Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Чрескожное коронарное вмешательство у больных острым инфарктом миокарда и коморбидной патологией

г

На прйвах рукописи

БАГАДАЕВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ЧРЕСКОЖНОЕ КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И КОМО^БИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ: ДИНАМИКА ДИСПЕРСИИ ИНТЕРВАЛА ОТ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00555ььш 2 О НОЯ 2014

Иркутск 2014

005555607

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Орлова Галина Михайловна Официальные оппоненты:

Филее Андрей Петрович - доктор медицинских наук, доцент ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской терапии, профессор

Храмцова Наталья Анатольевна - доктор медицинских наук, доцент

ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический

центр», консультативное отделение, заведующий

ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапии и кардиологии, профессор

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится " 05 " декабря 2014 г. в_часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

Г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100) и на сайте http://igmapo.ru.

Автореферат разослан " ^ " ^^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема инфаркта миокарда не теряет своей актуальности в связи с высоким уровнем смертности и с существенным социально-экономическим ущербом (Etemad L.R. et al., 2005; Turpie A.G.G., 2006). В год регистрируются около 520 000 случаев острого коронарного синдрома, среди которых 36,4 % - инфаркт миокарда (ИМ), а 63,6 % - нестабильная стенокардия (Концевая A.B. и др., 2011). Согласно данным регистра РЕКОРД, больничная летальность в России составляет 13,2 % (Грацианский H.A., 2009). Широкое использование инвазивных вмешательств (ангиопластика, коронарное стентарование) позволило достичь значимых успехов в отношении снижения смертности и осложнений острого инфаркта миокарда. Однако визуализация коронарного русла после репер-фузии инфаркт-связанной артерии с использованием ангиографии не позволяет детально оценить степень дистального кровотока, что особенно важно в виду возможной микроэмболизации дистального коронарного русла и развития феномена по-reflow (Porto L. et al., 2006), a также не позволяет судить об электрической стабильности миокарда. Учитывая вышеизложенное, актуальной задачей является изучение неинвазивных методов оценки эффективности восстановления кровотока после стентирования инфаркт-связанной артерии. Нами была изучена дисперсия интервала QTc как наиболее доступный и простой метод оценки электрических процессов миокарда.

Дисперсия интервала QT у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеет тенденцию к увеличению и является независимым предиктором неблагоприятного прогноза (Болдуева С.А. и др., 2001). Данные об изменении дисперсии интервала QT после реперфузионной терапии (ангиопластика, коронарное агентирование) противоречивы. Требуется уточнение зависимости электрокардиографических показателей от клинических особенностей инфаркта миокарда, времени ре-перфузии, характера пораженных артерий, наличия коморбидных состояний и других характеристик клинической ситуации. Возможность использования дина-

МИКИ дисперсии QT в качестве критерия успешной реперфузии после проведения стентирования инфаркт-связанной артерии также требует уточнения.

Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день немало исследований посвящено изучению прогностического значения дисперсии интервала QT у больных с ишемической болезнью сердца (Болдуева СЛ. и др., 2001; Рыбак O.K. и др., 2005; Радзевич А.Э. и др., 2006; Hashimoto N et al., 2002). При анализе отечественной литературы данных по использованию дисперсии интервала QT в качестве показателя эффективности инвазивного лечения у больных с острым инфарктом миокарда не найдено. Данные зарубежных источников противоречивы (Lopes N.H. et al., 2006; Bilen E. et al., 2011; Eslami V. et al., 2013, Ja-rusevicius G. et al.). Не проводились комплексные исследования по изучению динамики дисперсии интервала QT у больных с острым коронарным синдромом с подъемом ST до и после проведения коронарной ангиопластики в зависимости от особенностей течения инфаркта миокарда. Таким образом, проблема использования дисперсии QT в качестве показателя эффективности инвазивного лечения у больных с острым инфарктом миокарда окончательно не решена и требует дальнейших исследований для получения результатов, позволяющих оптимизировать ведение таких пациентов.

Цель исследования - изучить динамику дисперсии интервала QT у больных с острым инфарктом миокарда и коморбидной патологией после чрескожного коронарного вмешательства (4KB).

Задачи исследования:

1. Определить дисперсию интервала QT у больных с острым инфарктом миокарда до реперфузии миокарда.

2. Установить динамику дисперсии интервала QT у больных с острым инфарктом миокарда спустя 1 час и на 7-е сутки после ангиопластики и коронарного стентирования.

3. Изучить динамику дисперсии интервала QT у больных с острым инфарктом миокарда после ангиопластики и коронарного стентирования в зависимости от коморбидной патологии.

4. Исследовать факторы, ассоциированные с увеличением дисперсии интервала ОТ и отсутствием ее динамики после ангиопластики и коронарного стен-тирования.

Научная новизна исследования. Впервые было проведено комплексное изучение динамики дисперсии интервала рТ у больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента БТ после проведенного чрескожного коронарного вмешательства. Определено влияние различных характеристик состояния сердечно-сосу-| диетой системы, особенностей острого инфаркта миокарда, а также перенесенного в анамнезе ИМ на дисперсию интервала ОТ до и после проведенной реперфузион-| ной терапии.

! Проведен анализ влияния на динамику дисперсии интервала ОТ у больных с

I острым инфарктом миокарда сопутствующей патологии: сахарного диабета, почечной дисфункции, артериальной гипертензии, абдоминального ожирения.

Проведена оценка возможности использования дисперсии интервала ОТ в качестве критерия эффективности проводимой реперфузионной терапии. ! Впервые установлены факторы, ассоциированные с отсутствием снижения

! дисперсии интервала ОТ после проведенной реперфузионной терапии. Таковыми | являются дилатация левого желудочка (ДЛЖ), систолическая дисфункция, увеличение дореперфузионного периода более 3 часов. Впервые установлен независимый предиктор отсутствия динамики дисперсии ОТ: дилатация левого желудочка.

Теоретическая и практическая значимость исследования. На основе проведенного исследования показано, что у больных с острым ИМ до реперфузии миокарда дисперсия интервала ОТ высокая, особенно у больных с инфарктом миокарда с зубцом О, а также при наличии дилатации полости левого желудочка. Поскольку увеличение дисперсии интервала ОТ отражает степень негомогенности процессов реполяризации и свидетельствует о неблагоприятном прогностическом значении (Макарычева О.В. и др.,1998; Бра^аэ К.Б ег а1., 1999), больные с острым инфарктом миокарда представляют группу повышенного риска развития желудочковых нарушений ритма.

Уменьшение дисперсии интервала (^Т после проведенного стентирования инфаркт-связанной артерии позволяет судить о важности раннего инвазивного вмешательства в лечении острого инфаркта миокарда и профилактике внезапной смерти.

Анализ факторов, ассоциированных с отсутствием снижения дисперсии интервала <ЗТ после проведенной реперфузии миокарда, позволяет выделить группу больных с высоким риском развития осложнений острого ИМ. В план обследования больных с острым инфарктом миокарда до и после проведения чрескожного коронарного вмешательства необходимо включать определение дисперсии интервала (^Т по данным 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ).

Отсутствие существенного снижения дисперсии интервала С?Т у больных с ИМ при задержке реперфузионной терапии диктует необходимость совершенствования организации квалифицированной современной медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента БТ.

Дилатация левого желудочка сердца в наибольшей степени по сравнению с другими характеристиками сердечно-сосудистой системы способствует формированию электрической негомогенности миокарда, нарушению процессов реполяри-зации, что создает предпосылки для развития желудочковых аритмий.

Методология и методы исследования. Проведенное исследование основывается на принципе комплексного методологического подхода к изучению динамики дисперсии интервалов С?Т и <ЗТс после стентирования инфаркт-связанной артерии у больных с острым инфарктом миокарда в зависимости от клинических, ангиографических данных, структурно-функциональных особенностей сердечнососудистой системы, а также при наличии коморбидной патологии. Применялись общенаучный метод (сравнительно-сопоставительный), а также частно-научные методы (лабораторный, клинический, инструментальный, статистический).

Поводом для научной работы послужили противоречивые данные в отношении влияния чрескожной транслюминапьной коронарной ангиопластики (ЧТКА) на дисперсию интервала С)Т у больных острым инфарктом миокарда.

Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе анализировались различные литературные данные, посвященные изучаемой проблеме. Второй этап исследования включал обследование 95 больных с диагнозом ОКС с подъемом сегмента БТ, которым в экстренном порядке была проведена коронарография и стентирование инфаркт-связанной артерии. На третьем этапе произведен статистический анализ данных исследования.

Положения, выноснмые на защиту:

1. Дореперфузионные значения дисперсии интервала С>Т зависят от глубины острого инфаркта миокарда и показателей ремоделирования миокарда (гипертрофии левого желудочка).

2. Успешно проведенная реперфузионная терапия позволяет уменьшить степень негомогенности процессов реполяризации миокарда, что отражается в уменьшении дисперсии интервала <3'Г.

3. Степень снижения дисперсии интервала С>Т спустя 1 час и на 7-е сутки после реперфузии зависит от глубины и локализации инфаркта миокарда, а также от размеров и функционального состояния левого желудочка. Увеличение времени дореперфузионного периода способствует меньшему снижению дисперсии интервала С>Т.

4. Наличие коморбидной патологии не отражается на степени снижения дисперсии интервала спустя 1 час после ЧКВ. На 7-е сутки постреперфузионного периода снижение дисперсии интервала ОТ менее значимо у больных с почечной недостаточностью по сравнению с больными с нормальной почечной функцией.

5. Оценка динамики дисперсии интервала <ЗТс является дополнительным маркером эффективности проводимой реперфузионной терапии. Факторами риска отсутствия существенной динамики дисперсии интервала С?Т после стентирова-ния инфаркт-связанной артерии являются дилатация левого желудочка, передне-перегородочная локализация инфаркта миокарда, фракция выброса меньше 45 %, продолжительность дореперфузионного периода свыше 3 часов. Дилатация левого желудочка имеет значение независимого фактора.

Степень достоверности и апробация результатов. Для изучения динамики дисперсии интервала QT было обследовано 95 больных с ИМ, проходивших стационарное лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница». Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ГУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» протокол № 36 от «27» мая 2012 г. Согласно современным нормативам статистического анализа, объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования. Острый инфаркт миокарда диагностировался в соответствии с рекомендациями Всероссийского общества кардиологов «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST» 2007 г.

Дисперсия интервала QTc рассчитывалась в соответствии с рекомендациями AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the j Electrocardiogram. Part IV: The ST Segment, T and J Waves, and the QT Interval.

Коронарография проводилась в соответствии с общепринятой методикой в рамках оказания экстренной медицинской помощи больных с ОКС.

Для статистического анализа данных применялся пакет статистических программ StatSoft STATISTICA 8.0.550 English, Enterprise Single User Interface. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 10 от 12.09.2014 г.). Результаты исследования были представлены на III съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока ! (Новосибирск, 2012); VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013), областной научно-практической конференции, «Актуальные вопросы терапии», < посвященной 95-летию со дня рождения акад. К.Р. Седова (Иркутск, 2013); научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню почки «Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии» (Иркутск, 2013).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 3 — в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных научных результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, в которой представлены результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 121 странице , иллюстрирован 32 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 165 источников, в том числе 58 на русском и 107 — на иностранном языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 95 пациентов, которые были экстренно госпитализированы в кардиологическое отделение ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница» по поводу острого инфаркта миокарда: из них — 66 (69,5 %) мужчин и 29 (30,5 %) - женщин. Средний возраст больных составил 58,6±10,2 лет: мужчин 55,9±9,3, женщин 64,8±7,7. Группы мужчин и женщин не отличались по возрасту; р>0,05.

Диагноз острого инфаркта миокарда устанавливался в соответствии с рекомендациями Всероссийского общества кардиологов «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST» 2007 г. Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Нарушения ритма - фибрилляция или трепетание предсердий.

2. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS более 120 мс) и блокада ножек пучка Гиса.

3. Нарушения функции проводимости: атриовентрикулярная блокада II-III степени.

4. Пороки сердца со значимыми нарушениями гемодинамики.

5. Имплантированный искусственный водитель ритма.

6. Отсутствие возможности дифференцировать зубец Т.

7. Нарушения электролитного баланса (гипо- и гиперкалиемия).

8. Несогласие пациента на участие в исследование.

Инфаркт миокарда переднее-перегородочной локализации наблюдался у 22 (23,2 %) больных, переднее-перегородочно-боковой - у 33(34,7 %), нижней локализации - у 40 (42,1 %) больных. У 10 (10,5 %) больных зубец 0 по ЭКГ не сформировался, тогда как у 85 (89,5 %) пациентов зарегистрирован ИМ с зубцом О. У 11 (11,6 %) больных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (у 6 больных повторный ИМ произошел в зоне рубца), 23 (24,2 %) больных до госпитали-

I

зации беспокоили приступы стенокардии на протяжении более 1 года. Артериальная гипертензия (АГ) различной степени была у 74 (77,9 %) обследуемых. Сахарным диабетом (СД) страдали 18 (18,9 %) больных. У 19 (20 %) больных отмечено снижение почечной функции различной степени (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73м2). Абдоминальным ожирением различной степени выраженности страдали 29 (30,5 %) больных.

Всем пациентам были проведены в экстренном порядке коронарография и стентирование инфаркт-связанной артерии. Продолжительность времени от начала болевого синдрома до проведения реперфузионной терапии менее 3 часов зарегистрирована у 25 (26,3 %) больных, от 3 до 6 часов — у 39 (41,1 %), 6 часов и более — у 31 (32,6 %). По результатам чрескожного коронарного вмешательства у 36 (37,9 %) больных отмечался тромбоз правой коронарной артерии (ПКА), у 51 (53,7 %) - передней нисходящей (ПНА), у 8 (8,4 %) - огибающей артерии (ОА). Атеросклероти-

ческое поражение одной коронарной артерии выявлено у 46 (48,4 %) больных, по- '

I

ражение двух и более коронарных артерий, включая тромбоз в инфаркт-связанной артерии, отмечено у 49 (51,6 %) больных. Степень восстановления кровотока по коронарному руслу после проведения чрескожного коронарного вмешательства оценивалась в соответствии с классификацией Т1М1. В результате после ЧКВ у 2 больных кровоток составил Т1М11, у 3 - Т1М12, у остальных 90 (94,7 %) - Т1М13.

По результатам проведенного эхокардиографического исследования гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) выявлена у 50 (52,6 %) пациентов. Ди-латация левого желудочка (ДЛЖ) наблюдалась у 15 (15,8 %) пациентов. Фракция выброса (ФВ) измерялась по Simpson. У 64 (67,3 %) больных ФВ была более 45 %, в остальных случаях отмечалось снижение сократительной способности миокарда.

Дисперсия QT оценивалась при поступлении, через час после проведенной реперфузии инфаркт-связанной артерии, последующий контроль проводился в течение 7 дней. Косвенно степень эффективности эпикардиальной реперфузии также оценивалась по степени снижения сегмента ST на 50 % от исходной величины. Измерения дисперсии интервала QT проводились не менее чем в 10 отведениях, из них как минимум четыре отведения грудные. Далее производился расчет корригированного интервала QT (QTcd) после поправки величины QT по частоте сердечных сокращений с использованием формулы Базетта: QTc = QT / VRR. Дисперсия корригированного интервала QT определялась как разница между наибольшим (QTc max) и наименьшим (QTc min) значениями коррегированного интервала QT в любом из 12 отведений: QTcd = QTc max - QTc min.

Для сравнения степени снижения QTcd после проведения реперфузионной терапии в различных группах больных, нами был рассчитан показатель AQTcd, соответствующий разности между исходными и послереперфузионными показателями QTcd: AQTcd= QTcd (исходно) - QTcd (после ЧТКА).

Эхокардиографию проводили на 2-5-й день госпитализации на аппарате Toshiba Artida в М-режиме импульсным датчиком 3 МГц в положении больного на левом боку по общепринятой методике. Индекс масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) вычисляется автоматически по формулам, которые используются в современных компьютерных программах для автоматического расчета ИММЛЖ. Гипертрофия миокарда левого желудочка определялась при ИММЛЖ >125 г/м2 для мужчин и >110 г/м2 для женщин. За норму КДР для женщин принимали размеры, соответствующие 3,9-5,3 см, для мужчин - 4,2-5,9 см. Превышение верхнего нормального значения оценивалось как дилатация ЛЖ. Систолическая дисфункция оценивалась при снижении ФВ менее 45 % (по Simpson).

Коронарография (ангиографическая установка Axiom Artis FC. Siemens) проводилась в экстренном порядке всем больным. В ходе коронарографии устанавливался тип коронарного кровотока, а также степень и размер поражения коронарных сосудов. После установления локализации острого тромбоза всем пациентам проводились дилатация и стентирование инфаркт-связанной артерии с использованием голометаллических стентов (Sinus Angioline, Skylor Invatec или Integry Medtronic).

Проведен статистический анализ полученных результатов с помощью программы StatSoft STATISTICA 8.0.550. Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применён критерий Shapiro-Wilk's W. Количественные величины с нормальным распределением представлены как среднее ± стандартное отклонение, признаки с отличным от нормального распределения представлены как медиана с межквартильным размахом - 25-й и 75-й процентилей. Для сравнения количественных данных в независимых группах по одному признаку были использованы методы непараметрической статистики (критерий Манна - Уитни). При проведении множественных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Анализ качественных признаков проводился с помощью критерия хи-квадрат (х2), анализ связи - с помощью непараметрического метода Спирмена (критерий rs). Статистическую значимость различий в зависимых выборках при ненормальном распределении определяли по методу Вилкоксона.

Для оценки влияния признака применялся однофакгорный анализ с определением относительного риска (ОР) и 95 %-го доверительного интервала (95 %-й ДИ), Многофакторный анализ всех факторов риска, касающихся снижения QTcd, был проведен с использованием ступенчатой модели пропорциональных рисков Кокса. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе была проведена оценка исходных значений QTcd у больных с ОИМ в зависимости от возраста, пола, локализации и глубины острого ин-

фаркта миокарда, данных эхокардиографического и ангиографического исследования, продолжительности дореперфузионного периода, а также от наличия сопутствующей патологии.

В общей группе больных медиана дисперсии интервалов ОТ и СТс составила 60 [40; 80] мс и 65,3 [51,7; 80,0] мс. Установлено, что исходные показатели 0Тс<1 преобладали у больных с ИМ с зубцом 0 в сравнении с больными с ИМ без зубца (}: 67,4 [52,6; 82,9] мс против 58,2 [43,6; 64,5] мс, р=0,039.

Наличие в анамнезе артериальной гипертонии (74 больных) существенно не повлияло на исходные показатели ОТё и 0Тсс1 в сравнении с больными без АГ. Тогда как при сочетании АГ и ГЛМЖ было отмечено существенное преобладание исходных показателей (?Тс1 и С>Тсс1 у больных с ГМЛЖ в сравнении с больными без ГМЛЖ (таблица 1). Таким образом, это подтверждает данные о влиянии на процесс реполяризации не самой артериальной гипертонии, а артериальной ги-! пертонии с наличием гипертрофии левого желудочка (Медведев В.В., 2005; АЬ(1а1-Вагг М.О. е1 а1., 2012). При гипертрофии левого желудочка в связи с нарушением внутриклеточной концентрации электролитов и дисфункцией клеточной мембраны происходит удлинение трансмембранного потенциала действия кар-диомиоцитов, уменьшение фазы «плато», замедление процессов реполяризации. Все это способствует формированию электрической негомогенности миокарда, проявляющейся в удлинении дисперсии интервала ОТс.

Корреляционный анализ показал слабую обратную связь между (}Т(1 и ФВ (г5 = -0,2, р=0,03), между С>Тс<1 и ФВ (г5 = -0,2, р=0,04).

Таблица 1 - Дисперсия интервалов ОТ и ОТс у больных с ИМ в зависимости от типа ремоделирования миокарда

Показатель ГМЛЖ + ГМЛЖ- р

(п=50) (п =45)

0Т<1, мс 60,0 [60,0; 80,0] 60,0 [40,0; 60,0] 0,023

С?Тсс1, мс 72,3 [58,8; 91,9] 63,1 [50; 73,0] 0,0059

Коморбидная патология (артериальная гипертония, сахарный диабет, почечная дисфункция) не отразилась на исходных показателях дисперсии интервала С>Т(С>Тс).

На следующем этапе проведена оценка динамики дисперсии интервала ()Тсс) через 1 час после стентирования инфаркт-связанной артерии. Снижение С?Тсс1 отмечено у всех больных. Медиана корригированного интервала ОТ уменьшилась с 65,3 [51,7; 80,0] мс до 41,2 [22,2; 49,4] мс, р<0,001. Медиана степени снижения С>Тсс1 - ДС?Тс(1 составила 28,0 [16,0; 43,8] мс. После стентирования инфаркт-связанной артерии отмечается ограничение зоны повреждения и как следствие уменьшение электрической нестабильности миокарда.

Степень снижения С?Тсс1 (ДС?Тсс1) преобладала у больных с нижней локализацией ИМ в сравнении с ДС^Тсс! у больных с передне-перегородочной локализацией ИМ (34,2 [20,5; 45,6] мс против 25,1[3,5; 30,0] мс; р=0,014). Меньшая степень снижения ОТсё у больных с передне-перегородочной локализацией ИМ после проведения реперфузионной терапии обусловлена сохранением более обширной зоны повреждения даже после восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии, и как следствие сохранением больших гетерогенных участков, находящихся в разных фазах, как деполяризации, так и реполяризации.

После восстановления коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии снижение С?Тс<1 произошло как у больных с ИМ с зубцом О, так и без зубца 0 (р<0,001), однако, значения С>Тсс1 после реперфузии в первом случае значимо превышали (ЗТсс! больных во втором случае (42,1 [22,7; 49,5] мс и 22,2 [21,5; 42,1] мс соответственно; р=0,03). У больных с ИМ с зубцом 0 отмечается обширная зона повреждения, и как следствие, формируется выраженная гетерогенность процессов реполяризации, что на ЭКГ проявляется в увеличении значений (уГсё .

Снижение С?Тс1 и ОТсё было отмечено у всех больных вне зависимости от продолжительности дореперфузионного периода. У больных с меньшей продолжительностью дореперфузионного периода (менее 3 часов) выявлено более выраженное снижение (}Тсс1 в сравнении с группой больных с продолжительностью дореперфузионного периода более 6 часов (Д(}Тсс1 36,9 [21,1; 47,2] мс против

24,1 [2,9; 41,0] мс соответственно; р=0,0037). Послереперфузионные показатели С?Тсс! преобладали у больных с длительностью дореперфузионного периода более 6 часов в сравнении с больными, которым ЧКВ проведено не позднее 3 часов после начала ангинозного приступа (р=0,049). Корреляционный анализ выявил слабую прямую связь между С}Тсс) через 1 час после реперфузии миокарда и продолжительностью дореперфузионного периода (г5 = +0,21, р=0,044).

Снижение дисперсии (^Тсс! после реперфузии произошло у всех больных, независимо от наличия или отсутствия ГМЛЖ, ДЛЖ и систолической дисфункции (р<0,001 ).Однако степень снижения (ДС>Тсс1) у больных с ГМЛЖ ниже, чем у больных без ГМЛЖ: 24,9 [5,2; 42,3] мс против 34,3 [24,1; 47,2] мс, р=0,027. Послереперфузионные значения <ЗТсс1 существенно преобладали у больных с ФВ менее 45 % и у больных с ДЛЖ (таблица 2). Корреляционный анализ выявил прямую связь слабой силы между (}Тсс1 и КСР (г=0,23, р=0,02).

Таблица 2 - Дисперсия интервалов С'Г и 0>Тс у больных с ИМ в зависимости от ремоделирования ЛЖ

Показатель ФВ < 45 % (п=31) ФВ > 45 % (п=64) Р ДЛЖ+ (п=15) ДЛЖ -(п=80) Р

рта, мс 40,0 [40,0; 53,0] 40,0 Г20,0; 40,0] 0,061 40 [20; 40] 40 [20; 40] 0,003

<ЗТсс1, мс 44,9 [36,1; 631 37,7 [22,1; 45,4] 0,046 49,4 [44,9; 68,9] 37,9 Г21,9;45,41 0,0005

У больных с повторным инфарктом миокарда снижение С|Тс(1 произошло с 73,0 [58,8; 94,4] мс до 45,9 [43,4; 49,3] мс (р=0,0033). У больных без ИМ в анамнезе <ЗТсс1 снизилась с 65,3 [51,2; 78,5] мс до 38,7 [21,9; 49,4] мс (р<0,0001).

На 7-е сутки продолжается дальнейшее снижение показателей <ЗТсс1, в общей группе больных С^Тс! и ()Тсс1 снизились до 30,0 [20,0; 40,0] и 31,8 [21,5; 42,6] мс соответственно. К седьмому дню снижение дисперсии интервала С>Тс (в сравнении с ОТсс! через 1 час после реперфузии) отмечено у больных с нижней локализацией ИМ (р=0,001), у больных с передне-перегородочным ИМ и передне-перегородочно-боковым ИМ снижение было незначимо, что свидетельствует о

15

сохранении устойчивых зон электрической гетерогенности при обширном перед-не-перегородочно-боковом ИМ после реперфузионной терапии.

Послереперфузионные значения QTcd у мужчин на седьмые сутки течения острого ИМ составила 23,5 [21,2; 42,5] мс, у женщин - 40 [22,9; 45,4] мс (р=0,035). Имеются работы, свидетельствующие об увеличении показателя QTcd у здоровых женщин [Гринь В.К. и др., 2003].

На 7-е сутки QTcd у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q составила 37 [21,7; 43,2] мс, у больных с ИМ без Q 22,1 [20,8; 36,4] мс соответственно; р=0,039.

Выявлено преобладание QTcd на 7-е сутки ОИМ у больных со снижением систолической функции по сравнению с QTcd у больных с сохранной ФВ: 40,8 [23; 45,5] мс против 23,1 [21,1; 42,5] мс; р=0,008. У больных с дилатацией левого желудочка QTcd на 7-е сутки составила 42,5 [23,5; 45,5] мс, без ДЛЖ -

23.8 [21,3; 42,5] мс; р=0,023.

У больных с повторным ИМ QTcd преобладала в сравнении с дисперсией QTc у больных с первым ИМ: 42,5 [31,8; 45,5] мс против 23,8 [21,3; 42,6] мс, р=0,029. Существенных различий QTcd у больных с повторным ИМ к 7-м суткам течения ОИМ и ранними послереперфузионными показателями не выявлено:

45.9 [43,4; 49,3] мс и 42,5 [31,8; 45,5] мс, р=0,27.

У больных с почечной дисфункцией на 7-е сутки в сравнении с показателями QTcd у данной группы больных через 1 час после ЧТКА статистически значимых различий показателя дисперсии QT не выявлено: 35,7 [21,4; 42,6] мс против 41,0 [22,4; 49,1] мс, р = 0,27. В то же время у больных с нормальной почечной функцией отмечено значимое снижение дисперсии интервала QTcd по сравнению с QTcd через 1 час после ЧТКА: 23,8 [21,7; 46,5] мс против 41,6 [21,7; 51,9] мс, р=0,0001. Анализ литературы не обнаружил работ, оценивающих динамику QTcd после ЧКВ у данной категории больных. Результаты нашего исследования показывают, что почечная дисфункция ассоциируется с отсутствием значимого снижения QTcd, следовательно, свидетельствуют о сохранении электрической негомогенности и нестабильности миокарда даже после успешной ЧТКА. Взаимосвязь

между снижением ST и QTcd была отслежена у 45 больных (14 (31,1 %) - женщин, 31 (68,9 %) мужчин), которым была проведена экстренная ангиопластика пораженной артерии с восстановлением кровотока TIMI 3. В зависимости от динамики сегмента ST больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - со снижением ST более 50 %, 2-я группа - со снижением ST менее 50 %. Значения QTcd после реваскуляризации преобладали у больных со снижением ST менее 50 %: 47,2 [43,9; 61,9] мс против 23,3 [21,3; 43,1] мс у больных 1 группы, р=0,0004. У больных 1-й группы дисперсия QTc снизилась у 26, тогда как лишь у 5 показатель QTcd сохранялся повышенным. При отсутствии значимой динамики ST у всех 14 больных показатели QTcd после проведенной реперфузии снизились менее, чем на 50 %; ОР 3,8 [ДИ 1,8-8,2], р<0,01. Таким образом, дисперсия интервала QT связана со степенью уменьшения элевации ST, что позволяет использовать дисперсию интервала QT в качестве показателя эффективности реперфузионной терапии, стабилизации электрической активности миокарда. К аналогичному заключению пришли V. Eslami et al. (2013). Высокие значения QTcd у больных с незначимым снижением ST после восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии (TIMI III) ассоциируется с высоким риском смертности больных с ОИМ, поскольку свидетельствуют о недостижении полной электрической стабильности.

Для установления факторов, ассоциированных с отсутствием 50 %-го снижения QTcd после ЧТКА все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с уменьшением QTcd на 50 % и более от исходного (п=50); Вторую группу - пациенты, у которых снижение QTcd после реперфузии произошло менее 50 % от исходного (п=45).

В первой группе больных дисперсия QTc снизилась с 66,35[50,6; 84,5] мс до 22,5 [21,3; 37,7] мс. Во второй группе - с 64,5 [52,6; 77,9] до 49,3 [43,4; 64,2] мс. Послереперфузионный показатель QTcd значимо выше во второй группе (р<0,001). Доля больных с длительностью дореперфузионного периода до 3 часов больше в группе со снижением дисперсии интервала QTcd: ОР 1,4 [ДИ 1,0-2,08].

Дилатация левого желудочка существенно чаще обнаруживалась у больных без значимой динамики QTcd (2-я группа) - 12 (26,6 %) человек. В первой группе ДЛЖ выявлена лишь у 3 (6 %) больных; р=0,013. Дилатация левого желудочка

увеличивала риск отсутствия снижения (}Тсс1 после реперфузии в 1,94 раза: ОР 1,94 [ДИ 1,34-2,79], р=0,013.

Снижение 0Тс<1 произошло у 11 (22 %) больных с систолической дисфункцией и у 39 (78 %) - с сохранной функцией левого желудочка. Среди больных без снижения 0Тс<1 доля больных со сниженной фракцией выброса составила 20 (44,4 %) больных. Риск отсутствия снижения С?Тсс1 спустя 1 час после реперфузии увеличивался в 1,65 раза при ФВ менее 45 %: ОР 1,65 [ДИ 1,1-2,4], р=0,035. Таким образом, факторами риска отсутствия уменьшения С>Тсс1 спустя 1час после реперфузии миокарда являются ДЛЖ и ФВ<45 %.

На 7-е сутки после реперфузии анализ динамики ОТсс! в сравниваемых группах показал, что передне-перегородочная локализация ИМ увеличивает риск отсутствия снижения ОТс<1 в 1,96 раз: ОР 1,96 [ДИ 1,19-3,2]; р<0,05. Поражение ПНА отмечено у 23 (68,6 %) больных группы 2 и у 28 (46,7 %) группы 1. Риск отсутствия динамики С?Тсс1 при поражении ПНА больше в 2 раза: ОР 2,0 [ДИ 1,1-3,4]; р=0,005.

В дальнейшем с целью выявления независимых предикторов отсутствия уменьшения С?Тс(1, выявленные факторы риска включены в модель пропорционального риска Кокса. По знакам коэффициентов модели Ь(1;х)=Ь0 0;х) ехр (+1,672х] +0,935х2-0,002х3), видно, что увеличение степени ДЛЖ и КДР увеличивают вероятность отсутствия снижения С?Тсс1 в общей группе больных, уменьшение продолжительности дореперфузионного периода уменьшает риск отсутствия снижения С?Тс(1 в общей группе больных. Степень влияния ДЛЖ на отсутствие снижения (}Тсс1 составила 66,9 %, КДР - 25,6 %, продолжительности дореперфузионного периода - 6,5 %. Таким образом, наиболее значимым и независимым фактором отсутствия снижения С>Тсс1 является дилатация левого желудочка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование выявило динамику дисперсии интервала ОТ у больных с инфарктом миокарда при проведении ангиопластики и коронарного стентирования, показало возможность дополнительной оценки эффективности реперфузии миокарда путем определения дисперсии интервала ОТ и динамики

18

этого показателя. Установление факторов риска отсутствия существенного снижения дисперсии интервала ОТ позволило выявить пациентов с сохранением электрической негомогенности и нестабильности миокарда даже после успешной реперфузии коронарного русла.

Перспективы дальнейшей разработки темы

Известно, что увеличение степени неоднородности миокарда, проявляющееся в увеличении дисперсии интервала ОТ на ЭКГ, ассоциировано с жизнеугрожающи-ми нарушениями ритма и риском внезапной смерти, что особенно актуально у больных с острым инфарктом миокарда. Однако настоящее исследование не имело целью проведение долговременного анализа дальнейшего течения ИБС у пациентов, у которых успешная реперфузия миокарда привела к снижению дисперсии ОТ в сравнении с пациентами без значимой динамики показателей дисперсии интервала ОТ. Подобный анализ позволит дополнительно оценить эффективность коронарной ангиопластики, медикаментозной терапии и подтвердить важность показателя дисперсии ОТ как прогностического фактора у больных с ИМ с подъемом сегмента БТ, подвергшихся ангиопластике и коронарному стентированию.

Выводы

1. Более высокие значения дисперсии интервала ОТ отмечены у больных с инфарктом миокарда с зубцом 0 и при наличии сопутствующей гипертрофии миокарда левого желудочка.

2. Дисперсия интервала ОТ существенно уменьшилась после восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Наиболее низкая степень снижения дисперсии интервала ОТс спустя 1 час после реперфузии обнаружена у больных с передне-перегородочным инфарктом миокарда, у больных с длительностью доре-перфузионного периода более 6 часов и у больных с гипертрофией миокарда левого желудочка. Показатели дисперсии интервала ОТс спустя 1 час после реперфузии выше у больных с инфарктом миокарда с зубцом О, с длительностью доре-

19

перфузионного периода более 6 часов, с систолической дисфункцией, с дилатаци-ей левого желудочка и у больных с отсутствием динамики сегмента БТ.

3. Послереперфузионные показатели С?Тсс1 на 7-е сутки существенно выше у женщин, у больных с инфарктом миокарда с зубцом О, с систолической дисфункцией левого желудочка, с дилатацией левого желудочка, а также при повторном инфаркте миокарда. К седьмому дню течения острого инфаркта миокарда продолжается снижение дисперсии интервала ОТ. Снижение ОТсс! менее выражено у больных с повторным инфарктом миокарда, почечной дисфункцией, передне-перегородочным и передне-перегородочно-боковым инфарктом миокарда.

4. У больных с почечной недостаточностью на 7-е сутки после ЧКВ отмечается отсутствие существенного снижения дисперсии интервала ОТ в отличие от больных с нормальной почечной функцией.

5. Риск отсутствия динамики дисперсии интервала ОТ через 1 час после стентирования инфаркт-связанной артерии существенно повышают следующие факторы: длительность дореперфузионного периода больше 3 часов: ОР 1,4 [1,02,08]; дилатация левого желудочка: ОР 1,94 [1,34-2,79]; фракция выброса менее 45 %: ОР 1,64 [1,1-2,4]. Риск отсутствия динамики дисперсии интервала ОТ через 7 дней час после стентирования инфаркт-связанной артерии существенно повышает передне- перегородочная локализация инфаркта миокарда: ОР 1,96 [1,193,2]. Независимым предиктором отсутствия снижения дисперсии интервала ОТ является дилатация левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Больным с острым инфарктом миокарда требуется определение дисперсии интервала ОТ как до, так и после проводимой реперфузионной терапии для дополнительной оценки эффективности восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии.

2. Пациенты с дилатацией левого желудочка сердца должны быть отнесены к группе высокого риска фатальных желудочковых аритмий даже после ус-

пешной реперфузии миокарда после инфаркта миокарда. Это обстоятельство должно быть учтено при решении терапевтических и экспертных вопросов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багадаева, ЕЛО. Дисперсия QT и QTc у больных острым коронарным синдромом спустя один час после реперфузии миокарда / Е.Ю. Багадаева // Сибирский медицинский журнал. -2013.-№4. -С. 76-79.

2. Багадаева, Е.Ю. Факторы риска отсутствия динамики дисперсии интервала QT у больных с острым инфарктом миокарда после реперфузии / Е.Ю. Багадаева, Г.М. Орлова // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. — № 5. — С. 44-47.

3. Багадаева, Е.Ю. Дисперсия интервала QT у больных с острым коронарным синдромом: влияние реперфузионной терапии / Е.Ю. Багадаева // Материалы 111 Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока, посвященного 130-летию со дня рождения В.Н. Виноградова. - Новосибирск, 2012. - С. 43.

4. Багадаева, Е.Ю. Динамика дисперсии интервала QT у больных с острым коронарным синдромом: влияние длительности дореперфузионного периода / Е.Ю. Багадаева, Г.М. Орлова, H.A. Аксенченко // Материалы VIII Национального конгресса терапевтов, посвященного 90-летию со дня рождения В.А. Насоновой. - М„ 2013. - С.25.

5. Багадаева, Е.Ю. Дисперсия интервала QT у больных острым коронарным синдромом и почечной дисфункцией / Е.Ю. Багадаева, A.JI. Черкашина, О.С. Его-ренко // Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии: материалы науч.-практ. конф., посвященной Всемирному дню почки. — Иркутск, 2013.-С. 15-18.

6. Багадаева, Е.Ю. Динамика дисперсии интервала QT у больных инфарктом миокарда после реперфузии миокарда в зависимости от тяжести сосудистого поражения / Е.Ю. Багадаева, Г.М. Орлова // Актуальные вопросы терапии: материалы облает, науч.-практ. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика K.P. Седова. - Иркутск, 2013. - С. 23-26.

7. Багадаева, Е.Ю. Дисперсия интервала QT и QTc у больных с острым коронарным синдромом / Е.Ю. Багадаева // Забайкальский медицинский вестник. -2014.-№3.- С. 165-175. URL: http://chitgma.ru/zmv2/

8. Багадаева, Е.Ю. Динамика дисперсии интервала QT у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при проведении чрескожного вмешательства / Е.Ю. Багадаева, Е.С. Енисеева, Ю.А. Реут, Т.П. Власюк // Практическая медицина. — 2011. — № 3—1(50). — С. 59.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ГМЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДИ доверительный интервал

длж дилатация левого желудочка

им инфаркт миокарда

ИМТ индекс массы тела

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка

КДР конечный диастолический размер

КСР конечный систолический размер

ммлж масса миокарда левого желудочка

ОА огибающая артерия

ОР отношение рисков

оим старый инфаркт миокарда

ПКА правая коронарная артерия

ПНА передняя нисходящая артерия

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ФВ фракция выброса

ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС частота сердечных сокращений

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ЭКГ электрокардиограмма

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага SvetoCopi. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 1/160.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, Иркутск, мкр. Юбилейный, 100, к. 302. Тел (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru