Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Биомеханика миокарда, внутрисердечная гемодинамика и функция малого круга кровообращения при формировании сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом

На правах рукописи

ЩУКИН ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

БИОМЕХАНИКА МИОКАРДА, ВНУТРИСЕРДЕЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ФУНКЦИЯ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

ПРИ ФОРМИРОВАНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

14.00.06 — Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САМАРА - 2002

Работа выполнена на кафедре пропедтерапии Самарского государственного медицинского университета.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Фатенков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. П. Кузнецов доктор медицинских наук, профессор Я. И. Коц доктор медицинских наук, профессор Н. П. Карханин

Ведущая организация:

НИИ кардиологии МЗ РФ (г. Саратов)

Защита состоится 2002 года в1учасов на

заседании диссертационного совета Д 208. 085. 03 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, Московское шоссе, 2 а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара ул. Арцыбушедская, 171L-, Автореферат разослан «~S. » .Мг^чШ.Л.... 2002 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В. А. Кельцев

/> //-7П Ю.Й ~ Y Г)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

К настоящему времени в России основной причиной общей смертности населения являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых на первом месте стоит ИБС (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 г.). Причем Россия имеет самую высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди развитых стран Европы (Оганов Р. Г. , Масленникова Г. Я., 2000 г.).

Проблема инфаркта миокарда продолжает оставаться актуальной для современной кардиологии. И, прежде всего, это связано с достаточно высокой заболеваемостью и смертностью. Общая летальность при этом заболевании в разных регионах России доходит до 40 % (Иванов А. Г., Опалева-Стеганцева В. А., 1988; Гафаров В. В., 1993; Зяблова Ю. И., Округин С. А., Орлова С. Д., 1999). В течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда умирает около 10 % больных (Мартынов И. В., Господаренко А. П., 1991), а в период от 3-х до 7-и лет — еще 15,9 % (Макаридзе О. В., 1986).

В нашей стране создана этапная система восстановительного лечения больных после инфаркта миокарда, применение которой, например, в Самарской области позволяет ежегодно возвращать к своему труду свыше 70 % пациентов (Галкин Р. А., Павлов В. В., Кузнецов С. И., 1997).

ИБС, в том числе и инфаркт миокарда, являются основной причиной развития хронической сердечной недостаточности (Терещенко С. Н. с соавт., 1999; Ма1г Е Б., Сго\у1у Т. Б., Випс1гес1 Р. Е., 1996; БЕОБУ, 1997). По данным Ф. И. Комарова, Л. И. Оль-бинской (1991) 32 % больных в возрасте 60—70 лет, перенесших инфаркт миокарда, имеют клинические признаки застойной сердечной недостаточности (СН). Присоединение СН ухудшает прогноз для жизни и уменьшает выживаемость больных (Герасимова В. В., 1991; Мареев В. В., 1997). Поэтому вполне понятен интерес исследователей к поиску способов ранней диагностики, профилактики и лечения СН у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

Наиболее часто трудности в постановке диагноза возникают при начальных стадиях СН. При оценке тяжести этого осложнения необходимы как можно более полные сведения о деятельности сердца, включая данные о сократимости и структурно-функциональных изменениях (Беленков Ю. Н. с соавт., 1996). Поэтому улучшению качества диагностики СН должно способствовать

внедрение в практику здравоохранения комплексных методов исследования. Помимо эхокардиографии большую помощь может оказать применение автоматизированных способов анализа кар-диосигналов и статистической обработки цифровой информации, которые имеют несомненное преимущество — объективность.

Изучение патофизиологических механизмов развития СН, проведенное в 80—90-х годах, привело к изменению взглядов на вопросы лечения данной патологии и внедрению нового класса медикаментов-ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. Последующие крупные перспективные рандомизированные клинические исследования (CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE и др.) подтвердили высокую эффективность препаратов этой группы. Однако большая часть работ была выполнена у больных с явной СН. Остается до конца не ясным вопрос о целесообразности проведения лечения при бессимптомной СН. Кроме того, принимая во внимание большие финансовые затраты на лечение СН, все более очевидной оказывается необходимость разработки принципов профилактики развития и прогрессирования этого осложнения инфаркта миокарда.

Цель исследования.

Установить количественные закономерности изменений биомеханики миокарда, морфофункционального состояния желудочков и гемодинамики в малом круге кровообращения у больных при постинфарктном кардиосклерозе, определяющих развитие хронической сердечной недостаточности, и изучить их значение для диагностики и оперативного контроля эффективности лечения.

Задачи исследования.

1. Количественно оценить динамику механической активности (показатели скорости, ускорения, мощности сокращения и выполненной работы) сердечной мышцы в каждую фазу систолы и диастолы у больных, перенесших инфаркт миокарда, в течение 5-ти лет от начала заболевания.

2. Выявить особенности морфофункционального состояния сердца у этих же больных в процессе постинфарктного ремодели-рования по данным центральной гемодинамики в правом и левом желудочках.

3. Рассчитать гемодинамические параметры легочной артерии (скорости потока, градиенты давления, среднее давление) и сопоставить их с функцией правых и левых отделов сердца.

4. Определить значение выявленных нарушений биомеханики

и гемодинамики, возникающих при ремоделировании сердца после инфаркта миокарда, в развитии хронической сердечной недостаточности.

5. Оценить диагностическую значимость показателей морфо-функционального состояния желудочков и гемодинамики в легочной артерии для характеристики тяжести сердечной недостаточности.

6. Изучить эффективность ингибитора АПФ периндоприла у больных, перенесших инфаркт миокарда и имевших дисфункцию желудочков.

7. Определить роль параметров свободно-радикального метаболизма и структурно-функционального состояния эритроцитов как критериев эффективности лечения периндоприлом больных с постинфарктной сердечной недостаточностью.

Научная новизна.

Впервые установлены структурные, функциональные и гемо-динамические закономерности развития ремоделирования сердца, составляющие основу сердечной недостаточности, у больных после инфаркта миокарда. Характеристика инотропного состояния миокарда в систолу и диастолу, как и структурные изменения левого желудочка определяются давностью некроза сердечной мышцы. Сниженная механическая активность циркулярного слоя в систолу постепенно восстанавливается в течение 3-х лет вместе с нарастанием дилатации и гипертрофии левого желудочка. Уменьшение сократимости субэндокардиального и субэпикарди-ального слоев прогрессирует спустя месяц от начала заболевания, вызывая диастолическую дисфункцию, компенсация которой осуществляется левым предсердием.

Определена взаимосвязь между нарушениями диастолического наполнения левого желудочка, с одной стороны, и функциональным состоянием правого желудочка и гемодинамикой в легочной артерии, с другой стороны.

Нарушения диастолической функции левого желудочка присутствуют на самых ранних этапах постинфарктного периода и связаны с ослаблением субэпи- и субэндокардиальных слоев, сокращение которых обеспечивает необходимую сферификацию полости, снижение внутрижелудочкового давления и присасывающий эффект. Вместе с этим выявлена возможность длительной компенсации систолической функции левого желудочка за счет его структурных изменений.

Показана зависимость тяжести сердечной недостаточности от структурных и гемодинамических изменений, развивающихся в процессе ремоделирования сердца у больных после проникающего инфаркта миокарда. Для начальной стадии сердечной недостаточности характерно отсутствие каких-либо нарушений деятельности сердца, что связано с умеренной гипертрофией без ди-латации полости левого желудочка. Однако прогрессирование ди-латации и гипертрофии миокарда в рамках постинфарктного ремоделирования вызывает, прежде всего, формирование диастоли-ческой дисфункции и только с нарастанием объемной перегрузки левого желудочка — систолической дисфункции.

Предложена оригинальная методика определения функционального класса сердечной недостаточности по результатам комплексного ультразвукового исследования сердца.

Продемонстрирована эффективность ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента периндоприла при лечении больных с сердечной недостаточностью в разные сроки после инфаркта миокарда. Выявлена целесообразность назначения периндоприла в более ранние сроки от начала заболевания до формирования структурного ремоделирования сердца.

Впервые установлен антиоксидантный эффект периндоприла у больных ИБС, проявляющийся реактивацией систем противо-перекисной защиты и ингибированием реакций свободно-радикального окисления липидов мембран эритроцитов. Дополнены представления о мембранотропном действии периндоприла сведениями о снижении микровязкости и увеличении электрической прочности мембран эритроцитов.

Практическая значимость работы. Полученные результаты продемонстрировали прогрессирующий характер ремоделирования сердца, составляющего основу развития сердечной недостаточности у больных после проникающего инфаркта миокарда. Данный факт определяет необходимость своевременной диагностики структурных изменений сердца и принятие мер по профилактике их развития с целью предотвращения сердечной недостаточности.

Показано, что для всесторонней оценки функционального состояния сердца необходимо применение не реже 1 раза в 6 месяцев комплексного обследования, включающего компьютерную апекскардиографию и эхокардиографию, и позволяющего получать данные о механике сокращения миокарда, структурных изменениях сердца, его систолической функции, особенностях

диастолического наполнения левого и правого желудочков и гемодинамике в легочной артерии.

Установлено нарастание морфофункциональных нарушений сердечно-сосудистой системы по мере увеличения тяжести сердечной недостаточности. Предложенная методика определения тяжести сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, поданным ультразвукового исследования сердца может быть использована наряду с другими клиническими и инструментальными методами.

Применение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла для лечения сердечной недостаточности возможно у больных на любом этапе постинфарктного периода. Тем не менее, этот препарат необходимо назначать больным в наиболее ранние сроки после стационара даже без явной систолической дисфункции левого желудочка с целью профилактики развития структурных изменений. Включение периндоприла в комплекс терапевтических мероприятий в более поздние сроки от начала заболевания при наличии морфофункционалных нарушений сердца требует тщательного контроля и подбора индивидуальной дозы. Контроль за эффективностью препарата следует осуществлять не только при помощи клинических методов, но также компьютерной апекскардиографии, эхокардиографии и тестов, характеризующих свободно-радикальный метаболизм эритроцитов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение комплексного исследования биомеханики миокарда, структурно-функциональных особенностей левого и правого желудочков и состояния гемодинамики в легочной артерии позволяет детально изучить процесс ремоделирования сердца в разное время после инфаркта миокарда и корректировать тактику ведения больных.

2. Развитие дилатации и гипертрофии левого желудочка сопровождается постепенным восстановлением сниженной механической активности циркулярного слоя миокарда в систолу и может длительно осуществлять компенсацию сердечного выброса в покое у больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда. Вместе с этим прогрессирование структурного ремоделирования вызывает нарастание явлений диастолической дисфункции левого желудочка вследствие ослабления инотропного состояния субэндокардиального и субэпикардиального слоев сер-

дечной мышцы и, тем самым, способствует развитию легочной ги-пертензии и нарушению функции правых отделов сердца.

3. Тяжесть хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших проникающий инфаркт миокарда, определяется выраженностью структурных и функциональных нарушений сердца.

4. Положительный клинический и гемодинамический эффекты ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла у больных с сердечной недостаточностью после инфаркта миокарда сопровождаются антиоксидантным и мембранотропным действием.

Апробация работы. По теме проведенных исследований опубликовано 34 работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на второй сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва, 1998), V, VI, VII Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998; 1999; 2000), Первом Российском съезде геронтологов и гериатров (Самара, 1999), VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), 5-м Всероссийском съезде сердечно—сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), 1-м Российском Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000). Основные положения проведенных исследований проходили апробацию на Международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), II Всероссийской конференции «Новые технологии в кардиологии» (Самара, 2000), 12-х научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2000).

Разработанный комплекс методов исследования функционального состояния сердца применяется в Клиниках Самарского государственного медицинского университета, Самарской областной больнице № 2, кардиологическом санатории им. В. П. Чкалова (г. Самара), при работе Главного бюро МСЭ № 3 (г Самара), специализированного кардиологического бюро МСЭ № 17 (г. Самара), межрайонного бюро МСЭ № 7 (г. Самара), бюро МСЭ № 11 (г. Самара).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 таблицами, 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 358 наименований, из которых 174 отечественных авторов.

Материал и методы исследования. Для выполнения цели, поставленной в работе, обследовано 223 больных, перенесших проникающий инфаркт миокарда и имевших СН I, II и III функциональных классов по NYHA. Из работы исключены лица с артериальной гипертензией, мерцательной аритмией, блокадами ножек пучка Ги-са. Больные разделены в зависимости от давности перенесенного инфаркта миокарда и наличия аневризмы левого желудочка.

В 1-ю группу включены 39 больных, средний возраст которых составил 49±2 года, через 1 месяц после инфаркта миокарда с СН II и III функциональных классов (ФК). Во 2-ю группу вошли 28 больных (средний возраст 49±2 года) через 4—6 месяцев после инфаркта миокарда, имевших стабильную стенокардию напряжения II и III ФК и хроническую СН I, II и III ФК. В 3-ю группу объединены 31 больной (средний возраст 50±1,5 года) через 12 месяцев после инфаркта миокарда, имевших стабильную стенокардию напряжения II и III ФК и хроническую СН I, II и III ФК. 4-ю группу составили 34 больных (средний возраст 47±2 года) через 2—3 года после инфаркта миокарда со стабильной стенокардией напряжения II и III ФК и хронической СН I, II, III ФК. В 5-ю группу включены 35 больных (средний возраст 50±1,3 года), перенесших инфаркт миокарда более 3 лет назад со стабильной стенокардией напряжения II и III ФК и хронической СН I, II и III ФК. В 6-ю группу объединены 24 больных (средний возраст 48+1,7 лет) и в 7-ю группу — 32 больных (средний возраст 45±1 год) после проникающего инфаркта миокарда с аневризмой левого желудочка сроком соответственно до года и более одного года, имевших стабильную стенокардию напряжения II и III ФК и хроническую СН II и III ФК.

Медикаментозная терапия к моменту обследования у больных включала нитраты пролонгированного действия и аспирин.

Далее на втором этапе работы больные без аневризмы левого желудочка были разделены в зависимости от тяжести сердечной недостаточности: 8-я, 9-я и 10-я группы — соответственно пациенты с I, II и III ФК.

В качестве контроля взяты результаты обследования 34 здоровых лиц (средний возраст 43±3 года).

Для изучения влияния на процесс ремоделирования терапии ингибиторами АПФ, назначенной в разные сроки после проникающего инфаркта миокарда, 23 больных 1-й группы (группа 1а) и 17 больных 3-й группы (группа За) принимали периндо-

прил в суточной дозе 2 мг. Эффективность оценивали через месяц лечения.

Всем больным проведены детальное изучение клинического статуса, электрокардиографическое исследование, велоэргометрия.

Биомеханика миокарда исследовалась по апекскардиограмме (АКГ). Обработка АКГ осуществлялась с помощью пакета прикладных программ «APEXAN», разработанного на кафедре про-педтерапии СамГМУ. Выделяли фазы сердечного цикла, в каждую из которых вычисляли абсолютные, калиброванные по пульсовому давлению, и относительные средние и экстремальные параметры биомеханики сердца: скорость (V), ускорение и сила (а), мощность (N), работа (А) и длительность фаз.

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате SHI-MADZU — 500. Для определения параметров, характеризующих морфофункциональное состояние левых отделов сердца ЭхоКГ регистрировали в М-, В-, Д- режимах из стандартной левой пара-стернальной позиции. Рассчитывали конечные диастолические размер (КДР) и объем (КДО), конечные систолические размер (КСР) и объем (КСО), фракцию выброса (ФВ), ударный (УО) и минутный (МО) объемы, размер левого предсердия в диастолу (ЛП), отношение ЛП/КДР, массу миокарда (ММ) левого желудочка по формуле Devereux R. В., Reichek N. (1977), отношение КДО/ММ, показатель 2 H/D, отражающий динамику изменения толщины стенки левого желудочка в диастолу к его диастоличес-кому размеру, степень укорочения переднезаднего размера (%DS), среднюю скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (Vcf). Для нормировки КДР, КСР, КДО, КСО, ММ, УО, МО определяли их относительные индексы путем деления на площадь тела соответствующего пациента — ИКДР, ИКСР, ИКДО, ИКСО, ИММ, УИ, СИ.

Для оценки диастолической функции левого и правого желудочков регистрировали трансмитральный и транстрикуспидаль-ный потоки крови. Для левого желудочка определяли максимальные и средние скорости притока в раннее (VE и VE ср.) и позднее (VA и VA ср.) наполнение, их отношение (VE/VA), максимальные и средние градиенты давления в фазы быстрого наполнения (G шах БН и G ср. БН) и систолу левого предсердия (Gmax СП и Gcp. СП), интегралы скорости раннего (Е) и позднего (А) наполнения и их отношение (E/A), конечное диастолическое давление (КДД) по формуле Stork Th. et al. (1989).

При анализе транстрикуспидального потока рассчитывали максимальные скорости в раннее (RV) и позднее (AV) наполнение и их отношение (RV/AV), размеры правого предсердия (ПП) и желудочка (ПЖ).

По потоку крови в легочной артерии определяли максимальную (PV) и среднюю (Vcp.) скорости, максимальный (Gmax) и средний (Gcp.) градиенты давления, интеграл скорости (TD) и среднее давление (ДЛАср.) по формуле Kitabatake A. et al. (1983).

Для изучения эффективности лечения больных периндопри-лом помимо инструментальных методов изучали характеристику свободно-радикального метаболизма и структурно-функционального состояния эритроцитов. Определяли активность супероксид-дисмутазы по методу Дубининой Е. Е. с соавт. (1983), каталазы (Ко-ролюк М.А. с соавт., 1988), глутатионпероксидазы (Монк В. М., 1986), глутатионредуктазы (Beutler Е., 1967), феррицианидредук-тазы (Board Р., 1981), содержание восстановленного глутатиона (Beutler Е., 1963) и малонового диальдегида (Стальная И. Д., Га-ришвилиТ. Е, 1977). Структурно-функциональное состояние эритроцитов оценивали по уровню электродиффузионного пробоя мембран (Путвинский А. В. с соавт., 1983), величине микровязкости матричных и прибелковых липидов (Владимиров Ю. А., Доб-рецов Г И., 1980), фильтруемости (Tannert С., 1981) и агрегируе-мости (Лапотников В. А., Хараш Л. И., 1982).

Для оценки статистической значимости различий использовался критерий Стьюдента. Результаты ультразвукового исследования анализировались с применением факторного и дискрими-нантного методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При компьютерном анализе апекскардиограммы удалось выявить особенности биомеханики миокарда у больных на разных временных отрезках после инфаркта и с различной тяжестью СН.

У всех обследованных больных на разных этапах от момента возникновения инфаркта миокарда выявлена гиперфункция левого предсердия различной степени выраженности. Тем не менее, обращает на себя внимание тот факт, что у больных без аневризмы левого желудочка наибольшие значения показателей биомеханики наблюдались в первые 6 месяцев после инфаркта миокарда (группы 1 и 2). Так, по отношению к норме абсолютные средняя

и экстремальная скорости оказались увеличенными соответственно в 1-й группе на 35 % (р<0,01) и 82 % (р<0,001) и во 2-й группе на 52 % (р<0,001) и 79 % (р<0,001), а относительные их значения превысили уровень контроля в 1-й группе на 67 % (р<0,001) и 106 % (р<0,001) и во 2-й группе - на 83 % (р<0,001) и 118 % (р<0,001).

По истечении года после инфаркта миокарда (3-я группа) степень гиперфункции уменьшилась по сравнению со 2-й группой. Так, абсолютные и относительные средние скорости снизились соответственно на 23 % (р<0,01) и 22 % (р<0,01), средние силы — на 23 % (р<0,01) и 18 % (р<0,05).

В последующие годы у больных продолжала отмечаться гиперфункция левого предсердия, ее выраженность была меньше, чем во 2-й группе, а по сравнению с 3-й группой она несколько увеличивалась к 3-му году (4-я группа) и приближалась к ее значениям по прошествии трех лет (5-я группа).

Среди больных, имевших аневризму левого желудочка, гиперфункция левого предсердия во времени имела в чем-то схожую динамику: в 6-й группе ее проявления были более выражены, чем в 7-й группе, но без достоверных различий.

У больных 8-й, 9-й и 10-й групп, имевших СН различной тяжести, также выявлена гиперфункция левого предсердия. Однако какой-либо зависимости между степенью изменения функции левого предсердия и тяжестью СН не установлено.

Факт увеличения функции левого предсердия при ИБС описывался и ранее (Адамян К. Г., Нранян Н. В., 1988; Манафов С. С. с соавт., 1991; Желнов В. В. с соавт., 1993; Фатенков О. В., 1996). Однако мы не нашли в литературе сведений о динамике функции левого предсердия и зависимости ее от времени, прошедшего после инфаркта миокарда. Тем не менее, наибольшая гиперфункция в первые 6 месяцев, скорее всего, отражает состояние адаптации к возникающим нарушениям процесса снижения внутрижелудоч-кового давления и диастолического наполнения. Кроме этого, наши данные показывают возможность существования длительной компенсации повреждения диастолы за счет гиперфункции левого предсердия.

Изоволюмическое повышение внутрижелудочкового давления совершается в результате сокращения циркулярного слоя миокарда. Через месяц после инфаркта миокарда выявлено снижение сократимости с уменьшением по сравнению с нормой средних абсо-

лютных и относительных значений скорости соответственно на 28 % (р<0,001) и 12 % (р<0,001), силы - на 28 % (р<0,001) и 7 % (р<0,05), мощности - на 54 % (р<0,001) и 11 % (р<0,02) и работы — на 56 % (р<0,001) и 34 % (р<0,001). Это вполне очевидно, так как все больные перенесли проникающий инфаркт миокарда. С течением времени функция сердечной мышцы в фазу ПД постепенно улучшалась вплоть до трех лет, но в целом уровня нормы не достигла. В отличие от 1-й группы в 4-й группе наблюдалось увеличение средних абсолютных и относительных величин скорости соответственно на 16 % (р<0,001) и 7 % (р<0,02), силы — на 19 % (р<0,01) и 14% (р<0,01), мощности - на 55 % (р<0,001) и 16 % (р<0,05). По прошествии трех лет у больных 5-й группы все параметры биомеханического обеспечения изоволюмического повышения внутрижелудочкового давления начали уменьшаться по отношению к данным 4-й группы. Последний факт, очевидно, говорил в пользу начавшейся декомпенсации.

Больные с аневризмой левого желудочка имели в чем-то сходную динамику механической активности в фазу ПД, с той лишь разницей, что проявления декомпенсации возникали у них уже после года.

При анализе кинетики сокращения миокарда в фазу ПД у больных с СН I ФК отмечено уменьшение относительно нормы абсолютных средних значений скорости, силы, мощности и работы соответственно на 23 % (р<0,001), 19 % (р<0,01), 45 % (р<0,001) и 45 % (р<0,001). Относительные средние скорость и работа также были снижены, а средняя сила, напротив, увеличена. При нарастании тяжести СН у больных продолжало регистрироваться состояние гипофункции, но без достоверных различий между функциональными классами.

В периоде изгнания, учитывая особенности сокращения слоев миокарда стенки желудочка (Фатенков В. Н., 1988), выделяется три фазы — максимальное изгнание 1 (МИ—1), максимальное изгнание 2 (МИ—2) и редуцированное изгнание (РИ).

Наиболее важной в гемодинамическом отношении является фаза МИ—2. Благодаря сокращению всех мышечных слоев, образующих стенку желудочков, в данную фазу изгоняется большая часть ударного объема крови.

Спустя месяц после инфаркта миокарда (больные 1-й группы) выявлено лишь уменьшение средней абсолютной силы по сравнению с контролем на 24% (р<0,001). Изменения относительных

показателей, наоборот, демонстрировали на данном этапе проявления гиперфункции неповрежденного миокарда, необходимой для поддержания сердечного выброса. Вместе с увеличением относительного времени фазы на 11 % (р<0,001), установлено повышение средних значений скорости на 22 % (р<0,001), мощности на 36 % (р<0,002) и работы на 33 % (р<0,01).

В последующем на протяжении лет (больные 2-й, 3-й, 4-й и 5-й групп) продолжало регистрироваться по абсолютным показателям биомеханики устойчивое состояние гипофункции с некоторой тенденцией к их увеличению. Динамика относительных величин была таковой, что часть из них или достоверно не отличались от контроля, или даже превышала его уровень. У больных с аневризмой левого желудочка характер нарушений и механизмы их компенсации во многом повторяли описанные выше. Однако отличие было в большей степени снижения абсолютных показателей биомеханики от уровня контроля по сравнению с больными без аневризмы.

Увеличение функционального класса СН сопровождалось нарастанием явлений гипофункции, что могло служить доказательством начинающегося истощения ресурсов сократимости.

Продолжающееся сокращение субэндокардиального и субэпи-кардиального слоев в изоволюмических условиях (фаза СД) способствует сферификации полости желудочка и снижению, тем самым, внутрижелудочкового давления.

На всех этапах обследования больных биомеханика миокарда в фазу СД характеризовалась разной степенью выраженности гипофункции. Через месяц после инфаркта миокарда (1-я группа) все абсолютные параметры биомеханики в той или иной степени были снижены от уровня контроля. Тем не менее, функциональное состояние данной фазы можно было считать компенсированным благодаря значительной мобилизации внутренних резервов. О последнем свидетельствовало увеличение по сравнению с контролем средних относительных скорости на 13 % (р<0,001), мощности на 27 % (р<0,001) и, как закономерный результат, работы на 10 % (р<0,05). К шести месяцам (2-я группа) ситуация мало изменилась. Однако к концу года (3-я группа) у больных отмечались проявления начинающейся декомпенсации. Несмотря на отсутствие различий относительных значений с контролем, у больных 3-й группы по сравнению со 2-й группой произошло понижение средней скорости на 7 % (р<0,05). В дальнейшем (группы 4 и 5) симп-

томы декомпенсации нарастали: на фоне гипофункции по абсолютным значениям развивалось аналогичное состояние и по относительным.

У больных с аневризмой левого желудочка уже в течение первого года отмечались признаки нарушения эффективности процесса снижения внутрижелудочкового давления. В 6-й группе при наличии уменьшенных абсолютных значений кинетики не наблюдалось существенного прироста относительных по сравнению с контролем. В более поздние сроки (7-я группа) гипофункция нарастала.

Прямой зависимости между изменениями биомеханики в фазу СД и тяжестью СН не выявлено. Нарастание функционального класса СН не сопровождалось какой-либо структурной перестройкой относительных параметров, что при прогрессирующей дилата-ции и гипертрофии способно снизить эффективность этой фазы.

Быстрое активное наполнение желудочка кровью обусловлено продолжающимся сокращением субэндокардиального и субэпи-кардиального слоев миокарда, в результате чего наблюдается дальнейшее снижение внутрижелудочкового давления с развитием присасывающего действия.

Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что на всех этапах обследования у больных имело место достоверное увеличение абсолютной и относительной продолжительности фазы БН.

Через месяц после инфаркта миокарда (1-я группа) отчетливо прослеживается в отличие от контроля состояние гипофункции сердечной мышцы, достоверно оказались снижены средние абсолютные скорость на 19 % (р<0,01), сила на 31 % (р<0,001), мощность на 52 % (р<0,001) и работа на 42 % (р<0,01). Причем этому сопутствовало и уменьшение относительной работы (р<0,05), что, скорее всего, являлось следствием утомления субэндокардиального и субэпикардиального слоев в результате предшествующей значительной мобилизации. К 6-му месяцу (2-я группа) отмечалось сходное состояние, но к году (3-я группа) выявлено нарастание диастолической дисфункции. Последнее проявлялось в отличие от 2-й группы уменьшением абсолютных и относительных средней силы соответственно на 14 % (р<0,01) и 9 %, мощности — на 16 % (р<0,05) и 24 % (р<0,05). В последующие годы явного про-грессирования нарушений не отмечалось. У больных с аневризмой левого желудочка снижение функции миокарда в БН было еще более выраженным.

Общим для I, II и III функциональных классов СН в фазу БН являлось то, что абсолютные показатели одинаково были снижены от уровня контроля. Но степень изменения относительных параметров биомеханики различалась. Так, при IФК они были близки к норме, при II — снижалась средняя сила (11%, р<0,05), а при III — средняя сила и работа соответственно на 12 % (р<0,02) и 19 % (р<0,05).

Резюмируя изложенное выше, следует сказать следующее. В проведенном исследовании у больных выявлено уменьшение абсолютных показателей биомеханики сердечной мышцы. Данный факт вполне очевиден, ибо все пациенты перенесли проникающий инфаркт миокарда. Степень же снижения сократимости, как известно, определяется объемом некроза (Иоселиани Д. Г., Василидзе Т. В., Алекян Б. Г., 1980; Голиков А. П., Газарян Г. А., Спасский A.A., 1991; Gadsbol N., Hoilund-Carlsen Р. F., Badsberg J. H. et al., 1990). В этих условиях немаловажную роль играет усиление функции неповрежденной сердечной мышцы (Пагава 3. Т. с соавт., 1983; Фитилева Л. М. с соавт., 1993). Косвенно об этом мы судили по динамике относительных параметров механической активности. Практически во все фазы систолы наблюдалось постепенное восстановление инотропного состояния частично за счет роста абсолютных значений, но в большей степени относительных, что способствовало длительной компенсации систолической функции. Повреждение диастолы возникало уже через месяц после инфаркта миокарда и прогрессировало в дальнейшем, несмотря на выраженную мобилизацию резервов сократимости. В связи с этим параллельно развивалась компенсаторная гиперфункция левого предсердия.

В дополнение к представленным выше данным использование ультразвукового исследования позволило изучить динамику структурных и функциональных параметров сердца у больных в постинфарктном периоде.

Через месяц после инфаркта миокарда (1-я группа) нами выявлена у больных умеренная дилатация левого желудочка с сохранной систолической функцией. По сравнению с контролем оказались увеличенными ИКДР на 13% (р<0,01), ИКСР на 27% (р<0,01), ИКСО на 42 % (р<0,01), а индексы сократимости были уменьшены - Vcf на 26 % (р<0,01) и %DS на 22 % (р<0,01). Тем не менее, фракция выброса, хотя и имела снижение на 14 % (р<0,01), но находилась на достаточно высоком уровне (61 %).

При анализе трансмитрального потока имели место явления диастолической дисфункции. У больных 1-й группы были снижены VE до 0,49±0,023 м/с (в норме 0,56±0,015 м/с, р<0,01), VE/VA до 1,13±0,10 отн. ед. (в контроле 1,45±0,045 отн. ед., р<0,01), Едо 6,17+0,34 см (в контроле 7,89±0,40 см, р<0,01), E/A до 1,42±0,21 отн. ед. (в контроле 1,88+0,092 отн. ед., р<0,05) и увеличена УАдо 0,45±0,019 м/с (в контроле 0,39±0,011 м/с, р<0,01). Параллельно этому увеличилась максимальная скорость потока крови в систолу правого предсердия до 0,40+0,020 м/с (в контроле 0,33±0,014 м/с, р<0,01), что говорило в пользу нарушения наполнения правого желудочка.

В литературе имеются сообщения о раннем развитии нарушений диастолического наполнения левого желудочка после инфаркта миокарда (Poulsen S. Н. et al., 1999). Причем авторами установлена прямая зависимость между степенью диастолической дисфункции и дилатацией левого желудочка. О возможности присоединения систолической дисфункции правого желудочка при инфаркте миокарда левого желудочка известно (Романовский И. М. с соавт., 1991; Циквашвили Д. И. с соавт., 1991; Зингерман JL С. с соавт., 1992). Однако в доступной литературе мы не нашли сведений о повреждении диастолы правого желудочка при инфаркте сердечной мышцы.

К 6-му месяцу (2-я группа) наблюдалось прогрессирование ди-латации и гипертрофии миокарда левого желудочка, что, очевидно, было направлено на поддержание сердечного выброса — УИ и СИ не отличались от нормы при умеренном снижении фракции выброса. По отношению к 1-й группе КДО и КСО возросли соответственно на 23 % (р<0,05) и 45 % (р<0,05), а ИММ - на 31 % (р<0,01) и индекс гипертрофии на 23 % (р<0,01). Кроме этого отмечено увеличение размера левого предсердия до 40± 1,2 мм (в контроле 36+0,3 мм, р<0,01), что, видимо, являлось следствием дилатации. Максимальные скорости позднего наполнения трансмитрального и транстрикуспидального потоков превышали значения нормы на 18 % (р<0,05) каждая. Интересным фактом явилось увеличение диастолического размера правого желудочка по сравнению с контролем на 10 % (р<0,02) и, скорее всего, было связано с увеличением среднего давления в легочной артерии (р<0,05).

Ухудшение сократимости левого желудочка и его дилатация при ИБС могут вызвать умеренную легочную гипертензию и гиперфункцию правого желудочка (Мамедова Ф. А., 1989; Марка-

рян С. е., Елизарова Н. А., 1989; Воробьев Л. П., Маев И. В., Ка-зюлии А. Н., 1991). Н. П. Митьковская , Т. Н.Пименова (1992) установили прямую связь между размером правого желудочка и давлением в легочной артерии, кроме того, ими было показано, что легочная гипертензия сопровождалась диастолической дисфункцией правого желудочка.

К окончанию года (3-я группа) у больных продолжали регистрироваться признаки дилатации левого желудочка и гипертрофии миокарда. По отношению к норме были увеличены ИКДР на 17 % (р<0,01), ИКСР на 29 % (р<0,01), ИКДО на 27 % (р<0,01), ИКСО на 86 % (р<0,001), МММ на 24 % (р<0,02). Между тем обращал на себя внимание факт замедления роста дилатации, более того, даже некоторого регресса по сравнению со 2-й группой. Аналогичное явление ранее отмечали Д. И. Циквашвили с соавт., (1994).

На рассматриваемом этапе систолическая функция левого желудочка продолжала быть компенсированной — УИ и СИ не отличались от нормы, а фракция выброса составляла 59 %. Однако ди-астолическая дисфункция левого желудочка имела место и оказалась наиболее выраженной по сравнению с предыдущими этапами обследования. По отношению к контролю выявлено снижение максимальной скорости потока в раннее наполнение на 18 % (р<0,01), отношения максимальных скоростей и интегралов скоростей в раннее и позднее наполнение соответственно на 27 % (р<0,01) и 20 % (р<0,01) и увеличение максимальной скорости в систолу левого предсердия на 15 % (р<0,02). Элементы диастолической дисфункции правого желудочка также присутствовали и, видимо, являлись результатом легочной гипертензии. Последнее подтверждалось увеличением среднего давления в легочной артерии до 22,4±4,4 мм рт. ст. (р<0,05).

В последующие годы (группы 4 и 5) отмечалась тенденция к нарастанию дилатации левого желудочка и его гипертрофии, но достоверных различий с данными 3-й группы ИКДР, ИКСР, ИКДО, ИКСО, ИММ не имели. Очевидно, это служило основой для компенсации систолической функции левого желудочка и подтверждалось нормальными значениями УИ и СИ. Нарушения диастолического наполнения продолжали наблюдаться. Кроме этого длительная легочная гипертензия служила основой для сохранения диастолической дисфункции правого желудочка и перегрузки правого предсердия.

У больных с аневризмой левого желудочка (6-я и 7-я группы) процесс ремоделирования имел свои особенности. Уже в течение первого года дилатация левого желудочка была более выраженной. Так, по сравнению с аналогичным периодом у больных без аневризмы (3-я группа) ИКДР оказался больше на 17 % (р<0,002), ИКСР - на 30 % (р<0,002), ИКДО - на 49 % (р<0,001), ИКСО -на 91 % (р<0,001), МММ - на 27 % (р<0,01). Дилатация преобладала над гипертрофией — индекс КДО/ММ превысил уровень контроля на 18 % (р<0,01) и 3-й группы на 17 % (р<0,02), а индекс 2 H/D, наоборот, уменьшился соответственно на 20 % (р<0,01) и 15 % (р<0,05). Объемная перегрузка явилась причиной развития систолической дисфункции — ФВ снизилась до 47 %. На этом фоне показатели трансмитрального потока достоверно не отличались от нормы и, очевидно, свидетельствовали о повышении давления наполнения. Косвенным подтверждением последнего являлось увеличение среднего давления в легочной артерии до 29,3±6,8 мм рт. ст. (р<0,02).

Таким образом, процесс ремоделирования левого желудочка у больных, перенесших проникающий инфаркт миокарда и имевших сердечную недостаточность, имеет прогрессирующий характер с наибольшими структурными изменениями уже в течение 6—12 месяцев от начала заболевания. Систолическая функция длительное время может быть компенсирована развивающейся дилатацией левого желудочка и гипертрофией неповрежденного миокарда. Однако дилатация и гипертрофия способствуют нарастанию явлений диастолической дисфункции и инициируют развитие легочной гипертензии, что, в свою очередь, является увеличенной преднагрузкой для правого желудочка. Присоединение объемной перегрузки левого желудочка, как это видно на примере у больных с аневризмой, вызывает раннее нарушение систолической функции и более быстрое развитие СН.

На рис. 1 представлена схема формирования структурных, функциональных и гемодинамических нарушений при ремодели-ровании сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом.

Анализ ЭхоКГ выявил прогрессирующие изменения показателей по мере роста тяжести СН у больных после инфаркта миокарда без аневризмы левого желудочка.

При I ФК СН (рис. 2) структурные и объемные параметры левого желудочка у больных имели лишь тенденцию к увеличению

Рис. 1. Схема формирования структурных, функциональных и гемодинами-ческих нарушений при ремоделировашш сердца у больных постинфарктным кардиосклерозом.

относительно контроля. Оказалась достоверно сниженной скорость укорочения циркулярных волокон миокарда на 16 % (р<0,02). Характеристики трансмитрального и транстрикус-пидального потоков и потока в легочной артерии не имели отличий от нормы.

При II ФК установлены достоверные признаки дилатации и гипертрофии левого желудочка — увеличились ИКДР — на 15 % (р<0,001), ИКСР - на 25 % (р<0,001), ИКДО - на 21 % (р<0,001), ИКСО - на 70 % (р<0,001), ИММ - на 24 % (р<0,001). По отношению к I ФК ИКДР возрос на 9 % (р<0,05), а ИКСО - на 40 % (р<0,02). Фракция выброса оставалась на достаточно высоком уровне (61±1,5 %) и, очевидно, это было связано с компенсаторным влиянием умеренной дилатации и гипертрофии. Диастоличе-ская функция левого желудочка оказалась нарушенной, о чем сви-

150% 100% 50% 0% -50%

<4- s7\

¿Я

икдо

иксо

имм

ФВ

□ I ФК

□ II ФК

□ III ФК

VE/VA

ДЛА ср.

□ I ФК

□ п ФК

□ П1 ФК

Рис. 2. Структурно-функциональные показатели сердца у больных при сердечной недостаточности различной тяжести.

детельствовали признаки преобладания позднего наполнения над ранним с увеличением конечного диастолического давления (р<0,001). Среднее давление в легочной артерии повысилось до 19,1 ±2 мм рт. ст. (р<0,01) и сопровождалось увеличением размеров правого желудочка и правого предсердия соответственно на 9 % (р<0,001) и 21 %(р<0,01).

У больных с III ФК СН наблюдалось прогрессирование дилата-ции и гипертрофии левого желудочка — ИКДО, ИКСО, ИММ по отношению ко II ФК возросли соответственно на 20 % (р<0,01), 40% (р<0,01) и 14% (р<0,02). ФВ на этом фоне снизилась до 53+2,6 %, что говорило о снижении эффективности дилатации в поддержании сердечного выброса. Структура диастолического наполнения еще в большей степени изменилась в пользу позднего, чему сопутствовало дальнейшее повышение конечного диа-

столического давления в левом желудочке. Проявления легочной гипертензии в совокупности с диастолической дисфункцией правого желудочка достигли своего максимума по сравнению с предыдущими группами.

Поиск критериев, характеризующих функциональное состояние сердца в покое у больных с разной тяжестью СН, имеет большое практическое значение. Ф. Т. Агеев с соавт. (1995) установили тесную связь между функциональным классом СН и уровнем максимального потребления кислорода и величиной VE/VA, при отсутствии таковой по объемам левого желудочка и ФВ. Р. G. Marinato et al. (1996) сообщают об ограниченной возможности показателей центральной гемодинамики, в том числе и давления заклинивания легочных капилляров, прогнозировать функциональный класс СН у больных после перенесенного инфаркта миокарда. В то же время Э. 3. Алекперов (1989), O.A. Кулиев с соавт. (1991), Ю. Б. Лишманов с соавт. (1991), А. Е. Березин, И. М. Фуш-тейн (1999) указывают, что степень изменений показателей внутрисердечной гемодинамики в покое прямопропорцио-нальна функциональному классу СН. Е. И. Жаров, С. В. Зиц (1996) обнаружили высокую корреляцию между функциональным классом СН и выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка и легочной гипертензии.

В нашем исследовании выраженность структурных и функциональных нарушений сердца различалась по функциональным классам СН, а явления диастолической дисфукции левого желудочка предшествовали выраженной систолической дисфункции.

С целью практического применения данных ультразвукового исследования сердца для определения тяжести СН был осуществлен факторный и дискриминантный анализы. В группах, составляющих I, II и III ФК СН, было выделено в каждом случае по 4 фактора, которые объясняли соответственно 76,9; 66,8 и 71,4 % общей дисперсии выборок.

На основании факторного анализа мы рекомендуем использовать в практической деятельности для оценки морфофункционального состояния сердца следующий комплекс показателей (таблица).

С учетом факторного исследования выполнен дискриминантный анализ функциональных классов СН. При сопостав-

Таблица

Показатели ЭхоКГ, рекомендуемые для оценки морфофункционалыюго состояния сердца

РАЗДЕЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛИ

Структурно-функциональная характеристика левого желудочка Характеристика диастолического наполнения левого желудочка Характеристика диастолической функции правого желудочка Характеристика потока крови в легочной артерии Характеристика центральной гемодинамики КДР, ИКДР, КСР, ИКСР, КДО, ИКДО, КСО, ИКСО, ИММ, КДО/ММ, 2H/D, ИГ, ФВ, Vcf, %DS VE, VE ср., VA, VA ср., VE/VA, E/A, DTE, Gmax БН, Gmax СП, Gcp. БН, Gcp. СП RV, AV, WRV, ПЖ, ПП FVmax, Gmax, Gcp., ДЛА cp. УИ, МО, СИ

лении случаев отнесения обследованных больных к тому или иному ФК с результатами дискриминантного анализа совпадения наблюдались в 71,7% случаев. В итоге была разработана дискри-минантная модель, позволяющая по показателям ЭхоКГ косвенно судить о тяжести СН.

I ФК = -1,369*Gmax ла + 162,9* Gmax СП + 90,75* Gcp. БН - 141,2* Gcp. СП -

- 4,941* Е + 0,340* ММ + 3,661* ИММ+1207,6* 2 H/D +1242,6* КДО/ММ -

- 5,638* ИКДО - 6,807* ИГ- 650,9.

II ФК = 1,205* Gmax ла + 164,5* Gmax СП + 95,67* G ср. БН - 142,6* G ср. СП -

- 5,415* Е + 0,307* ММ + 3,860* ИММ +1198,3* 2 H/D + 1255,3* КДО/ММ -

- 5,846* ИКДО - 7,454* ИГ- 647,1.

III ФК = 0,421 * Gmax ла + 154,5* Gmax СП + 86,50* G ср. БН - 127,5* G ср. СП -

- 4,994* Е + 0,295* ММ + 3,741* ИММ + 1168,6*2 H/D + 1222,4* КДО/ММ -

- 5,631* ИКДО - 7,106* ИГ - 620,9.

Для определения ФК СН следует подставить значения показателей конкретного пациента в каждую из приведенных формул. В процессе математических вычислений получаются три величины, наименьшая из них будет свидетельствовать об искомом ФК СН.

Нами было проведено лечение периндоприлом 23 больным через месяц (группа 1а) и 17 больным через год (группа За) после инфаркта миокарда. Суточная доза составляла 2 мг.

Клиническая эффективность терапии была оценена по опроснику Minesota Living with Hearte Failure. Достоверное улучшение в обеих группах установлено по пункту, который свидетельствовал об уменьшении одышки при ходьбе или подъеме по лестнице.

Проявления гиперфункции левого предсердия, наблюдавшиеся до лечения, уменьшились через 1 месяц приема периндоприла в обеих группах. Так, в 1а и За группах снизились абсолютные средняя мощность соответственно на 46 % (р<0,001) и 23 % (р<0,05) и работа - на 23 % (р<0,05) и 22 % (р<0,02), а значения относительной работы — на 33 % (0,02) и 26 % (р<0,05).

Сдвиги в фазу ПД служили доказательством положительного влияния периндоприла на инотропные свойства циркулярного слоя сердечной мышцы. Так, в 1 а группе увеличились средние абсолютные и относительные скорости на 12 % (р<0,02) и 8 % (р<0,05), силы — на 16 % (р<0,01) и 11 % (р<0,02) соответственно. В 3 а группе наблюдалось уменьшение средних относительных силы на 12 % (р<0,01) и мощности на 10 % (р<0,05), что скорее всего, говорило о более экономном расходовании ресурсов сократимости в условиях гипертрофии и дилатации.

В фазу СД в процессе лечения у больных 1а группы произошло увеличение абсолютной средней силы и мощности соответственно на 17 % (р<0,01) и 14 % (р<0,05) с одновременным уменьшением относительной мощности на 22 % (р<0,001). Такая динамика свидетельствовала об улучшении функции субэндокардиального и субэпикардиального слоев миокарда. В За группе практически все абсолютные и относительные значения биомеханики имели тенденцию к увеличению. Подтверждением сделанных выводов явились изменения в фазу БН, произошедших в процессе лечения. В 1а группе отмечено повышение абсолютных средней мощности на 32 % (р<0,01) и работы на 45 % (р<0,01) с параллельным повышением относительной работы на 39 % (р<0,01). В За группе обнаружен одновременный прирост абсолютных и относительных значений скорости соответственно на 29 % (р<0,01) и 27 % (р<0,01), силы - на 39 % (р<0,01) и 22 % (р<0,01), мощности - на 49 % (р<0,01) и 72% (р<0,01), работы - на 43 % (р<0,01) и 50 % (р<0,001). Выявленные изменения служили доказательством улучшения функционального состояния миокарда и возросшей эффективности раннего диастолического наполнения.

Таким образом, применение препарата у больных через месяц от начала заболевания сопровождалось в большей степени восстановлением абсолютных показателей биомеханики, а у больных через год этому процессу сопутствовал прирост и относительных значений.

О положительном влиянии ингибиторов АПФ капотена и эналаприла на показатели биомеханики миокарда у больных с СН и постинфарктным кардиосклерозом ранее сообщалось (Фатенков О. В., 1996; Таннус Жорж, 1997). Наши данные подтвердили их и дополнили сведениями об эффективности ингибиторов АПФ у пациентов в периоде рубцевания инфаркта миокарда.

К настоящему времени известно, что периндоприл у больных с СН на фоне ИБС вызывает улучшение объемных и функциональных показателей ЭхоКГ (Терещенко С. Н. с со-авт., 1997; Вишневский В. И., 1999; Кайтова 3. Э., 1999; Masuelli М. et al., 1997; Bartels G. L. et al., 1999), уменьшает явления легочной гипертензии (Маколкин В. И. с соавт., 1999; Flammang D. et al., 1993). Однако все исследования были выполнены при наличии явной систолической дисфункции.

В нашем исследовании у больных 1а группы (через месяц после инфаркта миокарда) в процессе терапии периндопри-лом отмечено уменьшение КДР на 5 %, КСР на 15 %, КДО на 10 %, КСО на 12 %, ИММ на 10 %. К сожалению, перечисленные изменения не имели достоверности. Единственным достоверным результатом из группы структурно-функциональных показателей было увеличение степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка на 20 % (р<0,05). Наибольшие сдвиги произошли в характеристике диастолической функции. Обнаружено увеличение VE на 22 % (р<0,01), VE ср. на 25% (р<0,01), VE/VA на 19% (р<0,05), E/A на 42% (р<0,05). При этом конечное диастолическое давление снизилось на 18 % (р<0,01).

У больных За группы (год после инфаркта миокарда) структурно-функциональные параметры левого желудочка практически не изменились, лишь увеличилась Vcf на 24 % (р<0,05). Показатели раннего диастолического наполнения имели несущественные сдвиги. Но в систолу левого предсердия уменьшилась VA ср. на 15 % (р<0,01) и максимальный градиент давления на 20 % (р<0,01), конечное диастолическое давление снизилось на 16 %.

Итак, у больных после перенесенного инфаркта миокарда с нормальной систолической функцией применение периндо-прила вызывает положительные изменения в характере диастолического наполнения левого желудочка.

Благоприятные гемодинамические сдвиги при терапии перин-доприлом безусловно должны иметь в своей основе более тонкие патофизиологические механизмы. Принимая во внимание, что увеличение активности ренин-ангиотензиновой системы играет важную роль в развитии и прогрессировании ремоделирования, а ангиотензин-Н является мощным агентом окислительного стресса, мы изучили в процессе лечения изменения свободно-радикального метаболизма и структурно-функционального состояния эритроцитов.

В последние годы появились сообщения о существовании антиок-сидантного действия у каптоприла, содержащего SH-группу (Драло-ва Н. С., 1997; Chopra М. et al., 1992; Sabadychyn R. О. et al., 1997).

Исходно до начала лечения у больных, обследованных нами через месяц и через год после инфаркта миокарда, имелись нарушения свободно-радикального метаболизма эритроцитов, характеризовавшиеся снижением антиокислительного потенциала системы глутатиона и увеличением интенсивности свободно-радикального окисления липидов. Полученные результаты согласуются с данными литературы о повышении перекисного окисления липидов и изменениях активности антиокислительных ферментов у больных ИБС (Сайфутдинов с соавт., 1990; Мингазетдинова Л. Н., ЗакироваА. Н„ Ланкин В. 3., 1993; ЗакироваА. Н., 1996; Голиков А. П. с соавт., 1997).

В процессе лечения периндоприлом у больных обеих групп выявлена реактивация систем противоперекисной защиты с ингиби-рованием свободно-радикального окисления липидов мембран эритроцитов. Активность глутатионредуктазы, глутатионперокси-дазы и содержание восстановленного глутатиона у больных 1а и За групп повысилось от исходного уровня соответственно на 23 % (р<0,05) и 19 % (р<0,05), 15 % (р<0,05) и 13 % (р<0,05), 22 % (р<0,05) и 18 % (р<0,05). Кроме этого, возросла активность супер-оксиддисмутазы, каталазы, феррицианидредуктазы в 1а группе соответственно на 15 %, 16 % (р<0,05), 15 % (р<0,05), а в За группе — на 14 %, 17 %, 14 % (р<0,05). Содержание малонового диальдеги-да, характеризующее интенсивность свободно-радикального окисления, снизилось в ходе терапии на 27 % (р<0,02) и 26 % (р<0,05) соответственно в 1а и За группах. Между тем, необходимо отметить, что выраженность антиоксидантного эффекта была меньшей у больных, начавших лечение через год от момента заболевания.

Нам удалось в литературе найти сообщение (Пазеска А. et а1., 1997) об изменении свойств мембран эритроцитов у больных ИБС при лечении периндоприлом. В процессе этого исследования с применением электронной резонансной спектроскопии и флуоресцентных красителей периндоприл у больных ИБС уменьшал ригидность и гиперполяризацию мембран эритроцитов.

Полученные нами данные дополнили сведения об изменении свойств мембраны эритроцитов при терапии ингибиторами АПФ. Прежде всего, следует отметить факт улучшения вязкости мембраны, который проявлялся уменьшением микровязкости прибел-ковых липидов и липидной матрицы. При флуоресцентных измерениях I 284 и I 334 в 1а группе снизились соответственно на 25 % (р<0,02) и 23 % (р<0,01) и в За группе - на 20 % (р<0,05) и 18 % (р<0,01). Кроме этого, наблюдалось увеличение электрической прочности мембраны эритроцита — потенциал электродиффузионного пробоя повысился на 10 % (р<0,05) в 1а группе и на 8 % (р<0,05) в За группе. И, как результат произошедших изменений, можно рассматривать улучшение реологических свойств целых эритроцитов — у больных возросли индекс фильтруемости и коэффициент спонтанной агрегации в обеих группах.

Итак, положительный эффект периндоприла при лечении больных после перенесенного инфаркта миокарда проявляется в увеличении сократимости сердечной мышцы, уменьшении явлений диастолической дисфункции, улучшении свободно-радикального метаболизма и структурно-функционального состояния эритроцитов. Степень благоприятного воздействия препарата более выражена при лечении пациентов в ранние сроки от начала заболевания, когда не сформировались в полном объеме изменения сердца, характерные для ремоделирования.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерный анализ биомеханики миокарда, ультразвуковое исследование структурно-функциональных особенностей сердца, диастолического наполнения левого и правого желудочков и гемодинамики в легочной артерии позволили установить закономерности течения ремоделирования у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. У больных после инфаркта миокарда диастолическая дисфункция, обусловленная снижением сократимости субэндокар-

диального и субэпикардиального слоев, развивается через месяц после некроза и прогрессирует в течение последующих лет. Систолическая дисфункция, связанная с ухудшением инотропного состояния циркулярного слоя, обычно присутствует с начала заболевания, выраженность ее по данным эхокардиографии минимальна и выявляется она только по перераспределению спектра показателей биомеханики миокарда в фазы повышения внутрижелудочко-вого давления и изгнания крови.

3. Нарушения диастолического наполнения левого желудочка наблюдаются у больных через месяц после инфаркта миокарда, прогрессируют в дальнейшем, способствуя после исчерпания компенсаторных возможностей левого предсердия формированию легочной гипертензии и диастолической дисфункции правого желудочка.

4. Структурные изменения при постинфарктном ремоделиро-вании, объединяющие дилатацию и гипертрофию левого желудочка, максимально нарастают в первые шесть месяцев от начала заболевания, имеют некоторый регресс к концу года и далее постепенно увеличиваются на протяжении 3—5 лет, длительно осуществляя компенсацию сердечного выброса в покое.

5. Сердечная недостаточность у больных в постинфарктном периоде преимущественно обусловлена выраженностью нарушений механики сокращения миокарда в диастолические фазы и в меньшей степени связана с гипофункцией в систолические фазы.

6. Дилатация, гипертрофия и систолическая дисфункция левого желудочка, нарушения диастолического наполнения левого и правого желудочков, как и легочная гипертензия определяют тяжесть сердечной недостаточности у больных после инфаркта миокарда и нарастают по мере увеличения ее функционального класса.

7. Ингибитор АПФ периндоприл у больных с сердечной недостаточностью, развившейся в постинфарктном периоде, оказывает положительный клинический эффект, повышает инотропные свойства сердечной мышцы, уменьшает явления диастолической дисфункции левого желудочка и более эффективен при назначе- 1 нии через месяц от начала заболевания.

8. Периндоприл обладает антиоксидантным и мембранотроп-ным эффектами, которые проявляются у больных ИБС реактивацией систем противоперекисной защиты с ингибированием реакций свободно-радикального окисления липидов мембран эритро-

цитов, снижением микровязкости и повышением электрической прочности мембран эритроцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных после инфаркта миокарда для всесторонней оценки функционального состояния сердца необходимо ввести комплекс методов, включающий компьютерный анализ биомеханики и ЭхоКГ.

2. Эхокардиографическое исследование сердца и компьютерную апекскардиографию следует проводить у больных, перенесших инфаркт миокарда, не реже 1 раза в 6 месяцев и они должны представлять информацию о механике сокращения миокарда, структурных изменениях и систолической функции левого желудочка, характеристике диастолического наполнения левого и правого желудочков и гемодинамике в легочной артерии.

3. Разработанная математическая модель определения тяжести сердечной недостаточности на основе дискриминантных функций может быть применена для предварительной оценки функционального состояния больных после инфаркта миокарда.

4. Ингибитор АПФ периндоприл целесообразно назначать для профилактики ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности больным через месяц после проникающего инфаркта миокарда в начальной суточной дозе 2 мг. При включении периндоприла в комплекс терапевтических мероприятий в более поздние сроки на фоне сформировавшихся структурных и функциональных нарушений сердца требуется индивидуальная коррекция дозы препарата.

5. Исследование показателей свободно-радикального метаболизма и структурно-функционального состояния эритроцитов целесообразно использовать в качестве критериев эффективности терапии периндоприлом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Автоматическая диагностика и оценка эффективности лечения ИБС // Третий Всероссийский съезд кардиологов: Тезисы. — Свердловск, 1985. — с. 499-500. Соавторы: Колесникова Е. А., Кузнецов А. И.

2. Биомеханика мышечных слоев миокарда и электрические потенциалы сердца // XII Международный конгресс по электро-

физиологии: Тезисы докладов. — Минск, 1985. — 135 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Семенов В. А.

3. Автоматический анализ апекскардиограммы у высококвалифицированных спортсменов // Математические и биохимические методы в диагностике заболеваний сердца: Сб. научных трудов Куйбышевского мед. ин-та. — Куйбышев, 1986. — С. 90—100. ВИНИТИ от 10. 09. 1986, № 6575-В86.

4. Диагностическая значимость ЭхоКС и компьютерн й апекс-кардиографии в оценке нарушений сократимости миокарда у больных стабильной стенокардией без сердечной недостаточности // Самарский медицинский архив. — 1997. — № 4. — С. 18—19. Соавтор: Муравец А. В.

5. Метаболические процессы в эритроцитах в ходе велоэргоме-трических проб у больных нейроциркуляторной дистонией// Там же. — 1997. — № 5. — С. 2—5. Соавторы: Кленова Е. А., Селезнев Е. И., Давыдкин И. Л., Германов А. В.

6. Диастолическая сердечная недостаточность у больных ИБС и ее коррекция эналаприлом // Тезисы докладов и сообщений Второй ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. — М., 1998. — 100 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В., Алексеева О*С., Капишникова О. В.

7. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности у больных ИБС // Человек и лекарство: Тезисы докладов V Российского Национального конгресса. — М., 1998. — 223 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В., Алексеева О. С.

8. Престариум в лечении сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда // Хроническая сердечная недостаточность: Тезисы международной конференции — Оренбург, 1998. — С. 180—181. Соавторы: Фатенков О. В., Алексеева О. С., Капишникова О. В.

9. Коррекция ремоделирования сердца ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с ранним постинфарктным кардиосклерозом // Человек и лекарство: Тезисы докладов VI Российского Национального конгресса. — М., 1999. — 25 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Алексеева О. С.

10. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности у больных, перенесших ин-

фаркт миокарда // Сборник тезисов и статей Первого Российского Съезда геронтологов и гериатров. — Самара, 1999. — С. 352—353. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В., Алексеева О. С.

11. Особенности ремоделирования сердца в течение первого года после инфаркта миокарда // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда кардиологов // Российский кардиологический журнал. - 1999. — № 4 (приложение). — С. 163—164. Соавторы: Фатенков В. Н., Алексеева О. С., Муравец А. В.

12. Диастолическая дисфункция левого желудочка в развитии сердечной недостаточности при гипертонической болезни // Там же. — 127 с. Соавторы: Пискунов М. В., Германов А. В.

13. Гемодинамика при ремоделировании сердца у больных инфарктом миокарда в период рубцевания // Тезисы докладов и сообщений Пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. — М., 1999. — 70 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Алексеева О. С.

14. Мембранотропный и антиоксидантный эффекты преста-риума при лечении больных постинфарктным кардиосклерозом Ц Человек и лекарство: Тезисы докладов VII Российского Национального конгресса. — Москва, 2000. — 96 с.

15. Престариум в лечении сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом // Там же. — М., 2000. — 96с. Соавторы: Фатенков О. В., Алексеева О. С., Муравец А. В.

16. Влияние престариума на нарушение свободно радикального гомеостаза и структуры мембран эритроцитов больных, перенесших инфаркт миокарда // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы научно—практической конференции. — Пенза, 2000. — 450 с. Соавторы: Селезнев Е. И., Давыдкин И. Л.

17. Структурно-функциональные изменения сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Новые технологии в кардиологии: Материалы II Всероссийской конференции. — Самара, 2000.- С. 41-46.

18. Эффекты периндоприла при лечении сердечной недостаточности у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Там же. — С. 46—48. Соавторы: Рябов А. Е., Муравец А. В.

19. Диастолическая сердечная недостаточность у больных ИБС и ее коррекция эналаприлом // Кардиология на пороге XXI века: Сборник тезисов IV межрегионального форума. — Н. Новгород, 2000. — С. 69—70. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В.

20. Особенности ремоделирования сердца у больных ИБС через год после инфаркта миокарда // Там же. — С. 77—78.

21. Диастолическая дисфункция у больных ИБС и гипертонической болезнью // Кардиология, основанная на доказательствах: Тезисы докладов Российского Национального конгресса кардиологов. — М., 2000. — 310 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В., Пискунов М. В.

22. Морфо-функциональные изменения сердца у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры факультетской терапии им. Г. Ф. Ланга Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. — СПб., 2000. — С. 202—203. Соавтор: Фатенков О. В.

23. Показатели ремоделирования сердца у больных инфарктом миокарда //Актуальные проблемы кардиологии на рубеже веков: Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию ЗДН РФ И УР проф. Л. А. Лещинского. — Ижевск, 2000. - С. 146-147. Соавтор: Фатенков О. В.

24. Сердечно-сосудистая недостаточность: Учебное пособие. — Самара, 2000. — 46 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В.

25. Характеристика антиоксидантного эффекта периндоприла при лечении больных с постинфарктной сердечной недостаточностью// Человек и лекарство: Тезисы докладов VIII Российского Национального конгресса. — М., 2001. — 71 с.

26. Нарушение сокращения субэпи— и субэндокардиальных слоев миокарда и диастолическая дисфункция при сердечной недостаточности // Кардиология и кардиохирургия XXI века: Тезисы конференции. — Самара, 2001. — 120 с.

27. Кардиогемодинамический и антиоксидантный эффекты периндоприла в терапии сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда // Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора: Сборник тезисов Российского научного форума с международным участием. — М.: Авиаиздат, 2001. — С. 229—230.

28. Систолическая и диастолическая дисфункция у больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным сердечной недостаточностью // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения: Тезисы докладов II Российского Национального конгресса кардиологов. — М., 2001. — 421 с.

29. Новое в фазовой структуре сердечного цикла// Российский кардиологический журнал. — 2001. — № 2. — С. 85—89. Соавторы: Фатенков В. Н., Фатенков О. В.

30. Динамика структурно-функциональных изменений сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 4. — С. 251—253.

31. Возможности эхокардиографии в оценке тяжести сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда // Там же. - 2001. - № 6. - с. 420-423. Соавтор: Фатенков В. Н.

32. Оценка тяжести сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Медико—социальная экспертиза и реабилитация. — 2001. — № 4. — С. 51—53. Соавтор: Фатенков В. Н.

33. Взаимосвязь структурно-функциональных изменений левого желудочка и его систолической и диастолической функций у больных с постинфарктным кардиосклерозом // Кардиология — XXI век: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции. - СПб., 2001. - 178 с.

34. Постинфарктный кардиосклероз: Монография. — Самара; СамГМУ, 2002. — 202 с. Соавторы: Фатенков В. Н., Давыдкин И. JI., Фатенков О. В.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать офсетная. Объем 2 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 3055

Типография ООО «КНИГА» 443068, г. Самара, ул. Ново-Садовая, 106. Тел. (8462) 35-35-26. Лицензия ПД№7-0131 от 7.04.2001.