Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение магнитолазерного излучения и лаферона в профилактике гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц после операции кесарева сечения

На правах рукописи

б од

" 8 ш

ШАРДАНОВА ИРИНА РУСЛАНОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТОЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

И ЛАФЕРОНА В ПРОФИЛАКТИКЕ / ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М.Бербекова

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук, доцент УзденоваЗ.Х. доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Л.В.

доктор медицинских наук, доцент Мнхельсон А.Ф.

Ведущая организация: Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии МЗ РФ

Защита состоится «7^» С-б^вЗг^ 2002 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автреферат разослан «_»_ 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета В.А.Шовкун

-¿г о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Роль кесарева сечения в снижении материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения. Частота операции кесарева сечения в последнее время достигла 20-28% и не имеет тенденции к снижению (Абрамченко В.В., 1991; Левашова И.И, Тареева Т.Г., 1994; Чернуха Е.А., Комиссарова JI.M., 1996; Краснопольский В.И., 1997; Буянова С.Н. и соавт., 1997; Hage M.L., et al., 1988; Peter J. et al., 1987). Однако возросшая частота операции кесарева сечения повлекла за собой и увеличение осложнений у родильниц. Наиболее частыми причинами летального исхода женщин после кесарева сечения являются: кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания, тромбоэмболии.

По данным различных авторов (Савельевой Г.М., 1989; Зак И.Р., Сме-куна Ф.А., 1991; Никонова А.П., 1993; Краснопольского В.И. и соавт., 1997; Barz M., 1986), гнойно-септические осложнения после кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов и частота их колеблется в широких пределах 13 - 54%. У женщин с высоким инфекционным риском она достигает 85% (Серов В.Н., 1989; DufïP., 1982), а при сочетании нескольких инфекционных факторов - 91% (Nielsen T.F., 1986).

В связи с этим, проблема профилактики, диагностики, лечения и реабилитации гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии на сегодняшний день остаётся актуальной и требует дальнейшего изучения (Иванян А. Н., 1994).

Иммунная система играет одну из ведущих ролей в патогенезе послеродовых и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Данные литературы о состоянии клеточного и гуморального иммунитета у женщин после операции кесарева сечения указывают на то, что в первые дни послеоперационного периода отмечается снижение иммунных реакций организма, что авторы объясняют развитием вторичного иммунодефицита (Коломийцева А.Г. и соавт., 1985; Уткин В.М. и соавт., 1985; Vonecura, 1985).

Несмотря на значительное количество исследований единого мнения в вопросах профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения не существует.

Значительная роль традиционно отводится хирургической тактике, технике, методике наложения швов на матку, а также качеству шовного материала. Серьезное внимание уделено разработке принципов антибактериальной терапии. Основными причинами, ограничивающими применение антибиотиков в акушерстве, являются суперинфекции, вызванные антибиоти-коустойчнвыми штаммами возбудителей, аллергические реакции, токсическое действие препаратов на организм. Недостатки данной группы препаратов определяют интерес к биологически активным препаратам, которые опосредованно влияют на бактериальную флору за счёт повышения неспецифи-

ческой резистентности. Для коррекции иммунологических нарушений и профилактики, послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время широко используется сочетание традиционных лекарственных средств с иммуномодуляторами.

По данным И.М.Мирова (1996) в профилактике послеродовых инфекционных осложнений значительная роль принадлежит сочетанию методов лекарственной терапии и немедикаментозного воздействия, что способствует улучшению реабилитации родильниц, снижению массивности и длительности лекарственной нагрузки. В числе нетрадиционных поливалентно действующих методов лечения всё более пристальное внимание привлекает использование низкоинтенсивного магнитолазерного излучения и иммуномо-дуляторов.

Учитывая вышеизложенное, мы предложили метод профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения с использованием магнитолазерного излучения на область послеоперационной раны и ре-комбинантного альфа-2р интерферона лаферона. Сведений о применении лаферона в комплексе с магнитолазерным излучением для профилактики послеоперационных заболеваний в акушерстве в доступной литературе мы не нашли. Также мы не нашли должного отражения динамических изменений показателей иммунологической реактивности у родильниц групп повышенного инфекционного риска в послеоперационном периоде. Актуальность подобных исследований определили цель настоящей работы.

Цель исследования. Снижение частоты гнойно-воспалительных осложнений у родильниц после операции кесарева сечения с применением низкоинтенсивного магнитолазерного излучения и лаферона.

Задачи исследования:

1. Выявить динамику показателей клеточного иммунитета у родильниц после операции кесарева сечения на фоне магнитолазерной терапии (МЛТ), лаферона и их комбинации.

2. Изучить изменения параметров гуморального иммунитета у родильниц после операции кесарева сечения под влиянием различных методов профилактики.

3. Исследовать динамику функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов у родильниц в послеоперационном периоде на фоне применения МЛТ и лаферона.

4. Оценить влияние МЛТ, лаферона и их комбинации на показатели качества жизни родильниц после операции кесарева сечения.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности различных методов профилактики по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений у родильшщ в послеоперационном периоде.

Научная новнзна работы. Впервые в акушерской практике применен метод профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний одновременно магнитолазерным излучением и лафероном. Проведенное

исследование позволило раскрыть некоторые стороны механизма действия магнитолазерного воздействия и лаферона на иммунологические процессы организма. Уточнен характер влияния магнитолазерной терапии на течение гнойно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода.

Практическая значимость работы. В родильном отделении городской клинической больницы г.Нальчика внедрен новый немедикаментозный метод профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний. Обоснована целесообразность клинического эффекта комбинированного применения магнитолазерной терапии и лаферона. Для клинической практики предложена новая схема профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний в зависимости от степени риска по развитию осложнений и степени тяжести течения патологического процесса. Разработанные методики используются в учебном процессе на курсе акушерства и гинекологии в Кабардино-Балкарском госуниверситете.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У родильниц после операции кесарева сечения отмечается иммуно-дефицитное состояние и нарушение функционально-метаболических свойств нейтрофильных гранулоцитов, более вы раженное у лиц с осложнениями в послеоперационном периоде.

2. Применение МЛТ, лаферона и их сочетания у родильниц после операции кесарева сечения нормализует параметры иммунного статуса, показатели красной крови, гемостаза и метаболическую активность нейтрофильных гранулощггов.

3. Сочетанное использование МЛТ и лаферона для профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения позволяет сократить число осложнений, сроки лечения и улучшить показатели качества жизни родильниц в большей степени, чем изолированное применение этих методов.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых учёных «Перспектива-2000», (Нальчик, 2000), на I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы репродуктивного здоровья» (Нальчик,2001), на научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения», (Нальчик, 2001); на Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых учёных «Перспектива-2001», (Нальчик, 2001). Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии и кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета КБГУ 11.02.02 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, изложена на 138 страницах машинописного текста, содержащего 173 отечественных и 63 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для выполнения намеченной цели и решения поставленных задач нами было обследовано и проанализировано течение послеродового периода у 156 родильниц после кесарева сечения, которые были разделены на четыре клинические группы. Исследования проводились на базе родильного отделения городской клинической больницы г.Нальчика в 1999-2001 гг.

1 - контрольную группу составили 40 родильниц после кесарева сечения, получивших в послеоперационном периоде традиционную терапию гнойно-воспалительных заболеваний послеродового периода.

2 - группу составили 36 родильниц, которым с профилактической целью, применялась наряду с традиционным лечением магнитолазерная терапия.

3 - группу составили 38 родильниц, которые, наряду с традиционной терапией, получили иммунопрофилактику рекомбинантным альфа-2р интерфероном лафероном.

4 - группу, основную, составили 42 родильницы, получивших наряду с традиционным лечением магнитолазерное облучение и лаферон.

В каждой группе особое внимание было уделено пациенткам с развившимися осложнениями после операции. Ведение послеоперационного периода по традиционной методике в 1-й группе включало применение антибактериальных, десенсибилизирующих препаратов, инфузионной терапии с целью нормализации водно-электролитного баланса, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, утеротонических средств. С профилактической целью проводили интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия группы цефалоспоринов (клафоран, кефзол, цефазолин и др.) сразу же после пережатия пуповины, затем через 12 и 24 часа. У женщин с развившимися осложнениями внутримышечное введение антибиотиков продолжалось в течение 5 дней.

Всем пациенткам 2-й группы помимо стандартного ведения послеоперационного периода применялось магнитолазерное воздействие. Предварительно рану обрабатывали раствором перекиси водорода и фурацилина, осушали стерильными марлевыми салфетками, и затем облучали всю поверхность раны. В раннем послеоперационном периоде, начиная со 2-х суток в течение 5-7 суток, ежедневно на область раны назначалось инфракрасное лазерное излучение аппаратом "Лазурь-М" контактным методом в импульсном режиме с частотой 80 Гц, мощностью импульса 5,2 Вт, экспозицией по 40 секунд на 2-3 поля. В 3-й группе оценивалась клиническая эффективность иммуномодулятора - лаферона. Лаферон вводился внутримышечно по 250 тыс. МЕ 1 раз в день в течение 7 дней, начиная с первого дня оперативного вмешательства.

В 4-й основной группе изучалось действие комбинации низкоинтенсивного магнитолазерного излучения и лаферона.

Оценка клинической эффективности применения предложенных методов профилактики проводилась по общему состоянию родильниц (пульс, артериальное давление, температура тела), темпам инволюции матки, характеру лохий, состоянию рубца, клиническим показателям кровн в динамике (общий анализ периферической крови, коагулограмма), длительности течения послеоперационного периода. Показатели качества жизни родильниц оценивались с использованием теста дифференцированной самооценки функционального состояния «САН» в исходе и после курса лечения. Тест "САН", названный по первым буквам слов "самочувствие", "активность" и "настроение", был выбран в связи с тем, что достаточно прост для понимания больными и информативен для оценки изменений функционального состояния пациентов в процессе терапии.

Наряду с общепринятыми клиническими и лабораторными параметрами, для определения эффективности влияния MJIT и лаферона на течение пуэрперия нами использовались иммунологические и цитохимические методы.

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучалось имму-нофлюоресцентным методом у всех пациенток на 2-е и 8-е сутки послеоперационного периода. Исследование включало в себя определение с помощью моноклональных антител, направленных к соответствующим маркерам, основных популяций лимфоцитов: общие Т-клетки (антиген СДэ), Т-хелперы (антиген СД4); Т-киллеры-супрессоры (антиген СД8), общие B-клетки (СД19, СД20, СД72). Также подсчитывался иммунорегуляторный индекс (ИРИ).

Уровни сывороточных иммуноглобулинов IgM, A, G в периферической крови определяли с помощью реакции радиальной иммунодиффузии в геле по G.Manchini et al., (1970) в модификации R.J. Mayer, J.H. Walker (1980). Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации в полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000) с учётом результатов на спектрофотометре СФ-48.

Активность цитохимических показателей определяли по следующим методам: НСТ-тест по методу Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.СНагоева (1983), гликоген (ГЛ) по АЛ.Шабадаш (1947), катионный белок по М.Г.Шубич (1974) в прописи Б.С.Нагоева (1983), миелопероксидаза по Sato (1925).

Статистическая обработка результатов включала анализ распределения признаков и их числовых характеристик. Результаты исследований были введены в компьютерный банк данных. Для более детального анализа данных использовали вариационный и корреляционный методы при помощи прикладных компьютерных программ («Statgraphics»,5.0 и Mikrosoft «Excel»,7.0).

Результаты исследований и их обсуждение

Сравнивая обследуемые группы родильниц, можно отметить, что по основным характеристикам: данным анамнеза, течения беременности и родов, показаниям к кесареву сечению, методике операции, величине кровопо-тери эти группы подобраны практически одинаково.

При анализе возрастного состава установлено, что средний возраст пациенток всех групп был сопоставим и составил в среднем 24,5±2,3 лет. Из них первородящие составили в первой группе - 14 (35%), во второй - 13 (36,1%), в третьей - 16 (42,1%), в четвёртой, основной - 18 (42,9%). Обращает на себя внимание значительный процент возрастных первородящих в группах - 5 (12,5%), 4 (11,1%), 5 (13,2%), 6 (14,3%) соответственно, что является фактором повышенного риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Наиболее частой патологией среди экстрагенитальных заболеваний у родильниц были хронические воспалительные процессы в почках и мочевы-водящих путях, что составило 22 (55%) в 1-й, 25 (69,4%) во 2-ой, 19 (50%) в 3-ей, 23 (54,8%) в 4-ой группах. Заслуживает внимания увеличение частоты заболеваний эндокринной системы, а именно диффузного зоба, что по-видимому связано с эндемичной ситуацией данной географической зоны. Диффузное увеличение щитовидной железы обнаружено у 15 (37,5%), 11 (30,6%), 12 (31,6%), 17 (40,5%) пациенток соответствующих групп. Особое место занимали острые респираторно-вирусные инфекции.

Анализ основных гинекологических заболеваний у оперированных родильниц показал, что 42,5% пациенток первой, 36,1% - второй, 39,5% - третьей и 45,2% четвёртой групп имели воспалительные заболевания матки и придатков. Часто встречались инфекционно-воспалительные заболевания шейки матки. Более половины пациенток во всех группах нуждались в санации родовых путей в виду наличия инфекционно-воспалительного процесса. Почти у каждой пятой пациентки обследуемых групп отмечалось сочетание нескольких заболеваний гениталий.

' Характеризуя течение настоящей беременности, следует отметить, что в 40% случаев в каждой группе был выявлен гестоз второй половины беременности, в 25% случаев гестоз первой половины беременности. Угроза прерывания беременности регистрировалась у 45% родильниц 1-ой, 47,2% - 2-ой, 42,1% - 3-ей и 40,5% - 4-ой группы. У каждой четвёртой пациентки выявлена анемия.

В плановом порядке оперировано 24 (60%) беременных первой, 28 (77,8%) второй, 25 (65,8%) третьей и 27 (64,3%) основной групп. В экстренном - 16 (40%), 8 (22,2%), 13 (34,2%), 15 (35,7%) соответственно. Оперативное родоразрешение проводилось в 34 - 42 недель беременности. Среди обследованных родильниц 2 пациентки первой, 1- второй, 2 - третьей и 3 - четвёртой групп родоразрешены при сроке беременности менее 37 и более 41 недели, что представляет собой опасность развития осложнений в послеоперационном периоде.

Показаниями к операции кесарева сечения явились: несостоятельность послеоперационного рубца на матке - у 32,5% родильниц в первой группе, 44,4% - во второй, 39,5% - в третьей и 33,3% - в основной группе; аномалии

родовой деятельности, а именно упорная слабость родовых сил, которая встречалась в интервале от 13 до 18% случаях.

Анализируя анамнез пациенток, течение беременности, родов, учитывая длительность безводного промежутка и продолжительность родов, родильницы были распределены по степени инфекционного риска следующим образом в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение родильниц по степени инфекционного риска

Сте- 1 степень 2 степень 3 степень 4 степень 5 степень

пень

риска

Груп- абс % Абс % Абс % абс % абс %

пы

Первая 5 12,5 20 50 11 27,5 4 10 0 0

Вторая 7 19,4 16 44,4 9 25 4 11,1 0 0

Третья 6 15,8 17 44,7 12 31,6 3 7,9 0 0

Чет-

вёртая 8 19 16 38,1 13 31 5 11,9 0 0

Как видно из таблицы 1, к моменту родоразрешения 37,5% пациенток 1-ой, 36,1% - 2-ой, 39,5% - 3-ей и 42,9% 4-ой группы имели высокую степень инфекционного риска по развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Оценка состояния здоровья новорожденных контрольной группы по шкале Апгар составила у 8 детей - 8-9 баллов, у 18 детей - 7 баллов, у 2 -выявлены начальные признаки гипоксии плода, 5-6 баллов, у 2- выраженные признаки гипоксии плода, 3-4 балла. В II группе состояние новорожденных по шкале Апгар варьировало от 4 до 8 баллов, а именно у 5 детей - 8 баллов, у 14 - 7 баллов, у 11 - 6 баллов, у 5- 5 баллов, у 1- 4 балла. В третьей группе оценка детей распределилась следующим образом: 7 получили 8-9 баллов, 16 - 7-баллов, 13-5-6 баллов, 2 - 3-4 балла. В основной группе 8 новорожденных имели 8-9 баллов, 15-7 баллов, 18-6 баллов и 1 - 4-5 баллов. Вес новорожденных, полученных при операции кесарева сечения, варьировал от 3000 до 4100 г, длина от 48 до 53 см. Новорожденные вскармливались естественно, прикладывались к груди матери в I сутки. Дети были выписаны из родильного дома на 10-12 сутки жизни.

Применение комбинированной терапии у родильниц после кесарева сечения позволило снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений с 25% до 9,5%, в том числе частота эндометритов в контрольной группе составила 7,5%, в основной- 2,4%, что представлено на рисунке 1.

12ц

10-И 8

% б У л¥ 2 О

¿71

м

¿71

СЛ/Ж7\

О

4

¿71

-¿71

¡4

О

«У

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

□ эндометрит

В нагноение

раны Шлохиометра

гематоме

Рис 1. Частота осложнений послеродового периода у родильниц после кесарева сечения

Сроки пребывания родильниц в стационаре сократились в среднем на 2,4 дня. При анализе течения послеоперационного периода отмечено, что послеоперационный период у пациенток 4-й группы протекал благоприятно: температурная реакция отмечалась только в 1-е или 1-е и 2-е сутки после ро-доразрешения, в то же время в контрольной группе температурная реакция держалась до 3-4 суток. Выявлено, что в группах, где применялось изолированное МЛТ и сочетанная терапия, оптимизация показателей центральной гемодинамики (АД, пульса) у родильниц с исходно высокими показателями происходила в более быстром темпе, что коррелировало со сроками пребывания на койке.

Нами оценивались динамика сокращения матки, состояние послеоперационного шва на передней брюшной стенке на 3, 6 и 10 сутки после операции. Динамика инволюции матки в основной группе значительно опережала инволюцию матки по сравнению с контрольной группой, получавшей утеро-тоническую терапию. В контрольной группе наблюдалось 3 (7,5%) случая эндометрита в послеоперационном периоде, во второй группе-2 (5,6%), в третьей-2 (5,3%), в четвёртой-1 (2,4%) случай. У данного контингента больных инволюция матки запаздывала на 5-6 суток по сравнению с данными

родильниц без осложнений, но несмотря на это, завершалась в более быстрые сроки у пациенток второй и четвёртой группах. То есть в группах с применением МЛТ, лаферона как изолированно так и их комбинации, отмечалось наиболее гладкое течение послеоперационного периода и более выраженная инволюция матки.

Магнитолазерное излучение и лаферон способствовали также более гладкому течению раневого процесса, так отмечено выраженное снижение болевого синдрома, отёчности и гиперемии на 3 сутки после операции в группе с использованием инфракрасного лазера и более значительное в группе с применением комбинированного лечения.

В контрольной группе уменьшение боли наблюдалось на 5 сутки после кесарева сечения, отёчность и гиперемия сохранялись в среднем до 7-8 суток. Швы с передней брюшной стенки были сняты на 1,5-2 суток раньше во второй и четвёртой группах, нагноения послеоперационной раны не наблюдалось ни в одном случае. В группе больных, которым проводилось традиционное лечение, нагноение раны передней брюшной стенки отмечено в двух случаях.

Существенным аспектом терапии в послеоперационном периоде является влияние лазера и лаферона на качество жизни пациенток. По результатам психологического тестирования наилучшая динамика показателей по параметрам активности и настроения, коррелирующих с качеством жизни отмечалась во 2-й и 4-й группах, где больным проводилась магнитолазероте-рапия и комплексное лечение (МЛТ + лаферон). У больных в 1-й группе ни по одному из трех параметров теста достоверных изменений не произошло. Данные положительные изменения параметров качества жизни пациенток мы связываем с быстрым купированием болевого синдрома.

При сравнении показателей развернутой картины крови и коагуло-граммы были получены следующие результаты. В третьей и четвёртой группах отмечалась тенденция к повышению цифр гемоглобина и общего числа эритроцитов с одновременным снижением количества лейкоцитов. В группах родильниц, получивших лаферон как изолированно, так и в сочетании с МЛТ, увеличение уровня гемоглобина и общего количества эритроцитов носило достоверный характер (р<0,05), в отличие от данных контрольной и второй групп (р>0,05). К моменту выписки из стационара 9 (23,7%) женщин третьей группы и 5 (11,9%) родильниц четвёртой, 18 (45%) контрольной и 12 (33,3%) второй групп нуждались в антианемической терапии.

Динамика показателей свёртывающей системы родильниц на фоне лечения в группах у пациенток, имеющих нарушения в системе гемостаза свидетельствовала о восстановление коагуляционных свойств крови. Так, в 4-й группе к концу терапии отмечалось достоверное понижение цифр протром-бинового индекса, составив 106,8±1,6% на 2-е сутки и 85,5±2,5% на 8-е сутки. Соответственно уменьшался уровень фибриногена с 508,6±0,9 мг/% до

382,2±1,2 мг/%. В контрольной группе изменения показателей системы гемостаза в динамике носили недостоверный характер (р>0,05).

При сравнении количественных показателей иммунитета у родильниц после кесарева сечения, установлено, что в большинстве случаев отмечалось иммунодефицитное состояние как со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета, так и неспецифических факторов защиты, особенно выраженное у родильниц с развившимися послеоперационными осложнениями. Иммунологические исследования проводились в динамике послеродового периода на 2-е и 8-е сутки. Полученные данные сравнивались с результатами 38 здоровых родильниц, родоразрешённых через естественные родовые пути.

Согласно данным, полученным в результате обследования 38 здоровых родильниц, родоразрешённых консервативным путём, были установлены и представлены в таблицах 2 и 3 следующие границы концентраций иммунологических и цитохимических показателей.

Таблица 2

Динамика иммунологических показателей у здоровых родильниц, родоразрешённых консервативным путём

Показатели Сутки после операции

Вторые Восьмые

Общие лимфоциты % Т-лимфоциты % В-лимфоциты % Т-хелперы % Т-супрессоры % ИРИ Иммуноглобулины в Иммуноглобулины М Иммуноглобулины А ЦИК 17,8±1,2 46,8±1,6 18,6±1,8 34,2±1,6 23,7±1,8 1,4410,09 9,1810,36 1,1710,11 2,6610,07 0,0033 25,6±1,6* 58,7±1,9* 22,8+1,5* 39,6±2,4** 25,1±1,7*** I,5+0,07*** II,9410,55** 1,3210,15*** 2,75Ю,12*** 0,0012*

Примечание: достоверность различий - *- р<0,01; **-р<0,05; ***-р>0,05- по отношению к исходным данным. Таблица 3 Динамика цитохимических показателен у здоровых родильниц, родоразрешённых консервативно

Показатели усл.ед. Сутки после операции

Второй Восьмой

нет Катионный белок Миелопероксидаза Гликоген 15,7+0,16 114,9+3,9 184,615,4 182,515,8 12,8±0,19*** 118,513,4*** 201,213,6** 186,6±4,6**

Примечание: достоверность различий - *- р<0,01; **- р<0,05; ***-р>0,05- по отношению к исходным данным.

Как представлено в таблице 4 на вторые сутки послеоперационного периода отмечалось достоверное снижение относительного количества общих лимфоцитов (р<0,01), Т- и В-лимфоцитов (р<0,01) у всех пациенток. Необходимо отметить, что относительное количество общих лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов у женщин обследуемых групп на 2-е сутки после кесарева течения достоверно не отличалось. В динамике послеоперационного периода количество общих лимфоцитов в периферической крови повышалось, у ро-цильниц, получавших традиционную терапию, к 8 дню этот показатель был ниже, чем у родильниц третьей и четвёртой групп (р<0,01) и группы с применением инфракрасного магнитолазера (р<0,05). Причём, уровень лимфоцитов в основной группе приближался к значению данного показателя здоровых родильниц. Количество Т-лимфоцитов у женщин основной группы, не имеющих осложнений в послеоперационном периоде к 8-му дню также нор-иализовывалось (р<0,01), что достоверно выше, чем у женщин контрольной группы. Количество В-лимфоцитов у всех обследованных женщин восстанавливалось к 8-м суткам послеоперационного периода, однако в основной группе оно превышало показатели в трёх других группах (р<0,01), достигая физиологического уровня. У родильниц с развившимися заболеваниями по-:ле операции кесарева сечения нормализация параметров общих лимфоцитов, Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса происходила медленней. Однако наиболее достоверные изменения (р<0,01) наблюда-шсь у женщин с осложнениями в основной группе, что отображено в табли-де 5. Так, количество общих лимфоцитов возросло почти в 1,5 раза, Т-тимфоцитов в 1,3 раза в ходе лечения. Следовательно, под влиянием МЛТ и таферона количественные показатели лимфоцитов крови восстанавливались )а 8-е сутки послеоперационного периода приближаясь к значениям параметров родильниц, родоразрешённых консервативно и достоверно превыша-ш таковые у женщин контрольной группы.

Существенные изменения под влиянием комбинированного лечения происходили в популяционном составе иммунорегуляторных клеток Т-лимфоцитов { женщин основной группы. Выраженное снижение относительного количества Г-хелперов и иммунорегуляторного индекса на 2-е сутки послеоперационного 1ериода было у всех обследованных женщин по сравнению с аналогичными по-сазателями родильниц, родоразрешённых консервативно.

Значительное увеличение количества Т-хелперов отмечалось на 8-е сутки у родильниц основной группы и группы, получившей иммунопрофилактику лафероном. Уровень Т-хелперов вырос в 1,5 и 1,6 раза соответственно, тревышая значения здоровых родильниц в 1,2 раза.

Как видно из таблицы 6, на фоне комбинированного лечения заболеваний 1 послеоперационном периоде отмечается стимуляция показателей клеточного шмунитета в большей мере за счёт фракции Т-хелперов. Данный фактор не мог те сказаться на повышении противоинфекционной защиты родильниц, так как Т-

хелперы являются основными регуляторными клетками ангителогенеза. Количество Т-супрессоров у обследуемых групп больных в динамике послеоперационного периода достоверно не отличалось. В итоге, наблюдалось повышение ИРИ в четвёртой группе в 1,4 раза, во второй и третьей группах в 1,3 раза. В группе контроля достоверных изменений не наблюдалось.

Таблица 4

Количественные показатели лимфоцитов у женщин с неосложнённым послеродовым периодом

Группы Время исследования Общие Лимфоциты (%) Т- Лимфоциты (%) В-лимфоциты (%)

1 группа(п=25) 2 сутки 15,9±1,3 36,4±1,8 16,1±1,5

8 сутки 18,3+1,4*** 43,7±1,7*** 18,7+1,7***

2 группа (п-26) 2 сутки 1б,2±1,2 37,5±2,0 16,7±1,4

8 сутки 20,8±1,5** 48,2±1,9** 21,6±1,3**

3 группа (п=27) 2 сутки 16,3+1,1 37,4+1,6 16,5±1,6

8 сутки 22,8±1,6* 53,2±2,2* 20,9±1,8**

4 группа(п=37) 2 сутки 16,5±1,3 38,1±2,1 17,2±1,6

8 сутки 23,6±1,4* 55,3±1,6* 21,8±1,2**

Примечание: в числителе значение до лечения, в знаменателе - после лечения. *р<0,01, **р<0,05, *** р>0,05- по отношению к данным до лечения.

Таблица 5

Количественные показатели лимфоцитов у родильниц с осложнённым послеоперационным периодом

Группы Время Обследования Общие Лимфоциты (%) Т- Лимфоциты (%) В-лимфоциты (%)

1 группа (п=15) 2 сутки 14,8±1,1 35,4±1,5 15,6±1,2

8 сутки 15,0±1,3*** 38,4±1,2** 17,7±1,6**

2 группа (п=10) 2 сутки 14,6±2,3 35,2±1,8 16,1±0,9

8 сутки 18,4±1,4** 40,1±1,1** 18,6±1,3**

3 группа (п=11) 2 сутки 14,7±1,9 35,7±1,1 15,5±1,4

8 сутки 19,8±2,0** 42,8±1,5** 18,9±1,2**

4 фуппа (п-5) 2 сутки 14,9+1,6 35,5±0,8 15,8±1,5

8 сутки 21,7±2,2*7 45,6±1,3* 19,6±0,7*

Примечание: в числителе значение до лечения, в знаменателе — после лечения. *р<0,01, **р<0,05, *** р>0,05- по отношению к данным до лечения.

Как видно из таблицы 7, у женщин с осложнениями в послеоперационном периоде исходные данные на 2-е сутки после родоразрешения оказались значительно ниже, чем у родильниц без таковых. К 8-м суткам наблюдался рост Т-хелперов и иммунорегуляторного индекса, достигая достоверных значений у лиц, получивших комплексную терапию и иммунопрофилактику лафероном. В сравнении с данными до лечения в третьей и основной группах отмечалось увеличение Т-хелперов в 1,4 раза; ИРИ в 1,2 раза.

Таблица 6

Популяционный состав Т-лнмфоцитов у женщин без осложнений после родоразрешения

Группы Время обследования Т-хелперы (окт 4*) % Т-супрессоры (окт 8+) % ИРИ (Окт4+/Окт 8+)

1 группа (п=25) 2 сутки 31,5±2,2 22,7+1,4 1,39±0,06

8 сутки 34,3+2,5*** 24,5+1,2*** 1,4+0,06***

2 группа (п=26) 2 сутки 31,8+1,8 22,9±1,5 1,39±0,08

8 сутки 44,2±1,3** 25,1+1,6*** 1,76±0,07**

3группа (п=27) 2 сутки 31,3±1,4 22,5±1,3 1,39+0,05

8 сутки 46,7+2,0* 25,4±0,6*** 1,84±0,09*

4группа (п=37) 2 сутки 30,6+2,6 23,2+1,2 1,32±0,06

8 сутки 47,8±1,8* 25,8+0,8*** 1,85+0,11*

Примечание: достоверность различий - *- р<0,01; **- р<0,05; ***-р>0,05- по отношению к данным до лечения.

Таблица 7

Популяционный состав Т-лпмфоцитов у женщин с осложнениями в послеоперационном перподе

Группы Время обследования Т-хелперы (ОКТ44) % Т-супрессоры (окт8+) % ИРИ (окт4+/окт8+)

1 группа 2 сутки 27,4±1,9 19,7±1,3 1,39±0,06

(п=15) 8 сутки 31,7±2,2*** 21,8±0,9*** 1,45±0,09***

2 фуппа (п=10) 2 сутки 28,2±1,7 19,2±1,5 1,47±0,07

8 сутки 35,9±1,6** 23,1±2,4*** 1,55±0,11**

3 группа 2 сутки 27,3±1,8 19,6±1,2 1,39±0,04

(п=11) 8 сутки 38,1±2,6* 22,8±1,6*** 1,67±0,05*

4 фуппа 2 сутки 27,9±1,7 20,6±1,8 1,35±0,08

(п=5) 8 сутки 39,2±3,6* 24,5±2,6*** 1,6±0,13*

Примечание: достоверность различий - *- р<0,01; **- р<0,05; ***-

р>0,05- по отношению к данным до лечения.

Наряду с нарушением клеточного иммунитета, у больных после операции кесарева сечения отмечались изменения показателей со стороны гуморального звена иммунной системы. Об этом свидетельствовало снижение уровня иммуноглобулина в в раннем послеоперационном периоде. В динамике послеоперационного периода содержание иммуноглобулина в в крови постепенно повышалось, что безусловно играло положительную роль в профилактике гнойно-воспалительных осложнений. К 8-му дню количество иммуноглобулинов в в четвёртой группе превалировало на 55,5% над исходными данными, составив 12,16+0,38 мг/л, по сравнению с контрольной группой, где данный показатель увеличился на 11%. Таким образом в основной группе под влиянием комбинированного лечения происходит восстановление количества иммуноглобулинов в, приближаясь к значению данной фракции у родильниц, родо-разрешённых естественным путём (11,94±0,55 г/л на 8-й день).

При изучении показателей гуморального иммунитета у пациенток, имеющих осложнения после операции, было выявлено значительное снижение содержания иммуноглобулинов в в отличие от родильниц без осложнений. В ходе лечения наблюдалось достоверное повышение иммуноглобулинов О (р<0,01) в группах с применением лаферона и основной на 43% и 53,3% соответственно.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов во всех группах был повышен и не имел особенных различий. Однако следует указать на более высокий уровень иммунных комплексов у женщин с осложнениями в послеоперационном периоде. На 8-е сутки отмечалась отчётливая динамика в снижении количества циркулирующих иммунных комплексов под влиянием инфракрасной магнитолазерной и лаферонотерапии, как изолированно, так и при их сочетанием применении (р<0,01), в отличие от значений контрольной группы, где изменения были недостоверны (р>0,05).

Как известно, НСТ-тест является одним из наиболее информативных методов определения инфицированности организма, прогнозирования возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Необходимо указать, что на вторые сутки после кесарева сечения у всех женщин установлены наиболее высокие значения спонтанного НСТ-теста (р<0,01) по сравнению со значениями здоровых родильниц. При сопоставлении динамики показателей в послеоперационном периоде выявлено, что под влиянием комплекса профилактических мероприятий к 8-м суткам значения НСТ-теста снижались в третьей и четвёртой группе почти в 2 раза (р<0,01). В группе контроля и у родильниц, родоразрешённых консервативным путём, данные тетразолиевой активности достоверно не отличались от таковых вторых суток послеоперационного периода.

Анализ изучаемых параметров показал значительное превышение данных НСТ-теста при развитии послеоперационных осложнений.При изучении функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов, определяе-

мого по НСТ-тесту, отмечена положительная динамика. Но несмотря на полученные результаты, на 8-е сутки после кесарева сечения у родильниц контрольной группы по сравнению с родильницами основной группы наблюдался повышенный уровень спонтанного НСТ-теста. Выявлена прямая зависимость между тяжестью течения послеоперационного периода и выраженностью цитохимических изменений. Обнаружено также более быстрое восстановление параметров НСТ-теста в основной группе у женщин с развившимися осложнениями под действием МЛТ и лаферона.

В результате проведенных исследований, нами установлена тенденция к повышению количества катионного белка в послеоперационном периоде у обследуемых женщин. В изучаемых группах, у пациенток с гладким течением послеоперационного периода наблюдалось увеличение содержания катионного белка на 23% во второй, третьей и на 26,6% в четвёртой группах (р<0,01) в отличие от группы контроля, где данный показатель улучшился на 19% (р<0,05). Сравнивая пациенток с осложнениями, выявлена следующая динамика уровня интралейкоцитарного протеина. Так, изначально сниженные значения катионного белка на 8-е сутки достоверно (р<0,01) возросли на 29% в третьей и четвёртой группах, на 27% во второй группе. У родильниц, не получавших комплексного квантового воздействия и лаферон, тенденция к увеличению содержания КБ не смогла вылиться в достоверное его повышение до уровня значений, характерных для здоровых родильниц.

В изучаемых нами группах содержание миелопероксидазы в ранний послеоперационный период оказалось ниже уровня здоровых родильниц. В процессе проводимого лечения наблюдались следующие изменения в виде достоверного повышения показателя в основной группе на 26,4%, в третьей на 24%, во второй на 22% (р<0,01) на момент выписки. В группе контроля увеличение активности фермента носило менее яркий, недостоверный характер (р>0,05) в сравнении с результатами, полученными на 2-е сутки. У пациенток с осложнённым послеоперационным периодом наблюдалась менее выраженная динамика улучшения активности фермента. Однако следует подчеркнуть, что нормализации изучаемого параметра удалось добиться у больных, получавших комбинированную профилактику МЛТ и иммуномодулято-ром, увеличившись на 20,7%. В группе пациенток первой группы прирост уровня миелопероксидазы составил 9,7%.

Проведённое изучение содержания гликогена в нейтрофильных грану-лоцитах выявило значительное увеличение данного показателя во всех клинических группах по сравнению с группой здоровых родильниц. На 8-е сутки послеоперационного периода отмечено недостоверное снижение (р>0,05) количества интралейкоцитарного гликогена. Обобщая полученные результаты, отмечена динамика уменьшения уровня гликогена нейтрофилов, так и не получившая характера существенных различий. Содержание гликогена обследуемых пациенток оставалось достоверно выше нормы к окончанию ле-

чения (р<0,01). Нами не выявлено особых различий и в содержании гликогена у родильниц с осложнениями.

По-нашему мнению, именно активизация местной защиты в ответ на местное воздействие магнитолазерных лучей и применения рекомбинантного альфа-2р интерферона определяет одну из ведущих ролей в повышении резистентности организма родильниц после кесарева сечения к бактериальной инфекции. Динамика иммунологических показателей в основной группе свидетельствует о положительном влиянии разработанных профилактических мероприятий на состояние систем иммунитета. При применении лазерного облучения в сочетании с рекомбинантным альфа-2р интерфероном происходят положительные сдвиги в параметрах клеточного звена иммунитета (количество общих лимфоцитов, относительное количество Т-хелперов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров), гуморального звена иммунитета (В-лимфоциты, иммуноглобулины в, А, М) и метаболических функций нейтро-филов (НСТ-тест, катионный белок, миелопероксидаза). У основной части родильниц наблюдается практически полная иммунокоррекция (количество общих Т-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, относительное количество В-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в, кати-онного белка, восстановление тетразолиевой активности нейтрофилов), что позволяет предотвратить гнойно-воспалительиые осложнения в послеоперационном периоде.

Таким образом, использованный нами для профилактики осложнений после кесарева сечения комплекс магнитолазерной терапии и иммунокоррек-цни лафероном позволяет снизить частоту инфекционно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде в 2,5 раза и сократить сроки пребывания родильниц в стационаре, что имеет важное практическое значение для здравоохранения.

Выводы

1. Сочетанное применение МЛТ и лаферона, также как их изолированное использование оказывало неспецифическое стимулирующее влияние на показатели клеточного иммунитета, а именно привело к увеличению общего количества лимфоцитов в 1,4 раза, Т-лимфоцитов и ИРИ почти в 1,3 раза. Однако, уровень Т-хелперов под влиянием лаферона вырос в 1,5 раза, тогда как на фоне МЛТ - в 1,4 раза, а при их комбинации - в 1,6 раз.

2. Уровень В-лимфоцитов в ходе терапии магнитолазером и лафероном также, как и при их сочетанном воздействии увеличился в 1,3 раза; повышение уровня иммуноглобулина в на фоне терапии лафероном было более значимым, чем при использовании МЛТ и максимальным при их комбинации (на 28%, 41,4% и 55,5% соответственно).

3. Комплексная профилактика, включающая МЛТ и лаферон, показала преимущество перед монотерапией этими методами в плане увеличения

содержания катионного белка (на 26,6% при сочетании методов и на 23% при монотерапии) и миелопероксидазы (соответственно на 26,4% и 22%), а также в плане снижения активности НСТ-теста (в 2 раза и 1,7 соответственно).

4. Качество жизни родильниц после операции кесарева сечения достоверно улучшалось под влиянием комплексной профилактики с использованием МЛТ и лаферона по всем трем параметрам теста "САН", а при отдельном использовании этих методов, только по параметрам настроения и активности.

5. Анализ клинической эффективности изучаемых методов профилактики показал, что МЛТ, в отличие от лаферона дополнительно оказывала гипотензивный и гипокоагулирующии эффекты, однако, у родильниц, получавших лаферон реже развивалась анемия в послеоперационном периоде.

6. Включение в комплекс профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений после кесарева сечения МЛТ, лаферона и их комбинации позволило снизить процент послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 25% до 19,4%, 18,4% и 9,5% соответственно и сократить сроки пребывания родильниц в стационаре в среднем на 1,5 суток.

Практические рекомендации

1.Использование низкоинтенсивного магнитолазерного излучения является эффективным немедикаментозным методом профилактики гнойно-воспалительных осложнений у родильниц после кесарева сечения.

2.0птимальное курсовое лечение ран магнитолазером следует осуществлять следующим образом: предварительно рану обрабатывать раствором перекиси водорода и фурацилина, осушать стерильными марлевыми салфетками и затем облучать всю поверхность раны. Начинать облучение рекомендуется со 2-х суток после операции, ежедневно в течение 5-7 дней. Методика магнитолазеротерапии - контактная на область раны (2-3 зоны) через один слой марли с экспозицией по 40 секунд на зону. Параметры магнитолазера: длина волны-0,89 мкм, частота повторения импульса 80 Гц, импульсная мощность 5,2 Вт.

3.Для повышения эффективности традиционной терапии и потенцирования действия магнитолазера в послеоперационном периоде рекомендуется назначать лаферон внутримышечно по 250 тыс. МЕ 1 раз в день, начиная с первого дня после кесарева сечения. Курс лечения 7-8 дней.

4.Комбинацию низкоэнергетического магнитолазерного излучения и лаферона целесообразно использовать в комплексе с традиционной терапией с целью профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и улучшения качества жизни родильниц.

5.0ценку клинической эффективности комплексной терапии, включающей магнитолазер и лаферон, следует проводить, учитывая иммунологический статус (общие лимфоциты, Т-лимфоциты, иммуноглобулины О, ЦИК) и функционально-метаболическую активность нейтрофильных гранулоцитов (НСТ-тест, уровень катионных белков, миелопероксидазы).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний с использованием лаферона и низкоинтенсивной лазеротерапии (Архагов Ю.Ф., Берова М.Х., Черкесова Б.Ж.) // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора А.Х. Гаштова "Вопросы теоретической и клинической медицины". - Нальчик, 2001. - С. 112-113.

2. Значение магнитолазеротерапии в профилактике послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний // Сборник научных трудов молодых учёных. - Нальчик, 2001. - С. 65-66.

3. Использование лаферона и магнитолазеротерапии в профилактике послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний II Материалы республиканской научно-практической конференции "Актуальные проблемы медицины". - Нальчик, 2001.-С. 316-317.

4. Использование низкоинтенсивной лазеротерапии в профилактике послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (Берова М.О, Черкесова Б.Ж.).-// Материалы Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых учёных, аспирантов и студентов "Перспектива-2001". - Нальчик, 2001.-С. 142-143.

5. Анализ антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у родильниц (Шагербиева Э.А., Шугушева JI.X., Абезиванова М.П.) // Материалы Северо-Кавказской региональной научной конференции молодых учёных, аспирантов и студентов "Перспектива-200 Г'.- Нальчик, 2001.-С. 138-140.

6. Особенности иммунитета родильниц в послеоперационном периоде на фоне применения лаферона и магнитолазеротерапии (Узденова З.Х., Уметов М.А.) // Материалы III Российского форума "Мать и дитя". - М., 2001. -С. 237-238.

7. Применение магнитолазеротерапии в лечении послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний // Известия КБНЦ РАН. - Нальчик, 2001. — №2.-С. 110-111.

8. Значение местной магнитолазеротерапии в комплексном лечении родильниц с гнойно-септическими осложнениями послеродового периода (Берова М.О.).-// Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета. - Нальчик, 2001, вып.6. - С. 86-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- артериальное давление

ГБО- гипербарическая оксигенация

ГНЛ- гелий-неоновый лазер

ГСЗ- гнойно-септические заболевания

ДАД - днастолическое артериальное давление

ИРИ- иммунорегуляторный индекс

КБ- катионный белок

КЖ- качество жизни

МЛТ- магнитолазерная терапия

МП- миелопероксидаза

НСТ - нитросиний тетразолий

САД - систолическое артериальное давление

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ- ультразвуковое исследование

УФО- ультрафиолетовое облучение

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

ЛР № 040940 от 04.02.1999

Формат 84x108'/,;. Усл.псч.л. 1. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 18

Издательство КБНЦ РАН 360000. г. Нальчик, ул. К. Арманд. 37"а". Тел. 2-65-42

© Российская академия наук Президиум КБНЦ. 2002