Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация кесарева сечения

Р Г Б ОД

м На правах рукописи

2 2 АПР 1996

ЛОГУТОВА Лидия Сергеевна

ОПТИМИЗАЦИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

(медицинские и социальные аспекты)

14.00.01 Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии. Научный консультант - член-корреспондент РАМН, профессор В.И. Краснопольский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Л. Гуртовой Доктор медицинских наук, профессор Н.М. Побединский Доктор медицинских наук, профессор И.Б.Манухин

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 14 мая 1996 года в 14.00 часов на заседании специализированного Ученого Совета Д. 074.06.01 при научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (11781Б, г.Москва, ул. академика Опарина, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии.

Автореферат разослан 14 апреля 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор биологических наук Н.М. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из отличительных особен гостей современного акушерства является либерализация наказаний к кесареву сечению и, соответственно, увеличение удельного веса абдоминального родоразрешения.

Увеличение частоты кесарава сечения в последние годы обусловлено постоянно (меняющимися показаниями к этой операции, среди которых «преобладают относительные в интересах плода (-В. В- Аб-рамченко, Е- А. Ланцев, 1991: Н. П- Васильченко и шавт., 1989; Е. В. Гладун и соавт., 1990]. В. И. Крашополыскшй. В. Е. Радзинакий. 1993; S. Chua et al. 1989; С. S. Мс Ciain, 1990).

Однако абдоминальное радора1зрешшие в интересах плода должно быть абсолютно ¡безопасным для матери. Это, в первую очередь, относится к «еосложненному течению самой операции, раннего послеоперационного периода, а также последующих беременностей и родов.

Анализ результатов хирургического родоразрешения показывает, что увеличение числа кесаревых сечении не решает всего комплекса многообразных проблем охраны здоровья матери и ребенка, а нарастание частоты этой операции резко снижает акушерский профессионализм. Расширение показаний к 'кесареву сечению мажет быть оправдано лишь в определенных пределах (В. В. Черная, Ф. С. Такунов, 1989: G. L. Coyert et al, 1989). По мнению R. S. GibLs (1985) ч N. Ciraru-Vigneron et al (1985) частота кесарева сечения, превышающая 15%, не уменьшает перинатальные потери. Материнская же заболеваемость и смертность после кесарева сечения в 10—26 раз выше, чем после влагалищных родов (И. Р. Эак. м соавт., 1987; В. Н. Серов. Е. В- Жаров, 1987; «■ В. Стрижова. 1988; М. Е. Baker et al. 1985. Т. F. Nielsen et al, 1985; R. E. Robers, 1988).

Несмотря ma кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой интра- и, особенно, послеоперационных осложнений, частота которых

и ib ¡настоящее время достигает 20—47,7% (В. И. Красноттоль-ский м соавт-, 1989; А. Б. Погорелова и соавт., 1986; Y. Patti et al, 1987; V- Unzeitig et al, 1987). В структуре послеоперационной заболеваемости одно из первых мест занимает эндометрит (Б- Л. Гуртовой, С-Д. Воропаева, 1987; Д.П.Игнатьева, Ф. А. М^фтахова, 1987; G- R. Strecker et al, 1988; М- Z. Yonekura, 1985), который при отсутствии адекватной терапии сможет стать первым звеном генерализованной инфекции или причиной формирования неполноценного) рубца на матке. Это обусловливает чрезвычайную важность проблемы абдоминального родсиразрешдаия н в 'настоящее время.

Решение ее (возможно, с одной стороны, за счет уменьшения количества необоснованных оперативных родов,тоавньш образам, путам -улучшения диагностики и лечения патологических состояний плода, осложненного течения родов, самопроизвольного родоразрешения беременных с рубцом на матке и, с другой—за счет совершенствования .методов профилактики ¡послеоперационных осложнений, которые и в настоящее вр-емя далеки от совершенства, несмотря на их большое количество.

Второй, не менее ва/жной проблемой кесарева сечения является 'проблема репарации uma (на матке, так как она определяет два основных момента осложненного течения этой операции: 'переход локализованных форм 'послеоперационной инфекции (эндометрит) в ,г енер авизованные (перитонит), >а также исход родов ггрн последующих беременностях В этой проблеме теснейшим образам переплетаются такие важные аспекты, как методика операции, выбор места и характера разреза на матке, техника выполнения самого вмешательства. особенности зашивания разреза, шовный материал.

В настоящее время не вызывает сомнений преимущество рассечения 'м'аткн ib нижнем сегменте. Однако в отношении способа наложения швов среди акушеров нет единого мнения. В большинстве клиник иапальзуются различные виды двухрядных швов с прошиванием слизистой оболочки (В. И. Ельцов-Стрелков, 1980; К. Ж. Кулабаева, 1989). Недостатком их является большое скопление шовного материала в ране, а также сильное стягивание и деформация тканей, что затрудняет полноценную (репарацию. За рубежом используется преимущественно однорядная методика наложения швов на матку (Р. \V- Klug et al, 1986, D- Tischendorf, 1987).

Несомненное значение для регенерации миометрия после кесарева сечения имеет выбор шовного материала. Традици-

onimft в акушерстве шовный материал — кетгут, ввиду высокой капиллярности, аллергешюсти, способности вызы вать выраженную воспалительную реакцию шапей, уже не может соответствовать шнремешшм хирургическим требованиям (С. В. Лохвицкий и сдавт., 1989; И- О- МакарТсга, 1988; A. Liboni et al, 1986). Поэтому во всем мире ведется по'иск оптимальных шонных шггей.

Важной и нерешенной проблемой является определение состояния шва та манке ¡в раннем послеоперационном периоде с целью своеирамон'нон диагностики и коррекции 'нарушений репаративных процессов, а также в поздние сроки после операции с целью прошозированшя течения последующих берамоиностей и родов (А- Б- Погорелова, 1989; D. R. Dunnihoo et al, 1989; A. Negura et al, 1988; L. Zei¡ et al, 1987).

Этим вопросам был посвящен объединенный Пленум Всесоюзного и Всероссийского щаучных обществ акушеров-гинекологов, состоявшийся в 1988 году в г. Барнауле-

В настоящее время ацш.м :из основных показаний к кесареву сечению становится шаличие рубца на матке после предыдущей операции (Э- К. Айламазян, 1989; В. Я. Голота. А. И. Лялькина, 1989; Н- В. Стрцжова и соа;В(т., 1989. F. Я Mechan et al, 1989).

В то же время исследованиями последних лет доказано, что от 30 до 70—90% женщин, перенесших кесарево сечение, могут рожать через естествешные родовые пути с благоприятным исходом роцоз как для :маггери, так и для плода (А. Б. Погорелова, 1990; А- Н. Стрижаков, В. А- Лебедев, 1991; A. Sarno et al, 1989; N. Р. Viridiano et al, 1989). Повторное кесарево сечете, являясь технически более сложной операцией с большим числом ивтра- и по'спеопер.тдисмных осложнений, не является единственным способом рокоразре-шения при наличии рубца на матке (В. П- Козаченко, 1979; И. М. Миров, 1991; N. Z- Eriksen et al, 1989; R. E. Robers 1988)- Этим 'мо'жшо объяснить все возрастающий интерес к родоразрешешпо через естественные родовые пути беременных с оперировашюй ¡маткой.

Трудной и ответственной задачей является отбор на самопроизвольные роды женщин с оперированной маткой. Не до конца разработаны критерии полноценности рубца на матке, не определены сроки, необходимые для формирования полноценного рубца после кесарева сечения.

Деятельность акушеров-гинекологов затрудняет отсутствие четких рекомендаций о расширении объема оперативного вмешательства, стерилизации во время кесарева сечения.

по диспансерному наблюдению и контрацепции женщин с оперированной маткой-

Таким образом, несмотря таа многочисленные исследования, посвященные вопросам совершенствования методики кесарева сечения, профилактике гнойно-септических осложнений, 'методов родо,разрешения беременных женщин с рубцом на матке, высокая частота повторных оперативные в)ме шательств, -несостоятельности рубца -на -матке, иослеопера-цикж-мой гнойно-сеппичсской заболеваемости определяет актуальность проблемы кесарева сечения и комплексно-дифференцированного подхода к ее решению в настоящее время.

Цель исследования:

Улучшение исходов кесарева сечения для матери путем разработки системы профилактических мероприятий, созда ния оптимальных условий для формирования полноценного рубца на матке, принципов диспансерного наблюдения и реабилитации опериров-аниых женщин и совершенствования методов (последующего родоразрешения.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи.

1. Разработать систему профилактических мероприятий, направленных иа снижение частоты осложнений кесарева сечения.

2. Определить оптимальную методику зашивания разреза на -матке -при кесаревом сечении с использованием различного шовнопо материала.

3- Изучить особенности реларативных процессов эндометрия -при использовании однорядного мышечно-мышеч-ного шва и синтетического шовного материала при кесаревом сечении.

4. Оценить значимость клинических, эхографических, эндоскопических и -морфологических методов диагностики а прогнозе формирования рубца .на матке -после кесарев'а сечения.

5- Разработать клинико-диагностические критерии полноценное™ рубца иа матке после ¡абдоминального родоразре-шения.

6. Разработать систему индивидуального прогноза родо-разрешения беременных с рубцам -на матке после кесарева сечения.

7- Выявить -преимущества и недостатки различных способов родоразрешения для матери и плода у женщин с оперированной (манкой.

б

8. Оптимизировать тактику ведения самопроизвольных родов у рожениц с ,рубцам на матке после кесарева сечения.

9- Разработать принципы диспансерного наблюдения за женщинами после кесарева сечения.

Научная новизна исследования.

В работе впервые «при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении использован отечественный синтетический рассасывающийся шовный материал с антимикробным действием «капроаг». разработанный ВНИИИМТ совместно с ЛЮНИИАГ, и оценена его эффективность.

Разработаны принципы комплексно-дифференцированного подхода и система профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекционной послеоперационной заболеваемости при абдоминальном родоразрешении-

Усовершенствована (методика ультразвукового исследования шва на матке за счет двойного контрастирования, повысившая информативность ¡метода.

Изучены патоморфологические особенности маточных рубцов после кесарева сечения при различных методах зашивания разреза 'и видах шовного материала.

Определены помазания. к повторному кесареву сечению у беременных с рубцам на матке.

Разработана оптимизированная система клинической оценки, акушерской тактики и прогнозирования нехода самопроизвольных радов после перенесенного ранее кесарева сечения-

Оценена информативность УЗИ в процессе самопроизвольных родов у рожаниц с рубцом на матке после кесарева се-сения.

Разработаны принципы диспансерного наблюдения за женщинами после кесарева сечения, методы контрацепции.

По материалам диссертации получены 2 авторских свидетельства на изобретение («Способ ведения родов у женщин с оперированной маткой», а. с. № 92002037, 1992 г-«Способ диагностики состоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения», а. с. № 1797188, 1993 г.).

Практическая значимость.

Проведенные исследования позволили оценить эффективность методов неспецифической дооперационной иммуностимулирующей профилактики в снижении инфекционной заболеваемости после кесарева сечения и рекомендовать их в акушерскую практику- Разработанная система профилактических мероприятий в до-, интра- и послеоперационном пе-

риодах позволит 'Ограничить назначайте антибиотиков после кесарева сечендая случаями высокого инфекционного риска.

На основании проведенных исследовании синтетические рассасывающиеся нити «капроаг» могут быть рекомендованы для широкого применения в акушарсиве, позволяя улучшить ближайшие и отдаленные результаты кесарева сечения путам создания оптимальных условий ¡репарации тканей.

Оценка значимости клинических и эхоскопичсских критериев состоятельности рубца на маже позволила оптимизировать ведение беременности у женщин с оперированной маткой, определять способ родсразрешения и расширить контингент беременных, у которых возможны самопроизвольные роды-

Использование ультразвукового исследования в процессе самопроизвольных родов, разработанная математическая модель 1 периода родов могут своевременно выявить нарушения сократительной -активности матки, оценить эффективность проводимого лечения и позволят повысить безопасность родоразрешения через естественные родовые пути женщин с рубцом «а матке (после кесарева сечения.

Усовершенствованная тактика родоразрешения беременных с рубцом на матке позволит снизить число повторных кесаревых сечений и получить значительный экономический эффект.

Разработанные принципы диспансерного наблюдения женщин после кесарева сечения позволят уменьшить число «нежелательных» беременностей, определить сроки наступления «желанной» беременности, снизить риск разрыва матки по рубцу, пролнозироозать течение последующей беременности и способ родоразрешения.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Методика зашивания разреза на мапке при кесаревом сечении однорядным мышечно-мышечным швом с использованием синтетического шовного материала «капроаг» внедрена в родильных стационарах Московской области, . Бурятской ССР- Тактика ведения самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения внедрена в практику акушерских клиник МОНИИАГ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при обучении клинических ординаторов и повышении квалификации врачей на ФУВ Московской области в МОНИИАГ.

Результаты работы включены в методические рекомендации Министерства здравоохранения РСФСР «Тактика веде-

ни я женщин с рубцом хга- матке после кесарева сечения», М-, 1989; «Послеродовый эндометрит», М., 1989; Министерства здравоохранения России «Ведение беременности и родов у женщине рубцом на матке после кесарева сечения», М., 1992; «Диагностика, клиника, лечение и профилактика послеродовых гно1шю1вош'а(лигель1шх заболеваний», М., 1Э92; «Диагностические возможности ультразвукового исследования с дополнительным контрастированием органов малого таза», М., 1992; «Хирургические аспекты абдоминального родоразре-шения», М-. 1993; в монографию «Кесараво сечение». Киев. 1993 г.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов Бурятской ССР, 1991; заседаниях Всесоюзной школы-семтнара «Применение полимеров в хирургии». Москва, 1991; «Ультразвуков а я диагностика в перина-тологии», Москва, 1991; па III съезде акушеров гинекологов Грузни, Тбилиси, 1990; Пленума Всероссийского научного общества акушеров-гинекологов, 'Пермь, 1991; на I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров, Челябинск, 1992; на конференции молодых ученых, посвященной памяти Л- С. Перснанинсва. Москва, 1993; на Юбилейном заседании -Ученого созета, посвященном 65-летию МОНИИ АГ. Москва. 1995; на I съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов- Москва, 1995 г.

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной -комиссии по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР (Геленджик, 1990), Ученого Совета Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России.

Публикации-

По теме диссертации опубликованы 27 научных статен, из них 18—в центральной печати, получены положительные решения о выдаче патента на два изобретения-

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Комплексно-дифференцированный подход к профилак тике возможных осложнении абдоминального родаразреше-ния с целью оптимизации ропаратшзных процессов эндометрия в послеоперационном периоде.

2- -Система диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий после кесарева сечения и их значение для сохранения репродуктивной функции и последующего безопасного материнства.

3. Показания к повторному кесареву сечению для использования ,в акушерской практике.

4- Принципы и система отбора беременных с оперированной моткой для родоразрешенмя черта естественные родовые пути.

5. Новая акушерская тех но л опия самопроизвольных родов у рожениц с опврироюаинюй маткой.

Структура и объем диссертации-

Диссертация состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 203 источника на русском и 269 — на иностранном языках. Диссертация изложена ш36£ страницах машинописного текста, содержит «¿У таблиц, 7*/ рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика материала.

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач за период с 1987 шо 1993 гг. нами обследована 1041 женщина. Кесарево сечение с использованием ¡методики зашивания разреза на матке однофядньвми отдельными мышечно-мышечными швами произведено 928 беременным и роженицам.

В зависимости от вдда испшьзшанных при зашивании матки хирургических нитей юсе женщины были разделены на три группы: 'контрольную — составили 400 беременных, которым для восстановления целости маши был ¡примечен кетгут, 1 основную — 228 женщин, оперированных с использованием викрила и 11 основную — 300 женщин с использованием капроага-.

91 беременная с рубцам на матке после кесарева сечения родоразрешена через естественные родовые ¡пути. И 22 больные поступили в отделение оперативной гинекологии МО-НИИАГ. где были оперированы по поводу генитальных свищей п тубоовариальных образовании, развившихся после кесаревых сечений, произведенных в различных акушерских стационарах Московской области.

Анализируя группы беременных женщин, родоразрешек-ных абдоминальным путем, отмечено, что но возрасту, характеру соматической патологии, показаниям к операции,

плановости ее производства группы были идентичны и до кесарева сечения отличались (лишь степенью инфекционного риска, согласно' классификации, разработанной и внедренной в МОНИИАГ в 1985 иоду.

Согласно этой классификации степень инфекционного риска перед абдоминальным родоразрешением представляется следующим образом:

I степень — беременные с хроническими инфекционными экстрагеиитальными заболеваниями;

II степень — беременные с хроническими заболеваниями женских половых органов инфекционной этиологии;

III степень — роженицы, оперированные в экстренном порядке, с длительностью родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 часов;

IV степень — беременные с обострением хронических инфекционных заболеваний, либо острыми инфекционными процессами любой локализации;

V степень — ¡роженицы с длительностью родов более 15 часов и безводным промежутком более 6 часов-

Всем беременным I и II степеней инфекционного риска при поступлении в ОПБ проводилось бактериологическое исследование отделяемого из очагов хроничеакои инфекции, посев мочи, отдаляемого слизистых верхних дыхательных путей, влагал/ища, цервикального канала. При этом обращалось внимание ее только на количественный и качественный состав микрофлоры, но и ее 'чувствительность к антибиотикам для проведения, при необходимости, адекватной'антибактериальной терапии в послеаперационнам периоде. В связл с этим бактериологическое исследование проводилось не позднее, чем за 6—7 дней по предполагаемой операции.

Наиболее угрожаемыми на развитие инфекционных осложнений были женщины основных групп: IV и V степени ¡инфекционного риска в первой основной группе составили соответственно 7,9% и 30,3%, III и V степени риска в 15% и 32% имели женщины II основной группы. В то время как в контрольной — лишь 12% женщин имели высокую степень инфекционного риска (IV и V). К|роме этого, если в основных группа« частота /практически здоровых женщин составила 21,1% и 15%, то почти у половины беременных контрольной группы риск раввития инфекционных послеоперационных осложнений был минимальным.

В 903 случаях кесарево сечение было интрапёритонеаль-ным, в 25 — экстрапернтонеалъмым. При иншраперитонеальном доступе у 874 больных маша вскрыта в нижнем сегмед-

те поперечным разрезом по Дерфлеру и в 29 случаях произведено истмико-корпоральное кесарево сечение-

'Продолжительность операции в основном составила 45— 60 минут. Объем кровопогери, как правило, не -превышал допустимую при абдоминальном рюдоразрешении во всех группах.

До операции 114 беременным женщинам, страдающим хроническими инфекционными заболеваниям« (I—II степени инфекционного риска|) проведена профилактика осложнений кесарева сечения неспецифическими методами: УФО аутокрови (20 женщин), лазерное облучение крови (50) и ИРТ (44 беременные). В раигнем послеоперационном периоде с этой же целью 24 родильницам с минимальной продолжительностью родов и безЕюдного промежутка (III степень инфекционного риска) проведена иммуномодулирующая профилактика лейкинфероном. С целью профилактики раневой инфекции 108 родильницам проведено низкоинтенакиное лазерное облучение кожного шва-

Группу сравнения составили 34 родильницы, получавшие после операции антибиотики широко то спектра действия.

У ©сех 928 родильниц изучено течение послеоперационного периода, репаративных процессов эндометрия с помощью дополнительных методов наследования: УЗИ с двойным контрастированием (392 родильницы), гистероскопия (288 женщин), патоморфолопическое исследование биоптатов, полученных при гистероскопии (130 исследований), у 172 — проведено изучение некоторых показателей гуморального я клеточного иммунитета для оценки эффективности раз-личных методов профилактики осложнений кесарева сечения.

Состояние сформировавшегося рубца на матке изучено с помощью УЗИ и гистероскоетии, произведенных через 8—12 месяцев после операции у 47 женщин, а также патоморфоло-гического исследования 67 рубцов, иссеченных при- повторном кесаревом сечении-

Проведен анализ данных анамнеза, течения настоящей беременности, изучены преимущества и недостатки двух способов родоразрешдаия у 392 беременных ic рубцом на матке после кесарева сечения. Повторное абдоминальное родораз-решение (предпринято у 301 (I группа), самопроизвольные роды произошли у 91 .женщины (II группа).

При изучении анамнеза обследованных женшин отмечено, что предыдущее кесарево сечение у 52,2% женщин I группы и 85,7% — II группы произведено гю преходящим показаниям. Частота плановых операнда у беременных I группы была в 1,5 раза больше. Методика анамнестической опера-

ции в обеих группах была в основном интр-апериюнеальчое кесарево сечение в ни жнем маточном сегменте поперечным разрезом-

Метод зашивания разреза- на матке был разнообразным ■в обеих группах, в качестве шовного материала, в основном, использовался кетпуг.

Частота имтра- и послеоперационных осложнений предыдущего кесарева сечения была практически одинакова в обеих группах (24,3% и 20.9% соответственно). Гнойно-септическая послеродовая заболеваемость была несколько выше у беременных I группы ('16,3% и 12,1%), частота же эндометритов, создающих наиболее неблагоприятные условия для репаративных процессов в матке в обеих группах была практически одинаковой (6,3% и 5,5% соответственно).

До первого кесарева сечения у 6,3% женщин I группы ч 26,3% беременных II группы были самопроизвольные роды-

Обращало на себя внимание, что у 43,9% женщин I группы и у 45,1% — II группы настоящая беременность наступила раньше, чем через 3 года после предыдущей операции.

В промежутке между кесаревым сечением и настоящей беременностью у 61,5% женщин I группы и у 35,2% — II группы были еще беременности1, которые закончились либо артифициальными абортами, либо самопроизвольными выкидышами с последующим выскабливанием стенок полости матки.

82,3% беременных I группы и 83,5% женщин II группы страдали зкстрагенитальными или -гинекологическими заболеваниями. Течение настоящей беременности было осложненным у 37,2% пациенток I группы и у 45,1% женщин II группы- Но обращало на себя внимание, что у беременных

I группы угроза прерывания настоящей беременности зарегистрирована почти в два раза чаще, чем во II группе.

Поздний гестов, как наиболее тяжелая патология беременности, осложнил ее течение в 41,4% случаев у женщин

II группы и лишь в 17,4% — I группы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Лабораторные методы-

Для оценки состояния защитных сил -организма беременных и родильниц исследована -фагоцитарная активность моноцитов. Показатели клеточного иммунитета получены в результате анализа данных фагоцитарного индекса (ФИ), фа-гоцигарного числа (ФЧ) после 30 и 120—.минутной инкубации при 37° и коэффициента фагоцитарного числа (КФЧ).

В ряд параметров гуморального иммунитета включены:

1) содержание основных кланов иммуноглобулинов (А, М, G) в реакции иммунодиффузии по Манчини;

2) активность катаболизма клеточных рецептаров по уровню свободного Р—белка;

3) уровень естественных антител к ксеногениым эритроцитам (эритроцитам барана •— ЭБ) и антител к антигенам ABO (групповые Л и В агглютинины) в РГА (А. И- Куль-бе.рг и соавт., 1985);

4) уровень специфических антител к стафилококку—титр альфа-антитоксина (АЕ) (Г. В. Выгодчиков, 1969);

5) гемолитическая активность системы комплемента (С) и его основных компонентов (Сь С2, С3) по 100% ¡гемолизу;

6) циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации в пшиэтиленгликоле (ПЭГ— 6000). результаты выражали в абсолютных единицах оптической плотшоюти, размеры ЦИК, определяющие их патоген-ность, — скрининг тестам .(П. В. Стручков и соавт-, 1985).

II. Ультразвуковое исследование.

Исследование проводилось аппаратом «Алока-650» тран-саодоминальным линейным датчиком с частотой 3,5 МГЦ.

Для повышения информативности эхографического исследования небеременной матки нами предложен метод би-кснтрастной эхоскоппи (А. С- № 1797188, 1993 г.), отличие которого от общепринятого ¡метода состоит в дополнительном контрастиравании стенок матки за счет введения в ее полость тонкостенного резинового баллона (мы использовали обычный презерватив), закрепленного на резиновом катетере, через который баллон заполнялся стерильной жидкостью (раствор фурацилина 1:5000 или физиологический раствор) в количестве 70—90 мл. Исследование осуществляли при наполненном мочевом пузыре.

III. Гистероскопия проводилась на 7—9 сутки раннего послеоперационного периода и через 8—12 месяцев после операции серийным аппаратом «1Вопьф-6044» (ФРГ) с использованием жидких прозрачных стерильных сред (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы).

IV- Морфологический метод исследования.

Для объективизации (морфологических исследований использована гисто-стереометрия стенки матки с дажиощыо специальной пленки, прикрепленной к окуляру микроскопа, с наполненными на ней равноудаленными точкалш (К- Ташкэ,

1980). При ¡изучении микро'препаратов ¡с помощью точек сканировали их площадь (не менее 10 полей зрения) и определяли удельный объем следующих объектов:

1) мышечные ¡пучки нормального строения (желтого цвета при окраске по Ван Гизону, с сохраненными ядрами и однородной плотной цитоплазмой);

2) гипертрофированные миоциты;

3) миоциты с различной степенью дистрофии (от мелковакуольной дистрофии при сохраненных ядрах до миолиза)-

4) ¡сосуды миометрия: крупные артерии, артериолы. капилляры. вены, венулы;

5) тонкие соединительнотканные ¡прослойки шли футляры отдельных миоцитов внутри мышечного пучка,

6) соединительная ткань, окружающая пучок в целом (межпучковая ткань).

Хирургические методики.

I. Методика однорядного мышечно-мышечного шва: разрез зашивается отдельными мышечно-мышечными швами с интервалом 1 —1,5 ом. Вкол и выкол мглы (круглой) производится на 0,3 см от края разреза (над децидуалыюй оболочкой), в шов захватывается, практически, вся толща миометрия- После контроля гемостаза, герметичность дополня ется непрерывным швсм на собственную фасцию матки (fascia propria uteri) -

II. Экстраперитонеальное кесарево сечение (модификация).

Предложенная нами модификация экстраперитонеально-го кесарева сечения заключается в рассечении ¡поперечной фасции — соединительно-тканного ¡образования, являющегося влагалищем прямых ¡мышц живота и расположенного между пузырно-маточной складкой и верхушкой .мочевого пузыря. Рассекается она максимально близко к ¡последней, обеспечивая легкую смещаемость мочевого пузыря. Мобилизация последнего производится после предварительного его заполнения физиологическим раствором. Данная модификация позволяет получить экстраперитонеальный доступ к нижнему сегменту матки не менее 12 см длиной и 6 см шириной, причем, доступ может быть увеличен дополнительно путем смещения пузырнонматочпой складки вверх.

Вскрытие матки всегда производится полулунным разрезом по Дерфлеру, так как при этом виде кесарева сечения метод Русакова может привести к дополнительным разрывам, травме нижнего сегмента и шейки. Последнее обстоя-

тельство тем более важно, что извлечение плода мы производим только гири ¡помощи акушерских щипцов-

Работа выполнена в 1 акушерской клинике Московского областного научно-исследоватепыакого института акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России (руководитель—к. ад. н- И. И. Левашова), в отделении оперативной гинекологии МОНИИАГ (руководитель — проф. С. Н- Буянова). Ряд специальных исследований проводился совместно с сотрудниками клинико-диагностической лаборатории МОНИ'ИА'Г (руководитель — к. м. н- Н. И. Яковлева), отделения .анестезиологии и реанимации МОНИИАГ (руководитель—к- м. н. В- В. Щепатов), Отдела полимеров медицинского назначения ВНИИИМТ (руководитель — д. ф н. С. И. Белых), лаборатории патологической анатомии болезней детского возраста НИИ морфополии человека РАМН (руководитель — проф. А. П- Милованов). Обработка материала производилась с помощью специального пакета программ для статистической обработки материала, разработанного к. ф.-м. >н. Ю- Б. Котшькм-

Рабата ¡выполнена при научной консультации профессора, члена-корреспондента РАМН В. И- Краенопольского. Автор приносит им .глубокую благодарность-

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Важное значение в решении проблемы гнойно-септических осложнений в оперативном акушерстве имеет прогнозирование их развития, профилактика и своевременная адекватная терапия.

Проведенные нами исследования ¡показали, что у беременных с хроническими инфекционными процессами в организме имеют место нарушения иммунного статуса: снижение уровня основных классов иммуноглобулинов, повышение уровня комплемента Сз, высокий ггитр Р-белков, ЦИК. Эти показатели мы считали прогностически неблагоприятными для течения послеоперационного периода, так как при оперативном вмешательстве инфекционный риск повышается и требуется дополнительная адаптация всех функций организма, в том числе иммунитета.

Использованные нами методы неспецифической профилактики оказывали нормализующее действие на иммунную систему, приводя к активации иммунного ответа- 'Наибольший стимулирующий эффект получен после применения гелий-неонового лазера-

Применение с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений антибиотиков широкого спектра действия ие обеспечивало существенных сдвигов в показателях клеточного и гуморального иммунитета.

При анализе течения -послеоперационного периода у родильниц было отмечено, что частота инфекционных осложнений при использовании неспецифических методов иммуности-муляции и иммун-омодуляцин была в два раза ниже, чем при применении антибиотиков (10,8% и 23,5% соответственно). Наименьшая частота осложнений зарегистрирована после лазерного облучения аутокрови. беременных (7,8%).

С целью снижения частоты раневой инфекции после -кесарева сечения, как показали наши исследования, также целесообразно использование (низкоинтенсивного лазерного облучения послеоперационного шва-

Анализ причин возникновения и течения, так называемых, поздних осложнений, развившихся у 22 'больных, поступивших в гинекологическую клинику института через один месяц—два года после кесарева сечения, показал, что тотальное назначение с профилактической целью антибиотиков широкого спек-тора действия не целесообразно. Широкое, подчас, неадекватное и не всегда достаточно обоснованное назначение антибиотиков широкого- спектра действия после кесарева сечения приводило к «вялому» течению развившихся осложнений со «стертыми» клиническими симптомами заболевания, которые манифестировали в отдаленном послеоперационном периоде после отмены антибактериальных препаратов-

К «поздним» послеоперационным осложнениям, на примере наших больных, относятся тяжелые гнойные процессы в малом тазу и различные генитальные свищи. У этого контингента больных отмечается стойкая и длительная потеря трудоспособности, высокая частота инвалидизации, нарушений менструальной и репродуктивной функций, функций смежных органов (С. Н. Буянова, 1990)-

Других фундаментальных работ, по-священных изучению «поздних» осложнений кесарева сечения, мы в литературе не встретили'.

Мы называем эти осложнения поздними в кавычках потому, что диагностированы они спустя довольно большой промежуток времени после кесарева сечения. Однако мы склонны думать, что начало заболевания следует откосить к раннему послеоперационному периоду, и причиной его в большинстве случаев является первичная несостоятельность швов на матке. Но «мощная» антибактериальная терапия не поз-

вол »л а своезременно поставить этот диагноз и применить адекватную хирургическую тактику-

'При поступлении в институт состояние больных расценено как тяжелое в связи с выраженными явлениями интоксикации, полиорганиым характером поражения (в первую очередь, почек), выраженными изменениями иммунной системы. Это состояние создавало неблагоприятный фон для последующего хирургического вмешательства и позволяло отнести этих больных в группу высокого хирургического риска.

Данные обследования позволили диагностировать у 9 больных несостоятельность швов на матке и гнойные тубо-овариальные образования, у 1!1 — различные генитальные свищи, у двух — грубую рубцовую деформацию шейки матки.

Хирургическое вмешательство после комплексной подго товки заключалось в ликвидации свища, экстирпации матка с придатками или без них, восстановлении целостности мочевых органов, опорожнении абсцессов, дренировании брюшной полости и малого таза, аспира цио нн о - п р ом ы в ном дрени ровании, пластике шейки матки.

После операции продолжалась интенсивная терапия.

Лишь в семи случаях удалось произвести органо-сохра-няющие операции- У остальных, несмотря на молодой возраст женщин, произведена экстирпация матки, причем, четверо из них не имели детей-

Таким образом, «поадние» гнойно-септические осложнения кесарева сечения относятся к тяжелым полиорганным заболеваниям с выраженными изменениями всех систем го-меоатаза, лишающих молодых женщин генеративной и репродуктивной функций и нередко приводящих к инвалиди-зации.

Эффективность различных шовных материалов в профилактике осложнений кесарева сечения изучена, нами у 928 родильниц в послеоперационном периоде.

Подход к проведению профилактических мероприятий у женщин всех групп (с использованием кетгута, в вир ил а и капроага).б'ыл одинаков.

При анализе течения раннего послеоперационного периода учитывались, главным образом, воспалительные заболевания (раневая инфекция, эндометрит, перитонит) и состояния, угрожаемые на их развитие (субинволюция матки, ло-хиометра). Сепсиса в наших наблюдениях не было-

-Несмотря на то, что в контрольной группе число женщин, угрожаемых на развитие послеоперационных гнойно-воспа-

лительных заболевалий, было значительно ниже (54%), чем в основных группах (соответственно 78,9 и 85%), частота осложенпого течения кесарева сечения была выше (контрольная группа — 23% больных, I основная группа — 15,8% больных 1Н II основная группа — 16.3% родильниц). Не только частота инфекционных осложнений в контрольной группе была выше, по и тяжесть развившиеся заболеваний. Так, в основных группах не было ни одного перитонита, в то время, как в контрольной группе их было два- В 1,5 раза ¡чаще течение послеоперационного периода в контрольной группе осложнилось эндометритом, в 5 раз чаще — лохиометрой и в 3 и 2,5 раза — субинволюцией матки.

В то же время частота раневой инфекции почти в 1,5 раза чаще констатирована у родильниц основных групп, что свидетельствовало о более высоком инфекционном риске- От применяемого шовного материала при зашивании разреза па матке это осложнение не зависит.

Исследование состояния рубца на „матке после кесарева сечения проводились многими учеными, как правило, в отдаленном послеоперационной! периоде. Для этого использовались гистерографпя, пельвнометрия (А. Б. Гиллерсои. 1965; П- Н. Демидкнн, 1979), а также УЗИ и гистероскопия (А. А. Афанасьев, 1986; И. йену е1 а1, 1985; V. Уас^тко-уа, В. \Vestin, 1984). Однако несомненное значение имеет определение состояния репаратпвпых процессов в области шва на матке уже в раннем 'послеоперационном периоде Эти работы не многочисленны, и исследования заключались лишь в определении толщины миаметрия по сравнению с соседними участками (А. М- Папиташвили, Т. И. Бетришви-ли, 1988; Э- Ра^ш е1 а.1, 1985).

Проведенные нами ¡на 7—10 сутки послеоперационного периода УЗИ с двойным контрастированием, гистероскоп гя с биопсией позволили отнести эти исследования к высоко информативным методам диагностики репаративных процессов эндомиометрии в области шва на ¡матке после кесарева сечения-

Сопоставление полученных при эхо- и гистероскопии данных с результатами гистологических исследований биопта-тов подтвердило (преимущество использования в оперативном акушерстве синтетических шовных нитей- Наиболее благоприятные условия для регенерации тканей создаются при использовании капроага - материала, обладающего -антимикробным действием, что является определенной гарантией формирования полноценного рубца на матке.

Проведенные на/ми патоморфолоЕРИческие 'исследования рубцов после кесарева сечения свидетельствуют о преимуществах однорядного мышечно-мышечного шва. Морфологическая структура эддомиометрия после зашивания разреза однорядным швам с использованием синтетических рассасывающихся нитей наиболее приближена и ее 'нормальному строению.

Сроки полной регенерации тканей и формирования полноценного рубца на матке очень индивидуальны. Мы располагаем данными о самопроизвольных родах через год после кесарева сечения, свидетельствующие об анатомической, морфологической и функциональной полноценности рубца. И в то же время в нашем материале имеются случаи -разрывов матки по рубцу через 8—¡10 лет после операции-

На основании анализа течения раннего послеоперационного периода, отдаленных (результатов кесарева сечения, оценки эффективности методов профилактики мы пришли к заключению, что ни один из способов профилактики не может быть отнесен к совершенным- Профилактика должна быть дифференцированной, комплексной с учетом индивидуальных особенностей каждой беременной женщины.

Нами предложена система профилактики осложненного течения кесарева сечения, которая излажена в практических рекомендациях. Она включает в себя как общие, так и индивидуальные мероприятия, которые-проводятся в до-, интра-и послеоперационном ¡периодах.

После внедрения системы профилактики осложнений кесарева сечения в институте за последние 6 лет частота инфекционных заболеваний составила 13,1% (в 1984 г.—27,1%; в 1985 г.—21,2%)- Значительно снизилась частота тяжелых послеоперационных осложнений, -перитонит с 1,7% в 1984 г-до 0,2% за 6 анализируемых лег; эндометрит с 16,4% в 1984 г. до 4,2% за последние 6 лет.

Среди беременных группы высокого риска из года в год увеличивается число женщин с рубцам на матке после кесарева сечения. Как показали исследования зарубежных авторов, повторное кесарево сечение не является единственным -методом родоразрешения у этого контингента беременных женщин (М. Boucher et а,1, 1984; S- G. Carroll et al, 1990, S- Chua et al, 1989; P. Duff et ail, 1988; A- A- lssa, 1985; S. Marsico et al, 1988 и др.).

В России же основным способам родоразрешения женщин с оперированной маткой является абдоминальный. Роды через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения — скорее исключение, чем правило

(В. И. Ал и пав и соавт-, 1989; А. А- Афанасьев, 1986; А. Б. По-горелснва, 1990; А. Н. Стрижакав, В- А. Лебедев, 1991) -

Критериями отбора беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, с нашей тачки зрения, являются: удовлетворительное состояние матери и плода; отсутствие клинических и эхоскопических признаков несостоятельности рубца на манке; готовность организма беременной к родам; согласие беременной на самопроизвольные роды.

К клиническим симптомам несостоятельности рубца мы относим локальную болезненность в области нижнего сегмента матки, а также осложненное течение беременности— угроза прерывания- Частота этого осложнения у беременных, родоразрешенных повторным кесаревым сечением, зарегистрирована в 31,6% случаев. У 85,2% из них либо вся беременность протекала с угрозой прерывания, либо осложнение было диагностировано после 26 недель- При повторной операции, практически у каждой третьей беременной (27%) с угрозой прерывания был обнаружен несостоятельный рубец на матке.

К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке, расположенного в нижнем маточном сегменте, мы относим не только, и не столько общую толщину рубца, а ее равномерность. Рубец, где имеются локальные истончения,не зависимо от его общей толщины мы относим к неполноценным. Как показали наши исследования, неполноценными являются и «толстые» рубцы- При их анатомической полноценности (общая толщина их была, как правило, 0,7—0,9 см) в них преобладали элементы соединительной ткани (морфологическая неполноценность), и в родах эти рубцы оказались функционально неполноценными.

Готовность организма беременной к родам мы относим к косвенным признакам несостоятельности рубца на матке в отличие от других авторов (А- Б. Погорелова, Н. А. Ким, 1988; J- Schneider et al, 1988), так как в наших наблюдениях было несколько случаев самопроизвольных родов в 40— 41 неделю беременности, когда в 38—39 недель была констатирована неготовность организма беременной к родам-

Анализируя преимущества .и недостатки двух способов родор!азрешения беременных с оперированной маткой, мы, как и другие авторы (Е. В. Жаров, М. А. Пасынков, 1987; В- П. Козаченко, 1979; А- К. Соколов, 1964; R. D. Burt et al, 1989; P. Kirkinen, 1988; J. A. Read, 1985), относим повторное кесарево сечение к технически сложным операциям с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений как для матери, так и для ллода.

Поэтому считаем, что показания к повторному абдоминальному родоразрешению должны быть еще более обоснованными, чем к первому

Абсолютными показаниями ж повторному кесареву сечению, кроме-общеакушерских, мы otihociiim рубец после корпо-рального кесарева сечения, рубцы после двух и более операций, несостоятельный рубец по клиническим и эхоскопиче-скгем признакам и предлежание плаценты в рубец- Риск разрыва матки при самопроизвольных родах в этих ситуациях возрастает во много раз. Во всех остальных случаях рубец на матке после кесарева сечения следует считать относительным показанием к повторной операции.

При отсутствии абсолютных, либо суммы относительных показаний к' повторному кесареву сечению у беременных с рубцом на матке, более предпочтительны роды через естественные родовые пути. Как считают B.Z- Flamm ei al (1988), В- Mellier et al (1986) эти роды являются безопасной альтернативой автоматическому повторному кесареву сечению, а риск для матери три рациональном ведении родов не выше, чем при кесаревом сечении.

Из 392 беременных с рубцом на матке самопроизвольныз роды запланированы нами у 114 женщин.

Из 114 пациенток роды per vi>as naturales произошли у 91 (79,8%). У 23 женщин в процессе радов возникли акушерские осложнения, которые ие могли быть прогнозированы до начала родовой деятельности и явились показанием к экстренному кесареву сечению- Лишь в двух случаях (1,8%) показанием к повторной операции явился разрыв матки. Эта частота не превышает частоту данного осложнения, представленную в работа« К. Goeschen et al (1982), М- Kamuma et al (1989), D. A. Miller, R. H- Paul (1993). C- De Punzio et al (1985), К. M. Tshilombo et al (1991). Материнской смертности в наших наблюдениях не было-

Проведенные нами исследования показали, что осложнения первого кесарева сечения (даже эндометрит), после адекватной терапии не являются противопаказаниями к самопроизвольным родам у женщин с оперированной маткой. Этот же вывод был сделан Sze-ya-leh et al (1984) . Другие же авторы придерживаются противоположного шения (Б. Л. Басин и ооавт., 1973; iH- Е- Сидоров, А. А. Верховский, 1974; Е-J. Plötz, 1986; R. К- Silver, R. S. Gibbs, 1987).

Осложнения .анамнестического кесарева сечения имели место у 20,9% наших пациенток, причем, эндометрит составил 5,5%.

■■Промежуток времени между кесаревым сечением и настоящими самопроизвольными родами также не являлся доминирующим в выборе метода родсразрешения. Мнения ученых по этому вопросу весьма разноречивы.

До первого кесарева сечения у 26,3% женщин, родсраз-решенных через естественные родовые пути, были самопроизвольные роды. G- Zenibke et al (1988) считают самопроизвольные роды в анамнезе самым благоприятным прогностическим критерием успешного родоразрешения у беременных с рубцом на матке- Мы не относили этот факт к самым благоприятным, однако всегда его учитывали при отборе беременных на рады, так как частота осложненного их течения у повторнородящих женщин была меньше, чем у первородящих.

Самопроизвольное начало родовой деятельности у беременных с рубцом на матке, на наш взгляд, предпочтительнее, чем индукция родов. В первом случае продолжительность родов и частота осложненного их течения достоверно ниже как у перво-, так и повторнородящих женщин (7 час. 30 мин ±1 час. 05 мин. и 10 час- 25 мин. ± 1 час-23 мин., 5 час. 22 мин- ± 0 час. 17 мин и 7 час- 15 мин. + 0 час. 43 мин. соответственно).

Большую дискуссию вызывает возможность использования тономоторных препаратов в процессе самопроизвольных родов у рожениц с рубцом на матке-

Отношение ученых к применению окситоцина неоднозначно. По мнению Л- А. Афанасьева (1986), А. Б. Погореловой (1990), A. S. Leung et al (1993), А- М. Weisman et al (1987) его применение нецелесообразно. Многие другие авторы отмечают безопасность использования окситоцина для стимуляции родовой деятельности. (,П- Кометов, 1981; М. Canis etai, 1985; J. М. Horenstein et al, 1984; At. Кацулов, 1989; F. P. Meehan et al, 1990; D. Neuhoff et al, 1989 и др.).

В наших наблюдениях мы прибегли к окситоцину в 14,3%) случаев, и считаем, что опасность родостимуляции окситоци-ном у беременных с рубцам на матке необоснованно превышается. Индивидуально подобранная доза сокращающие матку средств лишь восполняет дефицит эндогенного гормона в организме роженицы-

Однако не во всех случаях применения окситоцина мы получили положительный эффект. Сопоставив течение этих родов с неосложненными родами, мы разработали прогностические критерии исхода самопроизвольных родов у рожениц с рубцом на матке по относительной скорости раскрытия шейки матки. При относительной скорости более 0,15 от «идеальной скорости» по Е- Friedman роды протекали бла-

гоприятн'о и закончились через естественные родовые пути.

Роды у беременных с оперированной маткой были тщательно обезболены. Выбор метода анестезии определялся, в ■первую очередь, характером экстрагениталыюй или акушерской патологии. ¡Рубец на матке не являлся противопоказанием ни к одному из (методов обезболивания. У 60,4% рожениц в родах использованы наркотические анальгетики, у 20% — перманентное в/венное капельное введение калипсола, у 10,9% •— ДПА, у остальных закись азота или пудендаль-ная анестезия- На необходимость тщательного обезболивания родов у рожениц с рубцом на матке указывают многие авторы, применяя, в основном, первдуралыную анестезию (M. Camus et al, 1989; С. Carlsson et al, 1980; В- L. Flamm et al, 1988; C. Gonson, N. Oriel, 1990; F- P-Meechan et al, 1990, D. Niv et al, 1988; Z. J. Roberts et al 1994).

.В нашей работе мы впервые с целыо диагностики состояния рубца на матке у рожениц после кесарева сечения использовали УЗИ.

С нашей точки зрения, информативность этого исследования в процессе самопроизвольных родов трудно переоценить С помощью УЗИ мы имели возможность не только констатировать статическое состояние рубца на матке, но и проследить за его «поведением» во время схваток и в промежутках между ними. Эхоскопия позволила сократить число влагалищных исследований, заменив их цервикометрией; отказаться от наложения акушерских щипцов. Многие же авторы (M. Canis et al, 1985; Т- Delarue et al, 1983; Sze-ya-leh et al, 1984; N. P- Viridiano et al, 1989 и др.) считают, что практически все роды у рожениц с рубцом на матке после кесарева сечения должны заканчиваться акушерскими щипцами в целях профилактики разрыва матки во время потуг. В последовом периоде УЗИ .явилось методам профилактики патологических кровопотерь. И, ¡наконец, в раннем послеродовом периоде эхоскопия заменила контрольное ручное обследование стенок полости матки.

Послеродовый период у 66,7% родильниц протекал без осложнений, все выписаны домой на 5—7 сутки.

Учитывая данные, полученные при эхоскопическом и гистероскопическом исследованиях рубца на матке через год после кесарева сечения, катампестичеекие данные после операции, произведенной в институте, течение последующих беременностей, морфологические исследования рубцов, иссеченных при повторной операции, мы считаем, чго диспансерное наблюдение за женщинами после неоеложненного кеса-

рева сечения должно 'Осуществляться в течение двух лет. В этот период должны быть выявлены поздние послеоперационные осложнения, проведана их адекватная терапия, намечен план и проведено обследование родильниц, решены вопросы контрацепции и определено акушерское будущее этих женщин репродуктивного возраста-

Таким образам, проведенные исследования дали возможность разработать систему профилактики осложнений кесарева сечения, определить оптимальную хирургическую тактику, оптимизировать ведение беременности и рсдоразреше-ние женщин с оперированной маткой, пересмотреть многие вопросы диспансеризации и контрацепции после абдоминального родоразрешения. А это, в свою очередь, поможет по-новому решить многие медицинские, социальные я правовые задачи этой акушерской проблемы.

ВЫВОДЫ

1. Постоянное нарастание частоты кесаревых сечений, отсутствие снижения послеоперационной заболеваемости, нерешенные вопросы родоразрешения беременных ¡с оперированной маткой ставит эту проблему не только в разряд медицинских, но и социальных проблем-

2. Профилактика осложненного течения кесарева сечения должна быть комплексно-дифференцированной, системной, включать в себя до-, интра- и послеоперационные .мероприятия, способствовать оптимизации репаративных процессов и формированию полноценного рубца на матке-

3. Методам зашивания разреза на матке при кесаревом сечении, создающим оптимальные условия репарации тканей, является однорядный мышечно-мышечный шов с использованием синтетических шовных нитей- Данная методика способствует снижению частоты эндометритов почти в два раза и является профилактикой генерализованной инфекции.

■ 4. Биконтрастная эхоскопия, гистероскопия и гистологическое исследование биоптатов являются информативными методами диагностики, позволяющими оценить условия репарации тканей в раннем послеоперационном периоде, анатомическую и морфологическую состоятельность рубца через 8—12 месяцев после операции.

5. Клиническими симптомами несостоятельности руб'ца на матке являются угроза прерывания в поздние сроки беременности и л'окальная болезненность в области нижнего сегмента матки- , ,

6. К эхографическим признакам несостоятельности рубца на матке при беременности относятся: локальное истончение нижнего сегмента (менее 0,3 ом.), выраженная толщина рубца (более 0,7 см.) и значительное количество акустически плотных включений- Информативность УЗИ во время беременности составляет 57,5%, и оно может быть использовано только в комплексе с другими методами диагностики состояния рубца на матке. Информативность эхоскопии в процессе самопроизвольных родов у рожениц с оперированной маткой повышается до 74,3%.

7. Повторное кесарево сечение относится к сложным оперативным вмешательствам с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений для матери и плода- Абсолютными показаниями к повторному абдоминальному родо-разрешению являются: рубец после корпорального кесарева сечения, два и более рубца на матке, несостоятельность рубца по клиническим и эхоокопичсским признакам, плацеи-тация в области рубца на матке.

8. Благополучный исход радоразрешения женщин с оперированной маткой определяется тщательным отбором беременных на самопроизвольные роды.

9- В процессе самопроизвольных родов прогностически благоприятными являются: спонтанное развитие родовой деятельности, относительная скорость активной фазы родов не менее 0,15, эхогрифическое «утолщение» нижнего сегмента матки во время 'схватки-

10. Выбор метода обезболивания рожениц с рубцом на матке определяется характером акушерской и экстрагели• тальной латологии- Рубец на манке не является противопоказанием ни к одному из анестезиологических пособий.

11- Женщины ¡после кесарева сечения должны находиться под диспансерным наблюдением гинеколога не менее двух лет. В течение двух—трех лет им показана контрацепция.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. С целью снижения частоты инфекционных осложнений кесарева сечения мы предлагаем следующую систему профилактики:

I. Общие профилактические мероприятия:

1) до операции — тщательная гигиеническая подготовка к оперативному вмешательству;

2) иптраоперациошю:

а) профилактика кровотечений, включая тщательный гемостаз передней брюшной стенки;

б) разрез матки в нижнем сегменте :по Дерфлеру;

в) зашивание (разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей;

г) обработка полости матки, брюшной полости, подкожно-жировой клетчатки раствором антисептика;

3) после операции:

а) коррекция нарушений различных систем гомеостаза путем проведения адекватной инфузионной терапии;

б) восполнение кровопотери;

в) профилактика пареза кишечника;

г) профилактика субинволюции матки;

д) профилактика раневой инфекции путем обработки кожного шва раствором антисептика, лифузолем, с 3—4 суток обработка шва лучами лазера;

е) активное ведение родильниц после абдоминального родоразрешения (раннее вставание);

II. Индивидуальные ¡меры профилактики определяются наличием сопутствующей патологии, осложнений беременности, степенью инфекционного риска, особенностями операции.

1- До операции?

а) патогенетическая терапия основного заболевания;

б) санация очагов хронической инфекции;

в) неспецифическая стимуляция факторов иммунной системы (УФО, лазерное облучение крови, ИРТ).

2- Интраоперационно:

а) при высокой степени инфекциоиного риска—«защитные» варианты операции — экстраперитонеальное кесарево сечение;

¡6) введение в полость матки друхпросветной силиконовой трубки для АПД в послеоперационном периоде;

в) расширение объема оперативного вмешательства до экстирпации матки с маточными трубами, если операция производится в условиях эндометрита-

3. Строго индивидуальный подход к профилактике -в послеоперационном периоде касается, в первую очередь, назначения антибиотиков:

а) родильницам I и II степеней «инфекционного риска, особенно, когда до операции проведена 'неспецифическая профилактика, антибиотики не назначаются. При отсутствии дооперационных мероприятий предпочтение следует отдав ать иммуномодудятар'ам;

б) родильницам III степени инфекционного риска назначаются антибиотики короткими курсами (48—72 часа) с учетом чувствительности к ним аутофлоры беременной;

в) родильницам IV степени инфекционного риска, как правило, антибиотики назначаются еще до операции с целью лечения инфекцисшного процесса, в послеоперационном периоде антибиатикогерапия продолжается, являясь одновременно профилактикой акушерских осложнений;

г) и лишь родильницам самой высокой степени инфекционного риска антибиотики назначаются с первых суток после операции в курсовой дозе-

2. Для диагностики условий репарации тканей целесообразно проведение УЗИ и гистероскопии в раннем послеоперационном периоде у родильниц ¡после кесарева сечения, как первого этапа прогноза формирования рубца на матке, течения последующей беременности и исхода родоразрешения-

3. При угрозе прорывания беременности у женщин с оперированной маткой в условиях стационара необходимо провести дифференциальную диагностику ¡между этим осложнением и несостоятельностью рубца, при которой синдром угрозы является наиболее неблагоприятным.

4. При неосложненнам течении беременности за 2—3 недели до предполагаемого срока родов в условиях стационара на основании комплексного обследования необходимо оценить состояние рубца на матке и определить сроки и метод родоразрешения.

5. При удавлетворителшам состоянии беременной и плода, состоятельном рубце на матке в условиях крупного родовспомогательного учреждения необходимо стремиться к ро-доразрешению женщин с оперированной маткой через естественные родовые пути. Только наличие рубца на матке в современных условиях не может являться показанием к повторному кесареву сечению-

6. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения через естественные родовые пути необходимо осуществлять под постоянным мониториым контролем за состоянием плода, характерам сократительной деятельности матки, УЗИ- Самопроизвольные роды у рожениц с рубцам на матке должны быть тщательно обезболены.

7. Всем родильшицам после кесарева сечения при выписке необходимо выдавать документ с подробным описанием операции, четкие рекомендации- Женщины после неосложнен-ного абдоминального родоразрешения должны находиться на диспансерном учете в женской консультации в течение двух

лет. В течение двух—трех лет им показана контрацепция: первый год—оральные контрацептивы, через 10—12 месяцев—

вмк.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Заболеваемость и смертность новорожденных при абдоминальном родоразрешении // Современное акушерство и кесарево сечение: Респ- сб. трудов, — М-, 1989 — С. 187— 192 / соавт.: М- В. Саляева, Л. Н. Овечко-Филиппова, Т. Б. Купреишвили/.

2. Гнойные свищи после кесарева сечения- Причины и принципы лечения // Матер. III съезда акуш.-гин. Грузии, Тбилиси, 1990.—С. 77. / соавт.: С- Н. Буянова, Н. П- Калганов а/.

3. Программированные роды у женщин с рубцом на мат ке // Матер. III съезда акуш-гин. Грузии, Тбилиси, 1990. — С. 106 / соавт. : А. П. Мельников, С. Г. Кохновер, 3. С. Зайцева, И. И. Левашова, М- А. Белоусов/.

4- Использование эхографии при ведении родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Ж- Акуш.-гин-— 1991- — № 8. — С. 49—51/соавт-: М. А. Белоусов, А. П. Мельников/.

5. Перспективы использования рассасывающегося шовного материала с широкой антимикробной активностью в акушерстве и гинекологии // Тезисы докл- Всесоюзн. школы-семинара «Применеииеполимеров в хирургии», 22—25сентября 1991, М. — С- 8—10 / соавт. : А. И. Ищенко, О- Ф. Серова/.

6- Ультразвуковое исследование шва на матке после операции кесарева сечения// Тезисы докл. Всесоюзн. школы-семинара «Ультразвуковая диагностика в перинатолопги» 3—5 октября 1991. — С. 6—7/соавт.: М- А. Белоусов, О- Ф. Серова/.

7. Двойное контрастирование при ультразвуковом исследовании области шва на маже после операции кесарева сечения// Ж- Акуш.-гин,—1991,—№ 11,—С. 36 — 39/ соавт-: М. А- Белоусов, О. Ф. Серова, Л. А. Локшина, А. И- Ищенко/.

8- Программированные роды при высоком риске развития аномалий сократительной деятельности' матки // Республ- сб. научн. тр. «Рациональное ведение родов и здоровье матери»-—М. — 1991—С. 43/ соавт.: И. И- Левашова, О. К. Оберг/.

9. Актуальные аспекты родоразрешения в современном акушерстве//Тезисы докл. I Всеросс. съезда акуш.-гин. и педиатров «М'едико-социальные аспекты перинатолоши, современные технологии родоразрешения», Челябинск. 1992.— С. 3—^соавт.: В. И. Краснопольский, И. И. Левашова/.

10- Опыт использования новых синтетических шовных нитей с антимикробной активностью при абдоминальном ро-доразрешении//Там же, С. 43—44/ соавт- : И. И. Левашова, О. Ф- Серова, М. А.. Белоусов, А. П- Милованов/.

11. Некоторые новые аспекты хирургической тактики абдоминального родоразрешения// Ж- Акуш.-гин. — 1992. — № 8—12. — С. 27—29/соавт.: ¡И. И- Левашова, А. И. Ищен-ко, О- Ф. Серова, М. А- Белоусов, С. И. Белых/.

12. Беременность и роды после кесарева сечения// «Кесарево сечение». — Киев «Здоровья». — 1993,—С- 230—254/ в соавт./.

13. Проблемы и перспективы родоразрешения беременных с рубцо1.м иа матке после кесарева сечения// Ж. Акуш.-гин-

— 1993. — № 1- — С. 22—27 / соавт.: И. И. Левашова. А. П- Мельников, 3- С. Зайцева, М. А. Белоусов, О. К. Оберг/.

14. Экстраперитонеальное кесарево сечение: практическая значимость и перспективы // Ж. Акуш.-гин. — 1994. — № 3

— С. 18—20/ соавт.: В-¡И- Краснопольский, М. В- Капустина /.

15. Опыт родоразрешения беременных с оперированной маткой// Ж. Акуш.-гин. — 1994- — № 6. — С- 41—45 / соавт. : В- И. Краснопольский, О- Н. Шалаев, И. И. Левашова, Т- Н. Коваленко, Т. С. Цурикова, В. Л- Буреева, 3. С. Бу-дарецкая/.

16. Показатели клеточного и гуморального иммунитета при воздействии различных (методов профилактики у беременных .и родильниц группы высокого инфекционного риска// Сборник научн- тр. «Инфекция в акушерстве», М. — 1994. — С. 77—83 / ооавт.: Н. И. Яковлева, Т- М. Потапова/.

17- Эндометрит после кесарева сечения (профилактика, диагностика и лечение) // Сборник научн. тр. «Инфекция в акушерстве», М. — 1994. — С- 87—93 / соавт.: В. И. Краснопольский/.

18- Оптимизация анестезиологического обеспечения у рожениц с рубцом на ,матке после кесарева сечения//. Сборник тр- I Северо-Кавказского съезда акуш.-шн. «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины», Ростов-на-Дону, 7—8 октября 1994. — С. 91—92 / соавт-: В. В. Щепатов, Н. М- Мазурская, 3 С. Бударецкая, О. Н- Шалаев/.