Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оптимизация диагностики острого серозного гестационного пиелонефрита

□□ЗОВО1ТО

На правах рукописи

Пефов Дмитрий Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО СЕРОЗНОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14 00 40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 к МАЙ 2007

Москва 2007

003060170

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская

академия Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профес сор Журавлев

Владимир Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения урологии МОНИКИ им М Ф Владимирского

Дугов Валерий Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии ММА им Сеченова

Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования

Защита состоится « » 2007г на заседании диссертационного совета

Д 208 049 01 при МОНИКИ им М Ф Владимирского по гдресу 129110, г Москва, ул Щепкина, д 61\2, кор 15

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан «_»апреля 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Астахов П В

Список используемых в работе сокращений

• А\Г - альбумино-глобулиновый коэффициент

• IL-1 -интерлейкин 1

• IL-4 - интерлейкин 4

• КД - конъюгированные диены

• ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

• МДА - молоновый диальдегит

• ОГП- острый гестационный пиелонефрит

• ОФР - озонированный физиологический раствор

• ПМ- показатель микроциркуляции

• ПОЛ - АОА - перекисное окисление лилидов

• СВР-системная воспалительная реакция

• ССВР - синдром системной воспалительной реакции

• СМ254 - среднемолекулярные олигопептиды

• TNF - фактор некроза опухоли

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Возникновение у беременных женщин острого пиелонефрита, достигающего, по данным литературы 48% (Лопаткин НА, 1979, Шехтман ММ, 1997), существенно осложняет течение беременности и перинатального периода Увеличивается число тяжелых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мертворождений, гипотрофии плода Летальность при гестационном пиелонефрите (ОГП) достигает 4-10%, перинатальная летальность составляет около 7,5% (Журавлев В Н , Лоран О Б , 1996)

Все это свидетельствует о том, что современное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать удовлетворительным Имеются веские основания полагать, что настало время коррекции традиционных представлений о стратегии и тактике ведения женщин с острым гестационным пиелонефритом В частности, представляется продуктивной разработка оптимальных методов диагностики тяжести течения воспалительного процесса В этом плане представляется перспективным объективная оценка клинических критериев тяжести течения ОГП

Анализ литературы, посвященной диагностике острого гестационного пиелонефрита позволяет сделать заключение, что в настоящее время имеются все возможности для достоверной диагностики пиелонефрита при беременности Однако, дифференцировка тяжести течения воспалительного процесса еще и сегодня представляет определенные трудности, т к комплексная оценка клинической, в том числе и лабораторной симптоматики, которая используется большинством клиницистов, не позволяет выявить диагностическую ценность отдельных симптомов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса Это существенно затрудняет мониторинг течения ОГП, а, следовательно, и коррекцию лечебной тактики

Информация о деталях тяжести течения ОГП особенно актуальна при серозном пиелонефрите, при котором как клиническая, так и лабораторная симптоматика выражена в существенно меньшей степени, чем при гнойном и гнойно-деструктивном ОГП Поэтому представляется настоятельно необходимым поиск путей для верификации диагностической ценности отдельных клинических симптомов в определении тяжести течения ОГП

Реальным путем для решения этой проблемы является оценка тяжести течения воспалительного процесса с позиции учения о системной воспалительной реакции (СВР) Однако, если при такой нозологии как сепсис, травматические повреждения, экзогенные интоксикации, острая абдоминальная патология и некоторых других особенности системной воспалительной реакции изучены достаточно подробно, то при беременности этих исследований явно недостаточно При гестационном пиелонефрите имеются лишь единичные работы и они посвящены не столько изучению синдрома СВР, сколько исследованию состояния иммунной системы без попыток увязать ее изменения с другими критериями СВР, в том числе и с традиционной клинической симптоматикой, что не позволяет использовать ее для определения тяжести течения ОГП

Цель исследования.

На основе использования определенных критериев системной воспалительной реакции оценить и повысить возможности клинической диагностики тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита

Задачи исследования.

1 Изучить особенности течения системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите

2 Определить клинические эквиваленты СВР при гестационном пиелонефрите

3 Определить чувствительность и специфичность отдельных клинических симптомов в диагностике тяжести течения ОГП

4 На основе полученных данных разработать методику мониторинга тяжести течения воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите

Научная новизна и практическая значимость Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции (провоспапительных и противоспапительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др ) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило показать, что ОГП является одним из вариантов синдрома системной воспалительной реакции, особенностью которого является некоторая депрессия противовоспалительного потенциала иммунной системы

Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило объективно оценить диагностическую значимость отдельных традиционных симптомов ОГП в определении тяжести течения воспалительного процесса

Результатом проведенного исследования явилась разработка оригинальной шкалы, позволяющей в 92% случаев правильно определить степень тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме ОГП

Положения, выносимые на защиту

1 У больных с серозной формой гестационного пиелонефрита

выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации) У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены в достоверно большей степени Все

это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса

2 Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестационного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса Это подтверждается более низким у этих больных содержанием в крови противовоспалительного цитокина (1Ь4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (1Ь4/1Ь|) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (1Ь|), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР

3 Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ЯОС-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов Несколько меньшую достоверность демонстрируют уровень гликемии, калия и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными

4 Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита Внедрение результатов работы

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы, клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия», отделения урологии МУ ГКБ № 40 г Екатеринбурга, в учебном процессе на кафедре урологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Апробация работы

Основные положения диссертации доложены 7 на научно-практической конференции Свердловского отделения РОУ 4 октября 2006г

на совместном заседании кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» 21 февраля 2007г

? на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского от 05 04 2007г

Публикации По теме диссертации опубликовано 11 работ

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

Материал изложен на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирован 36 таблицами и 23 рисунками

Список литературы содержит 78 отечественных и 40 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В основу работы положены результаты исследования и динамического наблюдения 80 беременных женщин с острым серозным гестационным пиелонефритом в возрасте 16-32 года и сроком гестации 15-32 недели Первобеременных было 33, повторнобеременных - 47 пациенток Данные пациентки проходили лечение на базе урологического отделения МУ ГКБ № 40 г Екатеринбурга в период с апреля 2004 по февраль 2006 г

В соответствии с клиническими проявлениями болезни (лихорадка, головная боль, ознобы, боли в брюшно-поясничной области со стороны поражения) все пациентки были разделены на 2 группы

Тяжесть общего состояния больных 1 группы (группа А - 35 пациенток) позволяла ограничиться консервативными мероприятиями, включающими инфузионные и антибактериальные (глюкозо-солевые растворы, витамины, цефалоспорины 3 поколения или амоксиклав) средства

Тяжесть общего состояния больных 2 группы (группа Б - 45 пациенток) не позволяла ограничиться только консервативный терапией, но требовала ее дополнения еще и дренированием мочевыводящих путей (катетеризация почки и мочевого пузыря)

Диагностика острого гестационного пиелонефрита включала

• данные анамнеза (срок заболевания, наличие и срок гипертермии, болей со стороны поражения, наличие ознобов, дизурии)

• данные физикального осмотра (наличие или отсутствие болей и ригидности поясничных мышц со стороны поражения, гипертонуса матки)

• данные лабораторных методов исследования (наличие лейкоцитоза крови, нейтрофилии, лимфопении, лейкоцитурии, протеинурии, бактериурии)

• данные ультразвукового исследования почек (размеры и место положение почек, толщина и состояние паренхимы, наличие или

отсутствия дилатации чашечно- лоханочной системы почек, наличие или отсутствие патологических образований) Всем пациенткам выполнялось ЭКГ, все пациентки осматривались акушером- гинекологом и терапевтом

Лечение начиналось сразу же при поступлении женщин в стационар Оно включало

Пациенткам группы А

• стол № 7

• режим постельный

• антибактериальная терапия (амоксициллина клавулонат 1,2 г х 2 раза в/в капельно или цефотаксим 1,0 г х 3 раза в/м в течение 7-10 суток)

• инфузионную терапию ( глюкозо- солевые растворы в объеме 1,52,0 литров со стимуляцией 20 мг фуросемида)

• позиционная терапия (коленно- локтевое положение 15 минут каждый час)

Пациенткам группы В проводилась аналогичная терапия после катетеризации мочеточника со стороны поражения Показанием к катетеризации мочеточника служила совокупность клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, указывающая на наличие нарушения уродинамики со стороны поражения Показанием к установлению мочеточникового катетера служит необходимость дренирования пораженной почки на 3-5 суток Принципиально важным при выполнении катетеризации мочеточника считаем установление уретрального катетера Последний обеспечивает надежную фиксацию мочеточникового катетера (поочередное наполнение и опорожнение мочевого пузыря служит основным механизмом, вызывающим отхождение мочеточникового катетера) Регистрация соответствующих параметров проводилась в 1 сутки до начала лечения (исходные данные), а также на 3 и 7-10 сутки стационарною лечения

Для решения поставпенных задач представлялось необходимым, прежде всего, решить вопрос о выборе наиболее информативных критериев, характеризующих степень выраженности воспалительного процесса

Таковыми, по современным представлениям, являются критерии системной воспалительной реакции (СВР) В качестве критериев синдрома СВР были избраны следующие параметры

• Баланс про и противовоспалительных цитокинов - интралейкина 1р и интралейкина 4 (1Ь4,/1Ь|) Эти цитокины определялись методом гетерогенного твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-системы фирмы Вектор-Бест (С-Петербург)

• С-реактивный белок определялся с помощью реактивов фирмы ООО «Ольвекс Диагностикум» (С-Петербург)

• Комплемент С5 определялся по методике Л С Резниковой

• Кортизол определялся реактивами фирмы «Хема-Медика» (Москва)

• Конъюгированные диены (КД) исследовали по методу Н К Шилиной и Г В Чернавиной

• Молоновый диальдегит (МДА) определяли по методу по И Д Стальной с соавт

• Резервы антиоксидантной защиты плазмы - общую антиокислительную активность (АОА) - определяли по величине торможения переокисления липидов в модельной системе на основе желточных липопротеидов по Г И Клебанову с соавт

• Среднемолекулярные олигопептиды (СМ) определялись методике Н И Габриэлян на спектрофотометре при длине волны 254 и 280 нм

• Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по модифицированной формуле Я Я Кальф-Калифа использованной С Н Захаровым с соавт

Динамика параметров системной воспалительной реакции при гестацнонном пиелонефрите.

Данные о динамике цитокинового каскада представлены в таб 1

Таблица I

Динамика цитокинов

Параметр ы Группы больных Сроки наблюдений (сугки) Достверность

1 (М±ш) 3 (М±гп) 10 (М±т) Г|з 1*1 10 Рз-ю

1Ь,р икг/мл (норма - до 50) А (п= 8) В(п= 12) 705 0±301 1 327 2+85 2 645 8+174 5 284 3+62~7 " 715+321 5 341 5+110 7 - -

Р

А+В (п=20) 478 4+132 6 443 9+92 3 507 3±146 5

1Ь4 пкг/мл (норма - до 20) А (п= 8) 192 4±54 2 184 8+49 9 194 5±32 3

В(п= 12) 60 1±32 9 497±19 0 111 6±21 4* * ----- =0,04 ---

Р А+В (п=20) =0 04 110±28 6 =0 009 103 7+26 9 =0 04 144 9+33 0

1Ь4/1Ь, (норма -0,3-0,4) А (п= 8) 0 54±0 1 0 36±0 07 0 54±0 1

В(п~ 12) 0 18±0 03 0 21±0 03 0 28±0 03 - — =0 04 =0,03 =0 0 00

Р А+В (п=20) =0 04 0 32±0 07 =0 04 0 27±0 04 =0 009 0 49±0 03*

ТХКа пм/мл (норма - до 2,5) А (п= 8) 1,12±0,16 1,19±0,16 1,12+0,12

В(п= 12) 1,42±0,12 1,29±0,13 1,15+0,12

Р А+В (п=20) 1,3±0,1 1,25+0,1 1,36+0,1

* - различия е I сутками (Р=0,03) ** - р<иличия с сутками (Р-0 ООО)

Резюмируя результаты анализа динамики цитокинов, можно придти к следующему заключению

- у больных с гестационным пиелонефритом отмечается обычная реакция иммунной системы на стрессовую ситуацию, характеризующаяся возникновением гиперцитокинемии,

- особенностью состояния цитокинового каскада у наблюдаемых нами больных является дефицит противовоспалительного потенциала у пациенток с более тяжелым клиническим течением,

- в процессе лечения у этих больных противовоспалительный потенциал достоверно увеличивается, однако к моменту окончания стационарного лечения остается ниже нормальных значений и ниже, чем у пациенток с более легким клиническим течением, что указывает на сохраняющуюся у них остроту воспалительного процесса

Показатели содержания комплемента и С-реакгивного протеина.

Эти данные представлены в табл 2

Таблица 2

Динамика содержания комплемента и С-реактивного протеина

Параметры Группы больных Сроки наблюдепий (сутки) Достоверность

1 (М±гп) 3 (М±ш) 10 (М±ш) Р>-3 Рыв Рз-.О

Комплемент нг/мл (норма-до 150) А (п=8) 333 9+29 1 256 4±25 7 230 4+29 9 =0,04

(п=14) р" 175 1 + 192 211 9± 14 9 234 9±19 4 =0,04 -- —

=0 001

А+В (п=22) 247±24 4 231 5+16 1 233 6±16 7

С- реактивный протеин чг/л (норма-до 6) А (п=8) I 52+0 2 1 62+0 2 1 37+0 2

В(п=14) 2 21±0 2 2 0±0 2 1 79+0 2

Р =0 04

А+В (п=22) 2 0+0 19 1 86+0 18 1 64±0 17

Уровень комплемента С5 превышал нормальные значения в обеих группах больных, особенно в группе с более легким течением (группа «А»)

По мнению некоторых иммунологов (Lethar Jager, 1990, Потемкина Е Е , 2003), динамика концентрации этого протеина отражает степень активность иммунной системы Если руководствоваться данным мнением, то приходится признать, что у наблюдаемых нами женщин уровень активности иммунной системы при поступлении в стационар (1 сутки) несколько различался

У группы больных с более тяжелым течением реакция иммунной системы на воздействие инициирующего агента была менее выражена (более низкие величины комплемента), что согласуется с данными, полученными при регистрации цитокинов (депрессия противовоспалительного цитокина 1L4) К концу лечения концентрация комплемента у женщин группы «Б» достоверно возрастала, а в группе «А» снижалась и к 10 суткам наблюдения была практически одинаковой у больных обеих групп, однако превышала нормальные значения более чем на 50%

Содержание С-реактивного белка в обеих группах наблюдаемых больных находилось в диапазоне нормальных значений Однако в группе «Б» его концентрация при поступлении в стационар была достоверно выше, что логично увязать с большей тяжестью воспалительного процесса К 3 суткам наблюдения концентрация С-реактивного белка в обеих группах выравнивалась и оставалась неизменной до окончания лечения

Оценивая в целом динамику величин протеинов острой фазы на протяжении лечения у наблюдаемых больных, можно констатировать, что существенных сдвигов, серьезно влияющих на течение воспалительного процесса, в динамике этих параметров не отмечалось В свете этих данных, следует отметить, что при гестационном пиелонефрите динамика цитокинов, в частности противовоспалительного цитокина IL4, оказывается более чувствительной к проявлениям воспалительной реакции, чем острофазные белки

Изменения показателей системы ПОЛ-АОА и эндотоксикоза были незначительными, как правило не выходили за пределы нормальных значений и достоверно не различались у больных с легким и более тяжелым течением

Содержание стрессового гормона кортизола

Эти данные представлены в табл 3

Таблица 3

Динамика кортизола

Параметры Группы больных Сроки наблюдений (сутки) Достоверность

1 (М±ш) 3 (М±ш) 10 (М±т) Р<3 Р.-ю Рэ-ю

Кортизол нмоль/л (норма -до 600) А+В (п=18) 1665 1±130 6 1174 6+145 5 885 7± 120 4 5560+105 1 =0,03 =0 000 =0 000 =0 04

А (п=6) 1924 4± 185 2 1195 7+218 1

В(п=12) Р 1535 4±164 8 1164 0±161 3 1050 0± 152 7 =0,05 ~0 04

Материалы, приведенные в таблице 3 1 5, свидетельствуют о том, что содержание кортизола в крови в обеих группах женщин существенно (в 2,5-3 раза) превышали нормальные значения Достоверных различий в концентрации этого гормона при поступлении в стационар между группами не определялось, что может указывать на одинаковую интенсивность инициирующего болезнь агента В процессе лечения содержание кортизола снижалось в обеих группах женщин Однако, если у пациенток с более легким течением (группа «А») к концу лечения его концентрация достигала нормального уровня, демонстрируя, тем самым, прекращение стресс реализующей реакции, то у женщин с более тяжелым течением концентрация гормона оставалась повышенной и составляла 175% нормального значения

Суммируя результаты приведенных выше исследований, можно придти к заключению, что возникновение гестационного пиелонефрита сопровождается ответной реакцией организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции У наблюдаемых нами больных эта

реакция сопровождалась значительным увеличением содержания в крови кортизола и комплемента, выраженной цитокинемией при отсутствии сдвигов в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, а также параметров, отражающих наличие интоксикации Все это свидетельствует об умеренной остроте течения системной воспалительной реакции у наблюдаемых нами больных

Таким образом, можно констатировать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса

При выборе клинического критерия для исследования его диагностической значимости приоритет отдавался симптомам, величины которых достоверно различались у больных с различной тяжестью гестационного пиелонефрита, а также проявляли корреляционные связи с параметрами синдрома системной воспалительной реакции В основу диагностической значимости того или иного симптома был положен принцип оценки его чувствительности и специфичности, определяемых методом ЯОС-анализа (таб 4)

Проведенные исследования значимости отдельных клинических критериев в диагностике степени тяжести воспалительного процесса и результаты ROC-ana.au за заставили нас несколько переосмыслить, высказанные ранее предположения о диагностической значимости некоторых клинической симптомов в прогнозировании тяжести течения воспалительного процесса В процессе исследования не подтвердилось предположение об отсутствии информационной ценности таких симптомов как температурная реакция и пиурия С другой стороны, оказались совершенно не информативными показатели уровня лейкоцитоза, числа тромбоцитов и концентрации белка в крови Пришлось снизить диагностический рейтинг мочевины

Таблица 4

Чувствительность и специфичность клинической симптоматики в диагностике тяжести процесса при гестационном пиелонефрите по данным ЯОС-анализа

Клинические Чувствительность р Специфичность р лис*

симптомы «/о % %

Число эритроцитов 73,3 =0,0000 75,0 =0,0000 74 8

Лимфоциты % 73,0 =0,0000 81,0 =0 0000 80,0

Нейтрофилы 74,0 =0,0002 70,3 =0 0004 74 7

Гликемия 73,3 =0,003 75,0 =0,006 74 8

Протеинурия 60,0 =0,02 65 5 =0 04 64 8

Пиурия 72,0 =0,01 58,6 ~0 02 66 5

Содержание калия 66,7 =0,01 55 5 =0 03 63 7

Креатииин 66,7 =0,02 60,0 =0,04 63 8

Температура 77,8 =0,04 52,0 =0,08 63,4

Мочевина 63,9 =0,04 55,5 =0,09 61,0

А/Г коэффициент 59,3 =0,03 51 2 =0 056 62,9

Болевой синдром 48,0 =0,05 98,0 =0 05

* - лис - площадь под характеристической кривой отражающая уровень правильного прогноза

В конечном итоге были добыты достоверные данные, позволившие получить довольно точное представление о диагностической ценности значительного числа клинических симгтгомов в прогнозировании тяжести течения воспалительного процесса Все это позволило обеспечить прогнозирование и мониторинг тяжести течения гестационного пиелонефрита

Проведенные исследования позволили создать шкалу определения тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита, позволяющую автоматизировать процесс распознавания тяжести течения ОГП

Для формирования шкалы были избраны клинические симптомы, объективно отражающие уровень тяжести течения воспалительного процесса Учитывались также и некоторые анамнестические данные (сроки гестации, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии)

Выбор рейтинга диагностической значимости критериев основывался на полученных нами результатах описательной статистики, корреляционного анализа и

ГЮС-анализа В сомнительных случаях приоритет в определении рейтинга симптоматики отдавался результатам ЯОС-анапиза Шкала построена по 10-бальному принципу (таб 5)

Таблица 5

Шкала определения тяжести течения острого серозного гестационнопо пиелонефрита

Параметр.! Баллы

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Темпсра- (V-« тура С <37 37-375 38-385 '39

Бати слабые сильные средние

Размер лоханки мм Нелоци-руется <20 2030 >30

Эритроциты К^/л '3,75 3,75-33) 3^9>30 329- здо зда-зл <30

Нейгрофи-лы% <80 80815 82-8319 9Ш9 85855 86.875 >вао

Лимфоциты % ?160 15Д-155 140-145 13Л-135 12Л-125 11Л-115 10105 9.9.9 <9.0

Глюкоза 4,0-3,9 <35 445 4645 5Я-54 ?5.5

Мочевина 3 0-2.5 <25 >3 0

А/Гкгоф-фицнагт >1 05 1ЛМ5 <09

Калий 3 9-4.1 4 2-4.5 >45

Крсятшпш 74Л65Ю <65Л 74.179.0 80090 >90Л

Прогапь урпи нет Следы вдОДЗЗ до ода ХШ66

Пиурия нет СИ. клетки 5-10 ют 10-35 кл >35 кл

Гематурия нет Есть

Гесгсч* ^легкой ста средн. ст тюк сг

Эксгагеа патолог. нет ¡есть

Сроки гесташт 1 т[име- |2три-сгр кстр 3 триместр

* по классификации Г М Савельевой с соавт

Корректность построенной шкалы была проверена методом 1ЮС-анализа Для анализа были использованы группы наших больных с легким (группа «А» - 24 пациента) и более тяжелым (группа «Б» - 32 пациента)

течением Часть больных, не имеющих полного набора симптомов, которые должны быть учтены в шкапе, из анализа были исключены

Границей, разделяющей группы, имеющей приблизительно равные показатели чувствительности (83,3%) и специфичности (81,2%), является уровень 32 баллов А это значит, что у пациентки, имеющей сумму баллов меньше 32, можно предполагать легкое течение пиелонефрита У пациентки, имеющей суму баллов больше 32 - более тяжелое течение Уровень достоверности правильного распределения на группы по степени тяжести (AUC) составляет 92,6±3,1%

Для тестирования шкалы, объективной оценки ее работоспособности, она была проверена на независимой выборке больных, параметры которых не участвовали в разработке шкалы Для этой цели был использован архивный материал, из которого были выбраны по 20 пациенток, относящихся к группе «А» и группе «Б» Параметры этих больных были введены в шкалу, после чего этот материал подвергся ROC-анализу (рис I)

Рисунок I

ROC-апалпз шкалы п независимой выборки (20 пациенток).

ROC Curve of Outcome

О 00 О 25 0 50 О 75 1 00

1-Specificity

Сравнение результатов ROC-анапиза шкалы и независимой выборки показало высокую степень совпадения информации Следует отметить, что в независимой выборке даже несколько увеличились чувствительность (с 83

до 90%) и специфичность (с 81 до 92%) при одинаковой прогностической значимости характеристической кривой

Таким образом, у нас имеются все основания считать, что разработанная шкала является надежным диагностическим критерием для оценки тяжести течения гестационного пиелонефрита

Выводы

1 Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестационного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса Это подтверждается более низким, у этих больных, содержанием в крови противовоспалительного цитокина (1Ь4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (1Ь4/1Ь|) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (1Ь|), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР

2 У больных, с серозной формой гестационного пиелонефрита выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации) У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены в достоверно большей степени Все это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса

3 Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с

параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ЯОС-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов Несколько меньшую достоверность демонстрируют уровень гликемии, кальция и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными

4 Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита

Прастические рекомендации Для того, чтобы определить степень тяжести воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита, можно использовать разработанную нами шкалу (таб 5)

В таблицу необходимо ввести все указанные в ней параметры и подсчитать сумму баллов Если сумма баллов превышает уровень 32, то можно диагностировать тяжелое течение Если сумма баллов меньше 32, то диагностируется легкое течение Шкала гарантирует правильный прогноз более чем в 92%

Следует подчеркнуть, что такой высокий процент правильного прогноза отмечается только в том случае, если в шкалу введены все без исключения параметры. В противном случае достоверность прогноза будет существенно меньше

При отсутствии всех необходимых параметров, для прогнозирования тяжести течения пиелонефрита можно ориентироваться, основываясь на прогностической значимости отдельных, наиболее информативных признаков

• Размер лоханки При размере лоханки менее 20 мм, диагностируется легкое течение, при размере более 20 мм — тяжелое течение Правильный прогноз составляет 92 3±3 1% (М±а)

• Содержание в кропи лимфоцитов. При содержании в крови лимфоцитов более 9,9% в 80,0±6,5% диагностируется легкое течение При содержании более 9,9% - тяжелое течение

• Содержание в кровп нейтрофплов. При содержании в крови нейтрофилов менее 81,5% в 74,7±7,0% диагностируется легкое течение При содержании более 81,5% - тяжелое течение

• Содержание в крови эритроцитов. При содержании в крови эритроцитов более 3,75 ЧО^/л в 74,8±5,8% диагностируется легкое течение При содержании менее 3,75-Ю^/л-тяжелое течение

Таким образом, используя результаты наших исследований, можно получить довольно достоверную информацию о тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита и в соответствии с полученной информацией применить оптимальный метод терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Франк М А, Петров ДВ, Мирошниченко В И //Выбор метода дренирования почек при остром гестационном пиелонефрите/ Актуальные вопросы урологии Новые технологии в урологии Специальный выпуск №3 Здравоохранение Башкортостана 2005 г С 129

2 Франк М А , Петров Д В , Брагина Г В //Организационные аспекты оказания специализированной помощи и тактика при остром гестационном пиелонефрите (ОГП) /Материалы Российского форума «Мать и дитя» Москва 2005 год С 200-201

3 Петров Д В , Франк М А //Острый гестационный пиелонефрит (ОГП) с позиции синдрома системной воспалительной реакции (СВР) / Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» Москва 2005 год С 272-273

4 М А Франк, Д В Петров, Г В Брагина //Организационные аспекты оказания специализированной помощи и тактика при остром гестационном пиелонефрите/Сборник научных трудов сотрудников МУ«ГКБ№40» Екатеринбург, 2005 С 11

5 М А Франк, Д В Петров //Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системной воспалительной реакции /Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ№40» Екатеринбург, 2005 С 106

6 М А Франк, Д В Петров, В И Мирошниченко //Выбор метода дренирования почек при остром гестационном пиелонефрите /Сборник научных работ сотрудников МУ «ГКБ№40» Екатеринбург, 2005

С 129

7 Д В Петров, М А Франк //Критерии синдрома системной воспалительной реакции в выборе лечебной тактики при гестационном пиелонефрите/Научно-практический журнал «Интенсивная терапия» №1(5)2006 Екатеринбург

8 В Н Журавлев, М А Франк, Д В Петров //Острый гестационный пиелонефрит с позиции синдрома системного воспалительного ответа /Журнал Урология, 2006 июль-август №4 С 40

9 Д В Петров, В Н Журавлев, М А Франк, Ш Ш Шамуратов //Роль госпитальной инфекции в развитии гнойно- деструктивных форм острого гестационного пиелонефрита / Уральский медицинский журнал 2006 №8 С 29-33

10 В Н Журавлев, М А Франк, Д В Петров, Р 111 Шамуратов // Роль госпитальной инфекции в развитии гнойно- деструктивных форм

острого гестационного пиелонефрита /Эффективная фармакотерапия в урологии 2007 №1 С 38-41 11 М А Франк, Д В Петров, Р Ш Шамуратов, Перевалова Е Ю //Спектр возбудителей острого серозного серозного гестационного пиелонефрита / Материалы Всероссийской научно- практической конференции «Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционного- воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов Москва 2007 С 148- 149

Формат 60x84 1/16 Подписано в печать 25 04 07 Уст печ я 1,1 Бумага писчая_Тираж 150 экз_Зака; № 119

Отпечатано в Участке оперативной полш рафии Институт экономики УрО РАН 620014, г Екатеринбург, ул Московская, 29,

Возникновение у беременных женщин острого пиелонефрита, достигающего, по данным литературы 48% [92, 251-255], существенно осложняет течение беременности и перинатального периода. Увеличивается число тяжёлых форм гестоза и кровотечений в родах, возрастает частота недоношенной беременности, мёртворождений, гипотрофии плода. Летальность при гестационном пиелонефрите (ОГП) достигает 4-10%, перинатальная летальность составляет около 7,5% [69,172,173].

Всё это свидетельствует о том, что современное состояние интенсивной терапии данного осложнения беременности нельзя признать удовлетворительным. Имеются веские основания полагать, что настало время коррекции традиционных представлений о стратегии и тактике ведения женщин с острым гестационным пиелонефритом. В частности, представляется продуктивной разработка оптимальных методов диагностики тяжести течения воспалительного процесса. В этом плане представляется перспективным объективная оценка клинических критериев тяжести течения ОГП.

Анализ литературы, посвященной диагностике острого гестационного пиелонефрита позволяет сделать заключение, что в настоящее время имеются все возможности для достоверной диагностики пиелонефрита при беременности. Однако, дифференцировка тяжести течения воспалительного процесса еще и сегодня представляет определенные трудности, т.к. комплексная оценка клинической, в том числе и лабораторной симптоматики, которая используется большинством клиницистов, не позволяет выявить диагностическую ценность отдельных симптомов, определяющих тяжесть течения воспалительного процесса. Это существенно затрудняет мониторинг течения ОГП, а, следовательно, и коррекцию лечебной тактики.

Информация о деталях тяжести течения ОГП особенно актуальна при серозном пиелонефрите, при котором как клиническая, так и лабораторная симптоматика выражена в существенно меньшей степени, чем при гнойном и гнойно-деструктивном ОГП. Поэтому представляется настоятельно необходимым поиск путей для верификации диагностической ценности отдельных клинических симптомов в определении тяжести течения ОГП.

Реальным путем для решения этой проблемы является оценка тяжести течения воспалительного процесса с позиции учения о системной воспалительной реакции (СВР). Однако, если при такой нозологии как сепсис, травматические повреждения, экзогенные интоксикации, острая абдоминальная патология и некоторых других, особенности системной воспалительной реакции изучены достаточно подробно, а при беременности этих исследований явно недостаточно. При гестационном пиелонефрите имеются лишь единичные работы и они посвящены не столько изучению синдрома СВР, сколько исследованию состояния иммунной системы без попыток увязать ее изменения с другими критериями СВР, в том числе и с традиционной клинической симптоматикой, что не позволяет использовать ее для определения тяжести течения ОГП. Учитывая эти обстоятельства, была сформулирована цель исследования.

Цель исследования

На основе использования некоторых критериев системной воспалительной реакции оценить и повысить возможности клинической диагностики тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения системной воспалительной реакции при гестационном пиелонефрите.

2. Определить клинические эквиваленты СВР при гестационном пиелонефрите

3. Определить чувствительность и специфичность отдельных клинических симптомов в диагностике тяжести течения ОГП.

4. На основе полученных данных разработать методику мониторинга тяжести течения воспалительного процесса при гестационном пиелонефрите.

Научная новизна и практическая значимость Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции (провоспалительных и противоспалительных цитокинов, кортизола, комплемента, параметров перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты и др.) и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило показать, что ОГП является одним из вариантов синдрома системной воспалительной реакции, особенностью которого является некоторая депрессия противовоспалительного потенциала иммунной системы.

Комплексное исследование некоторых критериев системной воспалительной реакции и традиционной симптоматики острого гестационного пиелонефрита позволило объективно оценить диагностическую значимость отдельных традиционных симптомов ОГП в определении тяжести течения воспалительного процесса.

Результатом проведенного исследования явилась разработка оригинальной шкалы, позволяющей в 92% случаев правильно определить степень тяжести течения воспалительного процесса при серозной форме ОГП.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных с серозной формой гестационного пиелонефрита выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации). У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены в достоверно большей степени. Все это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

2. Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестационного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса. Это подтверждается: более низким, у этих больных, содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (ILi), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР.

3. Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ROC-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса. Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как: размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов. Несколько меньшую достоверность демонстрируют: уровень гликемии, кальция и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии. Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови. Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными.

4. Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита.

Внедрение результатов работы

Шкала оценки тяжести течения острого серозного гестационного пиелонефрита используется в работе урологического отделения Тюменской областной клинической больницы., клиники урологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»., отделения урологии МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы

1. Особенностью течения синдрома СВР при серозной форме гестационного пиелонефрита является депрессия противовоспалительного звена иммунной системы у больных с более тяжелым течением воспалительного процесса. Это подтверждается: более низким, у этих больных, содержанием в крови противовоспалительного цитокина (IL4), уменьшением баланса про и противовоспалительных цитокинов (IL4/IL1) при не отличающейся концентрации провоспалительного цитокина (ILi), более тесными корреляционными связями противовоспалительного цитокина с другими параметрами СВР.

2. У больных, с серозной формой гестационного пиелонефрита выявляются черты ответной реакции организма, характерной для синдрома системной воспалительной реакции: гиперцитокинемия, увеличение в крови комплемента и кортизола, наличие характерных для СВР корреляционных связей цитокинов между собой и с другими критериями СВР (С-реактивным протеином, кортизолом, параметрами системы ПОЛ-АОА, лейкоцитарным индексом интоксикации). У больных с более тяжелым течением проявления ответной реакции организма выражены в достоверно большей степени. Все это позволяет считать, что основу патогенеза гестационного пиелонефрита составляет системная воспалительная реакция и, следовательно, ее маркеры могут быть объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса.

3. Исследование корреляционных связей традиционной клинической симптоматики серозной формы гестационного пиелонефрита с параметрами СВР, а также изучение чувствительности, специфичности и прогностической ценности отдельных клинических симптомов с помощью ROC-анализа, позволили выявить наиболее достоверные клинические признаки, определяющие степень тяжести воспалительного процесса. Наибольшей достоверностью обладают такие симптомы как: размер лоханки, число эритроцитов, процентное содержание лимфоцитов и нейтрофилов. Несколько меньшую достоверность демонстрируют: уровень гликемии, кальция и креатинина в крови, а также выраженность протеинурии и пиурии. Низкая достоверность проявляется у температурной реакции, СОЭ, А/Г коэффициента и уровня мочевины в крови. Такие симптомы, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитоза и число тромбоцитов, а также содержание в крови белка оказываются недостоверными.

4. Результаты проведенного исследования позволяют автоматизировать процесс диагностики и мониторинг тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита.

Практические рекомендации

Для того, чтобы определить степень тяжести воспалительного процесса при серозной форме гестационного пиелонефрита, можно использовать разработанную нами шкалу, (таб.1).

В таблицу необходимо ввести все указанные в ней параметры и подсчитать сумму баллов. Если сумма баллов превышает уровень 32, то можно диагностировать тяжелое течение. Если сумма баллов меньше 32, то диагностируется легкое течение. Шкала гарантирует правильный прогноз более, чем в 92%.

Следует подчеркнуть, что такой высокий процент правильного прогноза отмечается только в том случае, если в шкалу введены все без исключения параметры. В противном случае достоверность прогноза будет существенно меньше.

При отсутствии всех необходимых параметров, для прогнозирования тяжести течения пиелонефрита можно ориентироваться, основываясь на прогностической значимости отдельных, наиболее информативных признаков.

• Размер лоханки. При размере лоханки менее 20 мм, диагностируется легкое течение, при размере более 20 мм - тяжелое течение. Правильный прогноз составляет 92,3±3,1% (М±а)

• Содержание в крови лимфоцитов. При содержании в крови лимфоцитов более 9,9% в 80,0±6,5% диагностируется легкое течение. При содержании более 9,9% - тяжелое течение.

• Содержание в крови нейтрофилов. При содержании в крови нейтрофилов менее 81,5% в 74,7±7,0% диагностируется легкое течение. При содержании более 81,5% - тяжелое течение.

• Содержание в крови эритроцитов. При содержании в крови 1 эритроцитов более 3,75 • 10 /л в 74,8±5,8% диагностируется легкое

12 течение. При содержании менее 3,75 • 10 /л — тяжелое течение.

Таким образом, используя результаты наших исследований, можно получить довольно достоверную информацию о тяжести течения серозной формы гестационного пиелонефрита и в соответствии с полученной информацией применить оптимальный метод терапии.