Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Значение нарушений цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в развитии инфекционных осложнений после кесарева сечения

На правах рукописи

Кадыков 4858637

Александр Мнхайлоь...

Значение нарушений цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в развитии инфекционных осложнений "^после кесарева сечения.

14.01.01 акушерство и гинекология

- 3 ноя 2011

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2011

4858637

Работа выполнена в Государственном базовом образовательном учреждении высшего профессионального образования «АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Селихова Марина Сергеевна

доктор медицинских наук

Научный консультант: Галимзянов Халил Мингалиевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Федорович Олег Казимирович

доктор медицинских наук, профессор

Михельсон Александр Феликсович

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: Ставропольская государственная

медицинская академия

Защита состоится « // » ¿¿О^2011 года в СУс> часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 в Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г.Волгоград, пл.Павших борцов,1). /

£

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «_ -//» _2011г.

Ученый секретарь, Доктор медицинских наук

Селихова М.С.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

В современном акушерстве кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операций. Ее частота неуклонно растет во всем мире, достигая 18% во Франции, 24% в Канаде, 29,1% в США, 32,9% в Италии (L.O. Eckert , 2002, М.А. Куперт, 2003, R. Nomura, 2004, Л.В. Ткаченко, 2008 B.C. Горин, 2011). В России за последнее десятилетие частота оперативного родоразрешения возросла практически вдвое и составляет 19-21% (В.Е.Радзинский, 2005, И.В. Бычков, 2011). Это обусловлено перинатальной направленностью акушерства в настоящее время, так как подавляющее большинство операций проводится по относительным показаниям в интересах плода. Такая тактика позволила значительно улучшить показатели перинатальной смертности в стране, но вместе с тем привело к увеличению частоты инфекционных осложнений среди родильниц. После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 1520% случаев (A. J. Watson, 2002, В.Е. Ананьев, 2003, А.Н. Иванян, 2004, В. А. Ананьев, 2005, И.В. Капустина, 2005, JIM. Комиссарова, 2008, И.Б. Ману-хин. 2011).

Проблеме инфекционных осложнений после кесарева сечения посвящено большое число научных исследований. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие рекомендации по прогнозированию этих осложнений у родильниц после оперативного родоразрешения. Основная роль в профилактике отводится антимикробным средствам, в тоже время проведение анти-биотикопрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (В.И. Кулаков, 2004, Н.М. Побединский, 2004, A.A. Балушкина, 2011, М.В. Потапова, 2011).

Несмотря на усовершенствование методик операции, использование современного шовного материала осложненное течение послеоперационного периода наблюдается у каждой пятой родильницы, что зачастую приводит к

формированию неполноценного рубца на матке и снижению репродуктивного потенциала женщины.

Наименее изученным остается вопрос о функциональной активности микро- и макрофагального звена иммунитета у беременных и родильниц при оперативном родоразрешении и его роли в реализации воспалительного процесса после операции кесарева сечения. Вместе с тем, изучение особенностей клеточного иммунитета позволит оценить степень риска манифестации воспалительного процесса в послеоперационном периоде на объективной основе.

Цель исследования: снижение частоты инфекционных осложнений у родильниц после кесарева сечения путем коррекции клеточного иммунитета.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у беременных перед оперативным родоразрешением.

2. Оценить динамику показателей цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и при развитии инфекционных осложнений.

3. Усовершенствовать прогнозирование послеоперационных инфекционных осложнений после кесарева сечения.

4. Обосновать целесообразность включения имунофана в комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

5. Оценить значение имунофана в профилактике инфекционных осложнений у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

6. Разработать алгоритм ведения послеоперационного периода на основании выявленных особенностей клеточного иммунитета.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ микро- и макро-фагальной активности крови беременных перед оперативным родоразреше-

нием, родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и при развитии инфекционных осложнений.

Выявлены достоверные отличия показателей цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и при развитии инфекционных осложнений.

Разработан метод прогнозирования риска послеоперационных осложнений на основе объективных критериев - показателей микро- и макрофагаль-ной активности крови.

Доказана целесообразность включения препарата имунофан в комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде у родильниц с нарушениями клеточного иммунитета.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют прогнозировать степень риска развития инфекционных осложнений на этапе подготовки к операции на основе объективных критериев.

Разработан алгоритм дифференцированного ведения беременных перед оперативным родоразрешением и родильниц после кесарева сечения в зависимости от показателей микро- и макроактивности крови.

Результаты исследования позволяют снизить в 1,7 раза число инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение комплексного обследования беременных перед оперативным родоразрешением, включая оценку цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов крови, позволяет оценить степень риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и провести дифференцированную подготовку.

2. Традиционное ведение послеоперационного периода у родильниц не обеспечивает коррекции нарушений клеточного иммунитета, что может способствовать реализации воспалительного процесса.

3. Включение имунофана в комплекс лечебных мероприятий периопераци-онного обеспечения позволяет восстановить физиологический уровень иммунного ответа и способствует неосложненному течению послеродового периода у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

Внедрение результатов исследования

Разработанные нами метод прогнозирования и усовершенствование пе-риоперационного обеспечения пациенток, родоразрешенных оперативным путем, внедрены в работу клинического родильного дома г. Астрахани (414045, г. Астрахань, ул. Ахшарумова 82), Областного перинатального центра (414056, г. Астрахань, ул. Татищева 2/6). Результаты исследований используются в материалах лекций и практических занятий для студентов старших курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также клинических интернов и ординаторов Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121).

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» ( г. Астрахань 2003г.), научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного Федерального округа (г. Ростов-на- Дону, 2003 г.), на заседаниях Астраханского областного общества акушеров-гинекологов (2005, 2008 и 2010 годы)., на 85-й итоговой научной конференции Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2008г.).

По результатам исследований опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в изданиях, входящих в рекомендованный ВАК Минобрнауки России перечень научных изданий.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из

введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 22 рисунками. Список литературы содержит 229 отечественных и 75 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 217 женщин, родоразрешенных оперативным путем в плановом порядке, находящихся на стационарном лечении в клиническом родильном доме г, Астрахани.

Критерии включения: беременные женщины при сроке беременности 37-38 недель, находящиеся на стационарном лечении, наличие показаний к оперативному родоразрешению в плановом порядке, письменное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения: беременные, не состоящие на диспансерном учете по беременности, ВИЧ-позитивные беременные, наличие манифестной инфекции любой локализации и этиологии, беременные с резус-конфликтной беременностью.

Все обследованные пациентки на основании данных анамнеза и особенностей течения беременности были разделены на группу низкого инфекционного риска - 72 пациентки (контрольная группа) и высокого риска развития воспалительных осложнений -145 женщин.

В зависимости от проводимых профилактических и лечебных мероприятий пациентки с факторами инфекционного риска были разделены на группу сравнения (71 женщина, получавшая стандартную терапию) и основную, которую составили 74 пациентки, в комплекс периоперационного обеспечения которым дополнительно был включен иммуномодулятор - имунофан.

Всем пациенткам обследование проводилось в динамике: в 38 недель

беременности, в 1 сутки после операции кесарева сечения и перед выпиской из стационара (рис. 1).

\

Рисунок 1.

Дизайн исследования

Все беременные были обследованы в соответствии с приказами МЗ РФ № 50, № 808. Помимо общеклинических и биохимических методов, всем пациенткам проводилось комплексное цитохимическое исследование (рис. 2).

Рис. 2.

С помощью цитохимических методов в нейтрофилах и моноцитах определяли следующие показатели:

- активность окислительно-восстановительных ферментов: сукцинатдегид-рогеназа (СДГ), лактатдегидрогеназа (ДЦГ), глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ),

- активность ферментов транспорта электронов кислорода: НАД-диафораза (НАД), НАДФ-диафораза (НАДФ),

- эстеразная активность: альфанафтилацетатэстераза (АЭ), альфанафтилбу-тиратэстераза (БЭ).

Выделение моноцитов проводили по методике И.С.Фрейдлин (1978). Определение дегидрогеназной и диафоразной активности проводили по методу Р.П. Нарциссова (1970), но с применением нитросинего тетразолия 4-Nitroblautetrazoli-umchlorid (Nitro ВТ) фирмы "Serva" (Германия).

Определение эстераз проводили по методике Вачштейна-Вольфа (1987). Оценивали результаты цитохимических реакций не только по процентному содержанию положительно реагирующих клеток, но и полуколичественным методом Kaplow. В основе этого метода лежит распределение всех клеточных элементов по группам в зависимости от интенсивности окраски и коли-

чества выявляемого в клетке цитохимически активного вещества.

К нулевой группе относили клетки без гранул. В первую группу включали клетки низкой степени активности, содержащие единичные гранулы, или же клетки, в которых площадь окраски занимала до 25% цитоплазмы (степень "а"). Ко второй группе относили клетки средней степени активности, то есть те, цитоплазма которых была заполнена гранулами на 30-70% (степень "б"). К третьей группе относили клетки высокой степени активности, то есть заполненные гранулами на 70-100% независимо от того, контролировалось ядро или нет (степень "в"). Кроме того, к степени "в" относили клетки, из которых наблюдался выход гранул.

Для определения среднего цитохимического показателя (СЦП) в мазке подсчитывали 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от вида мазка). При этом число клеток каждой из степеней умножали на номер степени, то есть СЦП определяли по формуле:

СЦП = а + 26 +3в

Полученные в процессе исследования данные были обработаны с помощью пакета прикладных статистических программ MS Excel для Windows ХР, «Statistica 6.0». Статистически значимыми считали отличия при р< 0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости).

Результаты исследования и их обсуждение.

Возраст обследованных пациенток колебался от 17 до 39 лет и составил 26,8±0,7 в контрольной группе, 27,3±0,5 в группе сравнения и 27,1±0,8 в основной группе.

Изучение экстрагенитальной патологии в группах свидетельствует о высокой частоте встречаемости анемии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также метаболических нарушений. Так, ожирение имело место у 21,7% пациенток в контрольной группе, в основной - 20,3%, в группе сравнения -20,8%; дефицит веса зафиксирован в 2,1%, 1,9%, и в 1,8% соответственно.

Обращает на себя внимание распространенность заболеваний мочевыводя-щих путей (в контрольной группе - 10,9%, в основной - 9,8%, в группе сравнения - 10,1%). У большинства пациенток (62,4%) отмечалось сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о преобладании воспалительных заболеваний гениталий, частота которых составила 24,7% в контрольной группе и 42,8% и 39,2% в группах сравнения и основной соответственно.

Каждой второй обследованной пациентке предстояли первые роды, нередко при повторной беременности.

Наиболее частым осложнением течения настоящей беременности была угроза ее прерывания (46,1% у пациенток контрольной группы, 56,1% группы сравнения и 52,2% основной).

Наиболее часто операция кесарево сечение в плановом порядке выполнялась в связи с наличием несостоятельного рубца на матке (24,1%), фето-плацентарной недостаточностью и прогрессирующей гипоксии плода на фоне длительно текущего гестоза (22,4%), сочетания крупного плода и анатомически узкого таза (8,3%).

Всем обследованным пациенткам проводилось изучение микро- и мак-рофагального звена иммунитета до операции, в первые сутки послеоперационного периода и перед выпиской из стационара

Проведенные специальные исследования свидетельствуют, что в нейтрофилах и моноцитах пациенток с высоким риском развития осложнений активность всех трех метаболических ферментов была резко снижена по сравнению с таковыми у здоровых беременных (Рис.3).

Контрольная Группа высокого Контрольная Группа высокого группа. риска группа. риска

нейтрофилы моноциты

□ СДГ ВЛДГ ИГ-6-ФДГ

Рисунок 3. Метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток (СЦП усл.ед.)

Наибольшее снижение активности наблюдалось в отношении СДГ (СЦП=6,0+1,01), наименьшее - в отношении Г-6-ФДГ (СЦП=16,14±3,02). Анализ качественного состава клеток показал, что все реагирующие клет-кибыли высшей (степень «в») степени активности.

Средний цитохимический показатель активности НАД-диафоразы нейтрофилов пациенток группы высокого риска (Рис.4) не отличался от такового у клинически здоровых беременных женщин. Однако качественный состав реагирующих клеток был значительно выше (все - степени «в»), что обусловливало значительно меньшее количество реагирующих клеток (20,24+4,01). Активность НАД-диафоразы в нейтрофилах пациенток данной группы оставалась интактной: количественные (СЦП) и качественные (степень «а») показатели полностью соответствовали таковым у здоровых беременных. В моноцитарном звене иммунитета отмечалось значительное угнетение как НАД-диафоразы (в 1,4 раза по сравнению с беременными без патологии), так и НАДФ-диафоразы (в 1,3 раза).

Контрольная Группа Контрольная Группа

группа высокого риска группа высокого риска

нейтрофилы ЯНАД рнддф моноциты

Рисунок 4. Диафоразная активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток (СЦП усл.ед.)

Таким образом, у пациенток с высоким риском развития осложнений функция клеточного транспорта электронов кислорода в нейтрофилах не была нарушена, но страдала функция моноцитарного звена.

Таблица 1. Лизосомальная активность нейтрофилов у обследованных пациенток (СЦП усл.ед.)

Фермент Группа обследования %реаг, клеток Степени реакции СЦП

а б в

АЭ Пациентки высокого инфекционного риска 2,25+ 2,01 0 0 2,25± 2,01 6,75± 2,01*

Пациентки низкого инфекционного риска 72,18± 0,01 72,18+ 0,01 0 0 72,18+ 0,01

БЭ Пациентки высокого инфекционного риска 8,30+ 2,07 0 0 8,30+ 2,07 24,90±2, 02*

Пациентки низкого инфекционного риска 93,27+ 0,02 93,27+ 0,02 0 0 93,27+ 0,02*

*р<0,05 при сравнении с пациентками низкого инфекционного риска.

Показатели ферментативной активности у пациенток высокого инфекционного риска свидетельствуют, что эстеразная активность нейтрофилов была резко угнетена (Таб. 1). Количество реагирующих клеток было снижено, все они реагировали по высшему типу реакции. Клетки низшей и средней степени активности не встречались, что указывает на нарушения лизосо-мальной функции у женщин данной группы. Активность лизосомальных ферментов в моноцитах (Таб. 2) практически не отличалась от таковой у беременных контрольной группы.

Таблица 2. Лизосомальная активность моноцитов у обследованных па-

циенток (СЦП усл.ед.)

Фермент Группа обследования %реаг. клеток Степени реакции СЦП

а б в

АЭ Пациентки высокого инфекционного риска 72,25± 2,01 72,25± 2,01 0 0 72,25± 2,01*

Пациентки низкого инфекционного риска 70,76± 0,01 70,76± 0,01 0 0 70,76± 0,01

БЭ Пациентки высокого инфекционного риска 94,02± 0,02 94,02± 0,02 0 0 94,02± 0,02*

Пациентки низкого инфекционного риска 92,15± 0,01 92,15± 0,01 0 0 92,15+ 0,01

*р<0,05 при сравнении с пациентками низкого инфекционного риска

У пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений наблюдается конкордатная реакция нейтрофилов и моноцитов в отношении активности цикла Кребса и пентозо-фосфатного шунта (16,1413,02 у.е.), выражавшаяся в угнетении данных процессов по сравнению с таковыми у беременных без факторов инфекционного риска более чем в два раза. Кроме того, отмечается угнетение активности лизосомальных фермен-

тов в нейтрофилах (АЭ - в 10,69 раз и БЭ- в 3,74 раза) и диафоразной активности в моноцитах(НАД - в 1,48 раз, НАДФ - в 1,32 раза).

Все вышеизложенное говорит о том, что ферментативная активность нейтрофилов и моноцитов крови у пациенток группы высокого риска развития инфекционно-воспалительных осложнений значительно отличается от таковой у беременных без факторов инфекционного риска. Выявленные нарушения позволяют использовать показатели клеточного иммунитета с целью прогнозирования течения послеоперационного периода на объективной основе. Если показатели СЦП активности СДГ, ЛДГ и Г-б-ФДГ в нейтрофилах ниже 80 у.е. - риск инфекционных осложнений после операции следует расценивать как низкий, при показателях более 80 у.е. - риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде является высоким.

Все пациентки высокого инфекционного риска в соответствии с рандомизацией были разделены на группу сравнения, предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода у которых было стандартными, и основную, в комплекс периоперационного обеспечения которым был включен имунофан.

После проведения операции кесарева сечения у родильниц, получавших стандартную терапию, наблюдалось некоторое повышение активности СДГ (СЦП= 11,1+1,03), однако качественный состав клеток оставался прежним: все реагирующие клетки расценивались как степень «в».

При выписке из стационара активность СДГ в нейтрофилах женщин, получавших стандартную терапию, практически не восстанавливалась (СЦП=9,12+2,01), но при этом происходило перераспределение качественного состава реагирующих клеток. Все реагирующие клетки расценивались как степень «а».

У пациенток основной группы активность СДГ после операции практически не отличалась от таковой до лечения (СЦП=8,21±2,03). Все реагирующие клетки были высшей степени активности (степень «в»), (Рис.5).

Группа сравнения

Основная группа Контрольная группа

Группа равнения Основная группа

нейтрофилы

моноциты

ОАЭ ПБЭ

Рис. 5. Метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов у обследованных пациенток после операции кесарево сечение.

Полученные данные свидетельствуют о значительном угнетении активности сукцинатдегидрогеназы в нейтрофилах пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений, которое не восстанавливается на фоне стандартной терапии и полностью нормализуется при присоединении имунофана.

У родильниц группы сравнения после операции СЦП лактатдегидроге-назы остался на прежнем уровне, но произошло полное качественное перераспределение клеточной активности. Процент реагирующих клеток вырос больше, чем в два раза (8,4±0,03), при этом все реагирующие клетки расценивались как степень «а». При выписке наблюдалось некоторое снижение активности фермента (СЦП=7,23±0,02). Качественный состав реагирующих клеток не изменился (степень «а»),

В нейтрофилах матерей, получавших имунофан, после операции происходило нарастание активности фермента (СЦП=12,33±0,01). Процент реагирующих клеток был низким(4,11±3,01), а степень реакции клеток - высо-

кой (степень «в»). При выписке из стационара активность фермента восстанавливалась практически до нормальных цифр (СЦП=17,11+2,04), при этом все реагирующие клетки классифицировались как степень «а».

Таким образом, изменение активности ЛДГ в нейтрофилах при различных видах лечения говорит о стимуляции процесса анаэробного гликолиза при применении имунофана.

После операции кесарева сечения у пациенток, получавших стандартную терапию, наблюдалась активизация Г-6-ФДГ в нейтрофилах (СЦП=25,02±0,01), которая продолжалась и после операции. К выписке из стационара активность Г-6-ФДГ в нейтрофилах значительно превышала таковую в контрольной группе (СЦП=51,12±0,13), при этом процент реагирующих клеток резко увеличился, и все клетки реагировали по низшему типу реакции (степень «а»). У женщин, получавших дополнительно имунофан, после операции кесарева сечения активность фермента не отличалась от таковой до лечения (СЦП=17,70±2,02). Все реагирующие клетки были степени «в». При выписке активность Г-6-ФДГ в нейтрофилах данной группы женщин повышалась до 30,10±1,02, что на 10 условных единиц превышало таковую у контрольной группы. Все реагирующие клетки расценивались как степень «а».

Таким образом, у пациенток с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений наблюдалось высокое напряжение Г-6-ФДГ в нейтрофилах, что несколько снималось при дополнении лечения имунофа-ном.

После операции у пациенток группы сравнения СЦП активности НАД-диафоразы снизилась до 45,6±0,04. При этом произошло полное перераспределение качественной и количественной активности реагирующих клеток. Процент реагирующих клеток уменьшился до 15,2±2,02, тогда как качественно все клетки оценивались как степень «в» (высшая).

В моноцитах данной группы родильниц непосредственно после родов

также происходило резкое снижение метаболической активности: СДГ была снижена в 3 раза, ЛДГ - в 2,6 раза. У родильниц контрольной группы уровень активности пентозо-фосфатного шунта в моноцитах не изменился.

При выписке у матерей группы сравнения СЦП активности фермента практически не менялась (41,12±0,34), но процент реагирующих клеток резко увеличился, при этом все клетки реагировали по низшему типу активности (степень «а»).

Активность НАД-диафоразы у родильниц, получавших имунофан, после операции оставалась в пределах нормы (СЦП=63,3±4,01), отличаясь количеством реагирующих клеток (21,1+4,01) и степенью реакции: все реагирующие клетки были степени «в».

К выписке количество реагирующих клеток продолжало нарастать (69,1211,02), все они классифицировались как степень «а». Средний цитохимический показатель реакции превышал таковой в контрольной группе больше, чем в два раза

Таким образом, активность НАД-диафоразы в нейтрофилах независимо от лечения превышала таковую в контрольной группе.

Активность НАДФ-диафоразы после операции у женщин, получавших только стандартную терапию, снизилась в два раза (СЦП=45,12+2,01), а количество реагирующих клеток - в 6 раз (15,04±2,01). Все реагирующие клетки классифицировались как степень «в».

К выписке активность НАДФ-диафоразы практически восстанавливалась до нормы, а все клетки реагировали по низшему типу реакции (степень «а»).

Активность НАДФ-диафоразы у женщин, получавших имунофан, оставалась в пределах нормальных показателей как после операции, так и к выписке из стационара, как количественно, так и качественно.

В моноцитах данной группы родильниц диафоразная активность соответствовала таковой у родильниц контрольной группы.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что активность НАДФ-диафоразы достоверно изменяется после операции у пациенток группы сравнения, но к выписке восстанавливается до нормы.

Таблица 3. Лизосомальная активность нейтрофилов у обследованных пациенток после операции кесарева сечения.

терапия Время обследования % реаг. клеток Степень реакции сцп

а б в

Сравнения основная контрольная до лечения 2,25+ 2,01 0 0 2,25± 2,01 6,75± 2,01*

после операции 4,25+ 0,15 4,25± 0,15 0 0 4,25+ 0,15**

При выписке 12,07+ 0,21 12,07+ 0,21 0 0 12,07± 0,21

До лечения 6,12± 1,01 6,12± 1,01 0 0 6,12+ 1,01

после операции 2,00± 3,01 0 0 2,00± 3,01 6,00+ 3,01*

При выписке 20,13± 2,04 20,13± 2,04 0 0 20,13+ 2,04

до операции 72,18± 0,01 72,18± 0,01 0 0 72,18± 0,01

после операции 30,07± 0,01 30,07± 0,01 0 0 30,07± 0,01

доноры 24,91± 0,05 24,91± 0,05 0 0 24,91± 0,052

*р<0,05 при сравнении с пациентками низкого инфекционного риска

**р<0,05 при сравнении с небеременпыми

Активность альфанафтилацетатэстеразы (Таб.3) в нейтрофилах пациенток с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения снижалась (СЦП=4,25±0,15), но все реагирующие клетки классифицировались как степень «а». К выписке наблюдалась четкая тенденция к восстановлению активности АЭ в нейтрофилах, которая, тем не менее, не достигала показателей контрольной группы (СЦП=12,07±0,21).

У пациенток, пролеченных имунофаном, после операции активность АЭ

также была резко снижена (СЦП=6,00±3,01) при высшей степени активности всех реагирующих клеток. При выписке активность АЭ существенно повышалась, не восстанавливаясь до нормальных цифр, при этом происходило полное перераспределение клеточной активности: все реагирующие клетки были степени «а».

Таким образом, активность АЭ в нейтрофилах не зависела от применяемой терапии, что указывает на интактность липолитических ферментов при данном заболевании.

Активность БЭ в нейтрофилах пациенток, получавших стандартную терапию, после операции соответствовала таковой до лечения. Все реагировавшие клетки классифицировались как степень «в».

К выписке активность фермента в данной группе оставалась сниженной (СЦП=87,10±3,02), но все реагирующие клетки классифицировались как степень «а».

В нейтрофилах родильниц, получавших имунофан, активность фермента, сниженная до лечения, оставалась таковой и после операции, и к моменту выписки из стационара.

Таким образом, анализ активности БЭ в нейтрофилах показывает, что добавление к лечению имунофана не влияет на активность лизосомальных ферментов.

Выявленные особенности показателей клеточного иммунитета в процессе лечения коррелировали с клиническими данными. Частота развития инфекционных осложнений у родильниц основной группы (8,1%) была сопоставима с показателя родильниц контрольной группы (9,7%) и в 2,1 раза ниже таковых в группе сравнения (18,3%).

В процессе исследования ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови в группе пациенток основной группы мы обратили внимание на то, что у 6 женщин (8,1%) метаболическая активность нейтрофилов и моноцитов непосредственно после операции кардинально отличалась от таковой у 68 остальных обследуемых этой группы. Дальнейшее наблюдение в

динамке показало, что именно у этих 6 человек (8,1%) возникли послеродовые гнойно-септические осложнения.

Активность метаболических ферментов в нейтрофилах у этих пациенток непосредственно после операции была значительно повышена. Так, активность СДГ превышала таковую у родильниц без осложнений в 10,25 раз (СЦПсдг к=В2,02±0,01у.е.), ЛДГ - в 7,7 раз (СЦПлдг N=96,03+0,01у.е.), а активность Г-6-ФДГ - в 4,9 раз (СЦПлд™=88,04±0,01у.е.).

Наблюдение за пациентками данной группы в динамике показало, что и после лечения имунофаном метаболическая активность нейтрофилов не восстанавливалась. Так, активность СДГ при выписке из стационара превышала таковую у родильниц без осложнений в 2 раза (СЦПсдг м=41,12±0,04у.е.), активность ЛДГ к выписке из стационара отличалась от нормы более, чем в 2 раза (СЦПЛдг>г= 48,12+0,6 у.е.), а Г-6-ФДГ - в 1,6 раза (СЦПг-6-фдг N=45,27+0,01 у. е.)

В моноцитах родильниц данной группы, напротив, отмечалось снижение метаболической активности непосредственно после операции. Так, активность СДГ в моноцитах родильниц данной группы была ниже таковой у родильниц с осложнениями в 3,7 раза (СЦПсдгм =43,02±0,01у.е.); ЛДГ - в 1,1 раза (СЦПлдг м=66,03±0,22у.е.), а Г-6-ФДГ - в 1,7 раза (СЦПг-б-Фдг м=43,04+0,01у.е.). К выписке активность метаболических ферментов в моноцитах практически полностью нормализовалась.

Разработка объективных методов прогнозирования инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у родильниц, родоразрешенных оперативным путем, и своевременное включение в комплекс периопераци-онного обеспечения иммуностимулятора имунофана позволяет снизить количество воспалительных процессов в 2,1 раза. Обеспечение благоприятного течения послеоперационного периода способствует формированию полноценного рубца на матке и увеличивает возможность в дальнейшем родораз-решения их через естественные родовые пути.

Выводы

1. В результате изучения особенностей течения пуэрперия у родильниц после оперативного родоразрешения в плановом порядке было вьивлено, что частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде составляет 18,3%. Наиболее часто диагностируется эндометрит (12,67%), нагноение послеоперационных швов передней брюшной стенки (4,22%).

2. У пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений наблюдается конкордатная реакция нейтрофилов и моноцитов в отношении активности цикла Кребса и пентозо-фосфатного шун-та(16,14±3,02 у.е.), выражавшаяся в угнетении данных процессов по сравнению с таковыми у беременных без факторов инфекционного риска более чем в два раза. Кроме того, отмечается угнетение активности лизосомальных ферментов в нейтрофилах (АЭ - в 10,69 раз и БЭ- в 3,74 раза) и диафоразной активности в моноцитах(НАД - в 1,48 раз, НАДФ - в 1,32 раза).

3. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода отмечается дискордантная реакция нейтрофилов и моноцитов в отношении метаболических ферментов, при этом нейтрофильное звено угнетено (СДГ^ - в 2,56 раз, ЛДГм - в 2,24 раза, Г-6-ФДГм - в 1,92 раза), а моноцитарное -напряжено (СДГМ- в 1,36 раз, ЛДГм - в 2,88 раза, Г-6-ФДГм - в 1,42 раза).

4. Применение стандартной терапии у пациенток с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений приводит к нормализации транспорта электронов кислорода в моноцитах непосредственно после КС, нормализация диафоразной и эстеразной активности происходит в моноцитах только при добавление к лечению иммуностимулятора (имунофана).

5. К выписке из стационара у родильниц, получавших стандартную терапию, сохранялось угнетение активности всего ферментативного спектра нейтрофилов в 2,53 раза и напряжение ферментативной активности моноцитов в 1,88 раз. Нормализация происходила только в отношении лизосомаль-ной активности как в нейтрофилах, так и в моноцитах. Добавление к стандартной терапии имунофана к моменту выписки из стационара приводило к

полной нормализации всего ферментативного спектра в нейтрофилах и моноцитах только женщин, не имевших осложнений. У остальных нормализации не происходило.

6. Определение активности нейтрофилов и моноцитов крови у беременных, а также родильниц в первые сутки после кесарева сечения может служить объективным критерием прогноза развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Практические рекомендации. Алгоритм прогнозирования развития послеоперационных осложнений у родильниц, родоразрешенных оперативным путем.

1. Всем беременным, которые готовятся к оперативному родоразрешению в плановом порядке целесообразно определять метаболическую активность нейтрофилов и моноцитов крови. Это позволит определить степень риска реализации воспалительных процессов в послеродовом периоде не только на основе анамнестических данных, но и на объективной основе и повысит эффективность прогнозирования.

2. Если показатели С ЦП активности СДГ, ДЦГ и Г-6-ФДГ в нейтрофилах ниже 80 у.е. риск инфекционных осложнений после операции следует расценивать как низкий, выше 80 у.е., риск развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде является высоким.

3. Всем пациентам высокого инфекционного риска показано проведение антибактериальной терапии по общепринятым стандартам.

4. Всем пациентам высокого инфекционного риска дополнительно показано введение имунофана по следующей схеме:

0,005% 1мл внутримышечно накануне операции, 0,005% 1мл в первые сутки послеоперационного периода 0,005% 1мл в течение 5 суток послеоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кадыков А.М./Функциональная активность нейтрофилов как критерий эффективности медикаментозной профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений у беременных. / « Астраханский медицинский журнал». Том 6 №1. Астрахань 2011, с.143-145

2. Кадыков А.М./Метаболическая активность моноцитов и нейтрофилов у беременных с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений./ Галимзянов Х.М. Аношкина Н.И. «Астраханский медицинский журнал». Том б №3. Астрахань 2011, с.152-156

3. Кадыков А.М./Оптимизация ведения родильниц с родовым травматизмом./ Селихова М.С., Белан Э.Б., Котовская М.В. «Акушерство и гинекология» №7/2. Москва 2011, с.63-66

4. Кадыков А.М./ Цитохимическая активность нейтрофилов и моноцитов крови у женщин при физиологическом течении беременности./ Мамиев О.Б., Вишнивецкая И.Ф. Труды АГМА том 24 (XLV1II) Астрахань 2002, с 284-287.

5. Кадыков A.M./ Оценка метаболической активности нейтрофилов у «здоровых» беременных и беременных с высоким риском гнойно-септических осложнений./ Материалы VHI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» Астрахань 2003, С138-140.

6. Кадыков A.M./ Метаболическая активность нейтрофилов крови у беременных женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений и пути ее коррекции./ Вдовин C.B., Галимзянов Х.М., Мамиев О.Б. Материалы УШ Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» Астрахань2003, с.72-75.

7. Кадыков A.M./ Динамика цитохимической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у женщин во время беременности и родов./ Галимзянов Х.М., Вишнивецкая И.Ф. «Пренатальная диагностика и беременность вы-

сокого риска.» Материалы научно практической конференции акушеров-гинекологов ЮФО г. Ростов на Дону 2003, с.289 - 291

8. Кадыков A.M./ Коррекция метаболической активности нейтрофилов и моноцитов в крови у женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений/ Вишнивецкая И.Ф., Аношкина Н.И. «Актуальные вопросы современной медицины» труды АГМА. Том 33 (LVII). Астрахань 2006, с.125-128

9. Кадыков A.M./ Активность нейтрофилов и моноцитов у беременных с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений./ Григорян Н.В. Материалы научно-практической конференции «Инновации в онкологической практике» г. Барнаул 14-15 июня 2011, с.325.

10. Кадыков A.M./ Активность нейтрофилов крови у беременных женщин с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений и пути ее коррекции. Труды АГМА том 42 (LXVI) Астрахань 2011, с 94.

Список сокращений.

АЭ - альфанафтилацетатэстераза

БЭ - альфанафтилбутиратэстераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

Г-6-ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

НАД - НАД-диафораза

НАДФ - НАДФ-диафораза

ОКС - операция кесарева сечения

ПЭ - послеродовой эндометрит

СДГ - сукцинатдегидрогеназа

СЦП - средний цитохимический показатель

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭКГ - электрокардиограмма.

Подписано в печать 05.10.2011 г.

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная Печать copy print. Гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Листов 24. Усл. Печ листов 1.39

г. Астрахань, 414000, ООО «Леон» tkleon@mail.ru