Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Пролапс митрального клапана у детей и подростков (диагностика, клиническая характеристика, дифференцированная тактика лечения и наблюдения)

На правах рукописи

МАГОМЕДОВА ШАМАЙ МАГОМЕДОВНА

Пролапс митрального клапана у детей и подростков (диагностика, клиническая характеристика, дифференцированная тактика лечения и наблюдения)

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г 7 НАР 2014

Москва-2014

005546413

005546413

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Исмаил Магомедтагирович Османов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, руководитель центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России на базе ДКБ № 38 - ЦЭП

ФМБА России. Леонид Михайлович Макаров

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 1 ПФ ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И.Пирогова»

Министерства здравоохранения России Юлия Григорьевна Мухина

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента

Здравоохранения Москвы» Александр Сергеевич Шарыкин

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская Академия Последипломного образования»

Защита состоится «19» мая 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1 Автореферат разослан «19 марта» 2014год

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Данные о распространенности Пролапса митрального клапана (ПМК), в современной литературе весьма неоднозначны. Некоторые авторы считают, что ПМК занимает ведущее место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детского возраста, и составляет 3-5% в популяции [Sakamoto S., 2005]. В то же время данные литературы последних лет сиидетельствуют о более низкой частоте ПМК. Так, при ретроспективном анализе 24265 эхокардиограмм, выполненных за период с 1984 по 1998 годы, ПМК обнаруживался у лиц женского пола в 0,4% и 0,7% -мужского [Hepner A.D, et al, 2007]. Это связано с тем, что ранее диагноз пролапса устанавливался по клиническим показателям и данным одномерной эхокардио-графии [Weisse A.B., 2007].

Y. Matsumura, et al., [2007] считают, что наиболее оптимальным методом диагностики ПМК является трехмерная эхокардиография в реальном масштабе времени и чрезпищеводная эхокардиография. Однако данные методы исследования широко не используются в детской кардиологической практике.

Исследованиями последних лег показана генетическая и фенотипическая гетерогенность синдрома ПМК [Yosefy С, 2007; Martinez-S elles M, et al, 2008]. При аутссомно-доминантном наследовании обнаружены 3 гена синдрома, которые картированы на хромосомах 16р12.1, р11.2 и 13 [Levine RA, et all., 2007]. Другой локус обнаружен на X хромосоме (Xq28) и обуславливает редкую форму ПМК, которую обозначают «X сцепленной миксоматозной клапанной дистрофией» [Grau J.B, et al., 2007]. Yosefy С, Ben Barak А. [2007] выявили полиморфизм фиб-риллин 1 гена в эксоне 15 IT и эксоне 27 GG. Такая генетическая гетерогенность синдрома обуславливает возникновение различных форм первичного ПМК, а также широкий спектр клинических проявлений в зависимости от возраста [Romanelli Р, et all., 2008]. Различные мутации перечисленных генов приводят к неполноценному функционированию соединительной ткани, особенно фибриллина, эластина, колл агена I и III типов [Gupta-Malhotra M, et all., 2008]. Нарушенный фибриллоге-

нез внеклеточного матрикса обуславливает миксоматозную инфильтрацию створок митрального клапана, дефицит фиброэластических волокон, изменение коллагена, аккумуляцию мукополисахаридов. Основываясь на «континууме переходных состояний» отечественные авторы выделяют понятие недифференцированной дисплазии соединительной ткани [Мартынов А.И., с соавт., 2000; Мельник О.О., с со-авт., 2002], лежащей в основе первичного ПМК. Однако четкие критерии, позволяющие отличить недифференцированную дисплазию от наследственно детерминированных заболеваний соединительной ткани (болезнь Марфана, Элеса-Даноса и др.) в детском возрасте не разработаны.

Зарубежные исследователи считают, что основным проявлением нарушенного фибриллогенеза внеклеточного матрикса при первичном ПМК является мик-соматозная дегенерация створок клапана. Ее выявляют методом эхокардиографии с помощью критериев, основанных на величине утолщения створок и их гипоэхо-генности [Kasegawa H, et all., 2008]. В детском возрасте методы прижизненной диагностики миксоматозной дегенерации не разработаны.

В последнее время нарушению вегетативной иннервации сердечнососудистой системы в генезе пролапса митрального клапана придают все большее значение. Со времени первого описания синдрома ПМК известно, что для таких больных характерны психоэмоциональная лабильность, вегето-сосудистые нарушения, особенно выраженные у молодых женщин и подростков. Обнаружение ПМК у больных при многих состояниях (синдром Da Costa, гиперкинетическое сердце), в основе которых лежит патология вегетативной нервной системы, послужило основанием для представления о едином генезе этих расстройств [Kishi F, et all., 2004; Chen H.Y. 2008]. Большинство авторов связывают вегетативные нарушения с повышенной симпатико-адренергической активностью. Другие авторы высказывают предположение о (J-адренергической гиперактивности, как центральной, так и периферической. Используя метод окклюзионной плетизмографии и фармакологическую пробу с фенилэфрином, F. Gafïhey [1987] обнаружили при

синдроме ПМК вегетативную дисфункцию, которая характеризуется снижением парасиматического, увеличением а-адренергическогэ и нормальным ß-адренергическим тонусом. Однако у детей с Г1МК могут быть вазовагальные обмороки [Cetinkaya М, et al., 2008]. При суточном мониторировании выявляется высокая турбулентность сердечного ритма, при этом вариабельность ритма не отличается от контрольных значений [Gunduz Н, et al., 2006]. Многие аспекты патологии вегетативной регуляции у детей до сих пор остаются мало изученными и спорными.

Считается, что тяжесть ПМК зависит от глубины прогибания створок, выраженности соединительнотканной цисплазии, вегетативных и психоэмоциональных нарушений [Malcic I, et al., 2007]. Однако тяжесть синдрома в зависимости от клинических вариантов у детей не рассматривалась.

Установлено, что основными осложнениями ПМК (особенно при миксоматоз-ной дегенерации створок клапана) являются митральная недостаточность, инфекционный эндокардит, нарушения сердечного ритма и проводимости, синдром внезапной сердечной смерти [Anders S, et al., 2007]. Стратификация факторов риска осложнений ПМК в детском возрасте не проводилась.

В контексте изложенного изучение данной проблемы является актуальным и позволит разработать алгоритм диагностики различных клинических вариантов пролапса митрального клапана у детей с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией и определить тактику терапевтического ведения таких пациентов.

Цель работы: на основе клинико-инструментальных исследований разработать алгоритм диагностики различных клинических вариантов пролапса митрального клапана у детей с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией и определить тактику терапевтического ведения таких пациентов.

Задачи исследования:

1. Опред елить основные клинические варианты синдрома пролапса митрального клапана при различных формах дисплазии соединительной ткани с учетом концепции переходных состояний у детей и подростков.

2. Мет одом двухмерной эхокардиографии определить начальные признаки миксоматозного процесса в митральных створках при ПМК на фоне соединительнотканной дисплазии у детей и подростков.

3. Опред елить анамнестические особенности у детей и подростков с ПМК в за-

висимости от варианта соединительнотканной дисплазии, для определения дальнейшей тактики ведения.

4. Выявит ь психологические особенности личности у больных с пролапсом

митрального клапана на фоне соединительнотканных дисплазий у детей и подростков.

5. Опред елить ассоциативные связи между тяжестью соединительнотканной дисплазии и пролапсом митрального клапана у детей и подростков.

6. Исс ледовать состояние вегетативной нервной системы у детей и подростков с пролапсом митрального клапана.

7. Опред елить роль генетических и внешних факторов в формировании ПМК на фоне соединительнотканной дисплазии.

8. Выявит ь особенности ЭХОКГ по толщине створок митрального клапана в

проекции длиной оси левого желудочка и в прекции четырех камер при ПМК на фоне дисплазии соединительной ткани.

9. Опред елить влияние соединительнотканной дисплазии на качество жизни,

физический и психический компонент здоровья у детей с ПМК. Научная новизна работы. Впервые выделены основные клинические варианты пролапса митрального клапана при соединительнотканных дисплазиях с точки зрения континуума переходных состояний: изолированная астеническая кон-

ституция, недифференцированная и дифференцированная дисплазия соединительной гкани.

Установлено, что для постановки диагноза пролапса митрального клапана и исключения его гипердиагностики нужно руководствоваться данными аускуль-птаиии в сочетании с признаками двухмерной эхокардиографии в проекции длинной оси левого желудочка.

Впервые установлено, что начальными проявлениями миксоматозного процесса по данным эхокардиографии следует считать локальное или диффузное утолщение створок митрального клапана более 3 мм или значения суммарного показателя толщины створок для девочек более 27 мм, а дпя мальчиков - более 33 мм.

Впервые показано, что степень снижения качества жизни детей и подростков с ПМК, их физическое и ролевое функционирование, физический и психический компонент здоровья зависят от тяжести соединительнотканной дисплазии.

Практическая значимость.

Разработанный алгоритм диагностики различных клинических вариантов пролапса митрального клапана у детей с недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазией позволит определить тактику терапевтического ведения таких пациентов.

Для диагностики ПМК при соединительнотканных дисплазиях у детей и подростков предложен мето д двухмерной ЭХОКГ в проекции длиной оси ЛЖ, что существенно снижает вероятность ошибки при трактовке результата.

Установлены критерии развития миксоматозного процесса в створках клапана. по данным эхокардиографии, которые следует диагностировать в случаях локального или диффузного утолщение створок мигрального клапана более 3 мм или значения суммарного показателя толщины створок для девочек более 27 мм, а для .пальчиков — более 33 мм.

В комплексную jepamuo детей с ПМК на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии рекомендовано включать карнитен и препараты магния (магнерот, натуралКалм), которые улучшают энергетический баланс в соединительной ткани.

Личное участие автора в получении результатов исследования.

Заполнение листов добровольного информированного согласия родителей на медицинский эксперимент, оценка исходного вегетативного тонуса, клиникоортостатиче-ская проба, анализ вариабельности сердечного ритма, суточное мониторирование ЭКГ, доплерэхокардиография, психологический анализ - обследование наблюдаемых детей, анализ полученных результатов проводилось лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отмечается гипердиагностика пролапса митрального клапана у детей и подростков.

2. Не разработаны клинические варианты ПМК у детей и подростков.

3. Не проводилась стратификация факторов риска осложнений ПМК в детском возрасте.

4. Не определена тактика ведения и лечения детей и подростков с ПМК.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Основные положения диссертации и результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиоревматологического отделения Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ), а также используются в лекциях и практических занятиях на кафедрах педиатрии ФПК и ППС, а также факультетской и госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «Д ГМА».

Апробация работы состоялась 30 июня 2011 г. на объединенной научной конференции сотрудников кафедр госпитальной и факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» с участием врачей ДРКБ. Материалы диссертации докладывались на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» и обсужда-

лись на научно-практических конференциях педиатров, кардиологов (2008-2011 гг., в гг.: Махачкала, Дербент, Хасавюрт, Буйнакск.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 ра&эт, из них 9 статей в рецензируемых научных журнала?:, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 274 страницах, состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, включающего 129 отечественных и 197 зарубежных источников; иллюстрирована 40 таблицами, 73 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Объект исследования

1 группа - 200 здоровых детей от 7 до 18 лет;

2 группа - 140 детей с пролапсом митрального клапана, связанным с астеническим телосложением (от 7 до 18 лет);

3 группа - 340 детей с пролапсом митрального клапана на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани (от 7 до 18 лет);

4 группа — 65 детей с наследственно детерминированной патологией соединительной ткани (болезнь Марфана, Элерса-Данлоса)

Перед обследованием на каздого реб енка заполнялся лист

Добровольного информированного согласия родителей на медицинский эксперимент. Нами проводилась балльная оценка фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, предложенная Л.Н. Абакумовой на основании обследования 1200 детей. Определение степени выраженности ДОГ у каждого конкретного ребенка проводится по сумме баллов. При первой степени тяжести ДСТ (вариант нормы) сумма баллов не должна превышать 12, при умеренной - 23. При выраженной степени тяжести она составляет 24 и более баллов.

Характеристика вегетативного гомеокинеза складывается из оценки: 1) исходного вегетативного тонуса (ИВТ) с выделением эйтонии, ваго-, симпатико- или

дистонии по разработанным А. М. Вейн с соавт., Г.Г. Осокиной с соавт. таблицам для детей различных возрастных групп, вегетативной реактивности по динамике ИН при выполнении клиноортостатической пробы (КОП); 2) вегетативной реактивности по динамике ИН при выполнении клиноортостатической пробы (КОП). В зависимости от отношения ИН2/ИН1 вегетативная реактивность оценивалась как нормальная, гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая в соответствии с разработанными у детей критериями; 3) вегетативного обеспечения деятельности по данным динамики АД и ЧСС при выполнении КОП и ВЭМ. По принятой классификации вариантов КОП у детей выделяли нормальный и 6 патологических. К последним относятся гиперсимпатиксггонический и тахикардитический (характеризующие избыточное вегетативное обеспечение), асимпатиконический и гипер-диастолический (недостаточное обеспечение), астеносимпатический и симпатико-астенический (смешанное вегетативное обеспечение деятельности).

Суточное мониторирование электрокардиограммы, анализ вариабельности сердечного ритма и ЭКГ - BP выполнялось 22 детям с ДСТД и 24 пациентам с НСТД, имеющих ПМК для определения предикторов желудочковых аритмий.

С целью оценки психологического портрета личности нами использовался сокращенный многофакторный опросник личности - СМОЛ — русскоязычный вариант теста Mini-Mult, Психологический анализ проводился с помощью пакета прикладных психологических программ ТЕМП, разработанных Психологическим Центром «КАТАРСЕНС» на базе опросника S.E. Eysenck (JEPI) на основании автоматизированного теста Ч. Спилбергера.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системыпроводилась с использованием стандартной электрокардиографии, в 12-ти отведениях в положении лежа, стоя и после 10-20 приседаний, холтеровского мониторирования, до-пплерэхокардиографии.

Нами за период с 2005 по 2010 гг. проведено обследование 1734 детей и подростков (764 мальчика и 970 девочек) от 7 до 18 лет с направляющим диагнозом пролапс митрального клапана. Диагноз ПМК (в том числе на основании эхо-кардиографического исследования у 865 детей) устанавливался в различных учреждениях Москвы и Махачкалы. Только в 32,17% (553 пациентов) случаев диагноз синдрома пролапса митрального клапана был подтвержден на основании аускультативного и эхокардиографического критериев. Таким образом, ПМК по утвержденным критериям выявляется, по крайней мере, в 3 раза реже, чем предполагалось.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пограммы 81а1§гарЬ 6-12 (полностью интегрированный статистический анализ данных, графическая обработка и визуализация, управление базой данных и настраиваемая система разработки приложений). Проводился общестатистический анализ переменных (средней арифметической (М), стандартного отклонения (±80), ошибки средней арифметической (±ш)), а также регрессионный дискриминант ный и многофакторный анализы.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследования показали, что, начальными проявлениями миксоматозного процесса по данным эхокардиографии следует считать локальное или диффузное утолщение створок митрального клапана более 3 мм или значения суммарного показателя толщины створок для девочек более 27 мм, а для мальчиков - более 33 мм.

В процентном отношении миксоматозные изменения створок отмечены чаще у мальчиков, чем у девочек. Частота выявления миксоматозной дегенерации увеличивалась с возрастом.

С позиции континуума переходных состояний нами выделены следующие варианты ПМК:

• ПМК как вариант астенической конституции;

• Семейный ПМК;

• ПМК при дифференцированной дисплазии митрального клапана;

• ПМК при недифференцированной дисплазии митрального клапана.

Семейный вариант ПМК мы рассматривали в группах детей с дифференцированной или недифференцированной соединительнотканной дисплазии клапана, поскольку по всем показателям эти дети и подростки соответствовали «неполным» формам заболевания. Семейный ПМК, который по данным генеалогического анамнеза имел рецессивный или доминантный тип наследования.

В остальных случаях наблюдался вариант, обозначаемый как «пролапс митрального клапана»». Он может быть связан по следующим причинам:

• Неточна)! аускультация

• «Эхокардиографическая болезнь сердца»

Нами проведен анализ клинико-анамнестических показателей у подростков с ПМК в следующих подгруппах:

ПМК - как вариант астенической конституции - 140 детей и подростков;

ПМК - при недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) - 340 детей и подростков (в эту группу включены первичный, семейный ПМК и ПМК на фоне дисплазии соединительной ткана - СТ);

ПМК - при дифференцированной соединительнотканной дисплазии (ДСТД) - 65 детей и подростков (в эту группу включены больные с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса).

Контрольную группу составили 200 детей и подростков аналогичного возраста.

Согласно анамнезу, многие дети с ПМК как с недифференцированной, так и дифференцированной соединительнотканной дисплазией родились от матерей с неблагоприятным течением беременности и родов. Ранние и поздние гестозы наблюдались достоверно чаще у матерей, имеющих детей с ПМК на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазией. Особенно часто отмечалась

водянка и кефропатия беременных. Хроническая внутриутробная гипоксия плода наблюдалась у 49,2% новорожденных с дифференцированной и у 27% с недифференцированной соединительнотканной дисплазией. Данные показатели определялись достоверно чаще, чем в контрольной группе и в группе детей с астенической конституцией. В анамнезе у матерей, дети которых имели дифференцированную дисплазию соединительной ткани также достоверно чаще в сравнении с другими группами и контролем наблюдались, хронические очаги инфекции (10,7%), ОРВИ во время беременности (56,9%) недоношенность (9,2%). Приведенные данные косвенно свидетельствуют о том, что в основе диспластнческого развития соединительнотканных структур большое значение играют не только генетические факторы, но и патологическое «созревание», дифференцировка соединительной ткани при нарушенном фетальном развитии. При этом необходимо отметить, что развитие и созревание митрального аппарата, соединительнотканных структур и вегетативной нервной системы происходит синхронно в одно и тоже время эмбриогенеза и постнатального онтогенеза.

Жалобы детей с ПМК, обусловленные астенической конституцией практически не отличались по частоте от контрольных значений. Однако отмечено некоторое увеличение частоты таких жалоб, как головная боль напряжения, головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность,. Данные жалобы реализовались в с симптомокомплекс хронического психоэмоционального напряжения, частота которого в 6 раз превышала показатель контрольной группы здоровых детей.

Хроническое психоэмоциональное напряжение также явилось характерной жалобой подростков с ПМК на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии.

Среди факторов риска развита! ПЭН кроме наследственной отягощенности, нами отмечен ряд биологических и психосоциальных факторов (встречаемость факторов риска приведена в процентах в общей группе пациентов с ПМК): 1) отя-

гощенный перинатальный анамнез (31,8%); 2) патологические состояние в раннем возрасте (перинатальные поражения ЦНС, нарушения психомоторного развития, соматические и инфекционные заболевания) (17,9%); 3) нарушения вскармливания (16,8%); 4) наличие хронических очагов инфекции и хронических соматических заболеваний (15,1%); 5) сотрясения головного мозга легкой и средней степени тяжести и патологические изменения позвоночника (4,4%); 6) плохие условия проживания (4,4%); 7) нестабильная социальная обстановка в семье (безработица родителей, их безразличие к проблемам подростков) (4,4%); 8) конфликты в семье (пьянство родителей, развод) и в школе (8,2%); 9) жестокое отношение к подросткам (3,4%); 10) патология воспитания (4,4%); 11) переутомление в школе (длительная неудобная поза, умственное перенапряжение) (16,8%).

Нами отмечено, что к развитию ПЭН приводили: физическое напряжение; вестибулярные раздражители (катание на роликовых коньках, скейтборте, езда на автомобиле и т.д.) (18,7%); особенности питания - продукты питания, богатые ти-рамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, томаты, сыры, яйца, копчености, консервы и т.д.) (8,2%); голодная диета (большие перерывы между едой) (4,4%); факторы окружающей среды (яркий свет, громкие звуки, неприятный запах, холодная или жаркая температура окружающей среды) (8,2%); изменения режима сна (недосыпания или пересыпание) (18,7%); холодная вода, мороженое; изменения погоды (магнитные бури) (16,4%); зрительная нагрузка (телевизор, компьютер) (40,7%); интеркурентные заболевания; изменения гормонального фона (36,7%).

Достоверно чаще у детей с ПМК, по сравнению с контрольной группой, определялись жалобы на усиленное сердцебиение (в 16,7 раз) и боли в области сердца (в 3,7).

У обследованных детей с ПМК ощущение сердцебиения может быть связано с различными причинами:

• Непропорциональной тахикардией при эмоциональной или физической нагрузке;

• Усиленной пульсацией дилатированной аорты;

• Торакодиафрагмальными изменениями;

• Нарушением ритма сердца;

• Нейропсихиатрическая симптоматикой (панические атаки, нервозность, ве-гето-сосудистая дистония).

Характерно, что у детей с астенической конституцией частота болей в сердце не отличалась от контрольных значений. Существенное превышение частоты кардиалгий наблюдалось у детей и подростков с недифференцированной (в 16,7 раз) и дифференцированной соединительнотканной дисплазией (в 17,5 раз). Боли в области сердца характеризовались как «колющие», «давящие», «ноющие» и ощущались в левой половине грудной клетки без какой-либо иррадиации. У большинства (87,9%) детей они продолжались в течение 5-20 минут, возникали обычно при беге, быстром подъеме по лестнице, в связи с эмоциональным напряжением и сопровождались, как правило, вегетативными нарушениями: неустойчивым настроением, похолоданием конечностей, «зябкостью», сердцебиением, потливостью, проходили самопроизвольно и после приема настойки валерианы, валокордина. Отсутствие ишемических изменений в миокарда; по данным комплексного обследования позволяет расценить кардиалгии как проявление симпаталгии, связанной с психоэмоциональными особенностями детей с ПМК («боль в сердце неотделима от личности»).

Боли в области сердца у детей и подростков с ПМК могут быть обусловлены следующими причинами:

• Чрезмерное натяжение хорд, приводящее к перерастяжению папиллярных мышц;

• Микроэмболия коронарных артерий из-за повышенной аггрегации тромбоцитов и фибринозных депозитов, расположенных в углу между левым предсердием и задней митральной створкой;

• Непропорциональная тахикардия во время физического и/или эмоционального стресса;

« Гиперадренергический статус, который увеличивает потребность миокарда в кислороде;

• Спазм коронарных артерий.

Предобморочные состояния наблюдались (12,0% обследованных) только при ПМК на фоне дисплазии соединительной ткани и были обусловлены ортоста-тическим падением АД.

Генез возникающих обмороков до конца не выяснен. Наши данные подтверждают наличие ортостатической нестабильности у детей и подростков с ПМК, а обмороки имеют вазодепрессорный генез.

Характерными аускультативными (фонокардиографическими) признаками пролапса митрального клапана в нашем исследовании явились:

• изолированные щелчки (клики)- у 26,4% обследованных;

• сочетание щелчков с позднесистолическим шумом -41,6%;

• изолированный позднесистолический шум (ПСШ) -20%;

• голосистолический шум -11,9%.

У детей с астенической конституцией и ПМК в большинстве случаев (90,7%) определялись изолированные щелчки и только в небольшом проценте случаев сочетание щелчков с позднесистолическим шумом.

Аускультативная картина при ПМК на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии была практически одинакова. Чаще всего определялся аускультативный феномен сочетания щелчков с позднесистолическим шумом, затем позднесистолический или голосистолический шум, реже изолированные систолические щелчки.

Аускультацию сердца мы проводили при различных позициях тела (лёжа, лёжа на левом боку, стоя) и использовании диагностических проб (подъём ног, проба Вальсальвы, изометрическое напряжение кистей рук). При проведении этих тестов меняются конечно-систолический и конечно-диастолические объёмы левого желудочка, коитрактилы гость миокарда и пульс, что обуславливает изменение аускультативной картины.

Наблюдается определенный параллелизм выраженности пролабирования створок и звуковых феноменов. При изолированных щелчках прогибание створок обычно небольшое, при изолированном позднесистолическом и голосистоличе-ском шуме — значительное.

У детей и подростков с астеническим типом конституции, за исключением астенического телосложения уровень стигм соединительнотканного развития абсолютно не отличался от показателей соединительнотканных стигм здоровых детей.

Высокий уровень стигм соединительнотканного развития выявлен у детей и подростков с СТД, причем достоверных отличий в подгруппах с дифференцированной и недифференцированной дисплазией нами не получено, за исключением тех нарушений, которые свойственны для конкретного молекулярно-генстического заболевания (болезнь Марфана - дефект гена fibrillin-1 -134797.0001, который картирован на хромосоме 15q21 1) или синдром Элерса-Данлоса, обусловленный мутациями в гене коллагена альфа-l(V) (COL5A1; 120215), коллагена альфа-2 А (V) (COL5A2; 120190) или коллагена альфа-1 (I) (COL1A1; 120150).

С другой стороны высокая частота стигм соединительнотканного дизэм-бриогенеза при СТД подтверждает факт, что наряду с генетическими механизмами заболевания большое значение имеют внешние факторы, которые могут вызвать значительные индивидуальные отклонения, клинический полиморфизм СТ дис-плалий.

Балльная оценка фенотипических проявлений соединительнотканной дис-плазии при НСТД свидетельствует о большом разбросе изучаемых показателей в данной группе больных с ПМК.

Гипермобильность суставов встречалась при ПМК в 2 раза чаще, чем при отсутствии клапанной патологии. Установлена связь ПМК и плоскостопия. Слабость связочного аппарата стопы приводит к возникновению плоскостопия.

Изменения кожи встретились у одной трети лиц с ПМК. Отмечались стрии белого цвета, преимущественно в области спины, ягодиц, наружной поверхности бедер, не связанные с резкими колебаниями массы тела. Наблюдалась повышенная растяжимость кожи.

Нарушения зрения определялись в виде миопии, астигматизма. Глубокий угол передней камеры глаза выявляется в 100% случаев. У 40% пациентов с ПМК наблюдалось помутнение хрусталика

В этой связи на основании многофакторного анализа, по системе балльной оценки фенотипических признаков по методу Л.И. Абакумовой [1], включая анамнестические, генеалогическая данные, а также результаты обследования нами выделены три подгруппы детей и подростков с ПМК на фоне НСТД:

1 - ПМК с умеренными проявлениями НСТД (количество баллов от 23 до 49 -82 пациента);

2 - ПМК с выраженными проявлениями НСТД (количество баллов от 50 до 75- 196 пациентов);

3 — ПМК с резко выраженными проявлениями НСТД (количество баллов от 76 до 90 — пациентов).

При физикальном осмотре границы сердца у всех обследованных больных соответствовали нормальным значениям, за исключением детей с деформациями грудной клетки, когда происходило смещение (чаще влево) перкуторных границ абсолютной и относительной тупости сердечной тени.

У большинства детей (49,6%) а подростков с различными вариантами ПМК определялись малые размеры сердца в сочетании с выбуханием дуги легочной артерии. Эти признаки чаще отмечались у детей старше 12 лет. Известно, что «малое сердце» как вариант гипоэволютивного развития обнаруживается у 8 - 32% здоровых детей 14 - 17 лет [48]. По данным P.A. Калюжной [48], у детей с «малым серлцем» часто обнаруживаются высокий рост, астеническое телосложение, хронические очаги инфекции, признаки ВСД со снижением уровня холинергической регуляции и значительным усилением симпатических воздействием на организм. Это позволило нам предположить, что гипоэволюция сердца связана с феноменом акселерации, сопровождающимся асинхронией развития внутренних органов, в частности, сердечно-сосудистой системы и механизмов ее: регуляции.

По результатам нашего исследования, получена отрицательная корреляционная связь между кардиоторакальным отношением и вел ичиной балльной оценки соединительнотканной дисплазии (г= - 0,47), а также ростом ребенка (г= - 0,61). Наличие подобных корреляций свидетельствует об определенной связи между строением сердца и конституциональными особенностями организма.

Анализ результатов ¡рентгенологического обследования детей с ПМК на фони недифференцированной CT дисплазии в сопоставлении с другими данными позволяет высказать следующие суждения. Поскольку сиипатикотония ведет в основном к учащению сердечных сокращений (режим работы с уменьшенным ударным объёмом) и усиливает энерго-синтетческие процессы, она способствует формированию (сохранению) небольших размеров сердца. Косвенным подтверждением сказанному может служиггь феномен дилатированного сердца при ваготонии.

Довольно часто у детей с ПМК на фоне соединительнотканной дисплазии определялась дилатация легочной артерии (при НСТД-38%, при ДСТД-30%).

Следует отметить, что рентгеновское исследование позволяет выявить дила-тацию легочной артерии (ЛА) и подтвердить ее выраженность при индексе Мура более 40%, но не позволяет выявить истинную причину дилатации ЛА. Нами про-

ведено сопоставление показателя индекса Мура с уровнем стигм дизэмбриогенеза. Индекс Мура был тем больше, чем больше определялось фенотипических признаков соединительнотканного дизэмбриогенеза (г=0,52, р<0,05). Это подтверждает связь дилатации легочной артерии с неполноценностью соединительнотканного матрикса.

Основные электрокардиографические нарушения, обнаруженные нами при пролапсе митрального клапана у детей включали изменения конечной части желудочкового комплекса, нарушения сердечного ритма и проводимости, удлинение интервала QT. Аномалии реполяризации выявлялись как при проведении стандартной ЭКГ, но значительно чаще (в 3,5 раза) при суточном мониторировании электрокардиограммы. Изменения процесса реполяризации на стандартной ЭКГ регистрировали в различных отведениях, при этом выделялись 3 типичных варианта:

• изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей - II, III, avF без смешения сегмента ST;

• инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (преимущественно в V5-V6) в сочетании с небольшим смещением сегмента ST ниже изолинии;

• инверсия зубцов Т в сочетании с подъемом сегмента ST. Изолированная инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей связана с

особенностями расположения сердца (вертикальное «капельное» сердце, срединно расположенное) в грудной клетке по типу «подвешенного» сердца.

В состоянии покоя ST-T нарушения при инверсии зубца Т в отведениях от конечностях и левых грудных обнаруживались у 30% детей и подростков с ПМК. Их частота возрастала в 2 раза (до 60%) при регистрации стандартной ЭКГ в орто-статическом положении.

Данный факт свидетельствует о наличии у детей с синдромом ПМК на фоне как дифференцированной, так и недифференцированной скрытой миокардиальной

нестабильности. Появление репол* ризационных изменений в ортоположении можно объяснить увеличением натяжения папиллярных мышц за счет возникающей тахикардии, уменьшения объема левого желудочка и увеличения глубины пролабирования створок. Если раньше ряд авторов [140] причину таких БТ-Т изменений на ЭКГ при ПМК связывали с ишемическим, нарушением коронарного кровообращения, или рассматривали как сочетанное проявление диспластического процесса в сердце, то в настоящее в эсмя большинство авторов видят причину ре-поляризационных нарушений при ПМК в гиперсимпатикотонии [222]. Подобное утверждение обосновывается тем, что 8Т-Т изменения при ПМК носят вариабельный характер и полностью исчезают при проведении нагрузочной фармакологической пробы с р-адреноблокатором.

Миокардиальная ишемия нами устанавливалась при проведении физической нагрузки, в случае если происходило ухудшение процесса реполяризации ишеми-ческого генеза и выявлялась у единичных больных (у 2 пациентов с ПМК НСТД и 3 пациентов с ДСТД.

При обследовании 24 детей с ПМК и дифференцированной соединительнотканной дисплазией у 8 при проведении ХМ ЭКГ выявлена желудочковая аритмия 2-4 градации по В Ьо\уп, в остальных случаях (16 пациентов) ЖНР не определялись.

На основании многофакторного регрессионного и дискриминантного анализов определено, что у детей с ПМК ДСТД с чувствительностью 90,3% и специфичностью 85,4% имеется высокий риск развития желудочковых эктопий. К таким предикторам возникновения жизнеугрожаемых аритмий можно отнести следующие показатели:

То1С?Я8> 80 пк, т80Ш<130 те и С>Тс1> 80 шб. Нами не выявлено взаимосвязи изучаемых показателей с морфологическими и ге-модинамическими изменениями в сердце у больных с ПМК на фоне дифференцированной дисплазии соединительной ткани. Данный факт подчеркивает, что изу-

чаемые предикторы аритмии носят самостоятельный и независимый характер в предсказании возможности возникновения ЖНР.

Это подтверждается обследованием 22 детей с ПМК и НСТД. При суточном мониторировании ЭКГ у 9 детей (40,9%) выявлялись ЖНР 2-3 градации по В Ьо\уп, в остальных случаях (13 пациентов - 59%) желудочковые аритмии не определялись.

Методами множественной регрессии и дискриминантного анализа установлено, что Тог (ЗИ.8> 80 пи, БОМЖВО те и <ЗТб> 80 тэ с чувствительностью 86,3% и специфичностью 82,7% позволяют предсказать вероятность возникновения желудочковых нарушений ритма детей с ПМК на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Критериями пролапса митрального клапана по двухмерной эхокардиогра-фии у детей и подростков нами использованы следующие показатели:

1. Выгибание одной или обоих створок за линию коаптации (проекцию митрального отверстия) в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка более 2 мм.

2. Утолщенность и избыточность створок.

3. Избыточная экскурсия левого атриовентрикулярного кольца.

4. Увеличение площади митрального отверстия (более чем 4 см").

Наряду с этим двухмерная эхокардиография позволяет обнаружить морфологические микроаномалии строения клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана:

Нами проведено изучение малых аномалий развития сердечных структур у детей с ПМК СТД

Такие микроаномалии как дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, ствола легочной артерии, синусов Вальсальвы и неправильное распределение хорд передней митральной створки наблюдались при ПМК достоверно чаще, чем в контроле (10,8-7,0; 75,8-2,0; 47,9-3,0; 60,0-2,0 соответственно).

Большинство из перечисленных микроаномалий имеют отношение к соединительнотканным структурам сердца. Одни малые аномалии, например, нарушенное распределение хорд, могут иметь непосредственное отношение к синдрому ПМК, являясь причинным фактором. Другие аномалии, например дилатация магистральных сосудов, коронарного синуса и др., отражают неполноценность соединительнотканных структур.

Особое значение имеют аномально крепящиеся сухожильные хорды под-клананного аппарата. Ряд авторов считают их причиной пролапса митрального клапана.

Нами проведена оценка морфологических структур сердца у детей с различными формами ПМК. Учитывая, что на размеры полостей сердца влияет большое количество факторов (масса тела, рост, пол, возраст) нами определялись центиль-ные показатели, разработанные ОАО «Медицинские компьютерные системы» под руководством профессора Белозерова Ю.М.

Показатели КДД левого желудочка у здоровых детей и подростков соответствовали нормальным параметрам распределения в популяции. 1<ДЦ л/ж у детей с ПМК астенической консти туцией имел тенденцию к уменьшению, и у 50% больных: соответствовал 25 перцентили. У пациентов с ПМК! на фоне недифференцированной соединительнотканной дисплазией КДД л/ж также имел тенденцию к уменьшению и лишь у 35% больных соответствовал нормальным значениям. Дети и подростки с ПМК и болезнью Марфана и Элерса-Данлоса, напротив, имели тенденцию к увеличению диа;толичес:<ого размера левого желудочка. Данный факт монет свидетельствовать о несостоятельности соединительнотканных волокон самого миокарда или выявленные изменения обусловлены гемодинамическими причинами (митральная и/или аортальная регургитации).

Аналогичные изменения прослежены со стороны; конечно-систолического диаметра левого желудочка.

Измерение проксимальных сегментов аорты проводилось в парастернагтьной проекции длинной оси во время систолы согласно стандартам, принятым Американским обществом эхокардиографистов [301-303]. Измерение проводилось в четырех сегментах. Подростки с астеническим телосложением имели в 50% случаев диаметр устья аорты, соответствующий 75 центилю. У подростков с недифференцированной и дифференцированной СТ дисплазией диаметр устья аорты в 38-52% соответствовал 95 центилю нормального распределения показателя в популяции.

Выраженные изменения отмечены со стороны диаметра аорты на уровне синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения и в области восходящей аорты. У детей и подростков с СТД и ПМК отмечена дилатация аорты, преимущественно на уровне синусов Вальсальвы (25% при НСТД и 45% при ДСТД) и синотубулярного соединения (13,3% при НСТД и 38% при ДСТД). При астенической конституции и в контроле центильные величины диаметра аорты на перечисленных уровнях соответствовали нормальному распределению в популяции здоровых подростков.

Таким образом, при ПМК на фоне дисплазии соединительной ткани определяется дилатация аорты выше уровня устья. Наибольшее расширение наблюдается на уровне синусов Вальсальвы. При этом не отмечено достоверной разницы между группой детей с недифференцированной дисплазией и группой с дифференцированной дисплазией. У детей с астенической конституцией дилатации аорты не отмечено, хотя на уровне устья аорты имелась тенденция к более высоким значениям диаметра аорты в сравнении с контролем. Вероятно, данная особенность связана с высоким ростом.

У детей контрольной группы просвет ЛА пропорционально увеличивается с возрастом, массой тела и ростом ребенка. У мальчиков ЛА шире, чем у девочек в каждом возрастном периоде. Несмотря на физиологические «скачки» роста в периоды ускоренного созревания организма, среднестатистические данные не позволяют выявить аналогичных «скачков» в приросте параметров ЛА. В этой связи,

нормативные значения JIA могут быть определены с помощью линейной регрессии.

У детей с соединительнотканной дисплазией дилагация легочной артерии (параметры более 95 центиля) наблюдалась в 9,8% при недифференцированной СТД и в 16% случаев при дифференцированной СТД (преимущественно при бо-лезнн Марфана).

При соединительнотканной дисплазии страдает не только клапанный аппарат сердца, но и магистральные сосуды. В этой связи нами предпринято изучение эластических свойств аортальной стенки у подростков с ПМК по методу Michelfelder Е. с соавт., методом двухмерной эхокардиографии. Проводилось определение индекса растяжимости и жесткости аорты.

Исследование проведено у 64 подростков в возрасте 15-18 лет (средний возраст 16,4±0,7), разделенных на 2 подгруппы: 1 - подгруппа 48 пациентов (33 девушек и 15 юношей) с ПМК на фоне недифференцированной дисплазии CT; 2 подгруппа 16 (10 девушек, 6 юношей) пациентов с ПМК! и дифференцированной дисплазией СТ.

Установлено достоверное повышение индекса растяжимости аорты (aortic disterisibility: контроль 0,0021±0.005 mmHg1, ПМК и НСТД - 0,0035±0.007 mmHg"', ПМК и ДСТД - 0,0038±0,006 mmHg1 (р<0,001 и р<0,001 соответственно). А также обнаружено понижение ее жесткости — Index of aortic sti ffness в контроле (25,2 ± 4.9) при ПМК и НСТД (17,6 ± 6.9, р<0,001), при ПМК и ДСДТ (19,5 ± 5,4, р<0,001). Поученные результаты свидетельствует о том, что дисплазия соединительной ткани распространена не только в митральном клапане, но и является общепатологическим процессом. Повышенная эластичность и сниженная жесткость аорты может служить еже одним индикатором слабости соединительной ткани.

Диаметр левого предсердия коррелировал в зависимости от величины митральной регургитации (г=0,57) как у детей с дифференцированной, так и недифференцированной СТД. В этой связи размер левого предсердия отражает степень ге-

модинамических нарушений (митральную регургитацию), а не степень соединительнотканной дисплазии.

Со стороны других морфофункциональных показателей (размер правого желудочка, правого предсердия, толщины перегородок) существенных отклонений от нормы не выявлено.

Обращает на себя внимание гиперкинез стенок левого желудочка. Повышенная экскурсия межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка наблюдались во всех группах больных с разной частотой. Как можно отметить гиперкинетический кардиальный синдром наблюдался практически у каждого третьего пациента с ПМК и дисплазией соединительной ткани и у 2/3 больных с астенической конституцией.

Нами проведена детальная оценка вегетативного гомеокинеза с изучением исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

Как видно из распределения ИВТ у здоровых детей и подростков преобладал эйтонический профиль исходного вегетативного тонуса. При астенической конституции ПМК - симпатиикотонический, а при СТД - исходной вегетативный тонус носил преимущественно смешанный характер.

Интересный вариант вегетативного распределения отмечен при ПМК на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Можно отметить, что при увеличении степени соединительнотканной дисплазии происходит достоверное увеличение ваготонических признаков, что может быть связано с компенсаторной реакцией на исходную симпатикотонию.

При изучении реализующего пути центрального стимулирования (методом КИГ) (АМо/Мо) и баланса симпатических и парасимпатических влияний на сердце (АМо/ДХ) оказалось, что эти показатели у обследованных больных по сравнению с данными контроля были значительно выше соответственно на 49,1% и 207,9% (р<0,01).

У детей и подростков контрольной группы преобладала нормотоническая реактивность. В подгруппе детей с ПМК и астеническим телосложением достоверно чаще наблюдалась гиперсимпатикотоническая реактивность. При ПМК на фон« недифференцированной и дифференцированной дисплазии соединительной ткани преобладающей была нормотоническая реактивность, гиперсимпатикотони-ческая и асимпатикотоническая реактивность наблюдались в равной степени выраженности.

Таким образом, проведенное исследование состояния вегетативной нервной системы позволило установить характерный вегетативный паттерн, когда исходная гимпатикотония сочетается с аснмпатикотонической реактивностью. Данный факт свидетельствует о низкой адаптационной способности и быстрой «истощае-мости» симпатического звена ВНС.

ВРС изучали методами временного (Time Domain Methods) и спектрального (Frequency Domain Methods I анализов интервалов R-R, а так же путем автоматизи-ровг.нного определения индексов.

Нами при анализе приведенных показателей отмечено закономерное увеличения значения средней и SDNN с возрастом. Повышение показателей pNN50 а также общей мощности частотного с пектра в изучаемых возрастных отрезках свидетельствует об усилении парасимпатических влияния на сердечный ритм по мере взросления. В возрастном отрезке 11-14 лет отмечена наибольшая лабильность изучаемых показателей, что связано с активной перестройкой адаптационных механизмов в пубертатный период.

По данным литературы показатели вариабельности ритма сердца могут быть использованы в определении тяжести заболеваний особенностей течения и оценке эффективности проводимой терапии. Такие исследования нами проведены при определении предрасположенности к желудочковым аритмиям и при оценке проводимого лечения

В 73 случаях проведено психологическое обследование детей и подростков совместно с психологом кандидатом мед. наук Киреевой И.А.

У многих детей с ПМК, преимущественно в подростковом возрасте, выявляются психоэмоциональные нарушения, представленные депрессивным и астеническим симптомокомплексами.

С целью оценки психологического портрета личности нами использовался сокращенный многофакторный опросник личности - СМОЛ. Оценочные шкалы измеряют искренность ответов, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, связанную с чрезмерной осторожностью испытуемого. После обработки результатов по полученным баллам (Т-баллы) выстраивается «психологический профиль личности», который позволяет выявить скрытые особенности личности, акцентуации, психопатические черты и прочее.

При определении психологического профиля (обследовано 200 подростков) личности путем тестирования СМОЛ, нами был получен ряд закономерностей.

Показатели усредненного профиля СМОЛ у подростков контрольной группы не выходили за пределы условно принятой нормы: менее 70 и выше 40 баллов.

Достоверные отклонения в профиле личности подростков с ПМК на фоне астенической конституции по сравнению с контрольной группой отмечались по второй и седьмой шкалам, что отражает склонность к негативной оценке ситуации, ощущению собственной недостаточности, сопровождающиеся чувством тревоги.

Максимальные характерологические изменения были обнаружены у подростков с ПМК на фоне НСТД. Обращали на себя внимание высокие значения по второй и седьмой шкалам, превышающие 70 баллов, что отражало выраженную психологическую дезадаптацию, а также пики профиля по третьей шкапе, подчеркивающие экзальтированность поведения и эмоциональную лабильность. Кроме того, межгрупповые отличия были получены для показателей данной шкалы между группами с НСТД и ДСТД. Обращает на себя внимание и пик профиля по первой

шкале (67,5 балла), приближающейся к условной границе психической нормы/патологии - 70 баллов. Это говорит о значительно выраженной склонности к аггравации, «уходу в болезнь» подростков этой группы, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью. Показатели девятой шкалы у пациентов с ПМК астенической конституции оказались значительно снижены как по сравнению с контрольной группой, так и с группой ПМК ДСТД, что отражает снижение актииности пациентов. Сочетание повышения первой, второй и седьмой шкал свидетельствует о патологическом изменении личности по невротическому типу. Подобные изменения наблюдаются у обследованных нами пациентов с ПМК астенической конституции.

В группе подростков с ПМК и ДСТД были обнаружены достоверные повышения профиля по второй, третьей и седьмой шкалам относительно группы сравнения, что отражало сумрачный фон настроения, повышенную тревожность в сочетании с тенденцией к истерическим реакциям.

Таким образом, выявлены психологические особенности у подростков с различными вариантами пролапса митрального клапана. При ПМК на фоне НСТД отмечается выраженная психологическая дезадаптация, максимальная невротиза-ция личности в сочетании с демонстративным типом поведения, что способствует ограничению активности. Для подростков с ПМК на фоне ДСТД характерны сумрачный фон настроения, повышенная тревожность в сочетании с тенденцией к истерическим реакциям, а пациентам с ПМК астенической конституции - склонность к невротизации.

Выявлено снижение качества жизни у подростков при различных вариантах ПМК, затрагивающее как психическое, так и физическое здоровье. Степень снижения качества жизни и количество затронутых шкал зависит от выраженности соединительнотканной диегшазии. У подростков с ПМК и астенической конституцией как физические, так и психические составляющие здоровья оказались достоверно выше лиц с ПМК НСТД и ПМК ДСТД и не отличались от таковых кон-

трольной группы. Для подростков как с ПМК ДСТД, так и ПМК НСТД было характерно снижение качества жизни практически по всем изученным шкалам. В шкалах, характеризующих физическое функционирование, наименьшие показатели отмечались в группе лиц с ПМК ДСТД. Что же касается психического компонента здоровья, здесь наименьшие значения отмечались в группе подростков с ПМК НСТД, хотя у пациентов с ПМК ДСТД они также были достоверно ниже контрольных значений. Таким образом, можно сделать вывод, что степень соединительнотканных нарушений является ведущим фактором, определяющим ЮК подростка.

Тактика ведения детей с ПМК различается в зависимости от степени соединительнотканной дисплазии, выраженности пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений. Основными принципами лечения являются: 1) комплексность; 2) длительность; 3) учет направленности функционирования вегетативной нервной системы.

Исходя из того, что пролапс митрального клапана является частным проявлением вегетососудистой дистонии в сочетании с соединительнотканными нарушениями, лечение строится по принципу общеукрепляющей и вегетотропной терапии. Весь комплекс терапевтических мероприятий должен строиться с учетом индивидуальных особенностей личности больного и функционального состояния вегетативной нервной системы.

Нами отмечен положительный результат при лечении детей карнитином, препаратами магния.

У детей с пролапсом митрального клапана в большинстве случаев отмечен дефицит карнитина, который подтверждается синдромом хронической усталости. Проба с карнитеном является индикатором недостаточности трофотропных механизмов в регуляции сердечной деятельности. О положительной реакции на карни-тен свидетельствуют изменения ВСР в виде увеличения Уи и уменьшения ОТ.

Всем детям с пролапсом митрального клапана показано назначение карнитена для улучшения энергетических процессов в сердечной мышце.

Не вызывает сомнения, что энерготропная терапия карнитоном (на материале обследования 30 детей) является важным звеном коррекции обменных нарушений в сердечной мышце у больных с ПМК. С другой стороны положительный эффект от проводимой терапии подтверждает большую роль вторичная митохон-дриальная недостаточность в патогенезе соединительнотканной дисплазии.

Нами проведено исследование влияния магнерота на структуру створок митрального клапана при ПМК связанного с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

В исходных значениях при ПМК выявлена достоверно большая толщина створок у мальчиков (1=5,11 р<0,05), чем у девочек. Через год после курсового лечения магнеротом выявлено достоверное уменьшение суммарной толщины створок митрального клапана, как у девочек, так и у мальчиков (р< 0,05 и р<0,05, соответственно). Следовательно, магнерот оказывает существенное влияние на дис-пластический процесс в соединительной ткани. Препараг способствует нормализации коллагенообразования в створках клапана, тем самым повышает их упругость.

После 6-ти месячного курса терапии препаратом Магнерот у пациентов с ПМК НСТД установлено значительное улучшение объективной и субъективной симптоматики с полной или почти полной редукцией проявлений болезни более чем у половины больных. На фоне лечения отмечено уменьшение тяжести синдрома вегетативной дистонии, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств, нарушений ритма сердца, уровня АД, а также улучшение качества жизни пациентов. Кроме того, на фоне лечения достоверно уменьшилась вы-ражгнность морфологических маркеров дисплазии соединительной ткани [77].

Другим препаратом в качества донатора ионизированного магния является Натурал Калм, который мы использовали у детей и подростков с ПМК. Натурал

Калм содержит природный океанический магний, добываемый из морской воды. Эти биологически заряженные ионы магния усваиваются до 100% в зависимости от состояния организма. В качестве биологически активной добавки к пище препарат назначали по 14 - 1 чайной ложке порошка, растворенного в У2 стакане горячей воды. При сравнении со стандартной терапией панангином или магнеротом нами отмечены аналогичные эффекты Натурал Калма на процесс реполяризации миокарда (по данным ЭКГ) и морфофункциональное состояние митральных створок (по данным эхокардиографии) через 3-4 месяца приёма препарата. Наряду с этим мы провели оценку влияния Натурал Калма на психологическое состояние подростков с пролапсом митрального клапана.

Оценка психологического состояния (по методике СМОЛ) и определение качества жизни (по опроснику «оценка качества жизни - БРЗб») проводились у 21 подростка до и после четырехмесячного курса лечения Натурал Калмом. В качестве контрольной группы выбраны 22 здоровых подростка аналогичного возраста.

Показатели усредненного профиля СМОЛ у здоровых подростков контрольной группы не выходили за пределы условно принятой нормы (>40-<70). Как видно из таблицы у детей с ПМК выявлялись достоверные различия психологического профиля личности в виде преобладания ипохондричности, депрессии, эмоциональной лабильности и психоастении (тревоги). После четырехмесячного курса лечения Натурал Калмом указанные психоэмоциональные отклонения значительно уменьшались и у ряда подростков исчезали. Существенно улучшились показатели качества жизни. Так, после курса лечения показатель психического компонента здоровья практически не отличался от контрольных значений (73,4±4,4 и 78,6±5,0, соответственно).

Таким образом, Натурал Калм оказывает при длительном применении положительный эффект в виде улучшения психоэмоционального состояния подростков, наряду с этим нормализует обменные процессы в соединительной ткани и трофику миокарда.

Психофармакотерапия проводится по известным принципам и основывается на анализе структуры и суточной динамики психопатологических расстройств.

Поскольку не исключена возможность прогрессирования изменений со стороны митрального клапана с возрастом, а также высокая вероятность возникновения тяжелых осложнений диктуют необходимость диспансерного наблюдения за детьми с ПМК.

ВЫВОДЫ

1. Пролапс митрального клапана с точки зрения континуума переходных состояний представляет собой при соединительнотканных дисплазиях большую группу состояний, основными из которых являются изолированная астеническая конституция, недифференцированная и дифференцированная дисплазия соединительной ткани.

2. Начальными проявлениями миксоматозного процесса по данным эхокардио-графии следует считать локальное или диффузное утолщение створок митрального клапана более 3 мм или значения суммарного показателя толщины створок для девочек более 27 мм, а для мальчиков - более 33 мм.

3. У матерей, имеющих детей с ПМК на фоне ДСТД достоверно чаще отмечались ранние и поздние гестозы, особенно часто отмечалась водянка и нефро-патия беременных (72,3% и 12,3% соответственно).

4. Хроническое психоэмоциональное напряжение является характерной чертой для подростков с ПМК и дифференцированной соединительнотканной диспла-зией по сравнению с недифференцированной дисплазией (76,9% в сравнении 22,3% (р<0,05) и подростками с астенической конституцией.

5. При соединительнотканных дисплазиях отмечен параллелизм выраженности пролабирования створок и звуковых феноменов. При изолированных щелчках прогибание створок обычно небольшое, при изолированном позднесистоличе-ском и голосистолическом шуме — значительное.

6. ПМК при астенической конституции обусловлен гетерохронией развития отдельных органов и систем, заложенной в генетической программе онтогенеза человека.

7. Наряду с генетическими механизмами ПМК, большое значение имеют внешние факторы, которые обуславливают вызвать значительные индивидуальные отклонения и клинический полиморфизм как при недифференцированных, так и дифференцированных дисплазиях.

8. Риск желудочковых эктопий при ПМК на фоне дифференцированной диспла-зии соединительной ткани повышен, если "Ш СЛ1.8> 80 шб, тББМЫсШ гт и С)Тс1> 80 гш (чувствительность 90,3% и специфичность 85,4%) и при недифференцированной дисплазии, если То! С}115> 80 те, 80Ы>К130 1ш и С>Тс1> 80 те (чувствительность 86,3% и специфичность 82,7%).

9. Установлено достоверное повышение индекса растяжимости аорты и понижение ее жесткости при ПМК на фоне недифференцированной и в большей степени на фоне дифференцированной дисплазии соединительной ткани.

10. Степень снижения качества жизни у детей с ПМК и количество затронутых шкал (физическое и ролевое функционирование, физический и психический компонент здоровья, психическое здоровье) зависят от выраженности соединительнотканной дисплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработаны основные научно обоснованные диагностические критерии пролапса митрального клапана: характерные аускультативные признаки и данные двухмерной эхокардиографии в парастернальной проекции длинной оси левого желудочка, что позволяет избежать гипердиагностику синдрома.

2. У детей и подростков следует выделять «пролапс митрального клапана как вариант нормального развития сердца», иными словами физиологический пролапс митрального клапана.

3. При выделении физиологического пролапса МК необходимо учитывать морфологические особенности митрального аппарата и его соединительнотканных структур: продолжающееся развитие митрального клапана в постнатальном онтогенезе, направленное на улучшение его запирательнэй функции.

4. Физиологический пролапс митрального клапана как вариант нормального развития сердца не сопровождается специфической звуковой симптоматикой, иногда жалобами неспецифического характера, протекает бессимптомно.

5. Миксоматозный процесс по данным эхокардиографии следует диагностировать в случаях локального или диффузного утолщения створок митрального клапана

. более 3 мм или значения суммарного показателя толщины створок для девочек более 27 мм, а для мальчиков - более 33 мм.

6. Хроническое психоэмоциональное напряжение является характерной чертой для подростков с дифференцированной соединительнотканной дисплазией по сравнению с недифференцированной дисплазией (76,9% в сравнении с 22,3% (р<0,05) и подростками с астенической конституцией.

7. При анализе анамнестических данных особое внимание следует уделять беременным с ранними и поздними гестозами (водянка, нефропатия), ввиду повышенного риска рождения детей с ПМК на фоне дифференцированной соединительнотканной дисплазией.

8. Рекомендуется проводить балльную оценку фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии при ПМК, которая позволяет оценить индивидуальные отклонения и клинический полиморфизм как при недифференциро-ианных, так и дифференцированных дисплазиях.

9. В комплексную терапию детей с ПМК на фоне недифференцированной и дифференцированной соединительнотканной дисплазии с целью улучшения энергетического баланса рекомендуется включать энерготропные препараты и препараты магния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магомедова, Ш.М. Тактика ведения и фармакотерапевтическая коррекция при пролапсе митрального клапана у детей и подростковЛО.М. Белозеров, Ш.М. Магомедова, И.М. Османов //Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологиии-2008.-Том5.-№5-6.-С.77-83.

2. Магомедова, Ш.М. Проблема пролапса митрального клапана у детей и подростковЛО.М. Белозеров, Ш.М.Магомедова, И.М. Османов //Российский вестник перинатологии и педиатрни-2009.-№4.-С.15-24.

3. Магомед ова, Ш.М. Пролапс митрального клапана как вариант конституционального развития. /Ю.М. Белозеров, ШМ. Магомедова, И.М. Османов // Тезисы докладов, VIII Всероссийский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии ». Москва. 20-22 октября 2009, С.-123-124.

4. Магомедова, Ш.М. Эластические свойства аортальной стенки у подростков с пролапсом митрального клапана. /Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов // Тезисы докладов, VIII Всероссийский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии ». Москва. 20-22 октября 2009, С.-124.

5.Магомедова, Ш.М. Использование магнерота при лечении пролапса митрального клапана у детей и подростков. /Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов // Тезисы докладов, VIII Всероссийский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии ». Москва. 20-22 октября 2009, С.-128-129.

6. Магомедова, ШМ. Лечение энергетических нарушений в миокарде у детей с пролапсом митрального клапанаЛО.М. Белозеров, Ш.М. Магомедова, И.М. Османов // Тезисы докладов, VIII Всероссийский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии ». Москва. 20-22 октября 2009, С.-129.

7. Магомедова, Ш.М. Структура нарушений ритма сердца при пролапсе митрального клапана./Ш.М. Магомедова, A.A. Омарова, Н.А.Гитинов, Б.И.Валиева // Ма-

териалы научно-практической конференции детских врачей Дагестана. Махачка-ла.2009,С.89-90.

8.Магомедова, Ш.М. Трофотропнос влияние карнитен.» у подростков с пролапсом митрального клапана./Ю.М. Белозеров, Ш.М. Магомедова, И.М. Османов и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии-2010.-№1.-С.45-48.

9. М агомедова, Ш.М. Синдром Х-сцепленной мпксоматозной клапанной дистрофии сердцаЛО.М. Белозеров, Ш.М. Магомедова // Российский вестник перинатологии и педиатрии-2010.-№4.-С.37-39.

10. Магомедова, Ш.М. Новые взгляды на проблему пролапса митрального клапана у детей и подростковЛП.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов //Педиатрия и детская хирургия// Кардиология. Том 1.2010.-С.1-10.

11. Магомедова, Ш.М. Диагностика и классификация пролапса митрального клапана у детей и подростков. /Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов // Кардиология-2011.-№3. -С.-65-69.

12. Магомедова, Ш.М. Анализ рентгенологических показателей у детей и подростков с пролапсом митрального клапана./Ш.М. Магомедова, К.А. Масуев// Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа, 26-2.8 мая 2011 г., г.Краснодар -С.-139-141 .

13. Магомедова, Ш.М. Анализ анамнестических данных у детей и подростков с пролапсом митрального клапана./Ш.М. Магомедова, К.А. Масуев // Материалы X съезда кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа, 26-28 мая 2011 г., г.Краснодар-С,-141 143.

14. Магомедова, Ш.М. Диагностика и лечение пролапса митрального клапан при соединительнотканных дисплазиях/Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов Л Российский вестник перинатологии и педиатрии-2011.-№1.-Прнложение к журналу.

15. Магомедова, Ш.М. Сложные вопросы диагностики и классификации пролапса митрального клапана у детей и подростковЛП.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, К.А. Масуев// Российский вестник перинатологии и педиатрии-2011.-№2.-С.69-72.

16. Магомедова, Ш.М. Пролапс митрального клапана у детей при дисплазии соединительной тканиЛЦ.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии-2011.-№3.-С,33-38.

17.Магомедова, Ш.М. Пролапс митрального клапана у детей. /Ю.М. Белозеров, Ш.М. Магомедова// Педиатрия и Детская хирургия Таджикистана-2011.-№2.-С.39-47.

18.Магомедова, Ш.М. Диагностика и лечение пролапса митрального клапана у детей и подростков./Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов //Трудный пациент-2011.-№2-3.-С.1-4.

19.Магомедова, Ш.М. Критерии диагностики пролапса митрального клапана у де-тей./Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов //Вестник Дагестанской государственной медицинской Академии-2012.-№2(3).-С.66-71.

20.Магомедова, Ш.М. Роль подклапанных структур в возникновении пролапса митрального клапана у детейЛО.М. Белозеров, З.С. Абакарова,

Ш.М.Магомедова //Казанский медицинский журнал- 2012- Т.93- №3. -С.490-493.

21.Магомедова, Ш.М. Аускультативные проявления пролапса митрального клапана у детей с днсплазией соединительной ткани./Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, К.А. Масуев и др. //Казанский медицинский журнал- 2012-Т.93- №4. -С.570-575.

22.Магомедова, Ш.М. Характеристика тяжести дисплазии соединительной ткани у пациентов с пролапсом митрального клапана./Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов //Современные исследования социальных

проблем (электронный научный ж>рнал)-2012-№10(18)йтЖаУ*вми/е:

гиЛ55ие;/2012/по1(Шт1.

23.Магомедова, Ш.М. Оценка исходного вегетативного тонуса и реактивности 3' детей и подростков с пролапсом митрального клапанаЛП.М. Магоме-дова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов //Врач-аспирант-:Ш2-№6(55).С.-82-88.

24.Магомедова, Ш.М. Особенности вариабельности сердечного ритма при прол апсе митрального клапана./Ш,М. Магомедова, Ю.М. Белозеров, И.М. Османов //Перспективы няуки-2012-№12.- С.-24-30.

25. Магомедова, Ш.М..Пролапс митрального клапана у детей и подростков/Ю.М. Белозеров, И.М. Османов, Ш.М. // Монография. МЕДПРАКТИКА-М. Москва-2009.-132С.

26. Магомедова, Ш.М. Болезни митрального клапана у дегей./Ю.М. Белозеров, И.М. Османов, Ш.М.Магомедова и др. // Монография Москва-2010.

27. Магомедова, Ш.М. Пролапс митрального клапана у детей и подростков./Ш.М. Магомедова, Ю.М. Белозеров // Лекция для врачей,- ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.-Москва-2009.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК МОН РФ- Высшая Аттестационная Комиссия Министерства Образования и Науки Российской Федерации АСС - Американская Коллегия кардиологов. AHA - Американской Ассоциации кардиологов.

LAS-40 - длительность фильтрованного комплекса ORS на уровне 40 мкВ. Mean (ms) - среднее значение кардиоциклов. pNN50(%) - процентная представленность эпизодов различия. RMS-40 - среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (Amplituda of last 40 ms) - в мкВ.

SDNN (ms) - стандартное отклонение всех анализируемых RR интервалов.

tot QRS —длительность фильтрованного QRS комплекса в мс.

А К - астеническая конституция.

ВПС - врожденный порок сердца.

ВСД - вегето-сосудистая дистония.

ВСР - вариабельность сердечного ритма.

ДСТД - дифференцированная соединительнотканная дисплазия.

ЖНР - желудочковые нарушения ритма.

КДД лж - конечно-диастолический диаметр левого желудочка.

КТО - кардиогоракальное отношение.

JIA - легочная артерия.

МД - миксоматозная дегенерация.

МК - митральный клапан.

MP - митральная регургитация.

НРС - нарушение ритма сердца.

НСТД - недифференцированная соединительнотканная дисплазия. ПМК — пролапс митрального клапана.

11ПЖ - поздние потенциалы желудочков.

ГШ С - приобретенные пороки сердца.

ПС1П - поздний систолический шум.

ПЭН - психо-эмоционалыюе напряжение.

СТ — соединительная ткань.

СТД — соединительнотканная дисплазия.

СЭД - синдром Элерса-Данлоса.

ФВ - фракция выброса левого желудочка.

ФЖ - фибрилляция желудочков.

ХМ ЭКГ - холтеровское (суточное) мониторирование ЭКГ. ЭКГ - электрокардиография.

ЭКГ-ВР - электрокардиография высокого разрешения.

Подписано в печать 12.02.2014г. Формат 30 х42 'А Бумага офсетная. Гарнитура Times new roman, Тираж 200, заказ №29 Отпечатано в типографии «Полиграфснаб» г. Махачкала, ул. Ермошкина 50/5