Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Доклиническая диагностика осложнений беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана

На правах рукописи

Бадриева Юлия Николаевна

ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ

БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ 1

ДИСПЛАЗИЕИ СОЕДИНИТЕЛЬНОИ ТКАНИ И ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ^

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

16. СЕН 2015

005562087

Казань - 2015

005562087

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты:

Ящук Альфия Галимовна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2.

Константинова Ольга Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медицинский медико-стоматологический университет имени И.А. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «07» октября 2015 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сайт www.kgrna.info

Автореферат разослан 2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета к.м.н., доцент

Тухватуллина Лилия Мухаметзяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пролапс митрального клапана относится к малым аномалиям развития сердца, считается одной из распространенных аномалий клапанного аппарата сердца и наиболее частым висцеральным маркером дисплазии соединительной ткани (В.М. Яковлев, 2004; Э.В. Земцовский, 2011). Проявления митрального пролапса впервые регистрируют в возрасте 10-16 лет, в 3 раза чаще наблюдают у женщин. Максимальная распространенность данной патологии отмечается у женщин репродуктивного возраста 17-38%, особенно у беременных (М.Ю. Порываева, 2012).

Актуальность избранной темы обусловлена высокой частотой - 60,8% встречаемости пролапса митрального клапана в популяции и среди беременных от 8% до 32,9% (A.B. Клеменов, 2008; О.В. Козинова, 2009; М.Ю. Порываева, 2012), а также высокой частотой встречаемости недифференцированной дисплазии соединительной ткани как в популяции до 68,8%, так и при беременности до 8% (Т.Н. Кадурина, 2009; Е.С. Гусева, 2014; Н.Е. Кан, 2014). В последние годы большое внимание уделяется проблеме дисплазии соединительной ткани, что связано с высокой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции от 26 до 80% (О.Н. Грачева, 2012). Несмотря на тяжелые осложнения, связанные с дифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, наибольшую значимость в последние годы приобретают недифференцированные формы, особенно малые, распространенность которых среди населения достигает 68,8% (А.И. Мартынов, 2011).

При сочетании пролапса митрального клапана и недифференцированной дисплазии соединительной ткани возрастает частота осложнений гестационного периода, как со стороны соматического состояния здоровья женщины, так и со стороны течения беременности (Ш.Б. Бакашвили, 2012). Женщины с пролапсом митрального клапана относятся к группе риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. Наиболее частыми осложнениями гестации являются угроза прерывания беременности, спонтанные аборты, преждевременные роды, слабость родовой деятельности, родовый травматизм (А.Д. Липман, 2008; М.И. Кесова, 2012, Керимкулова, 2013; A.B. Масленников, 2014). Так, по данным A.B. Клеменова и соавторов (2005), патология беременности встречается у женщин с недифференцированной дисплазйей соединительной ткани значительно чаще, чем у здоровых женщин - 85,5% против 53,3%. Беременность и роды могут осложниться нарушением ритма сердца и его проводимости, инфекционным эндокардитом, тромбообразованием и тромбоэмболиями легочной артерии (О.В. Козинова, 2008). Не вызывает сомнений тот факт, что у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани чаще встречается гипоксия и задержка развития плода (Н.Е. Кан, 2014).

Учитывая влияние дисплазии соединительной ткани на клинические проявления и течение ассоциированной с ней патологии, заслуживает внимания изучение особенностей репродуктивного и соматического здоровья, течения беременности и родов, перинатальных исходов у женщин на фоне несостоятельности соединительнотканных структур.

В связи с вышеуказанным, особую актуальность приобретает изучение метаболизма соединительной ткани, как в жидкостных средах в течение

гестации, так и в плацентарной ткани у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Цель исследования — доклиническая диагностика осложнений беременности у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани на основе комплексной оценки клинических, морфологических изменений и метаболических нарушений соединительной ткани для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анамнеза, течения беременности, исхода родов, течения послеродового периода у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Оценить морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы, выявить степень риска для новорожденного у обследуемых родильниц по антенатальному инфицированию, нарушению созревания внутренних органов, врожденных пороков развития и гипоксического поражения центральной нервной системы.

3. Определить показатели обмена биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови, моче, околоплодных водах и плацентарной ткани у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без нее.

4. Определить значимость комплексной оценки (клинико-лабораторных признаков) в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Впервые на основе активного наблюдения периода гестации и внутриутробного развития плода оценено влияние изолированного пролапса митрального клапана и его сочетания с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани на течение беременности, родов и послеродового периода, внутриутробного развития плода и периода новорожденное™.

Впервые определены и систематизированы особенности изменений показателей соединительной ткани при изучении содержания биохимических маркеров коллагена — гидроксипролина в свободном состоянии в сыворотке крови, моче, околоплодных водах, плаценте, коллагенолигической активности в сыворотке крови, околоплодных водах, плаценте, суммарного коллагена и нейтральносолерастворимой и цитратрастворимой фракций коллагена у беременных и родильниц с пролапсом митрального клапана при наличии недифференцированной дисплазии соединительной ткани и изолированном пролапсом митрального клапана.

Установлено, что повышение концентрации в сыворотке крови свободного гидроксипролина в I триместре до 349,2±15,4 мкмоль/л, во II триместре до 379,3±29,3 мкмоль/л, в III триместре - до 548,2±23,8 мкмоль/л, коллагенолитической активности к моменту родов до 1,5±0,4 мкмоль/г/ч. в моче в I триместре до 226,2±19,7 мкмоль/л, во II триместре до 339,9±28,1 мкмоль/л, в Ш триместре - до 465,9±24,3 мкмоль/л, в околоплодных водах до 1522,8±30,9 мкмоль/л в и плацентарной ткани до 7,7±2,5 мкмоль/л указывает на истощение

адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса. Доказана и научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке крови беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани во время гестации с целью доклинической диагностики осложнений течения беременности.

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования выявлены основные критерии доклинической диагностики осложнений течения беременности и родов у женщин с изолированным пролапсом митрального клапана и его сочетания с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани на основании изменения содержания биохимических показателей коллагена. На основе выявления взаимосвязей между клинико-анамнестическими и биохимическими признаками установлена необходимость включения в комплекс обследования беременных с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани определения биополимеров соединительной ткани, для доклинической диагностики и своевременной профилактики осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, раннего неонатального периода их детей. Предложен и научно обоснован алгоритм ведения беременных с изолированным пролапсом митрального клапана и его сочетанием с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Издано информационное письмо «Особенности течения беременности и родов у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани» (Ижевск, 2014).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических организаций Удмуртской республики: Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики», Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Городская клиническая больница №9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики».

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции родильного дома №6 Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и онкогинекологии» (Ижевск, 2012); V Российской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани — актуальная проблема XXI века» (Ижевск, 2012); II, III межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2012, 2013); XII, XIII, XIV межвузовской научно-практической

конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2012, 2013, 2014); Республиканской научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - консолидация науки и практики» (Ижевск, 2014); конференциях Удмуртской Республиканской общественной организации «Ассоциация акушеров-гинекологов» (Ижевск, 2012-2014); IX международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2015); II Общероссийском конгрессе «Уральские чтения» (Екатеринбург, 2015); совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Ижевск, 2015) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2015).

Публикации. Всего опубликовано 24 научные работы по теме диссертации, из них 4 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 3 приложений. Список литературы представлен 278 авторами (158 отечественными и 120 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 51 таблицей, 13 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Беременность у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани протекает на фоне высокой частоты раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, преэклампсии, хронической внутриутробной гипоксии и задержки развития плода; роды осложняются аномалиями родовой деятельности, высоким травматизмом матери.

2. Макро- и микроморфологические изменения последа у родильниц с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани проявляются в виде аномалий развития плаценты, нарушений созревания ворсинчатого дерева, инволюционно-дистрофических изменений плацентарной ткани, воспалительных изменений компонентов последа, подтверждающих наличие плацентарной недостаточности.

3. Изменения в метаболизме коллагена у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани указывают на активацию катаболических процессов соединительной ткани в соответствии со сроком беременности, что подтверждается достоверным увеличением концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови, моче, околоплодных водах и плаценте. Перед родами в плацентарной ткани на

фоне указанных катаболических процессов происходит активация синтеза соединительной ткани по данным цитратрастворимого коллагена, что подтверждает наличие компенсаторно-приспособительных возможностей органа.

4. Комплексная оценка клинико-лабораторных показателей: особенности течения пролапса митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани и без нее, наличие высокой степени коморбидности сопутствующей патологии, осложнения гестации, макро-микроморфологические изменения последа, нарастание катаболических процессов соединительной ткани в течение беременности по показателям обмена биополимеров в сыворотке крови, моче, околоплодных водах, плацентарной ткани и синтеза коллагена в плацентарной ткани указывают на доклинические нарушения развития плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана, что наиболее выражено у пациенток с недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Личный вклад автора. Весь период обследования и лечения беременные, роженицы и родильницы находились под наблюдением автора. Комплекс клинико-лабораторных исследований, а также собранный материал обработан и проанализирован автором лично. Разработка дизайна исследования, анализ литературных данных, сбор, обработка, статистический анализ материала и написание диссертации и автореферата выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Государственного бюджетного образовательного учреясдения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2012 по 2015 гг.

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 305 беременных за период 2012-2015 гг.. Исследования проводились на базе женской консультации Бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №9 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (главный врач — д.м.н., профессор А.Я. Мальчиков), женской консультации и родильного дома Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (главный врач - к.м.н. С.Н. Рящиков), являющихся клиническими базами кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, с получением добровольного информированного согласия женщин в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993). Проведение исследования одобрено этическим комитетом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, аппликационный №360 от 23 апреля 2013 г.

239 пациенток составили группу наблюдения, которые впоследствии были подразделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа — 124 (51,9%) беременные с ПМК и наличием недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени; 2 подгруппа - 115 (48,1%) беременных с ПМК и отсутствием признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани. В группу сравнения вошли 66 практически здоровых беременных.

Группы формировались по принципу сплошного отбора за 2012—2015 годы с применением случайной и типологической выборки — методом уравновешенных групп идентично по возрасту, паритету беременностей, социальному, образовательному и семейному статусу.

Критерии включения в группу наблюдения: пролапс митрального клапана I-II степени; возраст от 17 лет до 41 года.

Критерии включения в 1 подгруппу наблюдения: наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени по наличию 2 главных признаков дисплазии согласно критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), 4-9 баллов по шкале Т.Ю. Смольновой (2003), 7-12 баллов по шкале значимости клинических маркеров и 7-20 баллов по шкале клинико-инструментальных и лабораторных показателей, разработанным Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой (2009).

Критерии включения во 2 подгруппу наблюдения: отсутствие недифференцированной дисплазии соединительной ткани легкой степени без признаков дисплазии кроме ПМК согласно критериям Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985), до 3 баллов по шкале Т.Ю. Смольновой (2003), до 6 баллов по шкале значимости клинических маркеров и до 6 баллов по шкале клинико-инструментальных и лабораторных показателей, разработанным Т.И. Кадуриной и В.Н. Горбуновой (2009).

Критерии исключения из группы наблюдения: дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани; эндокринные заболевания; хроническая соматическая патология в стадии декомпенсации; врожденные или приобретенные пороки сердца; оперированные пороки сердца; инфекционные заболевания: гепатит; беременность после применения ВРТ; бесплодие и/или невынашивание беременности в анамнезе; многоплодная беременность; возраст младше 17 и старше 41 года.

Возрастной интервал обследуемых пациенток находился в пределах от 17 до 41 года. В группе наблюдения средний возраст составил 28,1±4,7 лет, в 1 подгруппе - 28,6±4,6 лет, во 2 подгруппе - 27,6±4,7 лет, в группе сравнения 27,7±5,2 лет (р>0,05).

Диагноз недифференцированной дисплазии соединительной ткани в 1 подгруппе наблюдения был выставлен до наступления настоящей беременности 35 (28,2%) женщинам, во время настоящей беременности - 89 (71,8%). У всех пациенток диагностирована легкая степень недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Для оценки состояния беременной, внутриутробного плода и новорожденного использовалась система этапного наблюдения с изучением

клинико-лабораторных показателей у всех беременных женщин в динамике гестации в соответствии с порядком оказания помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 года №572н. С целью сбора и анализа полученных результатов разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые заносились сведения анамнеза, результаты клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования. Общеклинические методы исследования включали сбор жалоб, анализ развития заболевания, репродуктивного анамнеза, экстрагенитальной патологии и проводимую терапию. Физикальные методы обследования проводились по общепринятым стандартам: общий осмотр, обследование по системам, включая антропометрию, осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологическое исследование, стандартное лабораторное обследование (полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, полный анализ мочи, мазки из цервикального канала, заднего свода влагалища и уретры).

Конкретизация нозологических форм пролапса митрального клапана у беременных группы наблюдения проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (Женева, 1995): 134.1 Пролапс [пролабирование] митрального клапана. Диагностика степени тяжести пролабирования створки выставлялась по данным Н.М. Мухарлямова и соавт. (1981). Признаки миксоматозной дегенерации диагностировались в соответствии со степенями миксоматоза, разработанными Г.И. Сторожаковым и Г.С. Верещагиным (1998). Стадия хронической сердечной недостаточности (СН) была выставлена по классификации хронической СН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935).

На этапе клинико-анамнестического обследования при отборе в 1 подгруппу наблюдения использовались критерии Т. Милковска-Димитровой и А. Каркашева (1985). При дальнейшем обследовании пациенток степень их выраженности и клинической значимости диагностировалась согласно критериям степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани по Т.Ю. Смольновой (2003), а также при определении степени тяжести НДСТ в соответствии с разработанными Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой (2009) шкалами значимости клинических маркеров, а также клинико-инструментальных и лабораторных показателей.

Оценка состояния плаценты и плода проводилась по ультразвуковой диагностике в реальном масштабе времени с помощью аппарата SonoAce-8000ЕХ, производства компании Medison (Южная Корея). Фетометрия, плацентография проводились по общепринятым методикам.

Кардиотокографическое исследование плода проводили с использованием аппарата Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания).

Клиническая оценка состояния новорожденного проводилась по известной методике предложенной Вирджинией Апгар (1952) на первой и пятой минуте жизни, изучались также масса, длина плода, признаки доношенности, морфофункциональной зрелости и течения неонатального периода.

Морфофункциональное исследование плаценты проводилось по данным экспертно-компьютерной системы прогнозирования состояния здоровья детей по результатам патогистологического исследования плаценты.

Методы исследования показателей обмена соединительной ткани. Содержание свободного гидроксипролина с использованием парадиметиламинобензальдегида определяли в сыворотке крови, моче, околоплодных водах, плацентарной ткани по методу П.Н. Шараева (1981), коллагенолитическую активность по методу Е. Schalinatus et al. (1978) в модификации П.Н. Шараева и соавт. (1987) в сыворотке крови, околоплодных водах и плаценте. В плацентарной ткани также определяли содержание суммарного коллагена по количеству гидроксипролина и содержание нейтральносолерастворимой и цитратрастворимой фракций коллагена (Л.И. Слуцкий, 1969; П.Н. Шараев, 1976; Л.Я. Прошина, 1982; В.Б. Спиричев, 1984).

Статистическая обработка материала проведена с использованием параметрических и непараметрических методов с помощью программного обеспечения Microsoft Excel ХР, Statistica 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Женщины группы наблюдения взяты на диспансерное наблюдение в женской консультации в среднем сроке 8,1±0,3 недели беременности и в группе сравнения в 9,7±0,4 недели беременности (р>0,05).

ПМК был диагностирован до беременности у 186 (77,8%) беременных группы наблюдения, из них у 108 (87,1%) 1 подгруппы и у 78 (67,8%) 2 подгруппы. Во время настоящей беременности у 53 (22,2%) пациенток, соответственно у 16 (12,9%) и 37 (32,2%) беременных. Пролапс передней створки митрального клапана диагностировали в 69,9% наблюдениях, из них 1 степени — в 95,8%, 2 степени — в 4,2%. Пролапс задней створки митрального клапана выявили в 30,1% наблюдений. У 59 (24,6%) беременных с ПМК I степени выявлена регургитация на митральный клапан 1 степени выраженности и у 5 (2,1%) ПМК II степени тяжести. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана 1 степени была выявлена только в 1 подгруппы у беременных в 8,9% наблюдений. ХСН I степени тяжести выявлена у 18 (7,5%) беременных, из них у 12 (9,7%) 1 подгруппы и у 6 (5,2%) 2 подгруппы наблюдения.

Обращает внимание, что до наступления беременности на каждую женщину группы наблюдения пришлось в среднем 4,8 соматических заболеваний, при том чаще в 1 подгруппе — 5,5. В структуре заболеваемости на первом месте в группе наблюдения находились болезни системы кровообращения. По сравнению с группой сравнения достоверно чаще в обеих подгруппах наблюдения были диагностированы нейроциркуляторная дистония (р<0,001), нарушение ритма и проводимости (р<0,001), артериальная гипертония (р<0,001). Таким образом, женщины 1 подгруппы в 1,4 раза больше имели сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы по сравнению со 2 подгруппой наблюдения. На втором месте были перенесенные инфекционные заболевания во всех группах, достоверно чаще болели гриппом (р<0,001), детскими инфекциями (р<0,001), особенно ветряной оспой (р<0,001). Третье место занимали болезни крови, достоверно отличающиеся от группы

сравнения в обеих подгруппах наблюдения (р<0,001), причем в 1 подгруппе чаще, чем во 2 (р<0,05). Достоверные отличия выявлены по заболеваемости анемией (р<0,001). Тромбоцитопения была диагностирована только в подгруппах наблюдения. Обращает внимание, что заболевания кожи и костно-мышечной системы выявлены были только у женщин группы наблюдения, причем дорсопатиями женщины 1 подгруппы наблюдения страдали достоверно чаще по сравнению со 2 подгруппой (р<0,01).

В структуре сердечно-сосудистых заболеваний отмечено, что на первом месте находились нарушения ритма и проводимости, в частности нарушение функции синусового узла в виде синусовой тахикардии и эктопические импульсы и ритмы в виде желудочковых экстрасистол. Второе место занимали малые аномалии сердца: недостаточность митрального клапана 1 степени, ложная хорда левого желудочка и открытое овально окно. Третье место занимала НЦД, в основном по гипотоническому типу. Таким образом, у беременных с ПМК на фоне НДСТ в 1,7 раз чаще выявлены заболевания сердечно-сосудистой системы. До наступления настоящей беременности жалобы по поводу основного заболевания беспокоили чаще женщин с ПМК на фоне НДСТ, основными из которых были сердцебиение и перебои в сердце, боли в области сердца ноющего и колющего характера, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружения, что согласуется с результатами исследования О.В. Козиновой (2008) и М.Ю. Порываевой (2012).

До наступления беременности на каждую пациентку группы наблюдения приходилось 1,3 гинекологических заболевания, группы сравнения - 0,6. Среди гинекологических заболеваний женщины обеих подгрупп по отношению к группе сравнения достоверно чаще болели ХВЗОМТ (р<0,001). У пациенток 1 подгруппы наблюдения диагностированы заболевания шейки матки, достоверно отличающиеся от группы сравнения (р<0,05) и 2 подгруппы (р<0,05). Обильные менструации выявлены у 36 (15,1±1,3) женщин группы наблюдения, 16 (12,9±1,3), 19 (16,5±3,5) и у 4 (6,1±2,9) достоверно чаще в группе наблюдения и в обоих подгруппах наблюдения по отношению к группе сравнения (р<0,05). В группе наблюдения 29 (12,1±2,1%) пациенток отмечали альгодисменорею, из них в 1 подгруппе - 23 (18,5±3,5%), во 2 подгруппе - 6 (5,2±2,1%) и в группе сравнения - 3 (4,5±2,6%). При клиническом обследовании выявлено, что почти каждая беременная имела в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем.

При анализе морфоантропометрических данных выявлено, что средний рост беременных группы наблюдения, средний вес и прибавка массы тела не отличались от таковых группы сравнения (р>0,05). При пельвиометрии беременных с ПМК на фоне НДСТ наиболее часто выявлен анатомически узкий таз (69,4±4,1 из 100 обследованных), чем у беременных с ПМК без НДСТ (42,6±4,6) и практически здоровых беременных (28,8±5,6). В структуре узких тазов у беременных 1 подгруппы наблюдения преобладают поперечносуженные тазы (31,5±4,2 на 100 обследованных), у беременных 2 подгруппы — плоский таз (13,9±3,2 на 100 обследованных), особенно простой плоский таз.

Обращает внимание, что при обследовании на перинатально-значимые инфекции в 1 триместре выявлено, что женщины 1 подгруппы достоверно чаще были носителями цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса (р<0,05).

Структура акушерских осложнений представлена в таблице 1. Таблица 1. Структура осложнений беременности в динамике (Р±т)

Осложнение беременности Группа наблюдения Группа сравнения п=66

всего п=239 1 подгруппа п=124 2 подгруппа п=115

абс. ч. Р±т абс. ч. Р±т абс. ч. Р±т абс. ч. Р±т

Осложнения I триместра беременности

УПБ 50 20,9±2,6 27 21,8±3,8 23 20,0±3,7 11 16,7±4,6

Токсикоз I половины беременности 97 40,6±3,2* 59 47,6±4,5**# 38 33,0±4,4 18 27,3±5,5

Осложнения II триместра беременности

УПБ 59 24,7±2,8 39 31,5±4,2 20 17,3±3,5 16 24,2±5,3

ПН 11 4,6±1,4 7 5,6±2,1 4 3,5±1,7 1 1,5±1,4

Нарушения МППК по доютлеру 6 2,5±1,0 4 3,2±1,6 2 1,7±1,2 1 1,5±1,4

ЗРП 5 2Д±0,9* 3 2,4±1,4 2 1,7±1,2 -

Преэклампсия 3 1,3±0,7 2 1,6±1,1 1 0,9±0,8 -

Осложнения III триместра беременности

УПР 30 12,6±2,1* 18 14,5±3,2* 12 10,4±2,8 3 4,5±2,6

Плацентарная недостаточность 23 9,6±1,9** * 16 12,9±3,0*** 7 6,1±2,2* * - -

Нарушения МППК по допплеру 1 степени 19 7,9±1,7 16 12,9±3,0** 3 2,6±1,5 1 1,5±1,4

ЗРП 21 8,8±1,8** 14 11,3±2,8** 7 6Д±2,2 2 3,0±2,1

Гипоксия плода 21 8.8±1,8** 14 11,3±2,8** 7 6,1 ±2,2 1 1,5±1,4

Преэклампсия 28 11,7±2,1* ** 22 17,7±3,4*** т 6 5,2±2,1* * - -

Показатель достоверности между группой наблюдения и группой сравнения: * -р<0,05, ** -р<0,01.

Угроза прерывания беременности у женщин с ПМК на фоне НДСТ имела пик во втором триместре с последующим снижением, тогда как у других беременных она с течением беременности уменьшалась. Плацентарная недостаточность, наоборот, начиная со второго триместра, увеличивалась у беременных с ПМК, особенно на фоне НДСТ. Нарушения МППК и ЗРП со П триместра являлись признаками сформировавшейся ПН.

Взаимное отягощение и влияние беременности и ПМК, особенно на фоне НДСТ, привело к более высокой частоте осложнений гестационного периода. Следует отметить, что 68 беременных с ПМК (28,5%) жалоб со стороны основного заболевания в динамике гестации не предъявляли. В 1 триместре беременности выявлено достоверное увеличение жалоб по поводу сердцебиений и перебоев в работе сердца, а также болей в области сердца у женщин 1 подгруппы (р<0,05). Таким образом, каждая вторая беременная 1 подгруппы уже в 1 триместре предъявляла различные жалобы в отличие от беременных 2 подгруппы, обусловленные нарастанием ОЦК и нагрузкой на сердце. Во II триместре наблюдалось незначительное увеличение жалоб во всех подгруппах наблюдения. Выявлено достоверно значимое количество жалоб на боли в сердце только у женщин 1 подгруппы (р<0,05). В III триместре по сравнению со II триместром состояние женщин с ПМК стабилизировалось и

количество жалоб стало меньше. Однако беременных 1 подгруппы наблюдения перед родами стали достоверно чаще беспокоить боли в области сердца (р<0,01) и одышка (р<0,05) по сравнению со 2 подгруппой.

Женщины группы наблюдения достоверно чаще (в 5 раз) имели различные экстрагенитальные заболевания в отличие от группы сравнения (р<0,001). Обращает внимание, что заболевания мочевых путей и анемия с увеличением срока гестации все меньше манифестировали, а каждая вторая женщина 1 подгруппы наблюдения перенесла острые респираторные инфекции в течение беременности по отношению ко 2 подгруппе и группе сравнения (Р<0,05).

В связи с высокой частотой осложнений гестации и наличием ПМК беременные группы наблюдения чаще проходили лечение в стационаре. Каждая третья беременная с ПМК на фоне НДСТ (33,1±%) потребовала лечения в стационаре и каждая шестая без НДСТ (17,4±%), при чем каждая десятая из них облечивалась в стационарных условиях 2-3 раза.

У большинства женщин роды были срочными при доношенном сроке. Преждевременные роды произошли в группе наблюдения в среднем сроке беременности - 34,1±0,6 недель, в 1 подгруппе - 33,8±0,5, во 2 подгруппе -34,3±0,7 и в группе сравнения - 34,5±0,5 недель беременности была выше в группе наблюдения (р>0,05). Роды у родильниц с ПМК были более длинными, особенно в подгруппе наблюдения 1. Возможно, это связано с высокой частотой аномалий родовой деятельности. Достоверных отличий длительности безводного промежутка не было (р>0,05).

Наиболее частым осложнением родов у пациенток было несвоевременное излитие околоплодных вод. Преждевременное излитие околоплодных вод было у 45 (18,8±2,5%) женщин группы наблюдения, из них у 25 (20,2±3,6%) в 1 подгруппе и у 20 (17,4±3,5%) во 2 подгруппе, в группе сравнения у 8 (12,1±4,0%). Раннее излитие диагностировалось, соответственно, у 55 (23,0±2,7%), из них у 30 (24,2±3,8%) и у 25 (21,7±3,8%), и у 16 (24,2±5,3%). У пациенток группы наблюдения чаще, чем в группе сравнения, отмечались такие осложнения родов как: аномалии родовой деятельности (р<0,01), гипотоническое кровотечение (р<0,01) Достоверных отличий кровопотери не было (р>0,05). Распространенность травматизма родовых путей у родильниц группы наблюдения встречалась чаще — у 94 (39,3±3,2 на 100) женщин, по отношению к группе сравнения - 14 (21,2±5,0 на 100) женщин (р<0,01), особенно разрывы шейки матки и трещины половых губ (р<0,01).

Различные осложнения явились причиной боле высокой потребности в оперативных пособиях. Оперативное родоразрешение проведено 51 (21,3±2,6 на 100) женщинам группы наблюдения и 13 (19,7±4,9 на 100) женщинам группы сравнения (р>0,05). По данным проведенного исследования каждая четвертая пациентка с ПМК на фоне НДСТ 25,0±3,9 на 100 обследованных и каждая шестая без нее 17,4±3,5 на 100 обследованных (р<0,05) родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показания к которому были различными: наличие несостоятельного рубца на матки, развившаяся дистоция шейки матки, задержка развития плода, миопия высокой степени.

Среди осложнений послеродового периода у родильниц группы наблюдения была более высокая частота субинволюции матки и гипогалактии

(р>0,05). У 3 (1,3±0,7 на 100) рожениц группы наблюдения были несостоятельными швы на промежности после эпизиотомии в связи с чем они выписаны из роддома в среднем на 7,0±0,8 суток (р<0,05).

Полученные результаты подтвердили мнение ряда авторов о том, что беременные женщины с ПМК, особенно на фоне НДСТ, имеют достоверно более высокую частоту осложненного течения беременности и родов по сравнению со здоровыми, а тактика родоразрешения у этой категории женщин определяется индивидуально с учетом общего состояния пациентки, наличия обострений заболевания, осложнений беременности и акушерской ситуации.

Обращает внимание, что отставание высоты стояния дна матки по сравнению с гестационной нормой более чем на 2 см было у 17 (13,7±3,1 на 100 обследуемых) пациенток 1 подгруппы, у 10 (9,0±2,7 на 100 обследуемых) 2 подгруппы наблюдения и у 2 (3,0±2,1 на 100 обследуемых — в группе сравнения (р<0,01, р>0,05). При динамическом наблюдении за беременными было зафиксировано отсутствие прироста высоты дна матки в течение 2-3 недель у 8,9±2,6 и 5,2±2,1 на 100 обследуемых женщин 1 и 2 подгрупп, соответственно, свидетельствующие о возможной ЗРП как проявлению ПН у пациенток группы наблюдения. В подтверждение этому при УЗИ в динамике беременности ЗРП I степени, как один из признаков ПН, была диагностирована только у 3 (1,3±0,7) беременных группы наблюдения. В III триместре беременности задержка развития плода у женщин с ПМК встречалась чаще у 16 (6,7±1,6) обследованных по отношению к группе сравнения — у 2 (3,0±2,1). При чем ЗРП II степени выявлена только в группе у 2 (1,6±1,1) беременных с ПМК на фоне НДСТ. Таким образом, высокая частота ЗРП является одним из проявлений хронической ПН. Полученные данные кардиотокографии свидетельствуют о хроническом внутриутробном страдании плода у беременных женщин 1 подгруппы наблюдения.

В связи с различными акушерскими осложнениями уровень перинатальной заболеваемости был высок, особенно у родильниц 1 подгруппы (табл. 2).

Таблица 2. Структура болезнен новорожденных у женщин сравниваемых групп (на 100 родившихся)

Осложнение Группа наблюдения п=239 Группа сравнения п=66

всего п=239 1 подгруппа п=124 2 подгруппа п=115

абс ч. Р±ш абс ч. Pirn абс. ч. Р±т абс ч. Р±т

Коньюгационная желтуха 49 20,5±2,6*»* 37 29,8±4,1 ***Ш 12 10,4±2,8 3 4,5±2,6

Гипотрофия новорожденного 20 8,4±1,8 14 11,3±2,8 6 5,2±2,1 3 4,5±2,6

Внутриутробное инфицирование 55 23,0±2,7*« 30 24,2±3,8*** 25 21,6±3,8 ** 4 6,1 ±2,9

Перинатальное поражение ЦНС 64 26,8±2,9*** 52 ■41,9±4,4***Ш 12 10,4±2,8 4 6,1 ±2,9

Синдром дыхательных расстройств 49 20,5±2,6«* 30 24,2±3,8*** 19 16,5±3,5 ** 2 3,0±2,1

MAC 18 7,5±1,7 15 12,1±2,9## 3 2,6±1,5 -

Всего 255 106,7± 1,6 178 143,5±4,5 77 67,0±4,4 16 24,2±5,3

Примечание: достоверность различий показателей между группами наблюдения и сравнения: ** -р<0,01, *»»-р<0,001; между подгруппами наблюдения: ##-р<0,01, ### -р<0,001.

Установлено, что у женщин с ПМК, особенно на фоне НДСТ, выше количество ире- и постнатальной патологии.

Средняя масса рожденных детей у пациенток, страдающих ПМК на фоне НДСТ, была 3085,7±554,2 граммов, в группе сравнения - 3644,6±587,1 граммов. При оценке новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте достоверных отличий выявлено не было (р>0,05). Обращает внимание, что на фоне развившейся ЗРП у беременных 1 подгруппы количество детей с гипотрофией родилось в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения и только в этой подгруппе были новорожденные с гипотрофией II степени.

Сочетание беременности и ПМК представляет большой риск, поскольку в патогенезе первичного ПМК лежат нарушение синтеза компонентов соединительной ткани, оказывающие отрицательное воздействие на состояние митрального клапана и центральную гемодинамику, а также на течение беременности, родов и перинатальные исходы. Изучение биополимеров соединительной ткани в плазме крови и моче мы провели у 26 беременных женщин группы сравнения и у 135 беременных с ПМК в течение беременности (в сроке 14-16 недель, 28-30 и после 36 недель) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели обмена соединительной ткани в сыворотке крови и

моче беременных (М±щ)

Срок беременности Группа наблюдения п=135 (М±т) Группа сравнения п=26 (М±т)

1 подгруппа п=72 (М±т) 2 подгруппа п=63 (М±т)

Свободный гироксипролин в сыворотке крови, мкмоль/л

14-16 недель 349,2±15,4*** 323,4±14,3*** 237,8±11,8

28-30 недель 379,3±29,3** 347,9±21,1* 286,0±14,6

36-40 недель 548,2±23,8***### 408,7±19,8 379,6±24.1

Свободный гироксипролин в моче, мкмоль/л

14-16 недель 226,2±19,7***### 121,3±18,2*** 25,3±1,1

28-30 недель 339,9±28,1***### 179,4±21.3*** 41,8±1,7

36-40 недель 465,9±24,3 ***### 237,6±23,7*** 71,2±1,9

Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и группой сравнения: *-р<0,05, »* -р<0,01, **» -р<0,001; между подгруппами наблюдения: #Ш - р<0,001.

Выявлено, что показатели свободного гидроксипролина у беременных с ПМК и практически здоровых имеют тенденцию к увеличению в процессе гестации. Изменения концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови показывает на преобладание катаболических процессов соединительной ткани у практически здоровых беременных с 28-30 недель, а у беременных с ПМК с момента формирования плаценты и более они выражены у беременных при сочетании ПМК с'признаками НДСТ.

Коллагенолитическая активность в сыворотке крови у практически здоровых женщин отсутствовала до 28-30 недель, у беременных с ПМК до 14-16 недель беременности. В 28-30 недель беременности у женщин с ПМК коллагенолитическая активность составила в среднем 0,69+0,38 мкмоль/г/ч, но у пациенток с признаками НДСТ она была в 2 раза выше. В 36-40 недель данный показатель достоверно возрастал у беременных с ПМК в подгруппах, соответственно, 1,53±0,36 мкмоль/г/ч и 0,9±0,2 мкмоль/г/ч по отношению к практически здоровым. Оценивая показатель прироста коллагенолитической

активности у беременных с ПМК, следует указать, что он резко возрастал у беременных с ПМК в 36-40 недель и, особенно с признаками НДСТ. Коллагенолитическая активность достоверно повышена к третьему триместру беременности, что указывает на активацию процессов распада коллагена и возможно, это связано с наличием и нарастанием степени тяжести хронической плацентарной недостаточности.

Таким образом, изменения показателей биополимеров соединительной ткани в сыворотке крови, в частности свободного гидроксипролина и коллагенолитической активности, указывают на усиление процессов распада коллагена у беременных с ПМК и, особенно, при сочетании его с признаками НДСТ, что, по-видимому, обусловлено срывом адаптационно-гомеостатических реакций. Полученные данные не позволяют исключить взаимовлияние изменений показателей обмена коллагена и прогрессирования плацентарной недостаточности у беременных с ПМК.

Концентрация свободного гидроксипролина в моче у обследуемых с ПМК в течении беременности достоверно возрастали (р<0,01). Обращает внимание, что показатели свободного гидроксипролина у женщин 1 подгруппы достоверно превышали таковые группы сравнения (р<0,001), 2 подгруппы (р<0,001). Анализ показателя прироста свободного гидроксипролина в моче в динамике беременности показал, что в процентном соотношении отмечается уменьшение нарастания показателей свободного гидроксипролина в подгруппах наблюдения от 1 триместра к моменту родов в сравнении показателями практически здоровых беременных

В околоплодных водах у женщин, рожавших через естественные родовые пути, содержание свободного гидроксипролина в 1 подгруппе - 1522,8±30,9 мкмоль/л, во 2 подгруппе 1236,4±29,8 мкмоль/л достоверно отличалось от группы сравнения 807,2±25,4 (р<0,001). Коллагенолитическая активность была выше в околоплодных водах родильниц 1 подгруппы (р>0,05). Полученные результаты подтверждают превалирование процессов распада коллагена в динамике гестации у женщин с НДСТ.

Таким образом, изменения показателей метаболизма коллагена указывают на наличие катаболических процессов и их преобладание над анаболическими у беременных с ПМК и, особенно при наличии признаков НДСТ. Эти изменения объяснимы нарушениями адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса, что косвенно позволяет судить о взаимоотношениях изменения показателей обмена коллагена и наличии плацентарной недостаточности у беременных с ПМК.

При проведении эхографического исследования нами было установлено, что преждевременное созревание плаценты в 1 подгруппе наблюдения наблюдалось у каждой пятой (18,5±3,5 на 100 обследованных) беременной и практически у каждой девятой (11,3±2,9 на 100 обследованных) беременной во 2 подгруппе наблюдения (р<0,001 и р<0,05 соответственно). Истончение плаценты было диагностировано в 4,3 раза чаще в 1 подгруппе наблюдения - у 10,5±2,8 на 100 обследованных и в 3 раза в подгруппе наблюдения 2 у 33,3±8,2 на 100 обследованных по отношению к группе сравнения (р>0,05 и р<0,001), что по мнению ряда исследователей является одним из возможных признаков ПН (Ш.Б. Бакашвшти, 2011; М.Ю. Порываева, 2012). В то же время утолщение

плаценты в 2,3 раза чаще встречалось в 1 подгруппе наблюдения 1 у 8,1±4,5 на 100 обследованных, чем в 2 подгруппе наблюдения у 21,2±7,1 на 100 обследованных (р>0,05), что возможно связано с развитием компенсаторно-приспособительных реакций и адаптационными процессами при плацентарной недостаточности.

По данным оценки количества околоплодных вод установлено, что маловодие (р<0,05) и многоводие (р<0,01) чаще встречаются у беременных с ПМК, особенно на фоне НДСТ.

При макроскопическом исследовании аномалии формы плаценты чаще выявлены в группе наблюдения: в 1 подгруппе наблюдения - в 45,2±4,5 случаях на 100 обследованных, во 2 подгруппе наблюдения - в 27,0±4,1 по отношению к группе сравнения - 7,6±3,3 (р<0,001). Аномалии прикрепления пуповины также достоверно чаще встречались в группе наблюдения. Из них краевое прикрепление пуповины чаще было у беременных 1 подгруппы наблюдения в 14,5±3,2 случаях на 100 обследованных (р<0,05). Оболочечное и центральное прикрепление пуповины встречалось достаточно редко и только в группе наблюдения. Длина пуповины достоверных отличий не имела (р>0,05). Однако обращает внимание, что абсолютно короткая пуповина была только у 2 (3.0%) родильниц 1 подгруппы наблюдения. Аномалии строения пуповины встречались чаще в группе наблюдения по отношению к группе сравнения (р<0,001).

У беременных 1 подгруппы наблюдения наличие ретроплацентарных гематом отмечено в 2,5 раза чаще, чем у женщин 2 подгруппы наблюдения. Обращает внимание, что в плацентах чаще наблюдались мелкие и средние бурые, крошащиеся гематомы, после удаления которых, обнаруживались дефекты плацентарной ткани, что свидетельствовало о значительной давности процесса отслойки. Как в центральных, так и в периферических отделах плацент, нами были выделены инфаркты как вид нарушения маточно-плацентарного кровообращения: в плацентах у 17,7±3,4 беременных 1 подгруппы наблюдения и у 5,2±2,1 во 2 подгруппе наблюдения на 100 обследованных (р<0,001, р>0,05). В плацентах родильниц 1 подгруппы наблюдения встречались преимущественно истинные мелко- и среднеочаговые хронические геморрагические инфаркты, указывающие на значительную давность острых циркуляторных расстройств и представляющие собой бело-желтые округлые образования диаметром от 0,5 до 2,0 см с четкими контурами. Большая частота инфарктов и ретроплацентарных гематом у родильниц 1 подгруппы наблюдения свидетельствовала об увеличении частоты гемодинамических нарушений в плаценте, приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности. В 1 подгруппе наблюдения, по сравнению с группой сравнения, имела место тенденция к увеличению массы, объема, площади материнской поверхности и уменьшению толщины плаценты, что может быть объяснено отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса.

Морфологические изменения инфекционного генеза встречались в плацентах пациенток обеих подгрупп наблюдения. Среди признаков инфекционной патологии первое место занимал париетальный хориодецидуит, второе - базальный децидуит, третье - интервиллозит. Обращает внимание, что

специфическому воспалению в плаценте сопутствует феномен нарушения созревания ее ворсинчатого дерева плаценты. Установлено, что у женщин 1 подгруппы наблюдения эти нарушения имели место достоверно чаще — у 82,3±3,4 на 100 обследуемых в сравнении с женщинами группы сравнения — у 65,2±5,9 (р<0,05). Причем, эти нарушения созревания были представлены в основном диссоциированным созреванием ворсин хориона и преобладанием терминальных и дифференцированных промежуточных ворсин. Таким образом, согласно исследованию плаценты выявлено, что почти каждая вторая плацента в группе наблюдения была относительно незрелой.

При анализе морфологических признаков хронической плацентарной недостаточности отмечена высокая их частота у пациенток 1 подгруппы наблюдения, что коррелировало с наличием плацентарной недостаточности в этой группе. Нами установлена прямая корреляционная зависимость средней степени тесноты связи (г=+0,32, р<0,05) между патологической незрелостью плаценты и усилением катаболических процессов по нарастанию концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови и амниотической жидкости в Ш триместре беременности у беременных с ПМК в сочетании с признаками НДСТ, что возможно связано с усилением катаболических процессов, указывающих на возникновение патологической незрелости плаценты.

Среди инволютивно-дистрофических признаков на первом месте был склероз стромы опорных ворсин, связанный с разрастанием зрелой, соединительной ткани в строме опорных ворсин со смещением или сдавлением сосудов, на втором - фокальные некрозы ворсин, проявляющиеся слущивание эпителия ворсинок и замещением дефекта фибриноидом, на третьем — кальциноз, выраженный в оболочках, септах, псевдоинфарктах, децидуальной пластинке, стенке сосудов и в синцитиальных почках. Данные изменения достоверно чаще выявлялись в плацентах родильниц с ПМК на фоне НДСТ.

Морфологические изменения плацент, выявленные при микроскопии (инфекционные повреждения, нарушение роста и развития ворсинчатого дерева, выраженные инволютивно-дистрофические повреждения) у родильниц с ПМК на фоне НДСТ свидетельствуют об имеющейся хронической плацентарной недостаточности.

Комплекс компенсаторно-приспособительных реакций проявлялся компенсаторным ангиоматозом опорных ворсин, увеличением клеточных островков, мелкокистозным изменением цитотрофобласта, наличием синцитиально-капиллярных мембран и активных синцитиальных почек, отмечающимися в большом количестве и в плацентах родильниц группы наблюдения, что свидетельствует об активации адаптационно-компенсаторных возможностей плаценты в условиях хронической ПН.

При вычислении степени риска развития заболеваний у ребенка на основании выраженности патологических процессов в плаценте в зависимости от совокупности исследуемых макро- и микроскопических признаков выявлено, что дети, рожденные женщинами с ПМК, имеют разнонаправленные значения на развитие того или иного заболевания в зависимости от тяжести течения заболевания. У беременных 1 подгруппы наблюдения отмечались высокие риски антенатального инфицирования плода, возникновения нарушения

созревания внутренних органов, развития ВПР плода и гипоксического поражения ЦНС новорожденного.

По мере развития беременности вследствие повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему нарастал гипоксический синдром, представляющий опасность для матери и плода. При гипоксии ухудшалась проницаемость плацентарных мембран и нарушалась функция внутриклеточных ферментативных систем, участвующих в тканевых окислительно-восстановительных процессах, что вызывало сдвиги метаболизма во всех клетках и тканях, в том числе и в соединительной (табл. 4).

Таблица 4. Показатели обмена соединительной ткани в плаценте

Показатель Группа наблюдения Группа сравнения п—66 (М±т)

1 подгруппа n=124 (М±т) 2 подгруппа п=115 (М±т)

Свободный гидроксипролин, мкмоль/л 7,7±2,5**# 2,3±0,9 0,9 ±0,6

Коллагеполитическая активность, мкмоль/г/ч 5,3±2,7 2,6±3,2 1,6±0,8

Суммарный коллаген, мкмоль/кг 38,8±16,2 27,3±10,1 29,4±12,7

Нейтральносолерастворимый коллаген, мкмоль/кг 6,3±3,7 4,9±3,1 8,9±4,5

Цитратрастворимый коллаген, мкмоль/кг 8,4±1,5### 1,2±0,5 3,4±1,4

Примечание: достоверность различий показателей между группой наблюдения и группой сравнения: ** - р<0,01; между подгруппами наблюдения: # - р<0,05, ### - р<0,001.

В плацентарной ткани родильниц с ПМК на фоне НДСТ установлено достоверное увеличение показателя свободного гидроксипролина (р<0,01), что указывает на повышение в ткани плаценты катаболических процессов и может использоваться как маркер плацентарной недостаточности. В тоже время увеличение концентрации цитратрастворимого коллагена в плацентарной ткани, являющегося маркером молодого коллагена, указывает на активацию синтеза коллагена и наличие компенсаторных функций плаценты.

Таким образом, установлена прямая корреляционная зависимость между ПМК на фоне НДСТ и осложнениями беременности (токсикозом 1 половины беременности, УПБ, преэклампсией); осложнениями родов (слабость родовой деятельности, травматизм); осложнениями послеродового периода (субинволюция матки, гипогалактия, послеродовые воспалительные заболевания); соматической патологией (анемия, тромбоцитопения, заболевания мочевыделительной системы) и гипоксией и задержкой развития плода.

Полученные нами результаты свидетельствуют об усилении процессов распада коллагена, указывающих на наличие ПН и в тоже время признаков восстановления адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса (фаза срыва адаптационно-гомеостатических реакций) у беременных с ПМК, особенно при наличии признаков НДСТ.

Выводы

1. Течение беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана осложняется высокой частотой токсикоза первой половины беременности, угрозой прерывания беременности, преэклампсией, плацентарной недостаточностью, гипоксией и

задержкой развития плода, подтверждаемое ультразвуковым исследованием плаценты и плода, кардиотокографией плода, развитием плацентарной недостаточности по результатам макромикроскопического исследования плаценты, что приводит в родах к слабости родовой деятельности, травматизму мягких тканей родовых путей, в послеродовом периоде к субинволюции матки и гипогалактии.

2. У беременных с пролапсом митрального клапана и наличием признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани достоверно чаще происходят макроморфологические изменения плаценты, сопровождающиеся патологической и физиологической незрелостью плаценты, парезом и стенозом сосудов ворсин, склерозом стромы опорных ворсин, их незрелостью, что способствует высокому риску по антенатальному инфицированию, нарушению созревания внутренних органов, врожденной патологии плода и его гипоксии.

3. Достоверное увеличение концентрации показателей свободного гидроксипролина в сыворотке крови в I триместре свыше 237,8±11,8 мкмоль/л, во II триместре - 286,0±14,6 мкмоль/л и в Ш триместре — 379,б±24,1 мкмоль/л, в моче в I триместре в среднем свыше 25,3±1,1 мкмоль/л, во II триместре -41,8±1,7 мкмоль/л, в III триместре — 71,2±1,9 мкмоль/л, коллагенолитической активности в сыворотке крови свыше 0,2±0,1 мкмоль/г/ч указывает на усиленный распад коллагена, сопровождается истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса и срыва адаптационных гемостатических реакций, что подтверждено изменениями показателей биополимеров соединительной ткани в околоплодных водах (свободного гидроксипролина в среднем свыше 807,2±25,4 мкмоль/л, коллагенолитической активности — 0,4±0,1 мкмоль/г/ч) и в плацентарной ткани (свободный гидроксипролин — 0,9±0,1 мкмоль/л). .указывает на истощение адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса, к моменту родов до 1,5±0,4 мкмоль/г/ч.

4. Наиболее информативным маркером доклинической диагностики плацентарной недостаточности у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и изолированном пролапсом митрального клапана является увеличение концентрации свободного гидроксипролина в сыворотке крови и моче с первого триместра и нарастание его в течение беременности.

Практические рекомендации

1. Женщин с пролапсом митрального клапана и соединительнотканной дисплазией следует относить к группе риска по развитию токсикоза, угрозы прерывания беременности, преэклампсии, хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки развития плода.

2. У женщин при пролапсе митрального клапана в сочетании с признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани морфологические изменения, характерные для хронической плацентарной недостаточности, проявляются в увеличении объема, массы и площади материнской поверхности плаценты, патологической и относительной незрелости плаценты на фоне роста свободного гидроксипролина в жидкостных

и твердых средах. В связи с чем, этим беременным необходимо оценивать показатели плацентометрии и допплерометрии в динамике беременности.

3. С целью выявления доклинических признаков плацентарной недостаточности у беременных с изолированным пролапсом митрального клапана и его сочетания с признаками недифференцированной дисплазией соединительной ткани необходимо проводить оценку показателей обмена соединительной ткани по изучению свободного гидроксипролина в сыворотке крови (в I триместре свыше 237,8±11,8 мкмоль/л, во II триместре - 286,0±14,6 мкмоль/л и в III триместре - 379,6±24,1 мкмоль/л) и моче (в I триместре в среднем свыше 25,3±1,1 мкмоль/л, во II триместре — 41,8±1,7 мкмоль/л, в III триместре — 71,2±1,9 мкмоль/л), коллагенолитической активности в сыворотке крови (свыше 0,2±0,1 мкмоль/г/ч) в динамике гестации, что подтверждается изменениями в околоплодных водах (свободный гидроксипролин в среднем свыше 807,2±25,4 мкмоль/л, коллагенолитическая активность - 0,4±0,1 мкмоль/г/ч) и плацентарной ткани (свободный гидроксипролин - свыше 0,9±0,1 мкмоль/л).

4. Диспансерное наблюдение беременных следует проводить совместно с терапевтом, офтальмологом, кардиологом, гастроэнтерологом в соответствии с предложенным и научно обоснованным алгоритмом наблюдения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани и пролапсом митрального клапана (рис. 1).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сушенцова, Т.В. Особенности функционального состояния сердца в течение беременности у женщин с пролапсом митрального клапана / Т.В. Сушенцова, Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина, О.В. Романских // Материалы I национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации». — Ростов-на-Дону, 2012.-С. 48-49.

2. Бадриева, Ю.Н. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани у практически здоровых беременных / Ю.Н. Бадриева, С.С. Поварницина // Материалы V Российской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани — актуальная проблема XXI века». Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов». - №2. - 2012. - С.12-14.

3. Сушенцова, Т.В. Клинико-метаболические показатели обмена биополимеров соединительной ткани у беременных с пролапсом митрального клапана / Т.В. Сушенцова, Ф.К. Тетелютина, Ю.Н. Бадриева // Материалы V Российской научно-практической конференции «Дисплазия соединительной ткани — актуальная проблема XXI века». Международный научно-практический журнал «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов». - №2. - 2012. - С.87-89.

4. Сушенцова, Т.В. Особенности обмена биополимеров соединительной ткани у беременных с пролапсом митрального клапана / Т.В. Сушенцова, Е.Г. Бутолин, Ю.Н. Бадриева//Материалы XIII Всероссийского форума «Мать и дитя». -М., 2012. -С.185-186.

5. Сушенцова, Т.В. Динамика функционального состояния сердца в различные сроки беременности у женщин с пролапсом митрального клапана / Т.В. Сушенцова, Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина, О.В. Романских // Рецензируемый медицинский научно-практический журнал «Медицинский альманах». - №5 (24) ноябрь. — 2012. -С. 46-48.

6. Бадриева, Ю.Н. Особенности гистологического исследования плацент у беременных с пролапсом митрального клапана / Ю.Н. Бадриева // Материалы XIII научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск. -2013. - С. 147-148.

7. Нуруллина, Г.М. Особенности течения беременности и родов у беременных с пролапсом митрального клапана / Г.М. Нуруллина, Ю.Н. Бадриева // Материалы XIII научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты медицины и биологии». — Ижевск. — 2013. — С. 153-154.

8. Бадриева, Ю.Н. Особенности течения беременности, родов и их исходы у женщин с пролапсом митрального клапана / Ю.Н. Бадриева, Т.В. Сушенцова, Г.М. Шайфутдинова // Материалы III межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России «Репродуктивное здоровье - здоровье будущего поколения». Научно-практический журнал «Консилиум». - №2. - 2013 - С.25-26.

9. Сушенцова, Т.В. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани у практически здоровых женщин / Т.В. Сушенцова, Ю.Н. Бадриева, Э.Р. Фазлеева // Материалы VII международного конгресса по репродуктивной медицине. - Специальный выпуск «Проблемы репродукции». - М., 2013. - С. 25-27.

10. Сушенцова, Т.В. Оптимизация акушерской помощи беременным с сердечнососудистыми заболеваниями / Т.В. Сушенцова, H.A. Ильина, Ю.Н. Бадриева, М.В. Новикова // Сборник тезисов V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». -2013. - Москва. - С. 77-78.

11. Бадриева, Ю.Н. Исходы для матери и плода у беременных с пролапсом митрального клапана / Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина, Т.В. Сушенцова // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». - выпуск 9. - Киров, 2013. - С. 3-6.

12. Сушенцова, Т.В. Функциональное состояние сердца у женщин с пролапсом митрального клапана в процессе гестации / Т.В. Сушенцова. Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина // Научно-практнческпн рецензируемый медицинский журнал «Российский кардиологический журнал». - 2013. - №2(100), приложение 2. - С.116-117.

13. Сушенцова, Т.В. Микроморфологпчесюте особенности плацентарной недостаточности у беременных с пролапсом митрального клапана / Т.В. Сушенцова, И.В. Федорова, Ю.Н. Бадриева // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской патологической анатомии». - Ижевск, 2013. — С. 87-90.

14. Бадриева, Ю.Н. Особенности соматического и репродуктивного здоровья беременных с пролапсом митрального клапана / Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина, Т.В. Сушенцова // Материалы XX юбилейного Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». -М., 2014.-С. 11-12.

15. Бадриева, Ю.Н. Особенности соматического здоровья беремешшх с пролапсом митрального клапана / Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина, Т.В. Сушенцова // Материалы II международного образовательного форума «Российские дни сердца». - СПб, 2014. - С. 25.

16. Тетелютина, Ф.К. Показатели биополимеров соединительной ткани у беременных с пролапсом митрального клапана / Ф.К. Тетелютина, Ю.Н. Бадриева, Т.В. Сушенцова, М.М. Кардапольцева // Материалы П международного образовательного форума «Российские дни сердца». - СПб, июнь 2014 года. - С. 199-200.

17. Бадриева, Ю.Н. Течение беременности, родов и их исходы у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани / Ю.Н. Бадриева // Сборник научных статей «Труды Ижевской государственной медицинской академии». - Т.52. - Ижевск, 2014. - С. 98-100.

18. Гросс, Е.И. Использование усовершенствованной методики прегравидарной подготовки женщин с пролапсом митрального клапана / Е.И. Гросс, Ю.Н. Бадриева // Материалы XIV научной конференцтга студентов и молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2014. - С. 224-225.

19. Овечкина, А.О. Особенности состава метаболитов коллагена мочи женщин с пролапсом митрального клапана / А.О. Овечкина, Е.С. Жигалова, Е.В. Щинова, Ю.Н.

Бадриева // Материалы XIV научной конференции студентов и молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии». - Ижевск, 2014. - С. 84-85.

20. Щинова, Е.В. Показатели обмена биополимеров соединительной ткани в крови у беременных женщин с пролапсом митральною клапана / Е.В. Щинова, Д.А. Некрасова, A.A. Танчева, Ю.Н. Бадриева // Материалы XTV научной конференции студентов и молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии». -Ижевск, 2014.-С.85-86.

21. Бадриева, Ю.Н. Особенности течения беременности, родов и их исходы у женщин с пролапсом митрального клапана, прошедших сшшторно-курорт!юе лечение / Ю.Н. Бадриева, Ф.К. Тетелютина, Т.В. Сушенцова // Сборник научных трудов, посвященный 125-летию санатория «Варзи-Ятчи» «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения». - Варзи-Ятчи, 2014. - С. 19-23.

22. Тетелютина, Ф.К. Особенности макроморфологического строения плацент у женщин с пролапсом митральною клапана / Ф.К. Тетелютина, Ю.Н. Бадриева, Т.В. Сушенцова // Материалы IX Международного конгресса по репродуктивной медицине. -М., 2015. - С. 62-63.

23. Бадриева, Ю.Н. Особенности течения гестации у женщин с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани / Ю.Н. Бадриева // Рецензируемый научно-практический журнал «Современные проблемы науки и образования».-2015.-№ 4; URL: http://www.science-education.ru/127-20495.

24. Тетелютина, Ф.К. Особенности метаболизма соединительной ткани у беременных с пролапсом митрального клапана / Ф.К. Тетелютина, Ю.Н. Бадриева, Т.В. Сушенцова, H.H. Лагутко, Э.Р. Фазлеева // Рецензируемый научно-практический журнал «Современные проблемы науки н образования». -2015.-JV» 4; URL: http://www.science-education.ru/127-20494.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР — врожденный порок развития

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ЗРП - задержка развития плода

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

MAC - малые аномалии сердца

МППК — маточно-плодово-плацентарный кровоток

НЦЦ — ненроциркуляторная дистония

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМК — пролапс митрального клапана

ПН — плацентарная недостаточность

ССС — сердечно-сосудистая система

УПБ — угроза прерывания беременности

УПР — угроза преждевременных родов

ХВЗОМТ - хронические воспалительные заболевания органов малого таза ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Рис. 1. Алгоритм наблюдения беременных с недифференцированной дисмлашей соединительной ткани

и пролапсом митрального клапана

Авторская редакция

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 19.08.15. Формат 60x84 '/V Тираж 100 экз. Заказ № 1457.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2. Тел. 68-57-18