. JI. 2005 г.). В широком спектре хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, отмечающихся у детей разного возраста, все большее место занимают эрозивные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке (Хавкин А. П. 1999 г.). Чаще данная патология встречается совместно с поражением других органов и систем. В большом проценте случаев эрозивные гастродуодениты встречаются вместе с воспалительными поражениями пищевода и патологией билиарной системы. (Щербаков П. Л. 2002 г.).

В настоящее время мировым сообществом гастроэнтерологов эрозивные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, в основе которых лежат морфологические изменения слизистой оболочки, расстройства моторики, по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям, признаны одним из ведущих заболеваний пищеварительной системы.

Отмечается также рост численности больных с ГЭРБ - 20-40% взрослого населения стран и до 1/3 детей и подростков гастроэнтерологического профиля (Белоусов Е.В., 1998; Бельмер C.B., 2003; Varty., 1993, Blecker U., 1991, Vandenplas Y., 2000, El-Serag H. et. al., 2009). Однако, редкая обращаемость и разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, нередко скрывающейся под маской многих других заболеваний, отсутствие широкомасштабных исследований приводит к занижению истинного уровня заболеваемости ГЭРБ (Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г., 2005; Carr М.М. et. al., 2000, Borrelli O.et. al., 2011).

Большой интерес представляет проблема влияния Helicobacter pylori (Н.Р.) на развитие эрозивного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в начале пубертатного периода. Открытие в 1983 году Н.Р. коренным образом изменило взгляд на этиопатогенез воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наряду с сохраняющейся актуальностью алиментарного аллергического, иммунологического наследственного факторов, в развитии гастродуоденальной патологии инфекционный фактор весьма важен.

Следует учитывать тот факт, что пик заболеваемости патологией верхних отделов желудочно-кишечного такта приходится на период полового созревания. Недостаточная изученность биохимических изменений в слюне при эрозивных гастродуоденитах именно в этот период пика заболеваемости, с учетом стадий полового развития (СПР) детей, предопределили выбор диссертационного исследования.

Различные целенаправленные исследования, указывают, что реальная частота и прогностическая неблагоприятность этого заболевания существенно выше, чем предполагалось ранее. Именно поэтому необходимо совершенствовать методы диагностики для более ранней выявляемое™ данного заболевания. При этом следует обратить внимание на неинвазивные методы диагностики, экспресс-методы.

В последнее десятилетие возросло внимание исследователей к изучению свойств слюнного секрета человека. Это обусловлено не только активным внедрением новых технологий и аналитической техники, но и растущим интересом к уникальным свойствам слюны и со связанными с ней диагностическими возможностями. Социально-демографические факторы, рост случаев инфицирования при медицинских вмешательствах, вынуждают к поиску новых, неинвазивных и безопасных методов диагностики и контроля состояния пациентов. В этом отношении анализ слюны представляет собой одну из наиболее значимых альтернатив ряду инвазивных исследований, не только дополняя, но, даже их заменяя. (Носков В.Б., 2008).

Исследование в слюне ее минеральных веществ, белков, ферментов, а также метаболитов используется как для оценки физиологического состояния организма, так и в диагностике общих заболеваний и болезней тканей полости рта (Носков В.Б., 2008).

Состав и свойства слюны очень изменчивы в зависимости от возраста. Описаны значительные возрастные отличия минерального состава слюны. Состав слюны и активность ферментов меняется также при различных заболеваниях (Шубникова Е.А. Коротько B.C., 1986).

В настоящее время исследование слюны является быстроразвивающимся разделом клинической биохимии. Все чаще в литературе встречаются сведения об изменении параметров слюны и слюноотделения при различных заболеваниях.

Доступность слюны и неинвазивность ее получения у детей для биохимического анализа подчеркивают ее ценность как в диагностике хронической гастродуоденальной патологии, так и для оценки эффективности проводимого лечения.

Тем не менее, вопросы научного осмысления, более полного представления о биохимических изменениях в организме ребенка при эрозивных гастродуоденитах в сочетании с ГЭРБ в период полового созревания с учетом особенностей состояния вегетативной нервной системы, остаются неизученными. Возможность новых неинвазивных методов экспресс-диагностики остается нереализованной, несмотря на то, что потребность в такой диагностике весьма велика, учитывая, что эзофагогастродуоденоскопия является психологически и физически тяжелой для ребенка, а также, учитывая, что во многих случаях эрозивный процесс в желудке и двенадцатиперстной кишке у детей не связан с инфицированием их Н. pylori.

Совершенствование методов диагностики и внедрение их в клиническую практику, позволит расширить представление о патогенетической сущности данной патологии, а также при помощи неинвазивных методов определять степень необходимости проведения фиброгастроскопии ребенку, расширять терапевтические возможности при контроле заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная и практическая значимость, а также недостаточная изученность указанных проблем предопределили цели и задачи данного научного исследования.

Цель исследования.

Оптимизировать методы диагностики эрозивного гастродуоденита, ГЭРБ у детей с учетом значимости показателей ПОЛ и АОЗ в слюне в зависимости от типа ВНС, в I - III стадиях полового развития.

Задачи исследования.

1. Оценить роль вегетативной нервной системы в формировании хронического эрозивного гастродуоденита, как изолированного, так и в сочетании с ГЭРБ в период полового созревания.

2. Изучить влияние вегетативной нервной системы на состояние ПОЛ и АОЗ в слюне у детей, страдающих эрозивным гастродуоденитом и эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ.

3. Оценить влияние моторных нарушений на уровень молекул средней массы и МДА как показателей эндогенной интоксикации в слюне у детей, страдающих эрозивным гастродуоденитом и эрозивным гастродуоденитом в сочетании с ГЭРБ.

4. Изучить влияние Н.ру1оп на состояние ПОЛ и АОЗ в слюне у детей, страдающих хроническим эрозивным гастродуоденитом и ГЭРБ.

5. Установить корреляционные связи между выраженностью воспалительных изменений слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта и изменениями в системе «ПОЛ - антиоксиданты», а также с уровнем эндогенной интоксикации.

Научная новизна исследования.

Впервые исследованы изменения показателей системы ПОЛ-АОЗ в слюне при эрозивных гастродуоденитах в сочетании с ГЭРБ у детей 1 - 3 стадий полового развития в зависимости от типологических особенностей вегетативной нервной системы. Результаты проведенных исследований позволяют разработать новые методы неинвазивной диагностики и контроля терапии при эрозивных гастродуоденитах у детей.

Практическая значимость.

Определение уровня МСМ, МДА, каталазы, СОД в слюне могут быть дополнительным неинвазивным методом диагностики эрозивного гастродуоденита, а так же методом оценки степени тяжести морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода при ЭГД+ГЭРБ.

Значения МСМ, МДА, каталазы, СОД могут быть использованы как показатели эффективности лечения кислотозависимых заболеваний у детей.

Положения выносимые на защиту.

1. Выявлена зависимость выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке ВОПТ от показателей ПОЛ и АОЗ, уровень МСМ в слюне.

2. Тип ВНС, BP, СПР влияют на показатели ПОЛ и АОЗ, уровень МСМ в слюне у детей.

3. Наличие Helicobacter pylori влияет на изменение показателей ПОЛ и АОЗ, уровень МСМ в слюне.

4. Значения МСМ, МДА, каталазы, СОД в слюне могут быть дополнительным неинвазивным методом диагностики эрозивного гастродуоденита, а так же методом оценки степени тяжести морфологических изменений слизистой оболочки ВОПТ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области "Актуальные вопросы педиатрии" (Ростов-на-Дону, 2009), XVI Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2010), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2010), X Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2011), научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии" (Ставрополь, 2011), XVII Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2011).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 54

ВЫВОДЫ

1. У детей с ЭГД+ГЭРБ при ваготонии преобладающим типом ВР является гиперсимпатикотонический, при симпатикотонии - нормотонический тип ВР. У детей с ЭГД+ГЭРБ во II СПР преобладает парасимпатикотоническая направленность исходного вегетативного тонуса (ИВТ).

2. При ЭГД+ГЭРБ максимальное содержание МДА и каталазы в слюне отмечено у детей с ваготонией во II и III СПР, имеющих сочетанный: дуоденогастральный и гастроэзофагеальный (билиарный) рефлюкс.

3. У детей с ЭГД+ГЭРБ при наличии ДГР выявлено максимальное повышение МДА и МСМ.

4. При наличии H.pylori у больных с эрозивным гастродуоденитом выявлено повышение уровня МДА и снижение антиоксидантного фермента СОД относительно больных без H.pylori.

5. Уровень МСМ, МДА, каталазы, СОД у детей с ЭГД+ГЭРБ находится в прямой корреляционной зависимости от выраженности морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня МСМ, МДА, каталазы, СОД могут быть информативным методом диагностики тяжести морфологических изменений СО желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода при ЭГД+ГЭРБ

2. Значения МСМ, МДА, каталазы, СОД могут быть показателем эффективности лечения кислотозависимых заболеваний у детей.