Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Значение определения коэффициента согласования функции левого желудочка сердца и артериального русла в оценке реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Г Б ОД 5 ДЕК 199В

На правах рукописи УДК: 616.127-005.8-08-036.868:616.12-008.3-07.

РЫЖЕНКОВ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КОЭФФИЦИЕНТА СОГЛАСОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОГО РУСЛА В ОЦЕНКЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА.

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1 996

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терагт

Учебно-научного центра и в Объединенном санатории "Подмосковье" Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, доцент И.И. БЫКОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Е.И.СОРОКИНА

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И.Ф. ИГНАТЬЕВА

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

»

:сертационного йГовета

Защита диссертации состоится « .

в 14 часов на заседании диссертационного Д 151.18.01 в Учебно-научном центре Медицинского Центре Управления делами Президента Российской Федерации пс адресу: 103875, г. Москва, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учебного научного центра Медицинского Центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан «_ _

» г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.К. РОЗОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Необходимость физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, по мнению многих авторов, не вызывает сомнения [ Аронов Д.М, и соавт.,1985;Горбаченков A.A. и соавт. , 1985; Люсов В.А. и соаат.,1982; и др.], в тоже время лечение и физическая реабилитация немыслимы без надежного комплексного контроля за состоянием больных [ Николаева Л.Ф. и соавт. ,1988; Романов А.И. и соавт. , 1984; Шхвацабая И.К. и соавт.,1978]. Наряду с клиническими методами неинвазивная количественная оценка состояния центральной гемодинамики (ЦГД) и сократительной функции сердца является одной из актуальных проблем современной клинической кардиологии [Гасилин B.C. , 1981; Гасилин B.C., Круглое В.А.,Стеценко А.Е.,1994; Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф. ,1986].

Организм является саморегулирующейся системой, но при ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркте миокарда происходят как морфологические, так и функциональные изменения, характер которых является хорошо изученной проблемой.

В то же время значения гемодинамических эффектов, удовлетворяющие специалиста, не всегда свидетельствуют о нормальной работе левого желудочка (ЛЖ). Они могут являться (и часто действительно являются) результатом неоптимальных, даже патологических состояний [Кантор Б,Я. и соавт. ,1991]. Указанное обстоятельство делает актуальным дальнейшее совершенствование методов оценки функции левого желудочка с целью разработки новых способов диагностики ранних проявлений недостаточности кровообращения [Кантор Б.Я. и соавт. , 1991] и внедрение их в клиническую практику.

Анализ отношения сила-скорость, позволяющий оценить степень согласования работы сердца внешней нагрузке (сосудистой системы), при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, не проводился, в то же время нарушение взаимоотношения между силой и скоростью, наблюдаемое в

г

эксперименте, подтвержденное на интактном сердце животных и у человека [Меерсон Ф.З. ,1960; Braunwald Е. et а). , 1971; Пономарев Ю.А. и соаат. ,1987; Легконогое A.B. и соавт. , 1992],свидетельствует о важности определения этого параметра в оценке функции сердечной мышцы. Применяя комплексный метод исследования с использованием постнагрузочной характеристики насосной функции сердца, были получены дополнительные критерии оценки и их динамика при реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Было получено, что больные различаются как по динамике толерантности к физической нагрузке, так и по показателю согласования работы левого желудочка сердца и нагрузки сосудистой (артериальной) системы.

Цель исследования: Оценка эффективности физической реабилитации на санаторном этапе у больных, перенесших инфаркт миокарда различной давности, по данным динамического неинвазиеного изучения сократительной функции миокарда в покое с использованием двухкомпонентного анализа сократительной способности миокарда (по тетраполярной реографии и одномерной эхокардиографии) в комплексе с данными повторных велоэргометрических проб.

Задачи работы:

1) получить критерии комплексной оценки эффективности реабилитационных мероприятий с использованием двухкомпонентного анализа сократительной функции сердца;

2) оценить эффективность комплексной терапии и физической реабилитации у больных ишемической болезнью сердца с использованием клинических и функциональных методов исследования;

3) изучить факторы, в том числе и реабилитационные, влияющие на динамику показателей сократительной функции миокарда в покое и при нагрузке в процессе реабилитации,и оценить их прогностическую значимость;

4) прогнозирование результатов предстоящей реабилитации с использованием коэффициента согласования.

Научная новизна. Впервые оценена эффективность реабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на основании комплексной неинвазивной количественной оценки насосной функции сердца с использованием двухкомпонентного анализа, который позволяет оценить соотношение сила-скорость сокращения по их максимумам, степень согласования внешней нагрузки (артериальной системы) работе левого желудочка. Показана зависимость динамики сократительной функции миокарда с использованием двухкомпонентного анализа от давности и тяжести заболевания, пороговой нагрузки, скрытых или явных признаков недостаточности кровообращения и давности инфаркта миокарда, адекватности медикаментозного лечения и выполнения рекомендаций по физической активности. Выявлены наиболее информативные и прогностически значимые для физической реабилитации клинико-анамнестические, функциональные и гемодинамические показатели, позволяющие контролировать эффективность реабилитации.

Практическая значимость работы. Полученные результаты позволяют рекомендовать врачам кардиологам использовать объективную количественную информацию о состоянии сократительной функции сердца с выявлением степени согласования функции сердца и сосудистого русла, полученного с использованием двухкомпонентного анализа, в качестве критерия оценки эффективности реабилитации для обоснования рекомендаций по физической активности и медикаментозному лечению, а также при изучении отдаленных результатов после перенесенного инфаркта миокарда.

Улучшение степени согласования деятельности сердца и сосудистого русла при нормальных показателях центральной и внутрисердечной гемодинамики позволяет говорить об эффективности проводимых реабилитационных

мероприятий. При относительно удовлетворительном состоянии толерантности к физической нагрузке, но при плохой согласованности деятельности сердца и сосудистого русла эффективность реабилитации считается неполной и требует коррекции, что не выявляется при обычных показателях неинвазивных методов исследования. А при сниженной сократительной функции миокарда и ухудшении согласования деятельности сердца и сосудов позволяет своевременно выделить группу "повышенного риска" неудовлетворительного исхода реабилитации и сделать их объектом специального внимания клиницистов. На основании этого метода можно выделить группы больных для дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий. Изложенный методический подход может быть использован при обследовании больных, перенесших инфаркт миокарда, не только в санатории, но и в поликлинике. Внедрение результатов работы: Результаты исследования, изложенные в диссертации, используются в практической работе в кабинете функциональной диагностики и лечащими врачами Объединенного санатория "Подмосковье", "Волжский Утес" при проведении физической реабилитации больным, перенесших инфаркт миокарда.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии, кафедры участкового врача и кафедры немедикаментозных методов лечения УНЦ МЦ УДП РФ и врачей МСЧ N7 и ГКБ N51.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций, снабжена приложением. Иллюстрирована 43 таблицами, 17 графиками, 3 рисунками, содержит 8 клинических примеров. Список литературы состоит из 340 (208 отечественных и 132 зарубежных) источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Было проведено комплексное обследование в динамике 128 человек (118 мужчин и 10 женщин), страдающих ишемической болезнью сердца, перенесшие объективно доказанный инфаркт миокарда различной давности и находящиеся на лечении в специализированном кардиологическом санатории подмосковной зоны. Средний возраст больных составил 55,84 ± 0,75 года (от 30 до 73 лет), давность заболевания ИБС 7,11 + 0,64 года (от 1 месяца до 24 лет).

Стабильной стенокардией страдали 106 (82,81%) пациентов. Из них, согласно клинической классификации Канадской ассоциации кардиологов, имели I функциональный класс - 26 (20,31%) человек, ко II функциональному классу отнесены 78 (60,94%) человек, III функциональный класс стенокардии был у 2 (1,56%) человек.

Инфаркт миокарда различной давности перенесли все больные основной группы. Давность инфаркта миокарда составила 3,21 ± 0,33 года ( от 1 месяца до 15 лет). Крупноочаговый и трансмуральный инфаркт миокарда отмечен у 82 (64,06%) больных, мелкоочаговый - 46 (35,94%), повторный инфаркт миокарда -у 28 (21,88%) больных. У 49 (38,28%) пациентов ИБС сочеталась с гипертонической болезнью I-II стадии, 14 (10,94%) пациентов имели сахарный диабет легкой или средней тяжести течения. Симптомы недостаточности кровообращения умеренной степени отмечены у 42 (32,81 %): у 38 (29,69%) I стадии и у 4 (3,13%) - Па стадии недостаточности кровообращения по классификации В.Х.Василенко - Н.Д.Стражеско. При электрокардиографическом исследовании синусовый ритм регистрировался у всех больных.

Для определения показателя согласования (Ro/Ri) по данным тетраполярной грудной реографии (ТПРГ) у здоровых лиц и больных ИБС без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда, нами введены две контрольные группы: 1) "здоровые" лица - 24 человека и 2) лица с доказанной ИБС (без

инфаркта миокарда в анамнезе) - 24 человека. Средний возраст "здоровых" лиц составил 50,67 ± 2,86 лет (от 34 до 66 лет), все лица этой группы - мужчины. Средний возраст больных ИБС составил 57,88 ± 3,21 года (от 42 до 69 лет). Все больные этой группы мужчины. По клинической характеристке больные ИБС контрольной и основной групп достоверно не различаются. У контрольной группы I ("здоровые") - без проявлений ИБС в анамнезе показатель Ro/Ri равен 1,243 ± 0,107 условных единиц. У контрольной группы II ( больные ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе) показатель Ro/Ri равен 1,230 ± 0,103 условных единиц.

При эхокардиографии (ЭхоКГ) коэффициент согласования у здоровых лиц взят из литературы и равен 0.98 ± 0,06 условных единиц с СИ - 2,71 ± 0,16 л/мин/м21 Легконогое A.B. и соавт.,1992}.

Эффективность курса физической реабилитации определяли по общепринятым критериям, включающих оценку частоты приступов стенокардии, потребности в приеме нитроглицерина и толерантности к физической нагрузке, показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики.

Всем больным в динамике проведена велоэргометрическая проба (ВЭМ) на велоэргометре "Elema RF-820" и "Tunturi EL-4Û0". ЭКГ контроль проводился в 3-х отведениях по Небу. Первая ступень нагрузки - 150-300 кГм/мин (у пожилых больных - 150, у более молодых - 300 кГм/мин), которую при хорошей переносимости каждые 3 минуты увеличивали на 150 кГм/мин. При появлении критериев прекращения пробы нагрузка постепенно снижалась. Оценивали уровень пороговой нагрузки, показатель экономичности на уровне 50 Вт и пороговой нагрузке (ДП/50 и ДП/W Пор.), индекс физической работоспособности (ИФР).

У 47 больных при реабилитации в динамике проводилось исследование при помощи ЭхоКГ в М-режиме на аппаратах "Aloka SSD-118" (Япония) и "Toshiba" 140 A/G (Япония) по стандартной методике [Мухарлямов Н.М. и соавт.,1987.] с

одновременным измерением АД методом Короткова. Рассчитывали показатели КСО,КДО,ФВ, Ус^/о ДЭ.УИ.СИ.УПС.

У 84 пациентов проведена в динамике тетраполярная реоплетизмография (импедансметрия) в условиях покоя согласно методике КиЫсек (1966) с параллельной регистрацией ФКГ и ЭКГ и измерением АД по методу Короткова. Использовали тетраполярный двухканальный реоплетизмограф РПГ-2-02 с выводами на регистратор "МтдодгарЬ 34".

Ударный объем сердца определяли по формуле гетерогенной модели грудной области, погрешность измерения минутного объема крови (МОК) по которой 11,8% при сравнении с рентгеноконтрастной вентрикулографией [ Хеймец Г.И.,1991]:

УО = 0,45 • О2 • и • Ас) • Ти / 2 2 , где:

О - периметр грудной клетки (в см),измеренный на уровне IV межреберья;

1_ - расстояние между серединами потенциальных электродов (в см);

Ас1 - амплитуда первой производной грудной реограммы (в Ом/сек);

Ти - период изгнания крови (в сек);

7. - величина базового импеданса (в омах);

0,45 - расчетный коэффициент.

Остальные показатели (СИ.УПС) определяли по общепринятым формулам.

Для определения коэффициента согласования работы ЛЖ сердца и нагрузки сосудистого русла проводилось исследование сократительной способности миокарда при помощи двухкомпонентного анализа.

Сущность этого анализа заключается в комплексной оценке соотношения давления, развиваемого левым желудочком, и скорости изгнания крови из левого желудочка. Для этого измерялось АД систолическое (Рэ) и АД диастолическое, и рассчитывалась величина изоволюмического давления (Рт), которое характеризовало силовой компонент.

Максимальная величина внутрижелудочкового давления при нулевом кровотоке (Ргп) рассчитывалась по формуле:

Рт = АД диет,- [ 1 + 0,22 • Tu/ПН) + 105 (при ЭхоКГ)

и (1)

Рт = АД диаст.* [ 1+ 0,12 • Tu/ИС ] + 40 (при ТПРГ), где:

Tu - период изгнания, в сек:

ПН - период напряжения, в сек (определяемые по ТПРГ и/или ЭхоКГ).

ИС - период изоволюмического напряжения;

0,22; 105; 0,12 и 40- поправочные коэффициенты. Скоростной компонент - скорость кровотока в аорте при нормальном сокращении (Qs), вычислялся при помощи ТПРГ или ЭхоКГ с определением УИ по общепринятой методике:

Qs = 1,8 • 0,06 ■ УИ/ Tu (2), где:

Qs - скорость кровотока в аорте при нормальном сокращении, в л/мин/м2;

УИ - ударный индекс, в мл/м2;

Tu - период изгнания, в с;

0,06 и 1,8 - коэффициенты. При помощи величин Ps, Pm и Qs определяли максимальную скорость кровотока в аорте при нулевой нагрузке по формуле: Qm = Qs • Pm / (Pm - Ps) (3), где:

Qm - максимальная величина кровотока при нулевом давлении на выходе, в л/мин/м2;

Qs - скорость кровотока в аорте при нормальном сокращении, в л/мин/м2 (формула 2);

Рт - максимальная величина внутрижелудочкового давления при нулевое кровотоке, в мм рт.ст. (формула 1);

Ps - систолическое АД, в мм рт.ст. После этого строилась постнагрузочная характеристика (ПНХ),

отражающая зависимость максимальной величины систолического внутрижелудочкового давления в мм рт.ст. (Рт) по оси абсцисс и максимальной скорости кровотока в аорте (Qm) в л/мин/м2 по оси ординат (см.Рис.1-3). Величина Ps откладывалась на ось абсцисс, а величина Qs на ось ординат. В месте пересечения координаты систолического АД (Ps) и координаты скорости кровотока в аорте при нормальном сокращении (Qs) находилась рабочая точка А. Через нее проходит ПНХ. По параметрам ПНХ определяли показатель согласования деятельности артериальной системы и левого желудочка сердца, который у здоровых лиц близок к единице (по данным ЭхоКГ 0,98 ±0,06)[Легконогов А.В. и соавт. ,1992].

Показатель согласования внешней нагрузки и работы ЛЖ (Ro/Ri) находили по формуле:

Ro/Ri = (Ps • Qm)/(Qs • Pm) (4).

В начальной стадии патологии, когда еще величины систолического внутрижелудочкового давления (Ps) и скорости изгнания крови в аорту (Qs) остаются неизменными, происходит уменьшение максимальной величины систолического внутрижелудочкового давления (Рт). При этом меняется коэффициент согласования деятельности левого желудочка сердца и артериальной системы. Вычисление коэффициента согласования работы ЛЖ и сосудистого русла позволяло уточнить оптимальность эффективности реабилитации, т.к. при других вышеперечисленных методах, широко применяемых в кардиологии, не учитывается согласованность этой деятельности, т.е. соотношение нейрорегулирующего аппарата и сократительной функции миокарда.

Несмотря на кажущуюся сложность, метод прост, так как базируется на показателях одномерной эхокардиографии и/или тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Ю.Т.Пушкаря с параллельной регистрацией фонокардиограммы и ЭКГ.

Всем больным проводились санаторно-курортные методы лечения в зависимости от комплекса клинических и функциональных показателей. Назначались дозированная ходьба, лечебная гимнастика, массаж и приформированные факторы лечения. Уровень двигательной активности назначался на основании данных первичной велоэргометрии. В процессе наблюдения корректировался двигательный режим, оценивалась физическая работоспособность с использованием у некоторых больных монитора или Теле-ЭКГ.

Повторное обследование больных проводили после 2-3 недельной физической реабилитации (в среднем через 14-18 суток).

Предлагаемая система оценки является комплексной. Клинического ухудшения ни у одного больного не наблюдалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Часть 1.

Из числа наблюдаемых больных у 47 проведен двухкомпонентный анализ с использованием ЭхоКГ в М-режиме.

В зависимости от динамики показателя согласования работы сердца и нагрузки сосудистого русла все больные были разделены на две группы: с улучшением коэффициента согласования (группа I) и с ухудшением его (группа II). В норме этот показатель по литературным данным близок к 1,0 усл.ед. ( 0,98 ± 0,06 усл.ед.).

В первую группу вошло 33 человека в возрасте 53,5 ±1,4 лет, среди них мужчин 31 человек (93,94%) и две женщины (6,06%) с давностью инфаркта миокарда от 1 месяца до 15 лет (в среднем 3,32 ± 0,70 года).

Во вторую группу вошло 14 человек в возрасте 58,6 ± 2,1 лет, среди них мужчин 13 человек (92,86%) и одна женщина (7,14%) с давностью инфаркта миокарда от 1,5 месяца до 15 лет ( в среднем 2,76 ± 1,04 года).

Группы были сопоставимы по полу, клинико-анамнестическим данным, по принимаемой базисной медикаментозной терапии. Однако первая группа была достоверно "моложе" второй.

В результате анализа проведенного обследования выявлено, что у больных обеих групп достоверных изменений показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики не произошло. Хотя и отмечались достоверные отличия между группами по показателю скорости циркулярного укорочения волокон (\/с0 при первичном обследовании, но они были в пределах его нормы (Табл.1):

Таблица 1.

Показатели сократительной функции ЛЖ (по данным ЭхоКГ) (М ±т).

Группы % ДБ Ф В (в %%) (в с"1)

первично повторно первично повторно первично повторно

I. п=33 35,89 ±1,10 36,46 ±0,73 64,32 ±1,50 65,39 ±0,99 1,07 ±0,03 1,08 ±0,02

II. п=14 34,01 ±1,80 37,60 ±1,80 62,00 ±2,58 66,75 ±2,37 0,88 ±0,07 1,06 ±0,07

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

Были достоверные отличия и по первичным показателям СИ, УПС, но в пределах эукинетического типа (Табл.2).

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики (по данным ЭхоКГ) (М+т).

Группы У И мл/м'' СИ л/мин/м2 УПС дин/сек/см

первично повторно первично повторно первично повторно

I. п=33 49,55 ±1,57 48,76 ±1,21 3,482 ±0,129 3,227 ±0,112 2334,97 ±107,46 2397,41 ±93,99

II. п=14 44,96 ±3,06 48,11 ±2,87 2,873 ±0,143 2,958 ±0,183 2648,02 ±111,45 2607,40 ±168,32

Достоверность различий р>0,05 р>0,05 р<0,01 р>0,05 р<0,05 р>0,05

При повторном обследовании после курса проведенной реабилитации достоверность вышеназванных различий исчезает, и по общепринятым показателям центральной и внутрисердечной гемодинамики группы становятся однородными, в пределах эукинетического типа. В то же время при анализе динамики коэффициента согласования Яо/га отмечается достоверное его

улучшение в I группе больных с 1,16 ± 0,03 у.е. до 1,07 ± 0,03 у.е. (р<0.05), в то время как у больных II группы динамика этого показателя с 1,19 ± 0,07 до 1,23 ± 0,06 была недостоверна, хотя отличие между группами становится достоверным.

При анализе групп по данным велоэргометрии отмечается достоверное увеличение уровня пороговой нагрузки с 91,2±5,4 до 107,4±5,1 Вт у больных! группы и недостоверное уменьшение у больных II группы с 86,9±5,3 до 83,6+5,5 Вт. При этом появляется достоверное отличие между группами по этому показателю при повторном исследовании. Также отмечается достоверное уменьшение показателя ДП/Пор.У/, отражающего экономичность работы на пороговой нагрузке, у первой группы с 2,4±0,2 до 1,9±0,1 усл.ед./Вт. Во второй группе динамика этого показателя была недостоверна с 2,11±0,27 до 2,56±0,29. При этом различия между группами стали достоверными. Нами была проанализирована динамика уровня двигательной активности в этих группах. Достоверные различия между ними отмечались только по дозированной ходьбе, при этом достоверное расширение двигательной активности в I группе произошло на 10,43%, а во II группе на 18,26% (р<0,05). Следовательно, у больных второй группы более интенсивно произошло расширение двигательной активности и различие между группами стало недостоверно.

Таким образом, можно констатировать, что у больных первой группы после курса физической реабилитации произошли как достоверное улучшение показателя согласования функции ЛЖ и сосудистого русла, так и положительные достоверные сдвиги по показателям физической работоспособности без изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики. Все это свидетельствует об оптимальном варианте реабилитации. Во второй группе расширение двигательной активности произошло более интенсивно, что, возможно, и привело к отсутствию достоверной динамики коэффициента согласования, толерантности к физической нагрузке и экономичности на пороговой нагрузке, несмотря на некоторое улучшение

показателя скорости циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf) в этой группе. При этом хочется подчеркнуть, что по клиническим данным все больные были выписаны с улучшением.

Часть 2.

Для оценки соотношения показателей ВЭМ и ЦГД с коэффициентом согласования после реабилитации в зависимости от динамики показателя согласования по данным ТПРГ 84 обследованных больных разделили на три группы: больные с улучшением этого показателя (группа I, п=50), больные с увеличением его (группа II, п=17) и пациенты с уменьшение его от нормы (группа III, п=17).

В контрольной группе "здоровые" коэффициент согласования равен 1,24±0,1 усл.ед.

В I группе увеличенный при поступлении коэффициент согласования нормализовался с 1,622 ± 0,110 до 1,321 ±0,071 усл.ед.

Средний возраст этой группы равен 55,94 лет.

Во II группе коэффициент согласования был несколько завышен относительно нормы при поступлении - 1,570 ± 0,150 усл.ед., в конце срока реабилитации он увеличился до 2,200 ± 0,186 условных единиц. Средний возраст этой группы - 57,24 лет.

В Ш-ей группе больных коэффициент согласования был несколько меньше относительно нормы при поступлении (1,093±0,045 усл. ед.) и перед выпиской достоверно уменьшился до 0,876±0,024 условной единицы. Средний возраст этой группы - 56,71лет.

По клиническим и анамнестическим данным больные трех групп различий не имели, кроме распределения по давности ИБС и ИМ.

В первой группе больных с давностью ИБС до 5 лет и более 5 лет было поровну (Табл.3).

Во второй группе достоверно преобладали лица с давностью ИБС более 5 лет (р<0,05).

В третьей группе распределение больных по давности ИБС было поровну.

При сравнении между группами отмечается, что достоверно больше больных I группы по сравнению со II имело ИБС до 5 лет и достоверно меньше - более 5 лет. Меяеду III группой и II группой имеется лишь тенденция к подобному отличию (Табл.3).

Таблица 3.

Распределение больных трех групп по давности заболевания ИБС до и после 5 лет.

ГРУППЫ до 5 лет 5 л и более Р

1. п=50 *2 -2

абс. 26 24 >0,05

% % 52,0±7,07 48,00±7,07

II. п=17 *1 Ч

абс. 3 14 <0,05

% % 17,64±9,53 82,36± 9,53

Ш.п=17

абс. 7 10 >0,05

% % 41,17±12,30 58,82±12,30

Примечание: '.достоверность различий между группами Р<0,05

Нами проведен анализ распределения больных по давности последнего инфаркта миокарда. Обращает внимание достоверно большее количество больных в I группе с инфарктом миокарда до 5 лет, чем с инфарктом миокарда более 5 лет (Табл.4).

Во второй группе отличия в распределении по давности инфаркта миокарда

нет.

В третьей группе достоверно больше больных с инфарктом миокарда до 5 лет, чем с инфарктом миокарда более 5 лет.

При сравнении между группами отмечается достоверно больше больных в I и III группах с инфарктом миокарда до 5 лет и меньше - после 5 лет, чем во II группе.

15

Таблица 4.

Распределение больных трех групп по давности инфаркта миокарда до 5 лет и после 5 лет.

ГРУППЫ до 5 лет 5 л и более Р

1. п=50 *2 "2

абс. 44 6 =0,009

% % 88,0014,60 12,0014,60

II. п=17 "1,3 *1,3

абс. 8 9 н/д

% % 47,06±12,48 52,94±12,48

Ш.п=17 *2 *2

абс. 14 3 =0,021

% % 82,35±9,53 17,65+9,53

Примечание: "-достоверность различий между группами Р<0,05

Таким образом, подтверждается утверждение Горлина о том, что атеросклероз является функцией времени [ Горлин Р., 1980], а степенью поражения коронарных сосудов определяются функциональные возможности организма, его резервы [Качалков Д.В. и соавт., 1990; Кулешов Е.В., Ермилов Л.П., 1991; Лупанов В.П. ,1990; и др.], в том числе и, очевидно, коэффициент согласования.

После курса реабилитации проводились повторные исследования.

При этом по данным ВЭМ в динамике отмечено достоверное уменьшение больных в первой группе на уровне 75 Вт - до 100 Вт и достоверное увеличение на уровне 125 Вт и более. (Табл.5).

У больных второй и третьей групп после курса физической реабилитации по данным ВЭМ ни по средним величинам пороговой нагрузки, ни по распределению по пороговой нагрузке динамики нет, хотя по данным ИФР(>1,03 усл.ед) реабилитация считается удовлетворительной. При анализе выявлено, что в сравнении между группами достоверных различий по средним показателям ВЭМ пробы (М±т) нет. В то же время отмечается появление статистически достоверного различия у первой и второй групп по количеству больных, выполнивших уровень нагрузки более 125Вт (у первой больше) (Табл.5).

Таблица 5.

Динамика распределения больных трех групп по уровни пороговой нагрузки.

Группы ~1------ менее 75 Вг ! Р " 1............. I 1 75 - ДО 100 В*1 Р 100 - до 125 1 Р 125 и более в1 Р

I. п=50 абс. * % 1 1 первично(повторно! 1 1 первично1повторнХ 1 1 первич, 1 повтор! » " Г " первич1повтор.1

5 10,0 + ,1 + ! > 8,0 + 1 0,05 1 Г" ' 1 ^ 22 1 12 1 1ЭД 1 1 I ! I 1 17 I > 30,0 +134,0 +1 0,СБ 6,48 -1 6,7СГ1 I I 1 1 I х2 I 8 I 17 1 <*

II. п=17 1 абс. ! 4 " ¡та 1 2 } > 11,76. [ О.СБ | 1 4 5 ! > 23.5 + { 29,4 Н 0,(5 ib.ro и.Ч -I 1 I у 1 д 1 ^ 41,2 + |47,05+! 0,05 1*11 2 2 >

3 ! > 17,6 + 1 О.СБ 1 б { 3 | , 35.3 + ! 17,6+1 0,СБ 11,913 ! 9;5(Г 1 1 ! 5 } { > 29,4 + 147.06+1 0,Ш II, 4Т) 1 1$,5Т31 »1 2 1 з ! 1 ^ 1 3 1 > ! 11,8 +1 17,6 +10,051 8, СРП 9,5 СГ1 1 11!

Нами проведено исследование центральной гемодинамики. Показатели УИ, СИ, УПС по средним величинам были в пределах зукинетического типа как перед, так и после реабилитации во всех группах. Достоверных различий между группами по средним величинам нет.

Для более обстоятельного анализа мы провели распределение больных всех групп по типам гемодинамики как перед, так и после реабилитации (Таб.6).

Таблица 6.

Распределение больных трех групп по типам центральной гемодинамики (в л/мин/м2)

Группы ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП СИ<2,1 ЭУКИНЕТИЧЕСКИИ ТИП, СИ 2,1-3,2 ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ ТИП, СИ>3,2

первично повторно первично повторно первично повторно

1. п=50 абс. % % 14 28,016,35 *2 8 16,0±3,80 9 18,015,43 19 38,016,86 27 54,0±7,1 23 46,017,05

И.п=17 абс. % % 4 23,5110,6 *1,3 7 41,2±12,2 7 41,2112,3 5 29,4111,4 6 35,3112 5 29,4+11,4

Ш.п=17 абс. % % 3 17,7±9,5 *2 2 11,818,06 8 47,1112,5 6 35,3112,0 6 35,3112 9 52,9112,5

Как видно из таблицы, в первой группе статистически достоверно увеличилось количество больных с эукинетическим типом ЦГД и недостоверно уменьшилось с гипер- и особенно с гипокинетическим типом. Достоверных различий в динамике по типам ЦГД во второй группе нет, хотя и увеличилось количество больных с гипокинетическим типом ЦГД (Табл.6). В третьей группе статистически недостоверно увеличилось количество больных с гиперкинетическим типом и недостоверно уменьшилось больных с гипо- и эукинетическим типом ЦГД, так что оценить данные изменения сложно.

При сравнении по типам центральной гемодинамики недостоверное уменьшение больных с гипокинетическим типом в первой и третьей группах и недостоверное увеличение больных во второй группе привело к достоверному различию I и III групп со II группой по гипокинетическому типу. При сравнении между I и III группами различий по типам ЦГД нет.

Нами использован двухкомлонентный анализ СФС. У больных первой группы произошло улучшение показателя согласования работы левого желудочка и нагрузки артериального русла (Яо/РЯ), при этом произошел как бы поворот постнагрузочной характеристики вокруг рабочей точки А (Рис. 1) при достоверном уменьшении расчетной максимальной скорости кровотока в аорте (От) без изменения расчетного максимального (внутрижелудочкового) давления (Рт) по М±т.

Рис.1 Постнагрузочная характеристика, Групла I.

Где 1- ПНХ перед реабилитацией и 2 - ПНХ после реабилитации.

Следовательно, в первой группе произошло улучшения коэффициента согласования без изменения средних показателей центральной гемодинамики с увеличением количества больных с эукинетическим типом ЦГД, что позволяет говорить об оптимизации сократительного процесса в базальных условиях у этой группы больных.

Таким образом, по средним данным уровня пороговой нагрузки, ИФР, ЦГД без учета двухкомпонентного анализа сократительной способности миокарда, реабилитация в первой группе оценивалась как удовлетворительная, однако положительная динамика показателя согласования (Яо/ЯО указывало на высокую эффективность реабилитации, что косвенно подтверждалось тенденцией к улучшению толерантности к физической нагрузки и клинических показателей.

Следовательно, улучшение коэффициента согласования сердца и сосудистого русла было более значимо для оценки эффективности реабилитации, чем изучение только показателей ЦГД, хотя в отрыве их друг от друга рассматривать нецелесообразно.

Во второй группе отмечается достоверное увеличение показателя согласования, что можно расценить как усиление рассогласования за счет уменьшения расчетной величины Рт (поворот вокруг рабочей точки с уменьшением резерва, Рт - отрезок А-Рт,(Рис. 2).

Рис.2 Постнагрузочная характеристика, Группа II.

Где 1- ПНХ перед реабилитацией и 2 - ПНХ после реабилитации.

Следовательно, с учетом данных ВЭМ и ТПРГ без учета двухкомпонентного анализа реабилитация оценивалась как вполне удовлетворительная, однако во второй группе достоверно уменьшился показатель расчетного максимального внутрижелудочкового давления (Рт) при неизменной расчетной максимальной скорости кровотока (От) по М±т.

Таким образом, во второй группе ухудшилась согласованность за счет уменьшения силовой компоненты, что говорит об ухудшении сократительного процесса, очевидно, обусловленном как основным заболеванием, так и неполной адекватностью проведенных реабилитационных мероприятий, несмотря на достоверное уменьшение приступов стенокардии и принимаемого

нитроглицерина у больных этой группы. В данном случае реабилитация больных этой группы требует коррекции.несмотря на улучшение клинических данных.

В третьей группе достоверно увеличился показатель максимального внутрижелудочкового давления (Рт) при неизменной максимальной скорости кровотока в аорту (От). При этом достоверно уменьшился показатель согласования (Рис.3).

Рис.3 Постнагрузочная характеристика, Группа 111.

Где 1- ПНХ перед реабилитацией и 2 - ПНХ после реабилитации.

Таким образом, в третьей группе увеличение силовой компоненты повлекло за собой ухудшение согласования деятельности левого желудочка и сосудистого русла, что также говорит о необходимости коррекции реабилитационных мероприятий у данной группы больных, хотя по клиническим данным и данным ВЗМ пробы у них реабилитация оценивалась как удовлетворительная.

При сравнении между группами отмечается, что коэффициент согласования (Ro/Ri) при первичном исследовании статистически достоверно отличается у первой и второй групп по сравнению с третьей группой и у всех групп при повторном исследовании (Таб.7):

Таблица 7.

I Группа с 1,622±0,110до1,321 ±0,071 усл.ед.

II Группа с 1,670 ±0,150 до 2,200 ±0,186 усл.ед.

III Группа с 1,093 ±0,045 до 0,876 ±0,024 усл.ед.

Проведен анализ лечебных мероприятий. По базисной медикаментозной

терапии отмечено, что достоверно больше больных II группы получали В/

блокаторы (76,47%) по сравнению с I группой (50,0%), и достоверно большие среднесуточные дозы были у больных II группы по сравнению с Ш-ей группой (30,88 мг/сут против 16,18 мг/сут). При анализе санаторно-курортный методов лечения отмечены достоверные отличия между первой и второй группами по количеству получающих курс ГБО (в первой 24,0%, во второй- 5,9%), в третьей группе количество больных, получающих курс ГБО, было также больше, чем во второй, но недостоверно.

По клиническим данным больные всех групп были выписаны "с улучшением".

При анализе течения заболевания за один год у 14 больных выявлено, что у 6 из них (1 группа) с нормализацией показателя согласования обострений не было, у 4 больных с ухудшением коэффициента согласования (2 группа) было обострение основного заболевания, а у других 4 больных с ухудшением коэффициента согласования течение заболевания было стабильным (3 группа).

Был проведен сравнительный анализ между этими группами. Выявлено, что 1 группа отличалась от второй по давности ИБС (3,67±2,23 г. против 10,0±0,5 г.) (р<0,05) и по давности перенесенного инфаркта миокарда (0,42±0,06 г, против 6,42+0,87 г. ) (р<0,05), 2 группа отличалась от 3 группы по возрасту больных (63,0±2,8 года против 48,5±4,4 года)(р<0,05). У больных 1 и 3 групп в отличие от 2 группы не было больных с дисциркуляторной энцефалопатией (во второй группе все больные имели этот диагноз)(р<0,05). У всех больных 1 и 2 групп был крупноочаговый инфаркт миокарда, в третьей группе все больные перенесли мелкоочаговый инфаркт миокарда (р<0,05). У больных второй группы был диагноз НК I, у больных 1 и 3 групп НК не отмечена (р<0,05). По данным ВЭМ отмечаются достоверные различия ме>еду 1 и 3 группами по пороговой нагрузке

(100±5,8 Вт против 83,3±0,9 Вт) ,ДП/50 (2,03±0,1 против 3,16±0,04 усл.ед.) и ДПЛЛ/пор. (1,78±0,11 против 2,85±0,12 усп.ед.) при поступлении и по ДП/50 (1,79±0,14 против 2,88±0,10усл.ед.) при выписке.

Таким образом, у больных с улучшением коэффициента согласования и отсутствием обострения ИБС в течение следующего года отмечается меньшая давность ИБС, инфаркта миокарда, отсутствие дисциркуляторной энцефалопатии и недостаточности кровообращения, лучшие показатели ВЭМ. На основании этого можно сделать предположение о необходимости комплексной оценки реабилитации, включающей двухкомпонентный анализ сократительной способности миокарда, и его прогностической значимости.

Для прогноза предстоящей реабилитации нами проведено статистическое исследование с использованием пакета программы ВМОР. В полуавтоматическом режиме 84 человека было разделено на три группы: с улучшением коэффициента согласования (гр.А), с его ухудшением в сторону увеличения от нормы (гр.В) и в сторону уменьшения от нормы (гр.С). Затем с применением дискриминантного анализа по первичным данным было получено решающее правило - классификационная функция:

ГРУППА = ПЕРЕМЕННЫЕ НК НА От

иата

Курс ГБО Константа

А

-2.11504 0.04945 2.17143 1.36042 -3.96837

В

-2.78274 -0.00383 4.81064 -0.05239 -5.63823

С

3.54281 0.03673 1.79538 2.10404 -3.45413

ГРУППЫ Процент точности а 62.5

Ь 63.6

с 44.4

Общий 58.8

СУММАРНАЯ ТАБЛИЦА ПЕРЕМЕННЫЕ КРИТЕРИЙ ФИШЕРА 1.44Яо/га 7.195

2. 43 От 5.944

3. 16 НК НА 5.500 4.185 Курс ГБО 4.956

Различия между группами по критерию Фишера (Р-БТАТСТЮ 4.956)

Р- МАТРИЦА Степень свободы = 4 74

Ь а

а 6.02 .

с 7.60 2.59

23

ВЫВОДЫ.

1. Коэффициент согласования функции левого желудочка сердца и артериальной системы отражает обратное соотношение между скоростью систолического выброса и давлением, развиваемым миокардом, причем его изменения выявляются раньше других показателей центральной гемодинамики, и дополняет их.

2. Определение коэффициента согласования функции левого желудочка и артериальной системы позволяет выявить наиболее ранние признаки дисфункции сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. На динамику коэффициента согласования влияют: давность ИБС и инфаркта миокарда, возраст больного, исходный уровень физической активности, интенсивность расширения двигательной активности пациента и другие лечебные мероприятия.

4. Положительная динамика коэффициента согласования необязательно происходит параллельно с динамикой толерантности к физической нагрузке и чаще была у лиц в возрасте до 56 лет, давностью ИБС меньше 7 лет и со сроками постинфарктного периода до 5 лет, а также у лиц, получавших гипербарическую оксигенацию.

5. Адекватное расширение режима двигательной активности у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводило к достоверной нормализации коэффициент согласования до 1,07±0,03 усп.ед.(по ЭхоКГ) и до 1,32±0,07 усл.ед. (по ТПРГ).

6. Неадекватное расширение режима двигательной активности у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводит к рассогласованию деятельности сердца и сосудов.

7. Коэффициент согласования является информативным критерием прогноза реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на ближайший год наблюдения за пациентом.

8. Полученное решающее правило по трем группам больных позволяет с точностью до 63,6% спрогнозировать динамику коэффициента согласования и результат предстоящей реабилитации.

9. Группа больных, у которой в процессе реабилитации нормализовался коэффициент согласования, имела благоприятное течение ИБС в течение последующего года наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.При планировании реабилитации больным, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе необходимо учитывать не только возраст, давность ИБС, сроки от перенесенного инфаркта миокарда, данные велоэргометрии, центральной гемодинамики, исходный уровень двигательной активности, но и коэффициент согласования функции левого желудочка сердца и сосудистого русла.

2. В комплексную оценку эффективности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших инфаркт миокарда, с целью улучшения ее контроля необходимо включать двухкомпонентный анализ сократительной способности миокарда, позволяющий определить коэффициент согласования функции левого желудочка и нагрузки сосудистого русла, своевременно скорректировать лечебные мероприятия.

3. В процессе реабилитации динамика коэффициента согласования не обязательно идет параллельно с динамикой толерантности к физической нагрузке, внутрисердечной гемодинамикой, но является наиболее ранним показателем дисфункции сердечно-сосудистой системы.

4. При расширении двигательного режима больным, перенесших инфаркт миокарда, необходимо учитывать не только данные велоэргометрии, но и коэффициент согласования, чтобы исключить физическое перенапряжение, которое может привести к снижению эффективности реабилитации.

5. Определение коэффициента согласования наряду с другими клинико-анамнестическими, функциональными и гемодинамическими показателями может быть использовано в практической работе врачей, так как позволяет своевременно выделить группу больных, имеющих "повышенный риск" неудовлетворительного исхода реабилитации.

6. Правильно спланированная физическая реабилитация под контролем изменения коэффициента согласования у больных, перенесших инфаркт миокарда, даже в отдаленные сроки способствует оптимизации функционирования сердечно-сосудистой системы.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение двухкомпонентного анализа сократительной способности миокарда в процессе реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сов. мед.- 1991,- N 6,- С. 32-35 ( совместно с Ю.А. Пономаревым, М.М. Кузминой, И.И. Быковым).

1. Оценка эффективности реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, при помощи двухкомпонентного анализа сократительной способности миокарда II Кардиология,- 1994,- N 7- С. 75 ( совместно с И.И.Быковым, З.М.Фадиной, Ю.А. Пономаревым).

з. Новые подходы в оценке физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе //Сб. науч.трудов Всероссийского симпозиума по теме: " Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России ": Тезисы, М„ 1995,-С. 50 (совместно с И.И.Быковым, З.М.Фадиной и др.).