Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Значение оценки почечной гемодинамики в прогнозировании и доклинической диагностике гестационного пиелонефрита

На правах рукописи

Мальцева Алла Николаевна

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета последи пломного образования Курского государственного медицинского

университета

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Хурасев Борис Федорович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович

Ведущая органшация: Воронежская государственная медицинская академия

Защит состоится года в часов на заседании

шссеришнонного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государ-С1 ценною медицинского университета

Авюреферат разослан «

Л 2005

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, юцепт

Селихова Марина Сергеевна

2QQ6-4 25*41

мт5"

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аю-уальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности по-прежнему остается актуальной научно-практической проблемой в акушерстве. Патология почек нередко ведет к осложненному течению беременности, с другой стороны беременность усугубляет тяжесть почечной патологии.

По данным ММ Шехтман (1987), пиелонефрит наблюдался у 12,2% беременных, но в последние годы частота данной патологии возросла в 4 раза, достигнув 18-20% Отмечается рост частоты гнойных и деструктивных форм пиелонефрита, принимающих нередко характер септического заболевания, приводящих к самопроизвольным выкидышам и преждевременным родам, преждевременной отслойке плаценты, к повышению материнской смертности (Брат-чиков О.И., Охотников О.И., 1996; Вахламова И.В. с соавт , 2004). Частота выкидышей составила 12,2%, преждевременных родов - 18,7%, СЗРП - 21,4, внутриутробной гипоксии - 16,3%, перинатальной смертности - 62,5 %о, причем 35,7%о детей погибли антенатально (Шехтман М.М., 2000).

При хроническом пиелонефрите угроза невынашивания беременности составляет 16,7%, гестационной анемии - 46,7%, внутриутробной гипоксии плода- 44,3%, ХФПН - 34,1%. Причинами прерывания беременности при хроническом пиелонефрите являются тяжелые формы гестозов, частота которых при значительном нарушении почечной гемодинамики достигает 62-87,5% (Ха-мадьянов У.Р. с соавт., 2004; Талаев A.M. с соавт., 2004)

Острый пиелонефрит в структуре заболеваний почек составляет 14%, в 82,4% случаев он является вторичным, у каждого третьего больного развивается гнойная форма, у 40% больных снижается или отсутствует выделительная функция почки, в 10,3% развивается клиника бактериально-токсического шока, в 6,4% - токсический гепатит. При гнойных формах пиелонефрита почти в каждом втором случае выполняется нефрэктомия, а в 28,4% - наступает летальный исход. Острый пиелонефрит у беременных протекает на фоне выраженных ре-тенционных изменений верхних мочевых путей и является одним из самых частых экстрагенитапьных осложнений беременности (Братчиков О.И. с соавт.,

Работы, посвященные изучению особенностей почечной гемодинамики у беременных с заболеваниями почек, единичны. По данным А Н. Стрижакова, Л.С. Храмовой (1993), изменения почечного кровотока более выражены и наступают раньше, чем в маточных артериях, а также предшествуют развитию преэклампсии Параметры допплерометрии имеют высокую диагностическую значимость в оценке состояния работы почек, часто опережая лабораторные признаки почечной патологии. До сих пор нет единого мнения относительно количественных показателей почечного кровотока у здоровых беременных и беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом, отсутствуют критерии тактики ведения в зависимости от параметров допплерометрии Это определяет актуальность дальнейшего углубленного изучения клиники, диагно-

2001).

пиелонефри-

Цель работы: усовершенствование метода прогнозирования и доклинической диагностики обострения гестационного пиелонефрита, тактики ведения переменности и родов на основе оценки почечной гемодинамики. Задачи работы

I Уточнить частоту гестационного пиелонефрита у беременных в Курской об-

? Изучить состояние почечного кровотока у небеременных женщин с заболеваниями почек

*> Изучить состояние почечного кровотока у здоровых беременных и беременных с [естационным пиелонефритом в динамике 4 Оценить диагностическую значимость допплерометрических показателей почечной гемодинамики для прогнозирования деструктивных изменений в

5 Выявить достоверные критерии изменений почечной гемодинамики для док шнической диагностики и прогнозирования обострения воспалительного процесса в почках у беременных

6 Р прлботать практические рекомендации по ведению беременных группы риска с почечной патологией в зависимости от особенностей почечной гемодинамики

Научная новизна исследования заключается в выявлении достоверного уве-тнчения частоты заболеваний почек у беременных в Центрально-Черноземном региона Впервые проведено сравнительное изучение клинико-лабораторных и \ лыр,ми\ ковых допплерометрических показателей почечного кровотока у здо-рорых небеременных и беременных женщин, а также небеременных и беременных с заболеваниями почек

Выявлен диагностически значимый критерий увеличения скорости почечно-ю кровотока на уровне основного ствола почечной артерии, который позволил на доктинической стадии прогнозировать усугубление степени тяжести гестоза или развития деструктивных изменений в почках.

Впервые разработана дифференцированная тактика ведения беременных с пиелонефритом, осложненным гидронефрозом в зависимости от показателей почечной гемодинамики

Разрабоглн вариант терапии с включением нифедипина, направленный на норма 1нзаиию показателей почечного кровотока, что позволило предупредить р.пвите десфуктивных процессов в почках и избежать оперативных вмеша-гепьстй на них, пролонгировать беременность и снизить у всех беременных с 1 нщонефрозом на фоне пиелонефрита перинатальную заболеваемость на

Практическая значимость. Разработанная дифференцированная 1актика ведения беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом различной степени тяжести, обеспечила уменьшение частоты обострения хронического пиелонефрита во время беременности в 2,35 раз при ппронефрозе II ст ив 1,56 раза при гидронефрозе III ст., а также избежать деструктивных остожнений почек и исключить необходимость нефрэкто-мии мда«больным хроническим пиелонефритом с нормальными по-

лпети

почках

5-17%

«Ь* «Ж *!?

казателями почечного кровотока достаточна позиционная и фитотерапия, что позволяет снизить лекарственную нагрузку антибиотиками.

Ухудшение почечной гемодинамики на фоне гестоза является прогностически неблагоприятным фактором, который может быть использован в качестве критерия в вопросе пролонгирования или прерывания беременности.

Внедрение допплерометрической оценки почечной гемодинамики привело к снижению частоты обострения хронического пиелонефрита в 2,4 раза при гидронефрозе II ст. и в 1,6 раза при гидронефрозе III ст. и позволило исключить перинатальные потери у беременных.

Основные положения, выносимые ня защиту.

1. Допплерометрические показатели почечного кровотока могут быть использованы в качестве прогностического критерия у беременных с пиелонефритом.

2. Разработанная медикаментозная коррекция по нормализации почечной гемодинамики у беременных с включением нифедипина дает возможность предупредить развитие деструктивных процессов в почках, пролонгировать беременность и улучшить перинатальные исходы.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены и используются в практике работы Областной акушерско-гинекологической больницы г. Курска, урологическом отделении МУЗ ГБ скорой медицинской помощи и в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии ФПО Курского государственного медицинского университета. Опубликовано учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов и урологов «Дифференцированное лечение осложненных и неосложненных форм пиелонефрита у беременных в зависимости от показателей почечной гемодинамики». Оформлено 2 рационализаторских предложения («Способ прогнозирования развития тяжелого гестоза» № 1571-03 от 10.06 03 и «Способ профилактики тяжелых септических осложнений со стороны почек у беременных» № 1572-03 от 10.06.03).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: обществе акушеров-гинекологов Курской области в 2002-2004 гг.; научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», 29 мая 2001 г., г. Курск; V Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (6-10 октября 2003, г. Москва). Москва; 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, 2004 г., Курск; совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПО, патологической анатомии, педиатрии и урологии Курского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, отражающих основные положения диссертации, из них 1 в центральной печати. Все исследования, за исключением ультразвуковых, выполнены автором самостоятельно.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения

полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Библиографический указатель включает 124 источника отечественной и 51 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 15 рисунками, 8 клиническими примерами, 3 приложениями. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Для решения поставленных задач проведен ретроспективный анализ 200 историй родов женщин с заболеваниями почек за 1998-2001 гг. Областной аку-шерско-гинекологической больницы г. Курска, 203 истории болезни урологической клиники КГМУ и 243 из урологического отделения Областной клинической больницы.

Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование (КТГ, УЗ-фетометрия и биофизический профиль плода, УЗ-исследование почек и допплерометрическое исследование почечного кровотока) проведено у 499 женщин, которые разделены на 3 клинические группы.

1 Контрольную группу составили 30 здоровых небеременных женщин и 60 небеременных женщин с заболеваниями почек.

1 Группу сравнения составили 60 беременных женщин без патологии почек. 3 Основную группу составили 349 беременных с заболеваниями почек, проведено дифференцированное лечение с учетом показателей почечной гемодинамики у 120 беременных основной группы.

Диаг ноз обострения хронического и гестационного пиелонефрита выставлялся на основании клинико-лабораторных данных.

Для исследования почечной гемодинамики использовался ультразвуковой аппарат Acuson-220 Х/10 с возможностью проведения цветного картирования для визуализации артерий и импульсной допплерографии и определения скоростных характеристик кровотока. Использовался датчик с низкой частотой излучения на 2,5-3,5 Мгц. В режиме цветового картирования уточнялось положение сосуда, его ход и характер ветвления. В режиме импульсной допплерометрии определялся спектр скоростей кровотока по методу Ph. Arbeille (1985) из задне-латерального доступа выявления основного ствола почечной артерии.

При определении состояния почечной гемодинамики производилась оценка следующих величин:

- систолической скорости артериального потока (Vmax),

- диастолической скорости артериального потока (Vmin),

- времени ускорения систолического подъема (ТА),

- ускорения систолического потока (Асс),

- индекса резистентности (Ri) или индекса Pourcilot,

- пульсационного индекса (Pi),

- систоло-диастолического отношения (СДО).

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью программ многомерного анализа Biostat для PC Pentium IBM. Вычислялись основные статистические показатели - М ± m (где М - средняя величина параметра, а m - стандартная ошибка средней величины). Сравнительный анализ всех показателей проводился между основной группой и группой сравнения. Оценку

достоверности различия средних величин определяли по парному критерию Стьюдента. За статистически значимые принимались различия при Р < 0,05 («), Р<0,01 (»♦) и Р<0,001 (***).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

О частоте пиелонефрита и особенностях его течения у беременных Курской области. Анализ частоты заболеваний почек у беременных Курской области за последние 15 лет выявил тенденцию к неуклонному росту данной патологии во всех районах области в 10,5-5,3 раза (с 86-170 до 900), а в отдельных районах в 16,3-8,2 раза (до 1400 на 10 000 беременных). За последние 4 года в 3,5 раза чаще диагностируются гнойные формы острого пиелонефрита у беременных (30,9% против 8,8%). Было 2 случая материнской смертности. Частота нефростомии увеличилась на 9%, иссечения карбункулов на 6%, число органо-уносящих операций почек на 2,2%.

При анализе течения беременности на фоне гестационного пиелонефрита угроза прерывания отмечена в 4,4% в I триместре, в 13,2% - во II триместре и в 10,3% - в III триместре. ХФПН зафиксирована в каждом втором случае. Внутриутробная гипоксии отмечена в 35,3%, СЗРП - в 5,9%. Преждевременные роды составили 5,9%. Дородовое излитие околоплодных вод констатировано в 27,9%. С массой менее 3000 г родилось 32,4%. У 5,9% новорожденных имел место врожденный везикулез, у 13,2% беременных при доношенной беременности была физиологическая незрелость плода. Каждый десятый ребенок родился с оценкой по Апгар ниже 7 баллов.

У беременных с хроническим пиелонефритом угроза прерывания беременности имела место в 3,78% в I триместре, в 7,57% - во II триместре и в 9,1% - в III триместре. ХФПН выявлена в 22,2%. Многоводие констатировано в 17,4%, в 31,8% - подозрение на ВУИ. Внутриутробная гипоксия плода имела место у 23,5%, у 5,3% - СЗРП. Дородовое излитие околоплодных вод отмечено в 18,9%. Родилось с оценкой по Апгар ниже 7 баллов 16,8% детей. С массой менее 3000 г родилось 22,2% детей. У 12,9% новорожденных отмечены признаки ВУИ.

Таким образом, отмечен рост частоты заболеваний почек у беременных, являющихся фактором высокого риска по развитию ХФПН, формированию СЗРП и внутриутробного инфицирования плода.

Это обусловило целесообразность поиска новых подходов к решению проблемы пиелонефрита во время беременности, так как наличия одного инфекционного начала недостаточно для возникновения воспалительных изменений в почках. Существенным фактором, способствующим развитию пиелонефрита, является нарушение уродинамики мочевых путей и кровообращения в почках (Шабад А Л с соавт., 1980-1983; Кремлинг Х.С. с соавт., 1985; Rasmussen P.E., Nielsen F.R., 1988 и др.). Появившиеся возможности определения особенностей почечной гемодинамики и единичные данные литературы по этому вопросу побудили нас использовать допплерометрическое исследование особенностей кровотока в почечных артериях при обострении хронического или гестацион-

ного пиелонефрита, в том числе осложненных гидронефрозом различной степени тяжести.

Об особенностях почечной гемодинамики у соматически здоровых небеременных и небеременных женщин с заболеваниями почек.

Среди небеременных женщин без заболеваний почек первую возрастную подгруппу (20-30 лет) составили 15 человек (средний возраст 23,0±1,61 года) и 15 (средний возраст 36,6± 1,44 года) - вошли во вторую возрастную подгруппу (31 -40 лет).

Мы не обнаружили существенной разницы показателей гемодинамики в правой и левой почках в обеих возрастных группах. В первой возрастной группе Углах достигало Ушах до 62,8 см/сек в правой почке (Утах среднее -52,26±3,85 см/сек) и до 63,8 см/сек в левой почке (Утах среднее - 56,54±3,49 см/сск) Диастолическая составляющая (Утт) не превышала 36,2 см/сек справа (Утт среднее - 22,96±3,92 см/сек) и 32,2 см/сек слева (Утт среднее -25,1413,13 см/сек).

Однако параметры кровотока в основном стволе почечной артерии зависели от возраста пациентов. У женщин в возрасте от 31 до 40 лет достоверно выше, чем в первой возрастной группе, были показатели скорости только систолического кровотока как в правой (69,02+4,78 см/сек), так и в левой почке (65,58±5,17 см/сек) Скорости диастолического кровотока были ниже, но без достоверных различий.

В зависимости от возраста выявлены достоверные различия значений, которые отражают состояние микроциркуляторного русла лишь в правой почке. Так, отмечено возрастание индекса пульсации (Р1): 1,66±0,19 против 1,24±0,06 (1=2,11; Р<0,04); индекса резистентности (Я1): 0,74+0,04 против 0,64±0,03 (1=2,00, Р"'0,055). Для левой почки различия были недостоверными. СДО в правой почке также были недостоверно выше в старшем возрасте для левой почки (1=1,84, Р>0,05).

Выявленная тенденция к увеличению этих показателей в более старшем возрасте объясняется общими закономерностями, связанными с изменениями, происходящими в артериальной стенке по мере старения организма, которые приводят к снижению ее эластичности.

Проведено обследование 60 небеременных женщин с заболеванием почек (средний возраст 27,07±1,02 года), чтобы иметь гемодинамические ориентиры, свидетельствующие об определенных отклонениях, возможных и у беременных женщин В зависимости от выявленных особенностей почечной гемодинамики женщин разделили на следующие подгруппы: 18 (30%) были без выраженных гемодинамических нарушений, у них в клинической картине заболевания превалировали только лабораторные изменения в анализах мочи; 12 (20%) имели выраженные гемодинамические нарушения в правой почке, у каждой второй из них наряду с лабораторными изменениями в моче имел место умеренно выраженный болевой синдром; у 21 (35%) имели место выраженные гемодинамические нарушения в левой почке, болевой синдром отмечен у 6 из 10 женщин; в 9 случаях (15%) выявлены выраженные гемодинамические нарушения в обеих

почках, при этом болевой синдром наблюдался у 8 из 10 женщин, однако с обеих сторон - лишь у 3 из 10.

Сравнение основных показателей почечной гемодинамики проводилось с аналогичными параметрами у женщин в возрасте 20-30 лет без патологии почек (п=15).

При начальной стадии острого или обострении хронического пиелонефрита у трети небеременных женщин без наличия заметного отека паренхимы почек, значимых изменений гемодинамики почечного кровотока практически не наблюдается.

Более выраженное увеличение скоростей кровотока было отмечено у женщин с обострением хронического одностороннего или двухстороннего пиелонефрита при наличии отека паренхимы, причем при любом варианте изменения гемодинамики справа были более выраженными. При наличии обструкции мочеточника конкрементом с нарушением оттока мочи и формированием гидронефроза отмечены аналогичные односторонние нарушения гемодинамики.

При правостороннем процессе показатели скорости систолического кровотока в правой почке были в 2,3 раза больше, чем в группе сравнения (Р<0,001), тогда как в левой - лишь в 1,2 раза (Р>0,05). При левостороннем поражении почек показатели скорости систолического кровотока в правой почке были в 1,3 раза больше, чем в группе сравнения (Р<0,001), в левой - в 1,7 раза (Р<0,001). При двухстороннем поражении почек показатели скорости систолического кровотока в правой почке оказались в 2,4 раза больше, чем в группе сравнения (Р<0,001), в левой - в 1,7 раза (Р<0,001).

Обращает на себя внимание увеличение времени ускорения артериального потока (ТА) на стороне поражения в случае правостороннего поражения почек в 2 раза, в случае левостороннего - в 1,65 раза. При двухстороннем поражении почек отмечено увеличение времени ускорения артериального потока с обеих сторон: в 1,9 раза справа и в 1,6 раза слева.

Отмечено достоверное увеличение ускорения систолического потока (Асс) лишь при левостороннем поражении почек - 1,30±0,05 против 1,01 ±0,07 см/сек2 (1=3,47, Р<0,001) в сочетании более высоким индексом резистентности -0,70±0,01 против 0,64±0,02 0=2,91, Р<0,01). Однако пульсационный индекс и индекс резистентности во всех других подгруппах не имел какой-либо четкой зависимости.

Отек паренхимы почки при УЗ-исследовании проявлялся увеличением ее размеров. Показатели максимальных скоростей кровотока коррелировали с эхо-признаками отечности паренхимы почек на стороне поражения. Интересно, что на фоне уменьшения активности заболевания и признаков отечности паренхимы отмечалась тенденция к снижению повышенных показателей скоростей кровотока. Поэтому показатели почечного кровотока отражают не только степень тяжести на стороне поражения, но и являются критерием стихания воспалительного процесса или ликвидации блока почки

Таким образом, у небеременных женщин с обструкцией почки, проявляющейся отеком паренхимы, показатели систолической и диастолической компонент почечного кровотока были достоверно выше.

Кроме того, проведенное исследование параметров почечного кровотока у небеременных женщин с заболеваниями почек позволило выделить значимые величины Vmax (более 90 см/сек), Vmin (более 30 см/сек) и ТА (более 50 мсек) на уровне основного ствола почечной артерии, свидетельствующих о появлении деструктивных изменений в почках в виде отека паренхимы, что должно потребовать активных терапевтических мероприятий В этой связи не требуется исследование особенностей кровотока в сосудах почек 2 и 3 порядка, что существенно упрощает проведение ультразвукового исследования.

Об особенностях почечной гемодинамики беременных без заболеваний почек. Было обследовано 30 женщин во II триместре на сроках от 20 до 29 недель (средний возраст 24,67±2,33 года, первородящих - 15, повторнородящих -15) и 30 женщин в III триместре на сроках от 30 до 40 недель (средний возраст 25,33±0,72 года, первородящих - 15, повторнородящих - 15). Показатели почечной гемодинамики у них сравнивались с результатами аналогичных исследований у здоровых небеременных женщин (п=15) той же возрастной группы (средний возраст 23,0± 1,61 года).

В ходе проведенных УЗ-исследований беременных установлено, что размеры почек существенно не меняются на протяжении беременности. Отмечено некоторое прогрессирующее, преимущественно правостороннее расширение чашечно-лоханочной системы.

Во II триместре мы не выявили выраженных различий показателей гемодинамики между правой и левой почечными артериями. Так, максимальная систолическая скорость почечного кровотока (Vmax) составила 66,72±4,26 см/сек справа и 64,24+2,03 см/сек слева; диастолическая скорость кровотока (Vmin) справа была недостоверно выше - 29,56±1,80 см/сек против 25,16±2,65 см/сек слева Время ускорения систолического потока (ТА) было почти одинаковым и составило справа 44,10±3,87 мсек, слева - 40,34±3,29 мсек. Пульсационный индекс (Pi) - соответственно 1,05±0,05 и 1,13±0,08; индекс резистентности (Ri) -0,60±0,02 и 0,64±0,04 также практически не отличались между собой.

Однако по сравнению с контрольной группой у беременных в правой почке были в 1,3 раза выше скорость систолического кровотока (t=2,16, Р=0,035), в 1,3 раза - диастолического кровотока (t=l,76, Р=0,086) и в 1,4 раза - время ускорения артериального потока (Р>0,03). В левой почке достоверно выше оказалась скорость систолического кровотока (64,24±2,03 против 56,54±3,49 см/сек., t~2,04, Р'^0,05) и недостоверно выше время ускорения артериального потока (40,34±3.29 против 31,22±3,24, Р>0,05). Скорость диастолического кровотока не отличалась от данных в контрольной группе - 25,16±2,65 см/сек против 25.14+3.13 см/сек. Систоло-диастолическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности с обеих сторон также достоверно не отличались от аналогичных параметров контрольной группы.

В III (рнместре мы также не выявили значительных различий между показателями гемодинамики в правой и левой почечной артериях. Так, максимальная систолическая скорость почечного кровотока (Vmax) составила 74,60±2,14 справа и 74,90±1,64 слева; диастолическая скорость кровотока (Vmin) справа была достоверно выше - 30,93±1,57, слева - 25,59±0,92 (t=2,94, Р<0,01). Время

ускорения систолического потока (ТА) было почти одинаковым и составило справа 41,26±1,85, слева - 42,12±1,37. Пульсационный индекс (Р1) - соответственно 1,12±0,06 и 1,21±0,04; индекс резистентности (ЯГ) - 0,61 ±0,02 и 0,62±0,02 также практически не отличались между собой.

По сравнению с контрольной группой в правой почке были в 1,4 раза выше скорость систолического кровотока 0=5,5, Р<0,001), в 1,3 раза - диастолическо-го кровотока (1=2,26, Р=0,03) и в 1,3 раза - время ускорения артериального потока 0=3,0, Р<0,01). В левой почке достоверно выше оказалась скорость систолического кровотока (74,90±1,64 против 56,54±3,49 см/сек, 1=5,44, Р<0,001) и время ускорения артериального потока (42,12±1,37 против 31,22±3,24, 1=3,65, Р<0,001). Скорость диастолического кровотока не отличалась от данных в контрольной группе. Систоло-диастолическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности с обеих сторон достоверно не отличались, от аналогичных параметров в контрольной группе.

Таким образом, полученные параметры почечного кровотока на уровне устья почечных артерий у здоровых небеременных женщин и у беременных без соматической патологии и с неосложненым течением беременности можно использовать в качестве стандарта для Центрально-Черноземного региона. Это позволит использовать допплерометрию для скрининга и раннего выявления возможных нарушений гемодинамики как вне беременности, так и во время беременности, в частности при заболеваниях почек, уточнения степени тяжести патологии. Однако наши показатели почечной гемодинамики, проведенные на уровне устья почечных артерий, оказались ниже, чем приведенные А.Н Хитро-вой и Т.В. Красновой (1997). Поэтому в дальнейшем мы не стали ориентироваться на их нормативные показатели и использовали для сравнительного анализа только полученные нами данные. Вместе с этим, показатели почечного кровотока могут зависеть от заболеваний, сопровождающихся нарушением сосудистого компонента (например, окклюзия почечных артерий) почек.

Об особенностях почечной гемодинамики у беременных с неосложнен-ным хроническим пиелонефритом. Обследовано 70 беременных с хроническим пиелонефритом на сроках 36-38 недель (первобеременных - 38, повторно-беременных - 32). Средний возраст составил 24,21±0,55 года. Преобладали сельские женщины (81,4%) с низким социальным статусом. У них в анамнезе отмечена высокая частота хронических заболеваний верхних дыхательных путей, острых респираторных вирусных заболеваний, воспалительных заболеваний матки и придатков, имели место операции на органах брюшной полости. Заболевания почек в анамнезе были у всех женщин, при этом до беременности повторные госпитализации из-за рецидива болезни отмечены у каждой третьей беременной. Течение пиелонефрита было наиболее тяжелым при сочетании его с мочекаменной болезнью (12), аномалиями развития мочевых органов (7), при пиелонефрите единственной почки (5).

Осложнения беременности в виде анемии беременных имели место у 17 (24,28%) женщин, позднего гестоза - у 8 (11,42%), многоводия - у 7 (10,0%), хронической внутриутробной гипоксии плода - у 7 (10,0%) У 10 беременных

женщин с хроническим пиелонефритом его обострение отмечено во II триместре беременности (14,28%), преобладало поражение правой почки.

С оценкой по шкале Апгар ниже 7 баллов родилось 7 детей (10,0%), 3 новорожденных были с синдромом задержки развития плода (4,3%), 5 - с малыми формами гнойно-септических осложнений (7,1%).

Параметры почечной гемодинамики в III триместре беременности анализированы с учетом возраста (до 20 лет, от 20 до 30 лет, после 30 лет) беременных женщин Сравнительная характеристика гемодинамических показателей почек проведена в возрастных группах от 20 до 30 лет у беременных с хроническим пиелонефритом и при не осложненном течении беременности (без патологии почек)

Следует подчеркнуть, что параметры гемодинамики почек у беременных с хроническим пиелонефритом не зависели от возраста на исходе беременности. Из основных показателей почечной гемодинамики по сравнению с нормально протекающей беременностью отмечено лишь достоверное увеличение скорости диастолического кровотока (30,93±1,57 см/сек против 23,84±0,31 см/сек, t=5,51, Р'0,001) в возрастной группе от 20 до 30 лет, преимущественно на стороне поражения Это может явиться критерием обострения, утяжеления процесса в почках, как было отмечено у небеременных женщин с заболеваниями почек.

Таким образом, показатели почечной гемодинамики у беременных с хроническим неосложненным пиелонефритом оказались довольно близкими к аналогичным параметрам у здоровых беременных женщин. Мы не увидели достаточно высоких значений систолического и диастолического кровотока и других параметров почечной гемодинамики. Это может свидетельствовать о некоторой гипердиагностике обострения хронического пиелонефрита или о достаточной •эффективности проводимых курсов противовоспалительного лечения и позволяет считать хронический пиелонефрит более легкой формой заболевания почек у беременных В то же время хронический, даже не осложненный гнойным процессом пиелонефрит, все же является неблагоприятным фоновым состоянием для осложнений течения беременности и неонатального периода, что согласуется с данными М.М. Шехтман (2000).

Об особенностях почечной гемодинамики у беременных с гестационным пиелонефритом, впервые установленным во время беременности. Обследовано 72 беременных с гестационным пиелонефритом в возрасте от 24 до 30 лет. Первоберемснными были 74,29% больных.

В зависимости от особенностей скорости систолического кровотока на уровне устья почечной артерии беременных разделили на 3 клинические подгруппы. определившие в дальнейшем тактику ведения: без изменений почечного кровотока - Vmax до 70 см/сек (8); с минимальными изменениями кровотока в почках - Vmax от 70 до 90 см/сек (9) и с выраженными изменением кровотока - Vmax выше 90 см/сек справа (15), слева (16) или с 2-х сторон (24). Тяжесть течения процесса и терапевтические трудности были выражены при сочетании пиелонефрита с нефролитиазом - 2, аномалиями почек - 1 или пиелонефрите единственной почки - 1.

Для клинического анализа особенностей течения беременности и родов, исходов их для матери и плода включали беременных с учетом параметров почечного кровотока. В одну группу объединили женщин без измененйй почечного кровотока и с минимальными изменениями кровотока в почках (17), в другую - женщин с выраженными изменением кровотока с одной или обеих сторон (55).

При анализе течения беременности у женщин первой группы анемия беременных отмечена у каждой третьей, угроза прерывания - у 3 женщин в I триместре, и у 7 - во II-III триместре.

Кольпит выявлен у 35,29% беременных. ХФПН и внутриутробная гипоксия плода зафиксированы у каждой третьей-четвертой женщины (35,29%). У них при ультразвуковом исследовании отмечены признаки преждевременного старения плаценты и маловодия. Гестоз выявлен у одной из десяти женщин. Дородовое излитие околоплодных вод отмечено у каждой пятой женщины (23,53%). Преждевременные роды плодом менее 3000 г имели место в 5,8% случаев Низкой оценки по шкале Апгар не было. Течение раннего неонатапьного периода было без особенностей Признаки эндометрита в послеродовом периоде отмечены в 5,8% случаев.

У беременных с выраженными нарушениями почечной гемодинамики анемия беременных отмечена в 32,72%, кольпит - в 47,27%, гестоз - в 16,36%. ХФПН и внутриутробная гипоксия плода диагностированы в 54,54% случаев У 3 женщин в связи с прогрессирующим ростом показателей систолического кровотока производилась чрескутанная разгрузка почек с последующим родораз-решением на сроке 38-39 недель путем индукции родовой деятельности Преждевременные роды имели место у каждой пятой женщины (21,82%). Досрочно родоразрешены путем индукции родовой деятельности 7,2% женщин. Дородовое излитие околоплодных вод имело место у 19,0% рожениц. Из 55 детей, родившихся у женщин со значительным изменением почечного кровотока с одной или обеих сторон, признаки внутриутробного инфицирования, верифицированные с помощью ПЦР, имели Место у 7,2% и СЗРП различной степени у 18,18%. 24 новорожденных (43,64%) имели массу тела менее 3000 г. У 9 (16,36%) новорожденных при доношенной беременности имела место физиологическая незрелость. Родилось с оценкой по Апгар ниже 7 баллов 18,2% детей, у них же в раннем неонатальном периоде имели место признаки энцефалопатии. Послеродовый эндометрит констатирован у 5,4% родильниц.

Показатели почечной гемодинамики у беременных с гестационным пиелонефритом.

Без изменений почечного кровотока (Vmax до 70 см/сек). Средние параметры показателей почечной гемодинамики в III триместре беременности как в правой, так и в левой почке, не отличались от аналогичных параметров у здоровых небеременных женщин. Следует подчеркнуть, что течение беременности и ее исходы для матери и плода в этой подгруппе оказались самыми благоприятными Наличие воспалительных изменений во влагалище, преимущественно за счет молочницы, могло быть причиной гипердиагностики пиелонефрита в женских консультациях.

С минимальным изменением почечного кровотока (Vmax от 70 до 90 см/сек характерна для беременных без патологии почек). Средняя скорость кровотока в систолу справа составила 87,76+0,71 см/сек против 74,60+2,14 см/сек у здоровых беременных (t=3,32, Р<0,001); слева - 80,17+2,45 см/сек против 74,90+1,64 (Р>0,05). Остальные показатели почечного кровотока также соответствовали аналогичным параметрам у здоровых беременных. Значительной разницы показателей почечной гемодинамики между правой и левой почкой не было Клиническое течение беременности и исход для плода также были благоприятными. При проведении противовоспалительной терапии и фитотерапии отмечена достаточно выраженная ремиссия.

С выраженными изменениями кровотока (Vmax выше 90 см/сек). При локализации процесса справа максимальная скорость почечного кровотока составила 123,40+6,83 см/сек, что было в 1,7 раза больше, чем у здоровых беременных (t=8,62, Р<0,001) и в 2,4 раза больше, чем у здоровых небеременных женщин (t=9,8, Р<0,001). При левостороннем процессе максимальная скорость почечного кровотока составила 122,70+6,32 см/сек, что было в 1,63 раза больше, чем у здоровых беременных (t=9,38, Р<0,001) и в 2,53 раза больше, чем у здоровых небеременных женщин (t=9,98, Р<0,001). Надо отметить, что такие показатели, как индекс пульсации и резистентности в пораженной и здоровой почках отличались незначительно. Однако на стороне поражения существенно возрастала скорость почечного кровотока в диастолу, что было в 1,55 раза больше, чем у здоровых беременных (Vmin справа - 47,98+2,27 см/сек против 30,93+1,57 см/сек, t=6,22, Р<0,001), а также в 2,4 раза больше, чем у здоровых небеременных женщин (47,98+2,27 см/сек против 22,96+3,99 см/сек, t=4,32, Р<0,001)

При левостороннем поражении почек Vmin слева составила - 43,35+3,41 см/сек, что было в 1,69 раза больше, чем у здоровых беременных (25,59+0,92 см/сек, t = 6,41, Р<001) и в 1,7 раза больше, чем у здоровых небеременных женщин (25,14+3,13 см/сек, t = 3,67, Р<0,001). Значительно возрастало и время ускорения систолического потока на стороне поражения (в норме до 50 мсек) ТА справа составило 71,76+4,58 мсек и слева - 60,22+4,13 мсек, что оказалось соответственно в 1,74 и 1,43 раза больше, чем у здоровых беременных женщин.

В группе беременных с 2-сторонним гестационным пиелонефритом скорость почечного кровотока в систолу справа колебалась от 90,70 до 135,00 см/сек (Vmax средняя 103,1+2,37 см/сек), слева - от 90,10 до 122,00 см/сек (Vmax средняя 98,85+1,99); скорость диастолического почечного кровотока справа была в пределах 25,40-55,40 см/сек (Vmin средняя 38,74±1,46 см/сек), слева - от 26,60 до 49,40 см/сек (V min 38,8411,45 см/сек), почти не отличаясь друг от друга Время ускорения систолического потока справа и слева было соответственно 56,79+1,99 и 57,35+1,62 мсек. Индекс пульсации равнялся 1,2.1+0,05 справа и 1,15+0,04 слева, что существенно не отличалось от аналогичных показателей контрольной группы (Р>0,05). Индекс резистентности в обеих почках был одинаковым и равнялся 0,63+0,01, что также не превышало данные контрольной группы (Р>0,05)

Таким образом, по нашим данным, гестационный пиелонефрит со значительным изменением почечного кровотока с одной или обеих сторон является наиболее неблагоприятным по своим исходам как для матери, так и для плода. Кроме того, наиболее информативным для диагностики начала деструктивных изменений в почках у беременных является измерение скорости систолического р кровотока, тогда как другие параметры могут изменяться незначительно.

Об особенностях почечной гемодинамики у беременных с гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом II и III степени тяжести во • II и III триместрах беременности.

- 17 первобеременных первородящих женщин были на сроке 21-28 недель (у 16 - гидронефроз II степени, правосторонний - у 10, левосторонний - у 4, у 1-Н степени с 2-х сторон). В анамнезе у них данных за патологию почек не было. У всех роды были в срок, течение родов без особенностей. Септические осложнения со стороны матери и новорожденного были у беременной с двухсторонним гидронефрозом. После быстрого нарастания степени гидронефроза и появления болевого синдрома она была переведена в урологическое отделение, где проведена разгрузка почек путем чрескутанной катетеризации мочеточников Роды у нее были без особенностей на сроке 37-38 недель, плодом с СЗРП легкой степени, симметричной формы. В послеродовом периоде проводилось лечение по поводу эндометрита.

- 70 беременных были на сроке 34-40 недель. Односторонний гидронефроз диагностирован у 48 и двухсторонний - у 22 больных. У 25 больных имел место гестационный пиелонефрит, у 30 - хронический пиелонефрит с обострением, возникшим во время беременности, и у 15 пациенток заболевание сопровождалось мочекаменной болезнью, из них у 5 женщин на фоне прогрессирующего гидронефроза в дальнейшем была произведена нефрэктомия на сроке 37 недель. У 15 женщин беременность осложнилась гестозом. В зависимости от степени тяжести гидронефроза всех беременных мы разделили на две подгруппы:

- в первую подгруппу вошли 54 пациентки с гидронефрозом II ст., первобеременных было 32 женщины, повторнобеременных - 22;

- во вторую подгруппу вошли 16 женщин с гидронефрозом III ст., первобеременных было 12, повторнобеременных - 4.

Каждая десятая женщина с гидронефрозом II степени имела угрозу прерывания беременности, у 2 из 10 отмечен кольпит, у каждой четвертой - гестоз, у каждой третьей - ХФПН, у каждой второй - обострение хронического пиелонефрита. В 9,2% случаев проводилась разгрузка почек в связи с нарастанием ^ степени гидронефроза. У 47 беременных женщин роды наступили своевремен-

но, у 2 (3,7%) женщин проводилась индукция родов на сроке 36-37 недель в связи с наличием хронического пиелонефрита единственной почки, осложнен* ным гидронефрозом II степени: роды прошли без осложнений. Дородовое излитое околоплодных вод имело место у 14 (25,92%) рожениц. Оперативные роды - у 5 (9,25%) беременных. Объем операции - чревосечение, ретровезикаль-ное кесарево сечение по акушерским показаниям: в 3 случаях имел место рубец на матке при узком тазе, в 2 - констатировано развитие аномалий родовой деятельности. Во всех случаях проводилась антибактериальная терапия. У 3-х ро-

дильниц послеродовый период осложнился эндометритом (5,5%), у остальных протекал без осложнений. Родилось 54 живых ребенка, из них массой менее 2,5 кг -12,9%. Лишь 34 новорожденных были здоровы, у 14,8% отмечался СЗРП, у 22,22% - ВУИ.

У беременных с гидронефрозом III степени во всех случаях были спонтанные роды через естественные родовые пути, но в 12,5% проводилась индукция родовой деятельности до срока родов. У 15 из 16 беременных имел место кольпит различной этиологии. Преждевременные роды на сроке 36-37 недель были в 3 случаях (18,75%). У каждой третьей имело место дородовое излитие околоплодных вод. Родилось 16 живых детей, из них 3 с признаками недоношенности Масса тела новорожденных составила выше 3 кг. У 4 из 16 детей имели место признаки инфицирования В 3 случаях в послеродовом периоде развился эндометрит

Показатели почечной гемодинамики у беременных с гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом.

У лсеищин с гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом II ст., во II триместре беременности достоверно выше оказались только скорости систолического кровотока по сравнению со здоровыми беременными (справа - 88,32±5,04 см/сек против 66,72±4,26 см/сек, t=2,52, Р<0,001 и слева -81,69±7,47 см/сек против 64,24±2,03 см/сек, t=2,87, Р<0,01). Vmin, ТА и Асс были незначительно выше с обеих сторон. Обращает на себя внимание достоверное повышение пульсационного индекса как справа (1,51 ±0,08), так и слева (1,53±0,08) по сравнению со здоровыми небеременными и здоровыми беременными женщинами (Р<0,01).

У единственной беременной с двухсторонним гидронефрозом II степени изначально высокими были скорость систолического и диастолического кровотока как справа (Ушах = 148,0 см/ сек и Vmin = 68,9 см/сек), так и слева (132,0 см/сек и Vmin 83,0 см/сек), пульсационный индекс - соответственно 1,53 и 1,90, индекс резистентности - 0,80 и 0,88. Вскоре присоединилась симптоматика деструктивных изменений в почках, больше справа (боль в поясничной области, повышение температуры тела, лейкоцитоз и лейкоцитоурия), что заставило перевести беременную в профильное отделение, где произведена чреску-танная нефростомия почек.

Таким образом, наличие гидронефроза 11 степени с высокими показателями почечного кровотока (Vmax и Vmin) и нарушением периферического кровообращения (Pi и Ri), по нашему мнению, является прогностическим критерием формирования деструктивных изменений в почках и показанием как для профилактической разгрузки почек на доклинической стадии, так и, возможно, для досрочного прерывания беременности.

При исследовании почечного кровотока у беременных с гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом, в III триместре выявлены характерные особенности. Скорость почечного кровотока, преимущественно в систолу, зависела от степени выраженности гидронефроза.

При гидронефрозе II ст. Vmax соответствовала 74,63±1,39 против 52,26±3,85 см/сек (t=6,55, Р<0,001), что было достоверно выше, чем у здоровых небере-

менных женщин и почти не отличалась от аналогичных показателей у здоровых беременных женщин. Существенно выше, чем у здоровых беременных женщин, как и во II триместре, был пульсационный индекс (1,35±0,04 против 1,12±0,06, t~3,29, Р<0,01). Индекс резистентности почти не отличался от такового в этой группе сравнения. Аналогичное состояние почечного кровотока отмечено и в левой почке. Таким образом, у беременных с пиелонефритом, осложненным гидронефрозом II ст., показатели систолического и диастолическо-го кровотока как справа, так и слева, а также времени ускорения систолического потока были близки к аналогичным показателям здоровых беременных. Вместе с этим существенно возрастал пульсационный индекс.

В то же время, у беременных с гидронефрозом III степени показатели систолического кровотока справа были значительно выше, чем у беременных без заболеваний почек - 97,18±5,02 см/сек против 74,60+2,14 см/сек (t=4,83, Р<0,001). Следует отметить, что достижение высоких значений систолического кровотока происходило за больший отрезок времени ускорения систолического потока. Достоверно возрастал пульсационный индекс, индекс резистентности увеличивался несущественно. При гидронефрозе III степени у 69% пациенток справа и у 63% женщин слева величина пульсационного индекса (Pi) была выше нормы, величина индекса резистентности (Ri) - соответственно у 35% и 50%.

Таким образом, при наличии более высоких, чем средние (более 100 см/сек), показателей систолического кровотока и нарастании степени тяжести гидронефроза можно ожидать ухудшения клинической ситуации заболевания почек, о чем было сказано выше, или утяжеления акушерской патологии.

Подобное взаимоотношение почечной гемодинамики в дальнейшем дало основание использовать допплерометрию почечного кровотока для определения утяжеления степени тяжести гестоза, в том числе и при отсутствии убедительных клинических данных.

Следует подчеркнуть, что при сравнительном анализе параметров почечной гемодинамики у беременных с хроническим пиелонефритом, осложненным гидронефрозом II степени в зависимости от срока беременности, отмечено, что достоверно более высокие скорости кровотока как справа, так и слева были во втором триместре беременности. К концу гестации показатели почечной гемодинамики несколько снижались, что согласуется с данными литературы. Эту зависимость следует учитывать при анализе параметров почечной гемодинамики.

Таким образом, при повышенных показателях пульсационного индекса в сочетании с высокими цифрами скоростей почечного кровотока целесообразно прерывание беременности при отсутствии эффекта от медикаментозных мероприятий по стабилизации почечной гемодинамики. На наш взгляд, исследование почечного кровотока при пиелонефрите, осложненном гидронефрозом, позволяет прогнозировать развитие осложнений течения беременности, например, утяжеление гестоза на доклинических стадиях и в зависимости от степени выраженности гемодинамических нарушений выбрать рациональную тактику ведения беременности и родов. Следует подчеркнуть, что при пиелонефрите, осложненном гидронефрозом даже III степени, но при наличии относительно не-

высоких параметров почечной гемодинамики возможно пролонгирование беременности при динамическом допплерометрическом контроле. В то же время, гидронефроз II степени с высокими показателями почечного кровотока может явиться показанием как для профилактической разгрузки почек, так и для досрочного прерывания беременности.

О дифференцированном лечении заболеваний почек с учетом показателей почечной гемодинамики. Полученные нами показатели почечной гемодинамики у здоровых беременных и у беременных с пиелонефритом позволили внести изменения в существующий протокол ведения женщин с патологией почек В каждом конкретном случае проводили дифференцированную терапию, что уменьшило антибактериальную нагрузку на беременных.

При обострении хронического пиелонефрита, отсутствии нарушений почечной гемодинамики и незначительных воспалительных изменений в почках на основании лабораторных данных мы ограничивались проведением только фитотерапии, а при активном воспалительном процессе в почках в протокол лечения включали антибактериальную терапию.

При гестационном пиелонефрите констатировано, что его течение менее благоприятное, ввиду более выраженных изменений гемодинамики почек. В зависимости от показателей почечной гемодинамики нами было выделено 3 клинических варианта гестационного пиелонефрита: без изменений кровотока в почках (Углах до 70 см/сек), с минимальными изменениями почечного кровотока-(Ушах о г 70 до 90 см/сек), со значительным изменением кровотока (Ушах более 90 см/сек) в правой почке, левой почке или с 2-х сторон. Основным критерием этого деления явилась скорость систолического потока на уровне устья почечной артерии'

- при отсутствии изменений почечного кровотока и значимых изменений в моче проводилось наблюдение у врача женской консультации и терапевта;

- при минимальном изменении почечного кровотока ведение беременности обычное, под контролем динамической допплерометрии почечной гемодинамики. В этих случаях мы использовали пероральные антибактериальные препараты с учетом чувствительности флоры к антибиотикам при бакпосевах, например' ампициллин 250 мг 4 раза в день, амоксициллин 250 мг 3 раза в день, це-фалексин 250 мг 4 раза в день, фурагин 0,1 г 4 раза в день в сочетании с фитотерапией. С учетом бактериоскопии влагалищных мазков предлагали активную санацию влагалища применением теплого настоя фитосбора;

- при значительном увеличении показателей почечной гемодинамики с целью улучшения микроциркуляции в комплекс лечебных мероприятий добавляли внутривенное введение курантила в дозе 4 мл или трентала в дозе 5 мл в течение 3-5 дней одновременно с нифедипином в дозе 10 мг во время или после еды 2-3 раза в день не менее 2 недель под контролем за показателями гемодинамики. При их стабилизации мы пролонгировали беременность, продолжая лечение нифедипином до конца беременности в дозе 5 мг 2-3 раза в день. При отсутствии эффекта от медикаментозных мероприятий по стабилизации почечной гемодинамики и увеличении Р1 и Ш в сочетании с возрастающими цифрами скоростей почечного кровотока (Ушах и Утт) можно ожидать утяжеление степе-

ни тяжести гестоза или почечной патологии. В зависимости от срока беременности проводилась или разгрузка почек, или досрочное прерывание беременности.

Пиелонефрит, осложненный гидронефрозом Ш степени, не является показанием для разгрузки почек при удовлетворительных анализах мочи и нормальных или относительно невысоких параметрах почечной гемодинамики и дает возможность пролонгировать беременность при динамическом допплеро-метрическом контроле почечного кровотока.

Гидронефроз II степени с высокими показателями почечного кровотока может быть показанием для профилактической разгрузки почек путем их катетеризации через мочеточники или чрескожной пункционной нефростомии с целью профилактики развития деструктивных процессов в них во II триместре беременности. Это позволит пролонгировать беременность для получения более жизнеспособного плода или явиться показанием для досрочного прерывания беременности в III триместре беременности.

Дифференцированная тактика ведения позволила улучшить исходы беременности для матери и плода. Медикаментозная коррекция показателей гемодинамики позволила улучшить почечный кровоток, снизить частоту утяжеления степени гидронефроза, нормализовать воспалительный процесс и уменьшить частоту обострения хронического пиелонефрита во время беременности в 2,35 раза при гидронефрозе II ст. (Р<0,001) ив 1,56 раза при гидронефрозе III ст. (Р<0,01) Увеличение активной разгрузки почек при гидронефрозе II ст. в 3 раза и при гидронефрозе III ст. в 15 раз, своевременного досрочного родораз-решения в 4,1 раза при гидронефрозе II ст. и в 1,6 раза при гидронефрозе III ст. позволило исключить деструктивные осложнения почек и необходимость неф-рэктомии, в 2-2,7 раза улучшить состояние плода и новорожденного.

ВЫВОДЫ

1. Частота инфекционных заболеваний почек у беременных Курской области за последние 15 лет имеет достоверный рост в 20 районах области в 10,5-5,3 (в среднем в 8,4) раза, а в 8 районах от 900 до 1400 на 10 000 беременных - в 16,3-8,2 (в среднем в 14,3) раза или в целом со 128±35,9 до 1042±121,8 на 10 000 (t=7,2; Р<0,001).

В 3,5 раза чаще у беременных диагностируются гнойные формы острого пиелонефрита. Частота нефростомии увеличилась на 9%, иссечения карбункулов - на 6%, число органоуносящих операций почек - на 2,2%.

2. У небеременных с обструкцией почек показатели скорости систолического кровотока были достоверно выше, чем в контрольной группе на стороне поражения: при правостороннем процессе - справа в 2,3 раза больше (t=ll,41; Р<0,001) при левостороннем пиелонефрите - в 1,7 раза (t=4,58; Р,0,001), при двухстороннем поражении почек - справа в 2,4 раза больше (t=4,7; Р<0,001), слева - в 1,7 раза (t=5,57; Р<0,001).

Увеличилось время ускорения артериального потока на стороне поражения, при правостороннем поражении почек - в 2 раза (Р<0,001), при левостороннем -в 1,65 раза (Р<0,001), при двухстороннем - в 1,9 раза справа (Р<0,01) и в 1,6 раза - слева (Р<0,01).

3 Верхними границами нормы параметров почечного кровотока у небеременных женщин с хроническим пиелонефритом на уровне основного ствола почечной артерии являются: Vmax (90 см/сек), Vmin (30 см/сек) и ТА (50 мсек). Превышение этих показателей свидетельствует о появлении деструктивных изменений в почках в виде отека паренхимы.

4 V беременных с обострением хронического и гестационного пиелонефрита Vmax оказалась соответственно в 1,6-1,7 раза выше (Р<0,001), Vmin - в 1,55-1,69 раза (Р<0,001) и ТА - в 1,55-1,74 раза (Р<0,001), чем у здоровых беременных.

Развитие гидронефроза сопровождалось увеличением пульсационного индекса в 1,5 как слева, так и справа (Р<0,001). Полученные изменения почечного кровотока наблюдались за несколько дней до клинического ухудшения и приводили к неблагоприятным исходам.

5. Гестационный пиелонефрит со значительным изменением почечного кровотока с одной или обеих сторон по сравнению с хроническим пиелонефритом является более неблагоприятным по своим исходам как для матери, так и для плода- частота послеродового эндометрита была в 3,87 раза чаще (Р<0,05), внутриутробной гипоксии плода - в 5,45 раза (Р<0,001), СЗРП - в 4,32 раза (Р<0,05).

6 Наиболее достоверным прогностическим критерием является скорость систолического артериального кровотока на уровне устья почечной артерии. Специфичность метода составляет 100%.

7 Дифференцированная тактика ведения у беременных с пиелонефритом в зависимости от величины Vmax позволила снизить частоту перинатальной заболеваемости на 5-17% и избежать перинатальных потерь. Включение нифеди-пина в комплексное лечение у беременных с обострением хронического пиелонефрита позволило исключить необходимость нефрэктомии у всех больных с тяжелым течением (Р<0,05), уменьшить частоту обострений хронического пиелонефрита, осложненного гидронефрозом II ст., в 2,4 раза (Р<0,05) и в 2,3 раза (Р<0,05) - при гидронефрозе 111 ст. и снизить нарастание частоты гидронефроза III степени в 3,15 раза (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При диспансерном наблюдении в комплекс мероприятий по обследованию беременных целесообразно включить ультразвуковой скрининг почек и доп-плерометрическое изучение параметров гемодинамики во II и III триместрах беременности.

Верхними границами нормы параметров почечного кровотока на уровне основного ствола почечной артерии являются (табл. 1):

Таблица I

V здоровых иеберемснных женщин (20-30 лет)

Ушах до 55 см/сек Утт до 25 см/сек ТА до 30 мсек

У здоровых иеберемемиых женщин (30-40 лег)

Утах до 70 см/сек Утт до 25 см/сек ТА до 30 мсек

У неберсмеппых женщин с хроническим инелонсфрнюУ!

Утах = 90 см/сек Утт = 30 см/сск ТА = 50 мсск

У здоровых беременных женщин в III трнмссгре

Утах 75 см/сек Утт = 30 см/сек ТА = 40 мсек

При отсутствии изменений почечного кровотока и лабораторном подтверждении воспалительных изменений в почках можно ограничиться проведением фитотерапии, например, по И И Бенедиктову с соавт (1988)

При наличии минимального увеличения скоростей систолического кровоток до 90 см/сек, диастолического - до 30 см/сек и времени ускорения систолического потока до 50 мсек, активации признаков инфекции рекомендованы пероральные антибактериальные препараты с учетом чувствительности флоры к антибиотикам при бакпосевах в сочетании с фитотерапией С учетом бактериоскопии влагалищных мазков применялась активную санация влагалища применением теплого настоя фитосбора.

При значительном увеличении показателей почечной гемодинамики (Утах > 90 см/сек, Утт > 30 см/сек и ТА > 50 мсек) к проводимой противовоспалительной терапии целесообразно добавить внутривенное введение ку-рантила в дозе 4 мл или трентала в дозе 5 мл на 200 мл физраствора в течение 3-5 дней Одновременно назначают нифедипин в дозе 10 мг во время или после еды 2-3 раза в день не менее 2 недель под контролем показателей гемодинамики. При стабилизации показателей почечной гемодинамики можно пролонгировать беременность При отсутствии эффекта от медикаментозных мероприятий по стабилизации почечной гемодинамики и увеличении индекса резистентности в сочетании с возрастающими цифрами скоростей почечного кровотока можно ожидать усугубление степени тяжести гестоза или почечной патологии В этих случаях показано досрочное прерывание беременности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мальцева, А Н Роль латеральной локализации плаценты в формировании одностороннего гидронефроза у беременных / А.Н Мальцева, Б Ф Хурасев // Актуальные вопросы акущ и гин/ Материалы науч -прак конф, посвяш 80-летию профессора МИ. Медведевой. 29 мая 2001 года Под ред дм и Б.Ф Хурасева. - Курск: КГМУ, 2001 -С 21-22

2. Мальцева, А Н. Влияние гестационного пиелонефрита на внутриутробный плод и новорожденного /АН Мальцева, Б Ф Хурасев // Актуальные вопросы акуш. и гин.1 Материалы науч -практ конф, посвяш 80-летию профессора МИ. Медведевой. 29 мая 2001 года Под ред дмн БФ Хурасева -Курск- КГМУ, 2001 - С 26-28.

> Мальцева, А Н. Состояние гемодинамики в системе маточно-плацен-тарно-плодового и почечного кровотока у беременных при заболеваниях почек / Б Ф Хурасев, А Н. Мальцева, Л.В. Кузнецова, A.B. Акатов // Актуальные вопросы акуш и гин Материалы науч -практ. конф., посвящ. 80-летию профессора М И Медведевой 29 мая 2001 года Под ред. д.м.н. Б.Ф. Хурасева. -Курск КГМУ, 2001.-С. 28-31.

4 Мальцева, А Н Особенности ведения беременных с гестационным пиелонефритом в зависимости от показателей почечной гемодинамики / Б.Ф. Хурасев А Н Мальцева // Материалы V Всеросс. Форума «Мать и дитя» (6-10 октября 2003 г Москва). - М , 2003. - С 253-254.

5 Мальцева, А Н. Показатели почечной гемодинамики у небеременных женщин с заболеваниями почек / Б.Ф Хурасев, А.Н. Мальцева, В.Н. Мальцев // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биолот ическич наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН. -Курск КГМУ, 2004 - С 352.

6 Мальцева, А Н Способ прогнозирования развития тяжелого гестоза / ЬФ Хурасев, А Н Мальцева/7 Рационализаторское предложение № 1571-03 от 10 06 (Л

7 Мальцева, А Н Способ профилактики тяжелых септических осложнений со стороны почек у беременных / Б.Ф. Хурасев, А.Н Мальцева // Рационализа-горское предложение № 1572-03 от 10.06.03.

8 Мальцева, А Н Дифференцированное лечение осложненных и неослож-ненны\ форм пиелонефрита у беременных в зависимости от показателей почечной гемодинамики / Б Ф Хурасев, А.Н. Мальцева // Учебно-методическое пособие для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов акушеров-гинеколоюв и урологов - Курск. КГМУ, 2004. - 17 с.

9 Мальцева, А Н Особенности почечной гемодинамики у женщин при не-осложненном течении беременности / Б.Ф. Хурасев, А.Н. Мальцева, В Н Мальцев // Сборник работ 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН - Курск КГМУ, 2004.-С. 378-379.

Мальцева Алла Николаевна

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

В ПРОГНОЗИРОВАНИИ И ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 20.01.2005 г. Подписано в печать 21.01.2005 г. Формат 30х42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 70А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

РНБ Русский фонд

2006-4 2541

^-14 67

Актуальность проблемы. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности по-прежнему остается актуальной научно-практической проблемой в акушерстве. Патология почек нередко ведет к осложненному течению беременности, с другой стороны беременность усугубляет тяжесть почечной патологии.

Острый пиелонефрит в структуре заболеваний почек занимает 14%, в 82,4% случаев он является вторичным, у каждого третьего больного развивается гнойная форма, у 40% больных отмечается снижение или отсутствие выделительной функции почки, в 10,3% развивается клиника бактериотокси-ческого шока, в 6,4% - токсический гепатит. При гнойных формах пиелонефрита в каждом втором случае выполняется нефрэктомия, а в 28,4% - наступает летальный исход. Острый пиелонефрит выявляется у 2,5% беременных и является самым частым осложнением (Братчиков О.И. с соавт., 2001).

По данным Шехтман М.М. (1987), пиелонефрит наблюдался у 12,2% беременных, но в последние годы частота данной патологии возросла в 4 раза, достигнув 18-20% (Братчиков О.И., Охотников О.И., 1996; Вахломова с соавт., 2004).

Отмечается рост частоты гнойных форм пиелонефрита, приводящих к самопроизвольным выкидышам, преждевременной отслойке плаценты, родам, нередко к смерти беременной и плода. При хроническом пиелонефрите угроза невынашивания беременности составляет 16,7%, гестационной анемии - 46,7%, внутриутробной гипоксии плода - 44,3%, ХФПН - 34,1%. Причиной прерывания беременности при хроническом пиелонефрите являются тяжелые формы гестозов, частота которых при значительном нарушении почечной гемодинамики достигает 62%- 87,5% (Хамадьянов У.Р. с соавт., 2004; Талаев A.M. с соавт., 2004).

Работы, посвященные изучению особенностей почечной гемодинамики у беременных с заболеваниями почек единичны. Заслуживает внимания метод ультразвукового исследования почечного кровотока, основанный на эффекте

Допплера, ввиду его высокой информативности, неинвазивности, безопасности и возможности неоднократного применения в течение беременности.

Обсуждается вопрос о сравнительной прогностической значимости параметров кровотока в различных сосудах матери и плода. По данным А.Н. Стрижакова, Л.С. Храмовой (1993), изменения почечного кровотока более выражены и наступают раньше, чем в маточных артериях, а также предшествуют развитию преэклампсии.

Параметры допплерометрии имеют высокую диагностическую значимость в оценке состояния работы почек, часто опережая лабораторные признаки почечной патологии. До сих пор нет единого мнения относительно количественных показателей почечного кровотока, у здоровых беременных и беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом, отсутствут критерии тактики ведения в зависимости от параметров допплерометрии. Это обусловило актуальность дальнейшего изучения клиники, диагностики, разработки рациональных способов лечения гнойных форм пиелонефрита у беременных женщин.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: усовершенствование метода прогнозирования и доклинической диагностики обострения гестационного пиелонефрита, тактики ведения беременности и родов на основе оценки почечной гемодинамики. ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. Уточнить частоту гестационного пиелонефрита у беременных в Курской области.

2. Изучить состояние почечного кровотока у небеременных женщин с заболеваниями почек.

3. Изучить состояние почечного кровотока у здоровых беременных и беременных с гестационным пиелонефритом в динамике.

4. Оценить диагностическую значимость доплерометрических показателей почечной гемодинамики для прогнозирования деструктивных изменений в почках.

5. Выявить достоверные критерии изменений почечной гемодинамики для доклинической диагностики и прогнозирования'обострения-воспалительного-процесса в.почках у беременных.

6. Разработать практические рекомендации^по ведению беременных группы риска с почечной патологии в зависимости от особенностей почечной гемодинамики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в выявлении достоверного увеличения частоты заболеваний почек у беременных в Центрально-Черноземном регионе. Впервые проведено сравнительное изучение клинико-лабораторных и ультразвуковых допплерометрических показателей почечного кровотока у здоровых не беременных и беременных женщин, а также не беременных и беременных с заболеваниями почек.

Выявлен диагностически значимый критерий увеличения скорости почечного кровотока на уровне основного ствола почечной артерии, который позволил на доклинической стадии прогнозировать усугубление степени.тяжести гестоза или развития деструктивных изменений* в-почках.

Впервые- разработана дифференцированная тактика ведения беременных с пиелонефритом, осложненным гидронефрозом в зависимости от показателейгпочечной.гемодинамики:

Разработан вариант терапии с включением нифедипина; направленный на нормализацию показателей почечного кровотока, что позволило предупредить развитие деструктивных процессов* в почках и избежать оперативных вмешательств на них, пролонгировать беременность и> снизить у всех беременных с гидронефрозом на фоне пиелонефрита перинатальную заболеваемость на 5-17%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработанная дифференцированная тактика ведения беременных с хроническим и гестационным пиелонефритом, осложненным гидронефрозом различной степени тяжести обеспечила уменьшение частоты обострения хронического пиелонефрита во время беременности в 2,3 5-раз при гидронефрозе 1Гст. и в 1,56 раза при гидронефрозе III ст., а также избежать деструктивных ронефрозе III ст., а также избежать деструктивных осложнений почек и исключить необходимость нефрэктомии. Доказано, что больным хроническим пиелонефритом с нормальными показателями почечного кровотока достаточна позиционная и фитотерапия, что позволяет снизить лекарственную нагрузку антибиотиками.

Ухудшение почечной гемодинамики на фоне гестоза является прогностически неблагоприятным фактором, который может быть использован в качестве критерия в вопросе пролонгирования или прерывания беременности.

Внедрение допплерометрической оценки почечной гемодинамики привело к снижению частоты обострения хронического пиелонефрита в 2,4 раза при гидронефрозе II ст. и в 1,6 раза при гидронефрозе III ст. и позволило исключить перинатальные потери у беременных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Допплерометрические показатели почечного кровотока могут быть использованы в качестве прогностического критерия у беременных с пиелонефритом.

2. Разработанная медикаментозная коррекция по нормализации почечной гемодинамики у беременных с включением нифедипина дает возможность предупредить развитие деструктивных процессов, в почках, пролонгировать беременность и улучшить перинатальные исходы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены и используются в практике работы областной акушерско-гинекологической больницы г. Курска, урологическом отделении МУЗ ГБ скорой медицинской помощи и в преподавании на кафедре акушерства и гинекологии ФПО Курского государственного медицинского университета. Опубликовано учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов, врачей акушеров-гинекологов и урологов «Дифференцированное лечение осложненных и неосложненных форм пиелонефрита у беременных в зависимости от показателей почечной гемодинамики».

Оформлено 2 рационализаторских предложения («Способ прогнозирования развития тяжелого гестоза» № 1571-03 от 10.06.03 и «Способ профилактики тяжелых септических осложнений со стороны почек у беременных» № 1572-03 от 10.06.03).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены:

- на заседаниях общества акушеров-гинекологов Курской области в 2002-2004 гг.;

- научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора М.И. Медведевой "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии", 29 мая 2001 г., г. Курск;

- V Всероссийском Форуме «Мать и дитя» (6-10 октября 2003 г. Москва). Москва;

- 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН, 2004 г., Курск;

- совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и ФПО, патологической анатомии, педиатрии и урологии.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати, отражающих основные положения диссертации. Все исследования, за исключением ультразвуковых, выполнены автором самостоятельно.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Библиографический указатель включает 124 источника отечественной и 51 - зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 15 рисунками, 8 клиническими примерами, 3 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. Частота инфекционных заболеваний почек у беременных Курской области за последние 15 лет имеет достоверный рост в 20 районах области в 10,5-5,3 (в среднем в 8,4) раза, а в 8 районах от 900 до 1400 на 10 000 беременных - в 16,3-8,2 (в среднем в 14,3) раза или в целом со 128±35,9 до 1042±121,8 на 10 000 (г=7,2; Р<0,001).

В 3,5 раза чаще у беременных диагностируется гнойные формы острого пиелонефрита. Частота нефростомии увеличилась на 9%, иссечения карбункулов на 6%, число органоуносящих операций почек на 2,2%.

2. У небеременных с обструкцией почек показатели скорости систолического кровотока были достоверно выше, чем в контрольной группе на стороне поражения: при правостороннем процессе - справа в 2,3 раза больше (1=11,41; Р<0,001) при левостороннем пиелонефрите - в 1,7 раза (1=4,58; Р,0,001), при двухстороннем поражении почек — справа в 2,4 раза больше (1=4,7; Р<0,001), слева - в 1,7 раза (1=5,57; Р<0,001).

Увеличилось время ускорения артериального потока на стороне поражения: при правостороннем поражении почек - в 2 раза (Р<0,001), при левостороннем - в 1,65 раза (Р<0,001), при двухстороннем - в 1,9 раза справа (Р<0,01) и в 1,6 раза слева (Р<0,01).

3. Верхними границами нормы параметров почечного кровотока у небеременных женщин с хроническим пиелонефритом на уровне основного ствола почечной артерии является: V шах (90 см/сек), Утт (30 см/сек) и ТА (50 мсек). Превышение этих показателей свидетельствует о появлении деструктивных изменений в почках в виде отека паренхимы.

4. У беременных с обострением хронического и гестационного пиелонефрита Ушах оказалась соответственно в 1,6-1,7 раза выше (Р<0,001), Утт - в 1,55-1,69 раза (Р<0,001) и ТА - в 1,55-1,74 раза (Р<0,001), чем у здоровых беременных.

Развитие гидронефроза сопровождалось увеличением пульсационного индекса в 1,5 как слева, так и справа (Р<0,001). Полученные изменения почечного кровотока наблюдались за несколько дней до клинического ухудшения и приводили к неблагоприятным исходам.

5. Гестационный пиелонефрит со значительным изменением почечного кровотока с одной или обеих сторон, по сравнению с хроническим пиелонефритом является более неблагоприятным по своим исходам, как для матери, так и для плода: частота послеродового эндометрита была в 3,87 раза чаще (Р<0,05), внутриутробной гипоксии плода - в 5,45 раза (Р<0,001), СЗРП -в 4,32 раза (Р<0,05).

6. Наиболее достоверным прогностическим критерием является скорость систолического артериального кровотока на уровне устья почечной артерии. Специфичность метода составляет 100%.

7. Дифференцированная тактика ведения у беременных с пиелонефритом в зависимости от величины Ушах, позволила снизить частоту перинатальной заболеваемости на 5-17% и избежать перинатальных потерь. Включение ни-федипина в комплексное лечение у беременных с обострением хронического пиелонефрита позволило исключить необходимость нефрэктомии у всех больных с тяжелым течением (Р<0,05), уменьшить частоту обострений хронического пиелонефрита, осложненного гидронефрозом II ст. в 2,4 раза (Р<0,05) и в 2,3 раза (Р<0,05) - при гидронефрозе III ст. и снизить нарастание частоты гидронефроза III степени в 3,15 раза (Р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При диспансерном наблюдении в комплекс мероприятий по обследованию беременных целесообразно включить ультразвуковой скрининг почек и допплерометрическое изучение параметров гемодинамики во II и III триместрах беременности.

Верхними границами нормы параметров почечного кровотока на уровне основного ствола почечной артерии является (табл. 11):