Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ДМИТРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ДИСТРАКЦИИ РУБЦОВ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

14.00.22. - Травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1998

Работа выполнена в Нижегородском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор -Лауреат Государственной премии СССР, академик РИА, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Алексеев

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Анисимов

Ведущая оргнизация -

Научно-исследовательский институт скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится

"_"_ 1998 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета К.084.3 9.034 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук Нижегородской государственной медицинской академии по адресу:. 603005, Н.Новгород, пл.Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Н.Новгород, ул. Грузинская, д.22.

Автореферат разослан « »_ 1998 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

профессор Ю.М.Зигмантович

Актуальность темы. Снижение летальности у больных с обширными тяжелыми ожргами привело к росту числа послеожо-говых деформаций и контрактур, и, соответственно, к увеличению количества инвалидов (Повстяной Н.Е., 1973; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Гришкевич В.М., Мороз В.Ю., 1996; Атя-сов Н.И., 1997; Evans A.J., 1974; Gauthrie G., 1982; Hurren J.S., 1995). Большинство инвалидов (82%) составляют лица трудоспособного возраста (Федорова Г.П. и соавт., 1972; Азолов В.В., Пономарева H.A., 1992). Наиболее частыми причинами инвалидиза-ции являются грубые рубцы, обезображивающие деформации, рубцовотрофические язвы (Григорьев М.Г. и соавт., 1977).

Деформации и контрактуры во многих случаях являются неизбежными из-за тяжести первичного поражения и неэффективности профилактических мероприятий, особенно при ожогах в области шеи, кисти и плечевого сустава (Парин Б.В., 1962; Artz С. e.al., 1979).

По данным различных авторов, при повреждении кожного покрова в подмышечной области контрактуры плечевого сустава развиваются в 19% (Пономарева H.A., 1968; Xiao J, Cai B.R., 1995) - 54% (Dobbs E.R. a Curreri P.W., 1972) и даже в 95% случаев (Huang T.T., 1978).

Реабилитации обожженных, особенно в ранний период после восстановления кожного покрова, уделяется недостаточное внимание (Вихриев Б.С., 1986; Feller J. a. Jones С.А., 1986; Munster A.M., 1996). Традиционный подход к реабилитации ожоговых реконвалесцентов, у которых развиваются контрактуры и деформации, не обеспечивает раннего восстановления трудоспособности пострадавших, в ряде случаев они надолго остаются инвшпвдами, не имея даже возможности самообслуживания (Азолов В.В. и соавт., 1997).

В связи с ростом числа послеожоговых деформаций, трудностями их лечения и возрастающими эстетическими требованиями к его результатам, ранняя консервативная и хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов и восстановление их трудоспособности приобретает важное социально-экономическое значение. '

Остается актуальной разработка надежных и эффективных методов лечения последствий ожогов области плечевого сустава,

особенно в ранний период после восстановления кожного покро ва. Требуется совершенствование методов их оперативной кор рекции и профилактики возможных рецидивов.

Цель работы: разработка и обоснование новых методо! ранней реабилитации больных с глубокими ожогами области пле^ чевого сустава. >

Задачи исследования:

1. Обосковать систему ранней реабилитации больных « тяжелыми послеожоговыми контрактурами плечевого сустава.

2. Создать дистракционную шину для профилактики у устранения рубцовых контрактур плечевого сустава.

3. Предложить новые способы хирургического леченш контрактур плечевого сустава. 1

4. Изучить клинико-биомеханические и тепловизионные показатели состояния послеожоговых рубцовых тканей областа плечевого сустава в процессе их растяжения.

Перечисленные задачи решены в республиканском ожоговом центре на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии при лечении 98 больных с Рубцовыми контрактурами 123 плечевых суставов.

Научная новизна. По материалам исследования полученс 2 патента, 11 удостоверений на рационализаторские предложения; зарегистрированы 2 заявки на предполагаемые изобретения.

Разработано устройство для профилактики и лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава (патент №2049447). позволяющее устранять тяжелые деформации в сроки до 1 года после ожога и фиксировать плечевой сустав после реконструктивной операции. 1

Предложен способ двухэтапного лечения тяжелых после-ожоговых контрактур плечевого сустава (заявка на предполагаемое изобретение №95-118371/14), обеспечивший устранение тяжелых деформаций без вмешательства на мышцах и сухожилиях путем более простых, но радикальных оперативных вмешательств. 1 11

С целью совершенствования методов оперативного лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава предложены новые способы их устранения, в частности, способ формирования подмышечной впадины (заявка на предполагаемое изобретение

№96102985/14), который позволяет сохранить участок неповрежденной кожи купола подмышечной ямки на своем месте; способ местной кожной пластики (рац.предложение №2013, 1995 г.); модификация способа Диффенбаха (рац. предложение №2062, 1997 г.).

Для изучения биомеханических изменений рубцовой ткани в процессе растяжения создано и апробировано "Устройство для определения вязкоупругих свойств мягких тканей" (патент №2082312) и предложен способ объективной оценки плотности (упругости) рубцовых тканей (рацпредложение № 1889).

Практическое значение работы. Предложенный подход к лечению послеожоговых контрактур плечевого сустава на этапах восстановления кожного покрова и в первые месяцы после заживления ожоговых ран расширил возможности и повысил эффективность консервативного и хирургического лечения больных с глубокими ожогами.

Определены показания к применению дистракционной шины для профилактики и лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава, с помощью которой можно растягивать после-ожоговые рубцы, ликвидировать миогенную контрактуру, а также фиксировать плечевой сустав после реконструктивных операций.

Простота использования дистракционного устройства, возможность одновременного устранения деформаций при двухсторонних поражениях, амбулаторное лечение больных методом дистракции - все это повышает практическую ценность дистракционного метода.

Растянутые в процессе дистракции рубцы могут бьггь использованы в качестве пластического материала при оперативном устранении контрактур, что имеет особо важное значение для больных, перенесших обширные и глубокие ожоги, у которых всегда имеется дефицит донорских ресурсов.

Уменьшение с помощью дистракционной шины тяжести контрактур плечевого сустава Ш и ГУ степени дает возможность на втором этапе лечения выполнять реконструктивные операции в более благоприятных условиях, с использованием простых методов кожной пластики.

Внесенные усовершенствования в способы местной и комбинированной кожной пластики позволяют избежать ослож-

нений, свойственных известным способам реконструктивно-восстановительных операций.

Результаты проведенных биомеханических исследований с применением предложенных способов и устройств показали целесообразность их использования для контроля эффективности механического растяжения рубцовой ткани.

Разработанный способ тепловизионной оценки сосудистых изменений рубцов позволяет объективно контролировать термографические изменения в рубцах в процессе лечения.

Внедрение результатов. Разработанное устройство для профилактики и устранения послеожоговых контрактур плечевого сустава, новые способы хирургической коррекции, а также устройство и способы объективной оценки изменений рубцовой ткани в процессе лечения применяются в клинической практике ожогового центра Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии.

По материалам диссертации издано пособие для врачей "Профилактика и раннее лечение контрактур плечевого сустава". Результаты исследования используются для занятий со студентами, слушателями факультета усовершенствования и повышения квалификации врачей Нижегородской медицинской академии.

Апробация. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции (Краснодар, 1993); на Международной конференции по пластической хирургии при ожогах и ранах (Москва, 1994); на Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины (Саранск, 1996); на научно-практической конференции "Восстановительная травматология и ортопедия (проблемы и перспективы)" (Нижний Новгород, 1996); на научно-практической конференции "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины" (Челябинск, 1996); на YI съезде травматологов и ортопедов России (Нижний Новгород, 1997); на Международной конференции "The first joint Russian-American meeting of burns and fire disasters"(C.-neTep6ypr, 16-18 июня 1997, 19-20 июня, Москва); на П Международном симпозиуме "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных

клеток кожи" (Саратов, 1998); на IY Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98" (Н.Новгород, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ (из них 2 - в зарубежной печати).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 188 машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 318 источников, в том числе 198 работ отечественных и 120 - зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 21 таблицей и 117 рисунками.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Новый подход к профилактике и лечению больных с послеожоговыми контрактурами плечевого сустава с использованием дистракционного метода, расширившего возможности и повысившего эффективность ранней реабилитации ожоговых реконвалесцентов.

2. Новые методы хирургического лечения послеожого-вых контрактур плечевого сустава, способствующие улучшению функциональных исходов у больных с обширными глубокими ожогами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 98 больных с послеожоговыми контрактурами 123 плечевых суставов (у 25 пострадавших имелись двухсторонние поражения), госпитализированных в Российский ожоговый центр на базе Нижегородского НИИТО с 1992 по 1998 гг.

Возраст пациентов - от 11 до 64 лет. Мужчин было 77, женщин - 21. Большинство (83,6%) пострадавших были трудоспособного возраста; пенсионеры по возрасту и учащиеся до 18 лет составляли 16,4%.

Площадь перенесенного ожога у наших больных варьировала от 1% до 75% поверхности тела. У подавляющего большинства из них (89,7%) ожоги были вызваны пламенем.

Изолированные контрактуры только одного плечевого сустава наблюдались у 24 пациентов. У большинства пострадавших имелось поражение обоих плечевых суставов (25 человек)

или сочетание деформаций плечевого сустава с контрактурами шеи, локтевых и лучезапястных суставов, кистей, деформациями лица и Рубцовыми стяжениями грудной стенки (49), что во многом определяло трудности лечения таких больных.

Комплекс методов исследования включал:

1. Клиническую характеристику рубцов: а) цвет, толщину, смещаемость, возможность взять в складку; б) расположение рубцов и характер повреждения подмышечной впадины.

2. Измерение объема движений в плечевом суставе в градусах при помощи угломера до лечения, в процессе его проведения, в ближайшие и отдаленные сроки после окончания лечения.

3. Биомеханическое обследование с помощью устройства для определения вязкоупругих свойств рубцовой ткани и компьютерной системы "Измеритель упругости рубцовой ткани". Определяли деформационно-нагрузочные характеристики (модуль упругости) рубцовой ткани до лечения, на его этапах, после окончания и в отдаленные сроки, сравнивали полученные данные с показателями здоровой кожи симметричных участков.

4. Тепловизионные исследования (ТВ) изменений рубцовой ткани под влиянием дистракции проводились с помощью тепловизора «А§ета-470» (Швеция) с последующей компьютерной обработкой данных: Получали ТВ картину рубца и усреднённое значение температуры рубца на всей его площади посредством использования пакета компьютерных программ «ШЛЛ'т^». Благодаря этому даже изменения в 0,1-0,2°С являлись статистически достоверными и отражали уровень изменения кровотока в рубце. Больные обследовались до наложения дистракционного аппарата, затем в течение нескольких суток два раза в день: до начала очередного этапа дистракции и через 1-2 часа после увеличения силы дистракционной тяги, далее - через каждые 5-7 дней.

По данным ТВ наблюдения за процессом дистракции было выявлено снижение поверхностной температуры в проекции рубцовой ткани, подвергающейся растяжению, на 0,5-1,2°С после каждого очередного этапа.

Дистракции рубцов при лечении послеожоговых контрактур плечевого сустава. С целью профилактики и устранения

Рубцовых контракур плечевого сустава нами разработана дист-ракционная шина (патент №2049447), которая применяется для ликвидации контрактуры без оперативного вмешательства, растяжения рубцов в предоперационном периоде, а также фиксации плеча после реконструктивной операции (рис. 1).

Предложенная шипа, благодаря талрепному механизму, позволяет осуществлять постепенную дистракцию кожных рубцов, сухожильно-мышечного и связочного аппарата. С помощью шарового шарнира устанавливают плоскость отведения плеча, наиболее удобную для больного.

Для одновременного устранения рубцовых контрактур обоих плечевых суставов (при двухстороннем поражении) предложена модификация дистракционной шины (рац.предложение №1898), которая представлена на рис.2.

Для определения тяжести послеожоговых контрактур плечевого сустава мы использовали разработанную в институте 4-степенную классификацию, согласно которой разграничение степеней контрактур в соответствии с амплитудой движений в плечевом суставе выражается в градусах.

Рис. 1. Дистракционная шина для профилактики и лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава

Рис.2. Дистракционная шина для одновременного устранения деформаций обоих плечевых суставов.

Контрактуры I степени с помощью дистракдионной шины не устранялись. Большинство контрактур, устраняемых дистрак-ционным методом, были третьей (56 суставов) и IY степени (6 наблюдений); деформаций П степени было 46 (таблица 1). Таким образом, растяжение рубцов предпринято по поводу контрактур 108 плечевых суставов (85 больных).

Таблица 1.

Распределение больных с контрактурами плечевых суставов по степени тяжести и харатеру проведенного лечения

Метод лечения Степень контрактуры Число плечевых

П Ш IY суставов

Дистракционный 44 34 4 82

Дистракционный 2 22 2 26

+ хирургический

Фиксация шиной 9 6 — 15

после операции

Всего 55 62 6 123

В результате применения дистракционного метода лечения в 82 наблюдениях удалось восстановить функцию плечевого сустава без оперативного вмешательства. В предоперационном периоде шина использована для лечения контрактур 26 плечевых суставов; при лечении контрактур 15 плечевых суставов с помощью предложенной шины осуществлялась фиксация верхней конечности после устранения деформации хирургическим путем.

Продолжительность дистракции и средние показатели увеличения амплитуды отведения плеча главным образом зависели от степени контрактуры (таблица 2).

Таблица 2

Сроки дистракции и средние показатели увеличения амплитуды отведения плеча в зависимости от степени контрактуры

Степень Количество Увеличение Сроки

контрактуры наблюдений амплитуды движений дистракции (в днях)

вторая 46 71,4°±1,8° п = 46 23,8±1,5 п = 46

третья 56 83,2°±3,1° п= 56 р<0,01* 43,8±2,0 п = 56 р<0,01*

Четвертая 6 98,3°±13,6° п = 6 91,3±9,2 п=6

Примечание: р - достоверность различий при контрактурах П и Ш степени.

Применяя разработанную нами дистракционную шину, мы полностью устранили контрактуры 46 плечевых суставов П степени в относительно короткие сроки - 23,8±1,5 дня, оперативное лечение предпринято у двух больных по косметическим показаниям. При контрактурах Ш степени методом дистракции без оперативного вмешательства устранены контрактуры 34 плечевых суставов (у 29 больных) в течение 43,8 дней. По поводу контрактур 22 плечевых суставов (у 17 пациентов) выполнены операции. При устранении контрактур плечевого сустава ГУ степени дист-ракция продолжалась в среднем 91,3±9,2. дня. Одному пациенту с поражением обоих плечевых суставов функция верхних конечностей восстановлена благодаря только дистракдионному методу, двум больным предпринято хирургическое лечение. Статистическая обработка полученных данных показала их достоверность.

Эффективность и продолжительность устранения контрактур плечевого сустава дистракционным методом во многом зависели от сроков начала восстановительного лечения (таблица

Таблица 3

Эффективность и продолжительность дистракции в различные сроки ее начала после ожога

Сроки с Увеличение угла отведения Сроки дистракции (в днях)

момента в градусах

травмы Степень тяжести контрактур

до начала П Ш 1У П Ш 1У

дистрак-

ции

до 1,5 75,0±6,2 102,1±7,8 — 18,4±1,8 30,5±3,6 —

месяцев п = 9 п = 7 п= 9 п=7

от 1,5 до 66,5±3,5 83,2±7,4 — 20,5±2,5 41,0±5,0 —

3 месяцев п = 10 п= 14 п= 10 п=14

от 3 до 6 76,7±3,0 85,9±3,2 110±14,5 28,6±2,6 51,7±3,2 101,6±23,4

месяцев п =20 п=21 п=3 п-20 п=21 п=3

более 6 63,5±0,9 67,8±5,5 86,6±4,8 24,8±4,6 46,0±3,6 81±9,2

месяцев п=7 п=14 п= 3 п=7 п=14 п=3

Всего 46 56 6 46 56 6

Если дистракция начиналась до 1,5 месяцев после ожога, продолжительность ее была наименьшей при П и Ш степени контрактуры. С увеличением этого срока возрастала длительность растяжения рубцовых тканей, а средний суточный темп дистракции, наоборот, уменьшался. Наибольшее время для восстановления функции плечевого сустава при контрактурах всех степеней отмечено, когда лечение дистракционным методом было начато через 3-6 и более месяцев после травмы. При этом отмечено меньшее увеличение объема движений в плечевом суставе. Однако следует подчеркнуть, что с помощью дистракционной шины и позднее 6 месяцев после травмы удавалось устранять контрактуры или значительно увеличить объем движений в плечевом суставе.

Использование дистракционного метода при хирургическом лечении послеожоговых контрактур плечевого сустава. Полностью устранить контрактуру Ш и особенно ГУ степени одномоментно даже на операционном столе удается не всегда, требуются повторные вмешательства. Пересечение мышц, ответ-

ственных за функцию плечевого сустава, рекомендуемое некоторыми авторами (Повстяной Н.Е., 1973; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; МауН., 1957), приводит не только к изменению анатомических соотношений, но и нарушению его функции. Форсированное выведете плеча на операционном столе может повлечь за собой растяжение ретрагированного сосудисто-нервного пучка и развитие брахиоплексита.

Для предотвращения указанных осложнений нами предложен способ устранения тяжелых контрактур плечевого сустава (заявка на предполагаемое изобретение №95 - 118371/14 от 25.10.95 г.), сущность которого заключается в том, что в предоперационном периоде проводится дозированная дистракция кожных рубцов, контрагированных сухожилий, мышц и сосудисто-нервного пучка. Данная методика позволяет уменьшить тяжесть контрактуры до I-П степени не только за счет растяжения кожных рубцов, но и устранения контракции сухожилий и мышц. После достижения достаточного объёма движений оставшуюся контрактуру можно устранить простыми методами кожно-пластических операций. Дистрагированные рубцы становятся мягкими и подвижными и могут использоваться в качестве пластического материала.

Хирургическое лечение после использования дистракци-онного метода потребовалось 21 пациенту с контрактурами 26 плечевых суставов. При этом применялась местная кожная пластика (13), комбинированная (12) и свободная пересадка кожи (1).

Наибольшее количество оперативных вмешательств потребовалось по поводу контрактур Ш степени, причем всем пациентам лечение начиналось позднее 3 месяцев после травмы. Следует отметить, что в результате применения дистракционного метода у всех больных тяжесть контрактуры плечевого сустава в предоперационном периоде уменьшена до I-П степени.

С целью совершенствования оперативного лечения контрактур плечевого сустава нами предложен ряд новых способов кожнопластических операций. В частности, способ местной кожной пластики (заявка №96102985 на предполагаемое изобретение от 22.02.96 г.), который позволяет сформировать купол подмышечной впадины из неповрежденной кожи с участком роста волос, оставив его в естесственном положении, и тем самым исклю-

чить смещение кожи подмьппечной ямки с ее специфическими особенностями в несвойственные ей места.

Способ осуществляют следующим образом: окаймляющим разрезом очерчивают островок здоровой кожи в куполе подмышечной впадины (1) и выкраивают передний (2) и задний (3) створчатые лоскуты с вершинами, обращенными к куполу. Затем производят пересечение рубцовой ткани между кожным островком и вершинами створчатых лоскутов, образуя рубцовые лоскуты с основанием, обращенным к плечу (4 и 5), и лоскуты с основанием на боковой грудной стенке (6 и 7). Мобилизуют и подшивают створчатые лоскуты к боковым сторонам кожного островка, рубцовые лоскуты смещают в сторону плеча и на грудную стенку, подшивают к кожному островку, боковым сторонам створчатых лоскутов и сшивают между собой (рис.3-4).

Рис.3 .Способ пластики купола подмьппечной впадины. Схема выкраивания створчатых лоскутов.

Рис.4. Способ пластики купола подмышечной впадины. Лоскуты перемещены и сшиты между собой.

Способ местной кожной пластики створчатыми лоскутами (рац.предложение №2013) применен у 8 больных. На передней (или задней) поверхности плечевого сустава выкраиваются два

створчатых лоскута из относительно мягких рубцовых тканей, подвергавшихся растяжению с помощью шины. Более грубые рубцы между их вершинами пересекаются поперечным разрезом. После мобилизации створчатые лоскуты сшиваются между собой вершинами, а рубцовые лоскуты - к их боковым сторонам. При этом не было отмечено некроза перемещаемых лоскутов, раны заживали первичным натяжением.

Операции комбинированной кожной пластики выполнены по поводу контрактур 12 плечевых суставов, в том числе Ш степени - 10 и ГУ" -2, среди которых в результате проведенного в предоперационном периоде вытяжения в 4 наблюдениях тяжесть контрактуры уменьшена до первой и в 8 - до второй степени.

С целью улучшения результатов оперативного лечения контрактур плечевого сустава путем комбинированной кожной пластики нами предложена модификация способа Диффенбаха (рац. предложение №2062). Сущность ее заключается в том, что уменьшается площадь ран, закрываемых путем свободной пересадки кожи. Это положительно сказывается на предупреждении вторичной ретракции трансплантатов, а следовательно, на исходе лечения.

Отдаленные результаты лечения рубцовых контрактур плечевого сустава оценивались по критериям, разработанным в институте (Дмитриев Г.И., 1986), которые различны для тяжелых (ПНУ степени) и легких (1-П степени) контрактур.

В отдаленные сроки (от 1 года до 5 лет) результаты лечения рубцовых контрактур плечевого сустава прослежены у 58 больных, у которых имелись контрактуры 77 плечевых суставов II, 1П и 1У степени (таблица^).

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения рубцовых контрактур плечевого сустава в зависимости от степени тяжести

Степень Общее число Отдаленные результаты

Контрактуры наблюдений Хорошие Удовлетворительные

Вторая 33 32 1

Третья 40 33 7

Четвертая 4 3 1

Всего 77 68 9

% 100% 88,3% 11,7%

Применение дистракционной шины для устранения по-слеожоговых контраюур плечевого сустава обеспечило получение хороших результатов в 68 из 77 наблюдений (88,3%), удовлетворительных - в 9 (11,7%). Неудовлетворительных исходов не отмечено.

При контрактурах П степени в результате проведенного восстановительного лечения в большинстве наблюдений (32) отмечены хорошие результаты, в одном - удовлетворительный исход.

При контрактурах Ш степени из общего количества наблюдений (40) хорошие результаты выявлены в 33 из них, в 7 -удовлетворительные. При контрактурах ГУ" степени в трех наблюдениях результат был хорошим и в одном - удовлетворительный.

Восстановление трудоспособности изучено у всех 85 больных, которым проводилось растяжение рубцов в области 108 плечевых суставов. Применение дистракционного метода в ранние периоды реабилитации позволило не только восстановотъ трудоспособность у 73 из них (85,9%), но и добиться у большинства пациентов (64,7%) возвращения к труду в течение 6-12 месяцев после ожога. Важно подчеркнуть, что в эти сроки, согласно общепринятому в настоящее время подходу, восстановительное лечение больных с послеожоговыми деформациями и контрактурами только начинается.

Стойкое ограничение трудоспособности (инвалидность) у 7 больных (8,2%) было связано с перенесенным ожогом и у 5 (5,9%)- с другими заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная нами система реабилитации больных с глубокими ожогами области плечевого сустава предусматривает раннее начало восстановительного лечения, его непрерывность и последовательность. Начатые в процессе замещения утраченного кожного покрова мероприятия, направленные на сохранение функции плечевого сустава, должны продолжаться непрерывно, так как даже кратковременное прекращение лечения ведет к быстрой потере объема движений в суставах и уплотнению рубцов. В основе разработанной нами системы ранней реабилитации лежит дистракционный метод, который позволяет в сроки до 1,5-3 месяцев после ожога восстановить консервативно функцию плечевого сустава в полном объеме. При начале дистракции в сроки от 3 до 12 месяцев удается восстановить объем движений у 73,9% больных, в остальных случаях приходится прибегать к оперативному лечению.

2. Созданная нами дистракционная шина для профилактики и устранения послеожоговых контрактур плечевого сустава обеспечивает устранение контрактуры за счет растяжения рубцов и преодоления контракции мышц. Дистракционное устройство может быть использовано не только для растяжения рубцов в предоперационном периоде, но и для фиксации плечевого сустава после реконструктивной операции. Применение шины в амбулаторных условиях позволяет до минимума сократить пребывание больных в стационаре.

3. Разработанный способ лечения рубцовых контрактур плечевого сустава дает возможность с помощью дистракционной шины уменьшить степень контрактуры. Тем самым создаются благоприятные условия для оперативного вмешательства, объем которого уменьшается, и оно может быть выполнено в более ранние сроки. Дистракция рубцов позволяет в 65,3% наблюдений начать реконструктивные операции в сроки от 2 до 5 месяцев по-

еле восстановления кожного покрова, что существенно сокращает продолжительность реабилитации.

4. Предложенные новые методы хирургического лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава способствуют улучшению функциональных результатов. Модифицированные нами способы кожной пластики, с использованием в том числе и дистрагированных тканей, позволяют избежать осложнений при перемещении Рубцовых лоскутов и предупредить рецидив контрактуры.

5. Созданное нами устройство и предложенный способ определения вязкоупругих свойств мягких тканей, а также разработанный способ тепловизионной диагностики кровоснабжения рубцов расширил и арсенал методов биомеханического и тепло-визионного исследования кожных покровов и впервые дали возможность объективно оценивать изменения рубцов под влиянием дистракции.

6. В результате применения дистракционного метода в системе реабилитационных мер при глубоких ожогах в области плечевого сустава удалось добиться хороших результатов в 88,3% наблюдений и удовлетворительных - в 11,7%, вернуть к труду 85,9% лечившихся, причем большинство из них (64,7%) - в период до 6-12 месяцев после ожога, то есть в те сроки, когда при практикующемся подходе восстановительное хирургическое лечение только начинается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для устранения рубцовых контрактур плечевого сустава во все периоды реабилитации ожоговых реконвалесцентов показано применение метода дистракции. При этом необходимо учитывать степень тяжести контрактуры, характер рубцов, сроки, прошедшие с момента травмы, возраст и сопутствующие заболевания.

2. Лечение послеожоговых контрактур плечевого сустава дистракционным методом может проводиться в амбулаторных условиях, что до минимума сокращает время пребывания больного в стационаре. Это обеспечивает высокую экономическую эффективность.

3. Для лечения больных с двухсторонним поражением плечевых суставов целесообразно использовать модификацию дистракционной шины, которая позволяет одновременно устранять контрактуры обоих суставов, что значительно сокращает продолжительность реабилитации пациентов с множественными деформациями и контрактурами.

4. Применение дистракционного метода рекомендуется на этапах заживления гранулирующих ран и в первые месяцы (до 3) после восстановления кожного покрова. В этот период контрактура может быть устранена консервативным путем. В более поздние сроки показано двухэтапное устранение деформаций, что обеспечивает подготовку рубцовоизмененных кожных покровов к раннему оперативному лечению и позволяет избежать вмешательств на мышцах и сухожилиях. Кроме того, дистракционную шину целесообразно использовать для фиксации плечевого сустава после реконструктивной операции.

5. При оперативном устранении рубцовых контрактур плечевого сустава рекомендуются способы местной кожной пластики с использованием дистрагированных рубцовых тканей. Если купол подмышечной впадины с участком роста волос сохранен, целесообразно применять способ местной кожной пластики, который позволяет оставить его в естественном положении, и тем самым исключить смещение кожи подмышечной ямки со специ- _ фическими особенностями в несвойственные ей места.

6. Для устранения контрактур плечевого сустава может быть использован способ комбинированной кожной пластики (модификация способа Диффенбаха), который позволяет за счет перемещения створчатых лоскутов не только перекрыть вершину подмышечной впадины местными тканями, но и уменьшить площадь ран, закрываемых свободными кожными трансплантатами. Это уменьшает вероятность вторичной ретракции трансплантатов и, следовательно, предупреждает рецидив контрактуры.

7. Применение метода дистракции рекомендуется при лечении рубцовых контрактур плечевого сустава у больных пожилого возраста, пациентов с сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению оперативной коррекции деформации. У лиц, перенесших обширные глубокие ожоги, дистракци-онный метод не только дает больному возможность самообслу-

живания, но и обеспечивает большинству пациентов восстановление функции верхних конечностей, а, следовательно, и трудоспособности в ранние сроки после травмы,

8. При наличии множественных послеожоговых деформаций и контрактур (шеи, плечевого, локтевого, лучезапястного сустава и кисти) возможно их одновременное устранение методом дистракции.

При необходимости многоэтапного хирургического лечения, вопрос об очередности оперативной коррекции следует решать индивидуально с учетом тяжести контрактур; целесообразно начинать устранение с более тяжелых деформаций. При сочетании тяжелых деформаций плечевого сустава и шеи в первую очередь оперативно устраняется контрактура шеи, после чего применение дистракционной шины на плечевом суставе нецелесообразно не менее трех месяцев.

9. Простота и эффективность предложенных методов лечения послеожоговых контрактур плечевого сустава позволяет рекомендовать их для любого лечебного учреждения, где лечатся больные с ожогами и их последствиями. Они могут использоваться не только в хирургических и травматологических больницах, но и в отделениях реабилитации.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Реабилитация больных с глубокими ожогами верхних конечностей // 1-ая респ. конф. комбустиологов "Актуальные вопросы лечения ожогов": Тез. докл. - Ташкент, 1992. - С.28-29 (со-авт.В.А.Сащенков).

2. Реабилитация больных, перенесших ожоги в детском возрасте //Межрегиональная науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию образования Краснодарского ожогового центра. - Краснодар, 1993. - С.61-63 (соавт. Г.И. Дмитриев, В.А.Аминев, В.А.Жегалов и др.).

3. Реабилитация больных с ожогами и их последствиями //Там же. - С.43-45 (соавт. В.В.Азолов, В.А.Жегалов, Г.И.Дмитриев и др.).

4. Biomechanical approach in rehabilitation of patients with postburn contractures 11 9th Congress of the International Society for Burns Injuries: Abstract Volume. - Paris, 1994. - P.416-416 (соавт. Г.В.Смирнов, Г.И.Дмитриев, Л.А.Охотина и др.).

5. Early complex medical rehabilitation of bum patients // 9th Congress of the International Society for Burns Injuries: Abstract Volume. - Paris, 1994. - P.431-431 (соавт. Г.И.Дмитриев,'*'' В.В.Азолов, В.А.Жегалов и др.).

6. Реабилитация больных с ожогами и их последствиями //8-ая науч. конф. BMA по проблеме "Ожоги": Тез.докл. - Санкт-Петербург, 1995. - С.59-60 (соавт. Г.И.Дмитриев, В.А.Жегалов).

7. Реабилитация больных с последствиями ожоговой травмы // Избранные вопросы хирургии и военно-полевой хирургии: Тез.науч.работ, посвящ. 30-летию кафедры военно-полевой хирургии /Изд-во Саратовского ун-та. - 1995.- С.61-63. (соавт. Г.И.Дмитриев, В.А.Жегалов, В.А.Аминев, Л.А.Охотина и др.).

8. Применение дистракционного метода при лечении по-слеожоговых контрактур плечевого сустава //Сборник научно-практ, работ (К 100-летию медицинской службы пограничных войск). - Т.1. - М., 1996. - С.50-51.

9. Лечение послеожоговых контрактур плечевого сустава дистракционным методом в раннем восстановительном периоде. -Травматология и ортопедия России. - 1996. - №1. - С.47-49.

10. Новые подходы и методы хирургической реабилитации больных с последствиями ожогов //Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи: Меж-дунар. симпозиум: Программа и тезисы. - Тула, 1996. - С. 19-19 (соавт. Г.И.Дмитриев, В.А.Жегалов, Л.А.Охотина и др.).

11. Метод управляемой дистракции в лечении послеожоговых контрактур плечевого сустава7/Актуальные вопросы ком-бустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. - Саранск, 1996. - С.153-154.

12. Лечение последствий глубоких ожогов плечевого сустава. Ранняя реабилитация больных с последствиями ожогов //Мемориальная научно-практическая конференция памяти профессора Р.И.Лившица: Тез.докл. - Челябинск, 1996. - С.140-142.

13. Профилактика и раннее лечение послеожоговых контрактур плечевого сустава: Пособие для врачей /Нижегородский

НИИТО. - Н.Новгород, 1996. - 15 с. (соавт. Г.И.Дмитриев, Н.А.Пономарева, В.А.Жегалов).

14. Разработка новых методов хирургического лечения последствий ожогов //6-ой съезд травматологов и ортопедов России (тезисы докладов). - Н.Новгород, 1997. - С.87-87 (соавт. Г.И.Дмитриев, Ю.К.Зольцев, ЛА.Охотина и др.).

15. Лечение послеожоговых контрактур плечевого сустава. //Там же. - С.137; (соавт. В.А.Сащенков, С.А.Вилков. А.А.Стручков и др.).

16. Дистракционный метод в лечении последствий ожоговой травмы // Там же. - С.54-54; (соавт. В.В.Азолов, Г.И.Дмитриев, С.В.Петров и др.).

17. К объективизации оценки состояния послеожоговой рубцовой ткани //П Международный симпозиум "Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи": Тез.докл.- Саратов, 1998.- С.162-163; (соавт. Г.И.Дмитриев, ЛП.Максимова, Г.В.Смирнов).

18. К вопросу о механизмах регресса гипертрофической рубцовой ткани в процессе консервативного лечения рубцовых контрактур плечевого сустава дистракционным методом //Там же. - С.163-164; (соавт. С.Н.Колесов, М.А.Прилучный, Л.Н.Синицин).

19. Количественная оценка послеожоговых рубцовых и нормальных мягких тканей //ГУ Всероссийская конференция по биомеханике Лез.докл. - Н.Новгород, 1998. - С.164; (соавт. Л.П.Максимова, Г.И.Дмитриев, И.Ю .Арефьев).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент №2049447, МКИ А 61 Р 5/00. Устройство для лечения рубцовых контрактур плечевого сустава - Опубл. 10.12.95. - Бюл. №34 (соавт. Г.И.Дмитриев, В.А.Жегалов, А.В .Богатырев и "др.).

2. Патент №2082312, МКИ А 61 В 5/00. Устройство для определения вязкоупругих свойств мягких тканей. - Опубл. 27.06.97. - Бюл. №18 (соавт. В.А.Антонец, А.В.Шишков, Г.И.Дмитриев и др.).

3. Способ устранения тяжелых, контрактур плечевого сустава.- Заявка на предполагаемое изобретение №95 118371/14 от 25.10.95 г. (соавт.Г.И.Дмитриев, В.А.Жегалов).

4. Способ формирования купола подмышечной впадины. - Заявка на предполагаемое изобретение N 96102985 от 22.02.96 ГО-

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

5. Дистракционная шина для плечевого сустава (№1834,

10.04.92 г.).

6. Импровизированная шина для плечевого сустава (№1854, 20.11.92 г.).

7. Кронштейн для крепления дистракционной шины (№1852, 17.11.92 г.).

8. Приспособление к дистракционной шине для определения угла отведения плеча (№1867,4.01.93 г.)

9. Способ объективной оценки плотности (упругости) Рубцовых тканей (№1889,29.03.93 г.).

10. Двухсторонняя дистракционная шина для плечевого сустава (№1898,31.05.93 г.).

11. Устройство для измерения упругих свойств биологических мягких тканей (послеожоговых рубцов) (№1897,

25.05.93 г.)

12. Способ местной кожной пластики для устранения Рубцовых контрактур плечевого сустава (№2013,24.04.95 г.).

13. Двухэтапный способ устранения рубцовых контрактур плечевого сустава (№2023, 30.06.95 г.)

14. Способ формирования купола подмышечной впадины при рубцовых контрактурах плечевого сустава (№2024, 30.06.95 г.).

15. Вариант комбинированной кожной пластики при рубцовых контрактурах плечевого сустава (№2062,23.01.97 г.).