Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Острый гестационный пиелонефрит:патогенетические аспекты, диагностика и лечение

На правах рукописи

УДК 616.61-0023:6183-07-08

Франк Михаил Александрович

Острый гестационный пиелонефрит: патогенетические аспекты, диагностика и лечение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

14.00.40-Урология

Москва- 2009 г.

003459422

Работа выполнена на базе кафедры урологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в урологическом отделении Муниципального учреждения «Городская клиническая больница № 40» г. Екатеринбурга.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Журавлев Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Амосов Доктор медицинских наук, профессор А.В.Зайцев Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Мартов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.

Защита состоится «_»_2009 года в _ часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 в ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51.

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01

Доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬОТЫ

Актуальность работы

Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек [Лопаткин H.A., Шабад А.Л., 1985; Лопаткин H.A.,1998]. Острый пиелонефрит во время беременности наблюдается в среднем у 3-4% всех беременных [Шехтман М.М., 2000; Давлатян A.A., 1997],

Острый гестационный пиелонефрит является наиболее тяжелой формой инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных. Учитывая появление уродинамических расстройств на 5-6 неделях беременности, острый гестационный пиелонефрит относится к разряду осложненных инфекций мочевых путей и встречается в среднем у 3-4% беременных. Большая часть беременных женщин - 78 - 96% - поступает в урологические отделения с клиникой острого серозного пиелонефрита. От 4 до 20,8% подвергается оперативному вмешательству по поводу гнойно-деструктивных форм острого гестационного пиелонефрита [Пытель Ю.А., Лоран О.Б.,1996].

В патогенезе первичного пиелонефрита основными причинами являются уродинамические нарушения, возникающие в результате дискорелляций гормонального баланса у беременных. При наличии уродинамических, а также гемодинамических нарушений в почке даже условно-патогенная флора может вызвать острый гнойный пиелонефрит [Петричко М.И., Чижова Г.Б., 2002].

Анализ литературы, посвященной диагностике острого гестационного пиелонефрита, позволяет сделать заключение, что в настоящее время имеются все возможности для достоверной диагностики пиелонефрита при беременности, что стало возможным с внедрением таких современных методов, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковая допплерометрия [Аляев Ю.Г. с соавт. 2008]. Однако, определение тяжести течения воспалительного процесса еще и сегодня представляет определенные

трудности, так как комплексная оценка клинических симптомов и лабораторных данных, которая используется большинством клиницистов, не позволяет выявить диагностическую ценность отдельных симптомов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса. Продолжается поиск путей для определения диагностической ценности отдельных клинических симптомов в определении тяжести течения острого гестационного пиелонефрита.

При гестационном пиелонефрите мало изучены системная воспалительная реакция, состояние иммунной системы и влияние вирулентности возбудителя на состояние иммунитета [Глыбочко П.В. с соавт.,2006, Михайлов И.В., 2006, Ходырева Л.А., 2007]. Целесообразными и весьма полезными могут стать исследования по корелляционной оценке традиционных клинических симптомов и лабораторных показателей с критериями системной воспалительной реакции, что позволит использовать их для определения тяжести течения острого гестационного пиелонефрита.

Необходимо определить оптимальные методы и сроки дренирования мочевых путей при остром гестационном пиелонефрите, алгоритм ведения женщин с острым гестационным пиелонефритом

Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертации.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым гестационным пиелонефритом.

Задачи

I. Изучить территориальные особенности эпидемиологии и этиологических факторов острого гестационного пиелонефрита в областном центре

Российской Федерации городе Екатеринбурге.

2. Изучить патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита на основании анализа лабораторных показателей, характеризующих системную воспалительную реакцию.

3. Определить показания, эффективность и безопасность использования современных методов диагностики острого гестационного пиелонефрита.

4. Разработать объективные критерии диагностики и прогноза течения острого гестационного пиелонефрита.

5. Систематизировать тактические вопросы лечения острого гестационного пиелонефрита, принципы антибактериальной терапии, адекватные способы дренирования почек, в зависимости от состояния пациентки, стадии поражения органа и характера обструкции мочевыводящих путей.

6. Сформулировать принципы поэтапного лечения и реабилитации больных, перенесших острый гестационный пиелонефрит.

Научная новизна

Комплексное исследование критериев системной воспалительной реакции (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита в различных по тяжести группах пациенток позволяет определить у них наличие системной воспалительной реакции. Разработана шкала, позволяющая в 92% случаев корректно определить степень тяжести течения острого гестационного пиелонефрита на основе корреляционного анализа изученных критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита.

Установлено, что метод дуплексной ультразвуковой допплерографии (ДУЗДГ) является эффективным методом диагностики гемодинамических

нарушений при остром гестационном пиелонефрите и контроля эффективности проводимой терапии.

Доказано, что магнитно - резонансная томография почек является эффективным, высокочувствительным и безопасным методом, оценивающим состояние паренхимы ночек в диагностике острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита и применим во все сроки беременности. МРТ является методом выбора при подозрении на гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, включающий в себя оценку тяжести состояния по разработанной шкале, ультразвуковую диагностику, дуплексную ультразвуковую допплерографию, магнитно - резонансную томографию. Разработанная 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита, продемонстрировавшая высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного процесса -92,6%, позволила объективизировать процесс диагностики на основании автоматизированной оценки клинико-лабораторных данных.

Дуплексная ультразвуковая допплерография (ДУЗДГ), обладая такими качествами как неинвазивность в сочетании с относительно невысокими затратами, является незаменимым для оценки почечного кровотока, особенно при пиелонефрите беременных, что особенно важно как для оценки эффективности проводимой терапии, так и для прогноза вынашивания беременности.

В тех случаях, когда необходимо проведение дифференциальной диагностики серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у

беременных женщин, метод магнитно-резонансной томографии может служить методом выбора. Обладая высокой информативностью,

достоверностью и специфичностью, метод безопасен для беременных женщин и плода; позволяет оценить функциональное состояние почек, что имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей операции. МРТ дает возможность в сложных клинических случаях исключить наличие гнойно-деструктивных изменений в почках в отличие от ранее применявшихся рентгенологических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными возбудителями острого гестационного пиелонефрита в г. Екатеринбурге в настоящее время являются Escherichia со]i - 72,4%, Enterococcus faecalis - 5,4%, и Klebsiella pneumonia - 3,6%.

2. Маркеры системной воспалительной реакции могут быть объективными критериями тяжести течения воспалительного процесса. Это подтверждается такими проявлениями как: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации).

3. Депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у пациенток с ОГП, которая проявляется низким содержанием в крови

противовоспалительного цитокина (1Ь4), уменьшением баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (1Ь4/1Ь|) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (1Ь|), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР, свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса.

4. На основе корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами системной воспалительной реакции, а также изучения чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов выявлены наиболее достоверные клинические признаки (число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов в крови, концентрация глюкозы в плазме крови и размер лоханки и др.), определяющие степень тяжести воспалительного процесса, что, в свою очередь, позволяет автоматизировать процесс диагностики при минимальных экономических затратах.

5. ДУЗДГ является надежным методом контроля эффективности проводимой терапии, поскольку изменения гемодинамики почки напрямую отражают динамику воспалительного процесса. Выявлена наибольшая диагностическая значимость таких показателей как: максимальная систолическая скорость артериального потока (Утах) и индекс резистивности (Ш), характеризующий периферическое сопротивление сосудов.

6. Использование магнитно-резонансной томографии при дифференциальной диагностике гнойно-деструктивного и серозного пиелонефрита, а также в других трудных диагностических случаях,

позволяет отказаться от выполнения рентгенологических методов обследования у беременных женщин.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы, клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (Челябинск), клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия» (Екатеринбург). В результате внедрения предложенных нами методов обследования и лечения в урологическом отделении МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга количество оперированных женщин с ОГП уменьшилось с 19,8% до 3,5% в период с 2002 по 2006 г.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, г. Абзаково, май 2005 г.); межрегиональной конференции урологов УрФО (г, Екатеринбург, октябрь, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан. Абзаково, май 2007 г.); обсуждены на межкафедральном совещании ГОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» (г. Екатеринбург, 21 мая 2008 года); Ученом Совете ФГУ « НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, 18 сентября 2008 года.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 8 - в реферируемых изданиях.

Связь с планом научно-исследовательских работ Уральской Государственной медицинской академии

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Уральской государственной медицинской академии и проблемной научной комиссии по хирургии (г. Екатеринбург), № государственной регистрации 01.2,00612772

Тема диссертации утверждена на Ученом Совете Уральской государственной медицинской академии (протокол № 5 от 17 декабря 2004 года).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам, характеристике клинического материала с описанием собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 262 работы отечественных и 46 зарубежных авторов. Работа содержит 42 таблицы и 59 рисунков.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в урологическом отделении Муниципального Учреждения «Городская клиническая больница №40» г. Екатеринбурга, которое является клинической базой кафедры урологии Государственного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Уральской Государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» С 2002 по 2006 год в МУ «ГКБ № 40» пролечено 583 женщины с острым гестационным пиелонефритом, из них 427 в урологическом отделении.

С целью изучения результатов лечения в данной работе нами проанализированы истории болезни 258 женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит в разные сроки беременности, а также рожениц и родильниц, находящихся в урологическом, гинекологическом отделениях и родильном доме. Проведенный анализ показал, что 68 % общего

количества пациенток составила возрастная группа от 21 до 30 лет; 10% -от 16 до 20 лет и 14 % от 31 до 35 лет. Доля других возрастных групп незначительна и составила от 2 до 4 %. Основная часть пролеченных больных - 149 (57.75%) - женщины во втором триместре беременности; вторая по численности группа - 79 (30,62%) - женщины в 3 триместре беременности; третья группа - 30 (11,62%) - в первом триместре беременности.

Соотношение стороны поражения острым пиелонефритом в исследуемой нами группе пациенток выглядит следующим образом: правосторонний пиелонефрит - 193 случая; левосторонний пиелонефрит - 51 случай; двухсторонний процесс - 14 случаев.

Общее количество пациенток, пролеченных за указанный период времени 427, из них оперировано 15, что составило 3,51%. В исследование было

взято 258 женщин, которые по всем характеристикам в полной мере отражали структуру всех пролеченных нами пациенток с острым гестационным пиелонефритом, в том числе и 15 оперированных. Таким образом, в анализируемой нами группе пролеченных консервативными методами было 243 (94,2%) женщины, а количество оперированных соответственно - 5,8%. Из низ - 12 - во втором триместре беременности и 3 - в третьем триместре.

Необходимость в дренировании мочевых путей в анализируемой нами группе возникла в 195 случаях, что составило 75,6 % от общего количества; у 63 (24,4%) женщин дренирование мочевых путей не выполнялось в связи с отсутствием показаний.

Показания к выполнению дренирования почек в наблюдаемых группах разнились в зависимости от срока беременности. Так в первом триместре дренирование осуществлялось лишь в 20 % случаев, во втором в 88,6 % случаев, в третьем - в 72,2 % случаев. Таким образом, необходимость дренирования мочевых путей возникала в 2 и 3 триместрах в 3 - 4 раза чаще, нежели в группе пациенток в 1 триместре беременности.

Пациенткам проведены различные исследования: общеклинические (сбор анамнеза, осмотр урологом и акушером-гинекологом) и лабораторные (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмма, группа крови и резус-фактор), инструментальные и рентгенологические - по показаниям. Всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование почек как при поступлении, так и процессе дальнейшего наблюдения и лечения, ультразвуковое исследование плода.

Дуплексная ультразвуковая допплерография (ДУЗДГ) выполнена 65 пациенткам при поступлении и контроль через 4-5 суток. При проведении ДУЗДГ оценивались следующие параметры: максимальная систолическая скорость артериального потока (Vmax); индекс резистивности (RI), характеризующий периферическое сопротивление сосудов; пульсационный индекс (PI), ускорение систолического потока (АСС), время ускорения (АТ).

Все вышеперечисленные параметры оценивались в основном почечном стволе, сегментарных и интерлоббарных артериях как «больной», так и «здоровой» почки. Кроме того, определялась скорость кровотока в венах почечного синуса и магистральной почечной вене также с обеих сторон. Оценка диагностической эффективности допплерометрии для анализа результатов лечения проводилась по следующим направлениям: определение параметров, значения которых существенно меняются при улучшении состояния пациенток; анализ динамики различий параметров допплерометрии «здоровой» и «больной» почки.

В 28 случаях с целью дифференциальной диагностики выполнена магнитно-резонансная томография на MP-томографе Siemens Magnetom Symphony (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, мощностью градиентов 20 мТесла/метр. МРТ - единственная в настоящее время методика, позволяющая визуализировать мочевые пути без какого-либо инвазивного вмешательства и лучевой нагрузки. Диагностическая значимость МРТ существенно возрастает в случаях осложненного течения острого пиелонефрита, именно к этой категории наблюдений относится острый пиелонефрит беременных.

Примененные импульсные последовательности: Т1 - взвешенное градиентное эхо (FLASH 2D), аксиальная плоскость: толщина среза 6 мм с 1 мм межерезовым промежутком, TR (время повтора) 134 мс, ТЕ (время эхо) 4,8 мс, угол отклонения спинов 60 градусов. Время сканирования - 36 секунд в течение двух задержек дыхания; Т2 - взвешенное с подавлением сигнала жира и без такового (turbo spin-echo T2-TSE и T2-TSE fat - suppressed), аксиальная плоскость: толщина среза 6 мм с 1 мм межерезовым промежутком, TR (время повтора) 4000 мс, ТЕ (время эхо) 102 мс, турбо-фактор - 29. Время сканирования - 25 секунд в течение двух задержек дыхания. HASTE (half - furrier acquisition turbo-spin echo) в поперечной и фронтальной плоскости. Толщина среза 4-6 мм, TR 1000, ТЕ 128, турбо-фактор 128, время сканирования 39 сек. в течение двух задержек дыхания.

RARE (rapid acquisition with relaxation enhancement) TR 4500, ТЕ 755, турбо-фактор 256, толщина среза 4-6 см во фронтальной плоскости. True - FISP (истинная последовательность быстрой визуализации при стабильной прецессии). Фронтальная плоскость, толщина среза 5 мм без межсрезового промежутка, TR 5,4 ТЕ 2,7.

TI - взвешенный скан позволял оценить анатомические взаимоотношения и структуру почек и других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и полости таза, а также размеры и особенности строения плода. T2W - взвешенные сканы позволяли оценить наличие и степень расширения мочевыводящих путей, а также уточнить наличие и выраженность отека почечной паренхимы, наличие свободной и/или осумкованной жидкости, особенно хорошо выявляющихся на сканах с применением подавления сигнала жировой ткани.

Сканы HASTE и RARE (так называемая MP - гидрография) - позволили оценить на всем протяжении мочевыводящие пути, выявить их расширения, деформацию, компрессию извне без введения контрастных препаратов в просвет, либо внутривенно. Сканы HASTE и RARE выполнялись в двух вариантах - толстым срезом, с целью получения проекционного изображения ЧЛС, мочеточников и мочевого пузыря, и тонкими срезами, для выяснения тонких деталей.

В качестве критериев синдрома системной воспалительной реакции были избраны и определялись следующие параметры: баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов - интерлейкина ф и интерлейкина 4 (IL4/IL1), С-реактивный белок, комплемент С5, кортизол,

конъюгированные диены (КД), малоновый диальдегид (МДА), среднемолекулярные олигопептиды (СМ). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по модифицированной формуле Я.Я. Кальф-Калифа; конъюгированные диены (КД) исследовались по методу Н.К. Шилиной и Г.В.Чернавиной; малоновый диальдегид (МДА) определялся по методу И.Д.Стальной; резервы антиоксидантной защиты плазмы - общую

антиокислительную активность (АОА) - определяли по величине торможения переокисления липидов в модельной системе на основе желточных липопротеидов по Г.И. Клебанову; среднемолекулярные олигопептиды (СМ) определяются по методике Н.И. Габриэлян на спектрофотометре при длине волны 254 и 280 нм..

В основу исследования синдрома системной воспалительной реакции положены результаты динамического наблюдения 80 беременных женщин с острым гестационным пиелонефритом. В соответствии с клиническими проявлениями болезни все пациентки были разделены на 2 группы. Тяжесть общего состояния и локальные изменения со стороны пораженного органа больных 1 группы (группа «А» - 35 пациенток) позволяли ограничиться консервативными мероприятиями, включающими инфузионные и антибактериальные средства. Тяжесть общего состояния и локальные изменения почки больных 2 группы (группа «Б» - 45 пациенток) помимо консервативной терапии потребовали дренирования почки (дренирование выполнено методом катетеризации пораженной почки).

Посев мочи на питательную среду либо на стандартные диски, для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам проведен у 221 (86 %) пациентки из анализируемой группы.

Посев клинического материала проводился на питательные среды для первичного посева (5% кровяно-дрожжевой агар (КД), агар Сабуро). В зависимости от метода взятия мочи используются различного диаметра бактериологические петли: посев проб свободно выпущенной мочи (выявление уринокультур в титре > Ю3 КОЕ/мл) осуществляли петлей диаметром 5,4 мм; посев мочи, взятой инвазивным методом - взятой с использованием катетера (выявление уринокультур в титре >102 - 103 КОЕ/мл), проводили петлей диаметром 2,2 мм. Для положительных проб проводился количественный учет и описание морфологии выросших колоний. Идентификацию и определение антибиотикочувствительности проводили только у потенциальных патогенов с использованием

стандартных бумажных дисков, пропитанных антибиотиками. Применялись стандартные диски фирмы НИЦФ, АВОЬМЕЭ (С-Петербург, Россия), фирмы ВюМепеих (Франция), Ауеп^в (Великобритания). Оценка окончательных результатов проводилась через 2-4 суток после исследования. Бактериурия различной степени выявлена у 53,9% пациенток.

Содержание работы

Анализ статистических данных по количеству экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин по г. Екатеринбургу продемонстрировал, что имеется отчетливый рост их общего количества до 2004 года с последующим снижением в течение последних 2 лет; однако, отмечается рост их процентного отношения к количеству беременностей, закончившихся родами. Так за последние пять лет процент экстрагенитальных заболеваний возрос с 122, 2% до 135,7% от количества родов (табл. №1). Динамика частоты нефроурологических заболеваний, включая и острый гестационный пиелонефрит, в целом соответствует динамике частоты экстрагенитальной патологии. Процентное отношение нефроурологических заболеваний к общему количеству экстрагенитальной патологии остается практически стабильным на протяжении нескольких лет.

Таблица №1.

Данные по общему количеству экстрагенитальных заболеваний у беременных по г. Екатеринбургу, % нефроурологических и острых урологических от общего количества.

годы 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

экстрагени-тальные заболевания 10132 10752 14570 13997 14961 16607 17961 18084 16412 16388

% от родов 95 98,8 138,9 124.8 122,1 122,2 125,5 120,1 110,4 135,7 |

Нефроуроло-гические заболевания 1757 1681 2320 1961 2369 2720 2808 2879 2578 2696 |

% от общего количества заболеваний 17,3 17,4 22,1 14 15,8 16,7 15,6 15,9 16,1

острые урологические заболевания 168 187 191 208 I 237

1 % от нефроурологических [ заболеваний | 6,17 6,65 6,6 8,06 8,7

С 2002 по 2006 год в урологическом отделении пролечено 427 женщин с острым гестационным пиелонефритом (табл.№2)

Таблица №2

Количество пациенток с ОГП, пролеченных в урологическом отделении ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

ГОДЫ 2002 2003 2004 2005 2006 Итого

ОГП - оперативное лечение 3 1 2 4 5 15

ОГП - комсерватиное лечение ... . _ 36 122 ПоГ -т"

За этот же период времени проведен анализ статистических данных, характеризующий динамику поступления женщин в урологическое отделение МУ «ГКБ № 40 с острым пиелонефритом (исключая пациенток менопаузального возраста), который относится к группе осложненных инфекций верхних мочевых путей. Данные, которые приведены на графике (рис. № 1), свидетельствуют о том, что на протяжении ряда лет пропорционально возрастало количество пациенток с острым гестационным пиелонефритом и количество женщин с неосложненным острым пиелонефритом.

■ ОГП - оперативное лечение

□ ОГП - консерватиное лечение

а ОП - оперативное лечение

□ ОП - консервативное лечение

Рис. № 1. Соотношение пациенток с острым пиелонефритом и острым гестационным пиелонефритом (оперативное и консервативное лечение).

По всей видимости, рост связан с совокупностью причин, среди которых экономические, социальные, медицинские и ряд других. Несомненно, что среди факторов значимыми являются: улучшение диагностики и обоснованная госпитализация в специализированное отделение. Отрадно то обстоятельство, что, по нашим данным, количество пациенток с острым неосложнениым пиелонефритом за 2006 год осталось практически на прежнем уровне по сравнению с 2005 годом, а количество пациенток с ОГП даже несколько уменьшилось.

Степень выраженности системной воспалительной реакции является наиболее объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса. Следовательно. маркеры этой реакции должны быть наиболее информативными параметрами течения воспалительного процесса и могут быть использованы для оценки значимости традиционных клинических параметров в диагностике тяжести течения гестационного пиелонефрита.

Нам представлялось целесообразным изучение особенностей течения системной воспалительной реакции у больных с данной патологией в различных клинических группах, а также выбор наиболее информативных критериев, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса.

В основу исследования положены результаты динамического наблюдения 80 беременных женщин с острым гестационным пиелонефритом

(характеристика групп представлена в материалах и методах исследования). Данные о возрастном составе наблюдаемых больных представлены в табл. № 3; сроки беременности представлены в табл. № 4, сроки госпитализации от начала заболевания представлены в табл. № 5, по локализации процесса в табл. №6.

Таблица № 3.

Распределение пациенток групп «А» и «Б» по возрасту.

Возраст (лет) % (абс.)

группа А группа Б

16-19 34,28% (12) 55,56 % (25)

20-25 60,00% (21) 37,77 % (17)

свыше 25 5,72 % (2) 6,67% (3)

итого 35 45

Таблица № 4.

Распределение пациенток в анализируемых группах по срокам гестации.

Срок беременности (недель) % (абс.)

группа А 20,00%~(7) группа Б 20,00 % (9)

15-20

21-30 77,14% (27) 75,56 % (34)

30-40 2,86 %(!) 4,44 % (2)

итого 35 45

Таблица № 5.

Распределение пациенток групп «А» и «Б» по срокам госпитализации от начала заболевания.

Сроки госпитализации от % (абс.)

начала заболевания группа А группа В

До 3 дней 48,57% (17) 48,89 % (22) 42",22 % (19)

4-5 дней 42,86% (15)

6-10 дней 5,71 %(2) 6,67 % (3) 2.22 % í П

свыше 10 дней 2,86 %(1)

итого 35 45

Таблица № 6.

Распределение пациенток групп «А» и «Б» по локализации воспалительного процесса.

Локализация воспалительного процесса % (абс.)

группа А группа В

справа 94,29 % (33) 91,1! % (41) 8.89% (4)

слева 5,71 % (2)

итого 35 45

На основании представленных данных можно говорить об однородности обеих исследуемых групп.

Для характеристики степени выраженности воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите был избран анализ динамики провоспалительных и противовоспалительных цитокинов: интерлейкина 1Р(1Ь|) и интерлейкина 4 (1Ь.»). их баланса (1Ь4/1Ь|), а также уровня фактора некроза опухоли (ТОТа). О наличии острофазной реакции протеинов судили на основании концентрации в кровотоке С - реактивного протеина и комплемента С5. Информацию об окислительно-восстановительных процессах получали на основании исследования системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-ДОА). Об интенсивности стрессового воздействия инициирующего воспаление фактора судили на основании регистрации концентрации в кровотоке кортизола. Регистрация соответствующих параметров проводилось при поступлении (исходные данные), а также на 3 и 10 сутки стационарного лечения.

Концентрация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (11^ и 11^) в плазме крови существенно превышала нормальные величины в обеих группах наблюдаемых больных. Особенно это касается концентрации

провоспалительного цитокина 11^. Однако, если концентрации 1Ь| в группах достоверно не различалась, то концентрация 1Ь4 у больных с более тяжелым течением (группа «Б») была достоверно ниже, чем в группе «А» (табл. № 7).

Увеличение концентрации противовоспалительного цитокина у этих больных наблюдалось в существенно меньшей степени, чем у женщин группы «А» (соотношение возрастания концентрации 1Ь4 в группах в I сутки по сравнению с нормой составило соответственно 3,0 и 9,6).

Таблица № 7

Динамика цитокинов у пациенток в анализируемых группах в 1,3,10 сутки

Параметры Группы больных Сроки наблюдений (сугки)

1 (Mt.ni) З(Мап) 10 (Мин)

1Ь,Р икг/мл (норма - до 50) А (п 8) 705 0±30Т. 1 645.8+174.5 7(5+321.5

В(п 121 1' 327.2±85.2 284.3+62.7 341,5.110,7

Ai В(п=20) 478.4± 132.6 443.9+92.3 507 3+146.5

II* икг/мл (норма-до 20) А (п- 8) !92.4±54.2 184.8±49.9 194.5±32.3

B(n* 12) 60.1+32.9 49.7±19.0 1|1.6±21.4»»

Р А+В (п=20) =0.04 110±28.6 =0.009 103.7±26.9 =■0.04 144.9±33,0

11.ж, (норма - 0,30,4) А (п= 8) 0.54±0.1 0.36±0.07 0.54±0.1

В (п= 12) 0.18±0.03 0.2Ш.03 0.28±0.03

Р А+В 1п=20) =0.04 0.32±0.07 =0.04 0.27±0.04 =0.009 0.49±0.03* **

ТКРа п кг/мл (норма - до 2,5) А (л- 8) Bin 12)" 1,12±0,16 1,42+0,12 1,19+0,16 1,29±0,13 1,12±0.12 1,15+0,12

Р А+ВШ---20) 1,3±0,1 1,25+0.1 1.36+0,1

Баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (1Ь4/1Ь|) в группах беременных на протяжении всех сроков наблюдения достоверно различался. Если у женщин группы «А» регистрировалось равновесие в концентрации про и противовоспалительных цитокинов (параметр [Ь4/1Ь| на всех сроках наблюдения находился в диапазоне нормальных величин и даже несколько превышал их), то в группе больных с более тяжелым течением (группа «Б»), отмечался отчетливый дефицит противовоспалительного цитокина (1Ь4). Баланс провоспалительных и противовоспалительных

цитокинов у них в 1 сутки был в 2,2 раза меньше, чем у женщин группы «А». Таким образом, можно констатировать, что нарушение баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у наблюдаемых больных было связано не с преобладанием воспалительного фактора (достоверных различий в концентрации 1Ь, в группах не обнаруживалось), а в слабости противовоспалительного потенциала у больных группы «Б» (достоверные различия в концентрации 1Ь4 в группах «А» и «Б» регистрировались во всех сроках наблюдения.). И наконец, обращает на себя внимание нормальное содержание провоспалительного цитокина ТМ^х, что может свидетельствовать об умеренной степени остроты СВР. Резюмируя результаты анализа динамики цитокинов, можно придти к следующему заключению: у больных с гестационным пиелонефритом отмечается обычная реакция иммунной системы на стрессовую ситуацию, которая характеризуется возникновением гиперцитокинемии; особенностью состояния цитокинового каскада у наблюдаемых нами больных является дефицит противовоспалительного потенциала у пациенток с более тяжелым клиническим течением; в процессе лечения у этих пациенток противовоспалительный потенциал достоверно увеличивается, однако к моменту окончания стационарного лечения остается ниже нормальных значений и ниже, чем у пациенток с более легким клиническим течением, что указывает на сохраняющуюся у них остроту воспалительного процесса.

Существенной динамики в содержании гидроперекисей липидов (КД, МДА) на протяжении лечения зарегистрировать не удавалось. Величины обоих параметров находятся в диапазоне нормальных значений. Антиокислительная активность крови (АОА) у обеих групп больных также соответствовала нормальным значениям (табл.№8). К концу лечения она достоверно снижалась, однако не выходила за пределы нормальных величин.

Таблица. № 8.

Динамвка параметров перекисного окисления липидов -антиоксидантной активности

Параметры Группы Сроки наблюдений (сутки) Достоверность

больных 1 3 10 Р,.3 Р.-.о Рэ-.о

кд А+В(п=34) 0.16±0.01 0.1310.01 0.13Ю.01 <0,04 <0,04

ед. опт. пл. А(п--7) 01610.02 0.1510.02 0.12Ю.02

(норма- В (п-27) Ô.I6±0~.0I 0.13±0.0| 0.1510.01 <0,04

0,7510,18) Р

МДА А+В (п-34) 0.18±0.02 0.19±0.03 0.2210,03

усл.ед, А(п=7) 0.15Ю.05 0.17±0.07 0.2210.03

(норма-1,98±0,46) В(п=27) Р 0.19+0.02 0.20±0.04 0.2210.03

АОА А+В (п=34) 44.812.4 42.212.6 35.5+2.6 =0.01

% А(п=7) 42.813.5 39.315.8 31.513.1 =0.03

(норма-4б,7±5,05) В(п=27) Р 45,3±2.9 42.9±3,0 36.513.1 -■0.04

Исследованные параметры эндотоксикоза во всех сроках наблюдения не выходили за пределы нормальных значений. Однако, оба параметра у женщин с более тяжелым течением (группа «Б») на протяжении большинства сроков наблюдения достоверно превышали аналогичные значения у женщин группы «А» (табл. № 9). Следует отметить, что показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных группы «Б» при поступлении в стационар достоверно (Р=0,02) превышал нормальные значения (0,75±0,025) этого параметра, что указывало на начальные проявления эндотоксикоза у данных больных. В дальнейшем ЛИИ у женщин группы «Б» снижался, и уже к 3 суткам достигал нормальных значений.

Таблица № 9. Динамика средиемолекулярных олигопептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации в анализируемых группах

Параметры Группы Сроки наблюдений (сутки) Достоверность

больных 1 3 10 Рм Рыв Pj.ll)

СМ254 Л'И(п 27) 0 17610.02 0,192±0 02 0.173±0.02

усл. <-'Д Л (п 8) 0 125±0 03 0.136±0.03 0.138±0.02

(пормл-до 0,218) в (п Ю) р 0.197+0 019 0.05 0.216+0.019 0 04 0.184±0.0|9 =0 03

ЛИИ /\iUln 20) 0.668±0.12 0 284±0.078 0 124±0.03 =0,01 =0,000 =0,05

усл. сд А(п-8) 0.382±0 07 0.186±0 04 0.151±0.05 =0.03 =0.02

(норма-до 0,77 В (п-12) Р 0.859±0.03 =0,000 0.349±0.02 =0,000 0. !06±0.025 =0,000 =0,000 =0,000

Содержание кортизола в крови в обеих группах женщин существенно (в 2,5-3 раза) превышали нормальные значения (табл. №10). Достоверных различий в концентрации этого гормона при поступлении в стационар между группами не определялось, что может указывать на одинаковую интенсивность инициирующего болезнь агента, В процессе лечения содержание кортизола снижалось в обеих группах женщин. Однако, если у пациенток с более легким течением (группа «А») к концу лечения его концентрация достигала нормального уровня, демонстрируя, тем самым, прекращение стресс -реализующей реакции, то у женщин с более тяжелым течением концентрация гормона оставалась повышенной и составляла 175% нормального значения.

Таблица № 10.

Динамика уровня кортизола у пациенток в анализируемых группах.

Параметры Группы больных Сроки наблюдений (сутки) Достове рность

1 (М±т) 3(М±т) 10 (М±т) Ры Р.-Ю Рз-1»

Кортиэол н моль/л (норма -до 600) А+В (п=!8) 1665.1±130.6 1174 6±145.5 885.7± 120.4 =0.000

А(п=6) 1924.4±185 2 1195.7±218.| 556 0±! 05.1 =0,03 =0,000 =0,04

13 (п 12) 1' 1535.4±164.8 П64.0±161.3 1050.0+152.7 0,05 =0,04

У наблюдаемых нами больных реакция организма на развитие СВР сопровождалась значительным увеличением содержания в крови кортизола и комплемента, выраженной цитокинемией при отсутствии сдвигов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также параметров, отражающих наличие интоксикации. Все это свидетельствует об умеренной остроте течения системной воспалительной реакции у наблюдаемых нами больных.

Установленная закономерность течения СВР при гестационном пиелонефрите достоверно ярче проявлялась в группе больных при более тяжелом течении. Особенность СВР у этих больных состояла в дефиците противовоспалительного потенциала иммунной системы, о чем свидетельствуют результаты исследования динамики баланса провоспалительных и противовоспалительных иитокинов (1Ц/1Ц), а также комплемента С5.

Справедливость данного положения подтверждается при исследовании взаимосвязей маркеров системной воспалительной реакции (табл.№11).

Таблица №11.

Взаимосвязь цитокинов с другими маркерами СВР

Параметры' ГЬ,(п 58) а4<п 5«) 58)

1Ь, * 0.7 (Р 0.000)

п* 0.7 (Р 0.000) • <).(>( 1> 0.000)

1Ь„/гь, 0,6 (Р 0.000) *

С-реакт. протеин -0,4 (Р-0,005) -0,8 (Р 0,000) -0.ЫР 0,000)

кд -0.4 (Р=0.006! -0.5 (Р' 0,000) -0,4 (Р 0.0031

МДА -0,4 (Р=0.006) -0,4 (Р=0,000) -0.3 (Р=0,02)

АОА -0,4 (Р=0,001) -0.4 (Р-0,000) -

Кортизол -0,55 (Р=0,000) -0,4 (Р'0,003)

ЛИИ -0,5 (Р=0,000)

Примечание: в таблице представлены коэффициенты корреляции параметров СВР у пациенток в анализируемых группах

Суммируя результаты обсуждения вопроса об особенностях системной воспалительной реакции у больных гестационным пиелонефритом, можно констатировать: корреляционные связи основных маркеров СВР подтверждают наличие типичных механизмов реализации этой реакции, характеризующихся тесными связями про и противовоспалительных цитокинов и других маркеров СВР; положительные корреляционные связи провоспалительных и противовоспалительных цитокинов указывают на сохранение компенсаторных механизмов в течении СВР, направленных на уравновешивание провоспалительных и противовоспалительных звеньев иммунной системы; корреляционные связи маркеров СВР присутствуют уже тогда, когда величины параметров остаются еще в диапазоне нормальных значений; основная особенность течения СВР у наблюдаемых больных состоит в том, что при практически одинаковой реакции воспалительного компонента иммунной системы, отмечается снижение противовоспалительного ее потенциала, что можно квалифицировать как некоторую слабость противовоспалительных реакций.

Таким образом, можно констатировать, что маркеры системной воспалительной реакции могут быть объективными критериями тяжести течения воспалительного процесса. Кроме того, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что клинически значимое нарушение уродинамики пораженной почки свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса. Следовательно, маркеры этой реакции должны быть наиболее информативными параметрами течения воспалительного процесса и могут быть использованы для оценки значимости традиционных клинических критериев в диагностике тяжести течения гестационного пиелонефрита.

Выполнен анализ корреляционных связей клинических симптомов, данных лабораторного исследования, результатов ультразвуковой диагностики почек с

маркерами СВР, после чего была проанализирована информативность и специфичность клинической симптоматики при гестанионном пиелонефрите. Чувствительность (информативность) и специфичность клинической симптоматики определялись по общепринятой методике на основании анализа так называемой «характеристической кривой» - ROC -анализ (Receiver Operating Characteristic).

В табл. № 12 суммированы результаты проведенного исследования информативности и специфичности клинической симптоматики больных с гестационным пиелонефритом.

Результаты ROC-анализа позволили нам получить довольно точное представление о диагностической ценности значительного числа клинических симптомов в прогнозировании тяжести течения воспалительного процесса. Все это позволило обеспечить прогнозирование и мониторинг тяжести течения гестаиионного пиелонефрита

Таблица № 12.

Информативность и специфичность клинической симптоматики в диагностике тяжести процесса при гестационном пиелонефрите по данным ROC-анализа

Клинические симптомы Информативность % Р Чувствительность % Р

Число эритроцитов 73.3 0.0000 75.0 0.0000

Лимфоциты % 73.0 0,0000 81.0 0.0000

Нейтрофилы 74,0 -0,0002 70.3 0.0004

Гликемия 73,3 '0,003 75,0 • 0.006

Протеинурия 60,0 0,02 65,5 0.04

Пиурия 72,0 0.01 5S.6 0.02

Содержание калия 66.7 0.01 55.5 0.03

Креатинин 66,7 0.02 60.0 0.04

Болевой синдром 48,0 0.05 ох.о 0.05

Температура 77,8 0,04 52.0 0,08

Мочевина 63,9 -0.04 55.5 0,09

А/Г коэффициент 59,3 0.03 51.2 0.056

На основании полученных данных была разработана шкала, призванная автоматизировать процесс диагностики тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита, основываясь на результатах клинических исследований. Для наполнения шкалы были избраны клинические симптомы, объективно отражающие уровень тяжести течения воспалительного процесса. Учитывались также и некоторые анамнестические данные (сроки гестации, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии).

Выбор рейтинга диагностической значимости критериев основывался на полученных нами результатах описательной статистики, корреляционного анализа и ЛОС-анализа. В сомнительных случаях приоритет в определении рейтинга симшоматики отдавался результатам ЯОС-анализа. Шкала, нредаавленная в табл. № 13 построена по 10-бальному принципу.

Признаку с более высоким рейтингом присваивался более высокий балл. Так, размер лоханки и процентное содержание лимфоцитов, имеющих самую высокую чувствительность и специфичность, а также самую высокую прогностическую ценность, рассчитывались по максимальной 10-ти бальной шкале. Концентрация глюкозы в плазме крови и число эритроцитов - по 8-бальной шкале, процентное содержание нейтрофилов - по 7 бальной шкале и т.д.

Распределение рейтингов (баллов) внутри шкалы, в зависимости от выраженности того или иного симптома, основывалось на результатах статистического анализа, учитывающего уровень и степень достоверности различий их величин в группах больных, а также на основании величины и уровня достоверности коэффициентов корреляции.

Границей, разделяющей группы, имеющей приблизительно равные показатели чувствительности (83,3%) и специфичности (81,2%), является уровень 32 баллов. А это значит, что у пациентки, имеющей сумму баллов меньше 32 можно предполагать легкое течение пиелонефрита. У пациентки, имеющей сумму баллов больше 32 - более тяжелое течение. Уровень

достоверности правильного распределения на группы по степени тяжести (АУС) составляет 92,6±3,1%.

Таблица № 13.

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита

Параметры Баллы

0 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10

Тешрпурв t < 37 37-373 38-38.9 >39

Бот слабые одоые Фен« >8&0 110-119 <3.0 10-109 9.9.9 >30 <9.0

Рамр лшим Нелщцш <20 2030 здазо Ш09

Эрщхжгт' 10Р/Л а,75 3,7535) 3/»330 8Ж9 140449 329-3,10 85Ж9 86.-87.9 ШИЗЗ

ПоЬрофилы <80 «ми 82-83.9

Лнмфоцпы >16.0 150-1&9

Глммла 4,0-3,9 <35 4-45 4649 м-м >5.5

Моими 3.0-2.5 <15 Ш-09 <«о >3.0 <0.9 4.2-4.5 74.1 -790 800-90 -----

АЛ" кгаффшкнг >1.05 3.9-4.1 ------- -------

Кат«

Кршпнт 740-650 >900 ------ --------

Пр<пи*(ут>(я нет Сюы лоода лот ХШ66

Пиу[ия нет нет еа КК'ТХИ Есть ЛОНЙ ег. 5-10кл Ш5ют феявй сг. >35 ют ТП№ПЙ СТ. --------- ------

Гемп^ря

Геата*

Эогппннпиь-н№п&ттпм нет есть -

Охжн пели« 1 трмаэр 2 1рмпр 3 Тр*ИВСф |

• Примечание: * по классификации Г.М. Савельевой с соавт.

Корректность построенной шкалы была проверена методом ЯОС- анализа. Для анализа были использованы группы наших больных (группа «А» - 24 пациентки, группа «Б» - 32 пациентки). Часть пациенток, не имеющих полного набора симптомов, которые должны быть учтены в шкале, из анализа были исключены. Кроме того, для тестирования шкалы.

объективной оценки ее работоспособности, она была проверена на независимой выборке больных, параметры которых не участвовали в разработке шкалы. Для этой цели был использован архивный материал, из которого были выбраны по 20 пациенток. Параметры этих больных были введены в шкалу, после чего этот материал подвергся 1ЮС-анализу (рис. №2).

ROC Curve of Outcome

ООО 0 25 0 50 0 75 1.00

1-Specificity

Рис. № 2 Характеристическая кривая разработанной шкалы (I) и независимой выборки (2)

Сравнение результатов ROC-анализа шкалы и независимой выборки показало высокую степень совпадения информации. Следует отметить, что в независимой выборке даже несколько увеличились чувствительность (с 83 до 90%) и специфичность (с 81 до 92%) при одинаковой прогностической значимости характеристической кривой.

Нами изучены возможности дуплексной ультразвуковой допплерографии (ДУЗДГ) в качестве метода для оценки эффективности лечения при остром серозном гестационном пиелонефрите. При проведении этого анализа первоначально были определены следующие задачи:

• выделить наиболее специфичные параметры ДУЗДГ, характеризующие изменения в почке при остром воспалении;

• оценить информативность параметров ДУЗДГ, отражающих изменения в процессе лечения;

• обосновать достоверность и специфичность параметров ДУЗДГ при остром воспалении почки на основании параметров, характеризующих системный воспалительный ответ при ОГП.

Нами были проанализированы результаты дуплексной ультразвуковой допплерографии, примененной у 65 женщин с острым гестацмонным пиелонефритом; срок гестации -2-3 триместр. В 51 случае выполнено дренирование путем катетеризации мочеточника с соответствующей стороны; в 38 случаях (1 группа) катетеризация выполнена справа, в 13 (2 группа) случаях слева. У 14 женщин катетеризация почки не выполнялась в связи с отсутствием показаний, при этом острый пиелонефрит справа диагностирован в 9 (3 группа), а слева в 5 случаях (4 группа). ДУЗДГ выполнялась в I сутки и 4-5 сутки. Эти сроки продиктованы тем, что; а) решается вопрос об удалении дренажей; б) оценивается эффективность проведенной терапии.

Во всех 4 исследуемых группах при проведении ДУЗДГ оценивались следующие параметры: максимальная систолическая скорость артериального потока (Углах); индекс резистивности (Ш), характеризующий периферическое сопротивление сосудов; пульсационный индекс (Р1). ускорение систолического потока (АСС), время ускорения (АТ). Все вышеперечисленные параметры оценивались в основном почечном стволе, сегментарных и интерлоббарных артериях как «больной», так и «здоровой» почки. Кроме того, определялась скорость кровотока в венах почечного синуса и магистральной почечной вене также с обеих сторон. Оценка диагностической эффективности допплерометрии для анализа результатов лечения проводилась по следующим направлениям:

• определение параметров, значения которые существенно меняются при улучшении состояния пациенток;

• анализ динамики различий параметров допплерометрии «здоровой» и «больной» почки.

Среднее значение Ушах в основной артерии «больной» почки после недели лечения существенно уменьшается с 84,8 см\с до 78,7см\с. Среднее значение Ушах в сегментарной артерии после недели лечения существенно увеличивается 49,5 -53,6 см\с. Таким образом, наиболее значимым показателем на наш взгляд оказалась разница показателей максимальной скорости в основном почечном стволе пораженной почки, определяемых до лечения и после проведенной терапии в течение 3-5 суток. Уменьшение индекса резистивности (Я1) в обеих почках при улучшении состояния пациенток в основном почечном стволе, сегментарных и интерлоббарных артериях отмечено в 63% , 68% и 75 % случаях соответственно. Сравнительный анализ динамики параметров «здоровой» и «больной» почки в процессе наблюдения показал, что наиболее чувствительным к улучшению состояния пациентки является модуль разности между значениями Я) (индекса резистивности) в «здоровой» и «больной» почке (62,5% случаев). Проведенные исследования проанализированы в соответствии с клинико-лабораторными изменениями, подтверждающими положительную динамику в состоянии пациенток. Гемодинамические изменения, происходящие в почках, являются следствием устранения патофизиологических изменений, происходящих в почке в условиях острого воспаления. Нормализация показателей может свидетельствовать об устранении фактора интрапаренхиматозного сдавления почечных артерий в результате эффективной проводимой противовоспалительной терапии и адекватного дренирования почки. По нашему мнению, метод ДУЗДГ может быть использован как для диагностики гемодинамических нарушений при ОГП, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

В 28 случаях во II и III триместрах беременности с целью исключения гнойно-деструктивных изменений в почках, паранефральной клетчатке, в том числе и в тех случаях, когда было уже произведено дренирование почки мы применили метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Исследование

проводилось на MP-томографе Siemens Magnetom Symphony (Германия). В 3 случаях на основании результатов МРТ, диагноз гнойно-деструктивного процесса подтвержден; женщины были прооперированы. Метол МРТ позволил нам оценить анатомо - функциональное состояние почек, что имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей операции. В других случаях МРТ позволила нам четко оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы почек после выполненного дренирования, исключить наличие гнойно-деструктивного поражения и сделать выбор в пользу проведения консервативной терапии, которая впоследствии оказалась эффективной. МРТ дает нам возможность в сложных клинических случаях, где на первый взгляд диагноз не вызывает сомнений, исключить наличие гнойно-деструктивных изменений в почках в отличие от ранее применявшейся экскреторной урографии, которая выполнялась, как правило, когда уже был сделан выбор в пользу хирургического лечения. В подобных случаях данные экскреторной урографии представляли интерес прежде всего с точки зрения оценки функционального состояния контрлатеральной почки. МРТ позволяет в подобных случаях кардинально изменять тактику лечения и избегать выполнения необоснованных оперативных вмешательств у беременных. МРТ можно рассматривать как метод выбора при подозрении на гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных, а в идеальных условиях как рутинный метод при обследовании беременных, где необходимо получение достоверной информации об анатомо-функциональном состоянии почек и мочевыводящих путей.

Показанием для дренирования почки при остром гестационном пиелонефрите, по нашему мнению, является совокупность анамнестических, клинических, лабораторных данных и данных УЗИ, позволяющих сделать

вывод о патогенетически значимом нарушении уродинамики в развитии и прогрессировании острого гестационного пиелонефрита. Без восстановления ее путем дренирования мочевых путей трудно ожидать положительного ответа на проводимое лечение, более того - антибактериальная терапия становится потенциально опасной из-за возможности бактериемии, токсемии и бактериотоксического шока. Предложенная нами шкала оценки тяжести острого серозного гестационного пиелонефрита в значительной степени облегчает решение вопроса о дренировании почки; в частности при суммарной оценке тяжести течения пиелонефрита менее 28-32 баллов дренирование ночки не выполнялось; от 32 до 56 производилось наружное дренирование ночки путем установления мочеточникового катетера, либо установлением «стонта». Последний был применен в тех случаях, когда анамнез не позволял исключить какое- либо предшествующее хроническое заболевание (мочекаменная болезнь, аномалия развития мочевых путей), либо при повторной атаке пиелонефрита, а следовательно, прогнозировалось длительное дренирование почки. При более тяжелом течении (более 56 баллов) выполнялась чрескожная пункционная нефростомия, предполагающая длительное дренирование почки.

Нами применены следующие виды дренирования ВМП:

• катетеризация почки мочеточниковым катетером - 115;

• чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС)- 42;

• установка «стента» - 27;

• открытая нефростомия с ревизией почки -11.

Продолжительность наружного дренирования почки мочеточниковым

катетером не превышала 4 - 5 суток. Этим же сроком определяется длительность парентеральной антибактериальной терапии и инфузионной терапии. Особо следует отметить обязательное использование

одноразовых замкнутых систем для сбора мочи, что служит профилактикой внутрибольничной инфекции.

Длительное дренирование осуществлялось путем чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) либо установлением «стента». Однако, при прогнозируемом длительном дренировании почки в случаях тяжелого клинического течения воспалительного процесса, где можно предполагать начинающееся развитие гнойно-деструктивного поражения почки, предпочтение мы отдаем ЧПНС, поскольку нефростомический дренаж обеспечивает наиболее адекватное и контролируемое дренирование почки по сравнению со «стентом».

Мероприятия по клинической реабилитации и диспансеризации проведены в 3 этапа:

• наблюдение и проведение необходимого лечения непосредственно после

перенесенного острого периода;

• реабилитационные мероприятия после родов;

• диспансеризация в отсроченном периоде (спустя 3-6 месяцев после родов).

Первый этап - это практически непосредственное продолжение терапии после перенесенного острого периода. Не ранее 7-10 суток после начала терапии решается вопрос совместно с акушерами-гинекологами о целесообразности дальнейшего нахождения пациентки в стационаре, в частности, в отделении патологии беременных. Показания (помимо акушерских) к переводу в отделение патологии беременных могут быть следующие:

• сохраняющийся воспалительный синдром по данным анализов крови;

• сохраняющийся воспалительный синдром (лейконитурия. бактериурия) по данным анализов мочи;

• анемия;

• тромбоцитопения;

• выполненное дренирование почек (ЧПНС, «стент»).

Большая часть пациенток из анализируемой нами группы переведена в отделение патологии беременных - 214, что составило 82,9%. В процессе

работы совместно с акушерами - гинекологами нами организована преемственность в процессе лечения и наблюдения женщин с гестационным пиелонефритом. Женщины ежедневно осматриваются урологом в отделении патологии беременных, а при необходимости вновь переводятся в урологическое отделение. Таких случаев за время нашей работы было 6. У 4 из них потребовалось выполнение повторного дренирования мочевых путей. При отсутствии показаний для перевода пациентки на 12-14 сутки выписываются из урологического отделения для амбулаторного лечения и наблюдения у уролога.

Второй этап касается тех пациенток, которым в процессе лечения были установлены дренажи (пункционные, либо «открытые» нефростомические дренажи, «стенты»). Подобных пациенток было - 63 (24,6 % от общего количества). Длительное дренирование при остром гестационном пиелонефрите в группе наблюдаемых нами пациенток было связано с такими причинами как; острый пиелонефрит, расцененный как пограничное состояние перехода в гнойно - деструктивную форму в сочетании с гидронефротической трансформацией - 32 случая; мочекаменная болезнь - 8 случаев; аномалии развития мочевых путей - 4; 19 - пациенток, у которых после удаления первично установленного мочеточникового катетера вновь отмечено обострение воспалительного процесса. В послеродовом периоде необходимо решить вопрос об удалении дренажа в более короткие сроки, поскольку инородное тело в мочевых путях поддерживает наличие катетер-ассоциированной инфекции, а лечение антибактериальными препаратами нежелательно из-за лактации и кормления. В тех случаях, где отсутствовали показания для более длительного дренирования (мочекаменная болезнь, и др.) удаление дренажей выполнено спустя 2-3 суток после родов.

В 3 случаях спустя 1-1,5 месяца после родов выполнена чрескожная нефролитолапаксия по поводу камней лоханки, вызвавших окклюзию и развитие острого пиелонефрита во время беременности, в 2 случаях урегеролитотрипсия; в 3 случаях мелкие конкременты после удаления

«стентов» отошли самостоятельно. Аномалии развития, которые имели место у 4 пациенток (уретерогидронефроз после антирефлюксной операции по поводу ПМР и ахолазия мочеточника) не потребовали какой - либо хирургической коррекции после родоразрешения. Дренажи были удалены спустя неделю после родов.

Третий этап. Для профилактики урологических заболеваний, а также более раннего выявления всех осложнений и последствий ОГП необходимо акцентировать внимание женшин на целесообразность выполнения ряда профилактических мероприятий, которые можно реализовать в процессе диспансерного наблюдения. Учитывая все вышесказанное, мы поставили перед собой следующие вопросы: провести анализ медицинской и социальной целесообразности выполнения такого вида работ; провести анализ заинтересованности женщин, перенесших ОГП, в диспансерном

наблюдении; определить уровень заболеваемости почек после

перенесенного ОГП в анализируемой нами группе; обозначить перечень диагностических и лечебных мероприятий для женщин, перенесших ОГП.

С целью изучения состояния здоровья пациенток в анализируемой нами группе было отобрано 75 историй болезней, откликнулось на приглашение для проведения амбулаторного обследования 47 женщин, что составило 62,7% (от общего количества приглашенных). К настоящему времени закончили обследование 42 женщины. Характеризуя эту группу, следует отметить, что срок после перенесенного острого пиелонефрита составил от 1 до 1.5 лет. Срок беременности, когда был перенесен ОГП - 2-3 триместры. Каких либо жалоб обследуемые пациентки при расспросе не предъявляли.

В процессе лечения острого гестационного пиелонефрита 27 из них выполнялась катетеризация мочевых путей, у 15 женщин катетеризация не проводилась.

Из 42 пациенток посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам был произведен в период переносимого острого гестационного пиелонефрита у 34. Из них у 16 (47%) женщин патогенной микрофлоры

выявлено не было; у 18 (53%) выявлены те или иные патогенные микроорганизмы:

• E.coli - 13 пациенток (в одном случае в сочетании с candida alb.);

• St.aureus - 2 пациентки;

• St.haemolyticus - I пациентка;

• Stenotrophomonas maltophilia - I пациентка;

• Citrobacter - 1 пациентка.

Таким образом, целесообразность диспансерного наблюдения женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит, не вызывает сомнений, поскольку по нашим данным у 21 % из них требовалось проведение лечения в отсроченном периоде.

Выводы

1. Острый гестационный пиелонефрит является одним из наиболее значимых по своей тяжести заболеваний, и составляет 6.6 - 8,7 % от всех нефроурологичесих заболеваний у беременных и следует рассматривать как медицинскую и социальную проблему одновременно. Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль грамотрицательной флоры в развитии острого серозного пиелонефрита, а основными возбудителями являются Escherichia coli, Enterococcus faecalis, и Klebsiella pneumonia, которые в сумме составляют более 81 % всех возбудителей.

2. На основании результатов проведенного нами исследования можно утверждать, что тяжесть острого гестационного пиелонефрита совпадает со степенью выраженности системной воспалительной реакция и, следовательно, маркеры СВР - ингерлейкин lß (ILi) и интерлейкин 4 (IL4), их баланс (IL4/IL1) могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

3. Внедренный и используемый нами алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, основу которого составляет клинико-лабораторное обследование с определением тяжести течения по предложенной

нами шкале, ультразвуковое сканирование почек с допплерометрией и метод магнитно-резонансной томографии, позволяют оптимизировать процесс постановки диагноза и дают возможность оценить эффективность проводимого лечения.

4. Разработанная нами 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита показала высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного процесса - 92,6% при достоверности (Р) равной 0.0000. Верификация этой шкалы по независимой выборке подтвердила ее высокую диагностическую возможность. Более того, при ROC - анализе независимой выборки повысилась чувствительность и специфичность шкалы до 90 и 91,7% соответственно, а прогностическая точность до 92,9%.

5. Разработанные клинико-диагностические критерии определяют показания к объему антибактериальной терапии и различным видам дренирования почки: наружное дренирование мочеточниковым катетером, стентирование, чрескожная пункционная нефростомия. Оптимальным методом кратковременного (3-5 суток) дренирования почки при ОГП является наружное дренирование мочеточниковым катетером; длительное дренирование осуществляется установлением «стента». При более тяжелом течении пиелонефрита, где требуется длительное и контролируемое дренирование почки методом выбора является ЧПНС.

6. Проведение мероприятий клинической реабилитации и диспансеризации проводится в 3 этапа: наблюдение и проведение необходимого лечения непосредственно после перенесенного острого периода: реабилитационные мероприятия непосредственно после родов; диспансеризация в отсроченном периоде (спустя 3-6 месяцев после родов). Проведение реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде в течение 1 года после перенесенного острого пиелонефрита обязательно, поскольку, 21 % обследованных нами женщин нуждались в проведении лечения.

Практические рекомендации

1. Ставя перед собой цель - улучшить качество лечения пациенток с острым ✓ гестационным пиелонефритом, организаторы здравоохранения, прежде всего, должны решить организационные вопросы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб как урологической, гак и акушерско-гинекологической. Стационарную помощь целесообразно осуществлять в многопрофильной больнице, куда необходимо доставлять пациенток даже из самых отдаленных районов любыми видами транспорта, включая санитарную авиацию, не дожидаясь развития тяжелых осложнений. Только возможности многопрофильной больницы позволяют использовать современные малоинвазивные диагностические и лечебные меры, включая дорогостоящие лекарственные средства и расходные материалы, в лечении этой социально значимой категории пациенток.

2. Внедрение алгоритмов диагностики и лечения является основой стандартизации оказания медицинской помощи при остром гестационном пиелонефрите. Предложенная нами шкала тяжести течения ОГП, применение современных диагностических методов, таких, как, ультразвуковое сканирование почек с допплерометрией и метод магнитно-резонансной томографии, позволяют в значительной степени объективизировать процесс постановки диагноза, сократить диагностический временной интервал и отказаться от малоэффективных и инвазивных методов диагностики.

3. Антибиотикогерапия ОГП должна базироваться на эффективности, антимикробной активности и переносимости лекарственных препаратов, а так же на знании потенциального токсического влияния лекарственных препаратов на организм матери и плода. Антибактериальная терапия при остром гестационном пиелонефрите достаточно четко регламентирована. Это положение, прежде всего, обусловлено с одной стороны оптимальной чувствительностью наиболее часто встречающейся микрофлоры при ОГП, а с

другой - противопоказаниями, связанными с самой беременностью. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевых путей у беременных практически не отличается от возбудителей, вызывающих неосложненные инфекции мочевых путей у небеременных женщин, при этом на долю грамотрицательной флоры приходится не менее 80-90 % случаев.

4. Выделение трех типов течения болезни на основании клинико-диагностических критериев. используемых в диагностике острого гестационного пиелонефрита, позволяет регламентировать оптимальную тактику лечения. Тактический выбор предусматривает метод дренирования почки, объем антибактериальной терапии, выполнение малоинвазивного хирургического вмешательства, либо - открытой операции.

5. Взаимодействие с акушерско-гинекологической службой необходимо в течение всего процесса лечения, начиная от приемного покоя и заканчивая проведением реабилитационных мероприятий в раннем послеродовом периоде. Контроль основных почечных функций должен осуществляться специалистами урологами именно до послеродового периода, после которого можно приступить к следующему этапу реабилитации. В этот период производится удаление дренажей, устранение обструктивных факторов мочевыделительной системы.

6. Проведение реабилитационных мероприятий и диспансеризации необходимо проводить не менее I года после родов. В раннем послеродовом периоде выполняются необходимые манипуляции в тех случаях, когда в период беременности были установлены различные дренажи. Производится их удаление, а при необходимости ликвидация причин обструкции мочевых путей. По нашим данным спустя 6 месяцев после родов 21 % женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит, нуждались в проведении и лечебных мероприятий в связи с наличием мочевой инфекции.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Рентгенологические методы в диагностике мочеполовых свищей // Тезисы докладов X областной научно-практической конференции хирургов, г. Свердловск., 1984 г. стр. 95-97., (соавт. Франк В.А., Кузьмина Л.В.).

2. Выбор метода дренирования почек при остром гестационном пиелонефрите // Актуальные вопросы урологии. Новые технологии в урологии. Здравоохранение Башкортостана. Специальный выпуск №3., 2005г., с. 129 (соавт. Мирошниченко В.И. Петров Д.В.).

3. Организационные аспекты оказания специализированной помощи и тактика при остром гестационном пиелонефрите // Материалы Российского форума «Мать и дитя». Москва., 2005г., с. 200-201 (соавт. Брагина Г.В., Петров Д.В.).

4. Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции // Материалы Российского форума «Мать и дитя». Москва., 2005г. с.272-273.

(соавт. Петров Д.В.).

5. Тактика при остром гестационном пиелонефрите // Сборник научных трудов МУ ГКБ№40. Екатеринбург, 2005г., с.101. (соавт. Петров Д.В.)

6. Преимущества и недостатки различных методов дренирования почек при остром гестационном пиелонефрите /V Сборник научных трудов МУ ГКБ №40., Екатеринбург, 2005г., с.103-104. (соавт. Петров Д.В.)

7. Качественная клиническая практика в «МУ ГКБ № 40» //Сб. под ред. Луговкиной Т.К., Выпуск И., г. Екатеринбург., 2006 г., С. 42-45. (соавт. Мирошниченко В.И., Петров Д.В., Присяжнюк C.B.).

8. Критерии синдрома системной воспалительной реакции в выборе лечебной тактики при гестационном пиелонефрите // Научно-практический журнал «Интенсивная терапия». Екатеринбург., 2006г., №1 с.55-58. (соавт. Петров Д.В.)

9. Эктопия устья добавочного мочеточника // Урология., 2006г. №2 с.81-83. (соавт. Аверин В.В., Шамуратов Р.III., Петров Д.В.).

10. Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции // Урология., 2006г., №4 с.40-44. (соавт. Журавлев В.Н., Петров Д.В.).

11. Роль госпитальной инфекции в развитии гнойно-деструктивных форм острого гестационного пиелонефрита // Уральский медицинский журнал № 8., ноябрь 2006 г.,с. 29-33. (соавт. Журавлев В.Н., Петров Д.В., Шамуратов Р.Ш.).

12. Качественная клиническая практика в «МУ ГКБ № 40» // Сб. род ред. Луговкиной Т.К., Выпуск III., г. Екатеринбург., 2007 г., С. 57-59., ( соавт. Петров Д.В.).

13. Спектр возбудителей острого серозного гестационного пиелонефрита // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочсвыводяших путей и половых органов. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции., Москва.. 8-9 февраля 2007 г., с. 148-149. (соавт. Петров Д.В., Шамуратов Р.Ш., Перевалова Е.Ю.).

14. Объективизация диагностики острого серозного гестационного пиелонефрита // Актуальные вопросы урологии. Новые технологии в урологии. Здравоохранение Башкортостана., Спец. выпуск №5., 2007г„ с. 126131. (соавт. Петров Д.В.).

15. Применение левофлоксацина при чрескожной нефролитотрипсии // Урология.,2007 г., № 4., с. 25-'29. (соавт. Журавлев В.Н., Санжаров А.Е.).

16. Вопросы диагностики и прогноза течения острого гестационного пиелонефрита // Уральский медицинский журнал № 9 (37),. Урология. Нефрология., с. 22-27. (соавт. Петров Д.В.. Кунцева Е.Е., Шамуратов Ш.Ш., Гаитова М.Р., Симонов А.Ю., Капустин К.И.).

17. Прогностические возможности дуплексной ультразвуковой допплерографии при остром гестационном пиелонефрите // Казанский

медицинский журнал., 2008 г., Том 89, №2., с. 187-189., ( соавт. Журавлев В.Н., Кунцева Е.Е., Эйдинов P.M., Клебанов Б.И.).

18. Лучевая диагностика при остром гестационном пиелонефрите // Сборник научных трудов МУ « ГКБ № 40»., г. Екатеринбург., с. 75-77., ( соавт. Гаитова М.Р.).

19. Первый опыт применения озонотерапии при остром пиелонефрите беременных // Сборник научных трудов МУ « ГКБ № 40»., г. Екатеринбург., с. 78-80., (соавт. Шамуратов Ш.Ш., Капустин К.И., Терехов A.C.).

20. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при остром пиелонефрите беременных // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Межрегиональная конференция. Новосибирск., 28-29 мая 2008 г., с 300-303. (соавт. Гаитова М.Р., Цориев А.Э.).

21. Организация системы рационального использования антибактериальных препаратов в урологической практике в условиях многопрофильной больницы // Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Межрегиональная конференция. Новосибирск., 28-29 мая 2008 г., с 304-305., (соавт. Петров Д.В., Шамуратов Ш.Ш., Гаитова М.Р., Симонов А.Ю., Капустин К.И.).

22. Объективизация диагностики острого гестационного пиелонефрита // Казанский медицинский журнал., 2008 г., Том 89, №3., с.257-261 (соавт. Журавлев В.Н., Петров Д.В.).

23. Организация специализированной медицинской помощи беременным при остром пиелонефрите // Казанский медицинский журнал., 2008 г., Том 89, № 4, с.485-491 (соавт. Журавлев В.Н.).

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60x84 1\16. Бумага типографская Усл. печ.л.3,0 Заказ №216 Тираж 150 экз. Типография Института экономики УрО РАН 620014, г. Екатеринбург, ул Московская, 29

Гестационный пиелонефрит — проблема, которая вновь и вновь обращает на себя внимание врачей многих специальностей: урологов, акушеров-гинекологов, микробиологов, дерматовенерологов, иммунологов. Среди причин следует выделить такие как: рост заболеваемости; увеличение процентного количества гнойно-деструктивных форм гестационного пиелонефрита; отсутствие четко сформулированных критериев, как в постановке диагноза, так и при выборе показаний к различным методам лечения; отсутствие общепринятых протоколов ведения данной категории больных. Требуют дальнейшего совершенствования организационные вопросы диагностики и лечения этого заболевания, координации врачей разных специальностей.

Помимо вышеперечисленных проблем существуют и те, которые имеют причинно-следственную связь с перенесенным гестационным пиелонефритом и относятся к категории чрезвычайно важных социальных и медицинских вопросов. К последним можно отнести: осложнения в дородовом и послеродовом периодах; невынашивание беременности и мертворождение; развитие хронических заболеваний у женщин, порой приводящих к инвалидизации. Несомненно, гестационный пиелонефрит влияет на состояние плода и соответственно на здоровье ребенка. Решение этих вопросов приобретает особое значение в условиях неблагоприятной демографической ситуации.

За последние 20 лет как урологи, так и акушеры гинекологи неоднократно обсуждали проблемы, связанные с гестационным пиелонефритом. На VII пленуме Всесоюзного общества урологов в декабре 1986 года в г. Казани, на пленуме урологов России, состоявшемся в октябре 1996 года г. Екатеринбурге, значительная часть сообщений была посвящена проблеме пиелонефрита беременных. В своем докладе в 1996 году, который и до настоящего времени является своего рода руководством к действию, Ю.А. Пытель и О.Б. Лоран (1995) отметили рост частоты гестационного пиелонефрита с 0,8 до 10% за два десятилетия [175]. К настоящему времени эти показатели изменились, к сожалению, в сторону роста и достигают 17,4 % [32,33,41,52,53,65,68,74,94,97,112,123,124,138,148,159, 162,163,219,253].

По - прежнему остается достаточно высоким количество гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных, при которых требуется выполнение хирургических, порой органоуносящих, вмешательств. По данным В.Н. Журавлева (1996г.) количество оперированных женщин с острым гестационным пиелонефритом составило 14,4% [68]. Процент оперативных вмешательств по данным ряда авторов, опубликованных в 1986 году, колебался от 8,3 до 28,4%, а причины такого значительного количества беременных, потребовавших выполнения операции, авторы прежде всего усматривали в поздней госпитализации [23,70,91,226]. Несомненно, что в то время в значительной степени страдала преемственность в лечении этих пациенток между урологами и акушерами-гинекологами; отсутствовали единые подходы в диагностике и лечении данной категории больных. В то же время, нельзя недооценивать значение госпитальной инфекции в развитии гнойно-деструктивного пиелонефрита, о чем свидетельствуют современные данные бактериологического анализа у женщин, перенесших инфекции мочевых путей как в период беременности, так и вне ее. Все эти факторы требуют тщательного анализа и выработки четких стандартов лечения острого гестационного пиелонефрита.

В 1996 году, выступая на пленуме правления урологов в г. Екатеринбурге, В.И. Кулаков отметил значительные перемены в акушерской тактике, что обусловлено внедрением в практику современных методов исследования, позволяющих с акушерских позиций оценить состояние матери, плода, а также функцию плаценты. Разработаны методы прерывания беременности в ранние сроки и во втором триместре, досрочного родоразрешения, в случае развития показаний для прекращения беременности [95]. Эти вопросы имеют чрезвычайно важное значение в тех ситуациях, когда весь арсенал лечебных методов не позволяет избавить женщину от воспалительного процесса в почках, что в свою очередь может стать причиной развития серьезных осложнений, таких как ОПН, гестоз, а в последующем ХПН и др. [14,16,17,25,27,28,62,96,111,155,169,200,209,218].

Совершенствуются организационные методы взаимодействия урологов и акушеров гинекологов, чему в последнее десятилетие посвящено значительное количество печатных работ [15,32,33,47,52,54,65,68,71,74,87,112,124,135,138,142,148,159,163,216,236,250,251]. Несмотря на это, количество гнойно-деструктивных форм пиелонефрита беременных, требующих оперативного вмешательства, по данным отечественной литературы, не уменьшается и достигает по данным разных авторов 19,8%

12,74,123,124,125,134,138,162,222,234,258]. Это наиболее тяжелая, как по тяжести течения, так и по своим последствиям группа пациенток.

Не вызывает сомнений то, что частота возникновения гестационного пиелонефрита напрямую зависит от социально-экономического состояния общества, а также от медицинской культуры населения. М.М. Шехтман (2000) во втором издании монографии по акушерской нефрологии отмечает увеличение частоты заболеваний почек у беременных в 4 раза, прежде всего за счет пиелонефрита [253].

В работах, посвященных проблеме ОГП, которые выполнены в течение последних 5-7 лет, научные исследования посвящены изучению проблем иммунитета, взаимосвязи ОГП с заболеваниями передающимися половым путем. В связи с этим, помимо решения общеклинических проблем лечения гестационного пиелонефрита, усилия медиков должны быть направлены на санитарно- просветительскую работу

2,10,19,21,34,56,77,78,109,121,128,129,147,150,190, 201, 204,238,247,255].

Следует отметить и такое понятие, как «планируемая беременность». Полноценное обследование будущих родителей может стать залогом благоприятного вынашивания беременности и рождения здорового потомства [171,252].

Актуальность проблемы гестационного пиелонефрита в настоящее время не вызывает сомнений. Трудно выделить при рассмотрении всей проблемы только лишь урологическую составляющую. И все же, с точки зрения практикующего врача-уролога, как амбулаторно-поликлинической службы, так и врача урологического стационара, необходимы четко сформулированные принципы в вопросах профилактики, диагностики и лечения гестационного пиелонефрита. Это касается как организации специализированной урологической помощи, так и взаимодействия с акушерами-гинекологами. Создание единых стандартов позволит обеспечить оказание квалифицированной урологической помощи в стационарах различного аттестационного уровня.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым гестационным пиелонефритом.

Задачи

1. Изучить территориальные особенности эпидемиологии и этиологических факторов острого гестационного пиелонефрита в областном центре Российской Федерации городе Екатеринбурге.

2. Изучить патогенетические аспекты острого гестационного пиелонефрита на основании анализа лабораторных показателей, характеризующих системную воспалительную реакцию.

3. Определить показания, эффективность и безопасность использования современных методов диагностики острого гестационного пиелонефрита.

4. Разработать объективные критерии диагностики и прогноза течения острого гестационного пиелонефрита.

5. Систематизировать тактические вопросы лечения острого гестационного пиелонефрита, принципы антибактериальной терапии, адекватные способы дренирования почек, в зависимости от состояния пациентки, стадии поражения органа и характера обструкции мочевыводящих путей.

6. Сформулировать принципы поэтапного лечения и реабилитации больных, перенесших острый гестационный пиелонефрит.

Научная новизна

Комплексное исследование критериев системной воспалительной реакции (провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита в различных по тяжести группах пациенток позволяет определить у них наличие системной воспалительной реакции. Разработана шкала, позволяющая в 92% случаев корректно определить степень тяжести течения острого гестационного пиелонефрита на основе корреляционного анализа изученных критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита.

Установлено, что метод дуплексной ультразвуковой допплерографии (ДУЗДГ) является эффективным методом диагностики гемодинамических нарушений при остром гестационном пиелонефрите и контроля эффективности проводимой терапии.

Доказано, что магнитно - резонансная томография почек является эффективным, высокочувствительным и безопасным методом, оценивающим состояние паренхимы почек в диагностике острого гнойно-деструктивного гестационного пиелонефрита и применим во все сроки беременности. МРТ является методом выбора при подозрении на гнойно-деструктивный пиелонефрит у беременных.

Практическая значимость работы Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, включающий в себя оценку тяжести состояния по разработанной шкале, ультразвуковую диагностику, дуплексную ультразвуковую допплерографию, магнитно - резонансную томографию. Разработанная 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита, продемонстрировавшая высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного процесса - 92,6%, позволила объективизировать процесс диагностики на основании автоматизированной оценки клинико-лабораторных данных.

Дуплексная ультразвуковая допплерография (ДУЗДГ), обладая такими качествами как неинвазивность в сочетании с относительно невысокими затратами, является незаменимым для оценки почечного кровотока, особенно при пиелонефрите беременных, что особенно важно как для оценки эффективности проводимой терапии, так и для прогноза вынашивания беременности.

В тех случаях, когда необходимо проведение дифференциальной диагностики серозного и гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных женщин, метод магнитно-резонансной томографии может служить методом выбора. Обладая высокой информативностью, достоверностью и специфичностью, метод безопасен для беременных женщин и плода; позволяет оценить функциональное состояние почек, что имеет большое значение в случае предполагаемого выполнения органоуносящей операции. МРТ дает возможность в сложных клинических случаях исключить наличие гнойно-деструктивных изменений в почках в отличие от ранее применявшихся рентгенологических методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными возбудителями острого гестационного пиелонефрита в г. Екатеринбурге в настоящее время являются Escherichia coli - 72,4%, Enterococcus faecalis - 5,4%, и Klebsiella pneumonia - 3,6%.

2. Маркеры системной воспалительной реакции могут быть объективными критериями тяжести течения воспалительного процесса. Это подтверждается такими проявлениями как: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации).

3. Депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у пациенток с ОГП, которая проявляется низким содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (ILi), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР, свидетельствует о более тяжелом течении воспалительного процесса.

4. На основе корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами системной воспалительной реакции, а также изучения чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов выявлены наиболее достоверные клинические признаки (число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов в крови, концентрация глюкозы в плазме крови и размер лоханки и др.), определяющие степень тяжести воспалительного процесса, что, в свою очередь, позволяет автоматизировать процесс диагностики при минимальных экономических затратах.

5. ДУЗДГ является надежным методом контроля эффективности проводимой терапии, поскольку изменения гемодинамики почки напрямую отражают динамику воспалительного процесса. Выявлена наибольшая диагностическая значимость таких показателей как: максимальная систолическая скорость артериального потока (Ушах) и индекс резистивности (RI), характеризующий периферическое сопротивление сосудов.

6. Использование магнитно-резонансной томографии при дифференциальной диагностике гнойно-деструктивного и серозного пиелонефрита, а также в других трудных диагностических случаях, позволяет отказаться от выполнения рентгенологических методов обследования у беременных женщин.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы, клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» (Челябинск), клиники урологии ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия» (Екатеринбург).

18.03.2008 года Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам выдан патент на изобретение № 2338190. Название изобретения: «Способ определения тяжести течения острого гестационного пиелонефрита». Авторы: Петров Д.В., Франк М.А., Алашеев A.M. Патентообладатель: МУ ГКБ № 40, г. Екатеринбург.

В результате внедрения предложенных нами методов обследования и лечения в урологическом отделении МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга количество оперированных женщин с ОГП уменьшилось с 19,8% до 3,5% в период с 2002 по 2006 г.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан, г. Абзаково, май 2005 г.); межрегиональной конференции урологов УрФО (г. Екатеринбург, октябрь, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Республика Башкортостан. Абзаково, май 2007 г.); обсуждены на межкафедральном совещании ГОУ

ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г. Екатеринбург, апрель, 2008 год); Ученом Совете ФГУ « НИИ урологии Росмедтехнологий» (г. Москва, 2008 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 8 - в реферируемых изданиях, 13 тезисов и 2 в составе авторского коллектива в сборниках.

Связь с планом научно-исследовательских работ Уральской Государственной медицинской академии

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Уральской государственной медицинской академии и проблемной научной комиссии по хирургии (г. Екатеринбург), № государственной регистрации 01.2.00612772.

Тема диссертации утверждена на Ученом Совете Уральской государственной медицинской академии (протокол № 5 от 17 декабря 2004 года)

Представленная работа являются результатом коллективного труда урологов, акушеров-гинекологов, реаниматологов, хирургов, врачей диагностической и лабораторной службы «Муниципального Учреждения ГКБ № 40» города Екатеринбурга. Помимо этого, неоценимая роль в представленных результатах исследований принадлежит коллективу Городского центра лабораторной диагностики.

14

Выводы

1. Острый гестационный пиелонефрит является одним из наиболее значимых по своей тяжести заболеваний, и составляет 6.6 - 8,7 % от всех нефроурологичесих заболеваний у беременных и следует рассматривать как медицинскую и социальную проблему одновременно. Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль грамотрицательной флоры в развитии острого серозного пиелонефрита, а основными возбудителями являются Escherichia coli, Enterococcus faecalis, и Klebsiella pneumonia, которые в сумме составляют более 81 % всех возбудителей.

2. На основании результатов проведенного нами исследования можно утверждать, что тяжесть острого гестационного пиелонефрита совпадает со степенью выраженности системной воспалительной реакция и, следовательно, маркеры СВР - интерлейкин ip (IL[) и интерлейкин 4 (IL4), их баланс (IL4/IL1) могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

3. Внедренный и используемый нами алгоритм диагностики острого гестационного пиелонефрита, основу которого составляет клинико-лабораторное обследование с определением тяжести течения по предложенной нами шкале, ультразвуковое сканирование почек с допплерометрией и метод магнитно-резонансной томографии, позволяют оптимизировать процесс постановки диагноза и дают возможность оценить эффективность проводимого лечения.

4. Разработанная нами 10-балльная шкала оценки тяжести течения острого гестационного пиелонефрита показала высокую чувствительность и специфичность (83,3 и 81.2% соответственно), а также высокий уровень точности прогноза тяжести воспалительного процесса — 92,6% при достоверности (Р) равной 0.0000. Верификация этой шкалы по независимой выборке подтвердила ее высокую диагностическую возможность. Более того, при ROC — анализе независимой выборки повысилась чувствительность и специфичность шкалы до 90 и 91,7% соответственно, а прогностическая точность до 92,9%.

5. Разработанные клинико-диагностические критерии определяют показания к объему антибактериальной терапии и различным видам дренирования почки: наружное дренирование мочеточниковым катетером, стентирование, чрескожная пункционная нефростомия. Оптимальным методом кратковременного (3-5 суток) дренирования почки при ОГП является наружное дренирование мочеточниковым катетером; длительное дренирование осуществляется установлением «стента». При более тяжелом течении пиелонефрита, где требуется длительное и контролируемое дренирование почки методом выбора является ЧПНС.

6. Проведение мероприятий клинической реабилитации и диспансеризации: проводится в 3 этапа: наблюдение и проведение необходимого лечения непосредственно после перенесенного острого периода; реабилитационные мероприятия непосредственно после родов; диспансеризация в отсроченном периоде (спустя 3-6 месяцев после родов). Проведение реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде в течение 1 года после перенесенного острого пиелонефрита обязательно, поскольку, 21 % обследованных нами женщин нуждались в проведении лечения.

Практические рекомендации

1. Ставя перед собой цель - улучшить качество лечения пациенток с острым гестационным пиелонефритом, организаторы здравоохранения, прежде всего, должны решить организационные вопросы взаимодействия амбулаторной и стационарной служб как урологической, так и акушерско-гинекологической. Стационарную помощь целесообразно осуществлять в многопрофильной больнице, куда необходимо доставлять пациенток даже из самых отдаленных районов любыми видами транспорта, включая санитарную авиацию, не дожидаясь развития тяжелых осложнений. Только возможности многопрофильной больницы позволяют использовать современные малоинвазивные диагностические и лечебные меры, включая дорогостоящие лекарственные средства и расходные материалы, в лечении этой социально значимой категории пациенток.

2. Внедрение алгоритмов диагностики и лечения является основой стандартизации оказания медицинской помощи при остром гестационном пиелонефрите. Предложенная нами шкала тяжести течения ОГП, применение современных диагностических методов, таких, как, ультразвуковое сканирование почек с допплерометрией и метод магнитно-резонансной томографии, позволяют в значительной степени объективизировать процесс постановки диагноза, сократить диагностический временной интервал и отказаться от малоэффективных и инвазивных методов диагностики.

3. Антибиотикотерапия ОГП должна базироваться на эффективности, антимикробной активности и переносимости лекарственных препаратов, а так же на знании потенциального токсического влияния лекарственных препаратов на организм матери и плода. Антибактериальная терапия при остром гестационном пиелонефрите достаточно четко регламентирована. Это положение, прежде всего, обусловлено с одной стороны оптимальной чувствительностью наиболее часто встречающейся микрофлоры при ОГП, а с другой - противопоказаниями, связанными с самой беременностью. Спектр микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевых путей у беременных практически не отличается от возбудителей, вызывающих неосложненные инфекции мочевых путей у небеременных женщин, при этом на долю грамотрицательной флоры приходится не менее 80-90 % случаев.

4. Выделение трех типов течения болезни на основании клинико-диагностических критериев, используемых в диагностике острого гестационного пиелонефрита, позволяет регламентировать оптимальную тактику лечения. Тактический выбор предусматривает метод дренирования почки, объем антибактериальной терапии, выполнение малоинвазивного хирургического вмешательства, либо - открытой операции.

5. Взаимодействие с акушерско-гинекологической службой необходимо в течение всего процесса лечения, начиная от приемного покоя и заканчивая проведением', реабилитационных мероприятий в раннем послеродовом периоде. Контроль основных почечных функций должен осуществляться специалистами урологами именно до послеродового периода, после которого можно приступить к следующему этапу реабилитации. В этот период производится удаление дренажей, устранение обструктивных факторов мочевыделительной системы.

6. Проведение реабилитационных мероприятий и диспансеризации необходимо проводить не менее 1 года после родов. В раннем послеродовом периоде выполняются необходимые манипуляции в тех случаях, когда в период беременности были установлены различные дренажи. Производится их удаление, а при необходимости ликвидация причин обструкции мочевых путей. По нашим данным спустя 6 месяцев после родов 21 % женщин, перенесших острый гестационный пиелонефрит, нуждались в проведении и лечебных мероприятий в связи с наличием мочевой инфекции.

221