Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Значение показателей содержания в крови аутоантител к NR2A подтипу глутаматного рецептора, глутамата и гомоцистеина для диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения

На правахрукописи

ХУНТЕЕВ Герман Анатольевич

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ АУТОАНТИТЕЛ К NR2A ПОДТИПУ ГЛУТАМАТНОГО РЕЦЕПТОРА, ГЛУТАМАТА И ГОМОЦИСТЕИНА ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Специальность: 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. академика ИЛ.Павлова, в лаборатории молекулярной нейробиологии Института мозга человека РАН.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скоромец Александр Анисимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгивна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: - Российская Военно-медицинская академия

Защита состоится _ 2004 года В часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.06 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197022 Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8)

/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. академика И.П.Иавлова.

Автореферат разослан « ^ » -_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор М.Д. Дидур

iß I Ii.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Васкулярно-церебральные заболевания, являются одной из основных причин, инвалидизации и смертности взрослого населения, поэтому они имеют огромную значимость - как медицинскую, так и социальную (Верещагин Н.В., 1990; Трошин В Д., 1992; Гусев Е.И., 1993, 2001). Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах составляет 11-12% от общей смертности, занимая 3 место после смертности от болезней сердца и опухолей. В России смертность от инсульта на 1000 жителей составляет 1,0- 1,41 (Одинак М.М., и др., 1997). Доля начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения и хронических нарушений мозгового кровообращения в структуре цереброваскулярных заболеваний по данным поликлинической службы составляет соответственно 52% и 17% (Одинак М.М., и др., 1997). Актуальным вопросом ангионеврологии является проблема диагностики ранних доинсультных форм сосудистой патологии головного мозга, при которых профилактические и лечебные мероприятия могут быть наиболее эффективны.

В последние десятилетия достигнут заметный успех в раскрытии и понимании механизмов церебральной ишемии: появились и активно разрабатываются новые концепции ангионеврологии - теория гетерогенности ишемического инсульта, факторы риска и антириска, гемодинамический резерв мозга, ишемическая полутень (пенумбра), понятие терапевтического окна. Наиболее перспективными направлениями исследований являются первичная профилактика ишемических повреждений мозга, определение факторов риска и антириска, выявление инициальных проявлений болезни, изучение тонких биохимических процессов, происходящих в ишемизированной мозговой ткани. В настоящее время выяснено, что в ней запускается сложный каскад биохимических, генетических, иммунологических процессов, которые приводят к повреждению и, в конечном итоге, к гибели нервной клетки. В современной теории «эксайтотоксичности» особую роль в запуске механизмов клеточного повреждения при ишемии придают возбуждающим нейротрансмиттерам - в первую очередь глутамату. Его чрезмерное высвобождение и аккумуляция вызывает нейрональный отек и клеточную смерть. Показано, что апоксия увеличивает высвобождение глутамата и накопление его в повышенных количествах в цереброспинальной жидкости во время ишемии (Bembaumer L. et al., 1994; Koura S.S. et al., 1998; Yamamoto T. et al., 1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Удаление глутамата из синаптической щели или блокада глутаматных рецепторов предотвращает повреждение нейрона (Rothman D. and Onley J.W., 1986; Simon R.P., 1984; Menniti F.S. et.al., 2000).

Важная роль в реализации эксайтотоксичности глутамата принадлежит его рецепторам, в особенности NMDA ^-метил^-аспартат) типа (Rothman S.M., Onley J.W.,

1986, 1987; Siesjo B.K., 1992; Verheul H.B., 1994; Dambinova SA, 1989; Dambinova SA. et al.,

клеток'

БИБЛИОТЕКА i

1997, 1998, 2000). В ишемизированной мозговой :

сопровождающаяся распадом рецепторного белкового комплекса и появлению аутоантител (ААТ) к продуктам его деградации в общем кровотоке (Vincent A. et al., 1999). Для прижизненного исследования нарушения глутаматсргичсской нсйрорецепции является важным разработка метода определения в периферической крови ААТ к глутаматным рецепторам, повреждающимся при различных заболеваниях ЦНС, в т. ч. и при ишемических процессах (Дамбинова СА, 1983,1989).

Большое значение в развитии механизмов эксайтотоксичности в настоящее время придается гомоцистеину, являющимся сульфированным аналогом аспартата; рассматривается его роль как потенциального нейротрансмиттера, активирующего глутаматные рецепторы (Thompson G.A. and Kilpatrik I.C., 1996). Было также показано, что гомоцистеин в повышенных концентрациях обладает токсическим действием на эндотелий и ускоряет процесс развития атеросклероза (Robinson К. et al., 1998).

Несмотря на очевидный прогресс в понимании биохимических механизмов церебральной ишемии, до сегодняшнего дня недостаточно разработаны лабораторные методы диагностики цереброваскулярных заболеваний. Эти методы обладают несомненными достоинствами, такими как простота их проведения, достаточно высокая скорость анализа, возможность стандартизации для скрининга значительных групп пациентов и, что немаловажно, их дешевизна по сравнению с имеющимися инструментальными методами. Представляется интересным рассмотреть лабораторные подходы в диагностике ишемического поражения мозга, основанных на совместном определении уровня аутоантител к глутаматным рецепторам NMDA типа, глутамата и гомоцистеина в крови пациента.

Цель исследования

Цель настоящей работы - улучшить раннюю диагностику хронических нарушений мозгового кровообращения путем оценки показателей содержания в крови аутоантител к NR2A подтипу NMDA глутаматного рецептора, глутамата и гомоцистеина.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинической картины хронических нарушений мозгового кровообращения;

2. Определить уровень возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения и у здоровых лиц;

3. Изучить уровень аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов в группах больных хроническими нарушениями мозгового кровообращения (ХНМК) различной степени выраженности и у здоровых лиц;

4. Сопоставить полученные биохимические показатели в группах больных ХНМК с данными клинических и дополнительных методов исследования;

5. Оценить динамику полученных биохимических показателей при лечении больных ХНМК для выяснения их диагностической значимости.

Научная новизна

Впервые на оснований комплексного изучения клиники и биохимических параметров

показана вовлеченность аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, глутамата и гомоцистеина в процессы нейротоксичности при хронической церебральной ишемии.

Определена прогностическая значимость уровня содержания ААТ к NR2A подтипу глутаматных рецепторов при дисциркуляторной энцефалопатии II ст.

Впервые выявлено снижение показателей содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов при улучшении клинической картины заболевания в процессе лечения.

Установлено отсутствие прямой связи между уровнем содержания гомоцистеина в крови и стадией дисциркуляторной энцефалопатии.

Выявлены нарушения метаболизма глутамата в крови больных ДЭ II и ДЭ III ст.

Практическая значимость работы

Результаты проведенных исследований позволяют улучшить диагностику хронических нарушений мозгового кровообращения, в частности, при использовании совместного определения уровня содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина. Состояние этих показателей позволяет прижизненно определить степень поражения нервной ткани при хронической ишемии. Простота и малые затраты на проведение таких анализов способствуют их широкому внедрению с целью выделения групп риска развития острой церебральной ишемии у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в поликлинических условиях. Дальнейшее развитие этих исследований позволяет выработать более эффективную стратегию нейропротекции при церебральной ишемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изменяется уровень содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, глутамата и гомоцистеина, что подтверждает их вовлеченность в процессы нейротоксичности;

2. При ишемическом поражении головного мозга совместное определение уровня содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина повышает эффективность лабораторной диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения;

3. Выявленные закономерности в динамике накопления аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов при дисциркуляторной энцефалопатии П ст позволяют утверждать о прогностической значимости этого лабораторного теста.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на международных конференциях 'Twelfth Meeting of the European Society for Neurochemistry" (StPetersburg, 1998), "Immunology as Tools of Public Health" (Palermo, Italy, 1999), 9-й и 10-й конференциях «Нейроиммунология» с научно-практическими конференциями неврологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001); V Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 21-24 мая 2001); National Stroke Association Meeting,

August 15-17, 2001, San-Diego, USA; Oak Ridge Conference Tomorrow's Technology Today, April 10-11, 2003; 1st place and award for outstanding research from Clinical & Diagnostic Immunology Division, American Association for Clinical Chemistry (AACC), April 24, 2003, на заседаниях лаборатории молекулярной нейробиологии ИМЧ РАН, совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология и реабилитология» кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. академика И.П.Павлова и лаборатории молекулярной нейробиологии Института мозга человека РАН.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований используются в работе кафедры нервных болезней СПбГМУ, клиники Института мозга человека РАН

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на страницах. Состоит из введения, обзора литературы,

описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных результатов, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 75 отечественных и 215 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована б таблицами, ЗО рисунками.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методики исследования

Нами изучено 80 больных с различными стадиями заболевания хронической сосудистой мозговой недостаточностью. Из них в стадии ранних клинических форм нарушения мозгового кровообращения (РКФ) - 25, ДЭ Ист - 42 и ДЭ Шст - 13 человек. Всего мужчин -31, женщин - 49. Группа здоровых лиц состояла из 30 человек, из них мужчины - 12, женщины - 18.

В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Стадия ХСМН Число больных П М 5Л Ж Средний возраст (годы)

РКФ 25 8 17 49,2±2,4

ДЭПст 42 16 26 59,9±4,7

ДЭ Шст 13 7 6 80,1+2,9

Всего: 80 31 49

Как видно из таблицы, среди больных преобладали женщины - 61,25%, (38,75% -мужчины), средний возраст пациентов возрастал от 49,2±2,4 лет при РКФ НМК и до 80,1±2,9 лет при ДЭ Шст.

Клинический диагноз устанавливался по данным анамнестических' сведений, клинического неврологического осмотра, а также дополнительных инструментальных методов исследования. Для стандартизации оценки состояния больного применялась «Карта осмотра больного хронической сосудистой мозговой недостаточностью», разработанная в клинике Института мозга человека РАН.

Всем больным проводились общеклинические анализы крови и мочи, состояние биохимических показателей липидного, углеводного обменов, свертывающей и противосвертывающей систем, исследовалась картина глазного дна. Из дополнительных методик использовали КТ, МРТ головного мозга, ультразвуковую допплерографию экстракраниальных сосудов, эхо-энцефалоскопию, электроэнцефалографию.

Все больные были разделены на 3 группы: I - пациенты с ранними клиническими формами ХСМН - 25 человек, II - больные дисциркуляторной энцефалопатией II стадии - 42 и Ш - больные дисциркуляторной энцефалопатией Ш стадии -13.

В таблице 2 представлены данные о наличии симптомов у пациентов различных групп в процентах.

Таблица 2

Частота встречаемости отдельных синдромов у исследованных больных

\ Синдром Стадия \ Цефалгический 1 а в 1 и. 0> в 6 5 < Астено-депрессивный Пирамидная недостаточность Атаксический Акинетико-ригидный Псевдобульбарный Нарушение когнитивных функций

РКФ ХСМН 100% 88% 12% 0% 0% 0% 0% 0%

ДЭПст 100% 100% 28,5% 42,8% 28,5% 28% 19% 0%

ДЭ III ст 30,8% 7,7% 52% 76,9% 64,3% 70% 85% 84,6%

Как видно из таблицы в группе РКФ ХСМН преобладали цефалгический (100%) и астено-вегетативный (88%) синдромы. В группе ДЭ Ист к этим синдромам присоединялись пирамидная недостаточность и проявления атаксического, акинетико-ригидного и псевдобульбрного синдромов. В группе ДЭ Шст удельный вес цефалгического и астено-вегетативного синдромов снижался до 30,8% и 7,7% соответственно, но значительно возрастал процент встречаемости синдрома нарушения когнитивных функций - до 84,6%.

В первой группе больных с ранними клиническими формами ХСМН из 25 человек мужчин было 8, женщин - 17. Средний возраст их составил 49,2±2,4 лет. Давность заболевания была от 1 года до 3 лет.

Основными жалобами, предъявляемыми больными данной группы были: снижение работоспособности, больше выраженное во второй половине дня, ухудшение памяти на текущие события, раздражительность, головная боль неопределенной локализации, временами головокружение, расстройство сна, чувство неуверенности в себе и тревожности. В неврологическом статусе у этих больных отчетливых очаговых и проводниковых симптомов выявлено не было. Изредка наблюдали вялость зрачков на свет и конвергенцию оживление симптомов орального автоматизма, легкая асимметрия мимической мускулатуры, гиперрефлексия или анизорефлексия, выражены признаки вегето - сосудистой лабильности. Диагноз верифицировали при помощи дополнительных методов исследования. При психологическом тестировании выявляли некоторую замедленность при выполнении проб и заданий, тревожность и эмоциональную напряженность. Изменения РЭГ были характерны для атеросклероза и гипертонической болезни. При УЗДГ у 12 больных регистрировались асимметрия линейной скорости кровотока, колебания индекса циркуляторного сопротивления, изменения коллатерального кровообращения. На электроэнцефалограммах больных этой группы наблюдали снижение амплитуды и регулярности а - ритма, общую дезорганизацию биопотенциалов, урежение частотных характеристик, синхронизация потенциалов. На глазном дне выявлялись признаки начальной атеросклеротической ангиопатии. Биохимические показатели периферической крови свидетельствовали о нарушении липидного обмена. При КТ-исследовании выраженных морфологических изменений головного мозт выявлено не было.

Вторая группа больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии состояла из 42 человек, средний возраст которых составил 59,9±4,7 лет. Мужчин было 16, женщин -26. Давность заболевания составляла от 4 до 10 лет. Число определений титра ААТ - 150.

Учитывая клиническую картину и данные дополнительных методов исследования, этих пациентов разделили на 2 подгруппы: а) находящихся в стадии компенсации (ДЭ IIA -25 больных) и б) - в стадии декомпенсации заболевания (ДЭ НБ-17 больных).

Больные подгруппы ДЭ ПА жаловались на головные боли без четкой локализации, «тяжесть в голове», головокружение несистемного характера, шум в ушах, снижение памяти, в особенности на текущие события, снижение работоспособности, вялость, быструю утомляемость, нарушение сна.

Клиническая картина была представлена диффузными неврологическими симптомами в виде легкой пирамидной недостаточности без выраженной латерализации, положительными симптомами орального автоматизма, центральной недостаточности VII и ХП пар черепных нервов, легкой мозжечковой атаксией, преимущественно статико-локомоторной, неярко выраженным экстрапирамидным симптомокомплексом в виде начинающегося акинетико-ригидного синдрома. Вегетативные расстройства разной степени выраженности и направленности (по смешанному или вагоинсулярному типу) наблюдались у всех больных этой подгруппы.

Психо-эмоциональные расстройства были более выраженными, чем у пациентов с начальной стадией ХНМК. Психологическое тестирование выявило в данной подгруппе такие характерологические особенности как вязкость, многословность, застреваемость, обидчивость, склонность к конфликтам и неуживчивость.

При инструментальных методах исследования обнаруживались атеросклеротическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологические признаки остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, косвенные Эхо-энцефалоскопические признаки внутричерепной гипертензии. Выявлялся гипертонический тип РЭГ с признаками затруднения венозного оттока, разной степени выраженности нарушениями компенсаторной реакции крупных, средних и мелких артерий, наличие спондилогенных влияний. Данные ЭЭГ свидетельствовали об изменении функционального состояния ЦНС и реактивности нервных процессов, дисфункции срединных неспецифических структур ствола головного мозга с косвенными признаками циркуляторных расстройств в головном мозге, динамическими фокусами раздражения и патологической медленноволновой активности. При УЗДГ обнаруживали уменьшение линейной скорости кровотока с ее асимметрией, снижением цереброваскулярной реактивности и возможностей коллатерального кровотока. Обнаруживали стенозирующий процесс как эктра - так и интракраниальных сосудов. КТ (МРТ) выявляла у основной части больных данной подгруппы наличие участков разной величины с измененной плотностью мозгового вещества, расширение субарахноидальных пространств, боковых желудочков, атрофию коры различной степени выраженности. У некоторых больных визуализировались старые очаги инфарктов различной локализации. Артериальная гипертензия у больных этой группы наблюдалась в 86% случаев.

Основной отличительной особенностью подгруппы ДЭ ПБ было пароксизмальное течение заболевания с периодической декомпенсацией ХСМН с гипертоническими кризами, транзиторными ишемическими атаками. Наблюдалось прогредиентное течение множественного мелкоочагового поражения головного мозга сосудистого генеза. Была выражена психоэмоциональная лабильность с выраженными вегетативными расстройствами перманентно- пароксизмального характера. При ухудшении состояния по типу ТИА клиническая картина складывалась из локальных и общемозговых симптомов. В зависимости от локализации поражения, появлялись расстройства речи, нарушения чувствительности, моно- или гемипарезы, глазодвигательные расстройства, нарушения координации и др. Из общемозговых симптомов были головная боль, головокружение, тошнота, рвота, общая слабость. При гипертензивных церебральных кризах клиническая картина была представлена выраженными общемозговыми симптомами (головная боль, тошнота, рвота, кратковременно нарушалось сознание).

Третья группа больных дисциркуляторной энцефалопатией III стадии состояла из 13 пациентов, средний возраст которых составил 80,1±2,9 лет. Мужчин было 7, женщин -6. Давность заболевания составляла от 9 до 20 лет. Число определений титра ААТ - 42.

Больные этой группы (ДЭ Ш) предъявляли жалобы на плохой сон, головные боли, головокружение, шум в голове, выраженное снижение памяти, в особенности на текущие события.

Клиническая картина характеризовалась симптомами поражения отдельных зон мозга с неврологическими синдромами в виде псевдобульбарного пареза, двусторонней пирамидой недостаточности, амиостатического синдрома, смешанной атаксии, сосудистой деменции и др. Расстройства когнитивных функций были более выраженными, чем у пациентов с ДЭ П ст. Были характерными слабодушие, плаксивость, уплощение эмоций, снижение интеллекта.

При инструментальных методах исследования обнаруживались атеросклеротическая и гипертоническая ангиопатия сетчатки, рентгенологические признаки остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, эхо-энцефалоскопические признаки внутричерепной гипертензии. Выявлялся гипертонический тип РЭГ с признаками затруднения венозного оттока, выраженными нарушениями компенсаторной реакции крупных, средних и мелких внутричерепных артерий, наличие спондилогенных влияний на позвоночные артерии. На ЭЭГ были изменения функционального состояния ЦНС и реактивности нервных процессов, дисфункции срединных неспецифических структур ствола головного мозга с косвенными признаками циркуляторных расстройств в головном мозге, динамическими фокусами раздражения и патологической медленноволновой активности. При УЗДГ обнаруживали уменьшение линейной скорости кровотока с ее асимметрией, снижением цереброваскулярной реактивности и возможностей коллатерального кровотока; стенозирующий процесс распространялся и на уровень интракраниальных сосудов. КТ (МРТ) выявляла наличие участков разной величины с измененной плотностью мозгового вещества, расширение субарахноидальных пространств, боковых желудочков, атрофию коры различной степени выраженности. У некоторых больных визуализировались старые очаги инфарктов различной локализации, «status lacunaris». Артериальная гипертензия у больных данной группы наблюдалась в 85% случаев.

Для определения уровня аутоантител к NR2A подтипу глутаматного рецептора использовали методику, разработанную в лаборатории молекулярной нейробиологии Института мозга человека РАН под руководством проф. С.А.Дамбиновой*. Для исследования забирали периферическую кровь, сыворотку которой в количестве 100 мкл использовали в дальнейшем для проведения твердофазною иммуноферментного анализа (ELISA). В качестве антигена использовали NR2A фрагмент глутаматного рецептора NMDA-типа. Суть метода заключается в трех последовательных процессах: конкурентном связывании на иммобилизированном аминокислотном фрагменте NMDA-рсцептора противомозговых аутоантител, циркулирующих в сыворотке крови больного; детекции этих осажденных антител с помощью «вторых» антител, способных узнавать иммуноглобулины человека; количественном определении связанных на твердой фазе комплексов антиген-антитело по цветовому окрашиванию субстратной смеси. Средние значения оптической плотности пересчитывали по калибровочной кривой в ng/ml (Дамбинова СА. 1993,1997,2002).

Количественный анализ глутамата и гомоцистеина в плазме крови проводили методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии с флуорометрическим детектированием, которой предшествовала предколоночная дериватизация аминокислот ортофталевым альдегидом в сочетании с 2-меркаптоэтанолом.

Для статистической обработки результатов использовался стандартный пакет программ STATISTICA for Windows, Copyright © 1984-1999 StatSoft, Inc.

Вычисляли средние значения и стандартную ошибку средней (М±т) исследуемых показателей. Для оценки статистической достоверности использовали критерий Стьюдента (T-test). Для анализа результатов исследования использовали IBM PC Pentium III.

Выражаю глубокую благодарность профессору С.А.Дамбиновой за неоценимую помощь в работе над диссертацией.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Разработка и применение лабораторной диагностики мозговых дисфункций опирается на понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе патогенеза заболеваний. Требования для разработки серологического теста включают изучение специфических биомаркеров при данной патологии, определение их корреляции с клинической картиной заболевания и мониторинг их содержания в биологических жидкостях пациента. Эти тесты должны быть быстрыми, чувствительными, надежными, легкими для интерпретации и применения в повседневной клинической практике.

В настоящее время изучаются некоторые показатели, так или иначе связанные с развитием инсульта: тромбогические - гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, антикардиолипиновые антитела; нейротоксические - глутамат, нейрохимические маркеры -нейроспецифическая эяолаза, белок S100, миелин. Однако их роль в молекулярном каскаде нейротоксичности до сих пор остаётся недостаточно изученной.

Исследования, проводимые в последние десятилетия, постоянно расширяют представления о метаболических аспектах церебральной ишемии. Установлено, что при ней запускается целый каскад биохимических, генетических, иммунологических процессов, которые в конечном итоге приводят к гибели нервной клетки.

В современной теории «эксайтотоксичности» особую роль в запуске механизмов повреждения и клеточной гибели при ишемии придают возбуждающим нейротранемиттерам - в первую очередь глутамату, изменение содержания которого постоянно наблюдается во время инсульта (Davalos A., Castillo J., 2000). Однако, до настоящего времени глутамат остается малопригодным для лабораторной диагностики данной патологии. Корреляция между концентрацией глутамата и объемом ишемического процесса маловыраженная, вероятно из-за различных количеств высвобожденного глутамата в зависимости от анатомических областей головного мозга в которых происходит ишемия (Castillo J., Davalos

A., Naveiro J., Noya M, 1996). Также известно, что глутамат как маркер весьма неспецифичен и такие же изменения, как при ишемии наблюдаются при черепно-мозговой травме, болезни Альцгеймера, эпилепсии и даже при изменениях в диете (Yamamoto Т. et al., 1999; Meldrum

B.S., 2000).

Наши данные демонстрируют изменение уровня глутамата в плазме пациенгов с ХСМН, особенно в группе ДЭ Нет, в разных подгруппах (ДЭ IIA и ДЭ ПБ) которой наблюдались разные показатели. Уровень его в подгруппе ДЭ ПБ был выше (40,4±1,1 mmol/ml), чем таковой у компенсированных пациентов подгруппы

ДЭ IIA (37,5±1,2 mmol/ml) и был самым высоким среди всех обследованных пациентов. По-видимому, это свидетельствует о процессах нейротоксичности, протекающих в ишемизированной мозговой ткани во время декомпенсации мозгового кровотока по типу ТИА. В группе больных ДЭ III ст содержание глутамата было сниженным (30,8±1.2 mmol/ml) по сравнению с группой здоровых лиц (32±3,8 mmol/ml) и значительно меньше, чем в других группах пациентов. Можно предположить, что столь низкие показатели содержания глутамата у пациентов группы ДЭ III ст свидетельствует об инволютивных процессах, протекающих в мозговой ткани при данной стадии заболевания с общим снижением метаболизма нейротрансмиттеров. В целом, показатели содержания глутамага в

крови больных в различных группах, включая здоровых, были весьма вариабельны и не показали четкой специфичности для каждой группы пациентов. (Рис. 1,2,3,4).

В настоящее время в лабораторной диагностике церебральной ишемии в качестве многообещающего показателя рассматривается гомоцистеин, являющийся сульфированным аналогом аспартата. Обсуждается его роль как потенциального нейротрансмиттера, активирующего глутаматные рецепторы (Thompson GA and Kilpatrik 1С, 1996). В проводимых исследованиях выявлена положительная зависимость между инсультом и повышенной концентрацией гомоцистеина у людей с отсутствием ранее выявленных сердечно-сосудистых заболеваний (Perry IJ et al, 1995).

Также было показано, что гомоцистеин в повышенных концентрациях обладает токсическим действием на эндотелий и ускоряет развитие атеросклероза (Robinson К. et al.,

1998); гепергомоцистеинемия наблюдается в семьях, имеющих генетическую предрасположенность к инфаркту и инсульту (Graham I., 1995). Исследования последних лет показали, что острая гипергомоцистеинемия вызывает нарушение функционирования эндотелия, которое может способствовать развитию атеросклеротической бляшки. Более того, повышенную концентрацию гомоцистеина связывают с бессимптомным утолщением стенки каротидной артерии и стенозом (Nappo F. et al., 1999).

В нашем исследовании мы обнаружили повышенные цифры содержания гомоцистеина в плазме крови у всех исследованных пациентов с ХСМН по сравнению со здоровыми лицами (8,3±0,5 mmol/ml). Его уровень составил у пациентов с РКФ ХСМН 11,5±0,4 mmol/ml, в группе ДЭ НАст - 12,3±0,б mmol/ml, в группе ДЭ ПБст - 12,9±0,5 mmol/ml и в группе ДЭ Шст - 13,0+0,7 mmol/ml. Корреляции между выраженностью клинической картины, стадией заболевания и уровнем гипергомоцистеинемии не наблюдалось. По-видимому, неспецифическое повышение содержания гомоцистеина в плазме является отражением процессов общего атеросклероза, протекающих у данных больных. (Рис. 5,6, 7, 8).

В недавних исследованиях обнаружено, что кровь пациентов с заболеваниями ЦНС имеет аутоиммунные свойства к продуктам деградации нервных клеток (Vincent A. et al., 1999). Аутоантитела к некоторым мозговым антигенам, в том числе и глутаматным рецепторам, обнаружены в крови человека и экспериментальных животных при заболеваниях ЦНС (Mihailovic L.J. and Jankovic B.D., 1961; Dambinova S.A., 1989; Dambinova S.A. et al., 1997, 1998). В настоящее время большой интерес вызывает изучение роли глутаматных рецепторов в патогенезе заболеваний ЦНС.

В соответствии с современными представлениями, глутамат и его рецептор, по-видимому, являются главными структурами, ответственными за проведение возбуждающей нейропередачи в центральной нервной системе (Дамбинова С.А., 1998). Известно, что глутаматные рецепторы организуют ионные каналы для Na+, K+, Са2+ и могут участвовать в механизмах эксайтотоксичности нервных клеток при гипоксии и ишемии (Дамбинова СА., 1998). Как показали Rothman S.M. et Olney J.W. (1986) в условиях неполной ишемии избыточный вход кальция в клетку осуществляется преимущественно через рецепторнозависимые кальциевые каналы, в первую очередь, связанные с глутаматными рецепторами, что ведет к селективной гибели нейронов. Одним из информативных показателей степени деструкции нервной ткани являются специфические рецепторы клеток головного мозга, которые вовлекаются в аутоиммунные механизмы больного организма (Venter J.C., Fraser С, 1984), в том числе и при ишемии. Нарушение структуры и функции клеточных рецепторов в условиях острой церебральной ишемии рассматривается в качестве свидетельства деструкции конкретных типов мембран нервных клеток, нарушения структурной целостности определенных зон головного мозга и нарушений гематоэнцефалического барьера с выходом нейроспецифических белков, в том числе глутаматных рецепторов в кровоток и образования специфических аутоантител к ним (Гусев Е.И., 1995, 1996, 2000, 2002). Проведенными измерениями уровня аутоантител у 200 здоровых доноров (Гусев Е.И. и др., 1995,1996) установлено, что содержание ААТ к NMDA-рецепторам составляет 0,3-1,5 ng/ml, что, по-видимому, отражает процессы старения, разрушения и постоянного обновления пула глутаматных рецепторов в здоровом мозге.

Полученные нами данные свидетельствуют о процессах аутоиммуннизации организма продуктами ускоренного распада забарьерных мозговых рецепторов при ишемических процессах, протекающих в головном мозге при хронической сосудистой мозговой недостаточности. Статистически достоверное увеличение уровня аутоантител к NR2A подтипу глутаматного рецептора было обнаружено у 83,8% пациентов с ХСМН, причем мы наблюдали его прямую зависимость от стадии течения заболевания. Данные представлены на рис. 9,10,11,12,13, И.

В группе РКФ ХСМН наблюдалось незначительное повышение УАА до 1,90+0,10 ng/ml, которое в процессе наблюдения практически не менялось у каждого отдельного больного (Рис. 9).

Были выявлены интересные закономерности в накоплении ААТ при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии. Уровень аутоантител в данном случае превышал таковой в группе здоровых лиц: 2,50+0,10 ng/ml и 1,43+0.90 ng/ml соответственно. При декомпенсации мозгового кровообращения по типу ТИА, показатели УАА имели большую флюктуацию и находились в рамках от 1,54 до 9,51 ng/ml. Средний УАА составил

4,19±0,20 п>/т1, что практически в 3 раза превышало подобный уровень у здоровых лиц. Обращал на себя внимание тот факт, что повышение УАА в крови больных группы ДЭ ПБст наблюдалось за 7 - 10 дней до клинического ухудшения на фоне хорошего самочувствия больных. При дальнейшем наблюдении и лечении показатели УАА снижались до цифр, характерных для данной группы в компенсированную стадию в течение 2-3 недель. Выявленные закономерности накопления аутоантител имеют, по нашему мнению, несомненную важность при прогнозе возможного ухудшения состояния больною и оценки качества компенсации мозгового кровотока в процессе лечения (Рис.10,11,12).

При анализе содержания ААТ к МИ2А глутаматному рецептору в сыворотке крови больных в группе ДЭ Шст наблюдали сниженные и субнормальные показатели. В подгруппе ДЭ ШАст они находились в рамках от 0,23 до 1,19 ng/ml. Обращал на себя внимание тот факт, что несмотря на выраженную стадию заболевания и наличие грубых очаговых симптомов, УАА в группе больных ДЭ ШАст был значительно снижен по сравнению со здоровыми: 0,63±0,09 ng/ml и 1,43±0,90 щ>/т1 соответственно. При определении уровня содержания ААТ в подгруппе ДЭ 111В, клинически характеризующийся острой дисциркуляцией кровотока, показатели находились в рамках от 0,64 до 1,98 ng/ml. Средний УАА составил 1,17±0,05 п>/т1. УАА, таким образом, был ниже, чем в группе здоровых лиц, но превышал этот показатель в подгруппе ДЭ ША. УАА в данной подгруппе хотя и повышался, по сравнению с подгруппой ДЭ Шст в компенсированной фазе течения заболевания, но был ниже, чем во всех группах, включая группу контроля (Рис. 13,14). При динамическом исследовании содержания аутоантител у отдельно взятого больного, также, как и в подгруппе ДЭ ПБ, мы наблюдали картину возрастания УАА за 7 - 10 дней перед эпизодом клинического ухудшения и постепенное его снижение до нормального для этого пациента уровня в процессе лечения и стабилизации состояния в течение 2-3 недель. Значительно более низкие показатели УАА по сравнению с другими группами пациентов и здоровыми лицами, по нашему мнению, связаны с инволютивными процессами, протекающими в мозговой ткани при данной стадии заболевания с общим снижением метаболизма нейротрансмиттеров, снижением скорости, объема и качества образования новых рецепторов для них.

Таким образом, результаты исследований совместного определения трех показателей нейротоксичности, проведенных у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, позволяют говорить об их важном значении для диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения и улучшения динамического контроля за качеством проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Каждая стадия ХСМН имеет свои особенности клинического течения.

- Для стадии ранних проявлений ХСМН характерны головные боли 1-2 раза в месяц -у 100%, астено-вегетативные - у 88%, астено-депрессивные - у 12% синдромы, отсутствуют выраженные очаговые симптомы;

- Вторая стадия ДЭ проявляется постоянной головной болью у 100% и вегетативными нарушениями - у 100%. Астено-депрессивный синдром встечается у трети

больных (28,5%). Признаки пирамидной недостаточности - выявляются у 42,8% больных, псевдобульбарного синдрома - у 19%, атаксического - у 28,5% и их сочетание. В декомпенсации наблюдается усугубление и появление новых неврологических симптомов, обусловленных ишемизацией мозговой ткани;

- Для ДЭ Шст характерны нарушения когнитивных функций - у 84,6% больных, атаксический синдром - у 64,3%, пирамидная недостаточность - у 76,9%. Астено-вегетативные проявления и головная боль наблюдается реже - от 7,7% до 30,8%. При срыве компенсации клиническая картина утяжеляется и появляются новые симптомы.

2. В крови больных ДЭ Пет и ДЭ Шст выявляются нарушения метаболизма глутамата.

- При ранних клинических формах нарушения мозгового кровообращения уровень содержания глутамата в плазме крови практически соответствует таковому у здоровых лиц (32,8±0,9 mmol/ml);

- У больных группы ДЭ Ист в фазе компенсации мозгового кровотока уровень глутамата имеет тенденцию к повышению (37,5± 1,6 mmol/ml), однако при декомпенсации мозгового кровотока наблюдается самый высокий уровень его содержания (40,4±1,1 mmol/ml), что отражает процессы эксайтотоксичности.

- У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III ст содержание глутамата в плазме крови составляет 30,8± 1,2 mmol/ml, т.е. практически соответствует или даже несколько снижается по сравнению со здоровыми лицами. Это может объясняться атрофическим процессом в головном мозге с грубым нарушением синаптического аппарата.

3. Содержание гомоцистсина в плазме крови больных ХСМН является несколько повышенным (от 12,3±0,6 mmol/ml до 13,0±0,7 mmol/ml) и не колеблется в зависимости от стадии течения заболевания.

4. Концентрация в крови аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора достоверно отражает динамику течения ишемического процесса в головном мозге и прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания.

- У больных с ранними клиническими формами ХСМП показатель уровня аутоантител умеренно повышается по сравнению с группой здоровых лиц и составляет l,9±0,lng/ml;

- У больных ДЭ Пет уровень аугоантител колеблется в зависимости от фазы заболевания: в фазе компенсации оп составляет 2,5±0,1 ng/ml, а при декомпенсации мозгового кровотока показатель уровня аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора резко повышается (4,19±0,16ng/ml) и колеблется от 1,54 до 9,51 ng/ml, он прямо коррелирует с фазой течения заболевания; исследование в динамике уровня аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора имеет значение для прогноза срывов компенсации мозгового кровообращения у больных с прогрессирующим течением заболевания;

- У больных ДЭ Шст содержание в крови аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора снижается по сравнению со здоровыми лицами;

5. При проведении лечебных мероприятий с восстановлением адекватного мозгового кровотока нормализуется показатель уровня аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора.

6. Совместное определение показателей уровня содержания в периферической крови глутамата, гомоцистеина и ААТ к N^2^ субъеденице глутаматного рецептора имеет диагностическую значимость у больных ХСМН различной степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возможности использования совместного определения уровня содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина для диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения; совместное определение этих показателей позволяет прижизненно определить степень поражения нервной ткани при хронической ишемии. Простота и малые затраты на проведение данных анализов позволяют применять их для выделения групп риска развития острой церебральной ишемии у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в поликлинических условиях. Дальнейшее развитие этих исследований будет способствовать выработке более эффективной стратегии нейропротекции при церебральной ишемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дамбинова СА., Одинак М.М., Скулябин Д.И., Хунтеев ГА., Скворцова В.И. Лабораторные методы при эпилепсии и нарушениях мозгового кровообращения// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова- 2001. - № 1. - С. 58-64

2. Хунтеев Г.А., Заволоков И.Г., Черкас Ю.В., Дамбинова С.А. Практическое значение определения уровня аутоантител к NMDA типу глутаматных рецепторов в диагностике хронических расстройств мозгового кровообращения// Журнал неврологии и психиатрии им. С.СКорсакова - 2001. - №11. - С.44-47

3. Хунтеев Г.А., Заволоков И.Г., Черкас Ю.В., Дамбинова СА. Практическое значение определения уровня аутоантител к NMDA-типу глутаматных рецепторов в диагностике хронических расстройств мозгового кровообращения // «Нейроиммунология». - (Мат. IX конф.),СПб.,2000.-С.116

4. Хунтеев Г.А., Дамбинова С.А. Прогностическая и практическая значимость определения уровня аутоантител к NMDA-типу глутаматных рецепторов в диагностике хронических расстройств мозгового кровообращения// «Неврология-Иммунология». - (Мат. X конф.), СПб., 2001. - С.278-279

5. Dambinova SA, Izykenova GA, Khounteev GA, Zavolokov IG, Ilyukhina A Yu, Skoromets AA.). Glutamate, Homocysteine and Autoantibodies to NMDA Receptors in Patients with TIA and Stroke// J.Stroke & Cerebrovasc. 2001,10(4), P. 193-195

6. Dambinova SA., Khounteev GA., Skoromets A.A. Multiple Panel of Biomarkers for TIA/Stroke Evaluation// Stroke 2002,33 (5), P.I 181-1182

7. Dambinova SA, Khounteev GA, Izykenova GA, Ilyukhina AYu, Skoromets AA. Blood test detecting autoantibodies to NMDA neuroreceptors for evaluation of patients with transient ischemic attack and stroke. [Abstract]. Oak Ridge Conference 2003; 18

8. 1st place and award for outstanding research from Clinical & Diagnostic Immunology

Division, American Association for Clinical Chemistry (AACC). Award nomination was published in AACC News, V.2 (8), April 24,2003

9. Dambinova SA, Khounteev GA, Izykenova GA, Zavolokov IG, Ilyukhina AY, Skoromets AA. Blood Test Detecting Autoantibodies to N-Methyl-D-aspartate Neuroreceptors for Evaluation ofPatients with Transient Ischemic Attack and Stroke.// Clin. Chem. 2003, Oct; 49 (10), P.1752-62

Отпечатано в ООО «ПОЛЭКС», Санкт-Петербург, В.О., Средний пр.,4 Подписано в печать 22.01.2004 г.,зак. № 37 от 13.02.2004 г. Тираж 60 экз

€-3389

РНБ Русский фонд

2005-4 20172

Проблемы ангионеврологии входят в число лидирующих и приоритетных как по своей медико-социальной социальной значимости, так и по интенсивности проводимых исследований, посвященных данной проблеме во всем мире (Верещагин Н.В. и др., 1988, 1990; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1992, 1993, 2001; Виленский B.C., Аносов Н.Н., 1995; Barnett H.J., et al., 1986 и др.).

В последние десятилетия достигнут заметный успех в раскрытии и понимании механизмов церебральной ишемии, благодаря появлению новых технологий и методов нейро- и ангиовизуализации, дистанционных методов прижизненного изучения морфологической структуры нервной ткани (КТ, МРТ), ее метаболизма (ПЭТ). Появились и активно разрабатываются новые концепции ангионеврологии — теория гетерогенности ишемического инсульта, факторы риска и антириска, гемодинамический резерв мозга, ишемическая полутень (пенумбра), понятие терапевтического окна. Наиболее перспективными направлениями являются первичная профилактика ишемических повреждений мозга, определение факторов риска и антириска, выявление инициальных проявлений болезни, изучение тонких биохимических процессов, происходящих в ишемизированной мозговой ткани.

Исследования, проводимые в последние десятилетия, постоянно расширяют представления о метаболических аспектах церебральной ишемии. Установлено, что при ней запускается целый каскад биохимических, генетических, иммунологических процессов, которые в конечном итоге приводят к гибели нервной клетки.

В современной теории «эксайтотоксичности» особую роль в запуске механизмов клеточного повреждения при ишемии придают возбуждающим нейротрансмитгерам - в первую очередь глутамату. Было установлено, что его уровень в ЦСЖ лавинообразно нарастает уже в первые 6 ч после острой ишемии. Чрезмерное высвобождение глутамата и его аккумуляция вызывает нейрональный отек и клеточную смерть; в некоторых экспериментах показано, что аноксия увеличивает высвобождение глутамата и накопление его в повышенных количествах в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) во время ишемии (Bernbaumer L. et al., 1994; Koura S.S. et al., 1998; Yamamoto T. et al., 1999; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Удаление глутамата из синаптической щели или блокада глутаматных рецепторов предотвращает повреждение нейрона (Rothman S.M. and Onley J.W., 1986; Simon R.P., 1984; Menniti F.S., et al., 2000). Важная роль в реализации эксайтотоксичности глутамата принадлежит его рецепторам, в особенности NMDA типа (Rothman S.M., Olney J.W., 1986, 1987; Siesjo В.К., 1992; Verheul H.B., 1994; Dambinova S.A., 1989; Dambinova S.A. et al., 1997, 1998, 2000). В условиях ишемии происходит гибель нервных клеток, сопровождающаяся распадом рецепторного белкового комплекса. В недавних исследованиях обнаружено, что кровь пациентов с заболеваниями ЦНС имеет аутоиммунные свойства к продуктам деградации нервных клеток (Vincent A. et al., 1999). Аутоантитела (ААТ) к некоторым мозговым антигенам обнаружены в крови человека и экспериментальных животных при различных заболеваниях ЦНС (Mihailovic LJ. and Jankovic B.D., 1991; Dambinova S.A., 1989, 1997, 1998). Для прижизненного исследования нарушения глутаматергической нейрорецепции является важным разработка метода определения в периферической крови ААТ к глутаматным рецепторам, повреждающимся при различных заболеваниях ЦНС, в т. ч. и при ишемических процессах (Дамбинова С.А., 1983, 1989).

В настоящее время в лабораторной диагностике церебральной ишемии многообещающим показателем является гомоцистеин, являющийся сульфированным аналогом аспартата. Рассматривается его роль как потенциального нейротрансмиттера, активирующего глутаматные рецепторы (Thompson G.A. and Kilpatrik I.C., 1996). Выявлена положительная зависимость между мозговым инсультом и концентрацией гомоцистеина у людей с отсутствием ранее выявленных сердечно-сосудистых заболеваний (Perry I.J. et al., 1995). Также было показано, что гомоцистеин в повышенных концентрациях обладает токсическим действием на эндотелий и ускоряет развитие атеросклероза (Robinson К. et al., 1998).

Все это обуславливает важность разработки новых лабораторных подходов в диагностике ишемического поражения мозга, основанных на совместном определении уровня аутоантител (УАА) к глутаматным рецепторам NMDA типа, гомоцистеина и глутамата в крови пациента.

Цель исследования: улучшить раннюю диагностику хронических нарушений мозгового кровообращения путем оценки показателей содержания в крови аутоантител к NR2A подтипу глутаматного рецептора, глутамата и гомоцистеина.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины хронических нарушений мозгового кровообращения;

2. Определить уровень возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения и у здоровых лиц;

3. Изучить уровень аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов в группах больных хроническими нарушениями мозгового кровообращения (ХНМК) различной степени выраженности и у здоровых лиц;

4. Сопоставить полученные биохимические показатели в группах больных ХНМК с данными клинических и дополнительных методов исследования;

5. Оценить динамику полученных биохимических показателей при лечении больных ХНМК для выяснения их диагностической значимости.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного изучения клиники и биохимических параметров показана вовлеченность аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, глутамата и гомоцистеина в процессы нейротоксичности при хронической церебральной ишемии.

Определена прогностическая значимость уровня содержания ААТ к NR2A подтипу глутаматных рецепторов при дисциркуляторной энцефалопатии II ст.

Впервые выявлено снижение показателей содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов при улучшении клинической картины заболевания в процессе лечения.

Установлено отсутствие прямой связи между уровнем содержания гомоцистеина в крови и стадией дисциркуляторной энцефалопатии.

Выявлены нарушения метаболизма глутамата в крови больных ДЭ II и ДЭ III ст.

Научно-практическая ценность

Результаты проведенных исследований позволяют улучшить диагностику хронических нарушений мозгового кровообращения, в частности, при использовании совместного определения уровня содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина. Состояние этих показателей позволяет прижизненно определить степень поражения нервной ткани при хронической ишемии. Простота и малые затраты на проведение таких анализов способствуют их широкому внедрению с целью выделения групп риска развития острой церебральной ишемии у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в поликлинических условиях. Дальнейшее развитие этих исследований позволяет выработать более эффективную стратегию нейропротекции при церебральной ишемии.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований используются в работе кафедры нервных болезней СПбГМУ, клиники Института мозга человека РАН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменяется уровень содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, глутамата и гомоцистеина, что подтверждают их вовлеченность в процессах нейротоксичности;

2. При ишемическом поражении головного мозга совместное определение уровня содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина повышает эффективность лабораторной диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения;

3. Выявленные закономерности в динамике накопления аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов при дисциркуляторной энцефалопатии Пет позволяют утверждать о прогностической значимости этого лабораторного теста.

Апробация работы

Материалы исследований доложены на международных конференциях "Twelfth Meeting of the European Society for Neurochemistry" (StPetersburg, 1998), "Immunology as Tools of Public Health" (Palermo, Italy, 1999), 9-й и 10-й конференциях «Нейроиммунология» с научно-практическими конференциями неврологов (Санкт-Петербург, 2000, 2001); V Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 21-24 мая 2001); National Stroke Association Meeting, August 15-17, 2001, San-Diego, CA; Oak Ridge Conference Tomorrow's Technology Today "Brainstorming for Clinical Laboratories: new approaches to understanding and diagnosing neurological diseases", April 10-11, 2003; 1st place and award for outstanding research from Clinical & Diagnostic Immunology Division, American Association for Clinical Chemistry (AACC), Award nomination was published in AACCeNews, V.2 (8), April 24, 2003; на заседаниях лаборатории молекулярной нейробиологии ИМЧ РАН, совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология и реабилитология» кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. академика И.П.Павлова и лаборатории молекулярной нейробиологии Института мозга человека РАН.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Каждая стадия ХСМН имеет свои особенности клинического течения.

- Для стадии ранних проявлений ХСМН характерны головные боли 1-2 раза в месяц — у 100%, астено-вегетативные - у 88%, астено-депрессивные - у 12% синдромы, отсутствуют выраженные очаговые симптомы;

- Вторая стадия ДЭ проявляется постоянной головной болью у 100% и вегетативными нарушениями — у 100%. Астено-депрессивный синдром встечается у трети больных (28,5%). Признаки пирамидной недостаточности -выявляются у 42,8% больных, псевдобульбарного синдрома — у 19%, атаксического - у 28,5% и их сочетание. В декомпенсации наблюдается усугубление и появление новых неврологических симптомов, обусловленных ишемизацией мозговой ткани;

- Для ДЭ Шст характерны нарушения когнитивных функций — у 84,6% больных, атаксический синдром - у 64,3%, пирамидная недостаточность — у 76,9%. Астено-вегетативные проявления и головная боль наблюдается реже — от 7,7% до 30,8%. При срыве компенсации клиническая картина утяжеляется и появляются новые симптомы.

2. В крови больных ДЭ Ист и ДЭ Шст выявляются нарушения метаболизма глутамата.

При ранних клинических формах нарушения мозгового кровообращения уровень содержания глутамата в плазме крови практически соответствует таковому у здоровых лиц (32,8±0,9 mmol/ml);

- У больных группы ДЭ Нет в фазе компенсации мозгового кровотока уровень глутамата имеет тенденцию к повышению (37,5±1,6 mmol/ml), однако при декомпенсации мозгового кровотока наблюдается самый высокий уровень его содержания (40,4±1,1 mmol/ml), что отражает процессы эксайтотоксичности.

- У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией Шст содержание глутамата в плазме крови составляет 30,8±1,2 mmol/ml, т.е. практически соответствует или даже несколько снижается по сравнению со здоровыми лицами. Это может объясняться атрофическим процессом в головном мозге с грубым нарушением синаптического аппарата.

3. Содержание гомоцистеина в плазме крови больных ХСМН является несколько повышенным (от 12,3±0,6 mmol/ml до 13,0±0,7mmol/ml) и не изменяется в зависимости от стадии течения заболевания.

4. Концентрация в крови аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора достоверно отражает динамику течения ишемического процесса в головном мозге и прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания.

- У больных с ранними клиническими формами ХСМН показатель уровня аутоантител умеренно повышается по сравнению с группой здоровых лиц и составляет 1,9±0,1 ng/ml;

- У больных ДЭ Пет уровень аутоантител колеблется в зависимости от фазы заболевания: в фазе компенсации он составляет 2,5±0,1 ng/ml, а при декомпенсации мозгового кровотока показатель уровня аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора резко повышается (4,19±0,16ng/ml) и колеблется от 1,54 до 9,51 ng/ml, он прямо коррелирует с фазой течения заболевания; исследование в динамике уровня аутоантител имеет значение для прогноза срывов компенсации мозгового кровообращения у больных с прогрессирующим течением заболевания;

- У больных ДЭ Шст содержание в крови аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора снижается по сравнению со здоровыми лицами;

5. При проведении лечебных мероприятий с восстановлением адекватного мозгового кровотока нормализуется показатель уровня аутоантител к NR2A субъеденице глутаматного рецептора.

6. Совместное определение показателей уровня содержания в периферической крови глутамата, гомоцистеина и ААТ к NR2A субъеденице глутаматного рецептора имеет диагностическую значимость у больных ХСМН различной степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возможности использования совместного определения уровня содержания аутоантител к NR2A подтипу глутаматных рецепторов, возбуждающего нейротрансмиттера глутамата и гомоцистеина для диагностики хронических нарушений мозгового кровообращения; совместное определение этих показателей позволяет прижизненно определить степень поражения нервной ткани при хронической ишемии. Простота и малые затраты на проведение данных анализов позволяют применять их для выделения групп риска развития острой церебральной ишемии у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в поликлинических условиях. Дальнейшее развитие этих исследований будет способствовать выработке более эффективной стратегии нейропротекции при церебральной ишемии.