Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лазерная терапия в предоперационной подготовке детей с рубцовыми поражениями кожных покровов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.35
Автореферат диссертации по медицине на тему Лазерная терапия в предоперационной подготовке детей с рубцовыми поражениями кожных покровов
На правах рукописи
Батюнин Владимир Александрович
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ.
14.00.35 детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2009
003474497
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук,
профессор Андрей Вячеславович Лопатин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук,
профессор Владимир Алексеевич Виссарионов
Доктор медицинских наук,
профессор Орест Зиновьевич Топольницкий
Ведущее учреждение:
Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова
Защита диссертации состоится «_»_2009 года в «_» часов
на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «_»_2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Котлукова Н.П.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы:
Во всем мире отмечается рост количества пациентов детского возраста с рубцовыми поражениями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [Немсадзе В.,. 1999; Пах омов С.П., 1997; Abbas M.I., соавт. 2004 ; Nursal TZ, соавт. 2003 ]. Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [Щепин О.П., 1999; Озерская О.С. 2001]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Куринный H.A. 1999; Воздвиженский С.И., соавт. 1999; Азолов В.В., соавт. 2001].
Оперативное лечение по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации детей с рубцовыми поражениями кожных покровов [Гришкевич
B.М., 1999; Гусак В.К., соавт. 2000]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний, приводящих к нарушению роста и развития ребенка, однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [Коновальская С.Б. 2004; Смирнов
C.B. 2000]. Кроме того, только оперативное лечение может изменить такие важные характеристики рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [Стенько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Белоусов А.Е. 1998].
Одним из наиболее частых осложнений после любого типа кожной пластики: местной, свободной, лоскутной является возникновение хронического
воспаления и тканевой гипоксии в области послеоперационных ран. Локальная ишемия резко замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологических рубцов, некрозов кожных лоскутов, вялогранулирующих ран [Болховитинова ЛА, Павлова МН. 1988; Долгушин И.И., соавт. 1989; Озерская О.С. 2002].
Снижение микроциркуляторного кровотока признано «критичным параметром» не только клиницистами, но и патоморфологами [Пальцев М.А., А.А.Иванов 2003; Tonnesen MG, соавт. 2000]. При гистологических исследованиях кожных репаративных процессов, проходящих в условиях ишемии, отмечается нарушение баланса концентраций факторов роста, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, что в конечном итоге приводит к образованию патологических рубцов [Schmid Р, 2005; Озерская О.С. 2002].
На сегодняшний день актуальным является поиск методики, позволяющей достичь локального улучшения параметров микроциркуляции в тканях, непосредственно участвующих в образовании послеоперационного кожного рубца, таким образом, можно было бы избежать многих осложнений и улучшить результаты лечения детей с Рубцовыми поражениями кожи.
Одним из перспективных и наиболее подходящих методов является низкоэнергетическая лазерная терапия (НЛТ). Накоплен опыт применения НЛТ для лечения осложненных ран [Теплов A.B. 1993; Герасимова Л.И. 2000] и стимуляции репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [Москвин C.B., Буйлин В.А. 2000; Халилов М.А. 1999; Gâl Р. 2006]. Теоретические данные о механизмах клеточного воздействия лазерного излучения позволили предположить, что предоперационное облучение околорубцовой зоны, возможно, приведет к стимуляции микроциркуляции, а, следовательно, к нормализации течения послеоперационного периода и улучшению отдаленных косметических результатов.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с Рубцовыми деформациями кожи путем предоперационной стимуляции околорубцовой области с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и причины неудовлетворительных косметических результатов после различных видов кожной пластики рубцовых деформаций.
2. Оценить клиническую эффективность курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки больных на основании сравнения течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения
3. Изучить особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на функциональные и гистоморфологические показатели микроциркуляции в околорубцовой области.
4. Провести морфологический и гистохимический анализ воздействия лазерной терапии на основные показатели тканевого гомеостаза в особенности на факторы, непосредственно связанные с репаративными процессами.
Научная новизна:
1. На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла кожи впервые проанализировано исходное состояние микрогемодинамики кожи околорубцовой зоны.
2. Впервые проведено морфологическое и гистохимическое исследование кожных покровов, находящихся в непосредственной близости от кожного рубца и активно участвующих в послеоперационной репарации.
3. Впервые проведена оценка эффективности курса предоперационной подготовки окружающих рубец мягких тканей с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.
4. Предложена методика предоперационной коррекции показателей микроциркуляции в области кожного рубца и доказана ее клиническая, функциональная и морфологическая эффективность.
Практическая значимость:
По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод неинвазивной высокоэффективной предоперационной подготовки тканей, позволяющий ускорить процесс рубцевания и улучшить косметические результаты лечения. Применение предложенного курса предоперационной подготовки позволяет значительно сократить количество осложнений оперативной коррекции Рубцовых деформаций кожных покровов, что приводит к* сокращению времени госпитализации, расходов на лечение.
Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предложенного метода позволила рекомендовать метод к широкому использованию в отделениях пластической, реконструктивной хирургии.
Основные положения выносимые на защиту:
1. Микроциркуляторные нарушения в области послеоперационной раны приводят к образованию косметически неудовлетворительных рубцов.
2. Предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии позволяет улучшить результаты лечения детей с Рубцовыми поражениями кожных покровов.
Апробация работы:
Апробация диссертации проведена 28 октября 2008 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и курса детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, программной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации доложены на российских конференциях, симпозиумах и конгрессах, в том числе на научно-практической конференции к 20-тилетию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», г. Москва 2005, на V и VII российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2006 и 2008 гг.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с Рубцовыми деформациями кожи в ГУ РДКБ Росздрава, на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и пластической микрохирургии, а так же в ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова на базе отделения микрохирургии.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, заключения, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы включает 174 источника: 115 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован таблицами, графиками, диаграммами, фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных
В исследовании приняло участие 52 ребенка, в возрасте от 3 до 17 лет, с Рубцовыми деформациями кожных покровов различной этиологии и локализации проходивших стационарное лечение в Российской детской клинической больнице Росздрава в 2003-2007 годах. Оценка эффективности предоперационной подготовки с помощью метода низкоэнергетической лазерной терапии проводилась по трем основным параметрам:
Клинический эффект. Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения, полученных в группе исследования (N=26), которой проводился курс предоперационной подготовки с группой сравнения (N=26), в которой такая подготовка не проводилась.
Функциональная оценка состояния микроциркуляторного русла.
Проведен сравнительный анализ показателей микроциркуляции, полученных с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии, участков мягких тканей находящихся в непосредственной близости от рубца и на отдалении. Оценена динамика изменения этих же показателей после проведения курса низкоэнергетическойлазерной терапии в сравнении с аналогичными показателями до начала предоперационной подготовки. Количество больных-6
20 детей.
Морфологическая оценка околорубцовых мягких тканей.
Проведено микроскопическое сравнение биоптатов околорубцовой зоны, подвергавшейся лазерному облучению с гомологичными фрагментами кожных покровов, взятых на некотором отдалении от рубца. Эффективность НЛТ определялась при сравнении морфологического строения мягких тканей группы исследования (N=6) с аналогичными фрагментами кожи детей, которым не проводилась предоперационная подготовка (N=6).
Методы исследования
Всем больным выполнено стандартное предоперационное клиническое, лабораторное и функциональное обследование, дети признаны соматически здоровыми.
Больным из группы исследования после госпитализации проведен курс низкоэнергетической лазерной терапии на аппарате «Мустанг 021» с излучающей головкой KJI03 (ООО «Техника», Москва) в импульсном режиме, с мощностью 1 мВт/кв.см. Средняя длительность сеанса составляла - 180-240 е., и зависела от площади облучаемой поверхности. Облучению подвергались кожные покровы от визуальной границы рубца во всех направлениях на 2 см. курс включал 10 сеансов ежедневно и завершался непосредственно перед плановым оперативным вмешательством.
В ходе операции проводилось экономное иссечение рубцовой ткани, незначительно отступив от визуальной границы рубца (на 2-3 мм). Для закрытия мягкотканого дефекта применялись хорошо известные и широко используемые методики кожной пластики: пластика местными тканями (в ряде случаев применялся метод баллонной дерматензии), свободным полнослойным кожным лоскутом, лоскутами с отдаленных участков тела. Тип кожной пластики определялся индивидуально и в большей степени зависел от
поставленных задач.
Для исследования функциональных показателей микроциркуляторного кровотока применялся Анализатор Лазерный Микроциркуляции Крови Компьютеризированный ЛАКК-02 (исполнение 1, длина волны 0,8 мкм, ООО НПП «Лазма», Москва), обработка полученной информации проводилась с помощью специализированного программного обеспечения «ЬБР 2.20.0.507У/Ь». Время записи ЛДФ-граммы (за вычетом артефактов) составляло не менее 5 мин.
Для оценки результата в методе ЛДФ применен показатель микроциркуляции (ПМ), который отражает средний сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов, попадающих в зондированную область (ПМ=К*И(эр)*У(ср>))
Для оценки базального кровотока определялась постоянная составляющая ПМ (М=[ПМ(1)]), средняя модуляция ПМ (а =[6ПМ(1)]) и коэффициент вариации ПМ (К(у) =о/М*100%). Последний параметр являлся основным показателем функциональной активности микроциркуляторного русла.
Морфологическое исследование проводилось на двух сериях препаратов, включавших кожные покровы, подкожную клетчатку. Биопсия проводилась во время планового оперативного лечения. Первая серия препаратов характеризует поврежденные, непосредственно ■ участвующие в заживлении ткани. Расстояние от визуальной границы рубцовой ткани до места биопсии в среднем составляло 1 см.
Вторая серия препаратов, взятая для сравнения, характеризует ткани, непосредственно не подвергшиеся воздействию ни травмирующего фактора, ни проведенного предоперационного лечения. Расстояние от края рубцовой ткани до места биопсии в среднем 5 см. Ткани имеют сходные характеристики с первой серией, так как расположены анатомически близко и визуально схожи. Собственно иммуногистохимическая визуализация проводилась на автоматизированном стейнере (БАКО).
Для иммуногистохимического анализа исполтзованы моноклональные
антитела (DAKO, Novocastra к CD68, CD34 (QBEnd/10), SMA (asm-1), Fibronectin (FNC) (568), VEGF(sc-7269), TGFßl (8A11), TGFßl Rl. В ходе исследования использовалась полимерная поливалентная система детекции (базисный фермент пероксидаза хрена) (BioGenex). Для визуализации реакции использовался З'З диаминобензидин (DAB).
Для контрокрашивания ядер использовался гематоксилин Майера (DAKO). Затем выполнялось обезвоживание, просветление, заключение срезов под покровное стекло по стандартным методикам.
Морфологическое исследование проводилось на световом уровне при окраске гематоксилин - эозином и по Ван Гизону (Van Gisson).
При анализе данных иммуногистохимического исследования учитывались как интенсивность экспрессии маркера, так и количество выявленных структур.
Результаты исследований и их обсуждение
Результаты клинических наблюдений
Клинический эффект оценивался в раннем послеоперационном периоде (до 7-10 суток после операции) и в отдаленном (через 6-18 месяцев). Критериями удовлетворительного течения послеоперационного периода являлось отсутствие выраженного воспаления и очагов некроза в области рубца, его состоятельность.
При сравнении течения послеоперационного периода у детей с Рубцовыми деформациями кожных покровов после реконструктивных оперативных вмешательствах в группах детей прошедших предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии и без него, можно отметить, что в группе исследования общее количество осложнений было ниже - 5 случаев из 26 (19%), по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 13 случаев из 26 (50%). Кроме того, эти осложнения носили менее
выраженный, чаще транзиторный характер. В большинстве случаев нарушения корригировались назначением сосудостимулирующей инфузионной или местной терапией. Время госпитализации в связи с выявленными нарушениями увеличилось лишь в одном случае на 2 суток, остаточные дефекты долечивались в амбулаторных условиях (таблица 1).
В группе сравнения, наиболее типичным осложнением явились краевые некрозы перемещенных лоскутов. Таких случаев зафиксировано 10 (77%). Необходимое для коррекции время ребенок наблюдался в стационаре. Продолжительность госпитализации при этом увеличилась на 3-14 (в среднем 3,6) суток в зависимости от тяжести осложнения. Всего, для лечения возникших осложнений в контрольной группе больных из 26 человек, потребовалось 92 суток стационарного лечения.
Таблица 1. Количество осложнений на послеоперационном этапе и удлинение продолжи- телъности госпитализации в контрольной группе (п=26) и группе
исследования (п=26)
Тип операции Всего Осложнений Продолжительность
госпитализации (сут)
Местная 19 8 (42%) 6- частичный + 4-12
пластика некроз (6,9)
2- инфицирование
17 3 - цианоз лоскута (18%) + 0
Свободная 5 3 - лизис свободного + 3-7
пластика лоскута 10-20% (4,6)
(60%)
4 1 - лизис свободного + 2
лоскута 5%
(25%)
Пластика 2 1 - частичный некроз (50%) + 14(14)
лоскутом на 2 1 - цианоз (50%) + 0
сосудах
Экспандерная 2 1 - частичный некроз (50%) + 9(9)
пластика 4 0 + 0
Катамнестическое наблюдение составило от 6 до 18 месяцев. При осмотре больных, участвующих в исследовании оценивались физические характеристики рубца, его цвет, плотность, высота, наличие деформации окружающих тканей, однако основное внимание уделялось субъективной оценке внешнего вида послеоперационного рубца как ребенком и его родителями, так и лечащим врачом. При неудовлетворенности результатом лечения больной направлялся на повторную госпитализацию для проведения очередного этапа хирургической пластики рубца, либо рекомендовались малоинвазивные манипуляции (дермабразия, криодеструкция, пилинг).
В группе исследования из 26 детей на дермабразию были направлены 4 пациентов (15%), повторных оперативных вмешательств не потребовалось. В контрольной группе в общей сложности у 8 (35%) ребенка потребовалась повторная коррекция рубцов, из которых 3 детям (11%) были выполнены корригирующие операции и 6 (26%) пациентов были направлены на косметологические манипуляции. Очевидно, что эстетические результаты лечения в группе детей, которым в предоперационном периоде был проведен курс НЛТ, оказались значительно лучше с точки зрения как пациентов, так и лечащего врача (таблица 2).
Таблица 2. Количество корригирующих манипуляций (контрольная группа)
Вид пластики Всег Повтори Повтори Все относител
о ые ые го ьно
случ операци манипуля
аев и ции
Местными тканями 19 1 3 4 21%
Полнослойный 5 1 2 3 60%
свободный кожный
трансплантат
Лоскут на питающих 2 1 0 1 50%
сосудах
Экспандерная 2 0 1 1 50%
пластика
Результаты функционального исследования
На втором этапе проведена оценка влияния лазерной терапии на показатели микроциркуляции. Выполнена оценка состояния дермального кровотока в околорубцовой зоне (1 см от визуальной границы рубца) до- и после проведения курса НЛТ. Динамика изменения основного параметра физиологической активности капилляров - коэффициента вариации показателя микроциркуляции (К(У)) - сопоставлялась с аналогичным параметром сходной по строению кожи, находящейся на отдалении от рубца (5 см от визуальной границы рубца). Функциональная активность капилляров околорубцовой зоны оказалась снижена, в сравнении с показателями неповрежденной кожи (в среднем 10,77 единиц против 18,84 единиц). После проведения курса НЛТ при выполнении измерений в тех же кожных локусах значения коэффициента вариации перфузии значительно увеличились, вплотную приблизившись к показателям неповрежденной кожи, и составили в среднем 18,76 единиц.
Рисунок 1. Относительные показатели К (у) до и после курса НЛТ (в %) (за ноль принят показатель К(\>) в области отдаленной от рубца)
100 п 50 0
-50 \ -100
иг
три
тР"
тМ
ЕПГ
1
□ До НЛТ ЕЗ после НЛТ
Т
Увеличение коэффициента вариации микрососудистого кровотока после проведения курса лазерной терапии доказывает положительное воздействие лазерного излучения на показатели микроциркуляции, связанные с тонусом 12
сосудов. Улучшение функциональных свойств микроциркуляторного звена, позволяет в полном объеме изменять кровоток в мягких тканях и снижает риск возникновения патологического рубцевания в критических условиях течения послеоперационного раневого процесса.
Результаты морфологического исследования
На заключительном, третьем, этапе исследования выполнено сравнение морфологической картины мягких тканей околорубцовой и отдаленных зон у 6 пациентов, прошедших предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии и 6 пациентов, которым такая подготовка не проводилась.
Обнаружение в образцах околорубцовых тканей очагов акантоза, периваскулярной инфильтрации и характерного расположения коллагеновых волокон позволило подтвердить факт распространения границ поражения за видимые пределы рубцовой ткани.
Для оценки микрососудистого кровотока гистологически важным параметром является плотность васкуляризации, отражающая общее количество сосудов на единицу площади среза. При сравнении препаратов взятых вблизи рубца и на отдалении, этот параметр оказался сходен (в среднем 78,6 условных единиц в околорубцовой зоне и 75,0 условных единиц - в отдаленной). В препаратах мягких тканей околорубцовой зоны после проведения курса лазерной терапии отмечается значительное увеличение плотности кровоснабжения- до 123,6 условных единиц. (+57% относительно неповрежденных тканей), при показателях отдаленной зоны -53,3 ед. (таблица
3).
Таблица 3. Средние морфометрические показатели гемодинамики в сосочковом и подсосочковом слоях дермы в биоптатах больных с воздействием НЛТ и без него (в условных единиг/ах)
Количество сосудов в поле зрения Плотность васкуляризации Средний диаметр сосудов
общая средняя
Контрольная группа (без НЛТ)
Около рубца 7 380,4 78,6 7
В отдалении 8 359,6 75,0 8
Группа исследования (после НЛТ)
Около рубца 12 551,3 123,6 12
В отдалении 7 233,3 53,3 12
Отмечено, что лазерная терапия увеличила экспрессию ангиогенез-зависимых факторов- VEGF, CD 34, что свидетельствует о начале процесса неоангиогенеза и активации кератиноцитов. В гистопрепаратах группы исследования, в дерме, обнаруживаются цепочки FNC-позитивных клеток, что характерно для вновь образующихся капилляров.
С другой стороны, концентрация TGF (31 после курса HJ1T увеличилась незначительно. Этот фактор имеет двоякое значение в процессе формирования рубца: на ранних этапах это стимулятор репарации, на поздних - одна из причин образования гипертрофических рубцов.
Важно отметить появление после курса лазерной терапии Alpha SMA. Это маркер активации фибробластов, одного из важнейших компонентов заживления раны (таблица 4).
Маркеры Контрольная группа Экспериментальная группа
Около рубца В отдалении Около рубца В отдалении
УЕОР +- +- ++ +-
СО 34 + +- ++ +-
ТОР Р1 -+ —+ + +-
ТСРР1 ш -+ +- -+
БМА а +- + ++ ++
СБ 68 + +- + +-
БИС +- +- ++ +-
Анализ количественной характеристики эпидермиса в группе исследования во всех наблюдениях выявил тенденцию к снижению (нормализации) показателей его толщины (максимальной длины сосочков), а также количества слоев кератиноцитов после действия НЛТ (таблица 5).
Таблица 5. Сравнительная характеристика толщины эпидермиса и количества слоев кератиноцитов
Контрольная группа (без НЛТ) Группа исследования (после НЛТ)
Толщина эпидермиса Количество слоев клеток Толщина эпидермиса Количество слоев клеток
Около рубца 7-47 8-19 10-37 3-11
В отдалении 7-45 3-19 5-37 3-11
С гистологической точки зрения, после проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии происходит активизация тканей, отмечается накопление необходимых факторов роста, возникает значительное количество
формирующихся капилляров. Локальное наличие избыточного по сравнению с нормой количества биологически активных веществ к моменту и в месте будущей операции, значительно ускоряет процесс образования рубца, и создавая благоприятные условия для репарации.
Приведенные данные позволяют доказать, что предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии значительно улучшает показатели микроциркуляции и гомеостаза околорубцовых тканей, непосредственно участвующих в заживлении послеоперационной раны, что приводит к улучшению результатов лечения детей с Рубцовыми деформациями кожных покровов.
ВЫВОДЫ:
1. При оценке клинической эффективности хирургического лечения Рубцовых поражений кожных покровов у детей в 35% случаев отмечен неудовлетворительный косметический результат, потребовавший проведения повторной коррекции рубцов.
2. После курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки детей отмечалось как снижение количества косметически неудовлетворительных результатов с 35% до 15%, так и сокращение сроков послеоперационного лечения (до 2,8 сут на одного больного).
3. Оценка функциональной активности кожного кровотока выявила снижение показателя вариации капиллярного кровотока в околорубцовых тканях, по сравнению с визуально сходными кожными покровами, находящимися на некотором отдалении- 10,77 ед. против 18,76 ед., что обусловило дефицит тканевого кровотока в условиях послеоперационной травмы. После курса лазерной терапии функциональная активность
16
капиллярного кожного кровотока увеличилась, практически достигнув уровня неповрежденных кожных покровов (коэффициент вариации составил 18,76 единиц, при 18,84 единицах на отдалении от рубца).
4. Морфологические исследования биоптатов позволили выявить более выраженные изменения, как в эпидермисе, так и в дерме в околорубцовой зоне по сравнению с участками, находящимися на отдалении. Отмечен положительный эффект действия НЛТ, который заключается в усилении экспрессии иммуногистохимических маркеров, обеспечивающих улучшение васкуляризации сосочкового слоя дермы (УЕСР, СО 34, ИМС), и нормализацию морфологических показателей кровотока (плотность васкуляризации возросла с 78,6 единиц до 123,6 единиц).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
На основании результатов проведенных экспериментальных исследований, патоморфологического, функционального, иммуногистохимического изучения кожных покровов околорубцовой зоны, а также собственных клинических наблюдений считаем возможным дать следующие рекомендации. 1. "В целях улучшения косметических результатов лечения рубцовых деформаций кожных покровов различной этиологии рекомендуется проводить предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии на околорубцовую область следующим курсом: 10 сеансов по 3 минуты, интенсивность 1 мВт/см2, длина волны- 0,63 мкм. Правила проведения сеансов стандартны для данного вида манипуляций. Курс должен закончиться непосредственно перед оперативным вмешательством. Такая подготовка позволяет значительно улучшить состояние микроциркуляторного русла в области воздействия. Метод эффективен как для подготовки больных к местнопластическим операциям, так и для
стимуляции восприиимающеголожа при перемещении различных видов кожных лоскутов.
2. По возможности не следует проводить реконструктивные оперативные вмешательства на рубцах, которые находятся в стадии созревания. В этот период отмечается истощение факторов репарации, а реакция на стимуляцию лазерным излучением извращена. Субъективно косметический результат такого лечения значительно хуже.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. A.Lopatin, V.Batyunin, S.Yasonov «The effect of preoperative laser therapy on the microvascular blood flow and the cosmetic outcome in child scar surgery». Journal of Cranio Maxillofacial Surgery, Vol. 36, Supp.l Sep 2008. p. 191
2. Батюнин В.А., Лопатин A.B. «Низкоэнергетическая лазерная терапия в комплексе предоперационной подготовки детей с рубцовыми поражениями кожных покровов». Материалы VII российского конгресса «Современные технологии в педитарии и детской хирургии» Москва 2008г. стр.454
3. Батюнин В.А. «Анализ результатов коррекции кожных рубцов» Материалы V российского конгресса «Современные технологии в педитарии и детской хирургии- 2006г» стр.336
4. Батюнин В.А. «Осложнения хирургического лечения рубцовых деформаций кожи у детей». Сборник научных работ «Здоровье ребенка. Здоровье нации» Киров 2006 стр. 140-141
5. Батюнин В.А., Ясонов С.А. «Опыт лечения больных с обширными поражениями кожных покровов методом дерматензии положением.» «Современные проблемы стационарной помощи детям» Материалы научно-практической конференции. Москва, 2005. С.71
6. Батюнин В.А., Лопатин A.B. «Лазерная терапия в предоперационной подготовке детей с рубцовыми деформациями кожных покровов». Ж. Детская хирургия. №3, 2009, стр 32-34.
Оглавление диссертации Батюнин, Владимир Александрович :: 2009 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
1 Обзор литературы.
1.1 Эпидемиология рубцовых поражений.
1.2 Тактика лечения больных с рубцами кожи.
1.3 Репарация кожной раны.
1.4 Предоперационная подготовка.
Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Батюнин, Владимир Александрович, автореферат
Актуальность проблемы.
Практически каждый хирург хоть раз в своей профессиональной жизни сталкивался с проблемой лечения кожных рубцов. Любая операция приводит к образованию рубца, то есть каждый хирург является его «источником». По образному выражению А.Е. Белоусова [13] «рубцы - как погода, которая может быть лучше или хуже, но которая всегда есть».
Во всем мире отмечается рост количества пациентов детского возраста с Рубцовыми поражениями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [65, 78, 116, 152]. Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [70, 107]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [4, 21, 51 ].
Однако, до сих пор не выработаны рекомендации по тактике реабилитации и протокол лечения рубцовых поражений кожных покровов [112], поэтому врач полностью несет ответственность за выбор правильной тактики лечения, полагаясь исключительно на свой опыт, интуицию, научные исследования.
В последние годы в России отмечается рост интереса к консервативным и малоинвазивным методам лечения рубцов, как среди больных, так и среди специалистов. Но не во всех случаях возможна эффективная терапевтическая коррекция. Оперативное лечение по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации детей с Рубцовыми поражениями кожных покровов [27, 28, 45]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний, приводящих к нарушению роста и развития ребенка, однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [48, 70, 91]. Кроме того, только оперативное лечение может изменить такие важные характеристики рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [12, 92].
Одним из наиболее частых осложнений после любого типа кожной пластики: местной, свободной, лоскутной является возникновение хронического.воспаления и тканевой гипоксии в области послеоперационных ран. Локальная ишемия резко замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологических рубцов, некрозов кожных лоскутов, вялогранулирующих ран [14,34, 69].
Снижение микроциркуляторного кровотока признано «критичным параметром» не только клиницистами, но и патоморфологами [76, 162]. При гистологических исследованиях кожных репаративных процессов, проходящих в условиях ишемии, отмечается нарушение баланса концентраций факторов роста, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, что в конечном итоге приводит к образованию патологических рубцов [76, 158].
Профилактике возникновения патологических рубцов отводится значительная роль. Актуален активный поиск методов, позволяющих локально улучшить состояние мягких тканей в области формирования послеоперационного рубца и обеспечить благоприятные условия для репаративных процессов.
Все методы можно разделить на местные и системные. К системным относится коррекция общего состояния организма (лечение хронических заболеваний, санация очагов инфекции) и сосудостимулирующая терапия (применение вазоактивных препаратов, дыхание гипоксическими газовыми смесями). Из локальных способов воздействия неплохие результаты показала физиотерапия, микротоковая, лимфодренажная терапия, массаж [4,32,47].
Системная терапия не пользуется большой популярностью из-за значительного количества побочных явлений, и невозможности локального влияния, а местное лечение чаще включается в послеоперационном периоде, для профилактики возможных осложнений и ускорения формирования рубца. Но, так как эффект местной терапии проявляется не ранее 2-3 суток после начала курса лечения, то ранний послеоперационный период, который является крайне важным в репарации кожной рапы, протекает в неблагоприятных условиях [56, 68, 87].
На сегодняшний день разработаны методики, позволяющие достичь локального улучшения параметров микроциркуляции в тканях. Применение их для подготовки кожных покровов непосредственно участвующих в образовании послеоперационного кожного рубца, позволит избежать осложнений связанных с дисфункцией микроциркуляции и улучшить результаты лечения детей с Рубцовыми поражениями кожи.
Кроме того, способ воздействия, по возможности, должен быть бесконтактным и безболезненным, что объясняется необходимостью применения этой методики в детской практике.
Одним из перспективных и наиболее подходящих методов является низкоэнергетическая лазерная терапия (HJIT). Накоплен опыт применения HJIT для лечения осложненных ран [23,93] и стимуляции репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [62, 99, 134]. Теоретические данные о механизмах клеточного воздействия лазерного излучения позволили предположить, что предоперационное облучение околорубцовой зоны, возможно, приведет к стимуляции микроциркуляции, а, следовательно, к нормализации течения послеоперационного периода и улучшению отдаленных косметических результатов.
Цель исследования.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с Рубцовыми деформациями кожи путем проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии на околорубцовую область в предоперационном периоде .
Задачи исследования.
1. Оценить клиническую эффективность курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки больных на основании сравнения течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения.
2. Изучить особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на функциональные показатели микроциркуляции в околорубцовой области.
3. Провести морфологический и гистохимический анализ воздействия лазерной терапии на основные показатели тканевого гомеостаза в особенности на факторы, непосредственно связанные с репаративными процессами.
Научная новизна.
На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла кожи впервые проанализировано исходное состояние микрогемодинамики кожи околорубцовой зоны.
Впервые проведено морфологическое и гистохимическое исследование кожных покровов, находящихся в непосредственной близости от кожного рубца и активно участвующих в послеоперационной репарации.
Впервые проведена оценка эффективности курса предоперационной подготовки окружающих рубец мягких тканей с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.
Предложена методика предоперационной коррекции показателей микроциркуляции в области кожного рубца и доказана ее клиническая, функциональная и морфологическая эффективность.
Практическая значимость.
По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод неинвазивной высокоэффективной предоперационной подготовки тканей, позволяющий ускорить процесс рубцевания и улучшить косметические результаты лечения. Применение предложенного курса предоперационной подготовки позволяет сократить количество осложнений оперативной коррекции рубцовых деформаций кожных покровов, что приводит к сокращению времени госпитализации, расходов на лечение.
Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предложенного метода позволила рекомендовать метод к широкому использованию в отделениях пластической, реконструктивной хирургии.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 174 источника: 115 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован таблицами, графиками, диаграммами, фотографиями.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лазерная терапия в предоперационной подготовке детей с рубцовыми поражениями кожных покровов"
Выводы.
1. После курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки детей отмечалось как снижение на 20% количества косметически неудовлетворительных результатов, потребовавших последующей коррекции, так и сокращение сроков послеоперационного лечения.
2. Оценка функциональной активности кожного кровотока выявила снижение показателя вариации капиллярного кровотока в околорубцовых тканях, по сравнению с визуально сходными кожными покровами, находящимися на некотором отдалении- 10,77 ± 2,94 ед. против 18,76 ± 3,77 ед., что обусловило дефицит тканевого кровотока в условиях послеоперационной травмы. После курса лазерной терапии функциональная активность капиллярного кожного кровотока увеличилась, достигнув уровня неповрежденных кожных покровов (коэффициент вариации K(v)= 18,84 ± 2,12).
3. Морфологические исследования биоптатов позволили выявить более выраженные изменения, как в эпидермисе, так и в дерме в околорубцовой зоне по сравнению с участками, находящимися на отдалении. Отмечен положительный эффект действия НЛТ, который заключается в усилении экспрессии иммуногистохимических маркеров, обеспечивающих улучшение васкуляризации сосочкового слоя дермы (VEGF, CD 34, FNC), и нормализацию морфологических показателей кровотока (плотность васкуляризации возросла с 83 единиц до 115 единиц).
Практические рекомендации.
На основании результатов проведенных исследований, патоморфологического, функционального, иммуногистохимического изучения кожных покровов околорубцовой зоны, а также собственных клинических наблюдений считаем возможным дать следующие рекомендации.
1. В целях улучшения косметических результатов лечения рубцовых деформаций кожных покровов различной этиологии рекомендуется проводить предоперационный курс низкоэнергетической лазерной терапии на околорубцовую область следующим курсом: 10 сеансов по 3 минуты, интенсивность 1 мВт/см , длина волны- 0,63 мкм. Правила проведения сеансов стандартны для данного вида манипуляций. Курс должен закончиться непосредственно перед оперативным вмешательством. Такая подготовка позволяет значительно улучшить состояние микроциркуляторного русла в области воздействия. Метод эффективен как для подготовки больных к местнопластическим операциям, так и для стимуляции воспринимающего ложа при перемещении различных видов кожных лоскутов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Батюнин, Владимир Александрович
1. Абу Джуда Ф.К. Экспериментальное и клиническое обоснование использования остро дерматензии при лечении обширных ожогов и ран.// Клиническая хирургия 1998.- №3- С. 30-31.
2. Азолов В.В., Дмитриев Г.И. Хирургическое лечение последствий ожогов, Н.Новгород, 1995.- 182 с.
3. Азолов В.В., Пономарева Н.А., Дмитриев Г.И. и соавт. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни./ Методические рекомендации Н.Новгород , 2001.- №21- 28 с.
4. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Клименте М.В., Шмелькин Б.В. Современные средства профилактики и лечения послеожоговых рубцов// Консервативное лечение рубцов: Материалы симпозиума. М., 2000.- С. 13-15.
5. Алексеев А.А., Кудзоев О.А., Сарыгин П.В. Рациональная пластическая хирургия локальных глубоких ожогов и отморожений// Актуальные проблемы травматологии и ортопедии /Термическая травма: Материалы научной конференции Н.Новгород, 2001.- С. 69-70.
6. Али-Заде С.Г., Василенко А.С. Раннее хирургическое лечение ограниченных глубоких ожогов конечностей// Актуальные проблемытермической травмы: Материалы международной конференции- СПб., 2002.- С. 238.
7. Ю.Ахмедов М.Г. К тактике хирургического лечения глубоких ожогов головы у детей // VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: тез. докл. — Челябинск, 1999.- С. 257259.
8. П.Байков Д.А., Мавлютов Т.Р., Гаймалетдинов А.З. и соавт. Современные технологии в лечении амбулаторных ожогов: Материалы международной конференции Актуальные проблемы термической травмы -СПб- 2002.-С. 240-241.
9. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия-СПб.: Командор SPB, 1998.- С. 724-731.
10. Бёлоусов А.Е. Рубцы и их коррекция. Том 1- СПб.: Командор-SPB., 2005.125 с.
11. Болховитинова ДА, Павлова МН. Келоидные рубцы М. Медицина, 1986,-С. 53-48.
12. Борхунова Е.Н. Особенности репаративной регенерации тканей после криодеструкции, СВЧ-криодеструкции и СВЧ деструкции. Автореф. дис. . док. биол. Наук -М.- 2004.- 26 с.
13. Брилль Г.Е. Молекулярно-клеточные основы терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения Саратов.: Издательство Саратовского медицинского университета, 2000. - 42 с.
14. Ваганова Н.А. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых облысений методом тканевого растяжения. Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992.-23 с.
15. Ваганова Н.А. Использование экспандеров при хирургическом лечении дефектов мягких тканей волосистой части головы с обнажением костей черепа //Комбустиология на рубеже веков: тез. международного конгрессами 2000,- С. 188-189.
16. Воздвиженский С.И., Ужевко Ю.С. Лазерная доплеровская флоуметрия в определении глубины ожогов у детей// Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: материалы научной конференции- М., 2001.-Часть II. Термическая травма С. 87-89.
17. Воздвиженский С.И., Ямалутдинова А.А., Герасимова Т.В.:, Значение реабилитации детей с термической травмой // VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: материалы конференции.- Челябинск, 1999.- С. 276.
18. Вырупаев С.В. Пластика обширных мягкотканных дефектов головы и шеи артериализированными лоскутами // Международный конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии: материалы конференции,- М., 2002,- С.46 47.
19. Герасимова Л.И. Лазеры в хирургии и терапии термических ожогов: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000. - 224 с.
20. Грабовщинер А.Я., Пашков Б.А., Покровский В.Н. Квантовая медицина и качество жизни населения России // Десятая международная научно-практическая конференция по квантовой медицине: тез. докл. М., 2003. - С. 93.
21. Григорьева Т.Г., Цогоев А.Д. Современная превентивная и восстановительная хирургическая реабилитация обожженных // XIX съезд хирургов Украины: материалы конференции.- Харьков, 2000. С. 312-313.
22. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. -Москва, 1996.- 287 с.
23. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Штутин А.А. Термические субфасциальные поражения. -Донецк, 2000.- 192 с.
24. Дмитриев Г.И. Реконструктивная хирургия последствий ожогов. // Комбустиология- 2000.- N5 С. 15-21
25. Дмитриев Г.И. Ранняя хирургическая реабилитация больных с последствиями ожогов // VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: материалы конференции. Челябинск, 1999.- С. 218-219.
26. Дмитриев Д.Г. Значение метода дистракции рубцов в системе реабилитации пострадавших с глубокими ожогами области плечевого сустава. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. - Н.Новгород, 1998. - 23 с.
27. Долгушин И.И., Эбер Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы. Свердловск, 1989.- 187 с.
28. Дьякова С.В. Хирургическая реабилитация детей с дефектами, рубцами и Рубцовыми массивами в челюстно-лицевой области: Автореф. дис. . докт.102мед. наук.- М., 1999.- 26 с.
29. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Фёдорова Т.А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы её коррекции. -М.: АРТ-ОМЕГА, 2003. -172 с.
30. Ефимов М.Б. Закономерности полноты посстравматической регенерации кожи // Архив патологии. 1995.- №2,- С. 23-25.
31. Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины,- М.: МГУЛ, 2000.- 248 с.40.3олтан Я. Cicatrix Optima -Будапешт: Медицина, 1984. 218с.41.3олтан Я. Пересадка кожи- Будапешт: Медицина, 1983.- С. 18-22.
32. Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. Оптимизация техники пластического закрытия ран местными тканями// Пластическая хирургия при ожогах и ранах: тезисы международной конференции- М., 1994.- С. 28-29.
33. Измайлов С.Г., Гараев В.Н. Новый способ внеочагового закрытия хирургических ран // VI съезд травматологов и ортопедов России/ Термические повреждения и их последствия: тезисы докладов.-Н.Новгород, 1997.- С. 900.
34. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- С. 256-302.
35. Козлов В. Лазеры в медицине. // Лазерная медицина. -1999.-№1.- С. 12-17
36. Коновальская С.Б. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов и методы их лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2004- 28 с.
37. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей.- М.: Научный мир, 2003.- 352 с.
38. Кудзоев О.А. Актуальные вопросы хирургического лечения больных с локальными глубокими ожогами (Обзор литературы) // Комбустиология-2003.- №15 электронный ресурс. URL: http://www.burn.ru/all/number/show/?id=3570 (дата обращения 12.10.2006).
39. Кузнецов В.А.Попов С.В Химические ожоги: патогенез, клиника, лечение// Комбустиология.- 2003. № 16-17. электронный ресурс. URL: http://www.bum.ru/all/number/show/?id::=3538 (дата обращения 12.10.2006).
40. Куринный Н.А. Пластическое замещение дефектов покровных тканей с предварительной эндоэкспандерной дермотензией. // VII Всероссийская научно-практич. конференция по проблеме термических поражений: материалы конференции. Челябинск, 1999. - С. 224-226.
41. Лавров В.А Молекулярные механизмы воспаления у обожженных// Комбустиология.- 2006. электронный ресурс. URL: http://'www.burn.ru/authors/show/show/?id=3535 (дата обращения 11.02.2008).
42. Логинов В. И Влияние миллиметровых волн на репаративные процессы в ранах мягких тканей // VIII нижегородская сессия молодых ученых (Естественнонаучные дисциплины): Тезисы докладов. Н. Новгород, 2003. -С. 215-217.
43. Маслюкова Е.А., Маслюков П.М. Квантовый метод коррекции фигуры и лечения целлюлита // Десятая международная научно-практическая конференция по квантовой медицине: тезисы докладов -М., 2003. С. 179180.
44. Мельник Д.Д., Чугуй Е.А., Полковникова С.А. Возможности устранения послеожоговых деформаций// Скорая медицинская помощь.- 2006,- №3.- С. 252-253.
45. Миразимов Б.М., Шаматов Н.М. Восстановительная хирургия ожоговых деформаций конечностей Ташкент :Медицина.- 1978.- С. 65-67.
46. Москвин С.В., Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия М.:ТОО «Фирма Техника»- 2000.- 378 с.
47. Москвин С.В., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада»».-2006.- 281 с.
48. Неделька А.Ф., Головкин В.А., Неделька В.И. "Куриозин" в комплексном лечении ожогов глаз и кожи век. // Офтальмологический журнал.- 1999.-№6. С. 393-395.
49. Немсадзе В., Амбернади Г. Детский травматизм М.: Советский спорт.-1999.- 112 с.
50. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. — М.: Медицина.-1988.- С. 9-11.
51. Островский Н.В. Улучшение результатов реконструктивно-восстановительных и пластических операций с применением препарата "Контрактубекс" и силиконового гелевого покрытия "Эпидерм". //
52. Консервативное лечение рубцов: материалы симпозиума. М., 2000. - С. 49-50.
53. Островский Н.В. Механизм острой дерматензии и перспективы се применения для замещения ограниченных дефектов кожного покрова конечностей// Пластическая хирургия при ожогах и ранах: материалы международной конференции.- М., 1994, С. 137-139.
54. Пальцев М.А., А.А.Иванов Межклеточные взаимодействия.- М.: Медицина, 2003- 218 с.
55. Парамонов Б.А., Порембский О .Я., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство для врачей.- Санкт-Петербург, 2000.- 480 с.
56. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей.- Нижний Новгород, 1997.- 207 с.
57. Пильх М.Д., Теппоне М.В. Возможности квантовой терапии в лечении онкологических заболеваний // Десятая международная научно-практическая конференция по квантовой медицине: тезисы докладов -М., 2003. С. 183.
58. Повстяной Н.Е., Зубанова Т.Е. Основные аспекты реабилитации больных с последствиями ожогов// Материалы XIX съезда хирургов Украины: тезисы докладов.- Харьков, 2000.- С. 340-341
59. Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Сибирская Е.В. Применение Куриозина для профилактики и лечения раневой инфекции у родильниц //Тюменский медицинский журнал.- 2002.- №1. С.29-31.
60. Полукаров Н., Голубев В. Г. Современные методы лечения патологических рубцов кожи и рубцовых осложнений // Врач: ежемесячный научно-практический и публицистический журнал. М.: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2007. - № 2 . - С. 59-62.
61. Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.
62. Проценко Т.В. Комплексное лечение больных с гипертрофическими рубцами с применением лучей Буки: автореф дис. . канд. мед. наук.- М., 1983.- 25 с.
63. Самцов А. В., Озерская О. С. Классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов кожи // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - № 2 . - С. 70-72.
64. Саркисов Д.С., А.А.Алексеев, В.П.Туманов Пятнадцатилетний опыт использования культивированных фибробластов для лечения тяжелообожженных // Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998. - С. 3133.
65. Сарыгин П.В., Принципы профилактики и консервативного лечения последствий ожоговой травмы // Комбустиология. 2002. - № 10. Электронный ресурс. URL: http://www.burn.m/all/number/show/?id—3518 (дата обращения 11.02.2007).
66. Сарыгин П.В., Шаробаро В.Н. Тактика при осложненном течении тканевого растяжения в лечении последствий ожогов. // VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений: тезисы докладов. Челябинск, 1999. - С. 238-240.
67. Смирнов С.В. Разработка программы реабилитационных мероприятий у детей с термической травмой и ее последствий .Методические рекомендации(№6). М., 2000. — 65 с.
68. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности клинической оценки результатов консервативной терапии при патологических рубцах // Детская хирургия. — 2006.-№1.-С. 49-50.
69. Теплов А.В. Лазерная и магнитолазерная терапия в комплексном лечении огнестрельных ран конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993.-31 с.
70. Тотрова Л. М. Морфология рубцов кожи лица различной этиологии. М.: Медицина, 1985. - 18 с.
71. Федоринчик М.В., Бадюл П.А., Слесаренко К.С. Возможность применения и перспективы развития метода ультразвуковой диагностики в исследовании рубцов различного генеза // Скорая медицинская помощь. -2006. -№3,-С. 249-250.
72. Федоров В.Д., Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Кудзоев О.А. История, проблемы и современные методы хирургического лечения обожженных // Комбустиология. — 1999. №1. Электронный ресурс. URL: http://burn.ru/authors/show/?id:=3455 (дата обращения 15.06.2007).
73. Федорова В.Н., Горбатова Н.Е. соавт. Физические основы использования лазерного излучения в медицине / Учебное пособие. М. Типография ЗАО «Светлица», 2001. - 62 с.
74. Фурманов, А.Ю. Келоидные и гипертрофические рубцы // Medicus Amicus. 2006. - № 2. - С. 87-90.
75. Халилов М.А. Низкоинтенсивное лазерное излучение в сочетании с магнитным полем в комплексном лечении и профилактике ослеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: Автореф. Дис. . канд. мед. наук. — М., 1999.- 30 с.
76. Хэм А., Кормак Д. Гистология -М.,:Мир, 1983.- Т. 2 С. 167-312
77. Чадаев А.П., Зверев А.А., Серажим О.А. Закрытие обширных ран после радикальной некрэктомии при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: Материалы междунар. конференции. М., 1994. - С. 73-82.
78. Черноусов С.В., Петриченко О.О., Федоровский Н.М. Применение Бетадина для ухода за подключичным катетером // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №4. - С. 32-33.
79. Шарабаро В.И., Лечение и профилактика осложнений балонного растяжения тканей: автореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 2000. 23 с.
80. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Докторов А.А., Таганов А.В., Стенько А.Г Динамика восстановленя кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов // Достижения криомедицины. -Санкт-Петербург.:Наука. — 2001. С. 82.
81. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Короткий Н.Г., Таганов А.В. Келоидные рубцы у детей. М.: Династия. - 2006. — 118 с.
82. Щепин О.П., Овчаров В.К. Какорина Е.П. Современные проблемы здоровья населения и здравоохранения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 1999. — № 6. — С. 311.
83. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Коррекция послеожоговых рубцовых деформаций с помощью трапециевидного кожно-жирового лоскута // Ортопедия, травматология. — 1981. № 7. - С. 56-58.
84. Юденич В.В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожженных. М.:Медицина, 1986. - 366 с.
85. Юцковская Я. А., Кизей И. Н., Маслова Е. В. Метод высокоинтенсивного лазерного фототермолиза в комплексном лечении рубцов // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология : научно-практический журнал. 2007. - № 2 . - С. 41-46.
86. Ялалова Г. И. Пути улучшения результатов реабилитации больных, перенесших ожоговую травму: автореферат дис. . канд. мед. наук.- Уфа, 2007.-28 с.
87. Ямалутдинова А.А., Герасимова Т.В., Ретроспективный анализ результатов комплексного лечения детей с термической травмой в стационаре // Актуальные проблемы термической травмы: матералы международной конференции. Санкт-Петербург, 2002. - С. 400.
88. Abbas M.I., Bamberger Н.В., Gebhart R.W. Home treadmill injuries in infants and children aged to 5 years: a review of Consumer Product Safety Commission data and an illustrative report of case // J. Am. Osteopath. Assoc. -2004. №104(9). - P.372-376.
89. Adzick N.S., Lorenz H.P. Cells, matrix, growth factors, and the surgeon. The biology of scarless fetal wound repair // Ann. Surg. 1994. - № 220(1). - P.10-18.
90. Aiba S., Terunuma A., Manome H., Tagami H. Dendritic cells differently respond to haptens and irritants by their production of cytokines and expression of co-stimulatory molecules // Eur. J. Immunol. — 1997. №27(11). -P. 30313038.
91. Amadeu Т., Braune A., Mandarim-de-Lacerda C., Porto L.C., Desmouliere A., Costa A. Vascularization pattern in hypertrophic scars and keloids: a stereological analysis // Pathol. Res. Pract. 2003. - №199(7). -P.469-473.
92. Aiba S., Tagami H. Inverse correlation between CD34 expression and proline-4-hydroxylase immunoreactivity on spindle cells noted in hypertrophic scars and keloids // J. Cutan. Pathol. 1997. - №24(2). - P.65-69.
93. Beanes S.R., Dang C., Soo C. et al. Down-regulation of decorin, a transforming growth factor-beta modulator, is associated with scarless fetal wound healing // J. Pediatr. Surg.- 2001. №36(11). - P. 1666-1671.
94. Beausang E., Floyd H., Dunn K.W., Orton C.I., Ferguson M.W. A new quantitative scale for clinical scar assessment // Plast. Reconstr. Surg. 1998. -№102(6). -P.1954-1961.
95. Beldon P. Management of scarring // J. Wound Care. 1999. - №8(10). P.509-512.
96. Blaha J. Physiology and pathology of skin after burns and derangement of gene expression // Acta Chir. Plast. 2006. - № 48(4). P. 127-132.
97. Bok Y.Lee, Lee E.Ostrander Неинвазивная оценка кровоснабжения кожи// Хирургическое лечение кожных и пролежневых язв / пер. с англ. под ред. Б.И.Ли, Б.Л. Герца. М.: Медицина, 2003.- С. 23-29.
98. Chan B.S., Walker P.J., Cass D.T. Urban trauma: an analysis of 1,116 paediatric cases // J. Trauma. 1989. - № 29(11). - P. 1540-1547.
99. Coleman C., Tuan T.L., Buckley S., Anderson K.D., Warburton D. Contractility, transforming growth factor-beta, and plasmin in fetal skin fibroblasts: role in scarless wound healing // Pediatr. Res. 1998. -№43(3). - P. 403-409.
100. Collier M.L., Ward R.S., Saffle J.R., Edelman L.S., Morris S.E., Lundy C. Home treadmill friction injuries: a five-year review. // J. Burn Care Rehabil. -2004. № 25(5). - P. 441-444.
101. Darby I., Skalli O., Gabbiani G. Alpha-smooth muscle actin is transiently expressed by myofibroblasts during experimental wound healing // Lab. Invest. -1990. -№63(1). -P. 21-29.
102. Dyakov R., Hadjiiski O. Complex treatment and prophylaxis of post-burn cicatrization in childhood // Ann. Burns and Fire Disasters. 2000. - №13. - P. 238-42.
103. Fraulin F.O., Illmayer S.J., Tredget E.E. Assessment of cosmetic and functional results of conservative versus surgical management of facial burns. // Plastic and Reconstructive Surgery. 2002. - № 109(4). - P. 1266-1273.
104. Gal P. Histological Assessment of the Effect of Laser Irradiation on Skin Wound Healing in Rats // J. Photomedicine and Laser Surgery. 2006. -№ 24(4).-P. 480 -488.
105. Horswell B.B. Scar modification. Techniques for revision and camouflage // Atlas Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Am. - 1998. - №6(2). - P. 55-72.
106. Huang H., Tang S.J., Bao W.H. Expression of alpha-smooth muscle actin in scar fibroblasts in vitro'// Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. — 2001. № 15(6).-P. 347-350.
107. Kahari V.-M., Saarialho-Kere U.Matrix metalloproteinases in skin // Ex. Dermat. -1997. № 54 (6). - P. 34-35.
108. Kamath N., Ormsby A., Wilma F. Bergfeld A light microscopic and immunohistochemical evaluation of scars // American Journal of Pathology. -1998. -№ 152.-P. 485-493.
109. Kokoska M.S. Hypertrophic Scarring and Keloids // Reconstructive Surgery Электронный ресурс. Дата обновления: 07.12.2007 URL: http://emedicine.medscape.com/article/876214 (дата обращения: 13.06.2008)
110. Latijnhouwers М. А. Н. Е. et al., Tenascin-C expression in human epidermal keratinocytes is regulated by inflammatory cytokines and a stress response pathway // Matrix. Biol. 1998. - № 17. - P. 234-237.
111. Lauer G. et al. Expression and proteolysis of VEGF is increased in chronic wounds // J. Invest. Dermatol. 2000. - №115. - P. 12-14.
112. Liju Yang, Paul G. Scott, Carole D. Identification of fibrocytes in postbum hypertrophic scar // Journal of Investigative Dermatology. 1995. - №104. - P. 750-754.
113. Loskutoff D. J. , Quiglev J. P. PAI-1, fibrosis, and the elusive provisional fibrin matrix // J. Clin. Invest. 2000. - № 106. - P. 67-68.
114. Man X.Y., Yang X.H., Cai S.Q., Yao Y.G., Zheng M. Immunolocalization and expression of vascular endothelial growth factor receptors (VEGFRs) andneuropilins (NRPs) on keratinocytes in human epidermis // Mol. Med. 2006. -№12(7-8).-P. 127-136.
115. McOwan C.G., MacDermid J.C., Wilton J. Outcome measures for evaluation of scar: a literature review // J. Hand Ther. 2001. - №14(2). - P. 77-85.
116. Mustoe T.A. etc.- International Clinical Recommendation on Scar Management // J. Burn Care Rehabil. 1996. - № 17(1). - P. 19-29.
117. Nedelec В., Ghahary A., Scott P.G., Tredget E.E. Control of wound contraction. Basic and clinical features // Hand Clin. 2000. - №16(2). -P. 289302.
118. Nedelec В., Shankowsky H., Scott P.G., Ghahary A., Tredget E.E. Myofibroblasts and apoptosis in human hypertrophic scars: the „ effect of interferon-alpha2b // Surgery. 2001. - № 130(5). - P. 798-808.
119. Nursal T.Z., Yildirim S., Tarim A., Caliskan K., Ezer A., Noyan T. Burns in southern Turkey: electrical burns remain a major problem // J. Burn Care Rehabil. -2003. № 24(5). - P. 309-314.
120. Ong M.E., Ooi S.B., Manning P.G. A review of 2,517 childhood injuries seen in a Singapore emergency department in 1999 -mechanisms and injury prevention suggestions // Singapore Med. J. 2003. - № 44(1). - P. 12-19.
121. Pickett W., Streight S., Simpson K., Brison R.J. Injuries experienced by infant children: a population-based epidemiological analysis // Pediatrics. -2003. № 111(4 Pt 1). - P. 365-370.
122. Robert S. E ., Shenefelt P. D. Keloids and hypertrophic scars // Dermatologic Surgery. 1999. - № 25(8). - P. 631.
123. Rookmaaker M.B., Verhaar M.C., Loomans C.J., Verloop R., Peters E., Westerweel P.E., Murohara Т., Staal F.J., van Zonneveld A.J., Koolwijk P.,
124. Scar Revision: учебник под ред. Baruch К., Potter Т., Ronald L. Moy. -2005. Электронный ресурс. URL: http://www3.interscience.wiley.eom/iournal/l 19162369/CRETRY=l&SRETRY =0 (дата обращения 12.11.2007)
125. Schmid P., Itin P., Cherry G., Bi C. and Cox D.A. Enhanced expression of transforming growth factor-beta type I and type II receptors in wound granulation tissue and hypertrophic scar // Am. J. Pathol. 1998. - № 152(2). -P. 485-493.
126. Sheridan R.L. Burn Care: Results of Technical and Organizational Progress //JAMA. 2003. - № 290. - P. 719-722.
127. Singer A.J., Thode H.C. Jr, McClain S.A. Development of a histomorphologic scale to quantify cutaneous scars after burns // Acad. Emerg. Med. -2000. -№ 7(10). -P. 1083-1088.
128. Tian Y., Tang S., Luo S. A study on the expressions and the correlation of TGF-beta and alpha-SMA in scars // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. -2000. -№ 16(2).-P. 75-77.
129. Tonnesen M.G., Feng X., Clark R.A. Angiogenesis in wound healing // J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 2000. - № 5(1). - P. 40-46.
130. Tsou R., Cole J.K., Nathens A.B., Isik F.F., Heimbach D.M., Engrav L.H., Gibran N.S. Analysis of hypertrophic and normal scar gene expression with cDNA microarrays // J. Burn Care Rehabil. 2000. - № 21(6). - P. 541-550.
131. Tuan T.L., Nichter L.S.: The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation // Mol. Med. Today. 1998. - №4. - P. 19-24.
132. Wahl S. В.Transforming growth factor-B: The good, the bad and the ugly // J. Exp. Med. 1994. - №180. - P.1587-1590.
133. Wang R., Ghahary A., Shen Q., Scott P.G., Roy K., Tredget E.E. Hypertrophic scar tissues and fibroblasts produce more transforming growth factor-beta 1 mRNA and protein than normal skin and cells // Wound Repair Regen. 2000. -№ 8(2). - P. 128-37.
134. Widgerow A.D., Chait L.A., Stals R., Stals P.J. New innovations in scar management // Aesthetic Plast. Surg. - 2000. - № 24(3). - P. 227-234.
135. Wijelath E.S., Rahman S., Murray J., Patel Y., Savidge G., Sobel M. Fibronectin promotes VEGF-induced CD34 cell differentiation into endothelial cells // J. Vase. Surg. 2004. -№ 39(3). - P. 655-660.
136. Wilgus T.A., Matthies A.M., Radek K.A., Dovi J.V., Burns A.L., Shankar R., DiPietro L.A. Novel function for vascular endothelial growth factor receptor-1 on epidermal keratinocytes // Am. J. Pathol. 2005. - № 167(5). - P. 1257-1266.
137. Yang L. et al. Active TGFb in wound repair // Fv. J.Pathol. 1999. - № 154. - P.1265-1267.
138. Yeong E.K., Mann R., Engrav L.H., Goldberg M., Cain V., Costa В., Moore M., Nakamura D., Lee J. Improved burn scar assessment with use of a new scar-rating scale //J. Burn Care Rehabil. 1997. - № 126 (7). - P. 123-126.
139. Zakkak T.B., Griffin J.E. Jr, Max D.P. Posttraumatic scar revision: a review and case presentation // J. Craniomaxillofac. Trauma. 1998. - №4(1). - P. 35
140. Zhang Q., Qian Y.L., Cui L. Experimental study of actin and myosin in the scar tissue // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2001. -№15(1).41.1. P. 32-35.