Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение оценки клинических и лабораторных признаков дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана (ПМК)

На правахрукописи

ЛЕКАРЕВА Ирина Владимировна

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПРИЗНАКОВ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ПРОЛАПСЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгограа-2005

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Доктор медицинских наук профессор

Бабаева Аида Руфатовиа

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук профессор

Лямина Надежда Павловна

Доктор медицинских наук профессор Недогода Сергей Владимирович

Ведущая организация: . Оренбургская государственная

медицинская академия

Защита состоится «_» марта 2005 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «___»_2005г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук профессор

А. Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Пролапс митрального клапана (ПМК) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в силу значительной распространенности и преимущественного поражения лиц молодого, трудоспособного возраста. По данным разных исследователей, ПМК может быть обнаружен у 1,8 -38 % взрослого населения разных стран (Barlow J.R., 1992; Boudoulas H. Et al, 1994; Степура О.Б. и соавт., 1998). Несмотря на высокую распространенность этого заболевания, ему традиционно уделялось недостаточно внимания.

Вместе с тем, наличие ПМК существенно повышает риск развития инфекционного эндокардита, пароксизмальных нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболии, внезапной смерти (Freed L.A. Levy D, Leyipe RA. et al., 1999; Борт Б.Я., 2003). He менее важным представляется и тот факт, что ПМК влияет на качество жизни пациентов, так как часто сопровождается разнообразными субъективными и объективными симптомами, отражающимися на психологическом статусе пациентов и их работоспособности (Сте-пура О.Б.,1995; Аникин Б.С. и соавт., 1995; Соловьева Л.П. и соавт.,1998; Гладких Н.Н., 2001).

Наиболее частой формой этого заболевания является первичный или идиопатический ПМК, в основе которого лежит врожденная патология соединительной ткани (СТ) (Земцовский Э.В., 2000). Проведенные ранее клинические, морфологические и гистохимические исследования подтверждают ведущую роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе идиопатиче-ского ПМК (jSpoendlin et al.,1992; Baker P.B. et al.,1998; Неймарк А.Н. и соавт., 1998; Беленький А.Г. и соавт., 2003).

Было показано, что миксоматозная дегенерация створок митрального клапана сопровождается накоплением кислых мукополисахаридов (гликоза-миногликанов) в пораженных тканях (Spoendlin В. at., 1992; Tamura К. et al., 1995;). В литературе приводятся сведения о том, что у больных ПМК могут

быть обнаружены различные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (Мартынов А.И. и соавт.,1996 - 1998; Головской Б.В. и соавт., 2002; Смольнова Т.Ю. и соавт., 2003), что даёт основание рассматривать ПМК как проявление врождённой аномалии соединительной ткани со стороны сердечно - сосудистой системы (Степура О.Б. и соавт., 1998; Соловьёва Л.П. и соавт., 1998; Остроумова О.Д. и соавт., 2002; Перелеская МА и соавт., 2002;).

Другой частой клинической формой дисплазии СТ является синдром гипермобильности суставов (СГС). Термин «синдром гипермобильности суставов», или «гипермобильный синдром», в общем смысле отражает такое состояние, когда объем движений в суставах превосходит физиологические показатели. В терапевтической практике он применяется к тем пациентам, у которых увеличение объёма движений в суставах, «сверхгибкость» сочетается с костно-мышечными жалобами.

В связи с тем, что врожденная патология СТ может иметь различные клинические проявления, представляется актуальным исследование взаимосвязи ПМК и гипермобильного синдрома, которое ранее не проводилось.

Особый интерес представляет изучение особенностей метаболизма СТ при ПМК и СГС. В отечественной литературе есть единичные указания на то, что при ПМК может быть обнаружено повышенное содержание продуктов деградации гликозаминогликанов (ГАГ) в суточной моче (Лизунова О.В. и Мусиенко Е.В., 1987). Однако анализа уровня и состава гликозаминогли-канов в крови больных ПМК не было, несмотря на то, что метаболические нарушения в СТ, как правило, сочетаются с количественными и качественными изменениями со стороны сывороточных гликозаминогликанов.

Как было показано исследованиями Зборовского А.Б. и соавт (1998), уровень сывороточных ГАГ отражает степень выраженности не только воспалительных, но и дегенеративно - дистрофических процессов в соединительной ткани, что делает возможным использование метода определения сывороточных ГАГ для диагностики тканевых повреждений.

В связи с изложенным выше нам представлялось актуальным изучение клинических и биохимических проявлений дисплазии СТ при ПМК, так как полученные данные позволят не только уточнить некоторые патогенетические механизмы развития ПМК, но и предложить новые подходы к совершенствованию объективной диагностики этого заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является повышение качества диагностики ПМК путем оценки взаимосвязи клинических, фенотипических и лабораторных признаков дисплазии соединительной ткани.

Для достижения указанной выше цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической картины ПМК с анализом карди-альных и экстракардиальных проявлений, выделить комплекс фенотипиче-ских признаков дисплазии соединительной ткани у больных ПМК.

2. Оценить частоту обнаружения синдрома гипермобильности суставов среди обследуемых лиц и провести анализ фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов в группе СГС.

3. Провести количественное определение сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК, СГС и у лиц контрольной группы с анализом частоты обнаружения повышенного уровня сульфатированных ГАГ в каждой группе.

4. Сопоставить уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови с клиническими и инструментальными признаками ПМК и СГС.

5. Провести анализ зависимости уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови от степени ПМК, выраженности клинических и фенотипи-ческих признаков поражения соединительной ткани, от индекса гипермобильности.

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ кардиальных и экстракарди-альных проявлений ПМК с оценкой характера и частоты обнаружения фе-нотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

Исследована частота обнаружения СГС и степень его выраженности у лиц с ПМК. Проведен анализ особенностей клинической картины СГС у лиц с ПМК и без такового.

Впервые проведено исследование количественного содержания суль-фатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК в сравнении с группой лиц с СГС и контрольной группой с анализом зависимости уровня сульфати-рованных ГАГ от клинических особенностей ПМК и выраженности феноти-пических признаков поражения соединительной ткани.

Установлено, что ПМК сопровождается целым рядом фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, прежде всего, таких, как астенический тип конституции, деформация грудной клетки, повышенная растяжимость кожных покровов, сколиоз, синдром прямой спины, поперечное плоскостопие, сверхподвижность суставов.

При ПМК обнаружено повышенное содержание уровня сульфатиро-ванных ГАГ в сыворотке крови, коррелирующее со степенью пролапса, наличием фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, индексом гипермобильности. Аналогичные сдвиги выявлены у пациентов с СГС.

Практическое значение

Выделенный комплекс фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани и признаков СГС позволяет предположить наличие ПМК уже на этапе физикального обследования больного и рекомендовать проведение эхокардиографического исследования. Анализ выраженности СГС необходим для оценки степени поражения соединительной ткани у больных ПМК.

Исследование уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови позволяет объективизировать диагноз ПМК и тяжесть патологического процес-

са. Способ количественного определения сульфатированных ГАГ в сыворотке крови у больных с ПМК может быть использован в качестве дополнительного метода обследования у данной категории лиц.

Внедрение результатов исследования

Методы лабораторной диагностики ПМК используются в работе клиники факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета, в материалах лекций и практических занятий на кафедре факультетской терапии ВолГМУ, в работе МУЗ КБ № 7, МУЗ КБ № 4 и МУЗ больница №11 г.Волгограда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В клинической практике ПМК наряду с субъективными кардиальными и экстракардиальными симптомами присутствуют фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, в том числе, синдром гипермобильности суставов, которые объективно отражают тяжесть поражения СТ.

2. В сыворотке крови больных ПМК повышено содержание сульфати-рованных ГАГ в 3 раза по сравнению с нормальным уровнем. Повышение уровня сульфатированных ГАГ зависит от степени ПМК, наличия и выраженности синдрома гипермобильности суставов, а также тесно коррелирует с количеством фенотипических признаков дисплазии СТ, что делает возможным использование определения сульфатированных ГАГ для диагностики ПМК и оценки его тяжести.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на итоговой конференции «Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2000, 2001); Юбилейной 65-й молодёжной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000); Всероссийской конференции «Достижения молодых учёных в фундаментальной и экспериментальной медицине» (Уфа, 2001); У1-ой и УШ-ой Регио-

нальной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2002, 2003гг); научных сессиях и конференциях молодых учёных Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2004 гг.); 53-й Научной конференции ВолГМУ (2003г); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии» (Волгоград 1999, 2004).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из которых 8 - в местной печати и 6 - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 97 источников отечественной и 216 — зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 4 рисунками, 8 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 108 больных ПМК. Критерием отбора послужило наличие эхокардиографически подтверждённого ПМК. В группе больных ПМК было 61 (56,4%) женщин и 47 (43,5%) мужчин. Возраст пациентов колебался от 18 до 47 лет, средний возраст составил 22,35 ± 0,54 лет. У 73 пациентов (67,6%) диагностирована I степень ПМК, у 35 пациентов (32,4%) - II степень ПМК. В обследованной группе больных чаще имело место пролабирование передней створки митрального клапана - в 50% случаев (54 пациента), пролабирование задней створки наблюдалось в 20,4%, обеих створок митрального клапана - в 29,6% случаев. Частота обнаружения позднего пролабирования (во вторую половину систолы) составила 45,4%, раннего пролабирования - 36,1% и голосистолического -18,5%. У 34,2% больных ПМК выявлена митральная регургитация: у 24,1% пациентов была митральная регургитация I степени, у 10,1% пациентов - митральная регургитация II степени.

Группа больных СГС была представлена 50 пациентами. Отбор больных осуществлялся на основании выявления избыточной подвижности суставов по критериям Grahame и Jenkins. Среди обследованных больных СГС было 29 (58%) мужчин и 21(42%) женщин в возрасте от 16 до 38 лет, сред-1 ний возраст составил 20,28 ± 1,79 лет.

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц - 16 (53,33%) мужчин и 14 (46,66%) женщин в возрасте от 18 до 39 лет, средний возраст 21,86 ± 1,62 лет.

При проведении клинического обследования больных ПМК учитывали наличие и анализировали характер субъективных кардиальных и экстракар-диальных проявлений заболевания. Выраженность ряда субъективных симптомов оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы в баллах от 0 доЮ.

Физикальное обследование включало оценку фенотипических признаков дисплазии СТ: тип конституции, особенности строения скелета (воронкообразная грудная клетка, сколиоз, выраженность физиологических изгибов грудного кифоза и поясничного лордоза позвоночника, поперечного плоскостопия), наличие нарушений зрения (миопия, страбизм), грыж и варикозного расширения вен нижних конечностей. Визуально определяли признаки «слабости» соединительной ткани со стороны кожи: повышенная растяжимость, наличие стрий, рубчиков по типу «папиросной бумаги»; особенности строения лица: широко поставленные глаза, антимонголоидный наклон глаз, опущенное нижнее веко, складка эпиканта, готическое небо.

У всех обследованных больных ПМК и контрольных лиц выявляли синдром гипермобильности суставов в соответствии с критериями Grahame и Jenkins и определяли индекс гипермобильности.

Психологический статус пациентов оценивали с помощью общепринятых психологических методик. Для оценки выраженности депрессивного синдрома использовали шкалу депрессии Цунга. Для выявления личностной и реактивной тревоги использовали шкалу самооценки Спилберга в модификации Ю.Л. Ханина (1978 г.).

В число обязательных инструментальных методов обследования были включены ЭКГ, Эхо - КГ, рентгенография органов грудной клетки, суставов и позвоночника.

Всем больным проводилось стандартное лабораторное обследование, включающее общий анализ крови и мочи, общий белок, белковые фракции, С -реактивный протеин, серомукоиды, билирубин, сулемовая и тимоловая пробы.

Специальное лабораторное обследование предусматривало количественное определение сульфатированных ГАГ в сыворотке крови методу Farndale.

Результаты всех видов обследования заносили в формализованные документы.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по критериям Стью-дента. Для оценки взаимосвязи отдельных признаков проводили корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Как следует из представленной выше клинической характеристики обследованных лиц, сформированные группы больных ПМК, СГС и контрольная группа не имели существенных различий по половому и возрастному составу.

В ходе исследования было установлено, что все кардиальные симптомы (кардиалгии, перебои, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, одышка) достоверно чаще встречались у больных ПМК по сравнению с контрольной группой (рис. 1). При этом ведущими среди них оказались сердцебиение и кардиалгии. Наиболее выраженную статистическую разницу среди кардиальных проявлений ПМК при сопоставлении группы больных ПМК и здоровых лиц мы обнаружили по такому симптому, как сердцебиение (1=4,9, р<0,001).

Рисунок 1.

Частота обнаружения кардиальных симптомов у больных ПМК и в контрольной группе.

QБольные ПМК DКонтрольная группа

1 2 3 4 5

1 Кардиалгии 2. Перебои 3 Сердцебиение 4 Нехватка воздуха 5 Одышка

Боль в области сердца оказалась следующей по частоте жалобой в группе больных ПМК. Кардиалгический синдром встречался в 61,1 % случаев, при этом пациенты отмечали не только разнообразный характер карди-алгий, но и достаточную интенсивность болевых ощущений. Сопоставление среднего значения интенсивности кардиалгий среди больных ПМК показало, что их выраженность была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (1=5,39, р< 0,05).

Наряду с кардиальными жалобами у больных ПМК присутствовали электрокардиографические феномены. При этом достоверно чаще по сравнению с контрольной группой выявлялись такие изменения ЭКГ, как синусовая тахикардия, нарушения ритма в виде наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, нарушения реполяризации, WPW синдром. Исключения составили - синусовая брадикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада 1 степени.

Наряду с кардиальными симптомами у 77% больных ПМК были обнаружены экстракардиальных проявления заболевания.

Ведущее место среди экстракардиальных признаков ПМК принадлежало сосудистым нарушениям в конечностях (1=7,1, р<0,001). Кроме того, сопоставление групп ПМК и контрольной группы показало, что частота выявления и других экстракардиальных проявлений, таких, как обмороки и предобморочные состояния, носовые кровотечения и петехиальные кровоизлияния в кожу у больных ПМК оказалась статистически выше (1=3,6, 1=3,1, 1=2,3, р<0,05) (рис. 2). Частота обнаружения лишь такого симптома, как головная боль, у обследованных нами больных ПМК достоверно не отличалась от аналогичного показателя в контрольной группе (1=0,8, р>0,05). Однако следует отметить, что головные боли у больных ПМК были более выраженными и длительными.

Рисунок2

Частота обнаружения основных экстракардиальных проявлений в группе больных ПМК и контрольной группе

%

Как указывают данные различных исследователей (И.В. Ткаченко и соавт., 2004), в клинической картине ПМК присутствуют психологические расстройства: лабильность настроения, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения сна. В нашем исследовании у подавляющего большинства больных (56,4%) ПМК наблюдались нарушения сна в виде пре-, интра- и постсомнических расстройств. Все варианты диссомний достоверно чаще встречались у лиц из группы ПМК по сравнению с контрольной группой.

Существенное место в клинической картине ПМК занимали нарушения психологического статуса в виде депрессивных и тревожных расстройств. Депрессивный синдром различной степени выраженности был диагностирован почти у 64,8% тестированных больных ПМК против 30% в контрольной группе. Депрессия проявлялась снижением настроения, снижением круга интересов, утратой чувства удовольствия, снижением общего уровня активности и т.д. Однако следует заметить, что подавляющее число среди этих пациентов составили лица с маскированным вариантом депрессивного состояния.

В большинстве случаев депрессивные состояния у больных ПМК сочетались с тревожными расстройствами. Значение уровня тревожности среди обследованных больных было разное, однако почти 60% из них имели тревожность умеренной степени. При этом параллельный анализ вариантов тревожности установил, что несколько больший удельный вес среди больных ПМК принадлежал реактивной тревоге, нежели личностной. Следует подчеркнуть, что нарушения психологического статуса были одной из частой причин обращения больных за медицинской помощью.

Важным аспектом настоящего исследования был анализ объективных признаков неполноценности соединительной ткани в группе пациентов ПМК. У подавляющего большинства больных выявлены фенотипические признаки, характерные для дисплазии соединительной ткани (таблица 1). Наиболее частыми из них были: астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, повышенная растяжимость кожных покровов, синдром прямой спины, сколиоз, поперечное плоскостопие, синдром гипермобильности суставов. Следует подчеркнуть, что среднее число фено-типических признаков дисплазии соединительной ткани у одного больного ПМК составило 5,58 ± 1,21 против 0,79 ± 0,46 в контрольной группе.

Как уже отмечалось выше, одним из частых проявлений патологии соединительной ткани оказался синдром гипермобильности суставов. Этот синдром был диагностирован у 57,4% больных ПМК и лишь у 13,3% в контрольной группе. Индекс гипермобильности (ИГ) суставов имел различное значение, однако почти 58% пациентов в группе ПМК имели высокий и средний балл. Среднее значение ИГ в группе больных ПМК составило 5,67 балла, против 1,72 балла в контрольной группе.

Анализ фенотипических особенностей дисплазии соединительной ткани больных с ПМК в зависимости от степени пролапса митрального клапана показал следующее (таблица 2).

Таблица 1. Частота обнаружения феногнпических признаков дисплазии соединительной ткани у больных с 11МК, СГС и в контрольной группе____

Фенотипические признаки Больные 11МК 1 Больные СГС (п=108) (п=50) Контрольная гр\ ппа (л=30)

N | % | 1„ Рп N ! % 1с Рс N <7с

| Тип конституции: | ! ■ Астенический ' 62 | 57.40+4,67 Нормостенический | 31 | 28,70±4,35 | Гиперстенический | 15 • 13,88±3,43 2.88 -2,79 0.07 <0,05 >0,05 >0.05 27 16 7 54,0+7,04 32,0±6,59 14,0+4,90 2,19 -2,21 0.08 <0,05 >0,05 >0,05 9 17 4 30,0+8,36 56,66±9,04 13,33+6,20

I Воронкообразная деформация ' 44 ! 40 74+4 72 грудной клетки ! « • - . 5.20 <0,001 1 21 1 42,0+6,97 4.29 <0,05 2 6,66+4,55

: Аномалии кожи: ; Повышенная растяжимость ! Стрии Рубцы 27 24 12 25.0±4,16 22,22+4.0 11,11±3,02 2.97 1,20 0,17 » <0.05 : 16 >0,05 ! 18 >0,05 ! 12 32,0+6,59 36,0+6,78 24,0+6,03 3.16 2,46 1,71 <0,05 <0,05 >0,05 2 4 3 6,66+4,55 ' 1333+6,20 | 10,0+5.47

Башенный череп 16 14,81+3.41 2,43 1 <0,05 | 17 34,0+6,69 : 4,12 <0,05 1 3,33+3,27 !

Арахнодактил ия 13 12,03+3.13 : 3,84 ' <0.05 12 24.0±6.03 3,98 I <0,05 0 0 1

Неправильный прикус 15 13,88+3.32 1 -0,36 , >0,05 22 44,0±7,01 2,81 ! <0.05 5 16,66+6,80 !

Микрогнатия 31 28,7(1±4_35 | 1.92 >0.05 24 48,0+7.06 3,69 I <0,05 4 13.33+6,20 !

Миопия 39 36,11+4,62 1 1,01 >0,05 19 38.0+6.86 I 1,08 . >0,05 8 26.66±8,07 1

Аномалии позвоночника: Сглаженность ¡р>дного кифоза Выраженное! ь поясничного лордоза Сколиоз Синдром прямой спины 14 22 47 25 12,96±3,23 20.37+3,87 43,51+4,77 23.14+4,05 2,09 0,04 3.23 5.71 <0,05 >0,05 <0,001 <0.001 23 28 33 8 46.0+7.04 ' 5,49 | <0.001 56,0+7,01 ; 3,56 ! <0,05 66.0+6.69 ! 5,17 <0,001 16.0+5.18 1 3,08 1 <0.05 1 6 5 0 3,33±3.27 ! 20,0±7,30 ! 16,66+6.80 0 1

Аномалии нижнич конечностей: ! Продольное плоскостопие | 9 25+2 78 ' 139 Поперечное плоскостопие . 4, ; 3796±466 | ЬаИи.чуа^ ! 32 : 29.62+4,39 ' 4.80 >0,05 <0,05 <0,05 ! 4.0+2.77 ! 0,15 , >0,05 "" 52.0±7.06 ' 3,60 ! <0,05 ' 38.0+6.86 : 4.56 ! <0,05 1 5 1 3,33+3,27 16,66±6,80 3,33+3,27

Синдром гипермобильности с\ставов | 62 | 57.40+4,75 ; 5,64 <0,001 50 : 100+0 ; 13,97 1 <0.001 1 4 13.33+6,20

У больных со II степенью ПМК достоверно чаще по сравнению с группой больных с I степенью ПМК выявлялись такие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, как воронкообразная деформация грудной клетки, повышенная растяжимость кожи, стрии, неправильный прикус, микрогнатия, сглаженность грудного кифоза, выраженность поясничного лордоза, синдром гипермобильности суставов. Необходимо отметить, что ИГ в группе больных ПМК II степени составил 6,78 баллов, в группе больных I степенью ПМК - 4,92 балла.

Таблица 2. Частота обнаружения фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у больных с различной степенью ПМК

Больные ПМК 1-й Больные ПМК Н-й

Фенотипические признаки степени(п=73) степени( п =35) t Р

N % N %

Тип конституции:

Астенический 43 58,90±5,75 19 54,28±8,42 -0,45 >0,05

Нормостенический 23 31,50*5,43 8 22,85*7,09 -0,96 >0,05

Гиперстенический 7 9,58±3,44 8 22,85±7,09 1,68 >0,05

Воронкообразная деформация 32,87±5,49 20 57,14±8,36 2,43 <0,05

грудной клетки 24

Аномалии кожи:

Повышенная растяжимость 13 17,80±4,47 14 40,0*8,28 2,36 <0,05

Стрии 9 12,32±3,84 15 42,85*8,36 3,32 <0,05

Рубцы 6 8,21 ±3,21 6 17,14*6,37 1,58 >0,05

Башенный череп 9 12,32±3,84 7 20,0±6,76 0,99 >0,05

Арахнодактилия 7 9,58±3,44 6 17,14*6,37 1,31 >0,05

Неправильный прикус 6 8,21±3,21 9 25,71*7,38 2,17 <0,05

Микрогнатия 15 20,54±4,72 16 45,71±8,42 2,60 <0,05

Миопия 24 32,87±5,49 16 45,71*8,42 1,27 >0,05

Аномалии позвоночника:

Сглаженность грудного кифоза 4 5,47±2,66 10 28,57±7,63 2,86 <0,05

Выраженность поясничного

лордоза 6 8,21±3,21 18 51,42±8,44 4,79 <0,05

Сколиоз 34 46,57±5,83 13 37,14± 8,16 -0,94 >0,05

Синдром прямой спины 20 27,39±5,21 5 14,28± 5,91 -1,66 >0,05

Аномалии нижних конечностей:

Продольное плоскостопие 5 6,84±2,95 6 17,14± 6,37 1,87 >0,05

Поперечно плоскостопие 27 36,98±5,65 14 40,0*8,28 0,30 >0,05

hallus valgus 23 31,50±5,43 9 25,71±7,38 -0,63 >0,05

Синдром гипермобильности

суставов 34 46,57±5,83 28 80,0±6,76 3,74 <0,05

В связи с тем, что у большой части больных в группе ПМК были выявлены признаки СГС, мы посчитали целесообразным сопоставить частоту фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани в группе ПМК и СГС. Для этого была подобрана группа пациентов соответствующих диагнозу СГС по критериям Grachame и Jenkins, в которой был проведен анализ клинических проявлений системной патологии соединительной ткани (таблица 3).

Таблица 3. Частота обнаружения фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у больных ПМК и СГС.

Фенотипические признаки Больные ПМК Больные СГС t

N % N % Р

Тип конституции: Астенический Нормостенический Гиперсгенический 62 31 15 57,40±4,67 28,76±4,35 13,88±3,43 27 16 7 54,0±7,04 32,0±6,59 14,0±4,90 0,41 0,41 0,02 >0,05 >0,05 >0,05

Воронкообразная деформация грудной клетки 44 40,74±4,72 21 42,0±6,97 0,14 >0,05

Аномалии кожи: Повышенная растяжимость Стрии Рубцы 27 24 12 25,0*4,16 22,22±4,0 11,Н±3,02 16 18 12 32,0±6,59 36,0±6,78 24,0±6,03 0,89 1,75 1,91 >0,05 >0,05 >0,05

Башенный череп 16 14,81±3,41 17 34,0±6,69 2,55 <0,05

Арахнодактилия 13 12,03±3,)3 12 24,0±6,03 1,76 >0,05

Неправильный прикус 15 13,88±3,32 22 44,0±7,01 3,92 <0,05

Микрогнатия 31 28,7±4,35 24 48,0±7,06 2,32 <0,05

Миопия 39 36,11±4,62 19 38,0±6,86 0,22 >0,05

Аномалии позвоночника. Сглаженность грудного кифоза Выраженность поясничного лордоза Сколиоз Синдром прямой спины 14 22 47 25 12,96±3,23 20,37±3,87 43,51± 4,77 23,14±4,05 23 28 33 8 46,0±7,04 56,0±7,01 66,0±6,69 16,0±5,18 4,26 4,45 2,73 1,08 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Аномалии нижних конечностей: Продольное плоскостопие Поперечно плоскостопие hallus valgus

10 41 32 9,25±2,78 37,96±4,66 29,62±4,39 2 26 19 4,0±2,77 52,0±7,06 38,0±6,86 1,33 1,66 1,02 >0,05 >0,05 >0,05

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что в группе пациентов с диагнозом СГС достоверно чаще по сравнению с больными ПМК выявлялись такие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, как башенный череп, неправильный прикус, микрогнатия, сглаженность грудного кифоза, выраженность поясничного лордоза, сколиоз. По другим исследованным клиническим симптомам разница была статистически незначимой.

Сопоставление групп СГС и здоровых лиц показало, что частота выявления таких признаков, как астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, рубцы, характерные черты лица, стрии, башенный череп, арахнодактилия, неправильный прикус, микрогнатия, сглаженность грудного кифоза, выраженность поясничного лордоза, сколиоз, синдром прямой спины, поперечное плоскостопие у больных СГС оказалась статистически выше, чем в контрольной группе (таблица 1). Исключение составили отдельные признаки, такие как стрии, миопия, продольное плоскостопие.

В группе обследованных больных СГС индекс гипермобильности суставов составил 7,42 ± 0,34 балла, тогда как в контрольной группе этот показатель был достоверно ниже и оказался равен 1,72 ± 0,27 балла. Частота обнаружения высокого индекса гипермобильности суставов в группе больных СГС составила 52 %.

Что касается лабораторных показателей, у всех обследуемых больных не обнаружено существенных сдвигов со стороны общепринятых клинических и биохимических проб. С одной стороны, это говорит о том, что у больных отсутствуют воспалительные заболевания сердца и подтверждает диагноз ПМК. С другой стороны, указанный факт диктует необходимость поиска других лабораторных тестов для объективной диагностики этого заболевания.

Результаты исследования содержания сульфатированных ГАГ у больных ПМК, СГС и контрольной группы показали следующее: в группе больных ПМК и СГС средний показатель уровня сульфатированных ГАГ оказался в 3 - 4 раза выше, чем в контрольной группе (рис. 3). Самым высоким содержанием сывороточных ГАГ было у больных СГС, оно достоверно превышало соответствующие значения у больных ПМК без признаков СГС и у ЗЛ ^ = 2,5, t = 8,9, р < 0,05 соответственно). Что касается больных с ПМК, то при наличии достоверного повышения уровня ГАГ по сравнению со здоровыми лицами, исследованный показатель оказался ниже, чем у больных СГС.

Исходя из среднего значения содержания сульфатировнных ГАГ в контрольной группе, по формуле К=М±а были рассчитаны границы нормы для данного показателя, которые составили 72,42 ± 24,53 мкг/мл. В соответствии с этим проведен анализ частоты положительных проб в обследованных группах.

Рисунок 3.

Уровень сульфатированных ГАГ(мкг/мл) в сыворотке крови больных ПМК, СГС и контрольной группе

и 2

300 250 - -200

о ч а. I

£ 1= 150

-е- 2

о а.

100 50 Н

о

контрольная группа

больные ПМК

больные СГС

В группе больных ПМК повышенный уровень сульфатированных ГАГ был обнаружен в 82,6±5,5 %случаев, в группе больных СГС в 88,0±4,5%, а у пациентов контрольной группы лишь в 16,6±6,7% случав. Следует отметить, что высокая частота положительных проб у больных свидетельствует о чув-

ствительности того или иного метода диагностики, в то время как низкий процент положительных результатов (или высокий процент отрицательных проб) в группе здоровых лиц (16,6%) говорит о его специфичности. Частота положительных проб в группах ПМК и СГС была достоверно выше по сравнению с контрольной группой. Однако достоверной разницы по частоте положительных проб между группами ПМК и СГС не обнаружено ^ =0,18).

Следует отметить, что уровень сывороточных ГАГ не только адекватно отражает процесс метаболических нарушений в соединительной ткани, но и обнаруживает связь с тяжестью и распространенностью процесса, а также коррелирует с клиническими проявлениями ПМК и СГС.

В ходе исследования была выявлена, взаимосвязь между степенью ПМК и уровнем сульфатированных ГАГ. Так, при II - ой степени ПМК происходит более выраженное нарастание сульфатированных ГАГ в крови, чем при 1-ой степени ПМК. Уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных со II степенью ПМК был достоверно выше, чем у больных с 1 степенью ПMK(t = 2,3, р < 0,05).

Взаимосвязь между степенью ПМК и уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК, была подтверждена с помощью корреляционного анализа. Была выявлена умеренная степень корреляции между количественным содержанием сульфатированных ГАГ в сыворотке крови и степенью ПМК (г = 0,401). Частота положительных проб у больных как с 1-й, так и со П-й степенью ПМК была достоверно выше по сравнению с контрольной группой ^ = 8,7, t=7,7, p < 0,001). В то же время, процент выявления уровня сульфатированных ГАГ был приблизительно одинаковым у больных с различной степенью ПМК.

При анализе количественного содержания уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК с различной степенью регургитации оказалось, что уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК со II степенью регургитации достоверно не отличался от аналогичного

показателя у больных ПМК с I степенью регургитации ^ = 0,55, р > 0,05). Не обнаружено достоверной разницы и по частоте обнаружения повышенного уровня сульфатированных ГАГ у больных с различной степенью митральной регургитации.

Анализ уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови ПМК в зависимости от выраженности СГС показал, что существует прямая взаимосвязь между уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных СГС и степенью выраженностью гипермобильного синдрома. В группе пациентов, у которых определен высокий индекс гипермобильности (7-9 баллов) исследуемый показатель достоверно превышал таковой в группе пациентов с низким индексом гипермобильности (до 4 баллов) (рис.4). Была выявлена высокая степень корреляции между количественным содержанием сульфатированных ГАГ и индексом гипермобильности (г=0,823).

Рисунок 4.

Уровень сульфатированных ГАГ (мкг/мл) у больных ПМК с различным индексом гипермобильности

я 250 т-

ПМК с ИГот 0 до 3 ПМКсИГот4до6 ПМКсИГот7до9 Контрольная баллов баллов баллов группа

Обращает на себя внимание тот факт, что процент положительных проб достоверно чаще выявлялся среди обследованных больных ПМК с различной выраженностью СГС, чем у здоровых лиц, однако эти показатели имели неодинаковое значение при различной выраженности СГС ^ =7,8, t =6,1, t =7,6, р<0,001). В группе больных ПМК с высоким ИГ процент положительных проб составил 88%. Этот показатель достоверно превышал таковой в контрольной группе, также следует отметить, что он оказался несколько выше, чем у больных с ПМК с ИГ менее 6 баллов.

Для более полного решения вопроса о взаимосвязи уровня сульфати-рованных ГАГ в сыворотке крови и клинических симптомов ПМК проведен корреляционный анализ, который возможен, поскольку все основные клинические признаки имели численное выражение и могли быть сопоставлены между собой у каждого конкретного больного.

Полученные результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что клинические симптомы ПМК и СГС взаимосвязаны с уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных. Наиболее тесная связь в обеих группах пациентов обнаружена между уровнем сульфатиро-ванных ГАГ в сыворотке крови и индексом гипермобильности суставов (г=0,823), а также количеством фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани (г=0,843). Следует отметить, что остальные клинические признаки ПМК, такие как боль в сердце и её продолжительность, головная боль, тревога имели умеренную связь с уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных (0,3<г<0,7). Кроме того, у больных с СГС обнаружена сильная прямая корреляция между уровнем сульфатированных ГАГ сыворотке крови и болью в суставах (г=0,868).

Подводя итог выше изложенному, следует отметить, что в клинической картине ПМК, присутствуют кардиальные и экстракардиальные проявления, сочетающиеся с фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани, прежде всего, представленных СГС. Можно предположить,

что данный факт обусловлен существованием общих механизмов в развитии ПМК и СГС. Для оценки тяжести дисплазии соединительной ткани у больных ПМК и СГС могут быть использованы не только клинические и феноти-пические признаки дисплазии соединительной ткани, но и уровень сульфа-тированных ГАГ в сыворотке крови. Предложенный метод количественного определения уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови даёт возможность объективно судить о тяжести патологического процесса при ПМК и СГС.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ПМК наряду с субъективными кардиальными симптомами имеют место экстракардиальные проявления, в том числе психологические расстройства, которые являются поводом к обращению за медицинской помощью.

2. У подавляющего большинства больных ПМК выявлены фенотипи-ческие признаки дисплазии соединительной ткани, наиболее частыми из которых оказались астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, сглаженность грудного кифоза, сколиоз, синдром прямой спины, поперечное плоскостопие, синдром гипермобильности суставов.

3. Синдром гипермобильности суставов (СГС) диагностирован у 57,4% больных ПМК и лишь у 13,3 % в контрольной группе. Индекс гипермобильности в группе больных ПМК оказался достоверно выше, чем в контрольной группе. Частота обнаружения некоторых фенотипических признаков, в том числе, СГС и его выраженность находились в прямой зависимости от степени пролабирования митрального клапана.

4. В группе больных ПМК обнаружено достоверное повышение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Частота обнаружения повышенного содержания сульфатированных ГАГ у больных ПМК оказалась в 3 раза выше, чем в контрольной группе.

Уровень сульфатированных ГАГ находился в прямой зависимости от степени пролапса митрального клапана.

5. Наличие СГС у больных ПМК сопровождалось тенденцией к более выраженному нарастанию уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови. Была выявлена прямая взаимосвязь между уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК и степенью выраженности гипермобильного синдрома.

6. У лиц с СГС уровень сульфатированных ГАГ оказался в 4 раза выше, чем в контрольной группе. Повышение содержания сульфатированных ГАГ у лиц с СГС обнаруживалось значительно чаще, чем в контрольной группе, но достоверно не отличалось от частоты положительных проб в группе ПМК.

7. Выявлена высокая степень корреляции между уровнем сульфатиро-ванных ГАГ в сыворотке крови и индексом гипермобильности суставов, а также количеством фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у лиц с ПМК и СГС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования больного ПМК должен включать анализ кардиальных, экстракардиальных проявлений, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, выявление синдрома гипермобильности суставов и оценку его степени.

2. В связи с тем, что ПМК часто сочетается с СГС, лицам с гипермобильным синдромом показано Эхо-КГ исследование для выявления ПМК, определения его степени и наличия нарушений гемодинамики.

3. Для диагностики ПМК, оценки тяжести процесса целесообразно определение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови с помощью цветной реакции с диметилметиленовым синим. За нормальное значение следует принимать показатели, не превышающие 97 мкг/мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ассоциация хронической костно-мышечной боли с гипермобильным синдромом // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии». Волгоград, 1999г. - с. 11 (со-авт. А.Р. Бабаева).

2. Синдром гипермобильности суставов: клиническая картина и диагностика // Вестник Волгоградской медицинской академии: Сборник научных трудов, т.55, № 5. Волгоград, 1999г. - с. 112-114.

3. Анализ вегето - сосудистых расстройств у больных с пролапсом митрального клапана разной степени// Материалы Всероссийской научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины». Уфа 2000г.- с.12.

4. Вегетативные нарушения при пролапсе митрального клапана // Материалы 58-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины». Волгоград, 2000 г. - с. 32.

5. Клиника и инструментальная диагностика пролапса митрального клапана // Материалы итоговой научной конференции студентов и молодых учёных Волгоградской медицинской академии «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград, 2001г. - с. 23-24.

6. Фенотипические особенности строения соединительной ткани у лиц с идиопатическим пролапсом митрального клапана // Материалы "VI—й Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 2001 г. - с 45.

7. Клинические признаки дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Достижения молодых учёных в фундаментальной и экспериментальной медицине». Здравоохранение Башкортостана, Спецвыпуск № 8. Уфа, 2001г. - с. 199-201.

8. Частота обнаружения пролапса митрального клапана при синдроме гипермобильности суставов // Материалы 60-й юбилейной итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы». Волгоград, 2002 г. - с. 231 - 232.

9. Сочетание пролапса митрального клапана с синдромом гипермобильности суставов // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». Волгоград, 2003 г. -с 23-24.

10.Частота артралгий у больных с пролапсом митрального клапана// Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых учё-ныхВолГМУ. Волгоград, 2003 г.-с. 103.

11 .Лабораторные признаки дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Материалы УШ-й Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 2003 г. - с. 21.

12.3начение оценки клинических и лабораторных признаков дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Материалы 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Вол-ГМУ. Волгоград, 2003 г. - с. 37.

13.Диагностическое значение определения сывороточных гликозами-ногликанов при пролапсе митрального клапана // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии» (выпуск XXI), посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук. Волгоград, 2004 г. - с. 166-167 (соавт. А.Р. Бабаева).

14.Сывороточные гликозаминогликаны как маркеры дисплазии соединительной ткани при пролапсе митрального клапана // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Сборник научных трудов, т. 65, № 10. Волгоград, 2004 г. - с. 147-154.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАГ - гликозаминогликаны

ИГ - индекс гипермобильности

ПМК - пролапс митрального клапана

СГС - синдром гипермобильности суставов

СТ - соединительная ткань

ЭКГ- электрокардиография

Эхо - КГ - эхокардиография

Ирина Владимировна Лекерева

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПРИЗНАКОВ ДИСПЛАЗИН СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ПРОЛАПСЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Подписано в печать 21.01.20 0 5

Тираж 100 экз. Бумага офс. Уч.-изд. л. 1,7.

Отпечатано э типографии 400131, Волгоград, та. Павших борцов, 1.

Пролапс митрального клапана (ПМК) представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему в силу значительной распространенности и преимущественного поражения лиц молодого, трудоспособного возраста. По данным разных исследователей, ПМК может быть обнаружен у 1,8 - 38 % взрослого населения разных стран (Barlow J.R., 1992; Boudoulas Н. Et al, 1994; Степура О.Б. и соавт., 1998). Несмотря на высокую распространенность этого заболевания, ему традиционно уделялось недостаточно внимания.

Вместе с тем, наличие ПМК существенно повышает риск развития инфекционного эндокардита, пароксизмальных нарушений ритма и проводимости, тромбоэмболии, внезапной смерти (Freed L.A. Levy D, Levine R.A. et al., 1999; Борт Б.Я., 2003). He менее важным представляется и тот факт, что ПМК влияет на качество жизни пациентов, так как часто сопровождается разнообразными субъективными и объективными симптомами, отражающимися на психологическом статусе пациентов и их работоспособности (Степура О.Б.,1995; Аникин Б.С. и соавт., 1995; Соловьева Л.П. и соавт., 1998; Гладких Н.Н., 2001).

Наиболее частой формой этого заболевания является первичный или идиоиатический ПМК, в основе которого лежит врожденная патология соединительной ткани (СТ) (Земцовский Э.В., 2000). Проведенные ранее клинические, морфологические и гистохимические исследования подтверждают ведущую роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе идиопатического ПМК (Spoendlin et al.,1992; Baker P.В. et al.,1998; Неймарк A.H. и соавт., 1998; Беленький А.Г. и соавт., 2003).

Было показано, что миксоматозная дегенерация створок митрального клапана сопровождается накоплением кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов) в пораженных тканях (Spoendlin В. at., 1992; Tamura К. et al., 1995;). В литературе приводятся сведения о том, что у больных ПМК могут быть обнаружены различные фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани (Мартынов А.И. и соавт., 1996 - 1998; Головской Б.В. и соавт., 2002; Смольнова ТЛО. и соавт., 2003), что даёт основание рассматривать ПМК как проявление врождённой аномалии соединительной ткани со стороны сердечно - сосудистой системы (Стенура О.Б. и соавт,, 1998; Соловьёва Л.П. и соавт., 1998; Остроумова О.Д. и соавт., 2002; Перелеская М.А. и соавт., 2002;).

Другой частой клинической формой дисилазии СТ является синдром гииермобильности суставов (СГС). Термин «синдром гипермобильности суставов», или «гипермобильный синдром», в общем смысле отражает такое состояние, когда объем движений в суставах превосходит физиологические показатели. В терапевтической практике он применяется к тем пациентам, у которых увеличение объёма движений в суставах, «сверхгибкость» сочетается с костно-мышечными жалобами.

В связи с тем, что врожденная патология СТ может иметь различные клинические проявления, представляется актуальным исследование взаимосвязи ПМК и гипермобильного синдрома, которое ранее не проводилось.

Особый интерес представляет изучение особенностей метаболизма СТ при ПМК и СГС. В отечественной литературе есть единичные указания па то, что при ПМК может быть обнаружено повышенное содержание продуктов деградации гликозаминогликанов (ГАГ) в суточной моче (Лизунова О.В. и Мусиенко Е.В., 1987). Однако анализа уровня и состава гликозаминогликанов в крови больных ПМК не было, несмотря на то, что метаболические нарушения в СТ, как правило, сочетаются с количественными и качественными изменениями со стороны сывороточных гликозаминогликанов.

Как было показано исследованиями Зборовского А.Б. и соавт. (1998), уровень сывороточных ГАГ отражает степень выраженности не только воспалительных, но и дегенеративно-дистрофических процессов в соединительной ткани, что делает возможным использование метода определения сывороточных ГАГ для диагностики тканевых повреждений.

В связи с изложенным выше нам представлялось актуальным изучение клинических и биохимических проявлений дисплазии СТ при ПМК, так как полученные данные позволят не только уточнить некоторые патогенетические механизмы развития ПМК, но и предложит!, новые подходы к совершенствованию объективной диагностики этого заболевания.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является повышение качества диагностики ПМК путем оценки взаимосвязи клинических, фенотипических и лабораторных признаков дисплазии соединительной ткани.

Для достижения указанной выше цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической картины ПМК с анализом кардиальных и экстракардиальных проявлений, выделить комплекс фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у больных ПМК.

2. Оценить частоту обнаружения синдрома пшермобнльности суставов среди обследуемых лиц и провести анализ фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у пациентов в группе СГС.

3. Провести количественное определение сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК, СГС и у лиц контрольной группы с анализом частоты обнаружения повышенного уровня сульфатированных ГАГ в каждой группе.

4. Сопоставить уровень сульфатированных ГАГ в сыворотке крови с клиническими и инструментальными признаками ПМК и СГС.

5. Провести анализ зависимости уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови от степени ПМК, выраженности клинических и фенотипических признаков поражения соединительной ткани, от индекса гипермобильности

Научная новизна исследования

Впервые проведен комплексный анализ кардиальных и экстракардиальных проявлений ПМК с оценкой характера и частоты обнаружения фенотипических признаков дисилазии соединительной ткани.

Исследована частота обнаружения СГС и степень его выраженности у лиц с ПМК. Проведен анализ особенностей клинической картины СГС у лиц с ПМК и без такового.

Впервые проведено исследование количественного содержания сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК в сравнении с группой лиц с СГС и контрольной группой с анализом зависимости уровня сульфатированных ГАГ от клинических особенностей ПМК и выраженности фенотипических признаков поражения соединительной ткани.

Установлено, что ПМК сопровождается целым рядом фенотипических признаков дисилазии соединительной ткани, прежде всего, таких, как астенический тип конституции, деформация грудной клетки, повышенная растяжимость кожных покровов, сколиоз, синдром прямой спины, поперечное плоскостопие, сверхподвижность суставов.

При ПМК обнаружено повышенное содержание уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови, коррелирующее со степенью пролапса, наличием фенотипических признаков дисилазии соединительной ткани, индексом гипермобильности. Аналогичные сдвиги выявлены у пациентов с СГС.

Практическое значение

Выделенный комплекс фенотипических маркеров дисилазии соединительной ткани и признаков СГС позволяет предположить наличие ПМК уже на этапе физикального обследования больного и рекомендовать проведение эхокардиографического исследования. Анализ выраженности СГС необходим для оценки степени поражения соединительной ткани у больных ПМК.

Исследование уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови позволяет объективизировать диагноз ПМК и тяжесть патологического процесса. Способ количественного определения сульфатированных ГАГ в сыворотке крови у больных с ПМК может быть использован в качестве дополнительного метода обследования у данной категории лиц.

Внедрение результатов исследования

Методы лабораторной диагностики ПМК используются в работе клиники факультетской терапии Волгоградского государственного медицинского университета, в материалах лекций и практических занятий на кафедре факультетской терапии ВолГМУ, в работе МУЗ КБ №7, МУЗ КБ №4 и МУЗ больница №11 г. Волгограда.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В клинической практике ПМК наряду с субъективными кардиальными и экстракардиальными симптомами присутствуют фенотшшческие признаки дисплазии соединительной ткани, в том числе, синдром гипермобильности суставов, которые объективно отражают тяжесть поражения СТ.

2. В сыворотке крови больных ПМК повышено содержание сульфатированных ГАГ в 3 раза по сравнению с нормальным уровнем. Повышение уровня сульфатированных ГАГ зависит от степени ПМК, наличия и выраженности синдрома гипермобильности суставов, а также тесно коррелирует с количеством фенотипических признаков дисплазии СТ, что делает возможным использование определения сульфатированных ГАГ для диагностики ПМК и оценки его тяжести.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на итоговой конференции «Современные проблемы фундаментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2000, 2001); Юбилейной 65-й молодёжной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2000); Всероссийской конференции «Достижения молодых учёных в фундаментальной и экспериментальной медицине» (Уфа, 2001); У1-ой и УШ-ой Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2002, 2003гг); научных сессиях и конференциях молодых учёных Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2004 гг.); 53-й Научной конференции ВолГМУ .(2003 г); Всероссийской конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии» (Волгоград 1999, 2004).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, из которых 8 - в местной печати и 6 - в центральной печати.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 97 источников отечественной и 216 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 3 рисунками, 8 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ПМК наряду с субъективными кардиальными симптомами имеют место экстракардиальные проявления, в том числе психологические расстройства, которые являются поводом к обращению за медицинской помощью.

2. У подавляющего большинства больных ПМК выявлены фепотигтические признаки дисплазии соединительной ткани, наиболее частыми из которых оказались астенический тип конституции, воронкообразная деформация грудной клетки, сглаженность грудного кифоза, сколиоз, синдром прямой спины, поперечное плоскостопие, синдром гипермобильности суставов.

3. Синдром гипермобильности суставов (СГС) диагностирован у 57,4% больных ПМК и лишь у 13,3 % в контрольной группе. Индекс гипермобильности в группе больных ПМК оказался достоверно выше, чем в контрольной группе. Частота обнаружения некоторых фенотипических признаков, в том числе, СГС и его выраженность находились в прямой зависимости от степени иролабировапия митрального клапана.

4. В группе больных ПМК обнаружено достоверное повышение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Частота обнаружения повышенного содержания сульфатированных ГАГ у больных ПМК оказалась в 3 раза выше, чем в контрольной группе. Уровень сульфатированных ГАГ находился в прямой зависимости от степени пролапса митрального клапана.

5. Наличие СГС у больных ПМК сопровождалось тенденцией к более выраженному нарастанию уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови. Была выявлена прямая взаимосвязь между уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови больных ПМК и степенью выраженности гипермобильного синдрома.

6. У лиц с СГС уровень сульфатированных ГАГ оказался в 4 раза выше, чем в контрольной группе. Повышение содержания сульфатированных ГАГ у лиц с СГС обнаруживалось значительно чаще, чем в контрольной группе, но достоверно не отличалось от частоты положительных проб в группе ПМК.

7. Выявлена высокая степень корреляции между уровнем сульфатированных ГАГ в сыворотке крови и индексом гипермобильности суставов, а также количеством фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани у лиц с ПМК и СГС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования больного ПМК должен включать анализ кардиальных, экстракардиальных проявлений, фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, выявление синдрома гипермобильности суставов и оценку его степени.

2. В связи с тем, что ПМК часто сочетается с СГС, лицам с гипермобильным синдромом показано Эхо-КГ исследование для выявления ПМК, определения его степени и наличия нарушений гемодинамики.

3. Для диагностики ПМК, оценки тяжести процесса целесообразно определение уровня сульфатированных ГАГ в сыворотке крови с помощью цветной реакции с диметилметиленовым синим. За нормальное значение следует принимать показатели, не превышающие 97 мкг/мл.

142