Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Местно-пластические операции в хирургическом лечении послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей

004608У^в

На правах рукописи

ДЖОНОНОВ Джонибек Давлятбекович

МЕСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ ДЕРМАТОГЕННЫХ КОНТРАКТУР КРУПНЫХ СУСТАВОВ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 АВГ 2010

Душанбе -2010

004608940

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Курбанов Убайдулло Абдулоевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Раззоков Абдували Абдухамидович

доктор медицинских наук. Рахматуллоев Рахимджон Рахматуллоевич

Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Защита состоится «Д-У » Ц&РбС^ 201 Ог **час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Руда-ки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан » 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Рашидов Ф.Ш.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Восстановительная хирургия последствий ожогов является сложной и многогранной проблемой из-за рубцовых деформаций и изменений на фоне дефицита кожи (Юлдашев A.A., Тен C.JL, 2000). К числу таких последствий относятся послеожоговые дерма-тогенные контрактуры области крупных суставов (ПДК КС), которые вызывают тяжелые нарушения функции конечностей, нередко приводящие к глубокой инвалидности (Казарезов М.В., Королева A.M., Головнев В.А., 2002; Парин Б.В., 1962). Так, контрактуры плечевого сустава составляют 10 - 37% всех ожоговых поражений крупных суставов, локтевого сустава-7 - 28% от числа всех послеожоговых деформаций, кисти — 32-40%, тазобедренного сустава - 6%, коленного сустава - 10-25%, стопы и голеностопного сустава - 5-7% случаев (Юденич В.В. и Гришкевич В.М., 1986).

Для хирургического лечения ПДК КС применяются многочисленные способы оперативных вмешательств, такие как: простая, серийная и модифицированные способы Z-пластики, аутодермопластика, перемещение несвободных и пересадка свободных кожно-фасциальных лоскутов. Авторы при этом конкретно не указывают показания к применению отдельных способов в зависимости от формы и локализации рубцового тяжа, а также степени выраженности контрактур. Ряд специалистов являются сторонниками применения пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) (Лимберг A.A., 1929, 1963; Пахомов С.П., 1997). Несмотря на положительные стороны, применение обычной Z-пластики не всегда позволяет устранить дефицит тканей в достаточном объеме, кроме того, острые вершины треугольных лоскутов нередко некротизируются (Лимберг

A.A., 1963; Aucher В.М., 1995; Bartelli J.A., Catarine S., 1997; Гришкевич

B.M. с соавт., 1998).

Современные методы баллонной дермотензии требуют два этапа операции и длительный период болезненной экспансии тканей, кроме того, рубцовая кожа плохо растягивается и чаще подвергается некрозу под давлением экспандера. Микрохирургическая пересадка свободных лоскутов, хотя дает возможность создать естественный полноценный кожный покров, отличается достаточной сложностью и значительной трудоемкостью, образует донорскую рану и, как правило требует проведения повторных корригирующих вмешательств (Адамская H.A., Князь В.А., 2005; Бирюков О.М., Каспаров С.Б., 2005; Ваганова H.A., Мороз В.Ю., 2005; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2005.).

Уместно отметить, что в предыдущих исследованиях сотрудниками отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Таджикистана разработаны объективные критерии оценки тяжести послеожоговых Рубцовых контрактур пальцев кисти, систематизированы и определены показания к существующим способам их хирургического устранения, вы-

явлены наиболее оптимальные способы оперативных вмешательств для устранения легкой и средней степени тяжести сгибательных контрактур пальцев, разработан новый местно-лластический способ (МПО) устранения тяжелых послеожоговых сгибательных контрактур пальцев кисти, который позволяет одновременно устранить и рубцовое сращение межпальцевых промежутков (Ибрагимов Э.К., 2007). Однако, проблемы ПДК КС во многом отличаются от проблем послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти и требуют иные пути своего решения.

Отсутствие алгоритма и четких показаний к применению каждого вида МПО привели в целом не только к снижению успешных результатов лечения, но и, в некоторых случаях к компремитации отдельных способов МПО.

Таким образом, многие вопросы хирургического лечения больных с последствиями ожоговых повреждений крупных суставов конечностей остаются недостаточно решенными, поиск и разработка новых подходов в этом направлении требуют проведения дальнейших исследований, которым и посвящена настоящая работа.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей использованием местно-пластических операций.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и систематизировать различные варианты послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.

2. Изучить возможности местно-пластических операций в устранении дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.

3. Усовершенствовать тактические и технические аспекты местно-пластических операций при различных вариантах послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

Научная новизна работы:

Впервые на большом клиническом материале изучены и систематизированы существующие варианты послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов.

Предложены способы измерения высоты, ширины, длины рубцового гребня и площади рубцово-измененной кожи при контрактурах суставов для определения степени тяжести контрактур, возможного дефицита тканей при её ликвидации, а также размера площади сохраненной эластичной кожи.

Усовершенствованы тактические и технические аспекты местно-пластических операций в соответствии с различными вариантами контрактур крупных суставов. Доказано, что оптимальным способом устра-

нения дерматогенных контрактур суставов являются операции, основанные на принципах Z-пластики, среди которых наиболее подходящими являются способы Smith ("butterfly"), Hirshowitz и Karacaoglan.

Предложен способ сочетания модифицированных многолоскутных местно-пластических операций на основе Z-пластики (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87, выданное ТГМУ от 24.03.2003г), который позволяет успешно ликвидировать обширные деформирующие рубцы и сложные варианты сочетанных контрактур двух и более суставов с единым рубцовым гребнем.

Разработан оригинальный способ устранения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов - способ восьмилоскутной пластики, который позволяет избежать выполнения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств (Патент на изобретение TJ 254, 03.06.2009г).

Практическая значимость работы. Предложенные варианты ПДК КС в зависимости от расположения, длины, ширины и высоты рубцового гребня позволяют выбрать оптимальные способы МПО для устранения не только контрактуры, но и ликвидации дефицита тканей.

Разработанный и апробированный способ сочетания модифицированных многолоскутных способов Z-пластики для устранения сочетанных контрактур двух или трех суставов с единым рубцовым гребнем позволят избежать проведения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, значительно сократив сроки лечения больных, что имеет большое социально-экономическое значение.

Усовершенствованные принципы и способы хирургического лечения контрактур суставов, а также предложенный способ сочетания модифицированных способов многолоскутной Z-нластики и разработанный новый способ МПО - способ восьмилоскутной пластики позволяют замещать стягивающий рубцовый гребень широкими лоскутами из сохраненной свою эластичность кожных покровов и в 95% случаях получить хорошие отдаленные результаты, уменьшая при этом площадь рубцово-измененной кожи от 5 до 90%. Оценка отдаленных результатов по предложенным оценочным критериям является более объективным способом определения эффективности оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разделение послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов на 4 клинические варианты: изолированная ПДК только одного сустава; ПДК КС в сочетании с деформирующим стягивающим рубцом смежных сегментов конечности; сочетанные ПДК двух или трех суставов одной конечности с раздельными Рубцовыми гребнями; сочетанные ПДК двух или трех соседствующих суставов, имеющие единый рубцовый гребень позволяет правильно выбрать оптимальные способы их устранения.

2. Способами выбора хирургического лечения ПДК КС являются МП О, основанные на принципах модифицированной Z-пластики. При этом следует учитывать возможности каждого из существующих способов МПО в устранении дефицита тканей по длине конечности за счет рационального использования избытка покровных тканей на скатах стягивающего гребня.

3. При ПДК КС с наличием деформирующих обширных стягивающих рубцов смежных сегментов конечностей сочетание нескольких способов модифицированной Z-пластики позволяет не только устранить контрактуру, но и одновременно иссечь от 5 до 90% рубцово-измененный участок кожи.

4. Предложенный автором способ сочетания нескольких схем местно-пластических операций (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87, выданное ТГМУ от 24.03.2003г) является оптимальным для устранения сочетанных ПДК двух или трех суставов, имеющий единый рубцовый гребень, а разработанный новый способ восьмилоскут-ный пластики, позволяет избегатьразвнтие краевых некрозов и способствует замещению рубцово-измененных тканей стягивающего гребня эластичными покровными тканями (Патент на изобретение TJ 254, 3.06.2009г).

Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования автором лично.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов РТ (Душанбе, 2006-2007); годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2008); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию службы реконструктивно-пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009), заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 15.04.2010).

Публикации: По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение и один патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 158 страницах компьютерного текста, включает 58 рисунков, 19 таблиц, а также список литературы, состоящий из 163 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

Настоящее исследование основано на изучении клинических данных и результатов хирургического лечения 98 больных с ПДК КС, оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан за период с 1990 по 2008гг. Суставные, мышечные и комбинированные контрактуры не включены в материал исследования. Больных мужского пола было 37 (37,8%), женского - 61 (62,2%). Большинство больных (79,6%) были пациенты в возрасте до 20 лет. 86,7% пациентов ожог получили в возрасте до 14 лет. Чаще всего причиной ожога были кипяток (57), пламя (10) и раскаленное масло (15).

Больные обратились для оперативного лечения в сроки от 6 месяцев до 15 лет после получения ожога. При этом более 80% больных обратились по истечении двух и более лет после получения ожога, и лишь 18,4% в течение первых 2 лет.

Всего у 98 больных имела место рубцовая контрактура 130 крупных суставов. Из них у 25 (25,5%) больных отмечалась сочетанная рубцовая контрактура двух и более соседствующих друг с другом суставов. ПДК КС верхней конечности отмечалась у 60 61,2% больных, где имела место контрактура 79 суставов. Сочетанная рубцовая контрактура двух и более соседствующих суставов среди этих больных наблюдалось у 16 (16,3%) пациентов. Рубцовая контрактура суставов нижней конечности отмечено у 38,8% с контрактурами 51 сустава. У 9 (9,2%) из них отмечалась сочетанная рубцовая контрактура двух и более соседствующих суставов. Чаще всего, отмечалась послеожоговая рубцовая контрактура локтевого (32,3%) и коленного (23,1%) суставов. Следует отметить, что у 11 (36,7%) из 30 коленных суставов с ПДК имела место трофическая, долго незаживающая язва, в середине стягивающего рубцового гребня.

В зависимости от распространенности стягивающего рубцового тяжа, вовлечения в рубцовый процесс смежных сегментов конечности, поражения двух или трех суставов одной конечности или же сочетания контрактуры соседствующих друг с другом суставов, нами определены 4 варианта ПДК КС, согласно которым больных распределили на следующие клинические группы:

I. Изолированная послеожоговая дерматогенная контрактура только одного крупного сустава - 43 (43, 9%) больных, 43 (33, 1%) суставов. Наибольшее количество та кого варианта контрактуры приходилось на локтевой (15) и коленный (13) суставы, а наименьшее - на тазобедренный (1) сустав. В 5 случаях контрактуры были рецидивными, этим больным ранее в других больницах была попытка ликвидации контрактур с использова-

нием метода полнослойной кожной пластики. Контрактура легкой степени тяжести отмечалось в 22 суставах, средней - 18 и тяжелой - в 3 суставах.

II. Послеожоговая дерматогенная контрактура крупного сустава в сочетании с деформирующим стягивающим рубцом смежных сегментов конечности - 30 (30, 6%) больных, 30 (23, 1%) суставов. Чаще всего отмечалась контрактура локтевого (11) и коленного (8) суставов и реже всего тазобедренного сустава (2). В 8 суставах отмечалась легкая степень контрактуры, в 19 - средней тяжести и в 3 - тяжелая степень.

III. Сочетанные послеожоговые дерматогенные контрактуры двух или трех крупных суставов одной конечности с раздельными Рубцовыми гребнями - 10 (10, 2%) больных, 23 (17, 7%) суставов. Такой вариант ПДК КС чаще всего (5 случаев - 10 суставов) отмечался в области плечевого и локтевого суставов. Другие суставы с данным вариантом контрактуры встречались с одинаковой частотой. Контрактура легкой степени тяжести отмечалось в 7 суставах, средней - 14 и тяжелой - в 2 суставах.

IV. Сочетанные послеожоговые дерматогенные контрактуры двух или трех соседствующих крупных суставов, имеющие единый рубцовый гребень - 15 (15, 3%) больных, 34 (26, 1%) суставов. По степени тяжести все контрактуры этой группы были тяжелыми.

Кроме распределения контрактур КС на клинические варианты нами в зависимости от ограничения движения в суставе выделены следующие степени контрактур (табл.1).

Таблица 1

Степень тяжести ПДК КС I 11 Ш IV Всего 130 суставов

Легкая 22 8 7 - 37 (28,5%)

Средняя ]8 19 14 - 51 (39,2%)

Тяжелая 3 3 2 34 42 (323%)

Методы исследования.

Основным методом исследования ПДК КС является антропометрические измерения: измерение объема движений в суставах, длины и высоты рубцового гребня и общей площади рубцов в области крупного сустава. Анализируя данные измерений объема движений, нами разработана классификация тяжести контрактуры в зависимости от объема движений в пораженном суставе по отношению к здоровому контралатеральному одноименному суставу. При этом в случаях с объемом движения в пораженном суставе, составляющем до 85% объема движения здорового контралате-рального сустава, контрактуру считали легкой степени, от 65% до 84% средней степени тяжести и менее 65% тяжелой степени. Измерение общей площади рубцов имеет значение для возможного иссечения определенной их части, особенно на участках с грубой и неровной поверхностью. Учет

общей площади рубцов важен для представления о запасе эластических тканей, выбора схемы разрезов и планирования выкраиваемых лоскутов. Так минимальная площадь рубцов составила 20 кв.см, а максимальная -861 кв.см. Немаловажное значение имеет величина длины и высоты руб-цового гребня, которая с одной стороны указывает на степень тяжести контрактуры, и с другой стороны возможности использования тканей по сторонам от стягивающего гребня. Фотодокументация позволяет запечатлеть характер и тяжесть ПДК КС, сопоставлять их с результатами реконструктивных операций, произвести ретроспективный анализ и наглядно демонстрировать этапы хирургического лечения с учебной и научной целью. Подготовка больных с ПДК КС к хирургическому лечению не требует проведения множества трудоемких и дорогостоящих дополнительных методов исследования. Хирург должен вооружиться обычными геометрическими инструментами, фотоаппаратом, уметь правильно выбрать способ МПО, правильно расположить и начертить схемы, грамотно выкраивать способы МПО, а также владеть основами реконструктивно-пластической хирургии.

Тактические и технические особенности хирургического лечения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей

Всех 98 больных с контрактурами 130 крупных суставов удалось реабилитировать, используя различные традиционные и усовершенствованные способы МПО, не прибегая к таким сложным, дорогостоящим, длительным и многоэтапным оперативным вмешательствам как свободный микрохирургический лоскут, экспандерная дерматензия или полнослойная кожная пластика, хотя отделение реконструктивной и пластической микрохирургии имеет достаточного опыта (начиная с 1987 года) выполнения этих операций.

Наряду с устранением контрактуры мы перед собой ставили цель по возможности максимально иссечь грубые неэластичные рубцы и заместить рубцово-измененные покровные ткани в наиболее подвижных участках сустава более сохраненным эластичным кожным покровом.

В первых порах своей работы с такими больными мы применяли метод обычной или серийной Z-пластики (рис 1, а). Данный способ все же не вполне решал проблемы ликвидации ПДК КС. В дальнейшем прибегли к способу "butterfly", который, по сути, является способом сочетания двух схем Z-пластики, т.е. выкраивается 4 лоскута и дает одинаковый прирост ткани (до 124%). Однако отличительной особенностью их является угол и ширина основания, выкраиваемых лоскутов. При последовательном расположении двух схем Z образуются малоподвижные с узким основанием и острым углом лоскуты, а при способе «butterfly» - зеркальное расположение двух схем Z образует единый центральный (основной), подвижный

лоскут с широким основанием, что более предпочтительно для укрытия области крупных суставов (рис. 1, б).

лл

\ \ 1

\/ ДА / д /

/ У А \

Рис. 1. Схемы МПО: а - обычная и серийная Z-пластика, б - Convers, Swith («butterfly»), в - Hirshowitz., г - Karacaoglan, д - Лимберг («squer-flap»)

Такой лоскут к тому же позволяет с одной стороны замещать грубые рубцы и участки трофической язвы эластичной кожей, а с другой стороны изменить направление образовавшегося послеоперационного рубца ближе к изолинии конечности, что исключает возможность его стягивания (рис.2).

Способ Hirshowitz, который в свою очередь является модификацией способа "butterfly", сохраняя за собой преимущества последней, дает больше прирост ткани из-за наличия дополнительного разреза по центру основного лоскута. Следовательно, использование данного способа для устранения ПДК КС средней тяжести считаем вполне целесообразным (рис.1, в).

Способ Karacaoglan, который при послеожоговых контрактурах пальцев кисти является не самым идеальным, для устранения ПДК КС применяется со значительным успехом при средней степени тяжести контрактур (рис.1, г).

Рис.2. Устранение стягивающего рубца с иссечением трофической язвы области коленного сустава способом «butterfly» а) стягивающий рубец коленного сустава с трофической язвой; б) схема выполнения разрезов кожи способом «butterfly»; в) область коленного сустава по завершении операции; г) схема разрезов и участков иссечения рубцов.

В ряде случаев при ПДК КС средней степени тяжести применение способа "square-flap", предложенный Лимбергом также позволяет относительно легко устранить контрактуру (рис. 1, д).

Как показал наш опыт, к сожалению, при тяжелых вариантах контрактур вышеприведенные способы МПО в изолированном виде не позволяют полноценно устранить дефицит покровных тканей и, следовательно, самих контрактур. Традиционно ПДК КС тяжелой степени устраняются путем пересадки различных кожно-фасциальных лоскутов или сочетания Z-пластики со способом кожной пластики. Известно, что функциональные и эстетические результаты подобных операций далеко не всегда являются удовлетворительными. К тому же, являясь сложным, продолжительным и трудоемким, пересадка кожно-фасциальных лоскутов сопряжена развитием таких специфических осложнений, как тромбоз сосудистой ножки и некроз лоскута. Учитывая это, при одновременных контрактурах двух и более суставов одной конечности с общим стягивающим Рубцовым гребнем, нами разработан способ сочетания двух или трех способов МПО. основанных на принципах Z-пластики (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87 выданное ТГМУ от 24.03.2003г.). Главное при этом правильное расположение сочетаемых схем таким образом, чтобы последующая схема являлась продолжением

предыдущей, и позволяло правильно перераспределять выкроенные кож-но-фасциальные лоскуты (рис.3).

продолжением друг друга до (а) и после (б) перемещения лоскутов

Сочетанием способов МПО нами оперировано 7 больных с контрактурой 18 крупных суставов. Сочетали способы Karacaoglan с Hirshowitz (2), Hirshowitz с "butterfly" (6), "butterfly" с Z-пластикой (7) и Hirshowitz с Z-пластикой (3).

На основе дальнейшего усовершенствования способа серийной Z-пластики, нами также разработан новый способ МПО - «способ восьми-лоскутной пластики» или «eighth-flap-plasty» на что поучен патент на изобретение (Патент TJ 254, Б-55 3.06.2009год). Суть предложенного способа заключается в выкраивании восьми кожно-жировых лоскутов по сторонам от стягивающего гребня и перемещение их в предназначенные для них места, чем устраняется стягивающий рубец. Основываясь на использовании традиционной техники, способ является новым, перспективным, высоко результативным, несложным в техническом выполнении, следовательно, и экономически выгодным.

Техника выполнения способа восьмилоскутной пластики. Предварительно производится чертёж схемы разрезов кожи, которая включает две фигуры бабочек, летящие рядом друг с другом в одном направлении (рис. 4). При слиянии этих бабочек образуется фигура третьей бабочки, летящая в противоположном направлении. В целом, схема состоит из 8 лоскутов, 3 из которых четырехугольной формы (лоскуты с, f и h) являются основными, 2 боковых треугольной формы (а и е) - дополнительными и 3 треугольной формы (b, d и g) - пассивными, т.е. не перемещаются, а при необходимости частично резецируются (на верхушке).

Основные и дополнительные подвижные лоскуты поднимаются с включением в их состав собственной фасции данной области. После полного выпрямления конечности, выкроенные лоскуты перемещаются на предназначенные им места и фиксируются несколькими подкожными швами. При необходимости верхушки пассивных лоскутов резецируются и накладываются кожные швы на все раны. Способом восьмилоскутной пластики нами оперировано 3 больных с ПДК 6 КС.

\ь/ с \/ r-JL* r-iL-»

V/V7 б si L-s-A f bs

Рис. 4. Схема разработанного нами способа восьмилоскутной пластики (е^^й-Аар-р^у) до (а) и после (б) перемещения лоскутов.

В целом, больным в зависимости от степени тяжести ПДК КС были использованы следующие способы МПО:

Легкая (37 сустава) N Средняя (51 сустава) N Тяжелая (42 суставов) N

"butterfly" 32 Z-пластика + ПКТ 1 Лимберг + Z-пластика 1

Z-пластика 3 Karacaoglan 2 Серийная Z-пластика 2

ZnuacTHKa +"butterfly" 2 Лимберг 3 П-лоскут +Karacaogian 2

"butterfly"+ ПКТ 4 Hirshowitz + Hirshowitz 2

Серийная Z-пласгшса 6 Z-пластика + "butterfly" 10

Z-пластика +"butterlly" 12 Karacaoglan + Hirshowitz 2

Hirshowitz 15 Hirshowitz + "butterfly" 6

Hirshowitz + "butterfly" 3 Hirshowitz + Z-пластикой 5

Hirshowitz + Z-пластика 5 8-лоскутная пластика 6

МПО + ПКТ б

Далее остановимся на характеристике и особенностях хирургической тактики каждой группы.

Больным I клинической группы в зависимости от степени тяжести ПДК КС были использованы следующие способы МПО:

Легкая (22 сустава) Средняя (18 суставов) Тяжелая (3 сустава) "butterfly" -19 Z-пластика + ПКТ -1 Z-пластика + "butterfly" - 3

Z-пластика-З Лимберг -2

Серийная Z-пластика -3 Hirshowitz -12

У больных этой группы необходимость в «приросте тканей» небольшая, следовательно, основной задачей оперативного вмешательства является замещение рубцово-измененной части покровных тканей в наиболее подвижной части сустава эластичной кожей с изменением направления получаемого послеоперационного рубца. Основным и самым оптимальным способом устранения изолированной ПДК только одного из крупных суставов является способ «butterfly». Наш опьгг показывает, что всегда при таких вариантах контрактуры операцию нужно начинать со схемы «butterfly», которую в необходимых случаях (сохраненная эластичность кожи пассивного лоскута, недостаточная площадь основного лоскута для укрытия образовавшегося дефекта покровных тканей после устранение контрактуры) легко можно превратить в схему способа Hirshowitz.

Больным II клинической группы в зависимости от степени тяжести ПДК КС были использованы следующие способы МПО:

Легкая (8 суставов) Средняя (19 суставов) Тяжелая (3 суставов) "butterfly" - 8 Лимберг - 1 Hirshowitz + Hirshowitz - 2

Karacaoglan -2 Лимберг + Z-пластика -1

Серийная Z-пластика -3 Hirshowitz - 3 Z-пластика +"butterfly" -7 Hirshowitz + "butterfly"-3 Этим больным мы прибегли к нестандартному применению способов МПО путем удлинения продольного их разреза. При наличии длинных, но относительно не широких рубцов, выбранные схемы устранения контрактур сочетали линейным иссечением рубцов с изменением направления рубца способом Z-пластики. Следует отметить, что и в этой группе больных наиболее часто применяемым (23 случая - 76,7%) и эффективным оказались способы «butterfly» и Hirshowitz. В тех случаях, когда длина стягивающего гребня значительно превосходит величину диаметра данного сегмента конечности, то применением только лишь одной схемы МПО невозможно полностью устранить стягивающий рубец. В таких случаях стягивающий рубец ликвидировали разработанным нами способом сочетания двух схем МПО.

Больным III клинической группы в зависимости от степени тяжести ПДК КС были использованы следующие способы МПО:

Легкая (7 суставов) Средняя (14 суставов) Тяжелая (2 сустава)

"butterfly" - 5 "butterfly"+ ПКТ - 4 П- лоскут +Karacaoglan - 2

ZmiacTHKa +"butterfly"- 2 Z-пластика +"butterfly" -5 Hirshowitz + Z-пластикой -5

Сочетанные контрактуры двух или трех суставов с раздельными рубц выми гребнями, мы рассматривали, как отдельные контрактуры и устран ли их применением одной или двух схем МПО отдельно для каждого ру цового гребня. Почти во всех случаях у больных этой группы для устран ния контрактур крупных суставов применялись способы «butterfly» или Н showitz.

В IV клиническая группе сумма пораженных суставов составила 34 (26,1 %). Такие ПДК КС как самый сложный вариант контрактуры, характеризуются резким дефицитом покровных тканей, где возможности ранее существующих МПО резко ограничены.

В случаях с резким дефицитом запаса эластичных тканей по периметру конечности, особенно в области плечевого сустава, наряду со способами многолоскутной Z-пластики возникла необходимость в использовании широких регионарных кожно-фасциальных лоскутов. При недостаточном запасе тканей по сторонам от стягивающих рубцов, когда только местными тканями невозможно укрыть образовавшийся дефект покровных тка-

ней после устранения контрактуры, по строгим показаниям применяли полнослойные кожные трансплантаты небольшой площади. Как правило, это наблюдалось при расположении обширных неэластичных рубцов в области кисти и стопы. Ни один из ранее существующих способов МПО в изолированном виде не позволяет полноценно устранить такого сложного варианта ПДК КС. Для устранения контрактур в IV клинической группы

применяли следующие виды МПО:

Серийная Z-пластика 1(2)

Z-пластика + «butterfly» 3(7)

«butterfly» + Hirshowitz 2(6)

Karacaoglan + П-лоскут 1(2)

Z-пластика + Hirshowitz 1(3)

Eighth-flap-plasty 3(6)

Karacaoglan + Hirshowitz 1(2)

МПО+ГЖТ 3(6)

ВСЕГО больных (суставов)_ 15(34)

В целом для устранения ПДК КС чаще всего нами применялись способы «butterfly» и Hirshowitz, которые в изолированном виде или в сочетании с другими способами МПО использовали на 94 (72,3%) суставах. При сочетанных ПДК двух и более суставов с единым рубцовым гребнем, когда отмечается значительный дефицит покровных тканей, применяли сочетание двух или трех МПО по предложенному нами способу. Наиболее эффективным, позволяющий замещать грубый стягивающий рубцовый гребень при самых сложных вариантах ПДК КС, оказался разработанный способ восьмилоскутной пластики.

Анализ результатов хирургического лечения послеожоговых Рубцовых контрактур крупных суставов В ближайшем послеоперационном периоде наблюдали всех 98 больных. В 94 (96%) случаях послеоперационный период протекал гладко. Только лишь у 4 (4,3%) больных отмечались осложнения в виде частичного нагноения ран (2) или некроза верхушек лоскутов (2), что затягивали лишь период выздоровления, не оказывая влияние на конечный исход оперативного лечения.

Отдаленные результаты оперативного лечения ПДК КС прослежены у 86 (87,8%) больных с устранением контрактуры 116 суставов в сроках от 6 месяцев до 5 лет после операции. У всех пациентов достигнуто полное устранение контрактур, ни в одном случае рецидивов контрактуры или необходимости в дополнительных корригирующих операциях не было зарегистрировано. Перемещенные лоскуты не отличались от окружающих тканей, были подвижными и устойчивы к внешним воздействиям. Для более детальной оценки результатов оперативных вмешательств в отдаленном периоде мы разработали критерии оценки по следующим пунктам: 1) устранение контрактуры (полное, частичное, рецидив); 2) восстановле-

ние объема движений в суставах; 3) эстетический вид оперированной конечности (табл.2).

Таблица 2

~——________^ Объём движения в ■——^____су ста ве Эстетический вид ^— Отл 100% Хор 95-99% Удов. 80-95% Неуд. Меньше 80%

I лалкис мягкие рубцы, естественные контуры кожи 5 4 3 2

Рубцы при максимальном движении плотные, контуры кожи естественные 4 3 2 1

При максимальном движении рубцы натянуты и незначительно деформируют коптуры кожи 3 2 1 0

Рубцы значительно стягивают, контуры конечности неровные 2 1 0 0

В целом согласно оценочным критериям отдаленные результаты были отличными в 34,5%, хорошими - 50,9% и удовлетворительными - в 14,6% случаях. Среди наблюдавшихся в отдаленном послеоперационном периоде больных неудовлетворительных результатов нами не были отмечены.

Отдаленные результаты хирургического лечения ПДК КС мало зависели от варианта сложности и сочетания контрактур суставов. Так, отличные и хорошие отдаленные результаты в I группе больных получены на 94,6% оперированных суставах и в IV группе - на 85,4%. Этому способствовали правильное расположение схем и грамотное выкраивание лоскутов (табл.3).

Таблица 3

Результаты хирургического лечения ПДК КС в группах

Клинические группы Отл. Хор. Удовл. Неуд. Всего

I 15 (40,5%) 20 (54,1%) 2 (5,4%) - 37 (100%)

II 9 (34,6%) 12 (46,2%) 5 (19,2%) - 26 (100%)

III 7 (33,3%) 10 (47,6%) 4(19,1%) - 21 (100%)

IV 9(28,1%) 17(53,1%) 6 (18,8%) - 32 (100%)

Итого 40 (34,5%) 59 (50,9%) 17 (14,6%) - 116 (100%)

Огдаленные результаты в большей степени зависели от способа оперативного вмешательства. Так, после устранения контрактур способом обычной или серийной Z-пластики, которые применены нами в начале своей деятельности, чаще всего получали удовлетворительные результаты. После широкого внедрения модифицированных способов Z-пластики отдаленные результаты стали заметно улучшаться, и в больше половины случаев нами достигнуты отличные и хорошие функциональные и эстетические результаты. Среди них наилучшие результаты отмечались после применения способа «butterfly» (93,1% отличных и хороших) и Hirshowitz

(92,3% отличных и хороших), которые использованы нами чаще всего. Следует отметить, что наилучшие результаты после применения способов «butterfly» и Hirshowitz связаны со смещением широких эластических лоскутов вперед, что позволило максимально иссечь рубцово-измененные участки кожи и изменить направление послеоперационного рубца, которая максимально приблизилась к изолинии конечности, тем самым, предупреждая возникновения стягивающего рубца.

При сложных сочетанных контрактурах двух суставов тяжелой степени лучшими оказались сочетание способов Karacaoglan и Hirshowitz. Такое сочетание чаще всего требуется при одновременной контрактуре плечевого и локтевого суставов с единым рубцовым гребнем. Наиболее часто сочетаемыми способами при контрактурах с длинным рубцовым гребнем оказались способы Hirshowitz с Hirshowitz и «butterfly» с Hirshowitz для локтевого и коленного суставов «butterfly» с Z-пластикой для лучезапяст-ного и голеностопного суставов.

В случаях с контрактурой двух или трех крупных суставов с единым длинным рубцовым гребнем разработанный нами способ восьмилоскут-ной Z-пластики на всех 6 оперированных суставах получены отличные и хорошие отдаленные результаты, хотя этот способ применялся исключительно при самых сложных вариантах контрактур. Второе место по результативности занимают способы «butterfly» и Hirshowitz. Самыми слабыми оказались результаты устранения контрактуры изолированным применением Z-пластики, серийной Z-пластики в классическом варианте и способом аутодермо пластики

Как видно из таблицы 4, при правильном выборе способа МПО, грамотном техническом выполнении и тщательном послеоперационном уходе вне зависимости от степени тяжести ПДК КС можно получить отличные и хорошие результаты.

Таблица 4

Оценка отдаленных результатов в зависимости от степени

тяжести ПДК КС

Степень тяжести ПДК КС Отличные Хорошие Удовл створ. Всего суставов

Легкая 20 12 32 (27,6%)

Средняя 10 26 6 42 (36,2%)

Тяжелая 10 21 11 42 (36,2%)

Итого 40 (34,5%) 59 (50,9%) 17 (14,6%) 116(100%)

Анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность МПО при ПДК КС, избегая применения других сложных и дорогостоящих оперативных вмешательств, таких как микрохирургическая пересадка кожно-фасциальных лоскутов и способа экспандерной дермотензии. Местно-

пластические операции обеспечивают пациенту высокое качество жизни -обеспечивается самообслуживание пациента и его коммуникабельность в обществе, изменяется социальная и семейная жизнь, психологические аспекты жизни и взаимоотношения.

Выводы

1.1 Послеожоговые дерматогенные контрактуры крупных суставов встречались в следующих вариантах: а) изолированная контрактура только одного сустава (43,9%); б) контрактура одного сустава в сочетании с деформирующими рубцами смежных сегментов конечности (30,6%); в) сочетан-ные контрактуры двух или трех суставов с раздельными Рубцовыми гребнями (10,2%); г) сочетанные контрактуры двух или трех суставов, имеющие единый рубцовый гребень (15,3%).

1.2. Чаще всего отмечались контрактуры локтевого (32,3%) и коленного (23,1%) суставов. При этом в 36,7% случаях контрактура коленного сустава сопровождалась наличием трофической - долго незаживающей язвы. 2. Правильный и рациональный выбор модифицированных способов Z-пластики и их сочетания позволили устранить дерматогенные контрактуры суставов во всех случаях, вне зависимости от вариантов и степени тяжести.

3.1. Сочетанные контрактуры двух или трех суставов с единым стягивающим гребнем удалось ликвидировать одноэтапно, сочетав две или три модифицированные схемы Z-пластики.

3.2. Разработанный новый способ восьмилоскутной пластики позволил замещать рубцово-измененную кожу в области протяженного стягивающего гребня широкими эластическими кожно- фасциальными лоскутами. 4. Расширение возможностей местно-пластических операций путем усовершенствования тактических аспектов и технических особенностей, а также разработка новых способов оперативных вмешательств позволили во всех случаях полностью ликвидировать дерматогенные контрактуры суставов, уменьшив при этом площадь рубцово-измененной кожи от 5% до 90% и в 95% случаях получить хорошие и отличие отдаленные результаты.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с контрактурой суставов необходимо объективно оценить расположение, длину и высоту рубцового гребия, запаса покровных тканей на скатах стягивающего гребня, площади рубцово-измененной кожи вокруг рубцового тяжа.

2. Во всех случаях с изолированной контрактурой суставов операцию необходимо начинать с применением схемы «butterfly». При необходимости возможно переход от схемы «butterfly» в Hirshowitz.

3. При сочетанной контрактуре двух или трех суставов с раздельным Рубцовым гребнем контрактуру каждого сустава необходимо рассматривать раздельно.

4 При контрактурах двух и более суставов с единым рубцовым гребнем целесообразно применение схем «butterfly», Hirshowitz, Karacaoglan в их сочетании.

5. Сочетанные контрактуры двух или трех суставов с протяженным стягивающим рубцовым гребнем лучше всего устранить способом восьми-лоскутной пластики.

6. Для оценки отдаленных результатов необходимо использовать такие объективные критерии, как измерение объема движений и состояние покровных тканей в оперированном суставе.

Список опубликованных работ

1. Курбанов У.А. Местно-пластические операции при дерматогенных послеожоговых контрактурах крупных суставов конечностей / У.А. Курбанов, Д.Д. Джононов [и др.] // Здравоохранение Таджикистана -2005,-№3-С. 80-82.

2. Курбанов У.А. Применение способа butterfly и Hirsyowitz при устранение стягивающих рубцов / У.А. Курбанов, А.А.Давлатов, Д.Д. Джононов // Здравоохранение Таджикистана -2006.-№1-С. 52-60.

3. Курбанов У.А. Новые подходы в хирургическом лечении послеожоговых рубцовых контрактур крупных суставов конечностей / У.А. Курбанов, Д.Д. Джононов, А.А.Давлатов. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2007.-№ 2-С. 59-73.

4. Джононов Д.Д.. Применение способа butterfly при устранении стягивающих рубцов / Д.Д. .Джононов, Э.К. Ибрагимов, А.Р. Бобоев. // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества. Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджик-ско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки -2008. - С. 141-142.

5. Джононов Д.Д. Рубцовые контрактуры крупных суставов / Д.Д. .Джононов. [и др.] // Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20 - летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане. -2007. -С. 69-70.

6. Джононов Д.Д. Устранение сочетанных контрактур нескольких крупных суставов конечностей. / Д.Д. Джононов [и др.] // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным уча-

стием, посвященной 20 - летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане 2007-С. 71-72.

7. Курбанов У.А. Хирургическая реабилитация больных с послеожого-вой рубцовой контрактурой крупных суставов конечностей / У.А. Курбанов, Д.Д .Джононов, A.A. Давлатов. // Травматология и ортопедия России. - 2005.-№ 3 (37)- 77с.

8. Курбанов У.А. Современный взгляд к вопросам хирургического лечения послеожоговых контрактур крупных суставов / У.А. Курбанов, A.A. Давлатов, Д.Д. Джононов. // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества. 57 годичная научно-практическая конференция с международным участием посвященная 70 -летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино -2009 -С. 384-386.

9. Джононов Д.Д. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых контрактур плечевого сустава / Д.Д. Джононов, A.A. Давлатов, A.C. Ка-молов. // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения. Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино посвященная 80 -летию со дня рождения член-кор. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова. 2009 -С. 257-259.

10. Джононов Д.Д. Устранение послеожоговых рубцовых контрактур суставов конечностей при значительном дефиците покровных тканей. / Д.Д. Джононов, У.А. Курбанов, A.A. Давлатов. // сборник научных тезисов. 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино 2008 С.297-298.

11. Курбанов У.А. Способ восьмилоскутоной пластики - новый метод местно пластической операцц / У.А. Курбанов, A.A. Давлатов, Д.Д. Джононов. // вестник Авиценны 2010. - № 1. С. 9-18.

Изобретение и рационализаторское предложение

1. Патент № TJ 254 на изобретение «Способ восьмилоскутной Z-пластики», выдан 3 июня 2009г. Патентообладатели: У.А. Курбанов, A.A. Давлатов, Д.Д. Джононов.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2056/Р-87 «Способ устранения сочетанной послеожоговой рубцовой контрактуры плечевого и локтевого суставов» выдан 24 марта 2003г. Давлатов A.A., Ибрагимов Э.К., Джононов Д.Д. Курбанов У.А.

Хулоса

Кононов Ч-Д- «Амалиётхои пластика» мавзен дар чарро^ихои бар-тарф куиии контрактурахои дерматогении мафсалхои калош! андомхо» 14-01-17-чаррохи

Дар асоси тахлили натшщхои муоина ва табобати чаррох;ии 98 бемор бо контрактураи дерматогении пас аз сухтагш 130 пайвандаои калони андомхо 4 намуди чунин контрактурах,о муайян карда шуда-анд. Дар хдма холатхо барои бартараф кардани контрактура амалиётхои пластикаи мавзей истифода шудаанд. Х,ангоми бартараф кардани контрактураи як пайванд усулх,ои «butterfly» ва Hirshowitz бех,тарин муайян шудаанд. Барои бартараф кардани намудх,ои мурак-каб ва шаклхои вазнини контрактурахо усули якчоя истифодабарии ду ва ё се накдпаи то имруз муайяни пластикаи мавзей пешних,од шуда, усули нави пластикаи мавзей - усули «eight-flap-plasty» таадид гарди-дааст. Барои бахо додани натичах,ои дур критерияхои обективй тачдид гардида, дарачаи бартарафшавии контрактура, холати скархои пас аз чаррохй ва намуди эстетикии андомро ба назар меги-ранд. Тахлили натичахо нишон дод, ки онх;о асосан аз дуруст интихоб кардани усули пластикаи мавзей вобаста буда, аз намуд ва драчаи контрактура камтар вобастагй доранд.

Сах;.-158. Раем.-58. Ч,адв.-19. Адаб.-163

Summary

Jononov J.D. Local-plastic operations in surgical treatments of post burns skin contractures of major extremities joins. PhD. Candidate of medical scicnce. 14.01.17-surgery

On the basis of the analysis of research results and surgical treatment 98 patients with post-burn skin contracture of 130 big joints are defined 4 variants contractures. In all cases contractures are released with local-plastic operations. The best ways for correction of post-burn scar contracture only one of big joint are «butterfly» and Hirshowitz technique. For correction of difficult variants and severe forms of post-bum contractures the way of a combination of two or three schemes existing local-plastic is offered and the new local-plastic technique - a way of an eight-flap-plasty is developed. Estimated criteria which consider elimination degree of contracture, a condition of postoperative scars and an aesthetic kind of the operated extremities are developed for an estimation of the remote results. Studying of results of treatment has shown that they depend basically on a correct choice of a way of operations, and smaller degree depend on variants and severity level of contracture.

Pages.-158. Pictures.- 58. Tables.-19. References.-163.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 31. 05. 2010г. формат 60/84 '/,6. Бумага офсетная 707лг. Объём 1,5 п.я. Тираж 100. Заказ № 556

Актуальность проблемы. Несмотря на большие успехи в лечении тяжелых ожогов, число больных с послеожоговыми контрактурами не уменьшается. Так, послеожоговые контрактуры плечевого сустава составляют от 10 до 37% по отношению ко всем ожоговым поражениям крупных суставов, локтевого сустава - от 7 до 28% от числа всех послеожоговых деформаций, кисти - 32-40%, тазобедренного сустава — 6%, коленного сустава - 10-25%, стопы и голеностопного сустава - 5-7% случаев [Юденич В.В. и Гришкевия В.М., 1986].

По мнению большинства исследователей, занимающихся ожогами и восстановительным лечением их последствий, чаще всего контрактуры развиваются в области крупных суставов, что вызывают тяжелые нарушения функции конечностей, нередко приводящие к глубокой инвалидности. [Казарезов М.В., Королева A.M., Головнев В.А., 2002; Ларин Б.В., 1962]. Длительная бездеятельность или ограничение физической активности ведут к ослаблению питания мышц, а в дальнейшем к их атрофии, дегенерации и ретракции. Восстановительная хирургия последствий ожогов является сложной и многогранной проблемой из-за рубцовых деформаций и изменений на фоне дефицита кожи [Юлдашев А.А., Тен C.JL, 2000].

Реконструктивная и пластическая хирургия послеожоговых контрактур крупных суставов разработана еще недостаточно и имеет много нерешенных вопросов. Лечение больных с послеожоговыми дерматогенными контрактурами крупных суставов (ПДК КС) из-за многоэтапности требуют особого внимания и изобретательности со стороны хирурга и терпения со стороны пациента. Разнообразие форм и степеней развития контрактур не позволяет ограничиваться каким-либо одним из существующих оперативных методов их устранения и замещения дефектов.

Для хирургического лечения ПДК КС применяются многочисленные способы оперативных вмешательств, такие как: простая или серийная Z-пластика, модифицированные способы Z-пластики, аутодермопластика, перемещение несвободных и пересадка свободных кожно-фасциальных лоскутов. Однако авторами конкретно не указываются показания к применению отдельных способов в зависимости от формы и локализации рубцового тяжа, а также степени выраженности контрактур. Большинство специалистов являются сторонниками применения пластики встречными треугольными лоскутами (Z-пластика) [Лимберг А.А., 1929,1963; Пахомов С.П., 1997]. Известно, что наряду с положительными сторонами, обычная Z-пластика не является оптимальным методом, ибо не всегда позволяет устранить дефицит тканей в достаточном объеме, а острые вершины треугольных лоскутов нередко некротизируются (Лимберг А.А., 1963; Aucher В.М., 1995; Bartelli J.A., Catarine S., 1997; Гришкевич B.M. с соавт., 1998).

Современные методы баллонной дермотензии требуют два этапа операции и длительный период болезненной экспансии тканей, кроме того, рубцовая кожа плохо растягивается и чаще подвергается некрозу под давлением экспандера. Микрохирургическая пересадка свободных лоскутов, хотя дает возможность создать естественный полноценный кожный покров, отличается достаточной сложностью и значительной трудоемкостью, образует донорскую рану и нередко требует проведения повторных корригирующих вмешательств (Юденич А.А., 1994, 1997; Дмитриев Г.И., 1996; Абалмасов К.Г., Морозов К.М., 1997; Миланов И.О., Шибаев Е.Ю., 1998; Wu W.C. et al., 1997; Cho B.C. et al., 1998; Адамская H.A., Князь B.A., 2005; Бирюков O.M., Каспаров С.Б., 2005; Богосянь Р.А., 2005; Ваганова Н.А., Мороз В.Ю., 2005; Григорьева Т.Г. с соавт., 2005; Ольбриш P.P. с соавт., 2005; Скворцов Ю.Р. с соавт., 2005.).

Уместно отметить, что в предыдущих исследованиях сотрудниками отделения реконструктивно-пластической хирургии Таджикистана разработаны объективные критерии оценки тяжести послеожоговых Рубцовых контрактур пальцев кисти, систематизированы и определены показания к существующим способам их хирургического устранения, выявлены наиболее оптимальные способы оперативных вмешательств для устранения легкой и средней степени тяжести сгибательных контрактур пальцев, разработан новый местно-пластический способ устранения тяжелых послеожоговых сгибательных контрактур пальцев кисти, который позволяет одновременно устранить и рубцовое сращение межпальцевых промежутков (Ибрагимов Э.К., 2007). Однако, проблемы ПДК КС во многом отличаются от проблем послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти и требуют иные пути своего решения.

Отсутствие алгоритма и четких показаний к применению каждого вида местно-пластических операций (МПО) привели в целом не только к снижению успешных результатов лечения, но и в некоторых случаях к компремитации отдельных способов МПО.

В этой связи, правильный выбор оптимального способа МПО с учетом площади рубцово-измененной кожи и степени дефицита покровных тканей по длине рубцового гребня в области крупных суставов позволяют достичь лучших функциональных и эстетических результатов, эффективно, красиво и достаточно просто устраняя при этом рубцовые контрактуры крупных суставов.

Таким образом, многие вопросы хирургического лечения больных с последствиями ожоговых повреждений крупных суставов конечностей остаются недостаточно решенными, поиск и разработка новых подходов в этом направлении требуют проведения дальнейших исследований, которым и посвящена настоящая работа.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей с использованием местно-пластических операций.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить и систематизировать различные варианты послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.

2. Изучить возможности местно-пластических операций в устранении дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.

3. Усовершенствовать тактические и технические аспекты местно-пластических операций при различных вариантах послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов конечностей.

4. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения.

Материалы исследования

Настоящая работа основана на результатах обследования и хирургического лечения 98 пациентов, с послеожоговыми дерматогенными контрактурами области 130 крупных суставов, оперированных в отделении реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно сосудистой и грудной хирургии МЗ РТ и кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино за период с 1990 по 2009гг. Наряду с общеклиническими методами исследования, при обследовании больных с ПДК КС выполняли антропометрические измерения и определяли степень тяжести контрактур. По всем больным велась фотодокументация до и после операции.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале изучены и систематизированы существующие варианты послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов.

Предложены способы измерения высоты, ширины, длины рубцового гребня и площади рубцово-измененной кожи при контрактурах суставов для определения степени тяжести контрактур, возможного дефицита тканей при её ликвидации, а также размера площади сохраненной эластичной кожи.

Усовершенствованы тактические и технические аспекты местно-пластических операций в соответствии с различными вариантами контрактур крупных суставов. Доказано, что оптимальным способом устранения дерматогенных контрактур суставов являются операции, основанные на принципах Z-пластики, среди которых наиболее подходящими являются способы Smith ("butterfly"), Hirshowitz и Karacaoglan.

Предложен способ сочетания модифицированных многолоскутных местно-пластических операций на основе Z-пластики (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87, выданное ТГМУ от 24.03.2003г), который позволяет успешно ликвидировать обширные деформирующие рубцы и сложные варианты сочетанных контрактур двух и более суставов с единым рубцовым гребнем.

Разработан оригинальный способ устранения послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов - способ восьмилоскутной пластики, который позволяет избежать выполнения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств (Патент на изобретение TJ 254, Б-55).

Практическая значимость работы. Предложенные варианты ПДК КС в зависимости от расположения, длины, ширины и высоты рубцового гребня позволяют выбрать оптимальные способы МПО для устранения не только контрактуры, но и ликвидации дефицита тканей.

Разработанный и апробированный способ сочетания модифицированных многолоскутных способов Z-пластики для устранения сочетанных контрактур двух или трех суставов с единым рубцовым гребнем позволят избежать проведения сложных и многоэтапных оперативных вмешательств, значительно сократив сроки лечения больных, что имеет большое социально-экономическое значение.

Усовершенствованные принципы и способы хирургического лечения контрактур суставов, а также предложенный способ сочетания модифицированных способов многолоскутной Z-пластики и разработанный новый способ МПО - способ восьмилоскутной пластики позволяют замещать стягивающий рубцовый гребень широкими лоскутами из сохраненной свою эластичность кожных покровов и в 95% случаях получить хорошие отдаленные результаты, уменьшая при этом площадь рубцово-измененной кожи от 5 до 90%. Оценка отдаленных результатов по предложенным оценочным критериям является более объективным способом определения эффективности оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разделение послеожоговых дерматогенных контрактур крупных суставов на 4 клинические варианты: изолированная ПДК только одного сустава; ПДК КС в сочетании с деформирующим стягивающим рубцом смежных сегментов конечности; сочетанные ПДК двух или трех суставов одной конечности с раздельными Рубцовыми гребнями; сочетанные ПДК двух или трех соседствующих суставов, имеющие единый рубцовый гребень позволяет правильно выбрать оптимальные способы их устранения.

2. Способами выбора хирургического лечения ПДК КС являются МПО, основанные на принципах модифицированной Z-пластики. При этом следует учитывать возможности каждого из существующих способов МПО в устранении дефицита тканей по длине конечности за счет рационального использования избытка покровных тканей на скатах стягивающего гребня.

3. При ПДК КС с наличием деформирующих обширных стягивающих рубцов смежных сегментов конечностей сочетание нескольких способов модифицированной Z-пластики позволяет не только устранить контрактуру, но и одновременно иссечь от 5 до 90% рубцово-измененный участок кожи.

4. Предложенный автором способ сочетания нескольких схем местно-пластических операций (Удостоверение на рационализаторское предложение № 2065-Р-87, выданное ТГМУ от 24.03.2003г) является оптимальным для устранения сочетанных ПДК двух или трех суставов, имеющий единый рубцовый гребень, а разработанный новый способ восьмилоскутный пластики, позволяет избегатьразвитие краевых некрозов и способствует замещению рубцово-измененных тканей стягивающего гребня эластичными покровными тканями (Патент на изобретение TJ 254, Б-55, 3.06.2009г).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании общества хирургов РТ (Душанбе, 2006-2007); годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, (Душанбе, 2008); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию службы реконструктивно-пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); заседании кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009), заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 15.04.2010).

Публикации: По материалам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, получено одно удостоверение на рационализаторское предложение и один патент на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, включает 51 рисунков, 19 таблиц, а также список литературы, состоящий из 163 источников.

Выводы

1.1 Послеожоговые дерматогенные контрактуры крупных суставов встречались в следующих вариантах: а) изолированная контрактура только одного сустава (43,9%); б) контрактура одного сустава в сочетании с деформирующими рубцами смежных сегментов конечности (30,6%); в) сочетанные контрактуры двух или трех суставов с раздельными Рубцовыми гребнями (10,2%); г) сочетанные контрактуры двух или трех суставов, имеющие единый рубцовый гребень (15,3%). 1.2. Чаще всего отмечались контрактуры локтевого (32,3%) и коленного (23,1%) суставов. При этом в 36,7% случаях контрактура коленного сустава сопровождалась наличием трофической - долго незаживающей язвы.

2. Правильный и рациональный выбор модифицированных способов Z-пластики и их сочетания позволили устранить дерматогенные контрактуры суставов во всех случаях, вне зависимости от вариантов и степени тяжести.

3.1. Сочетанные контрактуры двух или трех суставов с единым стягивающим гребнем удалось ликвидировать одноэтапно, сочетав две или три модифицированные схемы Z-пластики.

3.2. Разработанный новый способ восьмилоскутной пластики позволил замещать рубцово-измененную кожу в области протяженного стягивающего гребня широкими эластическими кожно-фасциальными лоскутами.

4. Расширение возможностей местно-пластических операций путем усовершенствования тактических аспектов и технических особенностей, а также разработка новых способов оперативных вмешательств позволили во всех случаях полностью ликвидировать дерматогенные контрактуры суставов, уменьшив при этом площадь рубцово-измененной кожи от 5% до 90% и в 95% случаях получить хорошие отдаленные результаты.

Практические рекомендации

1. При обследовании больных с контрактурой суставов необходимо объективно оценить расположение, длину и высоту рубцового гребня, запаса покровных тканей на скатах стягивающего гребня, площади рубцово-измененной кожи вокруг рубцового тяжа.

2. Во всех случаях с изолированной контрактурой суставов операцию необходимо начинать с применением схемы «butterfly». При необходимости возможно переход от схемы «butterfly» в Hirshowitz.

3. При сочетанной контрактуре двух или трех суставов с раздельным Рубцовым гребнем контрактуру каждого сустава необходимо рассматривать раздельно.

4 При контрактурах двух и более суставов с единым рубцовым гребнем целесообразно применение схем «butterfly», Hirshowitz, Karacaoglan в их сочетании.

5. Сочетанные контрактуры двух или трех суставов с протяженным стягивающим рубцовым гребнем лучше всего устранить способом восьмилоскутной пластики.

6. Для оценки отдаленных результатов необходимо использовать такие объективные критерии, как измерение объема движений и состояние покровных тканей в оперированном суставе.