Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогностическое значение ранней велоэргометрической пробы у больных, с осложненным и неосложненным течением инфаркта миокарда, в зависимости от состояния сократительной функции миокарда левого желудочка и степени поражения коронарных артерий

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ жени

Н. А. СКМАШО

На правах рукописи

УДК: 61а 127-05. 036-072.86.

СПАССКИЙ Андрей Александров:«

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАННЕЙ ВЕЛдаРИШГГРКЧЕСйШ ПРОБУ У БОЛЬНЫХ, С ОСЛОПШШШУ II НЕОСЯОГЯЕШШУ ТЕЧЕНИЕ*! ИНСАРГЕГА ШЖАРДА, В ЗАШКЗШОСТН ОТ СОСТОЯНИЯ С0КРАТ1ГПШэ11СЛ СУНКЦИИ 12ЮЯАРДА ЛЕВОГО 13ЛУД0ЧКА И СТЕПЕНИ 1ЮРАГ2ШШ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯ.

14. СО. 06 - {йрдаапогЕЯ

Автсрэфэрат диссертации па. сокскаике учегай степсшз кандидата медггщлгекггх гаугг

Настях - 1992 г.

Работа выполнена в Московском городском

научно-исследовательском институте скорой помощи им

Е К Склифосовского. Научз^-й ругюЕодетель: доктор медицинских наук,профессор

академик РАМН: А. П. ГОЛИКОВ

О^ицкало!^ оппоненты доктор медицинских наук,профессор А. С. МЕЛЕНТЬЕВ; доктор медицинских наук, профессор Д. М. АРОНОВ

Ведущая организация - Шсковский областной

научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ) Защта диссертации состоится 1992 г.

в часов на заседании Специализированного совета (Д084. 08. 01) в Московском медицинском стоматологическом институте им Н. А. Семашко по адресу: ул. Каляевская д. 16 стр. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МШИ им. Н. А. Семашко по адресу: ул. Вучетича, д. 10.

Автореферат разослан". .. .. 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета в ММСИ им. Е А. Семашко доктор

медицинских наук, профессор Л Л. Кириченко

/

V •■■ I-

:сертаций

Актуальность проблемы. Прогноз у больных острым инфарктом миокарда зависит от степени поражения коронарных артерий и функции левого желудочка (Д. М. Аронов, 1982, А. П. Голиков, 1983, Л.Ф. Николаева. 1989). Среди неинвазивных методов исследования в современной практической кардиологии наибольшее распространение получили пробы с дозированной физической нагрузкой,которые позволяют не только выявить коронарную недостаточность,но также объективно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (Б. Вагоп,1980, В. И Лупанов,1980, Р. А. Чарчоглян,1983, Б. А. Сидоренко, 1991). В последние годы показана целесообразность проведения пробы с физической нагрузкой в ранние сроки после инфаркта миокарда с целью объективизации переносимости нагрузочных режимов в процессе физической реабилитации и прогнозирования исхода заболевания ( Я. Р. БеВизк,1973,И. К Блужас.1987,Д. М. Аронов,1987. Г. А. Газарян, 1990). Наряду с этим остается недостаточно изученным прогностическое значение осложнений острого периода заболевания на клинический и трудовой прогноз больных,перенесших инфаркт миокарда.

Цель работы Изучение клинического и трудового прогноза больных, перенесших крупноочаговый осложненный инфаркт миокарда, на основе динамической оценки показателей физической работоспособности в зависимости от локализации очага поражения, сократительной функции миокарда левого желудочка и степени поражения коронарных артерий.

Задачи работы:

1. Определить зависимость результатов ранней пробы с

- з -

физической нагрузкой от обширности и локализации инфаркта, количества пораженных коронарных артерий.

2. Определить зависимость толерантности к физической нагрузке от наличия осложнений острого периода инфаркта миокарда, таких как аневризма левого желудочка, нарушения ритма, сердечная недостаточность.

3. Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца и динамику физической работоспособности после перенесенного инфаркта в зависимости от сократительной функции миокарда левого желудочка и степени поражения коронарных артерий. Определить информативность ранней велозргометрической пробы в их оценке.

4. Определить значение результатов ранней велозргометрической пробы у больных с осложненным и неосложненным инфарктом миокарда для трудового прогноза.

Научная новизна. Впервые показана прогностическая ценность велозргометрической пробы в ранние сроки после инфаркта миокарда с учетом состояния сократительной функции левого желудочка и степени поражения коронарных артерий.

Дана дифференцированная оценка влияния осложнений острого периода инфаркта миокарда на показатели ранней велозргометрической пробы.

Практическая ценность. Установлено,что проведение ранней пробы с физической нагрузкой позволит расширить показания к физической реабилитации" больных перенесших осложненный инфаркт миокарда и снизить риск развития осложнений в процессе реабилитации.

Показано, что данный методический подход, учитывающий

комплексные динамические оценки показателей физической работоспособности, состояние сократительной функции миокарда и его кровообращения, позволит выявить факторы отрицательно влияющие на клинический и трудовой прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Результаты РНТ у больных с неосложненным течением ИМ зависят от локализации и степени поражения коронарного русла. Показатели толерантности к нагрузке и уровень функционального состояния больных выше при нижнем ИМ и изолированном поражении коронарных артерий.

2. Результаты РНТ и ФВ JDK у больных с СН в остром периоде ИМ, но без аневризмы левого желудочка, не отличаются от таковых у больных с неосложненным течением Ж Также сохраняется зависимость от локализации и степени поражения коронарного русла.

3. Показатели толерантности при РНТ и ФВ Ж у больных с передним ИМ, осложненным аневризмой левого желудочка ниже, чем у больных с неосложненным течением и с СН в остром периоде. В этой группе больных отсутствовали различия,обусловленные состоянием коронарного русла. Однако,в динамике у больных с ИПКА показатели толерантности возрастали , тогда как при МПКА оставались без изменений.

4. Результаты РНТ,величина ФВ ЛЖ у больных с неосложненным ИМ и с СН в остром периоде,повторяются при пробе через 6 и 12 месяцев. Сохраняется зависимость от локализации поражения и

состояния коронарного русла. У больных с аневризмой левого желудочка показатели толерантности при МПКА остаются без изменений,тогда как при ИПКА возрастают в динамике.

5. РНТ позволяет объективно оценить степень трудоспособности больных , вероятность развития повторного ИМ или летального исхода у больных с осложненным ИМ,в том числе и аневризмой левого желудочка.

6. На трудовой прогноз характер течения острого периода ИМ оказывает значительное влияние. При переднем ИМ и МПКА чаще всего возникают повторный ИМ или летальный исход .существенно увеличиваясь у больных с СН в остром периоде.комбинирующейся с аневризмой левого желудочка. У больных с неосложненным ИМ и с СН. без сочетания с аневризмой.различий в трудовом прогнозе не наблюдается

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены и используются в практической работе в кардиологическом отделении Московского ценра неотложной кардиологии на базе Городского НИИ скорй медицинской помощи им. Е В. Склифосовского.и в кардиологическом отделении 16 городской больнице.

Апробация работы. Апробация работы состоялась на объединеной научной конференции отдела острых терапевтических заболеваний,отделения неотложных рентгено-хирургических исследований сердца и сосудов,лаборатории клинической физиологии НИИ СП им. Е Е Склифосовского и кафедры терапии неотложных состояний медицинского центра при правительстве Российской Федерации.

Материалы работы доложены: на Научно-практической конференции

врачей кардиологов и врачей функциональной диагностики лечебных учреждений Московской железной дороги. Москва,1987 г. ¡Городской научно-практической конференции по проблеме "Инфаркт миокарда", Москва,1988 г.; Научно-практической конференции "Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда", Москва,1988 г.; VI Всероссийском съезде терапевтов. Горький, 1989 г.; I Съезде ассоциации ультразвуковой диагностики в медицине. Москва,1991 г.; Московском городском научном обществе терапевтов (секции неотложной терапии], Москва,1992 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ. Структура и объем диссертации. Дисертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения,7 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 16 таблиц, 26 рисунков. Указатель литературы содержит 251 источник, из них 106 отечественных и 145 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

Данная работа выполнена на результатах обследования 115 муж-в возрасте от 29 до 56 лет, поступивших в Московский городской центр неотложной кардиологии на базе Московского городского НИИ СП им.Е .В. Склифосовского с диагнозом острый инфаркт миокарда (ИМ).

У всех больных был первичный крупноочаговый инфаркт миокарда Передняя локализация инфаркта миокарда была выявлена у 66 больных (. Ь7,1%), нижняя - у 49 пациентов (42,9%).

38 пациентов имели неосложненное течение заболевания, в 18 случаях при передней и в 20 случаях при нижней локализации.

У 27 больных была выявлена аневризма левого желудочка. Во

всех 27 случаях аневризма захватывала 2 и более сегментов, при чем преобладало поражение передне-бокового и верхушечного сегментов.

В 49 случаях течение инфаркта было осложнено в остром периоде заболевания сердечной недостаточностью (СН)II,стадии по классификации Klllip-Wollk, в 20 случаях у больных с передней и в 29 случаях с нижней локализацией инфаркта миокарда.

К моменту проведения ранней велоэргометрической пробы (PBID признаки недостаточности кровообращения отсутствовали.

фобу со ступенчато-возрастающей физической нагрузкой проводили на велоэргометре "380 В" фирмы "Rodli Electric" /США/ с использованием блока ЭКГ- мониторинга с записью ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях фирмы "Quinton" /США/.

Тест начинался с 50 Вт с возрастанием каждые три минуты на 25 Вт до достижения субмаксимальной Ч.С. С., равной 85Z от максимальной возрастной , при отсутствии критериев прекращения пробы.

Запись ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях проводили до нагрузки, на каждой третьей минуте каждой стадии нагрузки и после нее в конце периода восстановления.

Тест расценивался как неадекватный при незавершении его в связи с отсутствием критериев прекращения пробы или субмаксимальной Ч. С. С..

Для исключения влияния лекарственных препаратов на результаты пробы за 12-часов до ее проведения отменяли прием нитратов, бета-блокаторов антагонистов Са++.

Секторальное сканирование проводилось на

эхоДопплеркардиографе "Mark-600" фирмы "Atl" /США/ с механическим датчиком 3 мГц.

Регистрация изображения проводилась на видеомагнитофон фирмы "Panasonic" /Япония/.

Для получения секторальных сканограмм использовали две позиции датчика. При положении датчика в области верхушки,на экране прибора получали изображение четырех камер сердца по длинной анатомической оси.

При положении - датчика во 11 межреберье слева от грудины и при повороте его по часовой стрелке получали изображение левого и правого желудочков по короткой анатомической оси на уровне папиллярных мышц.

Использовалась общепринятая характеристика расстройств сократимости : гипокинезия - снижение амплитуды сокращений ; акинезия - отсутствие активных движений пораженного участка; дискинезия- парадоксальное выбухание стенки левого желудочка в систолу.

Исследование функционального состояния левого желудочка проводилось на специализированном компьютере "ЕСНО-СОМР" фирмы^ц^зошсз" /США/. При этом рассчитывали конечно систолический, конечно диастолический объемы и фракцию выброса левого желудочка (ФВ). Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере "Magna 88" фирмы"Мэггап" /Англия/.

Для суждения о существенности различий выборочных средних арифметических (Г.!) разных генеральных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применялся критерий Стьюдента.

Ангиографическое исследование выполнялось в отделении

рентгеноконтрастных методов. Применялся метод полипозиционной коронарографии по методике М. Judkins на annapaTe"Angiotron" с приставкой фирмы "Siemens" /ФРГ/.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В представленном исследовании с целью изучения зависимости результатов РНТ от локализации инфаркта миокарда и сократительной функции левого желудочка, состояния коронарного русла и характера осложнения острого периода заболевания, обследовано 115 больных с острым крупноочаговым Ж Все обследованные - мужчины, в возрасте до 60 лет, распределенные на три группы в зависимости от характера течения острого периода заболевания: I - с неосложненным течением; II - со II степенью сердечной недостаточности по классификации Killip-Wölk -рентгенологическими признаками венозного застоя в легких;III - с аневризмой левого желудочка. У пяти больных с СН и четырех с аневризмой левого желудочка в остром периоде ИМ имели место нарушения ритма в виде частой желудочковой экстрасиетолии. По локализации и состоянию коронарного русла больные в группах были распределены равномерно. Всем обследованным на 12-21 день от начала ИМ, в зависимости от тяжести течения острого периода заболевания, выполнялось ультразвуковое обследование сердца, РНТ и ангиографическое исследование. В течении года проводилось амбулаторное наблюдение за больными с повторением ультразвукового исследования и нагрузочного теста через 6 и 12 месяцев от начала заболевания. Такой подход позволил решить поставленные задачи.

При применении раннего нагрузочного теста (РНТ) наш были

выявлены существенные различия в зависимости от локализации поражения . У больных с передним ИМ наиболее частым критерием оценки РНТ являлась элевация сегмента 2ГГ, выявляемая в зоне рубцов, тогда как у больных с нижним ИМ - депрессия сегмента БТ. определяемая преимущественно вне зоны рубцов. У больных с изолированным поражением коронарных артерий (ШША) эти изменения, как правило, носили изолированный характер, при множественном (МПКА) они сопровождались появлением других' признаков в виде ангинозной боли, нарушений ритма или неадекватной реакцией артериального давления (АД).

Нами было обнаружено, что у больных с изменениями сегмента БТ. носящими изолированный характер, превалировало поражение одной из трех основных коронарных артерий. У больных, у которых изменения сегмента БТ приобретали разнонаправленный характер или сочетались с другими критериями прекращения пробы, выявлялось преимущественно МПКА. Так, у больных с МПКА, наиболее частым критерием прекращения РНТ являлась ангинозная боль имеющая место при переднем ИМ у половины, а при нижнем - у одной трети больных. Тогда как сочетания двух и более критериев встречалось в 80 и 60 % случаев соответственно(см. таб. 1.).

Выявленные различия в критериях прекращения и оценки РНТ нашли отражения в показателях толерантности и функциональном состоянии больных. Пороговая мощность, продолжительность нагрузки при ИПКА оказались существенно выше, чем при множественном. Эта закономерность прослеживалась независимо от локализации ИМ и характера течения острого периода заболевания. Исключение составляли больные с аневризмой левого желудочка .

Частота критерзэв пршргкзэшя РШ1 в завшшяи от локализации ИМ и состояния коронарного русла в (%).

Группы больных Передний. Нижний.

ИПКА (п-33) МПКА(П=33) ИША(П=21) МПКА( П=28)

17,3 62,0 31,5 65,5

64,0 78,0 23,5 34,0

Боль. 17,0 54,0 4,1 31,5

Нарушения ритма. 15,0 9,6 10,0 15,5

1 критерий. 72,0 21,3 90,0 43,0

2 и более критериев. 28.0 78,7 10,0 56,5

Показатели толерантности у этих больных были ниже, чем при неосложненном течении и с СН в остром периоде, и не отличались от пороговой мощности и продолжительности нагрузки при МПКА. Различия в показателях толерантности соответствовали сдвигам, выявленным в сократительной функции левого желудочка.

В группе, объединяющей больных с различным характером течения острого периода ИМ, ФВ-ЛЖ при ИПКА была выше, чем при множественном. Исключение составляли больные с аневризмой левого • желудочка, у которых ФВ ЛЖ в период проведения РНТ ниже,чем при неосложненном течении (см. таб. 2.). Больные с СН в остром периоде, но без аневризмы занимали промежуточное положение. В этой связи представляет интерес зависимость между состоянием коронарного русла и неадекватным приростом АД или его падение м при РНТ. Неадекватная реакция АД может быть связана со снижением сократительной функции левого желудочка зависящей, как от площади поражения, так и сократимости интактного миокарда, ухудшающейся при МПКА.

У больных с нижним ИМ ФВЛЖ и показатели толерантности к физической нагрузке оказались выше, чем при переднем. При этом саше низкие показатели были выявлены у больных с передним ИМ, осложненным аневризмой левого желудочка. При оценке индивидуальных показателей двойного произведения большая часть больных с передним ИМ и ИПКА могла быть отнесена ко II, ас МПКА - к III функциональному классу, тогда как больные с нижним ИМ и ИПКА к I, а с МПКА ко II классу. Только 20% больных с нижним ИМ, неосложненного течения и с СН в остром периоде могли быть расценены как III функциональный класс. У больных с аневризмой .

Показатели ИИ и в ЛМ у Оольньк передним ИМ в зависимости от характера течения и состояния коронарного русла.

Группы больных Неосложненный Осложненный СН С аневризмой Л®

ИПКА(п-9) МПКА( п-9) ИПКА(п-13) МПКА( п-7) ШША(п-И) МПКА( п-17)

Пороговая мощность в ВТ. 119,7+7,0 р < 0,02 78,5+6,3 114,4+5,5 р < 0.01 91,0+3,5 112.5+5.9 р > -а,5 87,5+7,2

Время в мин. 10,3+0,8 р < 0.01 5,5+0,7 9,8+0,6 р <Н0.001 6,8+0,3 8,1+0,4 р > -0,5 7,1+0,4

ЧСС пороговая. 142,0+5,0 р < 0,05 118,2+6,1 143,7+3,1 р < 0,05 120,5+3,1 142,3+3,2 р > -0,5 135,3+3,1

АД сист. порог, мм. рт. ст. 185,2+4,0 р < 0,01 168,9+5,7 169,8+3,8 р > -а, 5 166,0+3,4 174,0+3,3 Р < 0,1 160.2+3,4

Двойное произведение порог. 264,0+12,2 р < 0,01 204,2+16,4 244,7+7,9 р <0,02 217,1+8,0 247.2+7,0 р < 0,02 217,9+8,5

фв ж г. 56,8+3,1 р > -0,5 52,7+2,3 54.9+4,2 р < 0,2 46.4+3.7 47,2+3,1 Р > -0,5 40,8+3,6

р - достоверность в зависимости от состояния коронарного русла. * - достоверность в зависимости от локализации при идентичном

коронарном русле.

левого желудочка при МЖА низкий функциональный класс встречался в единичных случаях, при множественном - представлял подавляющее большинство.

У больных с СН в остром периоде ИМ, но без аневризмы левого желудочка, результаты РНТ не отличаются от таковых у больных с неосложненным ИМ. Это может быть связано с отсутствием существенных различий в сократительной функции левого желудочка Напротив, у больных с аневризмой левого желудочка показатели толерантности РНТ и функциональный класс существенно падают, что может быть обусловлено снижением ФВ ЛЖ, по-видимому,связанной с большей площадью поражения, по сравнению с больными без аневризмы.

По-видимому, у больных с ИМ сократительная функция левого желудочка и толерантность к физической нагрузке зависит от двух основных факторов: площади поражения и состояния коронарного русла.

Интересные данные были получены при повторных исследованиях через 6 и 12 месяцев от начала заболевания. У больных с неосложненным ИМ и с СН в остром периоде но без аневризмы левого желудочка, различий в. ФВ ЛЖ по сравнению с уровнем, определяемым в период проведения РНТ, выявлено не было. У больных с аневризмой левого желудочка при ИПКА ФВ ЛЖ возросла в динамике, тогда как при МПКА оставалась исходно низкой. При проведении повторного нагрузочного теста сохранялась зависимость результатов пробы от локализации и состояния коронарного русла У больных с передним : ИМ наиболее частым критерием оставалась злевация сегмента ST, тогда как при нижнем - его депрессия. Сочетание изменений

сегмента ST с другими критериями прекращения и оценки пробы указывало на высокую вероятность МПКА. Частота критериев прекращения пробы оставалась без существенных изменений. У больных с неосложненным ИМ и с СН в остром периоде сохранялась зависимость .показателей толерантности к физической нагрузке и уровня функционального класса от состояния коронарного русла и локализации. У больных с ИПКА и нижним ИМ показатели толерантности и функциональный класс был существенно выше, чем при МПКА и передним ИМ соответственно.

У больных с аневризмой левого желудочка при ИПКА с увеличением ФВ ЛЖ в динамике отмечалось возрастание низких показателей толерантности до уровня больных с передним ИМ с идентичным состоянием коронарного русла, но без аневризмы левого желудочка. (таб 3). У больных с МПКА показатели толерантности к нагрузке оставались исходно низкими. По-видимому, повышение ФВ ЛЖ и уровня толерантности у больных с ИМ, осложненного аневризмой левого желудочка, подтверждает предположение о сохранении компенсаторных механизмов, направленных на улучшение сократительной функции левого желудочка при ИПКА и отсутствующих у больных с множественным.

Представляют интерес данные амбулаторного наблюдения. Различия в результатах РНТ с оценкой их в динамике, а также сократительной функции левого желудочка, выявленные в зависимости от локализации инфаркта, состояния коронарного русла и характера течения острого периода заболевания, нашли отражения в трудовом прогнозе, постинфарктных осложнений, в частности, повторного ИМ и летального исхода. Так, ъ течении года от начала

Показатели нагрузочного теста и ® ЛИ у больных МЫ, осложненнного аневризмой левого желудочка,в динамике.

15-18 сутки. 6 месяцев. 12 месяцев.

ИПКА ' МПКА (п—11) (п=17) ИПКА МПКА (п=11) (п=17) ИПКА МПКА (п-11) (п=15)

Пороговая мощность в ВТ.

Время в мин. ЧСС пороговая.

АД сист. порог, мм. рт. ст.

Двойное произведение порог.

ФВ ЛЖ Ж.

86,2+6,0 р > -0,5

7,1+0,6 р > -0,5

147,3+3,3 р > -0,5

174,0+3,3 р > -0,5

247,2+7,0 р > -0,5

47,2+2,3 р < 0,2

93,7+4,2

7,1+0,4

135,3+3,1

160,2+3,4

217,9+8,5

40,8+3,6

104,4+7,3 р < 0,05.

*

8,5+1,0 р < 0,05

140,1+7,8 р > -0,5 .

177,8+4,2 р > -0,5

249,8+14,7 р > -0,5

*

49,5+2,1 р < 0,001

90,5+5,3

6,8+0,6

130,8+2,1

170,6+3,8

231,2+5,8

36,2+3,8

105,4+7,8 р < 0,05

*

8,9+1,2 Р < 0,1

142,5+8,7 р > -0,5

181,1+4,3 р > -0,5

92,5+5,2 7,8+0,7 132,1+3,1 176,5+4,1

О) I

244,1+15,0 233,0+7,5 р > -0,5

*

53,6+3,2 35,6+3,9 р < 0,001

Р "

А -

достоверность в зависимости от состояния коронарного русла, достоверность в зависимости от сроков обследования по сравнению с показателями при исходном исследовании.

заболевания имело место всего 5 повторных инфарктов и 3 летальных исхода. Все они возникли при переднем ИМ и МПКА. При этом, у больных с СН в остром периоде ИМ, но без аневризмы левого желудочка и с неосложненным течением, различай в частоте постинфарктных осложнений выявлено не было,имело место по одному повторному ИМ или летальному исходу соответственно. Тогда как остальные случаи имели место у больных с аневризмой левого желудочка и были в несколько раз чаще , чем у больных без аневризмы левого желудочка.

При нижнем ИМ повторных инфарктов или летальных исходов ни при ИПКА, ни при множественном, в течении года от начала заболевания выявлено не было.

При сопоставлении результатов РНТ с течением постинфарктного периода оказалось, что у всех 8 больных с повторными или летальными исходами имела место злевация сегмента ST при РНТ в сочетании с ангинозной болью, причем у больных с летальным исходом ишемические признаки проявлялись на фоне низкого уровня пороговой мощности нагрузки и низкой ФВ ЛЖ (менее 40%). Частота постинфарктных осложнений при злевации сегмента ST в сочетании с ангинозной болью достигала 42% и была во много раз выше, чем у больных без этих признаков.

Так при сопоставлении результатов РНГ с трудовым прогнозом, оказалось что 9 человек, т. е. практически половина больных с прогностически неблагоприятными критериями прекращения РНТ в виде злевации сегмента ST, в сочетании с ангинозной болью была признана трудоспособной, при этом в двух случаях возникли повторные ИМ и в одном летальный исход (см. таб. 4.).

Таблица 4

Восстановление трудоспособности н частота постин-фаркткда осложнений в завискшсти от локализации и состояния коронароного русла в (%).

Группы больных ■ Передний Нижний

ИПКА(п-ЗЗ) МПКАС П=33) ИПКА(П-21) МПКА(П=28)

Без инв. 25,9 17,9 58,3 15,2

III гр. 53,8 24,0 36,7 38,1

II гр. 0 55,6 5,0 39,1

Повторный 0 19,0 0 0

Ж

Летальный 0 11,0 0 0

исход

- 19 - •

И, напротив, в 3 раза большее количество больных с передним и две-трети больных с нижним ИМ без сочетанных признаков ишемии было расценено со II или III группой инвалидности.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с неосложненным ИМ результаты РНТ зависят от локализации поражения и состояния коронарного русла. Уровень функционального состояния и толерантность к нагрузке выше при нижнем ИМ и ИПКА соответственно.

2. У больных с СН в остром периоде ИМ, но без аневризмы левого желудочка, результаты РНТ и ФВ ЛЖ не отличаются от таковых у больных с неосложненным Ж Сохраняется зависимость от локализации поражения и состояния коронарного русла.

3. У больных с передним ИМ, осложненного аневризмой левого желудочка, показатели толерантности при РНТ и ФВ Ж ниже, чем у больных с неосложненным течением и с СН в остром периоде. Отсутствуют различия,обусловленные состоянием коронарного русла. Однако, у больных с ИПКА показатели толерантности возрастают в динамике, тогда как при МПКА остаются без изменений.

4. У больных с неосложненным Ш,и с СН в остром периоде результаты РНТ и величина ФВ ЛЖ повторяются, при пробе через 6 и 12 месяцев. Сохраняется зависимость от локализации поражения и состояния коронарного русла. У больных с аневризмой левого желудочка при ИПКА показатели толерантности возрастают в динамике, тогда как при МПКА - остаются без изменений.

5. У больных с осложненным Ш, в том числе с аневризмой левого желудочка, РНТ позволяет объективно оценить:

функциональное состояние больных, степень их трудоспособности, вероятность развития повторных инфарктов и летальных исходов.

6. Характер течения острого периода ИМ оказывает существенное влияние на трудовой прогноз. Повторный ИМ и летальный исход возникают преимущественно при переднем ИМ и МЖА, значительно учащаясь у больных с СН в остром периоде, сочетающейся с аневризмой левого желудочка. У больных с неосложненным ИМ и с СН без аневризмы различий в трудовом прогнозе не отмечается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие осложнений в остром периоде ИМ, в том числе и аневризмы левого желудочка, не является абсолютным противопоказанием для применения РНТ.

2. Применение РНТ у больных с осложненным течением'ИМ, позволяет своевременно выявлять лиц с высокой вероятностью ШША, нуждающихся в проведении ангиографического исследования.

3. Применение РНТ у больных с осложненным течением острого периода ИМ, в том числе и с аневризмой левого желудочка,имеет важное психологическое значение, позволяет объективно оценить функциональное состояние больных и степень их трудоспособности.

4. У больных с ИМ не зависимо от характера течения,снижение сократительной функции Ж и наличие ишемических признаков при РНТ, указывает на высокую степень риска развития постинфарктных осложнений, и необходимость пролонгирования лечения.

5. Применение нагрузочного теста через б и 12 месяцев, у больных с инфарктом миокарда, в том числе с аневризмой Ж, позволяет' выявить лиц. с положительной динамикой,

свидетельствующей о сохранении коронарного резерва и, напротив , с отрицательной динамикой, указывающей на несостоятельность компенсаторных механизмов, повышенном риске последующих осложнений.

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Использование ранней велоэргометрической пробы у больных инфарктом миокарда // В сб. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. М., 1986, стр. 36-39. (Соавт. Е. Б. Лукьянова, С. П Левшунов).

2. Повторные нагрузки у больных инфарктом миокарда осложненного течения. // В сб. Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии. М. ,1988,стр.114-118.

3. Восстановление трудоспособности у больных передним инфарктом миокарда,осложненным развитием аневризмы. // В сб. Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии. М. ,1988,стр. 119-125. (Соавт. С. П Левшунов, Г. А Газарян).

4. Приемственность в реабилитации больных,перенесших острый ■ инфаркт миокарда // В кн.: Санаторный этап реабилитации

больных инфарктом миокарда. Тезисы докладов. Москва. 1988. стр. 11-14. (Соавт. А. П. Голиков, А. М. Закин).

5. Прогностическое значение площади поражения миокарда, и состояния коронарного русла при восстановлении трудоспособности больных с осложненным течением острого периода инфаркта миокарда // Кардиология - 1989 - Т. 29 -N4 стр. 24-27. (Соавт. А. Е Голиков, Г. А Газарян).

6. Новый подход в проведении и оценке раннего нагрузочного

теста у больных инфарктом миокарда .осложненного развитием /

Г:

аневризмы левого желудочка. //В сб. Осложнения инфаркта -миокарда и их профилактика М. ,1990, стр. 33-39. (Соавт. Г. A. j ; Газарян, Е.Б. Лукьянова). ' ;

7. Развитие аневризмы левого желудочка сердца в зависимости от состояния коронарного русла у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология - 1990 - Т. 30 - N4 стр. 22-25. (Соавт. O.A. Кулиев, Л.С. Зингерман).

8. Значение раннего нагрузочного теста у больных инфарктом миокарда, осложненным развитием аневризмы левого желудочка. // Кардиология - 1991 - Т. 31 N9 - стр. 25-28. (Соавт. А. Е Голиков, Г. А. Газарян).

9. Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в подострой стадии инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза в зависимости от состояния коронарных артерий. // Кардиология - 1991 - Т. 31 - N11 -стр.35-37. (Соавт. O.A. Кулиев, Л.С. Зингерман).

10. Прогностическое значение нарушений регионарной сократимости у больных с первичным инфарктом миокарда. //Тр. I - съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва,1991. - стр.55 (Соавт. А. Е Голиков, Г. А. Газарян).

11. Взаимозависимость обструктивных изменений- коронарных артерий и клинических проявлений сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология -1991 - Т.31 - N12 - стр. 12-15. (Соавт. O.A. Кулиев, Л.С. Зингерман).

Автореферат размножен в количестве 150 экз. в типографии ГНПП "Квант"