Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональная характеристика подростков с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени и дифференцированные подходы к их диспансерному наблюдению

На правах рукописи

БЕЛЯКОВА Татьяна Борисовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВ

С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 1 И 2 СТЕПЕНИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2011

Работа выполнена на кафедре педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кушнир Семен Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Чемоданов Вадим Владимирович

доктор медицинских наук Шанина Татьяна Геннадьевна

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Защита диссертации состоится 16 ноября 2011 г. в /& часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » СС'-у' [с "сУ// Ч:_^2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Пролапс митрального клапана (ПМК) занимает одну из лидирующих позиций в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей. (Белозеров Ю, М., 2009; Коровина Н. А., 2009). Отсутствие четкости и доказательности многих его аспектов затрудняет работу педиатра, особенно в первичном звене здравоохранения. По данным литературы, диапазон патогенетической реализации ПМК весьма широк и трактуется по-разному - от органического изменения створок клапана до изменений, связанных с их регуляторной дисфункцией (Воронков П. Б., 2006; Шарыкин А. С., 2008).

Представляет интерес распространенность ПМК в детской популяции. Так, по данным Е. Л. Трисветовой, А. А. Бова (2002), она составляет от 1,5 до 38%, что, с нашей точки зрения, обусловлено возрастной неоднородностью обследуемых групп, различием методов и критериев диагностики.

Весьма широк диапазон клинических проявлений ПМК - от латентных форм, обусловленных случайной находкой, до клинической манифестации, сопровождающейся кардиалгией, нарушениями сердечного ритма и его вегетативной регуляции (Школьникова М. А., 2008). Имеются убедительные данные о том, что ПМК оказывает негативное влияние на состояние системной деятельности, в частности снижает физическую работоспособность (Кучеренко А. П., 2005).

Особенно актуальны вопросы диспансерного наблюдения за детьми с ПМК. Разработка новых подходов к ведению этих детей в первичном звене педиатрической службы могли бы обеспечить существенное повышение качества их жизни, социальной адаптации, оптимальное решение вопросов физической подготовки, профориентации, готовности юношей к военной службе. Всё вышеизложенное определило цель исследования.

Цель исследования - выявить клинико-функциональные особенности вегетативной регуляции, клинической симптоматики, состояния центральной гемодинамики у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени и разработать дифференцированные подходы к их диспансерному наблюдению.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений вегетативного дисбаланса, физического развития и фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии у подростков с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.

2. Дать сравнительную характеристику функционального состояния исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по ортостатической реакции у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.

3. Определить состояние вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у подростков с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.

4. Разработать дифференцированные подходы к диспансерному наблюдению детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени на различных этапах оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования

Показаны различия вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей с пролапсом митрального клапана, заключающиеся в доминировании симпатических влияний на сердечный ритм при пролапсе митрального клапана 1 степени и парасимпатических - при пролапсе 2 степени.

Выявлены особенности спектральных характеристик вегетативной регуляции у детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени: при 1 степени - снижение вариабельности сердечного ритма, общей мощности спектра и его основных компонентов с сохранностью гуморально-метаболического обеспечения; при 2 степени — существенное расширение диапазона вариабельности сердечного ритма - повышение общей мощности спектра и его основных частотных компонентов, сопровождающегося резким увеличением гуморально-метаболической активности.

Показано, что у детей с пролапсом митрального клапана существенно нарушена системная деятельность, проявляющаяся значительным снижением толерантности к физической нагрузке, выраженными изменениями электрофизиологической деятельности сердца по данным электрокардиографии, гемодинамическими отклонениями по данным клиноортостатической пробы.

Выявлена повышенная концентрация р-липопротеидов и антител к коллагену у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени.

Уточнены данные параметров структуры створок митрального клапана у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени, толщина которых по данным ультразвукового исследования визуализируется в размерах более 3 мм и характеризуется нечеткостью контуров.

Показано, что вегетативный характер пролапса митрального клапана 1 степени подтверждается выраженными соматоформной и психовегетативной симптоматикой; для пролапса митрального клапана 2 степени характерно преобладание фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии. У всех детей с пролапсом митрального клапана имеются достоверные отклонения физического развития.

Практическая значимость исследования

Уточнены особенности и частота фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии у детей с различной степенью пролапса митрального клапана.

Расширены главные и дополнительные диагностические критерии пролапса митрального клапана у подростков.

Разработаны критерии диагностики и дифференциального диагноза пролапса митрального клапана 1 и 2 степени, основанные на кли-нико-функциональных особенностях: выраженности фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии, вариабельности сердечного ритма, данных гемодинамики, толщины и структуры створок клапана.

Предложен алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики пролапса митрального клапана 1 степени и 2 степени.

Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к организации диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана в первичном звене педиатрической службы.

Разработана программа диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени.

Предложена схема лечебных мероприятий для детей с пролапсом митрального клапана в условиях первичного звена здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявленные клинико-функциональные особенности пролапса митрального клапана существенно дополняют ультразвуковую его ха-

рактеристику и в зависимости от степени пролабирования носят дифференциальный характер, определяемый различием клинических проявлений, состояния вегетативной регуляции, гемодинамики. 2. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного оказания медицинской помощи детям с пролапсом митрального клапана с использованием разработанного алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики 1 и 2 степени этого заболевания, предложенной программы диспансерного наблюдения и схемы лечебно-оздоровительных мероприятий.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику ГУЗ «Детская областная клиническая больница», детские лечебно-профилактические учреждения г. Твери и Тверской области, в учебный процесс кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Мин-здравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), региональных научно-практических конференциях «Перспективы развития охраны материнства и детства в Тверской области» (Тверь, 2010), «Современные проблемы педиатрии в реализации Региональной программы» (Тверь, 2011).

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 204 источника - 166 отечественных и 38 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 5 рисунками и 2 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач за период с 2007 по 2009 гг. обследовано 350 подростков в возрасте 10-15 лет на базе ГУЗ «Детская областная клиническая больница», детских интернатов стационарного типа Тверской области.

В основную группу включали детей в возрасте 10-15 лет с ПМК 1 и 2 ст. Критериями исключения являлись возраст младше 10 лет и старше 15 лет; наличие острого или хронического соматического заболевания; ПМК 3 ст., митральная регургитация более 1 ст., ранее выявленная аритмия; ранее диагностированная вегетативная дистония.

Работа проводилась в 4 этапа: на 1-м обследовано 740 подростков методом эхокардиографии и сформированы основная и контрольная группы исследования (всего 350 человек); на 2-м проводилось анкетирование с активным выявлением жалоб, клиническое обследование; на 3-м исследовали состояние вегетативной регуляции; на 4-м разрабатывали подходы к совершенствованию медицинского наблюдения за детьми с ПМК в первичном звене педиатрической службы.

Обследовано 350 детей: в основную группу вошли 230 человек, из них с ПМК 1 ст. - 130 и с ПМК 2 ст. - 100. Группу контроля составили 120 детей I и II групп здоровья без ПМК. Мальчики и девочки в группах были представлены примерно поровну.

Методы исследования включали:

1. Клинические методы:

а) сбор анамнеза путем анкетирования родителей пациентов, учителей и фельдшеров школ, анализа медицинской документации — историй развития ребенка (ф. 112/у), медицинских карт учащихся образовательных учреждений (ф. 02б/у-2000), карт диспансерного больного (ф. 30/у) и медицинских карт стационарного больного (ф. 003/у);

б) клиническое обследование, антропометрия и выявление фено-типических признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) (Зем-цовский Э. В., 1999).

2. Функциональные методы. Исследование вегетативной регуляции:

а) определение исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалографии (КИГ) (Бе-локонь H.A., Кубергер М. Б., 1987) и показателям ВНС-спектро-графии с интерпретацией данных для подросткового возраста по С. М. Кушниру и JI. К. Антоновой (2007);

б) исследование вегетативного обеспечения деятельности по данным центральной гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений, показатель двойного произведения), клиноорто-статической пробы, электрокардиографии, допплерэхокардиографии и ручной эргометрии, проведенной с помощью кистевого эргометра (ДК 50) ТУ 64-1-3842-84 с ценой деления 0,5 даН (деканьютона). Вариабельность сердечного ритма оценивалась по данным КИГ, холтеров-ского мониторинга, показателей ВНС-спектрографии, выполненной с помощью вегетотсстера «Полиспектр-8Е/88» (2000 Гц, 12 бит) фирмы «Нейрософт» (Россия), продолжительностью записи на коротких участках в течение 5 минут (500 кардиоциклов) и мониторингом 50 мм/с, 10 мм/мв; с антитреморной фильтрацией низкой частоты 35 Гц.

3. Биохимические методы:

а) определение уровня глюкозы сыворотки крови ферментативным фотометрическим тестом «GOD-РАР» с использованием глюко-зооксидазы на автоматизированных фотометрических системах фирмы «DiaSys» при длине волны 500 нм;

б) установление содержания (З-липопротеидов сыворотки крови турбидимерическим методом по Бурштейну и Салаю;

в) определение концентрации холестерина сыворотки крови ферментативным фотометрическим тестом «CHOD-РАР» на автоматизированных фотометрических системах фирмы «DiaSys» при длине волны 500 нм;

г) установление уровня антител к коллагену методом иммуно-ферментного анализа при длине волны 492 нм по методике Т. А. Федотовой.

4. Статистические методы (математико-статистическая обработка данных проводилась на ноутбуке Acer Extensa 5220 с помощью программ Excel 2007 и Statistica 6.0):

а) определение числовых характеристик показателей (описательная статистика);

б) проверка принадлежности распределения элементов выборок показателей к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и тесту Лиллиефорса (Lilliefors);

в) проверка статистических гипотез для одномерных выборок двумя методами - параметрическим (критерий Стьюдента) и непараметрическим (критерий Вилкоксона, Манна - Уитни, Колмогорова -Смирнова, точный критерий Фишера); статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Было показано, что в клинической картине ПМК довольно значимое место занимали проявления вегетативной дисфункции: сомато-формные с кратностью признаков на одного обследованного 5,8 и 3,6 при ПМК 1 и 2 ст. соответственно и психовегетативные с кратностью признаков на одного обследованного 4,7 и 2,6 при ПМК 1 и 2 ст. соответственно. В то же время кратность фенотипических признаков ДСТ на одного пациента составила 2,8 и 5,3 соответственно при ПМК 1 и 2 ст. Полученные данные вполне определенно указывали на роль вегетативной дисфункции и признаков ДСТ в оформлении клинической приоритетности ПМК 1 и 2 ст.

Результаты проведенного исследования наглядно свидетельствуют о том, что для детей с ПМК свойственны существенные отклонения в физическом развитии в зависимости от степени выраженности пролапса. Так, у каждого третьего ребенка с ПМК 1 ст. физическое развитие оказалось ниже среднего уровня и характеризовалось микро-соматотипом. В то же время уровень физического развития у половины детей с ПМК 2 ст. был выше среднего с макросоматотипом у каждого третьего обследованного. Важно отметить, что физическое развитие более половины детей с ПМК отличалось дисгармоничностью, в большей степени выраженной при ПМК 2 ст.

Функциональное исследование вегетативной регуляции включало определение ИВТ, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Данные КИГ позволили установить не только факт вегетативного дисбаланса автономного контура вегетативной регуляции у детей с ПМК, но и существенного различия основной направленности ИВТ в зависимости от степени пролабирования. Так, при 1 ст. пролапса данные КИГ у 47,5% обследованных указывали на существенный подъем симпатического тонуса (АМо, %) - на 37,5%, обусловленный снижением компенсаторной парасимпатической активности (ДХ, с) на 18,4% (р < 0,05). Что касается влияний центрального контура вегетативной регуляции на формирование сердечного ритма у детей с ПМК 1 ст., то достоверный прирост интегральных показателей - индекса напряжения (ИН, у. е.) и показателя адекватности процессов (ПАПР,

у. е.) соответственно на 97,9 и 52,4%, на фоне достоверного снижения показателя гуморального обеспечения (Мо, с) на 35,5% свидетельствовали о преимущественно нейрогенном реализующем пути центрального стимулирования регуляторных систем (р < 0,001).

При обследовании детей с ПМК 2 ст. оказалось, что более чем у половины из них (59,5%) основная направленность ИВТ существенно отличалась от таковой при ПМК 1 ст.: наблюдался значительный сдвиг вегетативного баланса в сторону выраженной ваготонии (ДХ, с) - на 27,9%, инициированной снижением компенсаторной симпатической активности (АМо, с) на 27,2%. Кроме того, снижение показателей ПАПР (у. е.) и ИН (у. е.) соответственно на 30,5 и 46,0% при неизменном уровне показателя Мо (с) указывало на ослабление центральных нейрогенных влияний на сердечный ритм у детей этой группы (р < 0,001).

Результаты проведенного исследования дали основание констатировать факт отсутствия у обследованных с ПМК 1 ст. случаев исходной ваготонии, так же как и исходной симпатикотонии в группе детей с ПМК 2 ст.

Результаты ВНС-спектрографии вполне доказательно подтверждали данные КИТ о различии ИВТ у значительной части детей с ПМК (Кушнир С. М., Антонова Л. К., 2007; Котельников С. А., 2002). Так, при 1 ст. ПМК отмечалось снижение общей мощности спектра и его низко- и высокочастотных компонентов - ТР (мс2), ЬБ (мс2) и НБ (мс2) на 26,3; 28,6 и 43,3% соответственно к данным контрольной группы, указывая на высокую эрготропную активацию регуляторных систем (р < 0,001).

Как и следовало ожидать, парасимпатическая активность в структуре вегетативного баланса автономного контура регуляции у детей с ПМК 2 ст. подтверждалась значительным расширением диапазона спектральных характеристик: повышением общей мощности спектра и его низко- и высокочастотных компонентов ТР (мс2), и (мс2) и НР (мс2) - на 136,0; 101,4 и 190,8% соответственно (р < 0,001). Очевидно, что в системе вегетативной регуляции у детей с ПМК 2 ст. доминировали вагусные влияния на сердечный ритм.

Выявленные особенности формирования ИВТ у детей с ПМК подтверждали и показатели вариабельности сердечного ритма. Так,

коэффициент вариабельности (CV, %) и триангулярный индекс (HRV. ti, у. е.) у детей с ПМК 1 ст. оказались соответственно на 10,2 и 26,4% меньше, а у детей с ПМК 2 ст. - на 50,4 и 34,8% больше, чем в контроле (р < 0,05). К этому следует добавить, что уровень CV (%) и HRV. ti (у. е.) у обследованных с ПМК 2 ст. оказался достоверно выше по сравнению не только с контролем, но и с данными детей с ПМК

1 ст. - соответственно на 66,4 и 82,8% (р < 0,001).

Таким образом, по показателям ИВТ у детей с ПМК можно судить о значительных изменениях в системе вегетативной регуляции: напряжении (высокой симпатикотонии) - при 1 ст. и перенапряжении (парасимпатикотонии) - при 2 ст.

При исследовании вегетативной реактивности у детей с ПМК были выявлены весьма существенные отклонения в системе вегетативной регуляции, в данном случае отражающие особенности адаптивности регуляторных механизмов функциональных систем организма у обследованных с ПМК 1 ст. Установлено, что у каждого пятого (20,1%) ребенка с ПМК 1 ст. реакция на стресс носила асимпатико-тонический характер. В то же время у детей с ПМК 2 ст. асимпатико-тония встречалась в единичных случаях. Данный факт, на наш взгляд, говорит об адаптационно-регуляторной нестабильности у детей с ПМК 1 ст., ведущей к астенизации приспособительно-компенсаторных процессов. Более стабильные адаптационно-регуляторные процессы характеризовали вегетативную реактивность у детей с ПМК

2 ст., очевидно обусловленные диспластической природой данного состояния, что подтверждается исследованиями других авторов (Ка-минкова А. С., 2010).

Исследование показало, что ортостатическая нагрузка у детей с ПМК 1 ст. по данным показателя общей мощности спектра (TP, мс2) сопровождалась довольно низкими значениями изменений волновых характеристик вариабельности сердечного ритма с минимальным частотным сдвигом от исходного (clino) значения, что подтверждается законом Уайдлера (1950) о роли исходных значений функции в формировании напряженности компенсаторных механизмов в ответ на возмущающие стимулы. Что касается ПМК 2 ст., то ортостатическая реакция у этой группы детей характеризовалась значительным (на 50,4%) снижением общей мощности спектра (TP, мс2) (р < 0,001).

Необходимо отметить, что важной особенностью детей с ПМК являлось изменение вклада очень низких частот спектра (\ЪР%), характеризующих гуморально-метаболическое участие (Захарова А. А., 2007) в обеспечение ортостаза. Так, при ПМК 1 ст. представленность гуморально-метаболического компонента в реакции на ортостаз была существенно меньше: прирост составил 16,3%, что ниже данных детей контрольной группы (50,1%) (р < 0,05). В то же время в условиях ПМК 2 ст. отмечается существенный сдвиг именно гуморально-метаболического обеспечения по сравнению с данными как контрольной группы, так и группы детей с ПМК 1 ст.: прирост составил 104,6 и 88,3% соответственно (р < 0,001). Следовательно, речь идет о том, что особенности структурного участия основных компонентов общей мощности спектра в реакции на ортостаз сводятся к особенностям гуморально-метаболического компонента, а именно его дефицита у детей с ПМК 1 ст. и необходимости его усиления при ПМК 2 ст.

Результаты исследования вегетативного обеспечения деятельности позволили установить, что у значительного числа детей с ПМК отсутствует адекватная гемодинамическая реакция на ортостаз по данным клиноортостатической пробы - у более трети (34,8%) детей с ПМК 1 ст. и почти у половины (45,4%) с ПМК 2 ст. При этом недостаточный прирост гемодинамических показателей отмечался у 22,2 и 33,3% обследованных, а избыточный - у 52,5 и 40,2% детей с ПМК 1 и 2 ст. соответственно.

Оценка вегетативного обеспечения деятельности у детей с ПМК осуществлялась и посредством исследования системной деятельности. С этой целью проводилась ручная эргометрия с определением толерантности к статической изометрической нагрузке, которая была значительно ниже в группе детей с ПМК 2 ст., по сравнению, как с группой пациентов с ПМК 1 ст., так и с группой контроля на 30,5 и 32,3% соответственно (р<0,01%). Полученные результаты подтверждает и показатель работы в изометрическом режиме (у. е.), а именно: у детей с ПМК 2 ст. данный показатель снижался соответственно на 20,6 и 16,0% по сравнению с таковым в группе детей с ПМК 1 ст. и в группе контроля (р < 0,05%). Следует отметить, что у каждого третьего ребенка с ПМК 2 ст. период реституции составил 5 минут и более (р < 0,01). Таким образом, у детей с ПМК в системе вегетативной ре-

гуляции сердечного ритма выявлены весьма существенные изменения адаптационного характера, в большей степени выраженные при ПМК 2 ст. и отражающие несовершенство функционального резерва адаптации у этих детей - его быстрого истощения, асимпатикотонии, при ПМК 1 ст. и вероятности его перманентного истощения вследствие гиперсимпатикотонии у детей с ПМК 2 ст.

Данные электрокардиографии позволили выявить ряд отклонений у детей с ПМК: при 1 ст. - синусовую тахикардию, вертикальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки правого желудочка, нарушение проводимости по типу миграции водителя ритма; при 2 ст. - синусовую брадикардию, горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки перегрузки левого желудочка, нарушение процессов реполяризации.

Очевидно, что более выраженные изменения клинико-функцио-нальных параметров у детей с ПМК 2 ст. так или иначе связаны с преимущественно соединительнотканными детерминантами, что и было подтверждено данными доплерэхокардиографии. Кроме более выраженного прогиба передней створки митрального клапана (6-8,9 мм) (Мухарлямов Н, М. и соавт., 1981), у детей с ПМК 2 ст. отмечалось ее утолщение, превышающее 3 мм, - в 2 раза чаще, чем в группе детей с ПМК 1 ст., что является маркером синдрома ДСТ (Калмыкова А. С., 2007) (р < 0,05). Кроме того, только у детей с ПМК 2 ст. встречалась «широкополосность» митральной регургитации. Учитывая выявленные изменения, следует полагать, что изменение структуры митрального клапана приводит не только к выраженному прогибу его створок, но и к формированию начальных признаков его недостаточности уже в детском возрасте.

Анализ полученных данных позволил сделать заключение о том, что при ПМК 1 ст. высокая вегетативная напряженность у ребенка с выраженными дистоническими проявлениями симпатического характера, сопровождающаяся тахикардией, приводит к уменьшению объёма левого желудочка сердца. В связи с этим нормально сформированный митральный клапан становится как бы «избыточным», что неизбежно приводит к пролабированию створок клапана в систолу. В то же время сокращение продолжительности диастолы приводит к нарушению кровоснабжения папиллярных мышц, что также способствует снижению их тонуса и, как следствие, уменьшению натяжения хорд

митрального клапана. Таким образом, основной вклад в формирование ПМК 1 ст., по нашему мнению, вносит высокая симпатикотония, приводящая к клапанной дисфункции. Другим патоморфологическим фактором формирования ПМК 1 ст. является астенизация, для которой характерны такие понятия, как «капельное» сердце, вертикальное расположение сердца в грудной клетке.

У детей с ПМК 2 ст. выраженная парасимпатикотония является отражением адаптационно-регуляторного перенапряжения в условиях морфологической детерминантности ДСТ, пытающаяся обеспечить адекватность внутрисердечной гемодинамики, продолжительная диастола при брадикардии, с одной стороны, приводит к увеличению объёма левого желудочка, что несколько нивелирует «избыточность» диспластически измененных створок митрального клапана, а с другой стороны - улучшает кровоснабжение папиллярных мышц, что способствует повышению их тонуса и лучшему натяжению хорд клапана. Выявленные особенности физического развития подтверждают наше предположение о роли ДСТ при ПМК 2 ст. Как нам представляется, особенности конституции детей с ПМК 2 ст., а именно высокое физическое развитие с макросоматотипом также являются попыткой организма нивелировать диспластические изменения митрального клапана.

Сделанное предположение о доминировании ДСТ в формировании ПМК 2 ст. было подтверждено не только высокой представленностью её фенотипических признаков, но и биохимическими показателями: уровень антител к коллагену оказался на 47,0% выше к данным группы подростков с ПМК 1 ст. (р < 0,005).

Следует полагать, что выявленные в ходе исследования различия клинической симптоматики, гемодинамики, вегетативного статуса при ПМК 1 и 2 ст. диктуют необходимость дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи этим детям. Результаты проведенного исследования позволили по-новому подойти к вопросам диспансеризации пациентов с ПМК в зависимости от его степени. Разработанные программа диспансерного наблюдения, критерии и алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики ПМК 1 и 2 ст., предложенная схема лечебных мероприятий дают возможность существенно улучшить подходы к составлению индивидуальных программ формирования здоровья этих детей.

выводы

1. Клиническая симптоматика пролапса митрального клапана 1 и 2 степени имеет чёткие детерминанты, отражающие процессы, лежащие в основе его формирования: при 1 степени превалируют признаки вегетативной нестабильности; при 2 степени - преимущественно признаки соединительнотканной дисплазии.

2. У всех детей с пролапсом митрального клапана имеются отклонения физического развития: более чем у половины детей оно характеризуется дисгармоничностью, в большей мере выраженной при 2 степени; длина тела у каждого третьего ребёнка при 1 степени данной патологии ниже среднего уровня (микросоматотип); у половины детей со 2 степенью - выше среднего уровня (макросома-тотип).

3. Исходный вегетативный тонус у половины детей с пролапсом митрального клапана 1 степени характеризуется высокой напряжённостью приспособительно-компенсаторных механизмов, значительной централизацией управления сердечным ритмом, проявляющейся симпатической ирритацией, обусловленной депрессией вагусного компенсаторного воздействия в структуре вегетативного баланса автономного контура вегетативной регуляции: при 2 степени более чем у половины детей отмечается значительная трофотропия и гуморальная активация центральных вегетативных механизмов, вагусная ирритация автономного контура, обусловленная снижением компенсаторного влияния симпатического тонуса.

4. Вегетативной реактивности у детей с пролапсом митрального клапана 1 степени свойственно сужение диапазона основных показателей вариабельности сердечного ритма: НЮ/, СУ и общей мощности спектра за счет снижения его высокочастотного компонента (НР) при нормальном гуморально-метаболическом обеспечении (УГЛ7); у каждого пятого обследованного отмечается асимпатико-тоническая реакция; при 2 степени характерно повышение общей мощности спектра (ТР) преимущественно за счёт гуморально-метаболической (УЪР) активации.

5. Наличие у детей пролапса митрального клапана ассоциируется с выраженными отклонениями вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы: дезадаптивной реакцией на

ортостаз более чем у трети обследованных, изменениями на электрокардиограмме: при 1 степени в виде синусовой тахикардии у половины детей и признаков перегрузки правого желудочка у каждого пятого ребёнка; при 2 степени в виде синусовой брадикар-дии (38,0%), признаков перегрузки левого желудочка (23,0%) и нарушения процессов реполяризации миокарда у каждого третьего обследованного, у них отмечается выраженное снижение толерантности к физической изометрической нагрузке, б. Дифференцированное оказание медицинской помощи детям с пролапсом митрального клапана основано на использовании разработанного алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики 1 и 2 степени этого заболевания с учётом дополнений к основным и дополнительным критериям, касающихся особенностей аускультативной симптоматики, состояния створок митрального клапана при проведении ультразвукового исследования, также предложенных программ диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании проведенного комплексного обследования пациентов с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени предложена программа дифференцированного диспансерного наблюдения детей с различной степенью пролапса.

Таблица 1

Программа диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени

Специалисты, перечень рекомендуемых обследований Пролапс митрального клапана 1 степени Пролапс митрального клапана 2 степени

1. Участковый педиатр: клинический осмотр электрокардиография кардиоинтервалография кистевая эргометрия 2 раза в год 2 раза в год 2 раза в год 2 раза в год 4 раза в год 4 раза в год 2 раза в год 2 раза в год

Специалисты, перечень рекомендуемых обследований Пролапс митрального клапана 1 степени Пролапс митрального клапана 2 степени

2. Детский кардиолог: клинический осмотр доплерэхокардиография холтеровское мониторирование ВЭМ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 2 раза в год (при нарушении процессов реполяризации на электрокардиограмме - 4 раза в год) 2 рала в год 1 раз в год 1 раз в год

3. Детский невролог 2 раза в год ] раз в год

4. Ортопед-травматолог 1 раз в год 2 раза в год

5. Эндокринолог По показаниям 2 раза в год

6. Генетик 1 раз в год 1 раз в год

2. Полученные данные особенностей вегетативной регуляции, показателей гемодинамики и клинических проявлений у детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени позволили разработать алгоритм их диагностики и дифференциальной диагностики.

Таблица 2

Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики пролапса митрального клапана 1 и 2 степени

Признак Пролапс митрального клапана 1 степени Пролапс митрального клапана 2 степени

1. Клиническая картина Сомато-формные проявления Вегеталгии, цефал-гии, оссеалгии, орто-статический синдром, абдоминалгии, дизестезия Обмороки, дизестезия, сердцебиение

Пролапс Пролапс

Признак митрального клапана митрального клапана

1 степени 2 степени

Психове- Раздражительность, Утомляемость,

гетатив- ощущение слабости, вестибулопатия

ные про- эмоциональная ла-

явления бильность, метеопатия, нарушение сна, гипервентиляционный синдром

Феноти- Грудной игрудопо- Изменения глаз

пические ясничный сколиоз, (миопия, эпикант,

признаки деформация грудной близко или далеко

соедини- клетки, гипермо- расположенные гла-

тельно- бильность суставов, за), грудной и гру-

тканной синдактилия и арах- допоясничный ско-

дисплазии нодактилия, плоскостопие и «сандале-видная» 1 межпальцевая щель лиоз, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, синдактилия и арахнодакти-лия, плоскостопие и «сандалевидная» 1 межпальцевая щель

2. Физическое разви- Ниже среднего уров- Выше среднего

тие ня и с микросомато-типом уровня с макросо-матотипом, дисгармоничное

3. Аускультативная Изолированный щел- Сочетание щелчка

симптоматика чок открытия мит- открытия митраль-

рального клапана ного клапана и позд- несистолического шума

4. Частота сердечных Ритм нормальный Умеренная бради-

сокращении или умеренная тахи- кардия

кардия

Признак Пролапс митрального клапана 1 степени Пролапс митрального клапана 2 степени

5. Электрокардиограмма Вертикальное положение электрической оси сердца, синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка, миграция водителя ритма Горизонтальное положение электрической оси сердца, синусовая бради-кардия, признаки перегрузки левого желудочка, нарушение процессов ре-поляризации

6. Доплерэхокардио-графия Прогибание передней створки митрального клапана в полость правого предсердия на 3-5,9 мм без изменения структуры клапана Прогибание передней створки митрального клапана на 6-8,9 мм и её утолщение, превышающее 3 мм

7. Кардиоинтервало-графия Симпатикотония с асимпатикотониче-ской реактивностью Ваготония с нормальной или гипер-симпатикотониче-ской реактивностью

8. ВНС-спектрометрия Низкие показатели общей мощности спектра и его низко-и высокочастотных компонентов - ТР, 1Л\ НР; снижение показателей вариабельности (НЮ/ и СУ) при нормальном гуморально-метаболическом обеспечении (УЬР) Высокие значения общей мощности спектра и его низко-и высокочастотных компонентов - ТР, и, НР; увеличение показателей вариабельности (НЯУ и СУ) со значительным снижением гу-морально-метаболического обеспечения^!^)

3. Разработан комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий при пролапсе митрального клапана 1 и 2 степени.

Таблица 3

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий при пролапсе митрального клапана 1 и 2 степени

Лечебно-оздоровительные мероприятия Пролапс митрального клапана 1 степени Пролапс митрального клапана 1 степени

Режим дня: продолжительность ночного сна дневной сон просмотр телепередач работа за компьютером ежедневные прогулки продолжительность школьных занятий кратность приема пищи Не менее 8-9 ч Желателен Не более 1 ч в день 30^0 мин в день 3—4 ч в день Не более 5-7 уроков в день По возрасту Не менее 9-10 ч Обязателен Не более 1 ч в день ЗО^Ю мин в день 3^1 ч в день Не более 5-6 уроков в день 4-5 раз в день

Медикаментозная коррекция 1. Фитотерапия, включающая препараты на основе седативных трав. 2. Ноотропы с седа-тивным эффектом. 3. Препараты калия (Аспаркам, Панан-гин) 1. Фитотерапия, включающая седа-тивные травы в комбинации с белладонной, а также растительные адаптогены. 2. Ноотропы со стимулирующим эффектом. 3. Энерготропная и антиоксидантная терапия. 4. Препараты магния. 5. Препараты, воздействующие на коронарное кровообращение (по показаниям)

Лечебно-оздоровительные мероприятия Пролапс митрального клапана 1 степени Пролапс митрального клапана 1 степени

Психотерапия Показана Показана

Гидротерапия Душ (пылевой, дождевой). Ванны (хвойные, шалфейные) Душ (циркулярный, контрастный). Ванны (кислородные, жемчужные, хвойно-солевые)

Бальнеотерапия Сульфидные и йодо-бромные ванны Хлоридно-натри-евые и кислородные ванны

Физиотерапия Электросон (с частотой до 10 Гц). Переменное магнитное поле. Синусоидальные модулированные токи Электросон (с частотой 100 Гц)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Вариабельность ритма сердца у здоровых детей / С. М. Кушнир, Л. К. Антонова, Н. И. Кулакова, Т. Б. Белякова, Л. Ю. Фомичева // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. -2010. -№ 5. - С. 37-39.

2. Клинические особенности пролапса митрального клапана 1 и 2 степени у детей подросткового возраста / Т. Б. Белякова // Естественные и технические науки. - 2011. -№ 4. - С. 254—255.

Прочие публикации

3. Распространенность пролапса митрального клапана и других соединительнотканных дисплазий сердца у детей по данным диспансеризации школ-интернатов Тверской области / Т. Б. Белякова // Сборник научных трудов «Тверская педиатрия: союз науки и практики». - Тверь, 2007. - С. 20-21.

4. Клинико-функциональные детерминанты пролапса митрального клапана у детей подросткового возраста / Т. Б. Белякова, С. М. Кушнир, О. А. Смирнова // Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения : сб. науч. тр. — Тверь, 2009. — С. 24—26.

5. Особенности течения инфекционного эндокардита у детей / Т. Б. Белякова, Е. М. Корнюшо Особенности течения инфекционного эндокардита у детей // Кардиология СНГ : сб. науч. тр. — 2006. -№ 1.- С. 122-123.

6. Анализ случаев инфекционного эндокардита у детей (по данным областной детской клинической больницы) / Т. Б. Белякова // Верхневолжский мед. журн. — 2006. — Т. 4, № 1—2. — С. 60—61.

7. Вегетативная реактивность у подростков 13-15 лет с вегетативной дистонией / Л. К. Антонова, А. В. Павлова, О. А. Кочешкова, Т. Б. Белякова // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы». - Тверь, 2008. - С. 9-10.

8. Состояние вегетативной регуляции у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1 степени / Т. Б. Белякова, С. М. Кушнир, Л. К. Антонова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни». - Тверь, 2010. - С. 45-48.

9. Вариабельность ритма сердца у детей с пролапсом митрального клапана / Т. Б. Белякова, Н. И. Кулакова // Сборник материалов XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии». - М., 2010. - С. 86.

10. Социально-психологические аспекты формирования вегетативной дистонии / Л. К. Антонова, О. А. Богомолова, С. М. Кушнир, Т. Б. Белякова // Материалы межвузовской учебно-методической конференции «Методические аспекты педиатрического образования в медицинском вузе». - Тверь, 2011. - С. 79-81.

11. Аномалии влагалищного отростка брюшины как проявление соединительнотканной дисплазии / Г. Н. Румянцева, В. Н. Карташев, А. Л. Аврасин, А. А. Юсуфов, А. А. Медведев, Т. Б. Белякова // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии «Успенские чтения». - Вып. 4. - Тверь, 2006. - С. 295-297.

12. Интегральная характеристика состояния гемодинамики у подростков с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени / Т. Б. Белякова // Аспирант и соискатель. - 2011. - № 4 (64). - С. 70-72.

13. Особенности вегетативной регуляции у детей с ПМК 1 и 2 степени / С. М. Кушнир, Т. Б. Белякова, Л. К. Антонова, А. А. Бекетова // Справочник педиатра. - 2011. -№ 8. - С. 12-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо амплитуда моды

ВНС вегетативная нервная система

ИВТ исходный вегетативный тонус

ИН индекс напряжения

КИГ кардиоинтервалография

ПАПР показатель адекватности процессов регуляции

ПМК пролапс митрального клапана

ДСТ дисплазия соединительной ткани

НР мощность высокочастотных колебаний,

отражающих активность парасимпатического отдела

вне

и мощность низкочастотных колебаний,

отражающих активность симпатического отдела ВНС ТР общая мощность спектра

УЬР мощность очень низкочастотных колебаний,

отражающих церебральные эрготропные и гуморально-метаболические влияния на сердечный ритм отдела ВНС ДХ вариационный размах

БЕЛЯКОВА Татьяна Борисовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВ

С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА 1 И 2 СТЕПЕНИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.10.2011. Формат 60x84Vi6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8

2010292184

Актуальность проблемы. Пролапс митрального клапана (ИМК) занимает одно из. лидирующих позиций в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей. (Белозеров, Ю. М., 2009; Коровина Н. А. 2009). Отсутствие четкости и доказательности многих его аспектов затрудняют работу педиатра, особенно в первичном? звене здравоохранения. По данным литературы диапазон патогенетической реализации ПМК весьма широк и разными авторами трактуется от органического изменения створок клапана до* изменений, связанных с их регуляторной дисфункцией (Воронков П. Б., 2006; Шарыкин А. С., 2008). Представляет интерес распространенность ПМК в детской популяции. Так, по данным Трисветовой Е. Л., Бова А. А. (2002), она составляет от 1,5 до 38%, что с нашей точки зрения, обусловлено возрастной неоднородностью обследованных групп, различием методов и критериев диагностики.

До конца не изучены клинические аспекты ПМК, отличающиеся широким диапазоном - от латентных форм, обусловленных случайной находкой, до клинической манифестации, сопровождающейся кардиалгией, нарушениями сердечного ритма и его вегетативной регуляции. ПМК отводится весомая роль в формировании здоровья детей в силу высокой вероятности развития жизнеугрожаемых осложнений, таких как недостаточность клапана, инфекционный эндокардит, нарушения ритма-и проводимости, риск внезапной смерти (Школьникова М. А., 2008; Белозёров Ю. М., 2009; Кучеренко А. П., 2005). Имеются убедительные данные и о том, что ПМК оказывает негативное влияние на состояние системной деятельности и, в частности, снижение физической работоспособности (Белан Ю. Б., 2009).

Отсюда понятна роль, которая отводится диспансеризации в формировании здоровья детей с ПМК. Следует полагать, что сегодня многие её организационно-методические аспекты нуждаются в научном обосновании, построенном на знании механизмов вегетативной регуляции, сопровождающих ПМК; уточнении состояния центральной гемодинамики, функционирующей в условиях пролапса, особенностей течения ПМК в различные периоды детства.

Особенно актуальны вопросы диспансерного наблюдения за детьми с ПМК, проживающими в сельской местности; разработка новых подходов доступного и качественного ведение этих детей могли бы обеспечить существенное повышение качества их жизни, оптимальный уровень социальной адаптации, решить вопросы физической подготовки, профориентации, возможности нести военную службу. Всё вышеизложенное определило цель нашего исследования.

Цель: выявить клинико-функциональные особенности вегетативной регуляции, клинической симптоматики, состояния центральной гемодинамики у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1-ой и 2-ой степени и разработать дифференцированные подходы к их диспансерному наблюдению.

Задачи:

1. Выявить особенности клинических проявлений вегетативного дисбаланса, физического развития и фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии у подростков с 1-ой и 2-ой степенью пролапса митрального клапана.

2. Дать сравнительную характеристику функционального состояния исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности по ортостатической реакции у детей подросткового возраста с пролапсом митрального клапана 1-ой и 2 -ой степени.

3. Определить состояние вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у подростков с пролапсом митрального клапана 1-ой и 2-ой степени.

4. Разработать дифференцированные подходы диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана 1-ой и 2-ой степени на различных этапах оказания медицинской помощи.

Научная новизна исследования:

На основании полученных результатов научного исследования автором впервые:

Показано, что вегетативный характер пролапса митрального клапана 1 ст. подтверждается выраженной соматоформной и психовегетативной симптоматикой; для пролапса митрального клапана 2 степени характерно преобладание фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии.

У всех детей с пролапсом митрального клапана имеются достоверные отклонения физического развития.

Выявлена повышенная концентрация Р - липопротеидов и антител к коллагену у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени.

Показаны различия вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей с пролапсом митрального клапана, заключающиеся в доминировании симпатических влияний на сердечный ритм при пролапсе митрального клапана 1 степени и парасимпатических у детей со 2 степенью пролапса митрального клапана.

Выявлены особенности спектральных характеристик вегетативной регуляции у детей с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени: при 1 степени - снижение ВСР, общей мощности спектра и его основных компонентов с сохранностью гуморально-метаболического обеспечения; при 2 степени - существенное расширение диапазона вариабельности сердечного ритма (ВРС) - повышение общей мощности спектра и его основных частотных компонентов с резким увеличением гуморально-метаболической активности.

Показано, что у детей с пролапсом митрального клапана существенно нарушена системная деятельность, проявляющаяся значительным снижением толерантности к физической нагрузке, выраженными изменениями электрофизиологической деятельности сердца по данным электрокардиографии, гемодинамическими отклонениями по данным клиноортостатической пробы.

Уточнены данные параметров структуры створок митрального клапана у детей с пролапсом митрального клапана 2 степени, толщина которых по данным ультразвукового исследования визуализируется в размерах более 3 мм и характеризуется нечеткостью контуров.

Практическая значимость исследования:

1. Уточнены особенности и частота фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии у детей с различной степенью пролапса митрального клапана.

2. Расширены главные и дополнительные диагностические критерии пролапса митрального клапана у подростков.

3. Разработаны критерии диагностики и дифференциального диагноза пролапса митрального клапана 1-ой и 2-ой степени, основанные на клинико-функциональных особенностях: выраженности фенотипических признаков соединительнотканной дисплазии (СТД), вариабельности сердечного ритма, данных гемодинамики, толщины и структуры створок клапана.

4. Предложен алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики пролапса митрального клапана 1 степени и 2 степени.

5. Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к организации диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана в первичном звене педиатрической службы.

6. Разработана программа диспансерного наблюдения детей с пролапсом митрального клапана.

7. Предложена схема лечебных мероприятий для детей с пролапсом митрального клапана в условиях первичного звена здравоохранения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 204 источников: 166 отечественных и 38 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 30 таблицами, 5 рисунками и 2 приложениями.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая симптоматика пролапса митрального клапана 1-ой и 2-ой степени имеет чёткие детерминанты, отражающие процессы, лежащие в основе его формирования: при 1 степени превалируют признаки вегетативной нестабильности; при 2-ой степени - преимущественно признаки соединительнотканной дисплазии.

2. У всех детей с пролапсом митрального клапана имеются отклонения физического развития: у более половины детей оно характеризуется дисгармоничностью, в большей мере выраженной при 2* степени; длина тела у каждого' третьего ребёнка при 1 степени данной- патологию ниже среднего уровня (микросоматотип); у половины детей со 2 степенью -выше среднего уровня (макросоматотип).

3. Исходный вегетативный тонус у половины детей с пролапсом митрального клапана 1 степени характеризуется высокой напряжённостью приспособительно-компенсаторных механизмов, значительной централизацией управления сердечным ритмом, проявляющейся симпатической ирритацией, обусловленной» депрессией вагусного компенсаторного воздействия в структуре вегетативного баланса автономного контура вегетативной регуляции: при 2 степени более чем у половины детей исходный отмечается значительная трофотропия и гуморальная активация центральных вегетативных механизмов, вагусная ирритация автономного контура, обусловленная снижением компенсаторного влияния симпатического тонуса.

4. Вегетативной реактивности у детей с пролапсом митрального клапана 1 степени свойственно сужение диапазона основных показателей вариабельности сердечного ритма: 1ЖУ, СУ и общей мощности спектра за счет снижения его высокочастотного компонента (НБ) при нормальном гу морально-метаболическом обеспечении (УЬБ); у каждого пятого обследованного отмечается асимпатикотоническая реакция; при 2 степени характерно повышение общей мощности спектра (ТР) преимущественно за счёт гуморально-метаболической (УЬБ) активации.

5. Наличие у детей пролапса митрального клапана ассоциируется с выраженными отклонениями вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы: дезадаптивной реакцией на ортостаз у более чем трети обследованных, изменениями на электрокардиограмме: при 1 степени в виде синусовой тахикардии у половины детей и признаков перегрузки правого желудочка у каждого пятого ребёнка; при 2 степени в виде синусовой брадикардии (38,0%), признаков перегрузки левого желудочка (23,0%) и нарушения процессов реполяризации миокарда у каждого третьего обследованного, у них отмечается выраженное снижение толерантности к физической изометрической нагрузке.

6. Дифференцированное оказание медицинской помощи детям с пролапсом митрального клапана основано на использовании разработанного алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики пролапса митрального клапана 1-ой и 2-ой степени с учётом дополнений к основным и дополнительным критериям, касающихся особенностей аускультативной симптоматики, состояния створок митрального клапана при проведении ультразвукового исследования, также предложенных программ диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании проведенного комплексного обследования пациентов с пролапсом митрального клапана 1 и 2 степени предложена программа дифференцированного диспансерного наблюдения детей- с различной степенью пролапса

Программа диспансерного наблюдения детей с ПМК 1 ст. и ПМК 2 ст.

Специалисты, перечень рекомендуемых обследований ПМК 1 ст. ПМК 2 ст.

1.Участковый педиатр: -клинический осмотр -ЭКГ -кит -кистевая эргометрия 2 раза в год 2 раза в год 2 раза в год 2 раза в год 4 раза в год 4 раза в год 2 раза в год 2 раза в год

2,Детский кардиолог: -клинический осмотр -До-ЭХОКГ -«Холтеровское» мони- торирование -ВЭМ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год 2 раза! в год (при нарушении процессов реполяризации на ЭКГ-4 раза в год) 2 раза в год 1 раз в год 1 раз в год

3.Детский невролог 2 раза в год 1 раз в год

4.0ртопед-травматолог 1 раз в год 2 раза в год

5 .Эндокринолог По показаниям 2 раза в год б.Генетик 1 раз в год 1 раз в год

2. Полученные данные особенностей вегетативной регуляции; показателей гемодинамики и клинических проявлений у детей с ПМК 1 и 2 ст. позволили разработать алгоритм их диагностики и дифференциальной диагностики.

Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики ПМК

1 ст. и ПМК 2 ст.

Признак ПМК 1 ст. ПМК 2 ст.

1.Клиническая картина: -соматоформные проявления; Вегеталгии, цефалгии, оссеапгии, ортостатический синдром,абдоминалгии, дизэстезия. Обмороки, дизэстезия, сердцебиение

-психовегетативные проявления; -фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии Раздражительность, ощущение слабости, эмоциональная лабильность, метеопатия, нарушение сна,гипервентиляционн ый синдром. Грудной и грудо-поясничный сколиоз» деформация грудной, клетки, гипермобильность суставов, синдактилия и арахнодактилия, плоскостопие и «сандалевидная» 1 межпальцевая щель. Утомляемость, вестибулопатия Изменения глаз (миопия, эпикант, близко или далеко расположенные глаза), грудной и грудо-поясничный сколиоз, деформация грудной клетки, гипермобильность суставов, синдактилия и арахнодактилия, плоскостопие и «сандалевидная» 1 межпальцевая щель.

2.Физическое развитие Ниже среднего уровня и с микросоматотипом Выше среднего уровня с макросоматотипом, дисгармоничное

З.Аускультативная сим птоматика Изолированный щелчок открытия митрального клапана Сочетание щелчка открытия митрального клапана и, позднесистоличес-кого шума

4.ЧСС Ритм нормальный или умеренная тахикардия Умеренная брадикардия

5.ЭКГ Вертикальное положения электрической оси сердца, синусовая тахикардия, признаки перегрузки правого желудочка, миграция водителя ритма Горизонтальное положение электрической оси сердца, синусовая брадикардия, признаки перегрузки левого желудочка, нарушение процессов реполяризации

6. ДопплерЭХОКГ Прогибание передней створки митрального клапана в полость правого предсердия на 3-5,9мм без изменения структуры клапана Прогибание передней створки митрального клапана на бмм-8,9 мм и её утолщение, превышающее 3 мм

7.БСИГ Симпатикотония с асимпатикотонической реактивностью Ваготония с нормальной или гиперсимпатикото-нической реактивностью

8.ВНС-спектрометрия Низкие показатели общей мощности спектра и его низко- и высокочастотных компонентов - ТР, Ы% Ш7; снижение показателей вариабельности (НЮ/ и СУ) при нормальном гуморально-метаболическом обеспечении (УШР). Высокие значения общей мощности спектра и его низко-и высокочастотных компонентов - ТР, НР; увеличение показателей вариабельности (ЖУиСУ) со значительным снижением гуморально-метаболического обеспечения(УЬР).

3. На основании полученных при обследовании детей' с "ПМК данных предложен комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий.

Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий при ПМК 1ст. и ПМК 2 ст.

Лечебно-оздоров. мероприятия ПМК 1 ст. ПМК 2 ст.

Режим дня: -продолжительность ночного сна -дневной сон -просмотр телепередач -работа за компьютером -ежедневныепрогулки -продолжительность школьных занятий. -кратность приема пищи Не менее 8-9 ч Желателен не более 1 ч в день 30-40 мин в день 3-4 ч в день Не более 5-7 уроков в день По возрасту Не менее 9-10 ч Обязателен не более 1 ч в день 30-40 мин в день 3-4 ч в день Не более 5-6 уроков в день 4-5 раз в день

Медикаментозная коррекция: 1.Фитотерапия, включающая препараты на основе седативных трав. 2.Ноотропы с седативным эффектом. 3.Препараты калия (Аспаркам,Панангин) 1. Фитотерапия, включающая седативные травы в комбинации с белладонной, а также растительные адапто-гены. 2.Ноотропы со стимулирующим эффектом. З.Энерготропная и антиоксидантная терапия 4.Препараты.магния 5.Препараты, воздействующие на коронарное кровообращение (по показаниям)

Психотерапия Показана Показана

Гидротерапия -Душ (пылевой,дождевой) -Ванны (хвойные,шалфейные) Душ(циркулярный,ко нтрастный) -Ванны (кислородные,жемчуж -ные,хвойно-солевые)

Бальнеотерапия и' Сульфидные и Иодо-бромные ванны Хлоридно-натриевые и Кислородные ванны

Физиотерапия -Электросон (с частотой до 10 Гц) -Переменное магнитное поле -Синусоидальные модулированные токи -Электросон (с частотой 100Гц)