Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия: морфофункциональные изменения, диагностика,нейропротекция, прогнозирование (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

005532072

ПРАВДУХИНА ГАЛИНА ПЕТРОВНА

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ: МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА, НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АВГ 2013

Санкт-Петербург 2013

005532072

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Анна Петровна

Официальный оппоненты: Одинак Мирослав Михайлович,

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой и клиникой нервных болезней им.М.И.Аствацурова ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова» МО РФ

Скрипченко Наталья Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных заболеваний у детей ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский педиатрический Медицинский университет» МЗ РФ

Ведущая организация: ФГБУ ВПО Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ

Защита состоится « § » О^-ТУЦ1,4/2013 г. в час на заседании

диссертационного совета Д 208.077.61 при ФБГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_» _ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Значительный рост заболеваемости детского населения является актуальной проблемой современного здравоохранения. Особое место при этом занимают перинатальные поражения нервной системы, которые в настоящее время диагностируются у 85% доношенных и почти у 100% недоношенных детей (Барашнев Ю.И., 2002; Ефимова A.A. и др., 2002; Пальчик А.Б., 2002). Перинатальные гипоксические поражения ЦНС обуславливают высокий процент неврологических расстройств: от легких функциональных нарушений до выраженных, инвалидизирующих детей состояний (детского церебрального паралича, эпилепсии, олигофрении и др). (Володин H.H. и др., 1999; Яцык Г.В., Бадалян JI.O., 2001; 2004; Барашнев Ю.И., 2005; Vincer, M.J. etal., 2006; Яцык Г.В. и др., 2007).

По данным ВОЗ у 10% родившихся детей имеются различные по тяжести неврологические расстройства: энцефалопатии и минимальные мозговые дисфункции, причиной которых служит гипоксически-ишемическое поражение мозга плода и новорожденного (Барашнев Ю.И., 1999; Вельтищев Ю.Е., 2000; HahnJ.S., OlsonD.M., 2004)

Остаются неизученными особенности структурно-функциональной реорганизации различных отделов головного мозга в постишемическом периоде, необходимые для разработки новых направлений и способов коррекции деструктивных и репаративных процессов (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П, 2000; Володин H.H. и др., 2005; Зыков В.П., 2005;)

В настоящее время продолжаются дискуссии по вопросам патогенеза, факторов риска, распространенности перинатальной энцефалопатии, а также подходам к диагностике, лечению и реабилитации детей. Кроме того, актуальность рассматриваемой проблемы обусловлена также существенными различиями в представлениях о данной патологии в России и за рубежом (Prechtl H.F.R., 1998; Пальчик А.Б., 2001; Барашнев Ю.И., 2005).

Таким образом, проблема перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы сохраняет серьезную научную, медицинскую и социальную значимость.

В связи с этим в настоящее время актуален поиск новых методов оценки степени повреждения головного мозга, диагностики гипоксически-ишемической энцефалопатии, прогнозирования исходов острой и хронической ишемии, а также наиболее эффективных методов коррекции ишемического повреждения мозга с позиций доказательной медицины.

Известно, что после повреждения головного мозга экспериментальных животных и человека в крови появляется антитела к нейроспецифическим белкам (Mihailovic L.J., Jankovic B.D., 1991; Dambinova S.A., 1997, 1998; Vincent A. et al., 1999). Это нашло практическое применение при оценке характера и степени повреждения компонентов глутаматергической нейромедиаторной системы головного мозга. В частности, активно

используется, в том числе и после ишемии, определение в периферической крови аутоантител к субъединицам АМРА и NMDA глутаматных рецепторов (Гусев Е.И. и др.,1996; Dambinova S.A. et al., 2002, 2003; Скворцова В.И., 2002; Скоромец А.А. и др., 1997,2009). Данные, полученные с помощью этого метода, позволяют оценить выраженность эксайтотоксичности глутамат-кальциевого каскада, обусловленной значительным увеличением концентрации глутамата в синаптической щели в межклеточном пространстве после ишемического воздействия. Существенно то, что уже через 10 мин после первичной тяжелой церебральной ишемии происходит значительное высвобождение глутамата с последующим прогрессивным увеличением его концентрации и сохранением на высоком уровне не менее 3-х часов (Obrenovitch Т.Р. et al., 2000). Этого времени достаточно для необратимого (некроз, апоптоз) повреждения нейронов в зоне первичного очага и активации механизмов вторичной ишемии мозга в перифокальной зоне (Guidetti P. et al., 2001; Volpe J.J.,2005,2006,2009 McLaughlin В., 2004).

В рамках вышесказанного, фармакологическая защита незрелого мозга детей с перинатальным поражением ЦНС в восстановительном периоде не является полностью разработанной и удовлетворяющей клиническим требованиям (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000; Скоромец А.А., Дьяконов М.М., 2005; Яцык Г.В. и др., 2008). Этот факт заставляет продолжать поиск новых препаратов, которые могли бы улучшить результаты лечения этой категории пострадавших и не представлять реальной опасности для формирующегося организма.

В этой связи, по данным недавно опубликованного мультицентрового проспективного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования, перспективным направлением является использование полипептидных биорегуляторов (ППБр), проникающих через гематоэнцефалический барьер и оказывающих существенное модулирующее влияние на регуляторный континуум головного мозга (Скоромец Т.А., 2004). Доказано мозгоспецифическое действие полипептидных биорегуляторов, показано, что они уменьшают повреждение головного мозга в остром периоде ишемии, снижают аутоимунную агрессию на нейроны, способствуют восстановлению целостности гематоэнцефалического барьера, предотвращают апоптоз, обладают регуляторным действием, запускают неспецифические центральные механизмы саногенеза, безопасны в применение. Накоплен положительный опыт применения полипептидных биорегуляторов, в том числе и в педиатрической практике (Рыжак др.,2001; Белоусова Е. Д.,2004; Скоромец А.А., Дьяконов М.М., 2005).

Тем не менее, в силу особенностей сложного многоуровневого фармакологического действия полипептидных биорегуляторов на головной мозг, многие его положительные эффекты подтверждены экспериментально, но не доказаны с позиций клинической эпидемиологии.

Кроме того, остаются еще недостаточно изученными патогенетические основы положительного влияния препарата на структурно-функциональное состояние высших отделов головного мозга, в частности - неокортекса.

Цель исследования Выявить возможности прогнозирования и улучшения неврологических исходов у детей первого года жизни с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией с уточнением в эксперименте влияния полипептидного биорегулятора на постгипоксические структурно-функциональные изменения неокортекса.

Задачи исследования

1. Выявить в течение 60 суток постнатального развития некоторые особенности гистологических изменений развивающегося мозга новорожденных белых крыс, подвергшихся внутриутробной острой ишемии.

2. Сравнить структурно-функциональные изменения соматосенсорной коры большого мозга белых крыс, перенесших внутриутробную кратковременную тотальную ишемию, получавших нейропептидную терапию и без терапии в остром периоде.

3. Исследовать в течение первого года жизни динамику психомоторного развития детей, родившихся в состоянии асфиксии средней тяжести и имеющих церебральную ишемию II степени на фоне лечения с применением и без применения нейропептидной терапии.

4. Проанализировать динамику уровня сывороточных аутоантител к субъединице ИиШ АМРА-рецепторов и субъединице №12А ЫМОА-рецепторов глутамата у детей, родившихся в состоянии асфиксии средней тяжести, имеющих церебральную ишемиею II степени на фоне лечения с применением и без применения нейропептидной терапии.

5. Установить диагностическую ценность теста на содержание аутоантител к рецепторам глутамата в сыворотке крови новорожденных в остром периоде для оценки степени повреждения головного мозга и прогноза исхода перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Научная новизна. Выявлено саногенетическое воздействие полипептидного биорегулятора на структурно-функциональные изменения неокортекса незрелых белых крыс, вызванные острой внутриутробной ишемией. Проведена сравнительная оценка уровня аутоантител к структурным компонентам АМРА (вМИ) и КМБА (N112А) рецепторов глутамата у детей в остром периоде перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС на фоне лечения с применением и без применения полипептидного биорегулятора, по результатам которой определено диагностическое значение изменения концентрации антител в сыворотке крови новорожденных в остром периоде для оценки степени повреждения головного мозга и реакции на него организма. Для детей, родившихся с церебральной ишемией, создана оригинальная модель прогноза исходов.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований позволяют улучшить диагностику гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей. Определение уровня содержания в сыворотке крови

аутоантител к субъединицам AMP А- и NMDA-рецепторов глутамата дает возможность прижизненно оценить степень повреждения нервной ткани вследствие ишемии и прогнозировать исход лечения конкретного пациента. Внедрение этих исследований в клиническую практику позволит выработать более эффективную стратегию нейропротекции при церебральной ишемии для предотвращения развития у детей гипоксически-ишемической энцефалопатии.

Теоретическая значимость работы. Уточнено существующее представление о структурно-функциональных механизмах формирования постишемической энцефалопатии развивающегося мозга. Уточнены саногенетические механизмы действия полипептидного биорегулятора и дано экспериментальное обоснование целесообразности его применения для защиты незрелого головного мозга в клинической практике. Показана информативность определения уровня содержания в сыворотке аутоантител к субъединицам АМРА- и NMDA-рецепторов для диагностики тяжести церебральной ишемии у новорожденных и прогнозирования исходов перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии к концу первого года жизни.

Положения, выносимые на защиту

1. Внутриутробная кратковременная тотальная ишемия приводит к дисрегуляции микроциркуляторного русла, активации деструкции нейронов и синапсов развивающегося мозга. Применение нейропептидного биорегулятора на примере кортексина оказывает положительное влияние на неокортекс белых крыс: нормализуется микроциркуляция, уменьшается содержание необратимо измененных нейронов и синапсов.

2. Показатель уровня аутоантител к структурным компонентам GluRl АМРА и NR2A NMDA-рецепторов глутамата в сыворотке крови является предиктором для подбора патогенетической терапии и прогнозирования выраженности неврологических отклонений к концу первого года жизни у детей, родившиеся с асфиксией средней тяжести и имеющих церебральную ишемию II степени.

3. Использование полипептидного биорегулятора в остром периоде постгипоксической энцефалопатии оказывает положительное влияние на динамику психомоторного развития детей в исследованной детской популяции.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «СевероЗападный Государственный Университет» им И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); на Юбилейной научной сессии, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии (Омск, 2007); на межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровья детей» (Омск, 2008); на 2-м балтийском

конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009); на конгрессе специалистов РАСПМ (Москва, 2012г); на съезде неврологов России (Н-Новгород 2012г). Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГУ им. И.И. Мечникова от 26.04.2013г.

Внедрение в практику. Результаты и практические рекомендации диссертации внедрены в педагогический процесс факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии ГОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе по Перечню, рекомендованному ВАК — 4.

Личный вклад автора: Автором лично составлен и обоснован дизайн научного исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, весь объем экспериментально-клинических исследований, статистическая обработка и обобщение результатов. Создана оригинальная модель прогноза исходов церебральной ишемии у детей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста. Содержит 30 таблиц и 19 рисунков. Состоит из введения, литературного обзора, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 267 источника, из которых 89 зарубежных авторов. В конце диссертации представлен список обследованных и пролеченных пациентов, акты внедрения результатов диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено экспериментальное исследование структурно-функционального состояния соматосенсорной коры большого мозга (СсКБМ) белых крыс в течение 60 суток постнатального периода и клиническое исследование неврологического состояния новорожденных и детей первого года жизни, перенесших внутриутробную гипоксию-ишемию. Структура исследования имеет смешанный характер. В основе экспериментальной и клинической ее частей лежало исследование в параллельных группах, отличающихся составом комплексного лечения в постишемическом периоде.

В экспериментальной чаете работы проводили рандомизированное

морфологическое исследование, в котором сравнивалось структурно-функциональное состояние СсКБМ основной группы животных (с лечением, п=25) и группы сравнения (без лечения, п=25). Процедура рандомизации производилась путем использования генератора случайных чисел.

В клиническом исследовании в зависимости от конкретных задач были использованы подходы контролируемого проспективного исследования, исследования с историческим контролем, исследования серии случаев.

1.1. Экспериментальное исследование

Экспериментальная модель. Эксперименты проводились с соблюдением правил обращения с экспериментальными животными (приложение к приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.77) и в соответствии с рекомендациями международного комитета по науке о лабораторных животных, поддержанных ВОЗ.

Была использована модель внутриутробной 15-минутной острой ишемии, вызванной пережатием сосудов матки (Барашкова С.А., 1990). Самки донашивали датированную беременность, роды происходили в срок (на 21-23 сут).

После родов новорожденные крысы делились на две группы. Животным основной группы (п=25) после рождения в хвостовую вену вводили полипептидный биорегулятор кортексин в дозе 1 мг/кг массы. Животным группы сравнения(п=25) препарат не вводили. Контролем (п=25) служило потомство без пережатия сосудов матки.

Методы экспериментального исследования. Забор материала для морфологического исследования проводили через 1, 3, 30 и 60 сут после рождения. Использовали методы световой, электронной микроскопии и морфометрии.

Для светооптического исследования головной мозг белых крыс (п=50) фиксировали в 4% растворе параформальдегида на 0,1 М фосфатном буфере, pH 7,8 в течение 1-2 суток, заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). На микротоме «HISTORANGE» готовили фронтальные серийные срезы толщиной 5-6 мкм на уровне соматосенсорной коры большого мозга (СсКБМ) (Paxinos G., Watson С., 1982; Paxinos G. et al., 1994). Препараты окрашивали по стандартным методикам гематоксилином и эозином, а также тионином по методу Ниссля (Меркулов Г.А., 1969; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996; Семченко В.В. и др., 2006). На микроскопе Axio Scope 40 (Carl Zeiss) и Axio Star (Carl Zeiss) получали цифровые изображения, которые далее анализировались с использованием компьютерной программы ImageJ 1.44.

Для электронномикроскопического исследования СсКБМ (п=10) фиксировали путем погружения в 4% раствор параформальдегида на фосфатном буфере (pH 7,4), рассекали на блоки, которые дофиксировали в 2% растворе четырехокиси осмия (на фосфатном буфере) или в 5% растворе фосфорно-вольфрамовой кислоты (на абсолютном спирте) и заключали в эпон-аралдитную смесь (Семченко В.В., Степанов С.С., 1997). Ультратонкие срезы СсКБМ готовили на ультратоме Ultracut Е (фирмы Reichert-Jung).

Осмированный материал дополнительно контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование ультратонких срезов производили на электронном микроскопе Hitachi 600Н. Проводили общую оценку ультраструктуры кровеносных капилляров, нейронов и нейропиля. На ФВК-материале подсчитывали численную плотность синаптических контактов (Семченко В.В., Степанов С.С., 1997; Dyson S.E., Jones D.G., 1976).

Для выявления ГАМК-ергических структур нами применялся маркерно-гистохимический метод с использованием коллоидного золота (Бородич С.А. и др., 1989).

1.2. Клиническое исследование

Объект исследования. 105 доношенных новорожденных детей, родившиеся в асфиксии средней тяжести и имеющих церебральную ишемию II ст находились под нашим наблюдением в течение 1 года. Основная группа — (п=55) дети, в комплексное лечение которых был включен корковый пептидный биорегулятор кортексин. Группа сравнения — (п=50) дети, получавшие стандартную терапию. Группы до лечения были сопоставимы по количеству, полу, возрасту, неврологической симптоматике.

Оценка неврологического статуса. Использовалась бальная шкала оценки психомоторного развития детей 1-го года жизни JI.T. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981).

Инструментальные методы исследования. Использовались стандартные нейросонографические, электроэнцефалографические методы.

Лабораторные методы исследования. Определение уровня аутоантител к структурным компонентам GluRl и NR2A глутаматовых рецепторов в сыворотке крови пациентов проводили по методу С.А. Дамбиновой (институт мозга человека РАН, СПб). Использовался соответствующий диагностический набор ИФА-тест (Скоромец A.A. и др., 1997; Dambinova S.A. et al., 2002,2003).

1.3. Статистический анализ

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Различия между независимыми выборками определяли с помощью критерия Манна-Уитни или двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова (парные сравнения) и рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (множественные сравнения). Различия между зависимыми выборками оценивали с помощью W-критерия Вилкоксона (парные сравнения) и рангового дисперсионного анализа (ANOVA Фридмана). Для категориальных переменных применяли Хи-квадрат и точный критерий Фишера (двусторонний), для оценки эффективности лечения — таблицы сопряженности, для определения предикторов качественных изменений неврологического состояния новорожденных в постнатальном периоде использовали логистический регрессионный анализ (Реброва О.Ю., 2002).

Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при а-ошибке < 0,05 (р<0,05) и /3-ошибкс = 0,25, при этом мощность исследования

была на уровне 0,7-0,8. Материал представлен в виде графиков и таблиц. В зависимости от метода исследования материал представлен как среднее ± стандартное отклонение средней (Mis) (параметрический анализ) или как медиана ± среднее квартильное отклонение (Me±Q) (непараметрический анализ) (Урбах В.Ю., 1963; Гланц С., 1998).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

2.1. Структурно-функциональное состояние неокортекса белых крыс, перенесших внутриутробную острую ишемию

После внутриутробной гипоксии-ишемии в гемокапиллярах неокортекса новорожденных крыс наблюдались выраженные отечные и дистрофические изменения эндотелиоцитов, перицитов и периваскулярных отростков нейроглии, выявлялись микротромбы и агрегаты эритроцитов, что приводило к вторичным нарушениям микроциркуляции. Через 30 сут постнатального периода во всех слоях СсКБМ преобладали незначительные реактивные изменения эндотелиальных клеток микрососудов, которые сочетались с отеком-набуханием периваскулярных отростков глиальных клеток, умеренным сужением просвета капилляров и внутрисосудистой агрегацией клеток крови. Созревание СсКБМ сопровождалось элиминацией значительного количества нейронов, находящихся на начальных и промежуточных стадиях дифференцировки, и увеличением размеров зрелых клеток. При этом, в отличие от контроля, системогенез СсКБМ осуществлялся на фоне появления реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений клеток, что сказывалось на формировании зрелых нейронных сетей неокортекса. По данным морфометрического исследования, общая численная плотность нейронов СсКБМ статистически значимо отличалась между группами (табл. 1). После внутриутробной гипоксии-ишемии происходила более выраженная, чем при нормальном развитии, элиминация нейронов. Использование ППБр уменьшало дефицит общей численной плотности нейронов. Системогенез СсКБМ после внутриутробной гипоксии-ишемии происходил на фоне высокого содержания реактивно измененных нейронов во всех изученных слоях. Так в слоях III-IV до 80% функционально зрелых нейронов имели признаки реактивных изменений, у 27% нейронов реактивные изменения сопровождались грубыми нарушениями тинкториальных свойств ядра и цитоплазмы, а также изменениями их формы и размеров. Максимальное содержание реактивно измененных нейронов отмечалось через 30 сут после рождения. Появлялись крупные нейроны с более низким, чем в норме, ядерно-цитоплазматическим отношением. В слое V содержалось больше нормохромных и меньше реактивно измененных нейронов с признаками необратимой деструкции. Созревание СсКБМ после перинатальной гипоксии-ишемии происходило на фоне выраженных изменений цитоархитектоники, ее тормозной ГАМК-ергической системы, что не характерно для нормального развития.

Таблица 1

Общая численная плотность нейронов (клеток/мм3) в слоях Ш-1У соматосенсорной коры большого мозга белых крыс контрольной и основной группы после острой внутриутробной гипоксии-ишемии,

Группы исследования Постнатальный период, сут

1 3 30 60

Норма( контроль)(п=20) 292830 (276555; 293480) 285600 (255645; 299560) 78500 (65250; 79545)*** 72500 (71250; 75640)*

Группа сравнения (п=20) 225253 (200205, 231005)&&& 228480 (208590, 235560)&& 65655 (62050, 66700)***&& 58990 (49850, 59590)**&&

Основная группа (п=20) 235450&& (232640, 242545) 229550 (199650, 249560)&& 66220 (62650, 68350)***& 67875 (63900, 68115)лл&

Показатели ANO VA Краскела-Уоллиса при сравнении 3-х групп (df=2) Н=12,1, ¿>=0,01# (df=2) Н=10,1, р=0,02# (df=2) Н=12,6, р=0,01# (df=2) Н=14,3, р=0,001#

Примечание. * - различия статистически значимы при парном сравнении с предыдущим сроком (* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001); & - различия статистически значимы при парном сравнении с нормой (& - р<0,05, && - р<0,01, &&& - р<0,001); Л -различия статистически значимы при парном сравнении контрольной и основной группы (Л - р<0,05, лл - р<0,01, ллл - р<0,001). Критерий Манна-Уитни для независимых выборок. # - статистически значимое изменение данного показателя при сравнении 3-х групп по срокам исследования (Н-критерий Краскела-Уоллиса). Ме - медиана, (2Ь-(}Н -интерквартильный размах.

Применение в постнатальном периоде полипептидного биорегулятора статистически значимо увеличивало содержание функционально зрелых нормохромных нейронов (на 41%) и уменьшало содержание необратимо измененных клеток (на 16%).

По данным морфометрического анализа синаптоархитектоники СсКБМ, через 60 сут постнатального периода у животных без лечения выявлялось выраженное повреждение функционально зрелых синапсов по светлому типу деструкции. Это касалось всех типов возбуждающих и тормозных синапсов. Общая численная плотность синапсов в этот период была в 1,7 раза ниже (р<0,01, критерий Колмогорова-Смирнова), чем у нормально развивающихся животных (38,8±2,9 на 100 мкм2 нейропиля). На этом фоне отмечалось прогрессивное увеличение содержания гипертрофированных (на 25-35%, р<0,001, критерий Колмогорова-Смирнова) и перфорированных синапсов (на 18-26%, /К0,001). Все это свидетельствовало о развитие своеобразного перманентного, вялотекущего патологического процесса, в результате которого постоянно происходит деструкция части функционирующих синапсов, компенсаторно-восстановительная реорганизация сохранившихся синапсов и активация

неосинаптогенеза.

При использовании коркового полипептидного биорегулятора на 1525% (р<0,01) уменьшалось содержание деструктивно измененных синапсов, а дефицит функционально зрелых синапсов был меньше, чем у животных без лечения, на 22-28% (р<0,01).

Таким образом, использование полипептидного биорегулятора в постнатальном периоде снижало выраженность ультраструктурных патологических изменений нейронов и синапсов, обеспечивая, тем самым, их нормальное созревание и функционирование, способствуя нормализации межнейронных отношений СсКБМ в постнатальном периоде.

2.1. Клиническое исследование

До лечения статистически значимых различий признаков клинической характеристики между основной группой и группой сравнения не было.

Таблица 2

Неврологические синдромы у детей сравниваемых групп до лечения (рабочая классификация РАСПМ, акад. Володин H.H. 2000г.)

Синдромы Основная группа (п=55) Группа сравнения (п=50) Всего (п=105)

Абс % Абс % Абс %

Синдром угнетения ЦНС 31 25,2 27 24,8 58 25,0

Синдром нервно-рефлекторной возбудимости 22 17,9 25 22,9 47 20,3

Гипертензионно-гидроцефальный 17 13,8 11 10,1 28 12,0

Синдром двигательных нарушений 13 10,6 9 8,3 22 9,5

Синдром вегето-висцеральных нарушений 37 30,1 35 32,1 72 31,0

Судорожный синдром 3 2,4 2 1,8 5 2,2

Тест у2 Х2=37,1, df=5, р<0,0001* Х2=44,3, df=5, р<0,0001* *2=79,6, df=5, р<0,0001*

Сравнение групп: 7.2=1,9, df=5, /?=0,9

Итого 123 100 109 100 232 100

Примечание: * - статистически значимая неоднородность состава групп (множественное сравнение с помощью критерия %2). У одного ребенка выявлялось несколько синдромов. Различий между группами не выявлено.

Пациенты сравниваемых групп являлись выборкой из одной генеральной совокупности (табл. 2, 3). Это позволяет утверждать о равных стартовых позициях у детей обеих исследуемых групп к моменту начала терапии.

Таблица 3

Показатели нейросонографии в раннем неонатальном периоде до лечения

Показатели нейросонографии Основная группа (п=55) Группа сравнения (п=50) Всего (п=105)

Абс % Абс % Абс %

Отек ПВТ 44 38,7 41 49,4 85 42,8

Изменение пульсации сосудов 31 27,2 17 20,5 48 24,5

Мелкие единичные кисты 15 13,2 5 6,0 20 10,2

Расширение САП 4 3,4 2 2,4 6 3,1

Расширение МПЩ 8 7,1 2 2,4 10 5,1

Вентрикуломегалия 9 8,0 14 16,9 23 11,7

Перивентрикулярная лейкомаляция 3 2,5 2 2,4 5 2,6

Тест %2 Х2=57,0, df=6, /?<0,0001* X2=50,l,df=6, jX0,0001* Х2=95,5, df=6, р<0,0001*

Сравнение групп: /2=10,7, df=8, р=0,22

Итого 114 | 100 | 83 | 100 196 | 100

Примечание: * - статистически значимая неоднородность состава групп (множественное сравнение с помощью критерия %2). У одного ребенка выявлялось несколько нейросонографических признаков повреждения головного мозга.

Детям основной группы в комплексе с базисной терапией был включен полипептидный корковый биорегулятор — кортексин. Препарат применялся по рекомендуемой схеме 0,5мг/кг в сутки в/м, 10 дневным курсом. Безопасность использования препарата, многократно доказанная в других исследованиях, нами постоянно контролировалась. Побочных эффектов от введения препарата не наблюдалось.

Анализ динамики неврологических синдромов у детей на фоне проводимой терапии показал снижение в основной группе частоты выявления синдромов «угнетения ЦНС» и «двигательных нарушений». В группе сравнения уменьшалась частота встречаемости только синдрома «угнетения ЦНС». С помощью таблицы сопряженности удалось показать, что в основной группе при анализе «синдрома угнетения ЦНС» отношение шансов (ОШ) составляло 12,9 (4,1 <ДИ<43,6), относительный риск/вероятность (ОР) развития синдрома после лечения — 6,2 (2,6<ДИ<14,8). ДИ не содержит единицу, что свидетельствует о наличии клинически значимого эффекта. Для синдрома «двигательных нарушений» эти показатели были соответственно: ОШ = 2,7 (1,2 <ДИ<6,5) и ОР = 1,5 (1,1<ДИ<2,1), что также свидетельствовало о наличии клинически значимого эффекта использования в комплексном лечении полипептидного биорегулятора.

До и после лечения неврологический статус наблюдаемых детей мы оценивали по традиционной методике, а также, применяя количественную шкалу развития Журба-Мастюковой. Оценивали коммуникабельность, голосовые реакции, безусловные рефлексы, мышечный тонус, асимметричный шейно-тонический рефлекс, цепной симметричный рефлекс, сенсорные реакции, стигмы дисэмбриогенеза, состояние черепных нервов, патологические движения. По суммарной оценке динамики неврологического статуса после курса лечения с использованием количественной шкалы развития Журба-Мастюковой, все пациенты были разделены на 3 подгруппы: «выраженное улучшение», «улучшение», «незначительное улучшение». В подгруппу с динамикой неврологического статуса «выраженное улучшение», вошли дети, у которых исходная суммарная оценка баллов по количественной шкале развития составляла менее 23 баллов, а суммарная оценка по количественной шкале при осмотре после лечения — более 26 баллов. В подгруппу с динамикой неврологического статуса «улучшение» вошли дети, у которых исходная суммарная оценка баллов по количественной шкале развития составляла 2326 баллов, а суммарная оценка по количественной шкале при осмотре после лечения составила более 27 баллов. Таких детей в основной группе было 52,7% (п=29) и 52% (п =26) в группе сравнения (табл.4).

Таблица 4

Динамика неврологического статуса у детей сравниваемых групп после лечения

Динамика неврологического статуса Группа Сравнение по типам динамики (тест %2; с!Ы)

Основная (п=55) Сравнения (50)

Выраженное улучшение 24 15 7.2=1,5; р=0,21

Улучшение 29 26 у2=0,02; р=0,9

Незначительное улучшение 2 9 Х2=4,3;р=0,037*

Множественное сравнение (тест у2; сН=2) Х2=6,5; /з=0,039*

Примечание: * - различия статистически значимы.

В подгруппу с динамикой неврологического статуса «незначительное улучшение» вошли дети, у которых исходная суммарная оценка баллов по количественной шкале развития составляла менее 22 баллов, а суммарная оценка по количественной шкале при осмотре после лечения осталась в том же «коридоре» или составила 22-26 баллов. Таких детей было 3,6% (п=2) в основной группе и 18% (п=9) в группе сравнения (табл.4).

С помощью множественного сравнения выявлено статистически значимое различие между группами по характеру динамики неврологического статуса. «Выраженное улучшение» и «Улучшение»

отмечались с одинаковой частотой, а «Незначительное улучшение» в большей степени было характерно для детей группы сравнения.

Поскольку стартовые позиции детей обеих групп были статистически достоверно одинаковыми, данный результат позволяет сделать вывод, что на фоне проводимой терапии с применением полипептидного биорегулятора большее количество детей из группы задержки развития «перешли» в группу риска по неврологическому дефициту или даже в группу варианта возрастной нормы, что свидетельствует о наличии положительного эффекта использованной нами коррекции комплексного лечения.

У 60-ти детей (основная гр: п=32, гр сравнения: п=28) была исследована сыворотка на уровень аутоантител к структурным компонентам АМПА-ИиЮ и Ы112А-ЫМОА-рсцспторам до лечения и через 5-7 дней после лечения (табл.5).

Таблица 5

Уровень ауто-А1 к структурным компонентам ИиШ и МЯ2А-ЫМОА-рецепторов у детей сравниваемых групп в остром периоде

Рецептор Основная группа (п=32) Параметры Ьтеста

До лечения После лечения

аиШ 0,437±0,203 0,315±0,236 0,032*

N112 0,570±0,235 0,447±0,210 0,048*

Группа сравнения (п=28)

аиш 0,529±0,356 0,452±0,256 0,37

N112 0,731±0,452 0,609±0,373 0,28

Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с «до лечения» при р<0,05 (^критерий Стьюдента для зависимых выборок).

При сравнении групп по срокам достоверных различий содержания антител к рецепторам ОиШ и N112А до лечения не было выявлено, что свидетельствовало об их изначальной схожести (однородности) и, вероятно, одинаковой степени повреждения ткани головного мозга сравниваемых пациентов. После лечение в сыворотке крови пациентов основной группы антител к 01иШ рецепторам было на 30,3% меньше (р<0,05), а к NR2A -ЫМБА-рецепторам на 26,6% меньше, чем у детей группы сравнения (табл.5).

При сравнении изменения уровня ауто-А1 к структурным компонентам рецепторов глутамата в зависимости от динамики неврологической симптоматики наблюдается тенденция снижения уровня ауто-А1 после лечения у пациентов обеих групп с динамикой неврологической симптоматики, расцененной, как «улучшение» и «выраженное улучшение», достоверно значимая в основной группе с «улучшением»(р<0,05). У пациентов обеих групп с «выраженным улучшением» зафиксирован более низкий исходный уровень ауто-А1 к М12А -ММЭА-рецепторам. У пациентов с тяжелой неврологической симптоматикой - подгруппа «незначительное улучшение», отмечено

повышение уровня антител к ЫЛ2А -ЫМБА-рецепторам после лечения в обеих группах при относительно высоком исходном уровне (при р<0,05, I-критерий Стьюдента для независимых выборок). Среди пациентов данной подгруппы у всех отмечались выраженные изменения НСГ (отек-набухание, перивентрикулярная и субкортикальная лейкомаляция, атрофический процесс); у 3-х пациентов из основной группы и у 2-х из группы сравнения отмечался судорожный синдром, что может объяснить исходно высокий уровень аутоантител у данных пациентов.

Для оценки взаимосвязи бинарного признака (динамика неврологического статуса) с количественным (титры антител) использовалась точечно-бисериальная корреляция. Выявлена сильная корреляционная связь (г=0,74 (ДИ: 0,65-0,88), />=0,0000) неврологического статуса и уровня ауто-А1 к глутаматовым рецепторам в сыворотке крови -наибольшее содержание антител характерно для подгруппы «Незначительное улучшение». Более детальное изучение этих связей с определением точки разделения параметров проведено с помощью ЛОС-анализа, а возможность использования титра антител как предиктора - с помощью логистической регрессии и дискриминантного анализа.

Данные ЛОС-анализа (табл.6) свидетельствуют о том, что с помощью определения титра антител к 01иШ и N112А в сыворотке крови до лечения возможно предсказание характера динамики неврологического статуса и исхода острого периода. Для пациентов с «выраженным улучшением» неврологического статуса на «выходе» характерны значения титра антител к 01иЬи до лечения <0,378 нг/мл, для N112А <0,437 нг/мл. Для пациентов с «незначительным улучшением» эти показатели были соответственно >0,743 и >1,034 нг/мл, а пациенты с «улучшением» неврологического статуса укладывались в рамки 0,378-0,742 нг/мл по вШИ и 0,437-1,034 нг/мл по

Таблица 6

Результаты Статистического ЯОС-анализа (титры антител - предикторы неврологической динамики в остром периоде)

Показатель Точка разделения AUC (95% ДИ) Р Чувствительность, % Специфичность, %

«Незначительное улучшение» / «Улучшение»

Титр антител к GluRl >0,743 0,97 (0,850,99) <0,0001* 87,6 (82,4-98,2) 90,0 (55,5-99,7)

Титр антител к NR2A >1,034 0,90 (0,750,98) <0,0001* 83,3 (51,6-97,9) 95,2 (76,2-98,8)

«Улучшение» / «Выраженное улучшение»

Титр антител к GluRl >0,378 нг/мл 0,95 (0,840,99) <0,0001* 91,3 (72,0-98,9) 90,0 (68,3-98,8)

Титр антител к NR2A >0,437 нг/мл 0,79 (0,640,90) <0,0001* 65,4 (44,3-82,8) 85,7 (63,7-97,0)

Примечание: * - различия при сравнении ROC статистически значимы (z-критерий).

Посредством логистической регрессии, нами установлено, что снижение титра антител ниже 0,378 нг/мл для 01иШ; и 0,437 нг/мл для ЫЯ2А отражает динамику восстановления неврологического статуса до нормального состояния. Соответственно, при повышении у новорожденных в сыворотке крови уровня титра антител к 01иШ до 0,743 нг/мл и выше, а к NR2A до 1,034 нг/мл и выше прогнозируется высокая вероятность сохранения неврологических отклонений в к концу года.

Использование дискриминантного анализа позволило показать, что модели, включающие в качестве предиктора титр антител к НЯ2А, предсказали правильно 70,2 и 97,9% исходов динамики неврологического статуса, а у моделей, включающих в качестве предиктора титр антител к С1иЯ1 - корректность предсказания была на уровне 81,1 и 86,6% (табл.7).

Таблица 7

Результаты применения логистической регрессии (предикторы динамики неврологического статуса в остром периоде )

Переменная (предиктор)/модель Коэффициенты Константа АиС Корректное предсказание Р

01иК.1 (незначительное улучшение или улучшение) -24,9 18,6 0,98 (0,851,0) 86,6% 0,03*

ЫЯ2А 5,36 -5,47 0,90 (0,750,97) 97,9% 0,002*

01иК.1 (улучшение или значительное улучшение) -24,4 9,1941 0,96 (0,840,99) 86,1% 0,001*

№12А -6,74 3,61 0,79 (0,650,9) 70,2% 0,004*

Примечание. * - предсказание статистически значимое. Уравнение модели: Р=1/(1+е-А)), где Р - вероятность изменения неврологического статуса; А=константа+коэффициент.

Полученные на обучающей выборке данные свидетельствуют о возможности использования титра аутоантител к рецепторам глутамата в качестве предиктора для создания более сложных, чем с одним предиктором, моделей классификации пациентов и прогноза исхода перинатального гипоксически-ишемического поражения.

Для оценки динамики неврологического статуса наблюдаемых детей в течении первого года жизни мы также использовали количественную шкалу развития Журба-Мастюковой. Проведен комплексный эволюционный анализ развития ребенка с выделением ведущих узловых функций. Количественная оценка отдельных функций на каждом возрастном этапе проводилась, согласно рекомендациям авторов, по 4-балльной системе: хорошее развитие функции - 3 балла, ее выпадение - 0, максимальная суммарная оценка - 30 баллов. В зависимости от полученного числа баллов детей относили к группам возрастной нормы-27-29 баллов, риска по задержки развития-23-26 баллов, задержки развития-13-22 балла или тяжелого органического

поражения ЦНС -ниже 13 баллов.

По данным дисперсионного анализа у детей основной группы отмечалось достоверное увеличение балльной оценки по всем параметрам с первых месяцев жизни с приближением к показателям возрастной нормы уже к 4-6-ти мес. Парное сравнение групп по срокам показало, что в начале наблюдения (1-2 мес.) статистически значимых различий не было ни по одному показателю, а через 1 год различались 7 показателей (включая и показатель суммарной оценки психомоторного развития - на 11,8%). Улучшение показателей, указывающих на развитие моторных навыков (мышечный тонус, рефлекторная сфера) в обеих группах было примерно одинаковым, а по коммуникативным и голосовым реакциям, что составляет основу речевого развития и других высших психических функций в последующем, у детей основной группы показатели были выше соответственно на 13,9% и 24,4%, чем у детей, получавших лечение без применением полипептидного биорегулятора. У детей контрольной группы большинство исследуемых параметров психомоторного развития также увеличивалось, начиная с первых месяцев жизни. Однако достижение уровня возрастной нормы происходило позже, чем в основной группе,- в возрасте 9-10 месяцев (рис.1).

Рисунок 1.

Психомоторное развитие детей в течение первого года жизни (M±s) (по шкале развития Л.Т.Журба- Е.М.Мастюковой1981г.)

Примечание: * — различия статистически значимы в сравнении с 1-2 мес при р<0,05 и ** -при р<0,01 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок).

Таким образом, характер действия препарата по данным использованных суррогатных маркеров ответа на лечение можно трактовать, как положительное влияние, что подтверждало наличие эффекта использованного нами усиления комплексного лечения.

В ходе решения поставленных задач нами было проведено сопоставление динамики неврологической симптоматики к концу первого года жизни наблюдаемых детей (табл.8).

Таблица 8

Распределение детей сравниваемых групп, по уровню психомоторного развития к концу 1 года жизни

Динамика неврологического статуса Группа Сравнение по типам динамики (тест %2; (15=1)

Основная (п=55) Сравнения (п=50)

Выраженное улучшение 20 (36,4%) 27 (54,0%) /2=2,6; р=0,11

Улучшение 26 (47,3%) 14 (28,0%) /2=5,04; р=0,024*

Незначительное улучшение 4 (7,3%) 9(18,0%) /2=1,9^=0,17

Множественное сравнение (тест у_2; с!Г=2) /2=6,04; р=0,049*

Примечание: * - различия статистически значимы. Построение таблицы основано на анализе показателей коммуникабельности и голосовых реакций

Наибольший вклад в изменение распределения при применении пептидного биорегулятора внесла подгруппа «Улучшение», а по подгруппе «Выраженное улучшение» и «Незначительное улучшение» значимых различий не выявлено, что свидетельствует также о наличии положительного эффекта использованной коррекции комплексного лечения.

Для выявления корреляции неврологической динамики к концу первого года жизни и уровня аутоантител к структурным компонентам С1иЯ1-АМПА, Ы112А-ЫМОА-рецепторов в остром периоде был использован ЯОС-анализ, дискриминационный анализ, логистическая регрессия (табл. 9,10).

ЯОС-анализ свидетельствует о том, что с помощью определения титра антител к ИиЮ и N(12А в сыворотке до и после лечения (реакция на лечение) в остром периоде возможно предсказание характера динамики неврологического статуса в отдаленном периоде (через 1 год). При увеличении или незначительном уменьшении титра антител после лечения (точка разделения для ИиШ >-0,155 нг/мл, NR2A >0,04 нг/мл) в большей степени вероятно развитие «Незначительного улучшения». Переход указанных точек разделения увеличивает вероятность «Улучшения», а при изменении титров антител к ИиШ и ЫЯ2А соответственно >0,30 и >0,34 нг/мл увеличивается вероятность «Значительного улучшения» (табл. 9).

По данным логистической регрессии реакция уровня аутоантител к глутаматовым рецепторам на лечение в остром периоде корректно предсказывает направленность изменения неврологической симптоматики через год после рождения в 81,4-94,1% случаев (табл. 10). Выявлено, что тест имеет среднюю прогностическую ценность, высокую чувствительность и умеренную специфичность.

Таблица 9

Результаты ЯОС-анализа подгрупп «Незначительное улучшение», «Улучшение» и «Выраженное улучшение» в отдаленном периоде

Показатель Точки разделения подгрупп AUC (95% ДИ) Р Чувствительность, Специфичность, %

«Незначительное улучшение» /«Улучшение»

Разность титров антител к 01иШ до и после лечения >-0,155 нг/мл 0,86 (0,730,95) <0,0001* 96.0 (79,6-99,9) 61.1 (35,7-82,7)

Разность титров антител к ЫЯ2А до и после лечения >0,04 нг/мл 0,86 (0,720,95) <0,0001* 82,4 (56,6-96,2) 76,9 (56,4-91,0)

«Улучшение» / «Выраженное улучшение»

Разность титров антител к 01иЯ1 до и после лечения >0,30 нг/мл 0,83 (0,670,93) <0,0001* 81,3 (54,4-96,0) 85,7 (63,7-97,0)

Разность титров антител к до и после лечения >0,34 нг/мл 0,90 (0,750,98) <0,0001* 88.2 (63,6-98,5) 71.3 (76,2-99,9)

Примечание: * - различия при сравнении ROC статистически значимы (z-критерий).

Таблица 10

Результаты применения логистической регрессии для выявления возможности долгосрочного прогноза динамики неврологического статуса по изменению уровня антител к рецепторам глутамата в остром периоде

Переменная (предиктор)/модель Коэффициенты Константа AUC Корректное предсказание Р

01иЯ1 (незначительное улучшение или улучшение) 12,46 0,37 0,86 (0,7395,0) 81,4% 0,001*

8,1 -0,48 0,86 (0,720,94) 76,7% 0,007*

01иЯ1 (улучшение или значительное улучшение) 8,85 -2,73 0,83 (0,670,93) 81,1% 0,005*

ЫЯ2А 17,7 -6,56 0,98 (0,870,99) 94,1% 0,015*

Примечание. * - предсказание статистически значимое. Уравнение модели: Р-1/(1+е-А)), где Р - вероятность изменения неврологического статуса; А=константа+коэффициент.

Площади под кривой составили 0,86 и 0,83, что указывало на высокую точность модели и возможность использования показателя изменения титра аутоантител к рецепторам глутамата в остром периоде при прогнозировании степени восстановления неврологического статуса конкретного пациента в отдаленном периоде.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что включение в комплексное лечение пептидного биорегулятора улучшает динамику психомоторного развития детей, перенесших внутриутробную гипоксию-ишемию. Вполне вероятно, что это обусловлено нейропротективным действием препарата, выражающемся в снижении уровня антител к рецепторам ИиЮ и ЫЯ2А.

Результаты проведенных исследований позволяют улучшить диагностику гипоксически-ишемической энцефалопатии у детей. Определение уровня содержания в сыворотке крови аутоантител к субъединицам АМРА- и ММОА-рецепторов глутамата дает возможность оценить степень поражения нервной ткани и прогнозировать исход лечения конкретного пациента. Поэтому внедрение результатов настоящего исследования в практику позволит выработать более эффективную стратегию нейропротекции при церебральной ишемии для предотвращения развития у детей гипоксически-ишемической энцефалопатии.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте установлено, что острая 15-ти минутная внутриутробная гипоксия-ишемия приводит к уменьшению общей численной плотности нейронов и синапсов соматосенсорной коры большого мозга в постнатапьном периоде. Через 60 сут постнатального периода количество нейронов снижается на 12,1%, а относительное содержания реактивно и деструктивно измененных нейронов увеличивается до 84% (ДИ: 75,3-90,6%). При этом общая численная плотность синапсов в 1,7 раза ниже, чем у нормально развивающихся животных.

2. Применение в постнатальном периоде полипептидного биорегулятора увеличивает содержание функционально зрелых нормохромных нейронов (на 41%), уменьшает содержание необратимо-измененных нейронов (на 16%), а также, снижает содержание деструктивно измененных синапсов и нормализует межнейронные синаптические взаимоотношения соматосенсорной коры большого мозга.

3. В течение первого года жизни у детей, родившихся в асфиксии средней тяжести и имеющих церебральную ишемию II степени на фоне лечения с применением полипептидного биорегулятора прослеживается достоверная положительная динамика психомоторного развития, с наибольшей наглядностью по нормализации коммуникабельности и голосовых реакций (соответственно на 13,9% и 24,4% выше, чем у детей, получавших лечение без применением полипептиного биорегулятора).

4. После лечения в сыворотке крови у детей, родившихся в асфиксии

средней тяжести и имеющих церебральную ишемию II степени, получавших терапию с применением полипептидного биорегулятора, разница уровней антител к рецепторам 01иШ была на 30,3% меньше, а к рецепторам И112А на 26,6% меньше, чем у детей, получавших лечение без усиления терапии, что говорит о нейропротективном механизме применяемого саногенетического воздействия.

5. Тест на содержание аутоантител к глутаматовым рецепторам до лечения корректно (в 70-97% случаев) предсказывает изменения неврологического состояния. При повышении у новорожденных в сыворотке крови уровня титра антител к 01иЯ1 до 0,743 нг/мл и выше, а к МЯ2А до 1,034 нг/мл и выше прогнозируется высокая вероятность сохранения неврологических отклонений к концу года. Наиболее точно динамика неврологической симптоматики может быть предсказана по титру антител к N¡12А - в 97,9%.

6. Тест определения разницы уровня аутоантител к глутаматовым рецепторам в ответ на лечение в остром периоде корректно (в 81-94% случаев) предсказывает направленность динамики психомоторного развития к концу первого года жизни у детей, родившихся в асфиксии средней тяжести и имеющих церебральную ишемию II степени. Снижение титра на 0,3 нг/мл для С1иЯ1 и на 0,34 нг/мл для ЫЯ2А сопровождалось значительным восстановлением неврологического статуса после лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей, рожденных в асфиксии для прогнозирования исхода неврологического статуса к концу первого года жизни и оптимизации терапии целесообразно определение в остром периоде уровня титров антител в сыворотке крови к рецепторам глутамата С1иШ и N112А.

При повышении у новорожденных в сыворотке крови уровня титра антител к С1иШ до 0,743 нг/мл и выше, а к N112А до 1,034 нг/мл и выше прогнозируется сохранение неврологического деффицита к концу года

Для оптимизации лечения детей с прогнозируемым сохранением неврологического дефицита к концу года целесообразно назначение пептидного биорегулятора кортексин наряду с базисной терапией. Кортексин рекомендуется назначать в остром периоде из расчета 0,5 мг/кг массы тела, внутримышечно ежедневно 10-ти дневным курсом.

В заключение следует отметить, что лечение детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС должно быть

индивидуальным. Нами предложен алгоритм прогноза исходов заболевания к концу первого года жизни на основании выявленных биохимических прогностических критериев, который позволяет своевременно и дифференцированно включать в состав базисной терапии полипептидный биорегулятор, оказывающий положительный клинический эффект на динамику неврологической симптоматики у данного контингента детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Правдухина, Г.П. Морфология синапсов и нейропластичность / В.В. Семченко, С.С. Степанов, Г.П. Правдухина и соавт. // Бабухинские чтения в Орле: Материалы 4-ый Всерос. конф. - М.: ЗАО ФНПП Ретиноиды, 2005. -С. 91-95.

2. Правдухина, Г.П. Коррекция межнейронных отношений гиппокампа белых крыс после острой кратковременной ишемии с помощью кортексина / Ю.В. Затворницкая, В.В. Семченко, Г.П. Правдухина // Бабухинские чтения в Орле: Материалы 4-ый Всерос. конф. - М.: ЗАО ФНПП Ретиноиды, 2005. -С. 95-97.

3. Правдухина, Г.П. Морфофункциональное развитие нейронов и межнейрональных связей в некортексе после перенесенной внутриутробной ишемии / С.А. Барашкова, Г.П. Правдухина, И.З. Пинигина // Морфология: Докл. VIII конгр. междунар. ассоц. морфол. - Орел, 2006. - Т. 129, № 4. -С. 18.

4. Правдухина, Г.П. Формирование ГАМК-позитивных клеток коры большого мозга белых крыс в восстановительном периоде после внутриутробной ишемии / Г.П. Правдухина, С.А. Барашкова, Е.Д. Сергеева // Морфология: Материалы конф. - Тверь, 2006. - Т. 130, № 5. - С.73.

5. Правдухина, Г.П. Формирование тормозных систем сенсоматорной коры белых крыс после антенатально перенесенной ишемии / С.А. Барашкова, Е.Д. Сергеева, Т.П. Правдухина // Омск. науч. вестн. - 2006. - № 3 (37), 4.1. - С.74-76.

6. Правдухина, Г.П. Морфофункциональные проявления эффективности раннего использования кортексина в постишемическом периоде / З.М. Золотарева, C.B. Максимишин, Г.П. Правдухина и соавт. // Неврол. вестн.; Материалы науч. конгр. - Казань, 2007. -T. XXXI, вып. 1. -С.123.

7. Правдухина, Г.П. Влияние кортексина на структурно-функциональное состояние межнейрональных синапсов развивающейся коры большого мозга белых крыс после внутриутробной острой ишемии / Г.П. Правдухина // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 1 (21). - С. 121-124.

8. Правдухина, Г.П. Влияние нейропептидного биорегулятора на динамику неврологических и нейроиммунологических изменений у детей первого года жизни с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией / Г.П. Правдухина, А.П. Скоромец // Вестн. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. - 2012. -Т.4, № 4. -С. 78-83.

9. Правдухина, Г.П. Морфофункциональные основы формирования энцефалопатии при перинатальном гипоксико-ишемическом поражении центральной нервной системы / Г.П. Правдухина, В.В. Семченко // Мед. наука и обр. Урала. - 2012. -Т. 13,№ 4. -С. 68-72.

Ю.Правдухина, Г.П. Новые подходы в диагностике гипоксически -ишемической энцефалопатии / А.П. Скоромец, М.В. Шумилина, Г.П. Правдухина и соавт. // Педиатрия. - 2012. - Т. 3, № 3. - С.35-42.

11.Правдухина, Г.П. Перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия: новые возможности диагностики, нейропротекции и прогнозирования / Г.П. Правдухина, А.П. Скоромец, С.А. Голочалова // Уральск, мед. жур. - 2012. -№ 13 (105). -С. 19-24.

12.Правдухина, Г.П. Динамика психомоторного развития и уровня аутоантител к рецепторам глутамата у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС / Г.П. Правдухина, А.П. Скоромец // Неврол. и нейрохир. детского возраста. - 2013. —№ 1(35). - С. 35-39.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.

АМПА - рецептор -а-амино-Згидрокси-5-метил-4- изоксазолпропионовой кислоты рецептор

Ayro-At - аутоантитела

АР - абсолютный риск

ГАМК— гаммааминомасляная кислота

ДИ—доверительный интервал

МПЩ- межполушарная щель

НСГ- нейросонография

ОР — относительный риск

ОШ — отношение шансов

ПВТ - перивентрикулярных тканей

ППБр-К — полипептидный корковый биорегулятор кортексин

САП- субарахноидальное пространство

СсКБМ — соматосенсорная кора большого мозга

СЭК- субэпиндемальная киста

ЦНС — центральная нервная система

GluRl-одна из 4-х субъединиц АМПА рецепторов

NMDA- N-метил -Д-аспартат

Автор выражает глубокую признательность и благодарность доктору медицинских наук профессору В.В.Семченко (Омск) за консультации при выполнении экспериментального раздела работы.

Подписано в печать 19.07.13 Формат 60x84Цифровая Печ. л. 1.2 _Тираж 120_Заказ 03/07_печать_

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)