Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностика и коррекция нарушений фетоплацентарном комплексе у беременных с острым пиелонефритом

На правах рукописи

РГБ ОД

17 11101! 2002

КАНАЕВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ В

©ЕТОПЛАДЕНТАРНОМ КОМПЛЕКСЕ У БЕРЕМЕННЫХ

у

С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 2002

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинскол университете (г. Хабаровск).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Г.В. ЧИЖОВА

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Т.Е. БЕЛОКРИНИЦКАЯ доктор медицинских наук, профессор Г.Б. БЕЗНОЩЕНКО

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2002 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.065.01 в Омско)

государственной медицинской академии (644099 г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотек Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Оме» ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

И.Г. ВАГАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Одно из ведущих мест в развитии фетоплацен-тарной недостаточности занимает экстрагенитальная патология, в том числе болезни мочевыводящей системы. Хронический и острый пиелонефрит в настоящее время имеют тенденцию к росту, особенно гнойные формы (Елисеев О.М., Шехтман М.М.,1997; Довлатяп A.A.,1995). Нередко принимая септическое течение, острый пиелонефрит может быть причиной смерти береметюй, родильницы, плода и новорожденного; вызывать задержку внутриутробного развития плода, преждевременные роды и заболевания в постнаталыюм периоде (Кашталинская С.В.,1998; Лопаткин H.A.,1996,1998; ЧижоваГ.В., 1999).

В литературе последних лет приводится множество данных по вопросам диагностики и терапии как самого пиелонефрита, так и связанных с ним осложнений беременности (Пытель Ю.А.,1996; Петричко М.И.,1999; Ветров В.В.,1998; Гилязутдинова З.Ш.,1998; Чижова Г.В., 2000). Вместе с тем вопросы адекватной тактики при различных стадиях острого пиелонефрита у беременных, особенно его обструктивных гнойных формах, далеки от завершения и требуют дальнейших уточнений (Башмакова М.А., Калашникова Е.П., 1995; Блюмберг Б.И.,1996; Аутешшпос А.И.,1998).

Неблагоприятным фактором в ведении данной категории беременных является недостаточный уровень преемственности между врачами акушерами-гинекологами и урологами. Остаются актуальными разработка и создание программы комплексного наблюдения и лечения беременных с пиелонефритом. Представляет также интерес использование как традиционной терапии ФПН у беременных с пиелонефритом, так и новых препаратов, таких как нейропептиды шишковидной железы (отечественный препарат - эпиталамин) (Анисимов В.Н.,1996; Кузник Б.И.,1998).

Доказано положительное влияние эпиталамина как тонкого неспецифического регулятора функций организма, экзогенного адаптогена, стимулятора выработки биологически активных веществ, таких как мелатонин, серотонин (Йозефсон С.А.,1992; Бондаренко Л.А.1996; Гомазков O.A., 1996; Морозов В.Г.. Хавинсон В.Х.,1998). В акушерстве и гинекологии имеются данные о положительном влиянии данного препарата в комплексной терапии осложнений беременности, лечении угрозы невынашивания, гипогалактии в послеродовом периоде, перинатальной энцефалопатии (Коваленко Р.И., 1992; Загородняя Э.Д., 1996; Закуцкий Н.Г., 1996; Крюковский С.Б., 1998).

Совместное ведение группы беременных с острым пиелонефритом акушерами-гинекологами и урологами, ранняя диагностика патологии ФПК, рациональная комплексная терапия патологии мочевыводягцей системы и фетоплацентарной недостаточности с использованием эпиталамина у данной категории больных представляет интерес и является актуальным.

Цель исследования: разработка методов ранней диагностики и коррекции нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с острым пиелонефритом.

Задачи исследования:

¡.Изучить структуру и особенности клинического течения гестационного процесса у беременных с острым пиелонефритом в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Провести комплексную оценку гемостазиологических параметров у беременных при остром инфекционном процессе в почках и определить их роль в диагностике фетоплацентарной недостаточности.

3. Изучить основные показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у беременных с острым пиелонефритом и оценить их значение в прогнозировании гестационных и перинатальных осложнений.

4. Выявить основные нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с острым пиелонефритом для ранней диагностики и рациональной терапии патологии фетоплацентарного комплекса.

5. Установить эффективность использования цитомединов (эпиталамин) в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности у беременных с острым пиелонефритом и разработать оптимальные алгоритмы ведения женщин данной категории.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное изучение состояния ФПК у беременных с острым пиелонефритом в зависимости от формы и степени тяжести инфекционного процесса в почках: определены особенности формирования и клинического течения ФПН при остром серозном и гнойном пиелонефрите по триместрам беременности; установлены основные диагностические маркеры риска развития прогрессирующего гипер-коагуляционного синдрома и сопряженных с ним тяжелых форм плацентарной недостаточности при гнойном пиелонефрите; выявлены особенности клеточного и гумо-

ралыгого звеньев иммунитета в различные сроки гестации у беременных с разными формами острого пиелонефрита и установлено их значение в прогнозировании геста-ционных и перинатальных осложнений; определены предикторные критерии и сроки доклинической диагностики ФПН по изменению показателей уголнезависимых индексов кровотока в маточно-плацентарном комплексе; апробирована и доказана эффективность эпиталамина как комбинированного гемокорректора и иммупомодулято-ра в комплексной терапии ФПН у беременных с острым пиелонефритом.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования позволяют отнести беременных с острым серозным и гнойным пиелонефритом в группу высокого риска по развитию фетопла-центарной недостаточности с особенностями ее клинического течения в зависимости от формы и степени тяжести основного заболевания.

Максимально неблагоприятной формой является гнойный обструктивный пиелонефрит, развившийся на фоне хронического, преимущественно в конце II триместра беременности.

Установлено, что в комплекс диагностических мероприятий при обследовании данной категории беременных необходимо включать исследование основных параметров гемостаза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ультразвуковую фето- и допплерометрию в сроках 18-20 недель беременности.

Разработаны и обоснованы рациональные подходы к совместному, активному ведению беремешгых с острым пиелонефритом урологами и акушерами-гинекологами с использованием поэтапного антибактериального лечения; рекомендовано применение в составе комплексной терапии ФПН новой группы препаратов - цитомединов, в частности, эпиталамина.

Данный комплексный подход к обследованию и лечению позволил улучшить течение основного заболевания, избежать в 100 % случаев необходимости оперативного лечения, улучшить перинатальные исходы.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Острый пиелонефрит является фактором риска развития гестационных осложнений, формирует патологию ФПК, плода и новорожденного. Крайне неблагоприятным является острый гнойный обструктивный пиелонефрит и сопряженная с ним гемодинамическая форма ФПН.

2. Ведущая роль в формировании нарушений в фетоплацентарной системе принадлежит инфекционному процессу с развитием прогрессирующего гиперкоа-гуляционного синдрома на фоне иммунной дисфункции.

3. Критериями ранней диагностики ФПН у беременных с острым пиелонефритом является ультразвуковая допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока в сроках 18-20 недель.

4. Комплексная терапия выявленных нарушений в системе "мать-плацента-плод" у женщин с пиелонефритом может быть основана на раннем использовании поэтапной антибактериальной терапии (воздействие на очаг инфекции), коррекции гемокоагуляционных нарушений и иммунной дисфункции (нейропептид - эпита-ламин).

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации доложены на лекциях и семинарах для практических врачей в рамках постдшшомного обучения на кафедрах ФУВ акушерства и гинекологии, урологии и нефрологии, Хабаровском краевом обществе акушеров-гинекологов (1999), VI национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1999), Всероссийской научно-практической конференции "Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера" (Красноярск,2000),в программе Краевой научно-практической конференции "Экстрагени-тальная патология и беременность" (Хабаровск,2001), в программе научно-практической конференции, посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали (Хабаровск, 2002). По теме диссертации опубликовано 5 работ. Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов с курсом пе-ринатологии и ФУВ, урологии и нефрологии ДВГМУ (3.04.2002).

Внедрение результатов исследовання:

Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий дл5 слушателей постдипломного обучения на кафедрах акушерства и гинекологии педи атрического и стоматологического факультетов с курсом перинагологии и ФУВ, уро логии и нефрологии Дальневосточного государственного медицинского университета Разработанные методы профилактики и лечения основного заболевания и ФПН у бе ременных с острым пиелонефритом внедрены в практику ГУЗ - Перинатального Цен

тра, урологического и нефрологического отделений ГУЗ ККБ №1 им. С.И. Сергеева.

Структура и объем диссертации:

Диссертация построена традиционно и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, общей характеристики обследованных женщин, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 245 страницах компьютерного текста, содержит 47 таблиц и 45 диаграмм. Указатель литературы состоит из 449 источников (321 на русском языке, 128 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объекты и методы исследования.

Объектом исследования явились 137 беременных с острым пиелонефритом, поступивших в уронефрологический центр ГУЗ ККБ № 1, в возрасте от 15 до 40 лет. По триместрам беременности поступившие распределились следующим образом: I триместр - 20 (14,60 %), II триместр - 82 (59,85 %), III триместр - 35 (25,55 %) беременных.

Для изучения факторов формирования ПН по степени тяжести основного заболевания выделены две основные группы обследованных. Первую группу составили беременные с серозным пиелонефритом - 112 (81,75 %) женщин, из них с острым пиелонефритом - 76 (64,29%), с обострением хронического пиелонефрита - 40 (35,71%). Вторую группу составили беременные с гнойным пиелонефритом - 25 (18,25%) женщин, из них с острым пиелонефритом - 19 (76%) и 6 (24%) с обострением хронического пиелонефрита.

В каждой группе отдельно изуч&чись показатели, характеризующие ФПН: у подгруппы с явной ФПН и у подгруппы, не имеющих достаточных данных за ФПН.

Диагностика пиелонефрита у беременных была комплексной и учитывала как состояние матери, так и плода. Всем беременным было проведено общее клиническое исследование, бактериологическое исследование мочи методом посева дважды, УЗИ почек с использованием импульсного допплера для исследования кровотока при поступлении, во время и после лечения. При исследовании решались следующие задачи: локализация воспаления; фаза воспаления (серозная, гнойная); форма гнойного пиелонефрита (карбункул, апостематозный пиелонефрит, абсцесс); наличие обструкции;

эффективность лечения в динамике.

Для оценки системы гемостаза исследовали:

I. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (длительность кровотечения по методу Дюке; определение количества тромбоцитов по унифицированному методу подсчета в камере Горяева; определение агрегациошюй активности тромбоцитов с использованием универсального индуктора агрегации (УИА) и ристомицином по З.С. Баркагану и соавт.(1996); ретракция кровяного сгустка по методу Macfarlane R.G.).

II. Коагуляционный гемостаз (время свертывания крови по Ли и Уайту; определение активированного парциального тромбопластинового времени (АП'ГВ) rio Caen el al. в модификации З.С. Баркагана; определение протромбинового индекса (ПТИ) по А Quick; определение концентрации фибриногена в плазме по Р.А. Рутберг; определение активированного времени рекальцификации (АВР) по Bergerhof L.R.; определение тромбинового времени (ТВ) по методу Сирмаи.

III. Антикоагулянгное звено гемостаза (определение активности антитромбина. Ill по методу Marbet и Winterstein в модификации Ю.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой).

IV. Фибринолитическую активность и маркеры ДВС-синдрома (определение XIl-¿ зависимого эуглобулинового фибринолиза но А.Г. Архипову в модификации Г.Ф Еремина; количественное определение продуктов деградации фибрина и фибриноген: (ПДФФ) в сыворотке крови клампинг-тестом; количественное и качественное опреде ление растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ) в плазме крови орто фенантролиновым тесгом по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту в модификации З.С Баркагана; этаноловый тест по H.Godal; протаминсульфатный тест Lattalo et al.).

Иммунологические методы исследования включали:

Метод идентификации иммунокомпетентных клеток крови с помощью монокло нальных антител: CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелнеры), CD8+ (Т супрессоры/цитотоксические клетки), CD 16+ (натуральные киллеры), CD20+ (В клет ки после пре-В стадии), CD25+ (рецепторы к интерлейкину-2 - активированные Т лимфоциты) к их поверхностным дифференцировочным антигенам методом непря мой реакции поверхностной иммунофлюоресценции; подсчитывался иммунорегуля торный индекс (ИРИ) - соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам; количественно! определение содержания иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G в сыворотке кров1 по методу радиальной диффузии в геле по G.Mancini et al.; определение циркулирую

щих иммунных комплексов (ЦИК) по Ю.А. Гриневичу.

Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса исследовалось с помощью ультразвуковой фето- и плацентометрии с допплерометрическим исследованием маточно-гшацентарного и плодово-плацентарного кровотока на ультразвуковой камере "Aloka SSD-650" (Japan) коцвексным и механическими датчиками 3,5 МГц с использованием импульсного Допплера. При изучении маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики регистрировали скорости кровотока в маточных артериях, артериях пуповины, средней мозговой артерии плода. С целью оценки нарушений гемодинамики использовали классификацию, разработанную А.Н. Стрижаковым в модификации O.E. Озерской (1997).

Результаты всех анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных исследований заносились в компьютерную базу данных, созданную с использованием ППП EXCEL'97. Дальнейшая статистическая обработка материалов исследования проводилась с использованием стандартных средств анализа, входящих в состав ППП EXCEL'97 и ППП Statistika 5.0. Для анализа применяли классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок, относительных показателей, сравнение полученных статистических характеристик по критерию Стыодента - Фишера). Значение р (вероятность нулевой гипотезы) < 0,05 указывало на статистически значимые различия.

Результаты исследования Состояние системы гемостаза изучено у 83 беременных с серозным пиелонефритом (I группа), 31 беременной с гнойным процессом в сроке с 16 до 38 недель. Полученные данные сопоставлялись с приведенной в литературе нормой для беременных (условная контрольная группа), по триместрам беременности (II - 16-28 недель, III -29-38 недель) и сравнивались с идентичными показателями при гнойном процессе в почках и в сочетании с ФПН.

Первичный гемостаз при серозном пиелонефрите не выходил за рамки нормативных параметров, характерных для физиологической гестации. Стандартизованные коагуляционные тесты имели тенденцию к ускорению, приближаясь к нижней границе нормы. Активность факторов внутреннего пути свертывания была в пределах физиологической нормы и не изменялась при прогрессировании беременности. Тромби-новый тест у беременных I группы прогрессивно снижался, свидетельствуя о патоло-

гической гиперкоагуляции с активацией гемостаза (диаграмма 1). Фибриноген превышал оптимальные гестационные показатели, незначительно повышаясь в процессе прогрессирования беременности, однако не выходил за границы нормы. Паракоагуля-ционныс тесты указывали на начальную, умеренную активацию внутрисосудистого свертывания и сопоставлялись с другими параметрами тромбоцитарного и коагуляци-онного звеньев гемостаза.

Диаграмма 1.

Особенности коагуляционного звена гемостаза у беременных с серозным и гнойным пиелонефритом

I

: |

98.04 ;

Время сяертыавния АПТВ(с) ПГИ(%) АВР (с) Тромбмновое время Толерантность

(мин) (с) плазмы к гепарину

(мин)

¡О Группа беременных с серозным пиелонефритом В Группа бервцеиныис тонным пиелонефритом^

Показатели антитромбина III незначительно повышались в процессе беременности с 92,80 % до 98,09 %, составляя в среднем 93,67 ± 2,87 %. Данная тенденция отражает активацию первичных физиологических антикоагулянтов у беременных с острым серозным пиелонефритом и влияние белков реактантов острой фазы, что может рассматриваться как компенсаторная реакция на агрегационное состояние крови. По данным А.Д. Макацария и соавт. (2000), оптимальная активность AT III составляет 100-120 %, что для данного исследования отражает низкую активность естественного антикоагулянта и может расцениваться как стабильность тромбофилии и риск развития гестационных осложнений.

Оценка фибринолитического звена гемостаза указывала на умеренное удлинение

времени растворения сгустков, т.е. снижение фибринолитической активности при серозном воспалении почек. При этом уровень ПДФ был значительно выше допустимой нормы при беременности - 5,04+0,43 мкг/мл во II триместре и незначительно снижался к III триместру 4,80+0,90 мкг/мл. Данное "противоречие" можно объяснить лизисом фибрина в тромбах и микросгустках с образованием ПДФ. При этом из циркулирующей крови "уходит" плазминоген и его активаторы, а следовательно, замедляется растворение зуглобулиновых сгустков (Баркаган З.С., 1999; Айламазян Э.К.,2000).

Такая ситуация часто наблюдается при гиперкоа1уляционной фазе ДВС-синдрома и укладывается в рамки качественных и количественных изменений тромбоцитарно-коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза при остром серозном пие-лонефрте. (Балуда В.Г1., 1995; Воробьев П.А., 1996; Бицадзе В.О., 1999).

Вышеуказанная установленная дизадаптация гемостаза - по типу гиперкоагуля-ционного синдрома с умеренной активацией внутрисосудистого свертывания - может являться одним из факторов формирования плацентарной недостаточности и обусловливать особенности ее клинического течения, формы и степени тяжести.

В целом направленность изменений в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляцион-ном звеньях, фибринолитической активности при гнойном пиелонефрите была одинаковой по большинству параметров, однако различалась степенью выраженности нарушений во II группе (диаграмма 1). Достоверно пониженным являлось количество тромбоцитов (182,14 + 6,40 против 207,5 + 6,59, р < 0,05). При этом внутри группы наблюдалась еще большая тенденция к снижению - со 190 ±6,23 до 163 ± 11,86, (р<0,05) к III триместру. Время агрегации тромбоцитов недостоверно превышало идентичный показатель I группы и уменьшалось в III триместре. Ретракция кровяного сгустка находилась на нижней границе нормы, что отражало снижение контрактилыюй способности тромбоцитов и коррелировало с имеющейся при гнойном процессе тромбоци-топенией.

Таким образом, уже на стадии первичного гемостаза, в сосудисто- тромбоцитар-ном звене имела место выраженная гиперкоагуляция с начальным потреблением факторов свертывания. Тесты коагуляционного звена гемостаза при гнойном пиелонефрите характеризовали прогрессирующую патологическую гиперкоагуляцию с начальными признаками активации фибринолиза по отдельным показателям. Паракоагуля-ционные тесты подтверждали выраженный гиперкоагуляционный потенциал с пато-

логической активацией гемостаза, достоверно отличаясь от идентичных параметров I группы (р<0,01) (диаграмма 2). Данный высокий уровень патологии внутрисосудисто-го свертывания достоверно подтверждался такими маркерами как ПДФ и РФМК, практически в 1,2-2 раза превышая показатели I группы.

Естественные первичные антикоагулянты (AT III) на этом фоне статистически достоверно превышали по триместрам и в целом значения 1 группы (р<0,05), прогрессивно увеличиваясь от II к III триместру (р<0,05). Результаты исследования фибрино-литической активности выявили значительное удлинение времени лизиса сгустка (25,33 ±1,51 мин).

Таким образом, измеиения гемостаза при остром гнойном процессе в почках характеризуют картину прогрессирующей гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома с диссонансом в прокоагулянтном звене и начальными признаками коагулопатии потребления. Резкое повышение уровней ПДФ и РКМФ сочетаются с активацией естественных антикоагулянтов (AT III и истощением фибринолитического потенциала).

Тссты внутрисосудистого свертывания у беременных с острым пиелонефритом

В этой связи, с точки зрения гемостатических изменений, серозный пиелонефрит у беременных можно рассматривать как пролонгированный гиперкоагуляционный синдром - повышенная готовность системы свертывания к тромбообразованию с возможностью быстрого перехода в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома.

Диаграмма 2.

■ Положительное шаченне

При гнойном воспалении в почках напряженность в системе гемостаза прогрессировала до развития первой фазы синдрома ДВС с начальными проявлениями коагуло-патии потребления и истощением фибринолитической активности. Значительный рост уровня ПДФ, РКМФ, по нашему мнению, предполагает готовность к переходу ко II фазе ДВС-синдрома (без активации фибринолиза).

Для выявления особенностей гемостаза беременных с ФПН исследование проведено у 51 беременной: в I группу вошли 42 женщины с ФПН и серозным пиелонефритом (у 30 - во II триместре и у 12 - в III триместре беременности) и 23 беременных с ФПН и гнойным процессом составили II группу, у которых ФПН сочеталась с гнойной стадией заболевания (21 и 8 женщин во II и III триместре соответственно). Подразделение на триместры преследовало цель определения сроков формирования ПН и особенностей ее клинического течения с последующими возможностями максимально ранней диагностики и рациональной коррекции.

Максимальные изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене претерпевали тромбоциты, причем более выраженными эти изменения были при гнойном пиелонефрите - достоверное снижение численных показателей как по триместрам в I и II группе (р<0,05), так и по отношению к группе без ФПН (р<0,05). Контрактильная способность тромбоцитов при ФПН у беременных с гнойным пиелонефритом была снижена в обоих триместрах и достоверно превышала идентичный показатель при серозном пиелонефрите в III триместре (р<0,05). Активированное время рекальцификации выявляло однонаправленные изменения с группами пиелонефрита без ФПН и указывало на гиперкоагуляционный синдром.

Активность факторов внутреннего пути свертывания находилась в пределах физиологической нормы, приближаясь при ФПН у беременных с гнойным пиелонефритом к верхней границе - 40,14± 1,30 е., что может отражать гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома или напряженный гемокоагуляционный потенциал с тенденцией к активации фибринолиза. Подобные закономерности наблюдались и в показателях протромбшювого индекса - прогрессивное повышение в процессе беременности при гнойном пиелонефрите и ФПН. Уровень фибриногена сохранял тенденцию к повышению в сравнении с оптимальными показателями при физиологической беременности.

Паракоагуляционные тесты достоверно подтверждали активацию внутрисосуди-

стого свертывания, включая высокий уровень продуктов деградации фибрина и фибриногена (р<0,05). Максимально неблагоприятным последний показатель был при гнойном пиелонефрите, что может указывать на вторичную активацию фибринолиза, связанную с высоким коагуляционным потенциалом.

На этом фоне активность универсального ингибитора почти всех ферментных факторов свертывания - AT III - умеренно повышена по отношению к оптимальной норме при беременности, что является закономерным для поддержания адекватного агрегационного состояния крови в маточно-плацентарном комплексе в ответ на патологическую гиперкоагуляцию.

При вышеуказанной тромботической ситуации отмечено еще более выраженное удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка, особенно при гнойном пиелонефрите (р<0,05). Такая "противоречивость" в маркерах активации фибринолиза (рост ПДФ) и его угнетении (замедление лизиса аустка) характерно для ДВС - синдрома и массивного тромбообразования, при которых растворение фибрина с образованием ПДФ происходит в тромбах и сгустках с убылью плазминогена из циркулирующей крови, а, следовательно, замедляется Xlla - зависимый эуглобулиновый фибринолиз (М.М. Шехтман, 1999). В норме в крови беременных отсутствуют такие маркеры тромбинсмии как мономеры и ПДФ (Бицадзе В.О., 1999; Макацария А.Д., 1997,2000; Мищенко А.Л., 2000).

Дефицит активности AT III в условиях повышенного потенциата свертывания крови у беременных может рассматриваться как преморбидный фон возникновения тромбоза и синдрома ДВС. В этой связи исследование активности AT III расценивается как прогностический метод оценки риска развития ДВС-синдрома при основных формах акушерской патологии.

Таким образом, представленные результаты сравнительного исследования гемостаза при различной стадии воспалительного процесса в почках и сопряженного с ним развития синдрома ФПН позволяют полагать что, при любом инфекционном поражении почек имеет место дизадаптация системы агрегационного состояния крови, реализующаяся, преимущественно, пролонгированным гиперкоагуляционным синдромом в различной стадии напряжения адаптации гемостаза. Генез выявленного тробо-филического состояния можно связать с повреждением эндотелия микробным агентом или почечными аугаантителами, иммунными комплексами с запуском патологи-

ческой внутрисосудистой агрегации на фоне дисбаланса простаноидов (простациклин, тромбоксан).

Острый серозный пиелонефрит во время беременности сопряжен с высоким потенциалом свертывания крови, укладывающимся по отдельным параметрам в I (ги-перкоагуляционную) фазу ДВС - синдрома и являющимся преморбидным фоном для развития гестационных осложнений, в частности плацентарной недостаточности. На данной стадии воспалительного процесса компенсаторные адаптивные реакции и механизмы еще сохранены, однако имеется готовность к срыву компенсации и развитию тромбофилии.

При гнойном пиелонефрите суммарная активность свертывающих и противосвер-тывающих факторов характеризует картину прогрессирующей гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС с диссонансом в прокоагулянтном звене и начальными признаками коагулопатик потребления. Значительный рост агрегационного потенциала, коа-гуляционных факторов, уровня ПДФ и РКМФ на фоне низкой и средней активности естественных антикоагулянтов AT Iii и истощения фибринолитической системы указывает на готовность к переходу ко И (гипокоагуляцилнной) фазе ДВС-синдрома (без активации фибринолиза).

Стойкий тромботический фон при гнойном пиелонефрите приводит к развитию тяжелых форм плацентарной недостаточности, требующих ранней адекватной дезаг-регационной и антикоатуляшпой корекции. Максимально неблагополучным сроком для развития гестационных осложнений является II триместр при серозном процессе и начало III триместра при гнойном. Основными прогностическими маркерами риска развития хронического ДВС-синдрома и ФПН при острых пиелонефритах являются прогрессирующее увеличение уровней Г1ТИ и фибриногена, укорочение АПТВ и коалинового времени (АВР), появление и увеличение ПДФ и растворимых фибрин-мономерных комплексов и снижение активности AT III.

При нормальном течении гестационного процесса изменения гомеостаза сопряжены со специфическими механизмами физиологической иммунотолерантности матери. При наличии активного инфекционного очага в почках, дополнительно влияющего на иммунологический статус беременной, возможно формирование новых взаимоотношений в системе мать-плацента-плод с нарушением их нормального функционирования.

Исследования иммуного статуса проведены у 52 женщин с серозным и гнойныи пиелонефритом в сроке с 16 до 38 недель беременности.

В I группу вошли 32 беременных с серозным пиелонефритом, во II - 20 беремен ных с гнойным процессом в почках. Каждая группа была разделена на подгруппы со ответственно срокам: 16-28 недель (II триместр) - 32 женщины, 29-38 недель (III три местр) - 20 женщин. Контрольную группу составили 47 практически здоровых бере менных с физиологическим течением гестационного процесса.

Исследуемые показатели иммунного статуса сравнивались по триместрам, с груп пой контроля и сопоставлялись с идентичными показателями у беременных с пиело нефритом в зависимости от стадии воспалительного процесса. В ходе обследовани: выделена группа беременных с ФПН на фоне серозного и гнойного пиелонефрита (4' обследованных).

В результате проведенных исследований установлено, что у здоровых беремен ных достоверно повышается содержание СОЗ+ лимфоцитов по мере прогрессирова ния беременности (р<0.05). При этом происходит перераспределение субпопуляци! С04+ и СЭ8+ в сторону снижения к началу родов, однако иммунорегуляторный ин деке у беременных контрольной группы на протяжении беременности существенно н изменялся.

При исследовании гуморального звена иммунитета установлено, что содержани иммуноглобулинов в периферической крови у здоровых беременных существенно н изменяется. Исключение составили значения ^ М, количество которого к сроку родо несколько изменилось (до 1,1 ±0,27 против 1,36 ±0,88, р<0,05). Тенденция в измене ниях содержания относительного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций пр физиологической беременности, с одной стороны препятствует отторжению плодног яйца в ранние сроки гестации, с другой - составляет один из механизмов настутшени родов, что согласуется с данными литературы.

Показатели иммунологического статуса у женщин с острым пиелонефритом вы явили отличительные особенности как относительно контрольной группы, так ивзг висимости от стадии процесса в почках. При анализе по триместрам и между обсле дуемыми группами отмечены выраженные изменения показателей клеточного звен относительно II триместра и преимущественно в группе женщин с гнойным процес сом. Количественные значения колебались, однако, были статистически достоверн

отличными по отношению к показателям при физиологической беременности.

Важным является тот факт, что при выявленных особенностях субпопуляций Т-клеточного звена, иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс) у беременных с острым пиелонефритом был достоверно повышен на протяжении всей беременности и во II триместре при гнойном воспалении в почках был статистически выше показателя I группы, р<0,05. Данная особенность может свидетельствовать о более глубоком нарушении соотношения иммунокомпетентньгх клеток, а, следовательно, - возможности формирования на этом фоне различных осложнений гестационного процесса, в том числе ФПН.

Проведенное углубленное исследование клеточного звена иммунитета в группе беременных с развившейся фетоплацентарной недостаточностью установило следующие закономерности. Общее число лимфоцитов существенно не отличалось и оставалось сниженным по отношению к данным при физиологически протекающей беременности. Уровень CD3+ сохранял более высокие показатели по сравнению с основными группами с пиелонефритом по триместрам и достоверно различался при ФПН на фоне серозного и гнойного пиелонефрита в III триместре (р<0,05). Общая направленность изменений в субпопуляциях CD4+ и CD8+ была аналогичной группам обследованных без ФПН, однако отличалась в количественном отношении и отдельными качественными сдвигами внутри группы в зависимости от характера воспаления в почках. Т-хелперы значительно превышали нормативные показатели и были достоверно выше при ФПН во II триместре у беременных с серозным пиелонефритом (р<0,05). Достоверными были различия между данными показателями и внутри группы (снижение CD4+ во II триместре при гнойном процессе, р<0,05). Уровень супрес-соров резко отличался от идентичных показателей III триместра у беременных с пиелонефритом без ФПН в сторону снижения (9,50±3,18 и 11,24+2,76 против 15,60±2,63 и 16,62 + 0,45 соответственно).

Данная «иммунологическая ситуация» отражает максимально высокие показатели иммунорегуляторного индекса (3,5) и приводит к оптимальным условиям для реализации патологии в фетоплацентарном комплексе. Аналогичными были изменения уровня содержания натуральных киллерных клеток (CD 16+) и активированных лимфоцитов (CD25+). ЦИК были максимальными в группе с ФПН на фоне серозного пиелонефрита в III триместре и при гнойном во II триместре (р<0,05). Таким образом,

наиболее значимые изменения в иммунном статусе выявлены у беременных с острым гнойным пиелонефритом и были максимально выражены во II триместре беременности (20-24 недели).

При сопоставлении полученных данных с клиническим течением беременности, показателями гемостаза и результатами допплерометрического исследования установлено, что именно в эти сроки начинала формироваться патология фетоплацентар-ного комплекса. Данные исследования и его результаты могут являться критериями дополнительной диагностики развития ФПН у беременных с острым течением пиелонефрита и при гнойном процессе; прогностическим маркером тяжести ФПН и необходимости включения в комплексную терапию иммуннокоррегирующих препаратов. Наиболее значимы в этом отношении сочетания гнойного процесса со снижением общего содержания лимфоцитов, повышением ЦИК и ИРИ, повышенным содержанием киллерных клеток и активированных лимфоцитов.

При осложненном течении беременности для ранней диагностики нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения важное значение приобретает допплерометрическое исследование кровотока. В настоящей работе ультразвуковое и допплеровскос исследование проведено у 137 (100 %) беременный с острым пиелонефритом, поступившим в уронефрологический центр до и после лечения. Из них 112 беременных имели серозный пиелонефрит, у 25 больных процесс был гнойным; 16 (11,68 %) беременным исследование проводилось многократно npi каждом поступлении в стационар, 48 (35,04 %) женщин обследовались амбулаторнс после выписки из стационара. Из исследования исключены беременные с выражен ным гестозом (II, III степени) и другой соматической патологией, которая могла до полнительно повлиять на развитие ФПН.

По данным проведенного комплексного обследования фетоплацентарная недоста точность была выявлена у 60 (43,80 %) беременных с острым пиелонефритом. I группе с серозным воспалением она диагностирована у 37 (33,04 %) женщин, сред! беременных с гнойным процессом - у 23 (92 %). Таким образом, у каждой третьей бе ременной с серозным пиелонефритом и практически у всех с гнойной стадией заболе вания имелась ФПН.

При углубленном анализе показателей фетометрии по установлению формы i степени тяжести задержки внутриутробного развития плода выявлены следующие за

кономерности. В целом отставание размеров плода на 2 и более недель от срока беременности по последней менструации диагностировано у 50 (83,33 %) беременных. При ФПН на фоне серозного пиелонефрита СЗРП установлен у 30 (81,08%), при гнойном - у 20 (86,96 %). Симметричная форма СЗРП выявлена у 18 (30 %) беременных с 18-22 недель, асимметричная форма гипотрофии отмечена - у 42 (70 %) беременных с ФПН при сроках 24-27 недель. При сопоставлении формы СЗРП и стадии воспалительного процесса в почках прослеживалось преобладание асимметричного типа задержки развития плода в обеих группах, однако она несколько преобладала (77,78 % против 61,54 %) при гнойном пиелонефрите.

При детализации случаев формы и степени тяжести СЗРП установлено, что сочетание средне-тяжелой гипотрофии и асимметричного ее типа относилось к категории беременных с наличием хронического пиелонефрита в анамнезе, что можно расценивать как отягощающий фактор формирования ФПН.

Для ранней диагностики ФПН всем беременным было произведено допплеров-ское исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Исследования проведены, начиная с 18-22 недель беременности и в динамике, что позволило определить данный метод как прогностический и ранний диагностический плацентарной недостаточности. В результате проведенных исследований у беременных с установленным диагнозом ФПН было выявлено нарушение кровотока в маточных артериях в 55 % случаев, что характеризовалось повышением ИР, ПИ, СДО за счет снижения диастолической скорости кровотока.

В артериях пуповины идентичные нарушения кровотока диагностированы в 86,67% случаев. При исследовании мозговой артерии нарушения кровообращения установлены у 91,67 % плодов. При этом регистрировалось как снижение индексов, так и их повышение, что характеризует разные фазы нарушения мозгового кровообращения плода.

Кровоток в маточных артериях у беременных с острым пиелонефритом в 18,18 % случаев был нарушен. При ФПН данный показатель увеличивался в 3 раза (55 %, р<0,05), преимущественно за счет повышения ПИ и СДО. Изменения индексов в артериях пуповины были идентичными для аналогичных показателей кровотока в маточных сосудах, однако выявляли более частую встречаемость по ИР и СДО. Кровообращение в среднсмозговой артерии плода нарушалось максимально часто за счет

ПИ в группе с ФПН. Остальные уголнезависимые показатели также выявляли значимое преимущество но отношению к маточным артериям и артериям пуповины.

Таким образом, суммарные показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока были достоверно чаще нарушены у беременных с ФПН, отмечая максимальные изменения в сосудах пуповины и среднемозговой артерии плода При этом в артериях пуповины численные значения уголнезависимых индексов характеризовались увеличением, что свидетельствовало о повышенной резистентности периферических сосудов. Нарушения кровотока в мозговой артерии показывали как снижение, так и значительное повышение относительных показателей и достигали патологических изменений у 91,67 % беременных с ФПН (р<0,05). Установленная особенность кровотока подтверждалась показателем ЦПО, отражающим интенсивность кровообращения в плацентарном и мозговом бассейнах.

При сравнительной оценке показателей маточного кровотока в группе с серозным пиелонефритом без ФПН патологическими являлись преимуществсно пульсацион-ный индекс в правой и левой маточных артериях (12% и 14% соответственно). При ФПН на фоне серозного пиелонефрита изменялись все уголнезависимые показатели, сохраняя максимальную тенденцию в отношении ПИ (12 % против 51,35%, р<0,05).

Суммарные показатели кровотока достоверно чаще были изменены в группе беременных с ФПН и но всем индексам в 2,5 - 3,8 раза превышали частоту встречаемости при пиелонефрите без ФПН (р<0,05). При этом минимально страдал кровоток в маточных артериях, максимально - в сосудах пуповины и среднемозговой артерии плода (диаграмма 3).

Показатели маточно-плацентарного кровообращения у беременных с ФПН при гнойном пиелонефрите статистически достоверно отражают более высокую частоту нарушений по всем индексам периферической резистентности и свидетельствуют с сочетапном поражении ФПК с развитием фетоплацентарной недостаточности, связанной с гемодинамическими нарушениями инфекционного генеза (патологический процесс на уровне маточно-плацентарного и плодового кровообращения).

В целом по данным допплерометрии можно сделать вывод о раннем формировании фетоплацентарной недостаточности у беременных с острым пиелонефритом Наиболее часто данные нарушения имели место в сосудах пуповины и среднемозговой артерии плода; кровоток в маточных артериях страдал в меньшей степени.

Диаграмма 3.

Нарушения кровотока (%) в маточных артериях, артериях пуповины, средне-мозговой артерии плода и церсбро-плацснтарное отношение у беременных с острым пиелонефритом в зависимости от наличия ФПН

Группа Группа беременных беременных без ФПН с ФПН

□ Маточные артерии

ИАртерии пуповины

□ Средняя мозговая артерия плода

□ ЦПО

Установленный патологический вариант сопоставлялся с параметрами плаценто-метрии, а в 14 % случаев диагностика ФПН по оценке скорости кровотока опережала данные ультразвукового исследования и клинических проявлений. Раннее нарушение кровотока и его определение по показателям уголнезависимых индексов может явиться критерием доклинической диагностики ФПН и проведения своевременной корригирующей терапии.

Таким образом, ФПН у беременных с острым пиелонефритом развивается достаточно часто (43,80 %) и зависит от степени тяжести воспалительного процесса в почках и сроков беременности. Хронический пиелонефрит а анамнезе является отягощающим фактором риска развития фетоплацентарной недостаточности.

Лечение острого пиелонефрита у беременных проводилось в уронефрологическом центре и включало наблюдение акушера-гинеколога и уролога, было патогенетическим, поэтапным, с одновременной параллельной коррекцией нарушений в ФПК. В процессе лечения оказывалось воздействие на микробный фактор (антибиотикогера-пия - 100 %), создавались условия для восстановления оттока мочи (катетеризация верхних мочевых путей, позиционная терапия - 98 %) и применялась коррекция реологических и иммунологических нарушений в организме матери и плода с целью улучшения состояния маточно-плацентарного комплекса.

Комплексная интенсивная консервативная терапия острого пиелонефрита позво-

лила избежать хирургического вмешательства у всех беременных. Тактика лечения беременных с острым пиелонефритом выбиралась в каждом конкретном случае строго индивидуально и зависела от срока беременности, давности основного заболевания, степени тяжести, частоты рецидивов и данных, полученных при клинико-лабораторных, ультразвуковых и инструментальных методах.

При обструкции мочевыводящих путей давности заболевания более трех суток, тяжелого течения основного заболевания проводилась катетеризация лоханки мочс-точниковым катетером на стороне воспалительного процесса. Катетер фиксировался и оставлялся в лоханке 7-10 дней. Как правило, это приводило к исчезновению болей в пояснице, снижению или нормализации температуры тела, уменьшению ретенции чашечно-лоханочной системы.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, у 16 (11,68 %) беременных после удаления катетера наблюдались рецидивы пиелонефрита. Катетеризация лоханки мочеточниковым катетером была не всегда адекватной ввиду его быстрой обтурации или выпадения. Данной категории беременных было показано длительное дренирование почек, как правило, до конца беременности. С целью лечения обструкции мочеточников были применены подвесные, самоудерживающиеся катетеры (Stent). Основными показаниями для установки подвесного катетера у беременных с острым пиелонефритом являлись гнойная форма, частые рецидивы пиелонефрита, выраженность ретенционных изменений в почках. Из группы беременных, получивших лечение катетером Stent (16 человек) 6 имели серозный рецидивирующий пиелонефрит с выраженным гидронефрозом, 10 - гнойный процесс. По показаниям беременным с тяжелой формой пиелонефрита проводилось УФО крови, плазмаферез, гемосорбция.

Подобная тактика позволила избежать оперативного вмешательства на почках у всех беременных и закончить беременность рождением живого плода.

Учитывая, что основные нарушения в фетонлацентарной системе у беременных с острым пиелонефритом связаны с повреждающим действием микробного агента, снижением иммунитета и нарушением гемостаза в фетоплацентарном кровотоке в качестве иммуномодулятора, гемореокорректора, экзогенного адаптогена и фактора, повышающего устойчивость к гипоксии, был использован отечественный препарат -нейропептид шишковидной железы - эпиталамин.

Исходя из того, что при наличии ФПН беременные с острым пиелонефритом в

процессе лечения были разделены на две группы, выделены:

I группа - диагностированная фетоплацентарная недостаточность - 60 женщин, из них с серозным пиелонефритом - 37 (1А группа), с гнойным - 23 (П> группа).

II группа - отсутствие достоверных данных за ФПН - 77 женщин, из них с серозным пиелонефритом - 75 женщин, с гнойным - 2, имевших однако отдельные нарушения в системе гемостаза и иммунную дисфункцию. В данной группе лечение носило преимущественно профилактический характер. В обеих группах была использована базисная терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, коррекцию патологических изменений в ФПК.

В I группе, с диагностированной ФПН дополнительно был использован препарат эпиталамин курсами в течении 10 дней по 10 мг внутримышечно, ежедневно (60 человек). Из компонентов базисной терапии сохранялся редуцированный метаболический комплекс, включающий витамин Е, фолиевую кислоту. При необходимости проводились повторные курсы (до двух) у беременных с гнойным пиелонефритом, а также у пациенток с серозным рецидивирующим пиелонефритом (16 человек - 11,68 %). Эффективность проводимой терапии устанавливалась иа основании клинических данных, иммунологических показателей, данных исследований системы гемостаза, ультразвуковой фетометрии и дошшерометрического исследования кровотока в ма-точно-плацентарно-гоюдовом комплексе, сведениях об исходе беременности и родов для матери и плода. Исследование проводилось до, в процессе и после лечения. Положительный эффект от терапии с пролонгированием беременности до срока родов 38-40 недель получен у 99 (72,26 %) женщин, до сроков зрелости плода 37-38 недель - у 20 (14,60 %) женщин. У 14 (10,22 %) проведены преждевременные программированные индуцированные роды по сочетанным показаниям в сроках 34-36 недель. Всего у 109 (81,95 %) женщин роды проведены через естественные родовые пути, у 24 (18,05 %) произведена операция кесарева сечения в нижнематочном сегменте. 4 женщинам беременность была прервана.

ВЫВОДЫ

1. Острый пиелонефрит является фактором риска развития гестационньгх осложнений, при этом в 43,8 % случаев формируется патология фетогшацентарного комплекса. Крайне неблагоприятным является острый гнойный обструктивный пиелонефрит, формирующий фетоплацентарную недостаточность в 92 %.

2. Ведущая роль в формировании нарушений в фетоплацентарной систем« принадлежит инфекционному процессу в почках с развитием прогрессирующего ги-перкоагуляционного синдрома на фоне иммунной дисфункции. Основными прогпо стическими маркерами риска развития хронического синдрома ДВС и ФПН при ост ром пиелонефрите является прогрессирующее увеличение уровней ПТИ и фибрино гена, укорочение АПТВ и АВР, появление и увеличение ПДФ и РФМК, снижение ак тивности AT III.

3. Острый серозный пиелонефрит во время беременности сопряжен с высокм потенциалом свертывания крови, свидетельствующем о гиперкоагуляционной фаз( ДВС-синдрома и являющимся преморбидным фоном развития гестационных ослож нений, в частности плацентарной недостаточности. При гнойном пиелонефрите сум марная активность свертывающих и противосвертывающих факторов характеризуе-картину прогрессирующей гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС с диссонансов в прокоагулянтном звене и начальными признаками коагулопатии потребления. Мак симально неблагоприятным сроком для развития гестационных осложнений являете; II триместр при серозном процессе и начало III триместра при гнойном.

4. Критериями ранней диагностики ФПН у беременных с острым пиелонефри том является ультразвуковая допплерометрия маточно-плацентарно-плодового крово тока в 18-20 недельном сроке беременности. В артериях пуповины идентичные на рушения кровотока диагностированы в 86,67 % случаев. При исследовании мозгово] артерии нарушеЕшя кровообращения установлены у 91,67 % плодов.

5. Патологический вариант нарушения кровообращения коррелирует с пара метрами плацентам етрии; в 14 % случаев диагностика ФПН по результатам оценю скорости кровотока опережает данные ультразвукового исследования и клинически; проявлений. Раннее нарушение кровотока и его определение по показателям уголне зависимых индексов может быть критерием доклинической диагностики ФПН и пока занием для проведения своевременной корригирующей терапии.

6. Комплексное лечение нарушений в системе "мать-плацента-плод" и основ ного заболевания должно основываться на раннем использовании ступенчатой анти бактериальной терапии в сочетании с катетеризацией полостной системы почки, кор рекцией гемокоагуляционных и иммунных нарушений с применением эпиталамина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Беременные с острым пиелонефритом относятся в группу высокого риска по развитию ФПН с особенностями ее клинического течения в зависимости от формы и степени тяжести основного заболевания и нуждаются в активном ведении урологами и акушерами-гинекологами.

Максимально неблагоприятной формой является гнойный обструктивный пиелонефрит, развившийся па фоне хронического, преимущественно в конце И триместра беременности. В патогенезе ФПН ведущим фактором является нарушение в системе гемостаза на фоне иммунологического дисбаланса.

В алгоритм диагностических мероприятий при обследовании данной категории беременных необходимо включать исследования основных параметров гемостаза, клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ультразвуковую фето- и допплеро-метрию со сроков 18-20 недель беременности.

С целью профилактики и комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности рекомендовано применение группы препаратов-цитомединов, в частности, эпита-ламина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая эффективность эпиталамина при лечении плацентарной недостаточности у беременных с пиелонефритами. // Человек и лекарство. - М.,1999. - С.344. (в соавт. с Г.В. Чижовой, Н.В. Новиковой, И.А. Красняк).

2. Особенности изменений в фетоплацентарном комплексе у женщин с острым пиелонефритом. // Внутриутробные и урогенитальные инфекции у населения в условиях Сибири и Севера. - Красноярск,2000.- С. 100. (в соавт. с Г.В. Чижовой, М.И. Пет-ричко).

3. Ультразвуковая и допплерометрическая оценка состояния ФПК у беременных с острым пиелонефритом. // Экстрагенитальные болезни и беременность. - Хабаровск,2001. - С.11. (в соавт. с A.A. Алепко).

4. Типы нарушений фетоплацентарного комплекса у беременных женщин с пиелонефритом и методы их коррекции. // Экстрагенитальные болезни и беременность. -Хабаровск, 2001. - С. 12. (в соавт. с НЛО. Владимировой, Г.И. Фельдшеровой).

5. Состояние системы гемостаза у беременных с острым гнойным пиелонефритом.

// Ведомственное здравоохранение. Проблемы и перспективы. Материалы межрегионально науч.-практ.конф., посвященной 100-летию завершения строительства Транссибирской магистрали. — Хабаровск, 2002. - С. 15. (в соавт. с Г.В. Чижовой).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР - активированное время рекальцификации

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

АТШ - антитромбин III

ДВС- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИР - индекс резистентности

ИРИ — иммуннорегуляторный индекс

ПДФ - продукты деградации фибрина и фибриногена

ПИ - пульсационный индекс

ПН - плацентарная недостаточность

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки развития плода

УИА - унифицированный индуктор агрегации

ФПК — фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦПО - церебро-плацентарное отношение