Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение больных с дефектами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову

РГ6 13

од

¡ШВ 1997

На правах рукописи

ШАПОШНИКОВА Галина Вениаминовна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПО ИЛШАРОВУ

14.00.22. - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Курган - 1996

Работа выполнена в Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова (генеральный директор - заслуженный деятель науки РФ, профессор В.И. Шевцов).

Научный руководитель-

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН В.И. Шевцов.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор В.Д. Макушин;

2. доктор медицинских наук, профессор А.Н. Горячев.

Ведущее учреждение -

Центральный ордена Трудового Красного Знамени институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.

Защита диссертации состоится на заседании

диссертационного совета К 084.78.01 по спецштьности "Травматология и ортопедия" (14.00.22.) при Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени акад. Г.А. Илизарова по адресу. 640005, г. Курган, ул. М.Ульяновой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илшарова.

Автореферат разослан "_" ____1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук А.Н. Дьячков.

ОГ.ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Aiayü.ii.iiocib проблемы. Анатомо-функцнональная реабилитация больных с дефектми плечевой кости является сложной и актуальной проблемой в травма1тологии и ортопедии. Проведенный нами анализ лтерачуриых данных показывает, что дефекты плечевой кости по частоте занимают 3-4 место среди дефектов других сегментов, составляя or 18% до 48% последствий переломов и заболеваний плечевой кости н характеризуются тяжестью патологических изменений, вызывающих еюнкую инвалидность с преобладанием И и III группы (Ф.Р. Богданов, 1950; Ю.Г.Шапошииков с соавт., 1990; A.A. Богов и соавт., 1994; С.В.Гюльназарова, 1987; A.B. Евграфов, 1988; В.А.Моргун с соавт., 1988; И.II. Лрдашев, 1990; М.В. Wood, 1987; В.Batiiston, 1990).

Несмотря на дальнейшее развитие и совершенствование костной пластики при лечении дефектов плечевой кости (ауто- и аллопластика в сочетании и без мсталлоостсосинтеза) использованием различных нмилантатов, трудно обеспечить полноценную реабилитацию больны?;, а неудовлетворительные исходы лечения при указанных методах составляют от 25% до 50% (К.Н. Козуб, 1965; Г.С. Юмашев, 1987; П.Б. Корнилов с соавт., 1993; Т.Д. Февралева, 1951; О.П. Гудушаури с соавт., 1987; С.С. 'Гкачеико, 1970; М. Stevanovic, 1985; A. Eisensclienk, 1993).

Обеспечить достаточно эффективную реабилитацию больных с дефектами плечевой кости сложно из-за сформировавшегося у них комплекса сопутствующих анатомических и функциональных нарушений в области поврежденного сегмента в виде множественных обширных рубцов мягких тканей, стойких контрактур суставов, неврологических нарушений, анатомического укорочения костного сегмента, которое образовалось как после травм, так и вследствие заболеваний, а также предшествующих оперативных вмешательств (A.C. Самков, 1984; В.Д. Белоусов, 1969; В.М. Гайдуков с соавт., 1991: Т|].!>. (iross. 1993).

При этом остаются нерешенными вопросы полноты реабилитации больных, сроков их лечения и аначомо-фупкцпопального восстановлениясетметаи конечности в целом.

Г.А. Илизаровым в 1965 году был предложен принципиально новый способ возмещения дефектов длинных трубчатых костей. На основании его были разработаны методики чрескостного остеосинтс-за и накоплен определенный опыт их применения при дефектах плечевой кости путем несвободной костной трансплантации без предварительной кожной пластики, что позволило расширить объем реабилитации больных (Г.А. Илизаров с соавт., 1990; В.И. Шевцов с соавт., 1977; В.Д. Макушии с соавт., 1986).

Однако в публикациях, посвященных данному вопросу недостаточно сведений, основанных на углубленном многофакторном обобщении и анализе результатов лечения больных с дефектами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову с выработкой дифференцированных показаний к применению отдельных методик. Детально не изучены особенности течения послеоперационного периода с оценкой функционального состояния верхней конечности, профилактика и устранение ошибок и осложнений.

Целью настоящей работы явилось обоснование рациональности и эффективности методик чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении больных с дефектами плечевой кости в зависимости от анатомо-функциональных компонентов патологии.

Соответственно поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Сгруппировать дефекты плечевой кости в зависимости от клини-ко-рентгенологических признаков патологии.

2. Уточнить показания к применению отдельных методик лечения в зависимости от величины анатомического укорочения сегмента, межотломкового диастаза, размеров отломков.

3. Определить дополнительные условия оптимизации возмещения субтотальных дефектов плечевой кости.

4. Провести количественную и качественную оценку результатов анатомо-функциональной реабилитации и сроков лечения больных с дефектами плечевой кости методом Илизарова.

5. Изучить течение послеоперационного периода. Проанализировать ошибки и осложнения, определить меры их профилактики и устранения.

Защищаемые положения.

1. Дефекты плечевой кости характеризуются совокупностью анато-мо-фуикциопальпых нарушений верхней конечности, определяющих дифференцированное применение методик чрескостного ос-теосинтеза.

2. Чрескостный остеосиптез по Илизарову является самостоятельным методом лечения больных с дефектами плечевой кости, позволяющим индивидуализировать процесс реабилитации и обеспечивать управляемую регенерацию костной ткани, сочетая с ранней функциональной нагрузкой.

Научная иовнчпа и практическая значимость работы заключается в том, что впервые на достаточно большом клиническом материале обобщены и систематизированы результаты дифференцированного применения разнообразных методик чрескостного остеосин-чеза и обосновано преимущество лечения больных с дефектами плечевой кости но методу Илизарова.

Разработана рациональная тактика лечения больных с дефектами плечевой кости в зависимости от локализации на протяжении плечевой кости, величины анатомического укорочения костного сегмента, межотломкового диастаза, размеров отломков и функциональных изменений конечности.

Установлена зависимость величины дистракционного регенерата от исходной длины отломка, уровня его остеотомии и диаметра отломка в месте рассечения кости.

Определен способ оптимизации возмещения субтотальных дефектов плечевой кости и признак угасания остеоренарации при удлинении отломка.

Выявлена динамика минерализации костного регенерата на разных этапах его формирования.

Изучены восстановительные процессы в оперированной конечности по данным электромиографии.

Предложены целесообразные дополнения к методикам остео-синтеза.

Определены принципы рационального ведения больных в послеоперационном периоде.

Проведен анализ причин осложнений в период остеосиптеза и выработаны мероприятия по их устранению и профилактике.

Это позволило выработать практические рекомендации для врачей ортопедов-травматологов, дающие улучшение качества лечения больных с дефектами плечевой кости по Илизарову.

В процессе научно-исследовательской работы сделано два рационализаторских предложения и получена приоритетная справка на предполагаемый патент РФ (№ 95121395/14; приоритет от 19.12.95)

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на XXVI научно-практической конференции врачей Курганской области в 1993 году, на заседании Курганского областного научного общества травматологов-ортопедов (апрель 1996 г.), на юбилейной международной конференции, посвященной 25-летию РНЦ "ВТО".

Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано б научных трудов во всероссийских и региональных изданиях, подготовлены методические рекомендации.

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре усовершенствования врачей по чрескостно-му остеосинтезу РНЦ "ВТО".

Объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения и изложена на 115 страницах машинописного текста (без рисунков, списка литературы и приложений), иллюстрирована 55 рисунками, 26 таблицами. Список литературы включает 287 источников, из них отечественных -242, зарубежных - 45.

Диссертация выполнена по плану НИР РНЦ "ВТО" (№ГР 01950000607).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении результатов лечения 70 больных в возрасте от 5 до 67 лет с дефектами плечевой кости, находившихся на лечении в клинике Рос-

сийского научного центра "Восстановительная травматология и ортопедия" в г. Кургане с 1971 но 1994 год. При этом использованы следующие методы исследования: клинический (70), рентгенологический (2502 снимка), радиологический - двухфотонная абсорбциомет-рия (10), математический, статистический, физиологический - элек-тромнография (10). В процессе выполнения работы автор пользовался консультациями заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И. Шевцова, чьи советы и пожелания были с благодарностью приняты и способствовали успешному выполнению исследований.

Электромиографические исследования проводились совместно с к.м.н. А.П. Шейным и Г.А. Криворучко, радиологические - д.м.н.

A.А. Свешниковым и Л.Н. Носовой.

Результаты лечения больных с дефектами плечевой кости мы оценивали по восьми параметрам оценочной таблицы, разработанной

B.Д. Макушнным (1984) и модифицированной нами:

1) амплитуде движений в смежных суставах;

2) восстановлению длины;

3) оси сегмента;

4) целостности кости;

5) неврологическим нарушениям;

6) боли;

7) функциональной установке суставов;

8) возможностям руки но самообслуживанию и выполнению работ. Каждый параметр таблицы имел характеристики и показатели в баллах (от 0 до 3).

Хороший результат лечения - оптимальное восстановление функции верхней конечности, полностью удовлетворяющее пациента и позволяющее ему выполнят!, все виды работ (17 - 24 балла).

Удовлетворительный результат - функция верхней конечности восстановлена не полностью, имеются ограничения в выполнении отдельных видов работ, больные полностью себя обслуживают {9 - 16 баллов).

Плохой результат - конечность функционально непригодна (8 и менее баллов).

Основные положения работы. Среди обследованных больных 60 % составляли лица мужского пола. Большинство пациентов (44) были моложе 30 лет. Причиной дефектов являлись: гематогенный остеомиелит - 29 (41,4 %), огнестрельные ранения - 11 (15,7 %), последствия неудачных оперативных вмешательств при лечении закрытых переломов плечевой кости - 16 (22,9 %), онкологические заболевания -7(10 %), последствия неудачного лечения открытого перелома плечевой кости - 7 (10 %).

Давность заболевания у большинства пациентов (62,9 %) составляла от 6 до 29 лет, что усугубляло тяжесть основной патологии развитием атрофии мягких тканей плечевого сустава, плеча и предплечья, контрактур плечевого и локтевого суставов. Атрофия рубцо-воизмененных мягких тканей плеча у 30 больных достигала 8 - 10 см.

Ранее 85,7 % пациентов безуспешно оперированы в других лечебных учреждениях. Из них у 15,7 % больных оперативные вмешательства сопровождались травмой лучевого нерва, а у 44,3 % в послеоперационном периоде развился остеомиелит. Девяти (12,9 %) больным предлагали ампутировать верхнюю конечность, считая безрезультатным дальнейшее лечение.

Рубцовые изменения мягких тканей имелись у всех больных. У 35 (50 %) - они были плотными, спаянными с костными отломками. При пальпации рубцов 10 (14,3 %) пациентов ощущали боль.

У 22 (31,4 %) больных был неврит одного или нескольких нервов. Из них у 17 (24,3 %) определялся неврит лучевого нерва.

Тотальные околосуставные дефекты плечевой кости отмечались у 10 человек. Из них околосуставной дефект проксимального конца плечевой кости был у 5 (7 %) пациентов, дистальный - у 5 (7 %), что сопровождалось выпадением функции в соответствующих суставах. Один больной имел анкилоз плечевого сустава, четыре -локтевого.

У 83 % больных дефект плечевой кости локализовался в средней трети.

У 10 (14,3 %) пациентов с тотальными околосустав!(ымн дефектами плечевой кости анатомическое укорочение плеча составило

(VI- -I до ?. I см. При диафизарных дефектах 26 (37,1 %) человек имели анаымическое укорочение сегмента 1 - 6 см, 13 (18,6 %) - 7 - 10 см, 21 (30%)- 11-12 см.

Для тпегральиой оценки двигательной функции плечевого и локкм'.ого сустнои памп использовалась методика, разработанная О.В. Долмшцкнм с соавторами (1986), но котором суммарная величина двпппелыкж функции плечевого и локтевого суставов в норме равна 31') баллам. У всех обследованных пациентов суммарная величина двигательной функции плечевого и локтевого суставо! была ниже данного показателя в 2 - I ! раз, а у 11 - движения г смежных суставах не определялись из-за малой величины обои> отломков (2,5 - 8 см).

В области дефекта у 70 (100 %) больных определялась бол тающаяся патологическая подвижность.

По данным рентгенографии выявлено, что отломки плечево! кос™ с нормальной структурной плотностью наблюдались у 4( (57,1%) больных, у 23 (32,9 %) они обладали повышенною рентгено прозрачностью. Остеопорозные заостренные концы с замыкательны ми пластинками тол ни том до 0,4 см были у 41 % отломков, а склеро зированные сосулевидные, с величиной замыкательны* пластинок I пределах от 1,5 до 4 см - у 31 % отломков. Поперечные и близкие I ним по форме концы отломков наблюдались у 14 (20 %) больных.

Подвывихи и вывихи головки плечевой кости с расширениел суставной щели плечевого сустава па 1-1,5 см имели 20 пациентов.

У 13 (18,6 %) человек в зоне межотломкового диастаза находи лись инородные тела (остатки металлоконструкций, шурупы, дробь).

В 25 (37,5 %) наблюдениях величина межотломкового диастаз; превышала 2 см. При этом, в 11 из них диастаз был от 3 до 10,5 см.

Величину дефекта мы определяли суммированием межотлом кового диастаза и анатомического укорочения плеча. У 5; (75,7 %) больных дефект плечевой кости превышал 6 см. Из них в 1: случаях величина дефекта составляла 15-25 см. Субтотальный де фект - диастаз определялся у 24 (34 %) пациентов, и характеризовало: почти полным отсутствием диафиза плечевой кости и наличием од пою пли обоих мстафизов.

По рентгенологическому признаку нами выделены 3 группы дефектов плечевой кости:

1) дефект-диастазы;

2) дефект-псевдоартрозы;

3) дефекты суставных концов.

При поступлении у пациентов определялись в различной степени выраженные билатеральные различия электромиографических параметров (в среднем 27,25±20 % от здоровой конечности).

По данным двухфотонной абсорбциометрии содержание минеральных веществ в отломках плечевой кости при субтотальном диа-физарном дефекте составило 0,239 г/см2. Полученные данные подтверждали остеопороз отломков плечевой кости.

Сущность оперативных вмешательств при лечении больных с дефектами плечевой кости состояла в том, чтобы восстановить анатомическую целостность плечевой кости и адекватно удлинить сегмент, сохраняя имеющуюся функцию смежных суставов и мышц. При этом, если гофрирование мягких тканей было незначительным, одновременно проводили сращивание отломков и удлинение одного из них или обоих, а, если гофрирование мягких тканей не позволяло сблизить отломки, то сначала возмещали межотломковый диастаз удлинением одного или обоих отломков, а затем сращивали их.

Остеосинтез аппаратом Илизарова при замещении дефекта плечевой кости состоял из следующих приемов:

• проведения спиц, фиксирующих отломки плечевой кости, и дист-ракционно-направляющих спиц для перемещения остеотомиро-ванного фрагмента;

» монтажа аппарата Илизарова, остеотомии отломков плечевой кости в области метафиза или метадиафиза.

При проведении спиц учитывали топографию сосудисто-нервных пучков. Спицы проводили вне рубцовоизмененных кожных покровов. При удлинении отломка между спицами, проведенными через его дистальный и проксимальный конец, создавали запас кожи с целью предупреждения "прорезывания" мягких тканей.

При высоких локализациях дефектов через головку плечевой косги в плоскости поперечного сечения проводили две перекрещивающиеся спицы, одна из которых имела упорную площадку. Синцу с упорной площадкой проводили спереди-снутри, кзади-кнаружи. Вторую сницу располагали спереди-снаружи, кзади-кнутри с углом перекреста 50° - 60°. Третью спицу (с упорной площадкой) проводили в направлении сзади-кпереди на расстоянии 1-1,5 см ниже предыдущих под углом 15° - 20° к горизонтальной плоскости. Если в дальнейшем предполагали удлинить проксимальный отломок, то спицы проводили не строго перпендикулярно к анатомической оси плеча, а с гиперкоррекцией в 10° - 15° к плоскости его поперечного сечения для профилактики образования варусной деформации регенерата под действием односуставных мышц. Когда проксимальный отломок плечевой кости был короче 8 см, для предупреждения вывиха его в плечевом суставе при дистракции и для обеспечения большей стабильности остеосиптеза, через акромиальный отросток лопатки в горизонтальной плоскости проводили две спицы с упорными площадками во встречном направлении с углом перекреста 30°. Если проксимальный отломок отсутствовал, через акромиальный отросток лопатки проводили две спицы с упорными площадками навстречу друг другу в сагиттальной и горизонтальной плоскостях с углом перекреста 30°. В верхней трети плеча одну из спиц проводили в направлении спереди-кзади, а другую располагали в горизонтальной плоскости под углом 40° к первой, в направлении спереди-сиаружи, кзади-кнутри. В средней трети плечевой кости одну из спиц проводили под углом 15° - 20° к сагиттальной плоскости. Вторую располагали в направлении спереди-снаружи, кзади-кнутри в горизонтальной плоскости, образуя перекрест в 35° - 50°. В нижней трети одну из спиц проводили спереди-снутри, кзади-кнаружи, а другую - в направлении спереди-снаружи, кзади-кнутри. Обе спицы проводились иод углом 40° к сагиттальной плоскости. Спицы, проводившиеся через верхнюю, среднюю и нижнюю треть плечевой кости, располагали на разных уровнях относительно друг друга. Три дисгальные перекрещивающиеся спицы проводили через надмыщелки плечевой кости. Две спицы с упорными площадками во встречном направлении располагали с углом перекреста 40° - 45° друг к другу в юризон-

тальной и фронтальной плоскостях. Третью спицу проводили проксимальное на 1-2 см в горизонтальной плоскости под углом к фронтальной в 20° - 30°. Если дистальный отломок плечевой кости был очень короткий, то для усиления фиксации спицы проводили также через кости предплечья. При удлинении отломков проводили две дистракционно-направляющие спицы с упорными площадками в виде штопорообразных изгибов в кососагитгальной плоскости, с расположением точки их перекреста на осевой линии отломков.

Завершался остеосинтез закреплением и натяжением спиц в опорах, монтажом тяг и соединением крайних опор соответствующими деталями (функциональными узлами).

Остеотомию отломка плечевой кости производили с учетом топографии сосудисто-нервного пучка. Кожу рассекали на ширину лезвия остеотома, мягкие ткани тупо разъединяли, не нарушая параос-сального кровоснабжения. Остеотомию отломка осуществляли в его метафизарном или метадиафизарном отделе.

Все поступившие больные были подразделены нами на группы по однотипности анатомо-функциональных компонентов патологии, определявших методику чрескостного остеосинтеза.

При лечении дефект-псевдоартрозов основная задача состояла в восстановлении анатомической целостности плечевой кости с одновременным возмещением дефекта за счет удлинения одного или обоих отломков.

Моиолокальный компрессионный остеосинтез

Применен для лечения 37 больных с межотломковым диастазом до 2 см, анатомическим укорочением плеча, когда пациентами не ставилась задача восстановления длины сегмента. При дефекте в проксимальном или дистальном отделе плечевой кости в области ме-тафизов отломков накладывали базовые опоры аппарата. Через дис-тальную часть более длинного отломка на расстоянии 3 - 4 см от его конца проводили перекрещивающиеся спицы, которые фиксировали в кольце. При дефекте в средней трети сегмента на каждый отломок накладывали по две кольцевых опоры с перекрещивающимися спицами. Опоры соединяли стрежнями. Закрыто или после открытой

хирургическом обработки концов отломков осуществляли компрессию в области их кон такта.

Бнлокальимй комбинированный комнрсссиоино-днстракциониыи остсосннтсз

Использован для лечения 4 больных с межотломковым диастазом до 2 см, анатомическим укорочением плеча от 5 до 15 см, когда длина одного из отломков была больше 8 см. Первоначально через метафизы проксимального и дистального отломков плечевой кости проводили по три перекрещивающиеся спицы, которые фиксировали и натягивали в базовых опорах аппарата. На расстоянии 3 - 4 см от конца более длинного отломка в плоскости поперечного сечения проводили две перекрещивающиеся спицы, крепившиеся в натянутом состоянии в кольцевой опоре. Опоры, установленные на более длинном отломке, соединяли винтовыми или телескопическими стержнями. Концы отломков во всех случаях были склерозированы и истончены, поэтому их экономно адаптировали с целыо увеличения площади контакта. Как правило, производили погружение конца одного отломка в другой на глубину 0,5 - 1 см. После сопоставления концов отломков кольцо соединяли с базовой опорой на противоположном отломке, используя винтовые стержни или, если это было необходимо, шарниры, которые устанавливали на уровне стыка отломков. Затем снимали один из стержней, соединявший опоры на более длинном отломке, и производили остеотомию.

Полшюкалыи.ш комбинированный компрсссноино-днетракцнонный остсосиитез

Был произведен у одного больного с дефектом плечевой кости 14 см, межотломковым диастазом 1 см, длиной отломков 11 и 8 см. Перекрещивающиеся спицы проводили через головку и надмыщелки плечевой кости и фиксировали в базовых опорах аппарата Илизарова, которые соединяли резьбовыми стержнями. На расстоянии 2 см от концов обоих отломков провели но две перекрещивающиеся спицы во взаимно перпендикулярных плоскостях, дугообразно изогнули и посредством днетракциоппых стержней фиксировали в кольцевой опоре, установленной на уровне стыка отломков. После оперативной

адаптации концы отломков сблизили. Посредством винтовых тяг дугообразно изогнутые спицы натягивали, тем самым осуществляли продольную компрессию в месте контакта отломков. Произвели остеотомии отломков. Дистракцию на двух уровнях начали одновременно с 5 дня, темпом по 0,25 мм четыре раза в сутки. Методика позволила за один этап лечения полностью восстановить длину сегмента и функцию конечности.

При лечении дефект-диастазов основная задача сводилась к возмещению межотломкового диастаза удлинением одного или обоих отломков, с последующим восстановлением анатомической целостности плечевой кости.

Билокальиый последовательный дистракцноиио-компрсссиониый остеосиитез

Применен в 16 случаях (22,9 %), когда избыток мягких тканей не позволял сблизить отломки, длина которых была неодинаковой, с межотломковым диастазом от 2,5 до 10,5 см, суммарным дефектом плечевой кости 11 - 23 см и величиной удлиняемого отломка от 4 до 19 см. Сначала в метафизарных отделах отломков проводили по три перекрещивающиеся спицы. Спицы крепили в базовых опорах, которые соединяли дистракционными стержнями.

При длине дистальных отломков от 2,5 до 6 см через локтевую или обе кости предплечья в верхней трети проводили две перекрещивающиеся спицы. Их натягивали и фиксировали в полукольце, которое соединяли с дистальной базовой опорой при помощи шарниров, придав предплечью функционально выгодное положение. Две дист-ракционно-направлящие спицы проводили через конец более длинного отломка. Изогнув по типу витка штопора конец спицы, создавали упорные площадки, которые погружали в мягкие ткани вращательным движением до полного контакта с костью. Другие концы этих спиц крепили к противоположной базовой опоре аппарата. В зоне метафиза или метадиафиза более длинного отломка выполняли остеотомию.

Дистракцию начинали на 4 - 6 день. При удлинении остеопо-розных отломков величиной от 4 до 6 см проводили еще одну спицу в

плоскости поперечного сечения, па уровне перекреста дистракцион-по-паиравлящих спиц. Эта спица крепилась в полукольце, соединявшемся дистракционными стрежнями с базовой опорой на удлиняемом отломке. Дополнительная спица, стабилизировав перемещаемый фрагмент, позволила более оптимально произвести разобщение фрагментов после остеотомии. После 10 дней дистракции спицу удаляли. После удлинения отломка на величину межотломкового диастаза, через перемещенный фрагмент в плоскости поперечного сечения проводили перекрещивающиеся спицы, которые фиксировали в кольцевой опоре аппарата. Кольцо соединяли стержнями с базовыми опорами. Дистракционно-направляющие спицы удаляли. Если концы отломков были остеопорозны и конгруэнтны, или, если один конец был тонкий склерозироваиный, а другой широкий и порозный, на стыке отломков создавали компрессию, поддерживавшуюся на протяжении всего периода фиксации. При неконгруэнтных и склеро-зированных концах производили их хирургическую адаптацию.

Полилоклльнми последовательный днетрлкционно-комнрссспонный остеосинтез

Применен для лечения двух больных с межотломковым диастазом 4 см, суммарным дефектом 21-22 см, длиной отломков плечевой кости от 4 до 7 см. Перекрещивающиеся спицы проводили в метафи-зариых отделах отломков, крепили и натягивали в базовых опорах аппарата. Опоры соединяли растяжными стержнями. В области концов отломков во встречном направлении проводили дистракционно-направлящие спицы с упорными площадками и крепили при помощи дистракционных стержней к базовым опорам. Производили остеотомии. Дистракцию начинали на 4-6 день на двух уровнях, перемещая промежуточные фрагменты навстречу друг другу. После возмещения межотломкового диастаза через перемещенные фрагменты проводили перекрещивающиеся спицы, фиксировавшиеся в дополнительных опорах. Все опоры соединяли стержнями. Дистракционно-направляющие спицы удаляли. Компрессию на стыке концов отломков создавали закрыто.

При возмещении тотальных дефектов одного из сустав-

пых концов плечевой кости основной задачей являлось

возмещение межсегментарного диастаза. Затем при выраженной атрофии мышц (7-8 см) в области поврежденного сустава и неудовлетворительной исходной функции верхней конечности производили межсегментарное сино-стозирование. При незначительной атрофии мышц в области поврежденного сустава (0,5 - 3 см) и удовлетворительной исходной функции верхней конечности синостоз не образовывали.

Методика удлинения отломка при дефектах проксимального суставного конца плечевой кости

Применена для лечения 5 пациентов. Расстояние от проксимального конца отломка до суставной впадины лопатки варьировало в пределах 2-10,5 см при анатомическом укорочении плеча 4-21 см, атрофии мягких тканей от 0,5 до 3 см и удовлетворительной исходной функции мышц области плечевого сустава и плеча.

Три перекрещивающиеся спицы проводили через метафиз отломка и фиксировали в базовой опоре аппарата. Верхнюю опору накладывали на акромиальный отросток лопатки, который у данной группы больных был остеопорозным. С целью повышения стабильности проксимальной базовой опоры, мы проводили в сагиттальной и горизонтальной плоскостях по две спицы с упорными площадками навстречу друг другу с углом перекреста, равным 30°. Спицы, перекрещивающиеся в горизонтальной плоскости, фиксировали и натягивали в полукольце, огибающем плечо снаружи. При этом концы спиц, проведенных в сагиттальной плоскости, находились по разные стороны от полукольца. Их крепили и натягивали в полукольце, образующем с первым угол в 90°. Полукольца соединяли друг с другом при помощи деталей аппарата Идизарова. Данная компоновка увеличила стабильность опоры благодаря пространственному перекресту спиц и опор, расположенных во взаимно-перпендикулярных плоскостях (удостоверение на рац. предложение № 83/95). Затем, если межсегментарный диастаз был более 4 см, проводили две дистракционно-направляющие спицы с упорными площадками. Концы спиц фиксировали к противоположной опоре. При диастазе величиной до 2 см дистракцию осуществляли двумя перекрещивающимися спицами,

проведенными в плоскости поперечного сечения отломка и закрепленными в кольцевой опоре.

Бнлокальньш последовательный дистракционно-комирсссноппый остсоспнтез с образованием нлече-локтевою

синостоза

; Использован для лечения одного больного с отсутствием дистального суставного конца плечевой кости, наличием диастаза, не позволявшего одномоментно сблизить концевые отделы костей из-за гофрирования мягких тканей, выраженной атрофии мышц плеча (7 - 8 см), неудовлетворительной исходной функции верхней конечности. Перекрещивающиеся спицы провели через проксимальный мегафиз отломка и фиксировали к базовой опоре. Через акромиальный отросток лопатки провели две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Дистальную базовую опору установили в верхней трети предплечья. В проксимальном метафизс локтевой кости расположили перекрещивающиеся во фронтальной плоскости спицы. Дистальнее провели спицы, перекрещивающиеся в плоскости поперечного сечения. Спицы фиксировали в двух соединенных между собой полукольцах, расположенных перпендикулярно друг к другу. При этом одно полукольцо огибало локтевую область сзади, а другое было расположено в плоскости поперечного сечения локтевой кости. Предплечье установили в функционально выгодном положении. Базовые опоры соединили растяжными стержнями при помощи шарниров. Через дистальный конец отломка провели две дистракционно-наиравляющие спицы с упорными площадками и закрепили к опоре на предплечье.

Возместив межсегментарный диастаз, через перемещенный фрагмент провели перекрещивающиеся спицы, которые фиксировали в кольцевой опоре и удалили дистракционно-наиравляющие. Потом открыто погрузили конец плечевой кости в метафиз локтевой для образования синостоза в функционально выгодном положении.

Методика удлинении отломка плечевой кости без образования плечс-локтевого синостоза

Использована для лечения 4 пациентов. Расстояние между Дис-тальным концом отломка и проксимальными метафизами костей предплечья варьировало в пределах 0,5 - 7,5 см при анатомическом укорочении плеча равном 7-11 см, атрофии мягких тканей от 0,5 до 3 см и удовлетворительной исходной функции верхней конечности. При этом, когда расстояние между дистальным концом отломка и проксимальными метафизами костей предплечья превышало 4 см, а длина отломков была равна 5 - 8 см, остеосинтез для возмещения диастаза производили так же как в методике описанной выше, но синостоз не создавали. При длине отломка более 24 см и диастазе от 0,5 см три перекрещивающиеся спицы провели через метафиз отломка и фиксировали в базовой опоре аппарата. Дистальную базовую опору наложили на удлиняемый отломок. Предплечье не фиксировали.

В ходе рентгенологического исследования нами были изучены результаты удлинения 37 отломков плечевой кости после их остеотомии. Исходная длина костных отломков составляла 4,0 - 24,5 см. В 20 наблюдениях первоначальный размер отломка был меньше 9 см. В 13 случаях отломок представлял из себя остеопорозную головку плечевой кости, диаметр которой был 5 - б см. В процессе дистракции получены регенераты длиной от 1,5 до 15 см. В 14 наблюдениях (37,8 %) были сформированы регенераты от 3,5 до 4 см, а в 15 - от 4,5 до 15 см. Для более детального изучения зависимости величины удлинения отломков от их первоначальных продольных размеров мы определили величину регенератов в процентах, приняв исходную длину отломков за 100 %. При этом в 19 наблюдениях (51 %) удлинения составили от 50 % до 162 % исходной длины отломков. В 3 случаях (8,1 %) был получен регенерат, равный по длине самому отломку, а в 2 - больше него на 2 и 2,5 см. Однако нами было установлено, что с увеличением исходной длины отломка величина получаемого регенерата уменьшалась. Диаметр отломков в зоне остеотомии варьировал от 1 до 5 см. Минимальная длина регенерата соответствовала диаметру отломка в зоне остеотомии. С увеличением диаметра отломков в месте их рассечения шло возрастание величин их удлине-

пия. При этом, чем меньше было расстояние от суставного края отломка до линии рассечения кости, тем большей длины формировался регенерат. Наибольшие регенераты были сформированы после остеотомии отломков длиной 4 - 13 см в области метафиза. В процессе возмещения субтотальных диафизарных дефектов плечевой кости вокруг перемещаемого фрагмента развивалась периостальная реакция, интенсивность которой могла свидетельствовать об адекватности его кровоснабжения по миофасцикулярным сосудам и активности остеорепарации. При этом за счет периостальных напластований происходило увеличение диаметра перемещаемого фрагмента. Слияние периостальных наслоений с кортикальным слоем фрагмента расценивалось нами как признак угасания регенерации, служащий показанием к прекращению дистракции (заявка на патент РФ №95121395/14; приоритет от 19.12.95). Нами выявлено, что при удлинениях, составлявших более 70 % от первоначальной длины отломков, в 100 % случаев в средней части регенератов развились очаги ишемии, а наиболее оптимальным было удлинение отломка после остеотомии на 40 - 70 % от его исходного размера при адекватном режиме дистракции.

Малотравматичность применяемых операций, стабильная управляемая фиксация отломков аппаратом, отсутствие фиксации суставов позволили проводить функциональное лечение уже с первых дней после операции, что выгодно отличает метод Илизарова от других способов лечения. Все пациенты были активными в первый же день после операции. С 2 - 3 дня больные занимались лечебной физкультурой верхней конечности. Разгибание в локтевом суставе в период удлинения отломков осуществлялось под действием силы тяжести верхней конечности, во время фиксации - с постепенно возрастающей нагрузкой, для чего использовали тренажеры. В частности, при околосуставном дефекте дистапыюго конца плечевой кости, сопровождавшемся невритом лучевого нерва, нами предложен способ разработки движений в области лучезаияетного сустава, позволявший в течение всего остеосиптсза обеспечивать адекватную разработку кисти (удостоверение па рац. предложение № 10/93).

Температурная реакция зависела от травматичное™ оперативного вмешательства. При закрытом компрессионном остеосинтезе

она была в пределах 37,0° - 37,5° и проходила за 2 - 3 дня. В случае открытой адаптации отломков температура тела у отдельных пациентов поднималась до 38,6° и нормализовалась на 10 сутки. Швы снимали на 7 - 14 день. Во всех наблюдениях раны зажили первичным натяжением.

Начало дистракции и ее темп определяли индивидуально. В основном это зависело от величины диастаза в зоне рассечения кости, поэтому удлинение отломков начинали с 5 - 10 дня. После десяти дней дистракции, осуществлявшейся с темпом 0,25 мм три-четыре раза в день, производили контрольную рентгенографию в двух стандартных проекциях. В процессе лечения рентгенографию плеча в прямой и боковой проекциях проводили ежемесячно. Темп и ритм дистракции зависели от высоты зоны просветления, интенсивности периостальных наслоений, реакции нервных стволов. В течение ос-теосинтеза темп дистракции снижали неоднократно (2 - 4 раза) у 24 (72,7 %) пациентов, когда высота зоны просветления достигала 1,0 см.

Средние сроки дистракции: при билокальном последовательном дистракционно-компрессионном остеосинтезе составили 55,6±10 дней; при билокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе - 79,5±20 дней; при полилокальном -48±15 дней.

Средний темп дистракции - 0,8 мм в сутки.

Средний срок фиксации из расчета на каждый сантиметр регенерата составил: при полилокальном комбинированном компресси-онно-дистракционном остеосинтезе - 22,4 дня; при билокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе - 23±1 дней; при билокальном последовательном дистракционно-компрессионном остеосинтезе - 24+3 дней; при удлинении отломка (тотальные дефекты суставных концов плечевой кости) - 25,7±7 дней; при полилокальном последовательном дистракционно-компрессионном остеосинтезе - 30,б±0,6 дней.

Оперативная адаптация отломков плечевой кости была проведена 57 больным (81,4 %). Контактный регенерат после щадящей хирургической обработки концов отломков был полностью сформиро-

сап при би- и полнлокальном комбинированном компрессионно-дистракционном остсосиптезе в среднем за 83+14 дней, а при било-кальном последовательном дистракиионно-компрессионном - за 74+17 дней. Консолидация при открытом монолокальном компрессионном остеосинтсзс наступила в среднем за 97,2+22 дня. У 13 пациентов (18,6 %) отломки были сращены без хирургической обработки. При этом, средний срок фиксации на стыке отломков при би- и полплокальном последовательном дистракционно-компрессионном остео-синтезе составил 106+10 дней, а при закрытом монолокальном компрессионном остеосинтезе - 137,3+19 дней.

Проведенные радиологические исследования методом двухфо-тоиной абсорбцнометрии на костном денситометре выявили, что через 70 - 80 дней дистракции количество минеральных веществ в центральной зоне регенерата было равно 0,296+0,05 г/см2 (22 % от симметричного участка здоровой кости), а в период фиксации (80 - 90 дней) происходило их накопление до 0,497+0,07 г/см2 (44 % от симметричного участка здорового костного сегмента). Структура регенерата была одинаковой с прилежащими костными тканями и кортикальные пластинки имелись по всему периметру, когда его минерализация в центральной части достигала 0,705+0,04 г/см2 (56 % от симметричного участка противоположного костного сегмента). Все это свидетельствовало об интенсивном обменном процессе, идущем в новообразованной кости и стадийности перестройки дистракционных регенератов.

Динамика функционального восстановления конечности выявила цикличность изменений, протекающих в нервной и мышечной тканях. При поступлении у пациентов определялось в различной степени выраженное снижение электромиографических параметров на стороне поврежденного плеча (в среднем билатеральные различия достигали 27,3+20 % от здоровой конечности). В первые 14 дней после оперативного вмешательства выявлялось снижение амплитуды М-ответов и увеличение их длительности, зависящее от локализации дефекта, состояния мягких тканей плеча, травматнчности оперативного вмешательства. К концу удлинения отломков со средним темпом 0,8 мм в сутки (3 - 3,5 мсс. дистракции) амплитуда М-ответов падала па 47 - 67 % от исходных величин. Во время фиксации появ-

лялась тенденция к восстановлению электрофизиологических показателей контролируемых мышц. На 3 - 4 день после снятия аппарата Илизарова они еще были снижены на 20 - 40% относительно исходных величин. Однако через 6-12 месяцев после лечения электромиографические параметры не только достигли исходного уровня, но даже несколько увеличились. При этом билатеральные различия электрофизиологических показателей уменьшились и составили в среднем 14,5±11 % от здоровой конечности. Все вышеизложенное говорит о том, что на этапах остеосинтеза по данным ЭМГ регистрируемые изменения не только не превышали компенсаторно-приспособительных возможностей нервно-мышечного аппарата, но отмечалась положительная динамика.

Остеосинтез у 35 больных из-за допущенных ошибок лечебного, технического и тактического характера протекал с осложнениями. У 7 (10 %) больных развились контрактуры локтевых суставов. К концу лечения все они были устранены, но сроки пребывания пациентов в клинике увеличились. В ходе дистракции у 10 (14,3 %) пациентов были диагностированы симптомы раздражения нервных стволов и неврологические нарушения. При развитии данной патологии дистракцию прекращали на 10 - 12 дней и одновременно проводили консервативное лечение: прозерин подкожно, витамины группы В внутримышечно, электрофорез с дибазолом. В дальнейшем темп дистракции снижали до 0,25 мм 1 - 2 раза в сутки. У всех больных патологический процесс был купирован. В период дистракции и фиксации 9 (12,9 %) больным, имевшим при поступлении полную или частичную анатомическую блокаду одного из двигательных нервов, проводилась электростимуляция мышц предплечья и кисти, что ускорило восстановительные процессы в мягких тканях. Смещение опор аппарата Илизарова произошло у 8 (11,4 %) больных. Все они имели ос-теопорозные отломки плечевой кости и им не были проведены спицы с упорными площадками. У этих пациентов произвели перемонтаж аппарата и перепровели спицы. Для улучшения стабильности остеосинтеза использовали пространственный перекрест спиц, проведение их на нескольких уровнях и крепление по разные стороны опор, применяя спицы с упорными площадками. При удлинении отломков более чем на 70 % по отношению к их исходной длине у 10 (14,3 %)

больных в центральной части регенерата на рентгенограммах определялись признаки ишемии (сужение диаметра, очаги пониженной сфуктуриой плотности, отсутствие кортикальных пластин), когда в других зонах его структур« была однородной с прилежащими участками коспюй ткани. С целью уплотнения и перестройки регенерата у 5 из л их Сольных (7,1 %) произвели "компактизацию": сброс дист-ракцин по (1,25 мм 4 раза в сутки на величину равную половине длины участка ишемии. Вывих головки плечевой кости произошел у 3 (4,3 %) больных вследствие продолжающегося удлинения при преждевременном сращении в области остеотомии. В этих случаях снимали дистракционные усилия, удаляли проксимальные спицы. После возвращения головки плечевой кости в исходное состояние, проводили через нее спицы и фиксировали их натянутыми в опоре. Дополнительно через акромиальпый отросток лопатки проводили две спицы с упорными площадками для защиты плечевого сустава от перерастяжения. Использование спиц с булавовидными напайками, в качестве дпетракцнонпо-панравлящих, в 15 случаях (21,4 %) привело к тому, что при дистракцни они проходили через кортикальный слой иорозимх отломков и вырезались из кости. Это определялось отсутствием напряжения на дистракционно-направляющей спице, упора при се натяжении, а также болезненностью в месте локализации. Для продолжения удлинения отломков через перемещаемый фрагмент проводили спицы, имеющие упорные площадки в виде штопорооб-разпых изтбов. При рассечении остеопорозных коротких отломков плечевой кости в 6 наблюдениях (8,6 %) разъединение получилось неполным, что выявилось через 10 дней дистракции отсутствием диастаза в зоне остеотомии. Реостеотомию осуществляли после проведения дополнительной синцы через перемещаемый фрагмент, что усиливало его стабильность, позволяя более оптимально разобщить фрагменты. Спицу удаляли через 10 дней ог начала удлинения. Воспаление мягких тканей в местах выхода спиц развилось у 8 (11,4 %) больных. Консервативное лечение (обкалывание антибиотиками широкого спектра действия) длилось 3 -4 дня. Пели процесс не купировался, то спицы удаляли и дренировали раны. Причиной воспалительных явлений послужило как нарушение стабильности опор из-за ослабления натяжения спиц, так и проведение спиц через рубцовоиз-

мснсппыс мягкие ткани. Поэтому, при потере стабильности фиксации отломков в аппарате следует незамедлительно перепатяпуть спицы.

Ближайшие, в интервале времени до одного года, исходы лечения изучены у 70 (100 %) пациентов. В 55 (85,7 %) они были хорошими, в 10 (14,3 %) - удовлетворительными, в 5 (7,1 %) - плохими. С 2-3 месяца после снятия аппарата Илизарова большие переходили к активной нагрузке верхней конечности. Амплитуда движений в смежных суставах в 3 наблюдениях (4,3 %) восстановилась до полного объема. У 48 человек (68,6 %) она стала больше 50 % от нормы. Из них 5 (7 %) лечились по поводу околосуставпых дефектов (производилось удлинение отломка плечевой кости). В целом суммарная величина двигательной функции плечевого и локтевого суставов после лечения увеличилась на б % - 47,4 % по сравнению с исходной. Подвывихи и вывихи головки плечевой кости, имевшиеся у 20 пациентов (83 %) с субтотальными диафизарными дефектами до поступления в клинику, в процессе лечения не прогрессировали, потому что в момент выполнения чрескостного остеосинтеза и в процессе дальнейшего лечения создавались условия, которые препятствовали развитию вывиха в плечевом суставе и перерастяжению его капсулы. Клинически ось сегмента у всех пациентов соответствовала норме. В 6 наблюдениях (8,6 %) длина сегмента была восстановлена полностью за один этап лечения. Величина возмещения дефектов плечевой кости составила 35 - 100 %. Остаточное анатомическое укорочение сегмента от 1 до 8 см имели 58,6 % пациентов, от 8 до 11 см -27 %, более 11 см - 5,7 %. В результате проведенного лечения функция верхней конечности нормализовалась у 30 % больных, у 62,9 % она значительно улучшилась. Причиной неудачных исходов у 2 (2,9%) больных была тактическая ошибка в способе сращивания костных отломков: применение закрытого остеосинтеза при склсрози-рованных концах отломков, когда площадь их контакта была недостаточной. Пациентам был произведен реостеосинтсз и получены хорошие результаты. У 3 больных в сроки 3-6 месяцев после снятия аппарата произошла рефрактура в зоне сращения отломков в результате падения. Одному из них произвели закрытый компрессионный остеосинтез и достигли консолидации отломков за 2,5 месяца. Другому пациенту отломки срастили после открытой адаптации, а затем

удлинили кос)ими сегмент. I? третьем случае в области хирургической шейки образовался диастаз величиной 0,2 - 0,3 см (от лечения больной отказался). Анализ ближайших исходов медицинской реабилитации больных показал, что п 92,9 % случаях результаты лечения были 11 олож1пелыIыс.

Отдаленные исходы лечении от I года до 23 лег прослежены у 37 (52.9 %) пациентов путем очных консультаций и с помощью специальных анкет. /Длина, ось сегмента, функциональная установка суставов не изменились. В результате проведенных рентгенологических исследований было установлено, что плечевая кость у 81 % пациентов через два года после снятия аппарата имела нормальную структуру. Амплитуда движений п смежных суставах увеличилась до нормального объема у 10 пациентов (27 %), а у 20 (54 %) она значительно улучшилась. Пациенты могут выполнять все виды работ, ведут активный образ жизни.

На основании проведенных клинических, рентгенологических, физиологических, радиологических и статистических методов исследования сформулированы следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Дефекты плечевой кости являются самостоятельной группой заболеваний с характерными анатомическими признаками и локализацией, определяющими тактику и методику чрескостного остеосин-теза.

2. Бплокальиыи комбинированный комирсссионпо-дистракционный остеосинтез показа!! при межотломковом диастазе до 2 см, анатомическом укорочении плеча, когда длина одного из отломков не менее 8 см, и имеется возможность получить контакт противостоящих отломков без выраженного гофрирования мягких тканей.

3. Полнлокальиый комбинированный компрессионно-дистракциопный остеосинтез показан для лечения больных с ме-жогломьоиым диастазом до I см, анатомическим укорочением плеча, дчнно обоих отломков не менее 8 см и возможности получить н.\ котам без выраженного гофрирования мягких тканей.

4. Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остсосинтез показан при межотломковом диастазе более 2 см, когда один из отломков имеет длину не менее 4 см и невозможно произвести одномоментную адаптацию концов отломков без выраженного гофрирования мягких тканей.

5. Полилокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез показан для лечения больных с суммарной величиной дефекта плечевой кости более 21 см, когда оба отломка имеют длину не менее 4 см.

6. У больных с тотальными околосуставными дефектами плечевой кости после возмещения межсегментарного диастаза при неудовлетворительной исходной функции верхней конечности и выраженной атрофии мышц в области поврежденного сустава показано синостозирование отломка с соответствующими отделами противолежащих костных сегментов в функционально выгодном положении, а при удовлетворительной исходной функции и незначительной атрофии мышц - возмещать дефект плечевой кости, сохраняя имеющуюся функцию.

7. Длина формируемого дистракционного регенерата зависит от исходных размеров отломка, уровня остеотомии и диаметра отломка в месте рассечения плечевой кости. Для отломков плечевой кости длиной от 4 до 13 см максимальная величина образующихся регенератов равна или на 2 - 2,5 см превышает их исходную длину, а минимальная - соответствует диаметру отломка в зоне остеотомии.

8. За один этап лечения оптимальным можно считать удлинение от. ломка плечевой кости, составляющее 40 - 70 % от его исходной

длины. Дополнительным тестом активности остсорепарации при возмещении субтотальных диафизарных дефектов плечевой кости является интенсивность периостальной реакции вокруг перемещаемого фрагмента.

9. Радиологические, физиологические исследования и интегральная оценка суммарной двигательной функции суставов позволяют контролировать активность процессов, протекающих в костной, нервной и мышечной тканях.

К).Использование но дифференцированным показаниям методик ос-теоснитеза позволило получить положительные результаты лечения у 92,9 % больных, с полным анатомо-функциональным восстановлением у 30 %. Возникающие в процессе лечения ошибки и осложнения легко устранимы н не повлияли па его исход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебная тактика и вариант методики остеосинтеза определяют с учетом величины дефекта и диастаза, локализации дефекта, а так-

■ же состояния мягких тканей плеча.

2. Целесообразно выбирать наиболее щадящие и биологически обоснованные приемы перемещения костных отломков.

3. Компоновка аппарата Илизарова должна позволять проводить управляемое переключение нагрузок, использовать рациональные приемы транспозиции отломков и трансформации дистракциоп-пых регенератов, обеспечивать стабильную регулируемую фиксацию на любом уровне костного сегмента.

4. Контакт в зоне сращения между отломками должен быть достаточным, достигая объема близкого к толщине прилегающих неизмененных участков плечевой кости.

5. При ишемии регенерата необходимо производить его "компактизацию" путем сброса днетракциопных усилий с суточным темпом 0,25 мм 2-3 раза в течение 10-14 дней до рентгенологически определяемого уплотнения п увеличения объема.

6. При субтотальных днафизарных дефектах слияние периостальиых напластований с кортикальным слоем перемещаемого фрагмента -признак угасания регенерации.

7. В течение лечения больные должны разрабатывать смежные суставы.

8. Контролировать остсорегеперацию и функциональное восстановление конечности необходимо комплексно, с использованием кли-нико-рентгенологического, радиологического и функционального методов исследования.

9. Клипико-рептгепологичсским тестом, позволяющим решить вопрос о прекращении остеосинтеза, является: отсутствие болей и

патологической подвижности при боковой ручной нагрузке на регенерат, без фиксации опор стержнями; близкая к прилежащим неизменным участкам кости плотность регенерата, отсутствие ме-жотломковон щели на стыке, наличие кортикальной пластинки по всему периметру новообразованной кости.

10.Вопрос о динамике нагрузки на конечность после снятия аппарата решается индивидуально, в зависимости от величины дистракци-онного регенерата, с постепенным ее увеличением в период от 1 до 4 месяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возмещение диафизарных дефектов плечевой кости удлинением одного или обоих отломков по Илизарову / В.И.Шевцов, А.А.Свешников, Л.Н. Носова, Г.В. Шапошникова // Травматол. ортопед. России. - 1995. - № 5. - С. 63-64.

2. Камерин В.К., Шапошникова Г.В. Реабилитация по Илизарову больных с огнестрельными дефектами плечевой кости // Амбул. травматол .-ортопед, помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигат. системы: В 2-х ч. - СПб. -Йошкар-Ола, 1994.-Вып. 2.-С. 6-7.

3. Шапошникова Г.В. Лечение больных с дефектами плечевой кости методом билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову // Материалы XXVI науч.-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 1993. - С. 9091.

4. Шевцов В.И., Шапошникова Г.В. Анатомо-функциональная реабилитация больных с дефектами плечевой кости по Илизарову //. Гений ортопедии. - 1996. - № 2-3. - С. 73-73.

5. Шевцов В.И., Шапошникова Г.В. Методики чрескостиого остеосинтеза по Илизарову, применяемые при лечении дефектов плечевой кости // Метод Илизарова - достижения и перспективы: Тез. докл. междунар. конф., посвящ. памяти акад. Г.А. Илизарова. -Курган, 1993.-С. 256-258.

Internationa] Scientific Conference Dedicated to the Metory of Academician O.A. I li/arov. - Kurgan, 1993.-P. 154-156.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

I. Заявка на патент l1']) "Способ дистракционпого остеосиптеза при лечении субтоталыюго дефекта диафиза трубчатой кости"/ В.И. Шевцов, Г.В. Шапошникова, В.М. Симахииа. №95121395/14; Приоритет от 19.12.95.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для разработки движений в лучезапястиом суставе. -Удостоверение № 10/93, РПЦ"ВТО", г. Курган.

2. Способ наложении проксимальной опоры аппарата Илизарова при дефекте верхнего суставного конца плечевой кости. - Удостоверение № 83/95, PI Щ "ВТО", г. Курган