Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика и микробиоценоз верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагеальным рефлюксом

На правах рукописи

ИВАНОВА ИРИНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МИКРОБИОЦЕНОЗ ВЁРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫМ РЕФЛЮКСОМ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 год

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздрава РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гнусаев Сергей Фёдорович

Научный консультант: доктор медицинских наук Червинец Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Запруднов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Хавкин Анатолий Ильич

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита состоится " 17 " марта 2004 г в И00 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (125412, г. Москва, ул Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии

Автореферат разослан "_16_" февраля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидаг медицинских наук

3 К Землянская

Look-ч

№994

Wfioi

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре патологии желудочно-кишечного тракта у детей одно из ведущих мест занимает хронический гастродуоденит. Его удельный вес, по данным разных авторов, составляет от 58% до 90% [Запруднов A.M., 2000, Баранов A.A., 2002, Вельтигцев Ю.Е., 2003]. В большинстве случаев воспалительные изменения верхних отделов пищеварительного тракта сопровождаются нарушениями моторной функции, одним из наиболее частых проявлений которых считается гастроэзофаге-альный рефлюкс [Хавкин А.И., 1999, Щербаков П.Л., 1999, Бельмер СВ., 2000, Ивашкин В.Т., 2001].

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс являеася главным механизмом развития гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни. В современных условиях распространённость этой патологии среди населения, в том числе среди детей, неуклонно растёт. Неслучайно на 6-й Европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997 г.) было констатировано, что «XX век - век язвенной болезни, XXI век -век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни»

Актуальность проблемы патологического гастроэзофагеального рефлюкса связана также с разнообразием его клинических проявлений, затрудняющих своевременную постановку диагноза, необходимостью длительной терапии [Васильев ЮВ., 1998, Tytgat G.N., 2003]. Гастроэзофагеальный рефлюкс может приводить к серьёзным осложнениям, наиболее известными из которых являются эрозивно-язвенные поражения пищевода, респираторные расстройства, пищевод Барретта, железодефицитньте анемии [Приворотский В.Ф., 2002, Калинин A.B., 2003].

Трудности диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов на фоне хронических гастродуоденитов у детей связаны с общностью ряда симптомов, завуалиро-ванностью клинической картины моторных нарушений. Усложняет постановку диагноза наличие различных вариантов гастроэзофагеальных рефлюксов, отличающихся составом и уровнем pH рефлюксата Разработаны нормативы для выявления с помощью суточной рН-метрии кислых и щелочных забросов, но при этом нам не встретилось описание особенностей клиники хронических гастродуоденигов у детей в зависимости от вида сопровождающих их моторных нарушений.

В литературе нет данных о комплексной опенке вегетативного гомеокинеза детей с хроническими гастродуоденитами и гастроэзофагеальными рефлюксами в результате одновременного проведения суточной рН-метрии и холтеровского мо-

РОС. JMi'üOHViMiAl

3 еиг'

И"

ниторирования ЭКГ.

Не изучены проявления дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальными рефлюксами и не определена их роль в патогенезе данного вида моторных нарушений.

В литературе отсутствуют сведения о составе и факторах патогенности микрофлоры слизистой оболочки пищевода и желудка у здоровых подростков, у детей с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагеальным рефлюксом. Остаётся дискутабельной проблема взаимоотношений Helicobacter pylori и гастроэзофаге-ального рефлюкса. Мало разработанным является вопрос о коррекции нарушений микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка при хроническом гаст-родуодените у детей.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить диагностику кислых и щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов у детей с хроническим гастродуоденитом и обосновать тактику лечения с учётом особенностей микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить различия клинической, эндоскопической картины и показателей суточной рН-метрии у детей с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами на фоне хронического гастродуоденита

2 Установить особенности вегетативного гомеокинеза детей с i астроэзофагеаль-ными рефлюксами при одновременном суточном мониторировании электрокардиограммы и рН верхних отделов пищеварительного тракта

3 Определить проявления дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальными рефлюксами.

4. Выявить различия в составе микробной флоры слизистой оболочки пищевода и желудка у детей в зависимости от наличия воспалительного процесса и вида гастроэзофагеального рефлюкса, оценить эффективность использования хито-зана при хронических гастродуоденитах

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Установлено, чю дети с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами, возникающими на фоне хронического гастродуоденита. отличаются по особенностям анамнеза, клиники, результатам инструментальных методов иссле-

дования и предрасполагающим факторам. У детей с гастроэзофагеальными рефлюксами и хроническим гастродуоденитом в результате одновременного проведения суточной рН-метрии и холтеровского мониторирования ЭКГ установлена сопряжённость в функционировании вегетативной нервной системы и моторики верхних отделов пищеварительного тракта. Выявлена роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у детей. Установлено, что в слизистой оболочке пищевода и желудка у детей с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами и хроническим гастродуоденитом происходит активация условнопатогенных бактерий, особенно штаммов, обладающих факторами патогенности и цитотоксичностью. Впервые показана высокая эффективность применения хитозана в комплексе со стандартной антимикробной терапией для коррекции нарушений микробиоценоза слизистой оболочки пшцевода и желудка у детей с хроническим гастродуоденитом

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установленные особенности клиники хронических гастродуоденитов, сопровождающихся кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами, позволяют выявлять указанные моторные нарушения на фоне хронического гастродуоденита. Разработанная комплексная оценка факторов риска развития патологических гастроэзофагеальных рефлюксов у детей с учётом вегетативной дисфункции и проявлений дисплазии соединительной ткани позволяет сформировать группы риска по развитию нарушений моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Включение препарата хитотан в состав комплексной антимикробной терапии повышает эффективность коррекции нарушений микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практику работы детских больниц №1 г. Твери, № 1 г. Брянска, № 2 г. Кемерово, № 3 г. Тулы, Тверской областной детской клинической больницы, детской больницы г. Клина Московской области. Материалы работы используются в преподавании студентам педиатрического факультета и клиническим ординаторам Тверской государственной медицинской академии.

По материалам работы получены патенты на 4 изобретения и полезные модели «Способ определения гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов» (№ 2212039 от 10.09.2003 г.), «Способ диагностики дисфункции вегетативной нерв

нервной системы у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (№ 2218863 от 20.12.2003 г.), полезные модели рН-метрических зондов (№ 18626 от 10 июля 2001 г, № 19255 от 20 августа 2001 г.), а также положительное решение от 26 ноября 2003 г. на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования тяжести течения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей» (приоритетная справка № 2002130471 от 13 ноября 2002 г.) Сделано 8 рационализаторских предложений в ТГМА (удостоверения № 2262 от 31 05 2001 г., № 2263 от 31.05.2001 г., № 2264 от 31.05.2001 г., № 2269 от 28.09.2001г, № 2270 от 28.09.2001 г., № 2271 от 28.09.2001 г, № 2272 от 28.09 2001 г., №2273 от 28.09.2001 г.).

В соавторстве с профессором С Ф. Гнусаевым и Ю.С. Апснченко опубликованы пособие для врачей «Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническим гастродуоденитом», утвержденное на заседании Ученого совета Минздрава РФ (протокол № 2 от 29 04.2003 г.), пособие для студентов «Диагностика моторных нарушений у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта», утверждённое УМО по медицинскому образованию вузов России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессах педиатров (Москва, 2002, 2004), «Детская гастроэнтерология - 2002» (С -Петербург, 2002), «Детская кардиология - 2002» (Москва, 2002). сессии Центрального научно-исследовательского института гасгроэнтеролоши (Москва, 2003). IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), юродских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии» (Тверь, 2002, 2003).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной конференции кафедры педиатрии № 2 совместно с кафедрой педиатрии № 1, кафедрой факультетской терапии, кафедрой внутренних болезней, кафедрой микробиологии, кафедрой детской хирургии Тверской государственной медицинской академии 20 октября 2003 года, на совместном методическом совещании отдела патологии желудочно-кишечного тракта и консультативно-диагностического отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава Российской Федерации 24 декабря 2003 года.

По 1еме диссертации опубликовано 19 работ в центральной и местной печати

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 149 страницах машинописною текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результаюв и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источников лшературы, из них 92 отечественных и 87 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 31 таблицей, 20 рисунками и 2 выписками из истории болезни.

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии № 2 Тверской государственной медицинской академии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор С Ф Гпусаев), гастроэнтерологического отделения детской клинической больницы № 1 г.Твери (главный врач А Д Ильченко) и Тверской областной де-1ской клинической больницы (главный врач - заслуженный врач РФ В.К Курасов).

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в работе д.м.н, проф. С.Ф. Гнусаеву, д.м н Червинцу В.М., к.м.н. Апенченко Ю.С , к.м.н. Усшновой O.K.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 156 детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст 13,4±0,53 года) и длительностью заболевания от 4 месяцев до 10 лет. Из них было 97 мальчиков (62,2%) и 59 девочек (37,8%). Все дети были разделены на группы в зависимости от вида гастроэзофагеально! о рефлюкса (ГЭР). Первую группу составили 68 детей с патологическим кислым Г'ЭР (43,6%), вторую группу - 42 ребёнка с патологическим щелочным ГЭР (26,9%), третью группу (группу сравнения) - 46 детей (29,6%) с физиологическим ГЭР.

Всем детям были проведены клинико-анамнестическое обследование, суточная рН-метрия, эзофагогастродуоденоскония, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, определение исходного вегетативного тонуса с использованием рекомендаций A.M. Вейна и Г.Г. Осокиной, кардиоинтервалография, клино-ортостатическая проба, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ), эхокарджнрафия, у части детей - дыхательный «Хелик-тест», бактериологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка

Суточная рН-метрия проводилась с помощью прибора «Гастроскан-24» Для оценки кислых ГЭР использовались показатели, предложенные DeMeester. ГЭР расценивался как физиологический, если забросы были небольшими по продолжительности, возникали не более 46 раз в сутки, в основном после еды (постпранди-ально), в вертикальном положении.

Если время, в течение которого в пищеводе регистрировалась кислая среда, превышало 4,2% от общего времени исследования (более часа за сутки), или общее число кислых забросов было более 46 в сутки, делалось заключение о наличии патологического кислого ГЭР (рис. 1). Степень кислого ГЭР оценивалась по времени закисления пищевода: менее 10% -1 степени, от 10 до 20% - 2 степени, более 20% -3 степени. рН

7 6

5

4

3 2 1 0

12:23 15:23 18:23 21:23 00:23 03:23 06:23 время Рис 1 рН-грамма с датчика в пищеводе Сергея Н., 14 лет, с патологическим кислым ГЭР.

Подъёмы рН в пищеводе выше 7,5 более 27 раз в сутки расценивались как патологический щелочной ГЭР (рис. 2). рН 9

8

7

6

5

4 3 2

1 0

1 1 1 1 1 1_ _ 1

1 я * .1

ш 1 ., Ш

п (ГяН 'Ш Ц ш н N л ш 1гн

! 1 1Л ' т И 1 1 ; 1 1|| ""рм:

; 1| 1 ! { -

} 2 •! 1 1

12:05 15:05 18:05 21-05 00:05 03:05 06:05 время Рис 2 рН-грамма с датчика в пищеводе Наташи К , 13 лет, с патологическим щелочным ГЭР

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) фиксировался как колебания рН выше 5 единиц по показаниям датчика, располагающегося в антральном отделе желудка.

Для оценки кислотности в теле желудка использовались показа ¡ели. среднее значение рН за время исследования, время (в %) с рН в диапазонах менее 1,6, от 1,6 до 2,0, более 2,0. Для оценки кислотности в антральном отделе желудка использовались среднее значение рН за время исследования, время (в %) с рН в диапазонах менее 2,0, от 2 до 5, более 5, общее число ДГР.

Холтеровское мониторирование ритма сердца проводилось с помощью портативных кардиомониторов «Кардиотехника-4000» в условиях свободной активности обследуемого в течение 24 часов. Оценка вариабельности сердечного ритма осуществлялась на основе показателей временного анализа гМЗБЭ (мс), рЫК50 (%), ЭОМУМ (мс), БОДШ (мс).

43 детям с патологическим кислым ГЭР и 28 больным с физиологическим ГЭР было проведено одновременное мониторирование рН и ЭКГ в течение суток. У них были оценены спектральные показатели вариабельности ритма сердца (мощность спектра в полосах 1Л7, НР, отношение ЬР/НР) за 5-минутные ин!ервалы времени, соответствующие возникновению кислого ГЭР, и аналогичные промежунш времени в период спокойного бодрствования, не сопровождающиеся возникновением рефлюксов.

Проявления синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ) оценивались по клиническим и анамнестическим данным. При этом учитывалось наличие сколиоза, плоскостопия, гипсрмобкльности суставов, признаков ДСТ для кистей рук, аномалий развития ротовой полости, гемангиом, паховой, пупочной грыж, миопии, результаты ультразвукового исследования внутренних ор! анов Для определения синдрома гипермобильности суставов пользовались системой Юп. Для изучения с помощью бактсриологическо! о метода микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка были исследованы 74 биоптата слизистой оболочки нижней трети пищевода, фундальною и антрального отделов желудка, взятые у 27 больных с ХГД. Из них у 14 детей по клиническим данным и результатам суточной рН-метрии был диагностирован патологический кислый ГЭР, у 13 -физиологический ГЭР. Контрольную группу составили 18 сопоставимых по возрасту здоровых добровольцев с эндоскопически интактной слизистой оболочкой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Посевы культивировали в аэробных, анаэробных и микроаэрофнльных усио-виях с использованием микроанаэростаюв (ВВ1^) к т ало! ^нераторных пакеюв Оаь

Pack Plus (BBL®) и Campy Рак Plus (BBL®) в течение 24-72 часов при температуре 37°С. Идентификацию бактерий осуществляли с помощью соответствующих идентификационных систем. Количество бактерий определяли путем подсчета коло-ниеобразующих единиц на 1 г биоитата (КОЕ/г) с учетом массы биоптата и разведения. Цитотоксичность микроорганизмов определяли путём инкубации тестируемых штаммов с культурой клеток НЕр-2 Степень выраженности цитотоксичности учитывали по изменению характера монослоя в виде отслоения клеток, изменения их морфологии, наличию деструкции.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере PC/AT «Pentium II» с использованием программ «Microsoft Excel» и «Cards», позволяющих определять основные статистические параметры: среднюю величину переменной - М, ошибку средней - т. Достоверность результатов оценивалась с применением параметрических критериев С сьюдента и непараметрических критериев Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении распределения по полу детей с кислыми и щелочными ГЭР оказалось, что патологические забросы в 2 раза чаще наблюдались у мальчиков, чем у девочек (66% и 34% соответственно, р<0,05), в то время как в группе без моторных нарушений соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым (52,2% и 47,8%).

Частота выявления неблагоприятных факторов в антс- и ишранатальном анамнезе у детей с патологическим ГЭР была выше по сравнению с детьми без моторных нарушений Так, токсикоз и угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода встречались у 57,4% и 45,2% больных I и II групп в отличие от 28,3% в III группе (р1.ш<0,001, рц.ш<0,05); быстрые и преждевременные роды, стимуляция родовой деятельности, крупный плод чаще отмечались у детей с кислым ГЭР (47,1%, 23,8% 21,7% в I, II, III группах соответственно, pMt!<0,01).

Наследственная отягощенность по заболеваниям пищевартельного тракта чаще встречалась у детей с моторными нарушениями. Так, наличие гастрита, гаст-родуоденита, язвенной болезни, желчнокаменной болезни было установлено в генеалогическом анамнезе в 80,9%,76,2% семей в I и II группах и лишь в 47,8% семей группы сравнения (р<0,001)

По нашим данным, частота встречаемости патологического ГЭР возрастает по мере увеличения длительности заболевания ХГД (рис.3).

Менее 2 лет 3-5 лет 6 лет и более

Рис 3 Распределение обследованных детей в зависимости от длительности заболевания хроническим гастродуоденитом, %. Примечание• * - различия статистически достоверны по сравнению с 1П группой.

Жалобы, предъявляемые детьми различных групп, во многом были схожи, что объясняется наличием общего заболевания - ХГД. Почти у всех детей встречались жалобы на боли в животе (97,1%, 85,7%, 97,8% в I, II и III группах соответственно). В то же время для большинства детей с кислым ГЭР в отличие от больных других групп были характерны «голодные» боли в животе Они отмечались в сочетании с ранними болями или изолированно у 55,9%, 28,6%, 15,2% детей в I, II и III группах соответственно (рш<0,01, рцП<0,001).

Для детей с моторными нарушениями была характерна регулярно возникающая изжо!а Она встречалась у детей I и II групп чаще (69,1% и 47,6% соответственно), чем у детей группы сравнения (19,6%, рЫц<0,001. р]ИП<0,01).

В непищеводные проявления патологического ГЭР (осиплость голоса по утрам, кашель преимущественно в ночное время) были выявлены только у пациентов с моторными нарушениями (12,7%) в отличие от группы сравнения, где они не отмечались (р<0,001). Частота встречаемости жалоб на тошноту, рвоту, огрыжку была примерно одинаковой во всех группах.

По данным суточной рН-метрии у детей с кислым ГЭР кислотность в желудке была выше, чем у больных других групп Так, средний рН в теле желудка составлял 2,24±0,11 и 2,57±0,12 в I и III группах соотвегственно (р-^0,05). процент времени с рН менее 1,6 - 61,87±3,51% и 48,27+4,18% (р<0,05)

У детей с кислым ГЭР выявлен ряд факторов, способствующих повреждению пищевода. У больных с патологическим ГЭР агрессивное содержимое желудка чаще попадает в пищевод и задерживается там на более длительный срок, чем у де ¡ей

группы сравнения. Так, количество кислых ГЭР составляло в среднем 62,8±5,2б в сравнении с 14,1±1,33 раз в сутки (р<0,001), общее время с рН менее 4 - 8,65±0,81% и 1,52±0,22% в I и III группах соответственно (р<0,001). Этому процессу способствует большая частота встречаемости патологии гастроэзофагеального перехода у детей с кислым ГЭР по сравнению с детьми без моторных нарушений (25% и 4,3% соответственно, р<0,001). Кроме того, очищение пищевода у детей с кислым ГЭР происходит медленнее, чем у больных группы сравнения: пищеводный клиренс для рН<4 составляет 43'16"±3'43" для пациентов I группы и 21'35"±4'34" для больных III группы (р<0,001).

По нашему мнению, действие всех этих факторов в целом привело к развитию эрозивных эзофагитов у 33,8% детей с кислым ГЭР (рис.4), в то время как у детей без моторных нарушений они не встречались совсем (р<0,001), у больных с щелочным ГЭР - лишь у небольшой части (7,1%, р<0,001). Общее количество эзофагитов среди детей с кислым ГЭР было также выше, чем в других группах (55,8%, 38,1%, 36,9% в I, II и III группах соответственно, рц]<0,05, р1.ш<0,05).

I группа II группа III группа

Рис 4 Частота выявления и виды эзофагитов у детей обследованных групп, % Примечание- * - различия статистически достоверны по сравнению с III группой

При сопоставлении степени выраженности кислого ГЭР и эндоскопической картины пищевода оказалось, что более выраженному ГЭР чаще соответствуют патологические изменения при эндоскопии. Так, эрозивный эзофагит чаще встречался у детей с выраженным ГЭР (26,9%, 40%, 83,3% при ГЭР 1, 2, 3 степени соответственно, pi з<0,01. рз.з<0,05). Фибринозные эзофагиты чаще всего отмечались у детей с щелочным ГЭР, составляя 10,5%, 43,8% и 11,7% среди всех эзофагитов в I, И и III группах соответственно (р<0,001). Видимо, щелочные забросы способствуют развитию фибринозных эзофагитов у детей.

Возникновение щелочных ГЭР, по нашим данным, связано с патологией i епа-тобилиарной системы. Почти у 1/3 детей II группы в отличие от других обследованных детей боли в животе возникали во время или после физической нагрузки, отмечались чувство горечи во рту и отрыжка горьким Кроме roí о, у больных с щелочным ГЭР чаще встречались дискинезия желчевыводящих путей (38,2%, 52,4%, 34,8% в 1, II и III ipyunax соответственно, рМ1<0,05, рп-ш'^О.ОЗ), лямблиоз (13,2%, 19%, 6,5%, рц-ш<0,05), ранее перенесённые заболевания гепатобилиарной системы (1,5%, 11,9%, 4,3%, pWi<0,01, Pimh<0,05). По данным ультразвуковою исследования органов брюшной полости у них чаще наблюдались деформация желчного пузыря (8,8%, 14,3%, 2,2%, ри-ш<0,05) и реактивные изменения поджелудочной железы (25%, 40,5%, 15,2%, pi.u<0,05, рп.ш<0,01).

В соответствии с нашими результатами, возникновение патологических ГЭР происходит не изолированно, а чаще всего сопровождается моторными нарушениями в близлежащей области в виде ДГР Так, по данным эзофагогастродуодено-скопии в группах детей с патологическими забросами ДГР выявлялся чаще, чем в группе сравнения (44,1%, 38,1% и 28,3% в I, II и III группах соответственно, рып<0,05).

Нами была разработана оценка степени выраженности ДГР в баллах по графику колебаний рН в антральном отделе за ночной период (с 22.00 до 7.00 часов), когда влияние еды сведено к минимуму При этом были использованы следующие критерии:

0 баллов - отсутствие колебаний рН выше 5 в ночное время.

1 балл - ДГР кратковременные, единичные, занимают не более 1/4 части анализируемого периода (рис.5).

2 балла - ДГР возникают в основном в предутренние часы, занимают не более 1/2 части исследуемого времени (рис.6).

3 балла - ДГР возникают на протяжении всей ночи, занимают более 1/2 части анализируемого периода (рис.7).

Рис 5 рН-грамма Наши И , 12 лет с ДГР в 1 балл (антральный огдеч желудка)

Рис.6 рН-грамма Пети 3., 15 лет, с ДГР в 2 балла (антральный отдел желудка).

Рис.7. рН-грамма Ивана П, 14 лет, с ДГР в 3 балла (антральный отдел желудка)

По данным суточной рН-метрии ДГР в 2-3 балла чаще выявлялся у детей с патологическим ГЭР (82,3%, 71,4%, 54,4% в I, II и III группах с00тве1ственн0, рип<0,01, рц.ш<0,05). У детей с ХГД при использовании оценки в баллах ДГР был зарегистрирован чаще по результатам суточной рН-метрии, чем эзофагогастродуо-деноскопии (89,7% и 37,8% соответственно).

Нами была проведена оценка вегетативного гомеокинеза наблюдаемых детей с учётом исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

При использовании рекомендаций A.M. Вейна и Г.Г. Осокиной признаки вегетативной дисфункции разной степени выраженности были выявлены у 85,9% детей У 32,1% была установлена симпатикотония. причём у больных с кислым ГЭР она встречалась реже, чем у детей с щелочным и физиологическим ГЭР (19,1%, 40,5%, 43,5% в I, II и III группах «нлветственно, pi.n<0,05, р).ш<0,01). Ваготония были выявлена у 15,4% детей с ХГД. Она всгречалась чаще всего у детей с кислым ГЭР (26,5%, 7,1% и 6,5% в I, II и III группах соответственно, pHi<0,01, р,.ш<0,001).

Наиболее многочисленную группу (38,5%) составили дети, у которых имелось сочетание симпатикотонических и ваготонических признаков. Такие больные чаще встречались среди детей с патологическим ГЭР (48,5%, 38,1% и 23,9% в I, II и III группах, pi.|„<0,01).

По результатам кардиоинтервалографии у детей с кислым ГЭР по сравнению с больными других групп были ниже частота сердечных сокращений и амплитуда моды в положении лёжа, что свидетельствует о более выраженных парасимпатических вчияниях у данных пациентов. Эю подтверждалось низкими значениями ин-

"ntflrlfrUrf

c^UP иди и

I

декса вегетативного равновесия и вегетативного показателя ритма у детей с кислым ГЭР.

Гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, указывающая на напряжённое состояние адаптационно-компенсаторных механизмов, встречалась у 70% детей с патологическим ГЭР в отличие от 50% детей с физиологическим ГЭР (р<0,05). Нормотонический тип вегетативной реактивности был характерен для половины детей без моторных нарушений и лишь для 1/4 детей с патологическими рефлюксами (р<0,05).

Для большинства детей с патологическим ГЭР свойственен недостаточный тип вегетативного обеспечения деятельности, свидетельствующий об истощении адаптационно-приспособительных механизмов.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ (табл 1) у детей с кислым

ГЭР большинство показателей временного анализа вариабельности ритма сердца

Табл.1.

Показатели вариабельности ритма сердца у детей обследованных групп (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ), М±т

Показатели I группа (л=68) II группа (п=42) III группа (nf=46)

pNNSO (общий средний) (%) 33,3+1,95**т 22,5±2,19 25,8+1,55

pNN50 (средний днём) (%) 21,9±1,57тт 15,4±1,28* 19,3+1,35

pNN50 (средний ночью) (%) 44,3+2,72**" 31,3+3,11 33,0+2,18

rMSSD (общий средний) (ms) 62,5+2,99*" 45,5+2,35* 52,6+2,63

rMSSD (средний днём) (гпь) 47,1+2,44"т 36,2+1,56* 41,5+2,17

iMSSD (средний ночью) (ms) 76,&J-4,37*T 58,9+5,31 64,8+3,96

SD NN_i (общий средний) (ms) 84,4±2,64**ттт 69,5+2,62 73,2+2,36

SD NN i (средний днем) (ms) 74,2+2,66""* 61,0+2,23* 67,1+2,13

SD NN_i (средний ночью) (ras) 93,2+4,16*" 77,8+3,47 80,3+3,27

SD ANN (ms) 168,1+5,42***"* 129,4+4,24* 142,8+5,16

Примечание Достоверность различий- * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - но сравнению с III группой; т - р<0,05, тт - р<0,01, ттт - р<0,001 - по сравнению с II группой.

были выше, чем в группе сравнения и у больных с щелочным ГЭР. Это свидетельствует об усилении функции разброса, ослаблении функции концентрации ритма сердца и соответственно о более выражешшх парасимпатических влияниях на ритм сердца у детей с кислым ГЭР.

Холтеровское мониторирование ЭКГ в отличие от кардиоинтервалографии выявило различия в показателях вариабельности ритма сердца между детьми с щелочным и физиологическим ГЭР. У детей с щелочным ГЭР средний дневной pNN50, средний общий и средний дневной rMSSD, а также SD ANN и средний дневной SD NN_i были ниже, чем у больных группы сравнения. Это указывает на ослабление функции разброса, усиление функции концентрации ритма сердца и на более выраженные симпатические влияния на ритм сердца у больных с щелочным ГЭР.

43 детям с патологическим кислым ГЭР и 28 больным с физиологическим ГЭР было проведено одновременное мониторирование рН и ЭКГ в течение суток. Эти группы детей были сопоставимы по полу, возрасту, особенностям вегетативного гомеокинеза. Впервые нами были оценены усреднённые значения спектральных показателей вариабельности ритма сердца (мощность спектра в полосах HF, LF, отношение LF/HF) за 5-минутные интервалы времени, соответствующие возникновению кислого ГЭР, и аналогичные промежутки времени, не сопровождающиеся возникновением рефлюксов.

Индивидуальный анализ динамики спектральных показателей показал, что при появлении кислого ГЭР в 87,3% эпизодов происходило увеличение LF-компонента спектра, уменьшение HF-компонента и увеличение отношения LF/HF более 2, что в целом указывает на активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы Такие изменения спектральных показателей вариабельности ритма сердца в момент возникновения кислого ГЭР свидетельствуют о сопряженности в функционировании вегетативной нервной системы и моторики верхних отделов пищеварительного тракта.

У 89,5% детей с моторными нарушениями эти изменения были значительными, выходили за пределы порогового уровня У детей без моторных нарушений степень изменения спектральных показателей была меньше. Следовательно, у больных с патоло! ическим ГЭР реакция вегетативной нервной системы является более выраженной по сравнению с детьми с физиологическим ГЭР.

Вышеизложенные особенности вегетативного гомеокинеза у обследованных детей с ХГД свидетельствуют о том, что проявления вегешшвной дисфункции у

детей с патологическим ГЭР выражены в большей степени, чем у больных без моторных нарушений Значит, вегетативная дисфункция способствует развитию патологического ГЭР. Это диктует необходимость использования препаратов вегето-тропного действия у детей с моторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта.

38 детям с ХГД и кислым ГЭР было проведено лечение, включающее мотили-ум, ранитидин, панзинорм в возрастных дозировках. Из этих детей у 20 была диагностирована вегетативная дисфункция по симпатикотоническому типу и у 18 по ваготоническому типу. Дополнительно к указанной терапии 10 человек с симпати-котонией получали фенибут, электрофорез на воротниковую зону с \lgS04, 10 детей с ваготонией - экстракт элеутерококка, дециметроволновую терапию на «воротниковую зону». Курс терапии проводился в течение 2 недель.

Клинические наблюдения показали, что у больных, получавших антиреф-люксную терапию и дополнительно вегетотропные средства, имела место более быстрая регрессия жалоб. Так, боли в животе, отрыжка исчезали у них на 1-3 дня раньше, чем у детей, получавших только антирефлюксную терапию. У всех больных была отмечена положительная динамика эндоскопической картины без существенных различий между группами.

Повторная суточная рН-метрия установила, что после лечения нормализация показателей произошла у всех детей, но в группе больных, получавших дополнительно вегетотропные средства, это улучшение было более выраженным Так, у них обобщённый показатель ОеМее51ег при примерно равном исходном уровне составил после лечения 10,2±1,26 в отличие от 6,5±1,04 у больных, получавших только антирефлюксную терапию (р<0,05), общее время с рН менее 4 -3,8±0,48% и 2,6±0,32% соответственно (р<0,05).

Таким образом, динамика клинической картины, результатов суточной рН-метрии свидетельствует о том, что включение в комплексную терапию ве! еготроп-ных средств приводит к более быстрому и полному купированию симптомов ГЭР и ХГД. Положительное влияние вегетогропной терапии подтверждает участие вегетативной дисфункции в патогенезе моторных нарушений у детей.

Одной из задач нашего исследования было изучение проявлений ДСТ у детей с различными видами ГЭР. По нашим данным, у детей I группы часто выявляются признаки недифференцированной ДСТ (табл 2). Так, у детей с кислым ГЭР достоверно чаще, чем у больных других групп, встречались нарушения осанки, плоскостопие, искривление носовой перегородки, миопия (30.9%, 21,4%, 19,6% в I, II и III

группах соответственно, pi ш<0,05), признаки ДСТ со стороны почек (удвоение или деформация чашечно-лоханочной системы, пиелоэклазия, повышенная подвижность почки, нефроптоз), выявленные по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости.

По результатам эхокардиографии пролапс морального клапана встречался у 39,7% детей с кислым ГЭР по сравнению с 16,7-15,2% больных в других группах (р<0,05). Пролапс аортального клапана, дилятация синусов Вальсальвы также чаше были зарегистрированы у детей I группы Погранично широкая аорта и выраженная дилятация аорты встречались у 30,9% и 19,1% детей с кислым ГЭР, что отличало их от больных других групп. Во II группе они были зарегистрированы в 11,9% и 7,1% случаев, в III группе - в 6,6% и в 4,3% соответственно (р<0,01).

Табл 2.

Признаки ДСТ у детей обследованных групп, %

Признаки I группа (п-68) II группа (п=42) III группа (п-46)

Нарушения осанки 86,8** 76,2 67,4

Плоскостопие 61,8*** т 42,9 30,4

Искривление носовой перегородки 19,1* 9,5 8,7

Аномалии ротовой полости 10,3 4,7 6,5

Гипермобильность суставов 45,6 40,5 34,8

Признак большого пальца 45,6** 40,5* 26

Признак запястья 50** 52,3** 23,9

I рыжи 5,9 4,7 2,2

Гемангиомы 0 4,7 0

Другие признаки ДСТ 20,6* т 7,1 8,7

Патология почек по УЗИ 17,5 т 4,7 8,7

Примечание. Досюверпость различий * - р0,05, ** - р<0,01, **н - р<0,001 по сравнению с III группой, т - р<0,05, ттт - р<0,001 по сравнению с II группой

При сопоставлении степени выраженности кислого ГЭР и количества признаков ДСТ у отдельных детей оказалось, что у больных с рефлюксом 1 степени определялось от 1 до 7 признаков ДСТ (в среднем 4.7±0,86). у больных с рефлюксом 2

степени - от 5 до 8 (в среднем 6,1±0,52), у больных с рефлюкс'.м 3 степени - от 5 до 9 (в среднем 7,2±0,61). Значит, более выраженному ГЭР соответствует большее количество признаков ДСТ Вышеизложенное позволяет предположи.^, что синдром ДСТ является одной из причин развития патологического кислого I ЭР у детей

У детей с щелочным ГЭР большинство признаков недифференцированной ДСТ по нашим данным выражено в той же степени, что и у детей с физиологическим ГЭР Видимо, возникновение щелочных рефлгоксов в большей степени связано не с наличием синдрома ДСТ, а с патологией гепатобилиарной системы

В целом нами установлены следующие факторы риска развития гастроэзофа-геального рефлюкса у детей' • Мужской пол

■ Большая длительность хронического гас гродуоденита

■ Отягощенный перинатальный анамнез

■ Отягощенная по заболеваниям пищеварительного тракта наследственность

■ Патология гастроэзофагеальной зоны

■ Вегетативная дисфункция

■ Дисплазия соединительной ткани (для кислых рефлюксов)

» Патология гепатобилиарной системы (для щелочных рефлюксов)

Результаты исследования микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка у больных с ХГД, различными видами ГЭР и здоровых подростков показали, что микробный спектр у всех обследованных детей представлен условнопато-гениой и непатогенной флорой Установлено, что большинство микроорганизмов у детей с ХГД выделяются из слизистой оболочки указанных отделов чаше и в большем количестве, чем у здоровых подростков Количество бактерий у больных ХГД в отличи? от здоровых детей в половине случаев превышает уровень 4 ^ КОЕ/г, который считается пограничным между нормой и патологией

Изучите ферментативной активности микрофлоры, выделенной из пораженных участков слизистой оболочки пшцевода и желудка, показало, что она в большинстве случаев имеет признаки патогенности. Микроорганизмы, обладающие гемолитической и лецитиназной активностью, встречаются у детей с ХГД в большом количестве и чаще, чем у здоровых подростков Так, стафилококки с ферментом гемолизином были выявлены в биоптатях слизистой оболочки пищевода у 92,8% детей с ХГД и ГЭР (группа А), у 61,5% больных с ХГД без ГЭР (группа В) и лишь у 16.7% детей в контрольной группе (группа С) (рА.с<0.01, рВс<0,05) в сли.-истой оболочке антрального отдела - у 74% детей с ХГД и !!,!% здоров-<х подростков

11,1% здоровых подростков (р<0,01). У большей части штаммов стафилококков, стрептококков, Н pylori, лактобацилл, микрококков и грибов рода Candida, выделенных у детей с ХГД, была отмечена цитотоксическая активность.

По нашим данным, Н pylori у обследованных больных с ХГД встречался реже, чем у здоровых подростков. Так, из биоптатов слизистой оболочки пищевода здоровых детей Н pylori был выделен в 60% случаев, в то время как у детей с ХГД он не встречался (р<0,01) В фундальном отделе желудка II pylori был обнаружен у 33,3% здоровых подростков и у 14,3% детей с ХГД и ГЭР (р>0,05), в антральном отделе - у 44,4% детей контрольной группы и у 18,4% больных ХГД (р<0,05) Количество Н pylori в слизистой оболочке фундального отдела желудка было больше у больных с ХГД (5,47±0,16 lg КОЕ/г и 5,12±0,18 lg КОЕ/г в группах А и С соответственно, р<"0,05), в антральном отделе желудка - больше у здоровых детей (4,4+0,24 lg КОЕ/г, 3,91±0,21 lg КОЕ/г, 5,25±0,36 lg КОЕ/г в группах А, В и С соответственно, рд_с<0,05, рВ-с<0,01).

У детей с патологическим ГЭР по сравнению с детьми без моторных нарушений микробный пейзаж в пищеводе был шире как в количественном, так и в качественном отношении. Так, около половины штаммов микроорганизмов встречалось в 1,5-2 раза чаще, и в количестве, превышающем на 10-40% уровень, характерный для больных без моторных нарушений. Видимо, агрессивное желудочное содержимое, попадающее в пищевод при ГЭР. повреждает его слизистую оболочку, что создаёт благоприятные условия для развития микробной флоры

Микробный спектр слизистой оболочки фундального и антрального отделов желудка у больных с ХГД и различными видами ГЭР, по нашим данным, о [.читались несущественно Очевидно, что наличие патологического ГЭР не влияет на микробиоценоз желудка.

Таким образом, при обострении ХГД в слизистой оболочке пищевода и желудка происходит развитие дисбакгериоза, характеризующегося увеличением качественного и количественного состава микроорганизмов Селективные преимущества в очаге воспаления получают штаммы, продуцирующие гемолизин, лецитиназу и обладающие циготоксичностью, то есть факторы патогенности микроорганизмов Этот феномен способствует поддержанию воспалительного процесса. В связи с этим для восстановления нормального микробиопеноза необходимо проводить коррекцию препаратами, обладающими антимикробной активностью

К таким препаратам относится хитозан Большинство микроорганизмов чувствительны к его антимикробному действию [Червинец В М., 2003] Кроме того, хито-

зан проявляет иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства. Он обладает сорбционным действием, отщепляет микробные тела от клеток эпителия слизистой оболочки пищеварительного тракта В экспериментах in vitro в 75-96% случаев хитозан проявляет бактериостатический и практически в 100% случаев -сорбционный эффект по отношению к условнопаюгенной микрофлоре.

29 детей с ХГД в стадии обострения получали различные варианты противовоспалительной терапии: 9 больных получали хитозан в качестве монотерапии, 11 человек - стандартную противовоспалительную терапию (амоксициллин, фуразо-лидон, викалин) в комплексе с хитозаном, 9 больных - только стандартную противовоспалительную терапию.

В результате лечения у всех детей с ХГД отмечалось улучшение общего состояния Более быстрая регрессия жалоб на боль в животе, тошноту, отрыжку отмечалась у больных, получавших хитозан, как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими средствами

Результаты бактериологического исследования биоггтатов слизистой оболочки пищевода и желудка у детей с ХГД до и после лечения по различным схемам показали, что после лечения в этих отделах пищеварительного тракта сокращается частота выделения и количество 2/3 родов микроорганизмов. Кроме того, следует отметить снижение до минимальных величин или до нуля штаммов бактерий с потенциально патогенными свойствами. Так, стафилококки с гемолизином после лечения встречались в слизистой оболочке пищевода только у 11,1-22,2% детей с ХГД вместо 79,3% до лечения (р<0,05), в слизистой оболочке фундального отдела желудка у 9,1-11,1% вместо 65,6% (р<0,05). Стафилококки с лецишназой у всех детей и стрептококки с гемолизином у больных 1 и 2 групп не определялись в слизистой оболочке пищевода, в то время как до лечения они были выявлены соответственно у 58,6% и 41,4% детей с ХГД (р<0,05).

Максимальный эффект по всем этим показателям получен при использовании комбинации стандартной противовоспалительной терапии и хитозана

выводы

1. Патологические гастроэзофагеалыше рефлюксы отягощают течение хронического гастро дуоденита.

2. Патологические гастроэзофагеальные рефлюксы отмечаются у 2/3 детей с хроническим гастродуоденитом; кислый вариант встречается в два раза чаще, чем щелочной. Эзофагиты характерны для большинства детей с кислыми рефлюксами (чаще эрозивная форма) и для 1/3 детей с щелочными рефлюксами (чаще фибринозная форма).

3. У детей с кислыми рефлюксами преобладают парасимпатические влияния, у детей с щелочными рефлюксами - симпатические влияния, что требует дифференцированного назначения вегетотропной терапии. По данным одновременного суточного мониторирования рН и ЭКГ в момент возникновения гастроэзофагеальиого рефлюкса происходит активизация симпатического отдела нервной системы; таким образом, установлена сопряженность в функционировании вегетативной нервной системы и верхних отделов пищеварительного тракта.

4. Для детей с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами в отличие от детей со щелочными рефлюксами характерны проявления дисплазии соединительной ткани. При более выраженных кислых рефлюксах имеется большее количество признаков дисплазии соединительной ткани.

5. Микробиоценоз слизистой оболочки пищевода и желудка у больных хроническим гастродуоденитом с гастрсгаофагеальяыми рефлюксами характеризуется увеличенным качественным и количественным составом микрофлоры, в том числе условнопатогенных микроорганизмов, обладающих цитотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью.

6. Включение хитозана в состав комплексной терапии хронического гастродуоденита сокращает длительность клинических проявлений заболевания, способствует нормализации микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения: участковым педиатрам, врачам общей практики, врачам участковых больниц рекомендуются к использованию разработанные критерии диагностики кислых и щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов и факторов риска их развития у детей с хроническим гастродуоденитом.

2. Врачам гастроэнтерологических и соматических отделений

при проведении детям суточной рН-метрии рекомендуется использовать зонды, позволяющие устанавливать измерительные электроды в пищеводе, теле и ан-тральном отделе желудка При этом возможна одновременная диагностика г аст-роэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов

Рекомендуется к использованию разработанная система оценки дуоденогастральных рефлюксов в баллах, которая может быть использована при отсутствии ра чёта компьютерной программой показателей, харакгег 13ующих дуоденога-стральные рефлюксы.

При проведении антимикробной терапии хронических гастроду- денитов в схему лечения рекомендуется включать антибактериальный препарат хитозан, к которому чувствительны большинство условнопатогенных микроорганизмов Для уточнения диагноза вегетативно-сосудистой дистонии у детей с гастродуо-ценальной патологией при несовпадении клинических данных и результатов кардиоинтервалографии рекомендуется применять холгеровское мониторирова-ние ЭКГ с оценкой показателей временного анализа вариабельности ритма сердца, которое позволяет осуществлять раннюю диагностику вегетативной дисфункции

3 Вр'чам лабораторий при бактериологическом исследова ли биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка детей с хроническим гастр о дуодените ч патологическим гастроэзофагеальньгм рефлюксом для уточнения ггиодогии и па-то 1енеза заболевания рекомендуется обращать внимание наряду с Н pylori на стафилококки и стрептококки, особенно обладающие факторами пагогенности и цитотоксичностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности клиники гастродуоденитов, сочетающихся с гастроэзофаге-альным рефлюксом, у детей // Российский гастроэнтерологический журнал Москва, 2001 - №2 - С 126-127 Соавторы Апенченко Ю С , Козлов А В , Устинова О К

2 Суточное мониторированне внутрижелудочной кислотности в клит.ике Н Тезисы докладов межвузовской научной конференции молодых ученых - Тверь -2001 -С. 101-102

3 Возможности интрагастральной рН-мстрии у детей / Сборник научных работ «Актуальные проблемы клинической медицины» - Тверь, 2001 - С 8-9 Соав-] оры Апенченко Ю С , Козлов А В.. Устинова О К

4 Клшшко-ршструментальные особенности эзофагитов у детей с хроническими гастродуоденитами // Материалы 2 региональной научно-практической конференции «Вторые Геллеровские чтения», Хабаровск, 2001 - С. 231-232 Соавторы Апенченко Ю.С , Устинова О К

5 Признаки соединительнотканной дисплазии у детей с гастроззофагеальной рефт женой болезнью // «Детская гастроэнтерология' настогдее и будущее», материалы VII Конгресса педиатров России, Москва, 2002 - С 12-13 Соавторы Гнусаев С Ф, Апенченко Ю С , Устинова О К

6 Особенности струк-гурно-функционалъной организации сердца у детей с га-строззофагеалышм рефлкжеом при хроническом гастродуодените // Материалы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология - 2002», Москва, 2002 - С 107108 Соавторы Гнусаев С Ф, Апенченко Ю С

7 Влияние вегетативной дисфункции на возникновение патологического гаст-роэзофагеального рефлюкса у детей // «Актуальные проблемы абдоминальной патоло-1 ии у детей», сб материалов 9-ш симпозиума «Детская гастроэнтерология-2002)/, С -Петербург, 2002, С 51-52 Соавторы Гнусаев С Ф , Апенченко Ю С

i Вариабельность сердечного ритма у детей с хрониче ,ким гастродуоцени-том / «Вестник аритмология», 2002 - №27 - С 25-26 Соавторы Гнусаев С Ф, Апенченко Ю С

9 Возможности коррекции вегетативного гомеостаза у детей с эзофагитами / Сборник научных трудов «Актуарные вопросы оздоровления и лечения детей», выпуск 3 - Тверь «АТАНОР», 2002 - С 97-98 Соавторы Седова Е В , Курочкин А А , Апенченко Ю С

10 Хелик-тест для диагностики инфекции, вызванной Helicobacter Pylori / Сборник научных трудов «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей», выпуск 3 - Тверь «АТАНОР», 2002 - С 104-105 Соавторы Устинова О К , Апенченко Ю С

11 Случай гастроззофагеальной рефяюксной болезни / Сборник на; чных трудов иАктуальныс вопросы оздоровления и лечения детей», выпуск 3 - Тверь «АТАНОР», 2002 - С 119-121 Соавторы Седова Е В , Апенченко Ю С

12 Роль вегетативной дисфункции в развитии двигательных нарушений желудочно-кишечного тракта // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Первые Тульские педиатрические чтения" / Под редакцией проф В Г Сапожникова - 1ула, 2002 г - С 78-79 Соавтор Апенченко Ю С

13. Интрагастральная суточная рН-метрня в диагностике моторных нарушений у детей с хроническими гастродуоденитами / Материалы II межвузовской конференции молодых учёных, Тверь, 2002.- С. 39-40

14. Особенности клинической картины хронических гастродуодепитов у детей с моторными нарушениями верхних отделов желудочно-кишечного -фаю а / «Профилактическая медицина XXI века: проблемы, вопросы, решения», материалы работы Координационного совета по 30 при ЦФ округе и научных трудов сотрудников ГУ ТГМА, Тверь, 2002.- С. 44-45. Соавторы: Гнусаев С Ф., Апенченко Ю.С.

15. Суточные колебания сердечного ритма у детей с различными вариантами гастроэзофагеального рефлюкса / Русский медицинский журнал, 2003 - т. 11, №3.-С.120. Соавтор: Апенченко Ю.С.

16. Варианты гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническими гастродуоденитами / «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», 2003.-№1.- С.92. Соавтор' Апенченко Ю С.

17. Диагностика гастроэзофа1 еального рефлюкса у детей с хроническим 1 аст-родуоденитом / Пособие для врачей, утвержденное секцией по педиатрии Ученого совета Минздрава РФ (протокол №2 от 29.04.2003 г.) - Москва, 2003 - 48с. Соавторы: Гнусасв С.Ф., Апенченко Ю.С.

18. Способ определения дуоденогастрального рефлюкса / Материалы 2 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирурши», Москва, 2003,- С 27. Соавторы: Гнусаев С.Ф., Аненченко Ю.С

19 Диагностика моторных нарушений у детей с патологией верхних отделов пищеваршельною тракта / Пособие для студентов, утверждённое УМО по медицинскому образованию вузов России. - Тверь, 2003 - 38с Соавторы Гнусаев С.Ф., Апенченко Ю С.

СПИСОК АВТОРСКИХ ПАТЕНТОВ И СВИДЕТЕЛЬСТВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 «Способ диагностики гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов» -патент на изобретение № 2212039 от 10.09.2003 г

2. «Способ диагностики дисфункции вегеташвной нервной системы у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта» - патент на изобретение №2218863 от 20.12.2003 г.

3. «Способ прогнозирования тяжести течения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей» - положительное решение на выдачу патента на изобретение от 26 ноября 2003 г. (приоритетная справка № 2002130471 от 13 ноября 2002 г.).

4. Свидетельство на полезную модель рН-метричсского зонда № 18626 от 10 июля 2001 г.

5. Свидетельство на полезную модель рН-метрического зонда № 19255 от 20 августа 2001 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

КОЕ/г - колониеобразующие единицы в грамме

ХГД - хронический гастродуоденит

ЭКГ - электрокардиография

H.pylori - Helicobacter pylori

<

РНБ Русский фонд

2006-4

13994

Формат 60 х 84'/]6 Бумаг а типографская № I Печать офсетная Уел печл 1 Тираж 100 экз. Заказ №19 Типография ТГМА

I

1 ~ '' г л пг,1 I 3 ¿Л.4

В России за последние три года количество детей с патологией пищеварительной системы увеличилось в 1,5 раза [24]. По данным П.Л. Щербакова (2003) в 2002 году этот показатель превысил 140 больных на 1000 детского населения [89]. В структуре патологии желудочно-кишечного тракта у детей одно из ведущих мест занимает хронический гастродуоденит. Его удельный вес, по данным разных авторов, составляет от 58% до 90% [8,9,18,21,24]. По мнению JI.T. Теблоевой (1996), количество детей с хроническими гастродуоденитами за последние десять лет увеличилось в три раза. У 2/3 детей воспалительные изменения верхних отделов пищеварительного тракта сопровождаются нарушениями моторной функции [29,31], одним из наиболее частых проявлений которых считается гастроэзофагеальный рефлюкс [19,35].

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс является главным механизмом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которая относится к числу наиболее распространённых гастроэнтерологических заболеваний. Считается, что ею страдает до 10% населения [71]. В современных условиях распространённость этой патологии среди населения неуклонно растёт, в том числе среди детей. Неслучайно на 6-й Европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997г.) было констатировано, что «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» [1,77].

До настоящего времени проблема патологического гастроэзофагеального рефлюкса остается не до конца решённой и актуальной. Это связано с широкой распространённостью заболевания среди детей, разнообразием клинических проявлений, затрудняющих своевременную постановку диагноза, серьёзными осложнениями, к которым может приводить гастроэзофагеальный рефлюкс, необходимостью длительной терапии [44,57,63,64].

Педиатры не всегда уделяют должное внимание патологии пищевода, направляя свои усилия, в первую очередь, на лечение основных заболеваний, таких как гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь. Недооценка последствий заболевания пищевода у детей нередко приводит к формированию хронической патологии у взрослых. Так, например, перенесённый в детском возрасте пептический эзофагит увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода у взрослых в 4 раза [64].

Трудности ранней диагностики гастроэзофагеальных рефлюксов на фоне хронических гастродуоденитов у детей связаны с общностью ряда симптомов, завуалированностью клинической картины моторных нарушений. Усложняет постановку диагноза наличие различных вариантов гастроэзофагеальных рефлюксов, отличающихся составом и уровнем рН рефлюксата. Разработаны нормативы для определения с помощью суточной рН-метрии кислых и щелочных забросов, но при этом нам не встретилось описание клиники хронических гастродуоденитов у детей в зависимости от вида сопровождающих их моторных нарушений.

В литературе нет данных о комплексной оценке вегетативного гомеокинеза детей с хроническими гастродуоденитами и гастроэзофагеальными рефлюксами в результате одновременного проведения суточной рН-метрии и холтеровского мониторирования ЭКГ.

Не изучены проявления дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальными рефлюксами и не определена их роль в патогенезе данного вида моторных нарушений.

В литературе отсутствуют сведения о качественном и количественном составе микрофлоры слизистой оболочки пищевода и желудка у здоровых подростков, у детей с хроническим гастродуоденитом и гастроэзофагеальным рефлюксом. Отсутствуют данные о признаках, ассоциируемых с вирулентностью условнопатогенных бактерий, находящихся в очаге воспаления. Остаётся дискутабельной проблема взаимоотношений Helicobacter pylori и гастроэзофагеального рефлюкса.

Мало разработанным является вопрос о коррекции нарушений микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка при хроническом гастродуодените у детей.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, определило его цель и задачи.

Цель работы

Улучшить диагностику кислых и щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов у детей с хроническим гастродуоденитом и обосновать тактику лечения с учётом особенностей микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка.

Задачи исследования

1. Выявить различия клинической, эндоскопической картины и показателей суточной рН-метрии у детей с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами на фоне хронического гастродуоденита.

2. Установить особенности вегетативного гомеокинеза детей с гастроэзофагеальными рефлюксами при одновременном суточном мониторировании электрокардиограммы и рН верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Определить проявления дисплазии соединительной ткани у детей с гастроэзофагеальными рефлюксами.

4. Выявить различия в составе микробной флоры слизистой оболочки пищевода и желудка у детей в зависимости от наличия воспалительного процесса и вида гастроэзофагеального рефлюкса, оценить эффективность использования хитозана при хронических гастродуоденитах.

Новизна исследования

Установлено, что дети с кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами, возникающими на фоне хронического гастродуоденита, отличаются по особенностям анамнеза, клиники, результатам инструментальных методов исследования и предрасполагающим факторам.

Впервые у детей с моторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта и хроническим гастродуоденитом в результате одновременного проведения суточной рН-метрии и холтеровского мониторирования ЭКГ установлена сопряжённость в функционировании вегетативной нервной системы и моторики верхних отделов пищеварительного тракта. Так, в момент возникновения гастроэзофагеальных рефлюксов происходит изменение спектральных показателей вариабельности ритма сердца, свидетельствующее об активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Показано, что у детей с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами преобладают парасимпатические влияния на ритм сердца, у детей с щелочными - симпатические влияния.

Впервые выявлена возможная роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе кислых гастроэзофагеальных рефлюксов у детей.

Впервые установлено, что микробный спектр слизистой оболочки пищевода у детей с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами и хроническим гастродуоденитом шире в количественном и качественном отношении по сравнению с мукозной флорой больных без моторных нарушений.

Показано, что в слизистой оболочке пищевода и желудка у детей с хроническим гастродуоденитом происходит активация условнопатогенных бактерий, особенно штаммов, обладающих факторами патогенности и цитотоксичностью.

Впервые показана высокая эффективность применения хитозана в комплексе со стандартной антимикробной терапией для коррекции нарушений микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.

Практическая значимость

Установленные особенности клиники хронического гастродуоденита, сопровождающегося кислыми и щелочными гастроэзофагеальными рефлюксами, позволяют выявлять указанные моторные нарушения на фоне хронического гастродуоденита. Разработанная комплексная оценка факторов риска развития патологических гастроэзофагеальных рефлюксов у детей с учётом вегетативной дисфункции и проявлений дисплазии соединительной ткани позволяет сформировать группы риска по развитию нарушений моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Включение препарата хитозан в состав комплексной антимикробной терапии повышает эффективность коррекции нарушений микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка у детей с хроническим гастродуоденитом.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы детских больниц №1 г.Твери, №1 г.Брянска, №2 г.Кемерово, №3 г.Тулы, Тверской областной детской клинической больницы, детской больницы г.Клина Московской области. Материалы работы используются в преподавании студентам педиатрического факультета и клиническим ординаторам Тверской государственной медицинской академии.

По материалам работы получены патенты на 4 изобретения и полезные модели «Способ определения гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов» (№ 2212039 от 10.09.2003 г.), «Способ диагностики дисфункции вегетативной нервной системы у детей с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (№ 2218863 от 20.12.2003 г.), полезные модели рН-метрических зондов (№ 18626 от 10 июля 2001 г., № 19255 от 20 августа 2001 г.), а также положительное решение от 26 ноября 2003 г. на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования тяжести течения кислотозависимых заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей» (приоритетная справка № 2002130471 от 13 ноября 2002 г.). Сделано 8 рационализаторских предложений в ТГМА (удостоверения № 2262 от 31.05.2001г., № 2263 от 31.05.2001г., № 2264 от 31.05.2001г., № 2269 от 28.09.2001г., № 2270 от 28.09.2001г., № 2271 от 28.09.2001г., № 2272 от 28.09.2001г., № 2273 от 28.09.2001 г.).

В соавторстве с профессором С.Ф. Гнусаевым и Ю.С. Апенченко опубликованы пособие для врачей «Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у детей с хроническим гастродуоденитом», утвержденное на заседании Ученого совета Минздрава РФ (протокол № 2 от 29.04.2003 г.), пособие для студентов «Диагностика моторных нарушений у детей с патологией верхних отделов пищеварительного тракта», утверждённое УМО по медицинскому образованию вузов России

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Конгрессах педиатров (Москва, 2002, 2004), «Детская гастроэнтерология -2002» (С.-Петербург, 2002), «Детская кардиология - 2002» (Москва, 2002), сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2003), IV съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004), городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы педиатрии» (Тверь, 2002, 2003).

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 19 печатных работах в центральной и местной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 92 работы отечественных и 87 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 20 рисунками и 2 выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. Патологические гастроэзофагеальные рефлюксы отягощают течение хронического гастродуоденита.

2. Патологические гастроэзофагеальные рефлюксы отмечаются у 2/3 детей с хроническим гастродуоденитом; кислый вариант встречается в два раза чаще, чем щелочной. Эзофагиты характерны для большинства детей с кислыми рефлюксами (чаще эрозивная форма) и для 1/3 детей с щелочными рефлюксами (чаще фибринозная форма).

3. У детей с кислыми рефлюксами преобладают парасимпатические влияния, у детей с щелочными рефлюксами - симпатические влияния, что требует дифференцированного назначения вегетотропной терапии. По данным одновременного суточного мониторирования рН и ЭКГ установлена сопряжённость в работе вегетативной нервной системы и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, в момент возникновения гастроэзофагеального рефлюкса происходит активация симпатического отдела.

4. Для детей с кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами в отличие от детей со щелочными рефлюксами характерны проявления дисплазии соединительной ткани. При более выраженных кислых рефлюксах имеется большее количество признаков дисплазии соединительной ткани.

5. Микробиоценоз слизистой оболочки пищевода и желудка у больных хроническим гастродуоденитом с гастроэзофагеальными рефлюксами характеризуется увеличенным качественным и количественным составом микрофлоры, в том числе условнопатогенных микроорганизмов, обладающих цитотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью.

6. Включение хитозана в состав комплексной терапии хронического гастродуоденита сокращает длительность клинических проявлений заболевания, способствует нормализации микробиоценоза слизистой оболочки пищевода и желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЁКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичного звена здравоохранения: участковым педиатрам, врачам общей практики,, врачам участковых больниц рекомендуются к использованию разработанные критерии диагностики кислых и щелочных гастроэзофагеальных рефлюксов и факторов риска их развития у детей с хроническим гастродуоденитом.

2. Врачам гастроэнтерологических и соматических отделений: при проведении детям суточной рН-метрии рекомендуется использовать зонды, позволяющие устанавливать измерительные электроды в пищеводе, теле и антральном отделе желудка. При этом возможна одновременная диагностика гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов. • •

Рекомендуется к использованию разработанная система оценки дуоденогастральных рефлюксов в баллах, которая может быть использована при отсутствии расчёта компьютерной программой показателей, характеризующих дуоденогастральные рефлюксы.

При проведении антимикробной терапии хронических гастродуоденитов в схему лечения рекомендуется включать антибактериальный препарат хитозан, к ^ которому чувствительны большинство условнопатогенных микроорганизмов.

Для уточнения диагноза вегетативно-сосудистой дистонии у детей с гастродуоденальной патологией при несовпадении клинических данных и результатов кардиоинтервалографии рекомендуется применять холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой показателей временного анализа вариабельности ритма сердца, которое позволяет осуществлять раннюю диагностику вегетативной дисфункции.

3. Врачам лабораторий при бактериологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка детей с хроническим гастродуоденитом, патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом для уточнения этиологии и патогенеза заболевания рекомендуется обращать о ' . f внимание наряду с H.pylori на стафилококки и стрептококки, особенно обладающие факторами патогенности и цитотоксичностью. г