Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у женщин с экстрагенитальной патологией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДЖАУСИ ЯЗИД ВАСИФ

УДК 618.3:616-089.888.61+616-002.3

ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН С ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. 14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КИЕВ — 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Крымского медицинского института.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. РЫБАЛКА. Официальные оппоненш:

доктор медицинских наук, профессор Б. М. ВЕНЦКОВСКИЙ,

доктор медицинских наук, профессор А. Н. ГАЙСТРУК. Ведущая организация — Киевский НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии им. проф. Г1. М.. Буйко.

Защита состоится « > 1992 г. в час.

на заседании специализированного Совета Д.. 074.44.02. по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Киевском институте усовершенствования воачей

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь Совета кандидат медицинских наук, доцент

О. А. БЕЛЯЕВА

f if;".

-—-J , ОБЩАЯ МРАКТЕРИСТИКА РАБ01Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОЫЕШЫ. Проблема кесарева сечения продолжает оставаться наиболее актуальной в современном акушерстве как в стране, так и за ее пределами /Г.М.Савельева, 1988,1989; А.Г.Коломийцева, 1958; Л.В.Ъмошенко и соавт.,1988,1991 и др./. ГЪгойко-воспадителыше заболевания, которые развиваются после этого вида родоралрешения являются одной из- осговкыхпричин материнской заболеваемости и смертности не только на Украине /В.Ы.Венгосовский, 1988,1939; Л.И.Иваквта,Г988/, но и в странах Ближнего Востока

fK.Mu.hoLme.cL ,1988/.

Родоразрезение женщин с экстрагенитальной патологией является одной кз наиболее акутельных проблей современного акушерства /С.Н. Янюта и соавг.,1988/. Если в прошлом при выявлений у женщин зкстраге-нитальной патологии.вставал вопрос о необходимости прерывания беременности, а страдающим заболеваниями внутренних органов почти во всех случаях рекомендовалось избегать беременности и родов, то в настоящее время благодаря успехам медицинской науки и практик а таюте совершенствование организации здравоохранения, появилась возможность познать материнство' значительно^ числу женщин с зкстратттальной патологией Д5.М.Шехтаан, 1988/.

Согласно пошгедюш даннш литератур» /Л.В.Тимошенко и соавт, 1990,1991; А.Н.Рыбалкан соавт., Г991,1992/, решающая роль э патогене зе гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения отводятся состоянию местн&го ,иммунитета и метаболизма в матке. Несмотря на значительное число научных публикаций по этому разделу акаушерства, в га-стоящее время одним из малоизученных разделов этой пробелмы является снижение материнской заболеваемости и смертности после абдоминального родоразрешения у'женщин с экстрагенитальной патологией, а публику«::-с данные немногочисленны и противоречивы»

Научно-практическое значение изученной наци проблема указывает на необходимость разработки комплексной профилактики гнойно-воспаля-тельных заболеваний у женщкя с экстрагекитальной патологией наоснов комплексного изучения состояния местного иммунитета и метаболизма в матке. Это позволит, на наш взгляд, снизить материнскую заболевгзмос и смертность у женщин с патологией внутренних органов, родрразреаен-кых абдоминальным путем.- \ -'^У.-'':'-*' ЧЧ У Ч/Ч'ЧЧ Чу'' 'У

ЦЕЛЬ РАБОТЫ : повысить эффективность профилактики гнойно-воспа^ лительных заболеваний у женпрш с зкстрагенитальной патологией, родо-разреиенных цутем операции кесарева сечения на основе изучения состо яния местного иммунитета и метаболизма в матке.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ'. Г

I.Выяснить основные показания к операции кесарева сечения у хен щин с зкстрагенитальной патологией. • ; . ■ .

2.Оценить клинико-микробиологические и эхографичрские данные цр контроле эффективности проводимых профилактических мероприятий у жен пут с патологией внутернних органов, родоразрешенных абдоыинальным путем. . ■ -У УУ/уУ У У -У ..'Г"-' .

3.Изучить состояние местного гае<унитета и метаболизма в крови и в лохиях у здоровых женщин' с нормальным течением послеоперационного периода, а также у пациенток с зкстрагенитальной патологией, родораз решенных путем кесарева сечения.- ; . ' * Ч

4. Разработать комплексную профилактику гно йно-во спалит ельных за болеваний в послеоперационном'периоде у женщин, оперированных по нов ду патологии вяутернчих органов.' ......

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Выяснены наиболее существенные и часто встречаициеся показания к.операции кесарева сеЧения у жанадан л акст!рвгенит*пгьша аагодогией*

дана оценка клинико-микроЗиологическим к эхографичесням параметрам ! оцёнена эффектиЕНОсг,1; профилактики инфекционных ослокнений после шераЦии у пациенток с патологией внутренних органов.

Впервые проведено комплексное изучение состояния фагоцитоза и 1етаболизма у кендин с экстрагенитгитьной патологией после не саг''2.1 зечения. Разработан и предложен комплекс профилактических мероприятий у ненщкн родоразреиеншх абдоминальным путем по повод' патологии 5цутрекних органез.

научю-прашческое значение работы,

Проведенный анализ часто встречашцихся н наиболее суцестветак ¡оказаний Ё.операции кесарева сечения у женщин с экстрагенитьльной штологкеЙ позволил разработать рекомендации по профилактике гнойко-юспалйтельных заболеваний у пациенток с заболеваниями внутренних фганов. Научная оценка подученных. клигап:о~иикробйологических и зхо-'рафичесяих параметров состояния фагоцитоза в полости матки дала юз^огябсть разработать критерии профилактики, диаг? "тики и оценю: ффектигнссти лечения инфекционных осложнений в послеоперационном поводе. Впервые осуществлено клиническое обоснование целесообразности : эффзхзгиБности разработанной комплексной профилактики кифекгиешшх ■слсанснпй с применением системно-мзстяоЯ шцунокоррекют У зекгзт • эгсстрагенитальной патологией.

Разработанные каучно-обоснованное рекоиевдации .по профилактике ранней диагностике гкойш-воспалктельню: заболеваний после кепаре-а сечения у жеьчцин с экстрагенигальнз:? патологией и их широкое прк-енение з практическом з дра з о о хран е > г. * и позволяют снизить частоту ра?-ития указанных осложнения, успешно проводить их лечение, сократить роки послеоперационного пребывания женщин в стационаре, повысить кокомическуп эффективность при профилактике этой патология.

внедрение результатов исслдашй.. •

Материалы дис-зертагм и разработанные метода щзофилактики гнойно-воспалительных заболеваний после .кесарева сечения у женщин е экстра генитальноЯ патологией; изучение местного иммунитета и метаболизма в полости натки применяптся дяя пшведения, научных исследований на кафедрах акушерства и Ъшеголог^ш, ;минр(#иологта в ЩМ1 Крымского медицинского ««(вда»^?*»»-^'-^-^-^-¿""•и.-А^-;';

Результаты проведенных исследований отражены в 4 рационализатор кй* предложениях й, методических рвт шёндаода*: *Бе руктавные заболевания.•легких".г.Киев,1992г.л ;■..'V

Вышеперечисленные инфор^сационно-методаческие материалы, рац.пре, лолсения и данные результатов научных исследовашй: внедренч в зкушёрс ко-гинекологических учрокдениях: г.Симферополь /клинический родильны дом 9- I, акушерское отделение клинической'боль^шцы' Р ?, Центр рхраш здоровья матери и: ребента/,; во всех ^дов<шс;;огатёль1Шх учреждениях Крыма /г. г. Севастополь,- Евпетория»'Ял«а» ^^ДосМ.'.'Д^кой^Ч^СЙЁй»:„* Керчь, Алушта и др./, на клинических базах кафедр акушерства и гине-ко тогаи /лепропетронского, Винницкого, Энецкого, Одесского медицинских институтов. "•'■'".

Результаты исследований внедрены а мебный процесс кафедр, аду-перства и гинекологии,- шкрсбислогии с курерм иммунологи"/ Крымского медащшского института, кафедр акушерства и .гинекологии. Одесского, ' Винницкого, Дэнецкого, Днепропетровского медицинских института!)« Используются при чтении лекций, проведении практических и семинарских занятий со студентами 4, 5, 6 курсов, в интернатуре и на яурс^х,уср-вершенствования врачей»

V АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. .

Основные положения дасертащи доложены и обсуждены на :

; I.Заседаниях проблеиной комиссии по акушерству и гинекологии -Кркмскогй медицинского института /Симферополь,1991-1992/; 2.Заседаниях Крымского научного общества акушеров-гинекологов /Симферополь, 1990-1992/; З.Научно-практической конференции анушеров-гинекслогов й неокатологов Крыма ^Септические осложнения в акушерстве, гинекологии и неонатологии" /Симферополь,1989/; 4.Научно-практнческой конференции акушеров-гинекологов и физиотерапевтов Крыма "Физиотерапия и восстановительное лечение в акушерстве и гинекологии" /Симферополь, 1930/; 5.Научной сессиии АН.СССР "ЛАВ в биологии, медицине и фармации" /Алушта,1991/; б.Научно-практической конференции врачей городской клинической больницы 1? 7 /г.Симферополь, 1992/; 7.Втором Всемирной конгрессе по инфекционным заболеваниям в анушерсозе и гинекологии /Тайланд, Бангкок, 1991/; 5. Крымской ресдубликанской научно-пракг;пес-кой конференции: "Профилактика, ранняя диагностика и геченке ОЛГ-гес-тозов" Евпатория,1992/.

' осшвные Положения, ' дассертащи, вшшшые на за^ту.

Основными показаниями к операми кесарева сечения у генцлк с экстрагшитальдай патологией являются сердечно сосудистые заболевания, сахарный дяабет и болезни легких.

2.Возникновение гнойно-воспалительных заболеваний в послеоперационном, периоде у женщин с патологией внутренних органов способствует нарушение сократительной способности матки и высокая степень микробной обсемененности полости катки после операции, особенно с 2-4 гуток.

3.НалЗолее 'йнрфо^ативнши'. тестами в профилактике инфекционных зслоетений после абдоминального родоразрепзения у кенпзш с экстраге-

«итальной патологией являются показатели местного

болизма в матке. '; ■ •::".;*-.-'-~ Л'v..г';-":-..

4.В комплексную профилактику гнойно-воспалительных заболеваний □осле кесарева сечекния у жензрш с экстрагенитальной патологией необ. ходамо включать системное и местное введение 'имцунокорректоров.

5.Эффективность профилактики инфекционных осложнений в:послеопе рационном периоде у женщин с патологией внутернних органов необходам контролировать и оцеггивать по разработанным клиническим, мшфобиоло чгсхим, эхо графическим критериям.но найЗолееинфорлативнши являйте; данные о состоянии местного иммунитета и метаболизма в крови и а лох

ПУШМКАЦИЙ- По материалам диссертации оцубликовано 4 научных работы, изданы методические рекомендации, разработано"и внедрено 4 рационализаторских предложения. ' '■ : '•.' '-"' y " ■

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ Д1ССЕРТА1?ИИ. Дяссертация изложена на 106 .с?р& ницах машинописи. Состо ит из вчедения, 5 глав, выводов, практически: рекомендаций, указателя литературъ? /135 источников, из них* 128 на русском и 5? на иностранных' язьт.ахЛ1^ота иллюстрирована 19 таблицами. ■ ' -■-

ИАТЕРЛМ И ЙЕТОД1 ИССЛЕДЗВДШЯ.

Для решения поставленных в работе цели и задач вами было обследовано 100 женщин.'Из них: 20 пациенток с нормально течегаем послеоперационного' периода при' отсутствии у них факторов риска гнойно-вс.с палительных заболеваний и Ш женщин, родоразрешенных абдомкнаЛьнш путем по поводу экстрагениталыюйпаталогии. Половинн пациенток /40/ составила,контрольную групцу, в которой приценялась общепринятая методика профилактики гнойно-воспалительных заболеваний, ai 40 женцин п лучали с профилактической, целью етстешю-ме«ж1ую имыунокоррехцип /та

аалин по 10 мг/ вЛ' в течение 3-5 дней и метрокидазол по 500 мг вну-риматочно в течение 3 суток после операции/.

В послеоперационном и послеродовом периоде учитывали степень озмещёния кронопотери, использование рациональной антибиотикотерап,«, рименение сульфаниламидов, инфузионной и дезинтсксикациснной т??апии.

Состояние инволюции матки у больных с гнойно-вэспалительньми за-олеваниями после- абдоминального родоразрепения оценивали с помоцьо льтразвукового аппарата "АРД-200".

С целью оценки общего и местного иммунитета проводилось изучение агоцитарного е-вена в периферической крови и в лохиях. Выделение фз-оцитов крови /нейтрофилОв и моноцитов/ проводилось согласно обцелрн-ятбй методике /Д.К.Новиков и соавт.,Г979/. Для получения фагоцитоз кейгрофилов и макрофагов/ из лохиЯ нами был разработан "Способ ььгде-ения нейтрэфилов и макрофагов из полости матки" /удостоверение на ац. предложение 1862 от 24.У.90г./ Изучение НСТ-теста фагоцитов пер: еричесйоЙ,крови ив лохиях проводилось по методике / Ч.Саянского к завг./1977/в модификации С.М.Белоцкого и соавт./1982/. Подсчет фа-эцитарного числа и индекса проводился по общепринятой методике /С.Д. углае и соавт.,1983/. Изучение рецепторного аппарата фагоцитов пери-эрической крови и в лохиях проводились на основе реакции розеткооб-ззования с эритроцитами барана 1)/оп<^. и соявт. ,1975/.Оценку эстояния фагоцитоза в полости матки, проводили по разработанной нами этодике /рац.предложение Т? 1850, принято 2-».05.90г./.

Подбор иммуноыодуляторбв для общего и местного применения с лромантической и лечебной целью мы проводили по методическим рзксмен-ациям .3 УССР "Метода подбора иммуномодуянрукядей терапии ¿И .

^иев,1990/ и "Клиническое применение имыуномодуляторов в акушерстве гинекологии" /Л.В.Тимошенко, А.Н.Рыбалка и др. ,!Сиев,1990/.

. Активность альфа-1-антитрипсина, интер-альфа-ингибитора и альфа-макроглобулина определялись в плазме крови и в лохиях по метод'

Т.С.Пасхиной /О.Верамеенко и соавт., 1988/ с использованием в качестве субстрата для трипсина тозил-аргинян метилового эфирна /ТАИЭ, фирмы " Ца&Яо!." Венгрия/. Определение активности кислой и целочт фосфотазы проводилось по:методу Бодацсхого /Б.Г,Колб и соавт., 1976/ а количество продуктов перекидного окисления липидов в плазме крови и в лохиях основывалось на модифицированном "методе В.Б.Г^вриловой а соавт./1983/. . Х-Х' V"'Т-'ХХ')

Выделение и идентификация аэробных % анаэробныхмикроорганизио; проводилось по общепринятой методике /В. В. Меньшиков ,1983 к методиче« кие рекомендации "Клинико-боктериологическая характерютика послеродовых гнойно-септических заболеваний на

1988/.- ■•■;-../.••: Д'Х^Х:^--^^ ' ' >

Математическая обработка подученных ддшпос производилась в 3 этапа;. ■;.■■

1- создание программного комлпекса обработки ^йгекх;

2- ввод-данных 'в ^омпьотер 'Ж/К?1Корея; '

-3- собственно вычислительная работа по %андартнымпрограмма». Математические метода ;исследовшия- бьий вшолн.бны согласно рек.! кендациям А Л!.Васильевой и В.С.Крысевича /1989/ РЕЗУЛЬТАТУ ИССЯКДОВАНЯЙ И ИХ ОБОЗДМБ. ' . Согласно данные современной литературы од»им из Наиболее ваяеньс вопросов в решении проблемы акушерских гнойно-воспалительных заболеваний являются своевременное формирование групп риска развития этой патологии. . '•-■•..■. --у.-"

Среди многочисленных факторов инфекционного риска, особенно шм ле кссарева сечения, основное место занимает экс'трагенитальная патология, а также совокупность последних с акушерскими: относительными ■ • показаниями к кесареву сечению: дородовое иэдитие околоплодных, вод,' Аномалии родаЕай деятельности, ОПГ-гестозы а^др. /А.И.Емельянова,

1987; Ф.А.Скекунд,1983 и соавт.,Г98С; ШёвеГ и соавт., 1333/. : , Анализ проведанных наыч исследований показаяг, что основную часть зреди экстрагенитальноЯ патологии - как основное показание к абдоыи-{алькоцу родоразрешению, ми встречали сердечно-сосудистые заболеЕагмл /67,55?/, среда которых преобладай гипертоническая болезнь /28, Е$/, 1риобретеш1ые пороки сердца /21,31/ и врожденные пороки сердца/17,Ь%/, Захаркай диабет составил 13,812» а' заболевания органов дыхания —10,0?.. 3 единичных случаях в качестве показаний к операции была"патология пепато-Зиллиприои системы /6,25»/ и хронический гломерулоняфрит /?.,%/. 3 доступной ноы литература мы на встречали описания структуры экстра-генитальной патлогки. как основных показаний, к:родоразрешени» путей >перации кесарево, сечения.

•дСсобый: иНтерео.представЛотт данные: о наличие сопутствующих ак_-яерсгсих. показаний у обследованныхнюш конщин.Всего <сн'л имели место з53,75£ наблюдений. !1айбсдсо часто «н отмечали тяжелые форш ОПГ-ребтрзов'/23,3^/, дородовое йзлитйэ около.^годных вод /20,%( аномалии рбдрвйй деятельности; /18,0|/ и: в^трйутробнуи гипоксяо ало

/18,$/.'Крупный плод и возрастная первородящая была в 16,5? слу-заев, а тазовое предлелиние в II,Кроуе тбго,- сочетание нескольких гидов ¿аушёрских показаний к операции мы"встречали в 44,2% наблюдений.

'Такни образом, как показал!ншшл исследования, а также данные со-зременной литературы /В.И.Кулаков и соавт., 19&1; Л.Е.Тшсшенко и создав. ,1985,1990,1991; А.Н.Р&балка и соавт. ,1990.1991 и др./, решая вопросы профилактики гноЕно-воспалктельгшх Заболеваний после абдоииналъ-таг^-родоразрз'шения Следует непременно учитывать наличие зкстрагзкя-гальной патологии как основного показания, вид заболевания внутренних эрга нов, а также появление сопутствуащих акушерских показаний к этой зперации.

Профилактика инфекционных ослоккений после кесарева сечения, пс

мненье В.H.Серова и соавт./1986/, Л.В.ТимошенкО и соавт./1990,1991/ cD.H.SaltzmCLn и c0B.mJ1931/,\A/.S%yniansktii соавт./1987/ явля стоя сложной проблемой и до^лна включать в себя рациональное испольэ вание антибиотиков, полноценное восполнение кровопотери, ликвидации Еолеыических нарушений и др.

В патогенезе пуэрперальной инфекции многие авторы/В.Г.^кин Л соавт.,198?:А.Н.Рыбалка и соавт.,1990,1991; Л.В.Тй<ошенко:я соавт./ 1990,1991; Ю.П.Вдовиченко, 1991/ отводят ведущее место состояний рис-темного и местного иммунитета. Использование иммуномодуляТоров с прс лактнческой целью в акушерстве посещено много цубликаций /А.Г.Коло-мийцева и соавт.,1985; Д.З.Бабухадця*1987; Б.Л.Г^ртолоЙ и соавт;,19£ Л.Н.Рыбалка и соавт. ,1990,1991 и др./, однако до сих пор ие ясенвог рос о необходимости использованиятого или иного Лрепарата, его доэь ровке и способе введения у женщин, родоразрешенных абдоминальньмцуз по поводу экстрагенитальной патологии.

В связи с кышеуказаннйл наыи были проведены предварительные лс-следования, которые указали на необходимость взслвчення в'комплекс tj дицлонной профилактики инфекционных осложнений после кесарев« сечен» по 10 ыг внутримышечно в течение 5 суток тималина и метронидазола пс 500 мг внутриматочно на протяжении 3 суток.

Ваяно "подчеркнуть .при этом,"что оценивая клиническое точение пс л с с л ераци о н но го периода у женщин, прооперированные по 6оводу экстра! н;:тальнэй патологии и получавших системно-иестнув уш^унокоррскцип, i лергических реакций ка введение тималина и метронидазола мы не набл>

ЛИ. ' г" - . ....... .,:

Среднее время назализации температуры у женщин контрольной гр? пы составило 4,6^0,4 суток, а в основной группе после применения Hat методики снизилось до ¿,5^0,2 суток. 12 из 40 женщин, получавших Tpj

диционную профилактику гнойно-воспалительныхзаболеваний отмечали симптомы интоксикации в течение 3-4 суток после родрразрешения, а а основной груше женщин этот.симптомокомплекс имел место лишь у б из 40 родильниц. 0 дополнительном лечебном эффекте предлагаемой нами методики свидетельствует тот факт, что при заборе лохий у 10 из 40 хен-щин были авакуированы остатка йлодаых оболочек и сгустки крови.

.Несмотря на применение антибактериальной комплексной терапии а контрольной грушта родильниц у 6 из 40 развился эндометрит, у 2 - ло-хиоматра и у 2 -параметрит. Кромв того, у 5 яенщин произошло нагное-«г*е послеоперационной раны а(ередаей бршнои стенки. В отличии от этого, в основной Группе у I родильницы развился эндометрит, у 2 - лохио-метра и I - наг.гоение послеоперационной раны передней бршной стенки.

При развитии клинических симптомов гнойно-воспалительных заболеваний нами быя использован ультразвуковой метод исследования, который подтвердил вышеуказанную патологии, особенно эндометрит. ;

Анализируя клиническоетечение послеоперационного периода обращает на- себя внимание одинаковая, частота ноздакновения лохисчетры у обеих групп женщин,: что по-видимому связано не о инфекционным риском, а е нарушением сократительной способности матки,, в ряде случаев, с нерациональным использованием утеротоников.

' Ряд исследователей /К.К.Кудайбергенов,1984; А.Г.Колсиийцева и соазт.,1995;. Ш.ЩЛеродан^2!!Ли,198Э";::'А.Н.1^балка и соавт.,1990,1391/ указывают на^эф^ктнвность профилактического"применения Пай*укоиодулятс .рев,' однако считаем возможный .'заметить', что. схемы использования икму-йокорректороз. и способы их введения не разработаны дяч женщин, родо-разрешенных абдоминальна путем по поводу зкетрагенитальной патологии. Поддерживая такое шение, .Необходимо.у:сазать, что нам удаюсь, применяя <жстеиной*ест1^ -в.. компденсной профилактике гной-

но-воспалительных заболеваний у кенцин с экстрагенитальной патологие! снизить частоту их развития в 4,5 раза, * -.„'С V";.':. .

Бактериологические данные обследования оперированных роднпшиц показали, что до операции у женщин с эхстр&геннтальной патологией у 57 из 60 были высеяны ассоциации мюсррорганизмов. При этом из аэробов преобладали штаммы стафилококка и стрептококка, энтерококк и кикечйая палочка, а из анаэрсЗов - клостридиальные и неклостридиальные форш были выявлены в равном соотношении. Всего у 57 жешуш-носительниц па-тог^кноГ; микрофлоры высеяны 103 отамдо^Х^.'йтамм&'НК I нрад^ьниф/ Достоверных различий в бактериолрг^чёском статусе у;обследрванных женщин контрольной и основной групп до операции кесарева сечения нами' не установлено. ■;•' - ^.Д^

В I сутки, послеоперационного периода а контрольной груцпе у 27 из 40 родильниц были длагносцированы ассоциации аньзробно-аэробной микрофлоры, а в основной группе,это имела ¿сею у 28 из 40 женщин.Все-, го же у 55 бактерионосителей были высеяны. 95 щртов,^ :составило ' 1,8 штамма на одну родильницу. ; ; :' V ;

Достоверные различия в данных бактериологического исследования* были установлены яаяа на 3 сутки после операции. Так^ .если яри примеЧ нении общепринятых методов профилактики, Гнойно-Еоспадительшх заболевшая у 19 из 40 ридильниц высевалась. патогенная микрофлора /в среднем - 1,3 штамма на о,ццу носительницу/, то применение системно-местной иы-г биокоррекции позволило вдвое снизить выоеваеыость микроорганизмов -. у 7 из 40 женщин /1,1 шташа на одцу носительницу/. л;.'-

К 7 суткам после абдоминального родоразреаения частота выявляв? мостя патогенной мичрофлары снизилась в 4 раза при профилактическом л ¿^пользовании тим&йлна и ыетронидазола. . Если у .оперированных родаль-л ьиц контрольной гру.тпы били высеяны .15 штаммов у 8 женщин, то в основ-;;о>' - 2 штамма у 2 Ьакетрионосителей.

Исследования последних лег /А.И.Екельяйова,1987; Б.Л.фртовои и соавт.»1988; Ф.А.Скекуна,1988; Ю.В.Цвелев и соавт.,1988/, свидетельствуют о-преобладании аэробно-анаэробных ассоциаций микроорганизмов в этиологии гнойно-аосшшительных заболеваний после кесарева сечения. Проведенные нами исследованияподтверждавт эти данные, ь. состояние ми> ровного статуса полости матки у женщин контрольной группы свидетельс вует о низкой степени эффективности общепринятой методики профилактики инфекционных осложнений. Это свидетельствует о необходимости ыест-^нр^^иоюдйовшма.' бактериологический статус

женщет,. родоразреаенных путем кесарева сечения. ■

По мнению А.Н.Стриакова и соавт./1990/, Л.В.Тимошенко и соавт. /1990,1991/; а патогенезе гнойчо-восгали тельных заболеваний после кесарева сечения одним из важнейших моментов является состояние инаоло-ции матки после операции. В связи с этим, особый интерес представляют данные ультразвукового исследования матки у женщин обследованных груш: При этсм следует отметить, что. передне-задний размер матки и толщина рубца н~ ней достоверно не отличаются.

Использосание предлагаемой нами методики позволило улучшить инволюцию ызтки.. Подтверждением этому служит тот факт, что на 3 сутки 'пос&э/с^з&да'дда^ ниже у женщин основной груг

а х 7 суткам достоверно меньше были по. перечный размер - матки и аирина .ее полости .

,Устяковленныз нами вкшэперечисленные различия в клиническом течении гюслеопёрацнонного периода, ' бактериологическом статусе и эхогра-фпческой характеристике'подтверждают данные системного и местного иммунитета, а также состояние метаболизма в крови и в полости матки в процессе профилактики хнаШо-еоспалительных заболеваний после кесасе-.ва;сеченйд.

В контрольной группе женщин изучение НСТ-тес~а нейтрофилов в крови и в лохиях свидетельствует, что этот показатель оставался достоверно повышенным до 7 суток. Фагоцитарное число и фагоцитарный индекс в крови нормализовались уже к 3 суткам после операции, а в лохиях - к-7 суткам, причек, только фагоцитарный индекс. Исследование рецептор-ноге аппарата этих клеток показало, что использование общепринрятой профилактики инфекционных осложнений не способствует.нормализации числа нейтрофилов с рецепторами к Рс-фрагменту 1дС и С-3 компоненту комплемента в маточном отделяемом,; а в периферическоЦ крови эти значения достигали исходных данных к 7 суткам послеоперационного периода.

Применение предлагаемой нами цетодаки способствовало нормализации НСТ-теста к 7 суткам как в.кропи, так. и в лохиях. Величина фагоцитарного числа достигала исходных значений с I суток, а фагоцитарного индекса - в крови с 3 суток, а в лохиях только , на 7 сутки после родо-разрешения. Содержание нейтрофилов с рецепторами к £с-фрагменту и С-3 компоненту комплемента нормализовалось в маточ[коы отделяемом с 7 суток, а в крови первый показатель также с,7 суток, а второй с первых суток. '•. . .-;■

Проведенные нами исследования состояния фагоцитоза в периферической крови и в полости матки при использовании различных методик профилактики инфекционных осложгений после кесарева сечения у женщин: с эк-страгенитальной патологией свкдетельствуеют о положительном лечебном эффекте системно-местной иммунокоррекцик. Комплексное применение тималина и метронидазола позволило нормализовать показатели не только I фазы фагоцитоза,, но и поглотительную способность основных клеток фагоцитоза - нейтрофилов.

Исследования последних лет /А.Н.Рыбалка и соавт.,1990,1991; Ю.П. Ьдовиченко,1991/ свидетельствуют о высокой степени эффективности пока-

- в-

зйолей фагоцитоза в крови и, особенно в лохиях, при оценке качеств проводимых лечебно-врофилахтическихмероприятий у женщин после кесарева сечения.

Основные показатели метаболизма /поливалентные ингибиторы проте-иназ.кислаяи щелочкаяфосфотаза, а также значение порекисного окис-лениялипидов/оставалисъ достоверно увеличенными, причем не только в плазме, }фОви, но и в маточном отделяемом при применении общепринятой профилактики Гнойн'о-Еоспалительных заболеваний у женщин с зкетрагенитальной гшталогией.родоразрешенных цутем кесарева сечения.

Игаользовайие Заработанной нами готодика' профилактики 'инфекционных осложнений позволяло нормализовать активность альфа-1-антитрипсина интер-альфа-ннглбитора я. альфа-2-макроглсбул1ша к 7 суткам после абдоминального родоразреззеШ!я как в плазме, крови, так и в маточном отделяемом. Активности кислой и. щелочной фосфотазы, а также показатели пере-йисного оки&дёния. лмпидоз достигали исходных значений в !фэви и в лохиях к 7 суткам па еда - операцгга при использовании у оперированных ро-д^ьйц тимадйна и иетронидазола по разработанным нами схема«.

1Ь^юш#;яоЕазптелей метаболизма в плазме крови и в поломи матки СЕздетельствувт Ьб успении мёт^рлических процессоз как системных, тгки'местйнх у вёна^ш с общепринятой" профилактикой инфекционных осложнений . По наиеиу мкёюяз, на этем неблагоприятном фоке значительно увеличивается риск разЕЛтия гнойно-воспалительных заболеваний, в дернув очередь - эндометрита. Систенно-меелчая иьшунокоррекция позволяет нормализовать состокхие метаболизма з плазме крави и в маточном отделяемом," что в клиническом отношении способствует снюпшга в 4,5 раза частота развития инфекционных осложнений. .

Таким образом. как шпазали наизнсследования,женщины, родораз-решенные абдоыинральнна путем по поводу застрагенитальной патологии составляет грушу повышенного риска развития гнойно-воспалителькых за-

болеваний, в первую очередь эндометрита. Применение общепринягой профилактической методик« не способствует выраженному единению ишеробда! обсемененности полости матки, норкалиаации инволеции магки и коррекф состояния фагоцитоза и метаболизма как в периферической крови, так и б маточном отделяемом. Использование тималика и метронидазо^а до раз-* работанным нами ехтлаы позволяет существенно снизить степень микроанс обсемененности полости матки, нормализовать ее икволвцив и состояние фагоцитоза и метаболизма в крови и в лохиях.

Это позволяет рекомендовать данную методику профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у женщин с экстраге нитальюй патологией для широкого использования в практической работе акушерских стационаров, что будет способствовать снижению материнской заболеваемости и смертности после абдоминального родоразрешеяка.

ВЫВОДЫ: ' ' "' - ' У

1.Родоразрешенге путем операции.несареьа сечения у кенцин с эк- , страгенитальной патологией имеет место, в 67,случаев по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в 13,£$ в .связи с', сахарным диабетом, в 10,0% при патологии легких, в по пЬводу патологии гепато-биялиар-ной системы и только в по поводу хронического гломедулонефрита.

2.У женщин, родоразрешенных абдоминальным цугем по поводу ркстра-гоенитальной патологии, в 53,75 случаев.были сопутствующие относительные акушерские показания, из которых преобладают тяжелые формы ОПГ-гоестсзов /23,3$./, дородовое, излитие околопяодньк вод /20,-аноаа-лии родовой деятельности /18,8$/» крупный плоди возрастная первородящая /16,3$/, тазовое предяеяание плода /11,6%/. Сочетание нескольких видов сопутствующих относительных акушерских показаний-встречается в 44,2£ случаев. . ' . '

3.-Развитие гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сече-нкк у женщин а зкетрагенитальной патологией происходит на .фоне, резкого

- г? -

напряжения1фазы фагоцитоза« заметного снижения поглотительной способности нейтрофилов в крови и в лохиях.

4. В- послеоперационной периоде у женарш с экстрагеьитальной патологией отмечается резкое усиление метаболических процессов как в плаз-

крови, так и в полости матки. На фоне этого значительно повышается риск развития гнойно-воспалительных заболеваний, в первую очередь эн-

5. Высокому риску возникновения гнойно-воспалительных заболеваний у послеоперационном периоде у женщин сэксграгенитальной патологкзй шособствует нарушение сократительной споообности матки и высокая сте-гень микробной обсемененности полости матки после операции, особенно

6.Пр^пюзировать инфекционные ослохнего'я и оценивать эффектив-юстъ профилактических мероприятий уае со вторых суток послеопераци^н-тго периода. у женщин с экстр&гёнкталькой. патологией позволяют показа-гели мггстной» ишунйтета.й метаболизма в матка.

/ "7.В комплекс профилактических мероприятий развития гнойно-воспа-(ительных заболе&г;п;й после абдоминрального, родоразрешения необходимо ислючать системную и местную ишунокоррекцию, которая позволяет пред-(таратитБ дзгдалгенсированные нарущения фагоцитоза и метаболизма в пе-¡иферичесу.ой крови а а полости матки.

.'8.Приненсниз разработанной .нами методики профилактики.инфекцио«-;ых осложнений после зсе."ареЕа сечения у .тен'^н с ркстрагенитальной па-ологаей позволяет снизить степень микробной обсемененности полости атки, нормализовать ее инволюцию, состояшие фагоцитоза и метаболизма крови я в полости матки, способствует/ушсению частоты развития ин-§кционных ослоянений ,в 4,5.раза, по уравнению с применением общепри-ятой профилактики.

практические рекомендщии :

1.Женщины, родэразрешенные абдоминальным цутем по поводу экстра-генитальяой патологии составляют группу повышенного риска развития гнойно-воспалительных заболеваний, в первую очередь эндометрита.

2.Профилактика и своевременная,терапия осложнений по время бере-иеннссти и родов /ОПГ-гестозы, дородовое излитие рколоплодню: вод, " аномалии родовой деятельности, хроническая "ги^-поксия плода, крупный плод, тазовое предлежа кие плода/ у женщин с экстрагенитальной патологией снижает риск развития инфекционных осложнений после оперативного родоразрешения. 0 .

2.Профилактика инфекционных осложнений после несарева сечения у женщин с окстрагедат&льной патологией должна включать систеыно-цесг-ную иш:унокоррекц1ш: тиыалин по 10 мг внутримышечно в течение 5 суток и ыетронидазол по 500 мг вцутриматочно на протяжении.3 суток. .

4.Эффективность проводимых профилактических мероприятия3 "следует оценивать под контролем клинических, микробиологических, эхографичес-ких данных, а также показателей местного и системного окупитета к метаболизма в плазме крови и в маточном отделяемой.

5.Среднее врсиг изригишзец;:» температуры в посдеоаерационноц периоде при применен1« разработанной нами кетодмси профилактики инфекционных осложнений составляет 2,5^0,2 суток /при общепринятой профилактике - 4,6^0,5 суток/. Частота симптомов интоксикации в первые 3-4 суток после операции снижаемся в 2,5 раза, а частота развития инфекционных осложнений - в 4,5 раза, по сравнении с женщинами, которьы проводится общепринятая профилактики.

6.Бактериологические исследования показывают, что с 3-х суток послеоперационного периода, при применении системно-местной имыунокорр рекции вдзэе снижается высеваемость микроорганизмов из полости магю:, а к ? суткам частота вшвляе1«ости патогенной микрофлоры снижается в

-19 -

S 4 раза, по сравнению ^общепринятой профилактикой. V. 7.йспользование предлагаемой нами методики позволяет улучшить инволюцию матки: на 3 сутки после операции длина матки достоверно меньше, чем у кенщин, которым проводится общепринятая профилактика, ак7 суткам достоверно меньше становиться поперечный размер матки и ширина ее полости.. Это подтверждаемся- ультразвуковые исследованием ~ . З.Применение разработанной методам. способствует нормализации НСТ-теста. к 7 суткам после операции как в крови, так и в лохиях. величина фанятарного числа достигает исходнь* значений с Ï суток, а фапэт^уарный индекс - в крови с 3 суток, i\ s лохиях только на 7 сутки. Содержание нейтрофилов с рецепторами к Рс-фр&гменту. IgG и С-3 компоненту комплемента нормализуется в маточном отделяемом с 7 суток, а в крови; первый показатель - также с 7 суток, а второй - с I сутог К 7 суткам нормализуется, как в крови, так и в маточной отделяемом активно сть - альфа-1-антитрипсина, интер-альфа-ингибитора и альфа-2-макроглобулина. Активность кислой и щелочнойфосфотаэы, а также показатели перекисного окисления липидов достигает значений в крови и в лохияхк 7 суткам пссле операции при проведении системно-местной им-цунокЬ|5юкцин ло<;разх^отанн?й;нами методике.

Таким образом, клинические микробиологические, зхографические данные, а такне состояние фагоцитоза и метаболизма в периферической ярови и. лохиях/подт'вёрздагот эффективность разработанной нами методики профилактики, инфзюдеойшх осложнений после абдоминального родоразре-аения у женщин с зкстрагекитальной патологией и дают основание рекомендовать со для практического применения à родовспомогательных учреждениях.' -/:; .-■'//-•'."

Дм внедрения з прают^у здравоохранения и при проведении научных исследова'шй рекомендуем использовать разработанные нами:

/ 1.!1ЕТ0ДОЕШИБ Ш0ШЩЦ№ "Еереиенность н обструктивныг забо-девания лвггих" /Киев,1992/.

П. РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1.Способ оценки течения раннего послеоператонного периода пр? абдоминальном родоразрешении. № 1734, принято 06.04.89г.

2.Способ оценки состояния фагоцитоза в полости матки. № 1860, принято 15.06.90г.

3.Способ выделения нейтрофилов и макрофагов из полости матки. » 1862, принято I5.0o.90r. . '

4. Способ диагностики воспалительных заболеваний ^ беременных. » 1982, принято 27.06.92г. .

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАЮТ по ТЕждассЕРЭДии.

1.Комплексный внутриматочный длализ при лечении эндометрита пос ле операции кесарева сечения // Изобретательство и рационализаторе^ в биологии и медицине: сб.научн.тр.Крымского мед.института.-Симферополь. -1991.-С. 124-128. Соавг. А.Н.йфалка, В.В.Карпицкий, Г П-Вдови-ченко и др. •■' '.Л ;■,.••.•' V-'-"-

2. Диагностические маркеры эндометрита послеодерарга кесарева сечения на основе иммунобиохимического исследованил маточных лохий // Изобретательство и рационализаторство вбиологии и медицине: сб^. научи, тр. Кршского мед .института.-Сш^еропадь; -1991; -С, 128-132* Саш А.Н.Рыбалка, В.В.Карпицкий, В.П.Вдовиченко н др.

3.Иммунокоррекция цри_ щн1же1х>довь* ^

// Второй Всемирный конгресс по, йнфекционньм заболеваниям в акушерст ве и гинекологии: материалы -Тайланд, Бангкок.-1991. ^С. 128. Ссавт. А.Н.Рыбалка, Е.П.Вдовиченко, И.С.Глазков. 1

4.Патогенетическое лечение эндометрита после родов и операции кесарева сечения // Второй Всемирный конгресс по инфркционньы заболе ваниям в акушерства и гинекологии¡материалы /Тайланд,Бангкок.-1991. С.321. Соавт. А.Н.Рыбалка, Ю,П.Вдовиченко, И.С.ГдаакаБ.