Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Профилактика и лечение рубцовых последствий ожогов у детей

АФОНИЧЕВ Константин Александрович

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 лад

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2010

004618666

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Парамонов Борис Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Крылов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Дудин Михаил Георгиевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится «¿ff^'*в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.075.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»(195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «__»________2010года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, професесф-^^з^г^-^^^^Узнецов И.А.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Большое число публикаций по различным вопросам лечения ожоговых поражений и их последствий свидетельствует о неослабевающем интересе врачей к этому виду травмы (Аминев

B.А.,1996; Алексеев А.А.,1999; Герасимова Л.И., 1999; Малахов

C.Ф.,2002). Дети, судя по данным различных авторов, составляют 30-50% от общего числа людей, получивших ожоговую травму (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х., 1990). Актуальность проблемы обусловлена многими причинами. Во всем мире частота ожогового травматизма имеет тенденцию к росту, причем Северо-Западный регион России является одним из неблагоприятных (Азолов В.В., 2004). Недостатки санитарного просвещения и общей культуры среди родителей пострадавших детей имеют место во многих странах (Маёисёос Ь.Я., е1 а1., 2002; ЕИваБзег в., 2006).

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии. В последние годы распространенность ожогов в России вновь стала нарастать и составила 294,2 случая на 10 тысяч населения. Среди госпитализированных в 2002 году в России 58,3% было взрослых и 41,7% детей. Отмечается тенденция к увеличению числа больных с обширными ожогами, при этом увеличивается удельный вес детей раннего возраста. С применением современных способов лечения ожогов стали выживать пациенты с более тяжелыми и обширными поражениями, в связи с чем возросло число сложных и тяжелых последствий ожогов. Именно поэтому, несмотря на совершенствование техники реконструктивно-восстановительных операций, проблема реабилитации больных детского возраста, перенесших глубокие ожоги, остается актуальной.

Более 30-40% детей, получивших ожоги, позже нуждаются в восстановительных и реконструктивных операциях. Необходимость и своевременность выполнения реконструктивных операций диктуется ранним развитием у детей с Рубцовыми контрактурами вторичных костных изменений лица, позвоночника, конечностей, приводящих к увечью и инвалидности.

На протяжении всей истории развития комбустиологии одной из важнейших и до сих пор нерешенной является задача предупреждения образования послеожоговых Рубцовых деформаций и их лечения. Проблема хирургического лечения ожогов и их последствий у детей, а также реабилитации пострадавших от ожогов является одной из самых актуальных в комбустиологии, детской хирургии и детской ортопедии и заслуживает пристального внимания (Коваленко A.A., 2003; Будкевич Л.И., 2003; Diop-Ndoye М. et al., 2005; Perry Z.H. et al., 2009). Тем более, что в педиатрии задача профилактики развития Рубцовых деформаций многократно усложняется в связи с ростом ребенка и неизбежным рецидивированием деформаций. Известно, что обширные глубокие ожоги у детей часто осложняются Рубцовыми контрактурами, и даже ограниченные по площади ожоги отдельных областей могут вызывать значительные функциональные расстройства, в первую очередь это относится к поражениям кисти, стопы, шеи. Глубина ожога зависит от термического фактора, времени его действия и возраста пострадавшего: чем младше ребенок, тем менее благоприятен прогноз. (Дольницкий О.В., 1971; Ахсахалян Б.Ч.,1999, Воздвиженский С.И., 2002, Полковников С.А., 20002).

Внедрение в клиническую практику раннего хирургического лечения глубоких ожогов (Казанцева Н.Д,1986; Харковер М.Е.,

1992, Будкевич Л.,И., 2002; Lindel-Jwan L.,1980), с одной стороны, позволило частично решить эту проблему, а, с другой стороны, усложнило ее. Сложность проблемы заключается в том, что у выживших детей после обширных глубоких ожогов развиваются необычайно сложные сочетанные формы рубцовых деформаций, распространяющиеся на несколько сегментов и зачастую поражающих все компоненты опорно-двигательного аппарата. Таким образом, требуют дальнейшего совершенствования методы лечения ожогов и их последствий. Необходимо развивать и методы, применяемые в детской комбустиологии (Wetzel R.C,, Burns R.C., 2002).

На сегодняшний день перед комбустиологами стоит целый ряд задач. Не выработано подхода к раннему хирургическому лечению глубоких дермальных ожогов (Егоров В.М., 20002). Нет методики прогнозирования развития послеожоговых рубцов и деформаций для выработки оптимальной тактики лечения. Не найдено эффективных медикаментозных и физиотерапевтических средств воздействия на ожоговую рану и послеожоговые рубцы с целью профилактики и лечения последних (Мензул В.А., 2002). Не существует общепринятой, единой системы экспертной оценки результатов лечения обожженных детей и их диспансерного наблюдения.

Трудно переоценить значение благоприятных косметических и функциональных результатов лечения ожогов и их последствий для психологической и социальной адаптации ребенка в коллективе и, в конечном итоге, для психического здоровья пациента и его последующего жизненного благополучия (Горбатов Н.Е.,2002). В связи с этим разработка и внедрение системы

профилактики, минимизации и лечения Рубцовых последствий ожогов у детей представляется весьма актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и обосновать комплексную систему хирургических и консервативных мер профилактики и лечения Рубцовых последствий ожогов у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить эпидемиологические особенности термической травмы у детей.

2. Изучить закономерности исходов глубоких дермальных ожогов у детей.

3. Изучить закономерности возникновения рубцовых последствий в зависимости от глубины, локализации и способов оперативного и консервативного лечения ожогов у детей.

4. Конкретизировать показания к методам хирургического лечения обожженных детей в зависимости от глубины и локализации ран.

5. Обосновать рациональную хирургическую тактику при лечении детей с осложненными Рубцовыми последствиями ожогов в зависимости от вида и локализации деформации, сроков, прошедших с момента травмы и возраста ребенка.

6. Разработать систему диспансеризации детей - ожоговых реконвалесцентов в зависимости от характера острой ожоговой травмы, степени развития рубцовых деформаций и эстетических изъянов, возраста ребенка.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основную группу риска развития послеожоговых рубцовых деформаций составляют дети дошкольного возраста, перенесшие локальные ожоги кистей и стоп ШАБ степени.

2. Основными причинами развития тяжелых рубцовых деформаций, как исходов глубоких локальных ожогов у детей следует считать: отказ от пластического закрытия раны либо выполнение такового в поздние сроки, на стадии начала рубцевания раны; отсутствие реабилитации и диспансеризации детей ожоговых-реконвалесцентов либо несоблюдение основных принципов этих мероприятий.

3. Сроки оперативного вмешательства при наличии рубцовых деформаций определяются состоянием рубцов, тяжестью деформации, возрастом ребенка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности эпидемиологии термической травмы у детей в современных условиях Санкт-Петербурга. Предпринятое исследование позволило установить основные причины, приводящие к термической травме у детей различных возрастных групп в современных условиях быта и социальной среды.

Впервые предложен объективный метод диагностики глубоких дермальных ожогов, имеющий достоверность не менее 80%, что позволило четко дифференцировать эту степень травмы и определить ее долю в общей структуре ожогов у детей.

Впервые на большом клиническом материале изучены исходы ожогов ША степени у детей. Анализ данных позволил определить

группы риска для обожженных детей по развитию рубцовых деформаций.

Впервые выполнен анализ функциональных и косметических результатов раннего оперативного лечения локальных глубоких ожогов у детей в зависимости от локализации ран. Проанализированы объем и кратность последующего реконструктивного хирургического лечения детей ожоговых реконвалесцентов. На основании полученных данных конкретизированы показания к выполнению раннего оперативного лечения при локальных ожогах ШАБ степени в зависимости от их локализации.

Впервые изучены закономерности развития рубцовых последствий в зависимости от глубины, локализации и способов оперативного и консервативного лечения ожогов у детей, адекватности диспансерного наблюдения, что позволило, обосновать принципы диспансеризации, хирургического лечения и консервативной реабилитации обожженных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На большом клиническом материале систематизированы показания к различным видам консервативного и хирургического лечения ожогов различных степеней и локализаций, что позволило создать систему минимизации рубцовых осложнений ожогов у детей. Разработана система диспансеризации детей с Рубцовыми последствиями ожогов. Предложена система взаимодополняющих хирургических и консервативных методов лечения детей с Рубцовыми последствиями ожогов в зависимости от локализации, степени выраженности деформации и возраста ребенка.

Все это позволило значительно снизить количество послеожоговых рубцовых осложнений, повысить качество дальнейшей жизни обожженных детей и упростить их социальную адаптацию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены на симпозиуме детских травматологов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения» (Волгоград, 2003); на IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Ярославль, 2003); на научно-практической конференции детских травматологов ортопедов России (Воронеж, 2004); на международном конгрессе «Актуальные вопросы термической травмы» (Донецк, Украина, 2005); на совещании заведующих травматологических пунктов и травматологических отделений в комитете здравоохранения СПб (Санкт-Петербург,2005); на научно-практической конференции детских ортопедов травматологов России (Саратов, 2005); на 2 съезде комбустиологогв России (Москва, 2005); на Юбилейной научно-практической конференции международным участием «Актуальные вопросы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийский конгресс с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2009); на шестом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); на Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений» (Санкт-Петербург, 2010).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологии»; ожогового отделения ДГБ № 1 СПб; РДКБ Республики Коми (Сыктывкар); РДКБ Республики Карелия (Петрозаводск). Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 38 работ, в том числе, 10 статей в журналах в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций, 5 пособий для врачей, 1 глава в многотомном издании «Руководство по травматологии и ортопедии», опубликован патент на изобретение, 19 материалов тезисов докладов на научных съездах, конференциях и симпозиумах.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 236 страницах печатного текста. Представлена введением, пятью главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями. Содержит 40 таблиц, 67 рисунков, 3 графика.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 1999 - 2008 гг. было обследовано и пролечено по теме исследовательской работы 902 ребенка как с острой ожоговой травмой, так и реконвалесцентов. На основании 672 случаев выполнен анализ результатов лечения ожогов в остром

периоде (этап профилактики развития рубцовых осложнений). Для анализа результатов лечения рубцовых деформаций различных степеней тяжести и локализаций было отобрано 230 детей. Наблюдались дети с такими деформациями как контрактуры шеи, конечностей, I, II, III,IV степеней, по классификации Парина Б.В. (1946) и рубцовые деформации лица, туловища, промежности различной степени выраженности. Дети, находящиеся в острой фазе термической травмы лечились, в Ожоговом отделении ДГБ №1 Санкт-Петербурга и ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Россоцздрава». Дети, поступавшие на этапах реконструктивного лечения, были в прошлом как пациентами указанных отделений, так и других медицинских учреждений Российской Федерации. Все больные были в возрасте от 1 месяца до 17 лет.

В работе были использованы клинический, физический, физиологический, рентгенологический, гистологический, статистический методы исследования.

Клинический метод исследования заключался в сборе анамнеза, жалоб, объективном клиническом обследовании.

Основой анализа эпидемиологии детской ожоговой травмы в мегаполисе Санкт-Петербург стали 902 случая. Анализу подверглись следующие данные: половой состав пострадавших детей, термический агент, площадь поражения, его глубина, локализация, обстоятельства травмы. Совокупность этих данных позволила впервые полно составить портрет типичного пациента детского ожогового центра. По полученным данным ожоги составляют от 8 до 15% по отношению к другим повреждениям в детском возрасте и от 18 до 25% по отношению к повреждениям, требующим стационарного лечения. Следует заметить, что у детей младшего возраста ожоги встречались чаще других повреждений.

Причем, основной причиной ожогов у этих детей были поражение горячими жидкостями (практически все травмы происходят в домашних условиях!). Ожоги ША степени были диагностированы в 52,2%. Большинство поражений (88,9%) носило локальный характер.

Таким образом, выполненный анализ позволяет охарактеризовать типичного пациента детского ожогового центра такого мегаполиса, как Санкт-Петербург. Это ребенок ясельного или младшего дошкольного возраста, имеющий локальные ожоги, из которых больше половины являются ожогами ША степени, локализующимися преимущественно на нижних конечностях и кистях.

При объективном клиническом обследовании на основании визуального и пальпаторного обследования выполнялась экспертная оценка ожоговой раны. Оценивались: окраска дермы, выраженность оттека окружающих ожог тканей, степень сохранения болевой чувствительности, выполнялась спирт йодная проба.

У детей с развившимися Рубцовыми деформациями выявляли наличие ортопедической патологии. Выполняли измерение амплитуды движений в суставах. Измеряли относительную и абсолютную длину конечностей, а также отдельных сегментов. При повреждениях кисти выявляли количество возможных видов схвата. Отмечали наличие и отсутствие гипотрофии мышц пораженного сегмента.

Физический метод исследования заключался в диагностике глубины ожога методом инфракрасного зондирования (ИКЗ). Метод заключается в последовательном облучении здоровой и обожженной кожи инфракрасными (ИК) лучами, длина волны

которых лежит в оптической плотности ИК спектра, с последующей регистрацией той части лучей, которая отражается от тканей, подлежащих исследуемой поверхности. О глубине ожога судили по соотношению коэффициента отражения ИК лучей на ожоговой поверхности и здоровой коже. Метод ИКЗ был реализован при помощи диагностико-терапевтического аппарата К-ИК, портативного «ТЕСКА-1», ТУ 9444-001-07-54-3077-96, гос. реестр № 97/17-209. Метод был применен у 51 ребенка с ожогами ШАБ и IV при определении показаний к хирургическому лечению.

Для объективизации оценки зрелости рубцовой ткани применяли описанный выше метод инфракрасного зондирования тканей. Суть способа заключается в том, что с целью определения степени зрелости рубцовой ткани производится последовательное облучение симметричных участков кожи на здоровой и пораженной стороне ИК-лучами (аналогично методике определения глубины ожога). Величина отношения амплитуды отраженного сигнала на рубцово-измененной коже к амплитуде отраженного сигнала на здоровой коже является диагностическим критерием, характеризующим степень зрелости рубца.

Физиологический метод исследования использовался для оценки состояния нервно-мышечного аппарата у детей с длительно существующими Рубцовыми деформациями конечностей, повлекшими возникновения вторичных изменений скелета. Метод включал в себя электромиографию (ЭМГ) и электронейромиографию (ЭНМГ), реовазографию (РВГ).

Простое рентгенологическое исследование выполнялось в случаях, когда в связи с длительным существованием грубых рубцов, в процессе роста развились вторичные деформации костно-суставного аппарата. Данные исследования позволяли

судить о наличии изменений анатомо-рентгенологических соотношений в скелете сегмента, планировать дальнейшее реконструктивно-восстановительное лечение.

В ряде случаев данные простого рентгенологического исследования не предоставляли полную информацию,

достаточную для планирования хирургического устранения имеющихся многоплоскостных деформаций. В этих случаях применялась компьютерная томография. Это исследование достоверно определяло имеющиеся изменения анатомических соотношений скелета, что позволяло адекватно спланировать сценарий оперативного лечения.

Гистологическое исследование Объектом морфологических исследований являлись ткани, иссеченные по ходу подготовки ложа к пластическому закрытию. Для гистологических исследований ткани разрезались на замораживающем микротоме с последующей фиксацией. Далее ткани проводились через батарею спиртов восходящей крепости и заливались в целлоидин-парафин. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и на эластические волокна по Вейгейтеру. Гистологическому исследованию, с целью уточнения диагноза глубины ожога и ретроспективной оценки диагностических возможностей спирт йодной пробы и метода инфракрасного зондирования, был подвергнут 171 участок струпа, иссеченного во время некрэктомии. Гистологическое исследование рубцовой ткани выполняли с целью определения ее зрелости. Исследование выполнялось для подтверждения данных полученных при клиническом исследовании и методом инфракрасного

зондирования рубцовой ткани.

Все цифровые данные подверглись статистической обработке.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ РУБЦОВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВ У ДЕТЕЙ заключалась в адекватном хирургическом лечении ожогов в остром периоде и правильной организации последующего патронажа обожженных детей в раннем периоде реабилитации.

Назначение оперативного лечения при глубоких ожогах состоит в возможно более быстром удалении струпа и пластическом замещении образовавшегося дефекта. Струп иссекался в ближайшие дни после травмы или был отделен постепенно по мере его отторжения. Оперативное восстановление образовавшегося дефекта производилось сразу после удаления мертвых тканей либо после формирования грануляционной ткани на месте их отторжения. У детей пластические операции осуществлялись при помощи свободной пересадки расщепленных кожных трансплантатов.

Оперативные вмешательства, выполняемые при лечении острых ожогов были разделены следующим образом: ранняя отсроченная некрэктомия - иссечение струпа, выполненяемое на 2 - 4 сутки после ожога (до развития гнойного воспаления в ране); иссечение некроза в период аутолиза девитализированных тканей и развития нагноения в ране, выполняемое по линии демаркации, определялось, как вторичная некрэктомия. Кожная пластика, выполненная непосредственно после иссечения некроза, характеризовалась как первичная кожная пластика; выполненная в течение первых пяти суток, после иссечения струпа - отсроченная кожная пластика; вторичная кожная пластика, под которой подразумевалось пластическое закрытие раны в период развития грануляционной ткани, разделяется на раннюю, выполняемую на 21-45 сутки, до уплотнения краев и дна раны, и позднюю,

выполняемую на 45-60 сутки и позже при развитии рубцовой ткани на дне раны и в ее краях.

Техника хирургического иссечения струпа и ее объем обусловливался глубиной некроза тканей и площадью глубокого поражения. Методика пластического замещения дефекта -размерами раневой поверхности, состоянием раневого ложа и локализацией раны.

Раннее отсроченное оперативное лечение

Послойное иссечение струпа. Этот вариант оперативного вмешательства выполнялся при глубоких ожогах ША степени для предупреждения вторичного некроза всей толщи кожи и формирования гипертрофического рубца после длительного самостоятельного заживления этой поверхности. Техника операции заключалась в послойном иссечении струпа электродерматомом. Толщина каждого из иссекаемых пластов не превышала 0,2-0,2 мм. Количество иссекаемых пластов зависело от глубины поражения.

Радикальное иссечение до поверхностной фасции применялось при, безусловно, глубоких ожогах ШБ степени. На конечностях операция проводилась под жгутом.

Послойная некрэктомия способом дермоабразии. Радикальное иссечение на всю глубину кожи и подкожной клетчатки было не всегда оправдано, так как при неоднородной ожоговой поверхности ШАБ степени приводило к чрезмерному углублению раны, делая необходимым выполнение кожной пластики там, где имелась возможность спонтанной эпителизации.

При наличии подобных участков повреждения пациенту на вторые - третьи сутки после травмы под общим обезболиванием

выполняли механическое очищение раны при помощи круглых или "оливообразных" фрез для дермоабразии, заряженных в операционную электродрель.

Вторичная бескровная некрэктомия по линии демаркации.

Этот метод удаления струпа являлся методом выбора в случаях позднего поступления больных с глубокими ожогами в период развития вторичного воспаления в ране, а также при неоднородной глубине ожога, в особенности, если преобладали участки поверхностного поражения. Такая ситуация, как правило, наблюдалась при обвариваниях, когда чередование небольших площадей глубокого некроза с поверхностным делало раннее хирургическое иссечение технически невозможным. Также показаниями к выполнению этапных бескровных некрэктомий являлись локализации ожога ШАБ степени на лице, шее, в промежности, подошвенной поверхности стоп. В этих ситуациях метод вторичной некрэктомии сводил до минимума риск удаления тканей, сохранивших жизнеспособность и имеющих огромное значение для дальнейшей функции обожженных участков.

Способы пластического восстановления дефекта кожи после глубокого ожога.

Для свободной кожной пластики дефектов кожных покровов применяли сплошные и перфорированные расщепленные трансплантаты толщиною от 0,25 - 0,3 мм. Применяли два вида расщепленных трансплантатов, используемых для свободной пересадки у обожженных: тонкий расщепленный трансплантат, состоящий из эпидермиса и поверхностных слоев дермы и включающий примерно 1/3 всей толщи кожи, и толстый расщепленный трансплантат, представленный эпидермисом, сосочковым и частично сетчатым слоями дермы и содержащий примерно 2/3 от всей толщи кожи. При выполнении свободной

кожной пластики в области лица и шеи, кистей, тыла стоп и областей крупных суставов применяли только сплошные расщепленные трансплантаты.

В зависимости от выраженности и распространенности последствий термической травмы реабилитационное лечение проводилось в стационарных, санаторных или амбулаторных условиях. Но все эти больные находились на диспансерном учете.

Показаниями к диспансерному наблюдению ребенка -ожогового реконвалесцента считали:

- перенесенный ожог ША степени, заживший в результате консервативного лечения, в сроки, превышающие 21 сутки;

- перенесенный ожог ШБ - IV степени независимо от локализации, методики и сроков лечения.

Курс реабилитационного лечения условно поделен на три периода.

Первый, или ранний, период реабилитации начинался непосредственно после ликвидации ожоговых ран. Главной целью его являлось максимально возможное возобновление полноценной функции жизненно важных органов и систем, восстановление физической активности больного, сглаживание косметических недостатков.

В раннем реабилитационном периоде, который продолжался от нескольких месяцев до полутора-двух лет, вся терапия носила консервативный характер.

Комплекс предлагаемых мер предусматривал ликвидацию порочного положения суставов и подавление избыточного роста

соединительной ткани. Комплекс включал следующие лечебные мероприятия:

- лечебная гимнастика и массажа непораженных сегментов;

- шинирование пораженных суставов;

- терапия, способствующая обратному развитию рубцовой ткани, которая проводится путем физического, лекарственного воздействия на рубцы, механического давления.

Второй этап реабилитации предусматривал устранение контрактур, деформаций и косметических нарушений с помощью восстановительных и реконструктивных пластических операций. Продолжительность его была различна и зависела от тяжести и распространенности дефектов, требующих оперативного лечения.

Между этапами хирургического лечения ребенок осматривался в диспансере ежеквартально для оценки состояния послеоперационных рубцов, оценки темпов рецидивирования деформации (неизбежной на фоне роста ребенка), определения сроков и объемов дальнейшего оперативного лечения.

Третий этап реабилитационного лечения посвящался дальнейшему и окончательному развитию и восстановлению сохранившихся функций опорно-двигательного аппарата либо выработке новых замещающих навыков. Проводился он после завершения оперативного лечения или на его этапах, а реализовывался теми же консервативными методами, что и первый этап.

На этом этапе реабилитации диспансерное наблюдение осуществлялось в следующие сроки:

дети среднего и старшего школьного возраста осматриваются не реже 1 раза в год;

- дети младшего школьного возраста осматриваются 1 раз в 6 месяцев;

- дети дошкольного возраста осматриваются ежеквартально.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ОЖОГОВ

В клинике пластической и реконструктивной хирургии ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера» было пролечено 230 детей, с Рубцовыми деформациями различных локализаций. Выполненный ретроспективный анализ накопленных данных позволил выявить следующие закономерности: наибольший удельный вес приходится на ожоговые деформации верхней конечности (61%), среди которых первое место занимают ожоговые деформации кисти (40%). Контрактуры суставов нижней конечности встречаются в 3 раза реже (20%). При этом, среди Рубцовых деформаций суставов нижней конечности преобладают рубцовые стяжения в области голеностопного сустава и тыла стопы.

Для восстановительного хирургического лечения обратилось 39,5% от общего числа лечившихся в острой фазе. Основную массу оперированных в настоящее время составляют пациенты с Рубцовыми контрактурами I—II и П-Ш степени (соответственно 34% и 42%). Тяжелые формы деформаций IV степени за весь анализированный период составили не более 8,7% от общего числа пациентов с Рубцовыми последствиями ожогов.

Показания для выполнения реконструктивных операций в первые полгода были различны для зон с разной функциональной активностью. Так для локализаций вне функционально активных

зон показаниями являлись гипертрофические рубцы с явлениями не купирующегося зуда, изъязвлениями. Для функционально активных зон, таких как кисть, области крупных суставов, шеи, показаниями к выполнению оперативных вмешательств являлись рубцы, потенциально деформирующие скелет сегмента, формирующие контрактуры 3-4 степени.

При оперативном лечении рубцовых контрактур у детей преимущество отдавали наиболее простым методам пластики и всегда руководствовались принципом сберегательной тактики, предвидя предстоящий рост организма ребенка.

Целью оперативного лечения было возможно полное восстановление формы и функции пораженного сегмента. План операции зависел от характера, тяжести и степени рубцовой деформации, возраста ребенка. Основными компонентами вмешательств являлись:

поперечное или фигурное рассечение стягивающих рубцов на уровне кожи и подкожной жировой клетчатки, а в наиболее тяжелых случаях - и поверхностной фасции;

мобилизация краев раны, иссечение грубых участков рубца;

выведение сегмента в положение максимально возможной коррекции;

пластическое замещение дефекта;

фиксация сегмента в положении достигнутой коррекции.

Для пластического замещения дефекта использовались все известные виды несвободной и свободной кожной пластики или их комбинации. Выбор способа кожной пластики определялся локализацией, размерами и составом дна дефекта, а также состоянием окружающих тканей.

При наличии рубцовых тяжей, напрягающихся при предельных амплитудах движения и лишь в небольшой степени ограничивающих функцию сустава, целесообразным считали применение местной кожной пластики.

При наличии массивных рубцов, вызывающих значительное ограничение движений или плоскостном сращении смежных суставных поверхностей и образовании плотных рубцовых массивов, ставили показания к свободной пересадке кожи или пластике лоскутом на питающей ножке.

Ограниченный по площади изъян кожи закрывали местными тканями, свободным полнослойным или толстым расщепленным трансплантатом. При обнажении в результате иссечения рубца глубоких анатомических структур - сухожилий, сосудистых и нервных стволов, суставов, рана покрывалась кожно-жировым лоскутом из местных ресурсов или лоскутом на питающей ножке из отдаленных частей тела.

При множественных рубцовых деформациях первоначально устраняли наиболее тяжелую форму, причиняющую серьезные функциональные страдания. При одновременном поражении всех суставов верхней конечности лечение начинали с устранения деформации в плечевом суставе.

Вместе с тем, планирование этапов восстановительного лечения в каждом случае требовало индивидуального подхода и зависело от конкретной ситуации.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

Анализ исходов ожогов ША степени у детей

В последние годы, особенно в работах зарубежных авторов, прослеживается тенденция к расширению показаний к ранним хирургическим вмешательствам. Таковыми являются, по мнению многих авторов, не только глубокие ожоги (ШБ-1У степени согласно отечественной классификации, или III степени по классификации принятой в большинстве зарубежных стран), но также и глубокие дермальные ожоги. Этот термин требует пояснения, поскольку он не вписывается в принятую в России классификацию ожогов по степеням. Под глубокими дермальными ожогами понимают такие, когда большая часть дермы, за исключением глубоких ее слоев некротизирована, и хотя спонтанная эпителизация таких ран возможна, но протекает она в сроки более 3-х недель с момента получения ожога. Косметические же и функциональные последствия глубоких дермальных ожогов по данным литературы и по результатам авторов в большинстве случаев аналогичны исходам при ожогах ШБ степени. Диагностика этой группы ожогов, пожалуй, еще сложнее, чем дифференциальный диагноз ожогов ША - ШБ степени, который, по данным литературы оказывается ошибочным не менее, чем в 30% случаев даже у опытных комбустиологов.

Поэтому сегодня на повестку дня встал вопрос о создании метода ранней экспресс диагностики глубоких дермальных ожогов, что позволило бы расширить показания для их раннего оперативного лечения.

В настоящей работе предложена методика инфракрасного зондирования для диагностики глубоких дермальных ран, наличие которых является показанием для раннего оперативного лечения

даже при их локализации в сложных функционально анатомических областях. Достоверность метода не ниже 80%, что подтверждено данными гистологических исследований биоптатов, взятых во время хирургических туалетов ожоговых ран.

Достоверная диагностика ожогов позволила провести анализ их исходов. Исследование показало, что ожоги ША степени, в том числе и глубокие дермальные, встретились в 52,2% случаев. Причем у 39,5% случаев раны самостоятельно эпителизировались в сроки, превышающие 21 сутки с момента травмы, а в дальнейшем, формировались гипертрофические рубцы. Диагноз глубокого дермального ожога у этих детей был установлен на основании клинических наблюдений (качество раны, сроки эпителизации) и данных метода инфракрасного зондирования. Так же было установлено, что при наличии глубоких дермальных ожогов в 51,7% случаев в первые полгода имело место образование гипертрофических рубцов, что на фоне роста ребенка создавало угрозу развития рубцовых деформаций. Частота образования рубцов была в прямой зависимости от сроков эпителизации.

Последующий анализ группы больных с ожогами ША позволил установить еще две закономерности.

Во-первых, наиболее часто (в70% случаев) рубцовые деформации возникают в первые полгода после глубоких дермальных ожогов локализующихся на лице, шее, тыле кистей, тыле стоп, внутренних поверхностях бедер.

Во-вторых, наиболее часто такие деформации возникали у детей от 3 до 6 лет.

Анализ результатов хирургического лечения глубоких и глубоких дермальных ожогов

В представляемой работе выполнен анализ результатов лечения 672 детей с глубокими и глубокими дермальными ожогами. При исследовании учитывались функциональные, косметические результаты, сроки созревания рубцовой ткани, объем и кратность последующего реконструктивного лечения. Функциональные и косметические результаты оценивались по единой пятибалльной шкале экспертных оценок. Выбор способа ранней некрзктомии и адекватной кожной пластики зависит от глубины и локализации ожога. Характер первичного лечения существенно влиял на кратность оперативных вмешательств, выполняемых детям ожоговым реконвалесцентам в период реабилитации. После раннего иссечения и первичной пластики половина контрактур и рубцовых стяжений (51,7%) была устранена в один этап. После традиционного лечения устранить контрактуры и деформации в один этап удалось в 21,0% случаев.

Объем и сроки восстановительных реконструктивных операций во многом зависят от состояния восстановленного кожного покрова на месте термической травмы. Нами для объективизации оценки состояния восстановленного кожного покрова использовался прибор «Исток», измерения которого основываются на инфракрасном зондировании тканей.

Анализ результатов динамики формирования рубцовой ткани после различных методик превентивного лечения ожогов у детей показал следующее. При распределении измерений, произведенных методом инфракрасного зондирования, с учетом времени, прошедшего с момента травмы, были обнаружены достоверные различия в сроках созревания коллагена в рубцах в зависимости от методики превентивного хирургического лечения.

Данные подтверждались гистоморфологическими исследованиями биоптатов. Так было установлено, что полная эволюция гипертрофических рубцов, возникших после раннего хирургического лечения, завершилась более чем в половине наблюдений к 8- 9 месяцам после восстановления кожного покрова. Тогда как, после вторичной кожной пластики эволюция рубца заканчивалась через 12-14 месяцев.

Для уточнения абсолютных показаний к применению раннего оперативного лечения глубоких локальных ожогов проведен анализ функциональных и косметических результатов раннего оперативного лечения и вторичной кожной пластики в зависимости от локализации ран.

При исследовании косметических и функциональных результатов хирургического лечения глубоких ожогов в области кисти и лучезапястного сустава, отмечается, что хороших и отличных результатов было практически в три раза больше после раннего хирургического лечения, в то время, как после вторичных кожных аутопластик, основную массу составили результаты с оценкой в три балла. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения глубоких ожогов в области плеча и плечевого сустава не выявил убедительных достоверных данных преимущества раннего оперативного лечения в этой области перед традиционной тактикой. Оценивая результаты ранней активной хирургической тактики в отношении глубоких ожогов предплечья и локтевого сустава, выявлено преобладание отличных и хороших результатов над удовлетворительными оценками: 43,8% и 25,0% соответственно против 31,3%. Сравнительный анализ косметических и функциональных результатов различных видов оперативных вмешательств при глубоких ожогах в области

голеностопного сустава и стопы выявил преобладание отличных результатов в группе больных, которым проводились различные виды раннего хирургического лечения. В этой же группе больных удовлетворительных результатов отмечено значительно меньше нежели после традиционного лечении - соответственно: 9,1% и 30,0%. После ранних оперативных вмешательствах в области бедра и тазобедренного сустава не отмечается достоверных отличий в общем количестве отличных и хороших результатов (93,1% случаев), нежели после пластического закрытия гранулирующих ран (82,6% случаев). Сравнительный анализ отдаленных результатов раннего иссечения и вторичной аутопластики в области туловища выявил, что после раннего иссечения отличные отдаленные результаты встречались практически в 2 раза чаще, нежели после вторичной аутопластики (73,9% и 37,5% соответственно).

Таким образом, предпринятое исследование показало, что основным критерием для выбора того либо иного метода хирургического лечения при ожогах следует считать глубину поражения тканей и локализацию. Показаниями к выполнению раннего хирургического лечения являются глубокие и глубокие дермальные ожоги, локализующиеся на кистях, тыльных поверхностях стоп, области голеностопного сустава, области локтевого и коленного суставов.

На основании выполненного анализа результатов лечения ожогов ША и ШБ степеней представляется возможным предложить следующий алгоритм принятия решения о способе иссечения струпа и пластического восстановления кожного покрова, исходя из глубины ожога и его локализации (рис. 1)

Рис. 1

Алгоритм принятия решения о способе иссечения струпа и пластического восстановления кожного покрова

Анализ результатов лечения детей с Рубцовыми последствиями глубоких ожогов

Из числа детей прошедших реконструктивное хирургическое лечение, было выделено две группы: А и Б. Группу А (97 пациентов) составили дети, поступившие в клинику с выраженными Рубцовыми деформациями различных локализаций, развившихся вследствие дефектов первичного лечения, неадекватности раннего реабилитационного периода, отсутствие патронажа. Кроме того, у части детей предпринято оперативное лечение, повлекшее за собой усугубление деформации. Группу Б составили 133 ребенка, которым в остром периоде применялось раннее оперативное лечение, либо вторичная пластика ожоговых ран, выполненная в адекватные сроки. В раннем реабилитационном периоде эти дети получили комплексное лечение (взаимодополняющие методики ортопедического и физиотерапевтического лечения, ЛФК), в отношении этих детей осуществлялся регулярный патронаж.

Рост скелета сегмента на фоне длительно существующих Рубцовых изменений мягких тканей приводит не только к нарушению анатомических соотношений, но и вызывает гипоплазию костей, приводит к необратимым изменениям их анатомической формы. Все это приводит к формированию стойких патологических установок конечности, ухудшает дальнейший прогноз ортопедо-хирургического лечения. Сроки формирования деформации колебались от 1,5 до 5 лет. Деформации были представлены фиброзными анкилозами, подвывихами и вывихами в суставах. Фиброзные анкилозы во всех случаях наблюдались в суставах кистей и стоп, были связаны с длительным ограничением подвижности из-за необоснованно длительной иммобилизации и постепенным развитием стойкой

органической контрактуры при отсутствии наблюдения и функциональной реабилитации. Подвывихи и вывихи в суставах также были связаны с прогрессирующими вторичными изменениями сухожильно-мышечного аппарата. В связи с ретракцией и фиброзом околосуставных тканей для устранения деформации требовалось удлинение мышц и сухожилий, капсулотомия и наложение компрессионно-дистракционного аппарата. В ряде случаев было выявлено изменение топики сосудов, снижение кровообращения в связи с перегибом и рубцово-спаечным процессом вокруг сосуда, что также делало невозможной одноэтапное устранение деформации и требовало длительного лечения. Ведущим фактором в развитии таких деформаций во всех случаях являлось отсутствие динамического врачебного наблюдения и неосведомлённость родителей.

Анализ результатов лечения детей группы Б, заключавшегося в комплексной реабилитации, показал следующее. Рубцовых деформаций, повлекших вторичные изменения скелета, не наблюдалось. Тяжесть встречающихся в описываемой группе больных деформаций была значительно меньше, нежели в группе А. В результате обследования детей группы Б отличные и хорошие результаты отмечены в 87% наблюдений. У всех пациентов наблюдалось ускорение организации рубцов, что клинически выражалось в отсутствии зуда, снижение рубца по высоте относительно здоровой кожи, увеличение его эластичности и подвижности относительно подлежащих тканей, отсутствие контрактур суставов или их крайне незначительная выраженность. Соответственно удовлетворительные результаты составили 13% наблюдений. Таковые определялись при наличии малоподвижного рубцового массива, или выраженных укороченных рубцовых

складок, ставших причиной развития рубцовой деформации, но не тяжелее контрактур 2 степени. Плохих результатов в этой группе больных не отмечено. Таким образом, формирование контрактур тяжелых степеней было связано с невыполнением свободной кожной пластики в период лечения термической травмы и длительным самостоятельным заживлением раны путём рубцового стяжения с формированием грубых гипертрофических рубцов (в течение 2,5 - 4 месяцев). При осмотре рубцы были трофически изменёнными, на поверхности в ряде случаев выявлялись поверхностные эрозии. Отсутствие правильного позиционирования больного также приводило к уменьшению истинных размеров раневого дефекта из-за его рубцового сокращения, неадекватному объёму кожной пластики и фиксации суставов в порочном положении. Нередко контрактуры формировались вследствие пересадки на область сустава сетчатых кожных трансплантатов, которые, как известно, больше, чем сплошные подвержены избыточному рубцеванию и ретракции. Такая тактика может быть оправдана при обширных поражениях, связанных с дефицитом донорских ресурсов, однако в описываемых нами случаях ожоги были ограниченными. В связи с выше изложенным возникает необходимость ещё раз обозначить основные принципы профилактики развития контрактур в функционально активных зонах: выполнение кожной пластики по показаниям в адекватные сроки; использование сплошных расщеплённых

аутотрансплантатов при отсутствии дефицита донорских ресурсов; поперечное расположение кожных аутотрансплантатов перпендикулярно к оси сокращения мышц; иммобилизация конечности в положении противодействия ретракции. Результаты представленного анализа нашли отражение в алгоритме наблюдения детей ожоговых реконвалесцентов (рис.2)

лечебная гимнастика, ортопедические укладки

восстановление кожного покрова

диспансерное наблюдение ежеквартально в течении первого года после травмы

иммобилизация в положении максимальной коррекции

I

Лекарственное воздействие на рубцовую ткань

оценка состояния рубцовой ткани, темпов развития деформации

ношение компресси онного белья

деформация в функционально-активной зоне развилась в первые 6 месяцев после восстановления кожного покрова

оперативное лечение

в течении года после оперативного лечения дети дошкольного и младшего школьно возраста осматриваются ежеквартально, школьники среднего и старшего возраста осматриваются 1 раз в б месяцев

да

Не купирующийся зуд, изъязвления области рубцов

-ч

-и

лечебная гимнастика, ортопедические укладки, иммобилизация в положении максимальной коррекции, лекарственное воздействие на рубцовую ткань, ношение компрессионного белья

Диспансерное наблюдение с целью оптимизации консервативного лечения, определения показаний к оперативному лечению. Дошкольники осматриваются ежеквартально; дети младшего школьно возраста осматриваются каждые полгода; школьники среднего и старшего возраста осматриваются не реже 1 раза в год.

Рис.2

Алгоритм наблюдения детей ожоговых реконвалесцентов

выводы

1. Типичным пациентом детского ожогового центра такого мегаполиса, как Санкт-Петербург, является ребенок ясельного или младшего дошкольного возраста, имеющий локальные ожоги из которых больше половины являются ожогами ША степени, локализующимися преимущественно на нижних конечностях и кистях.

2. Исходом глубоких дермальных ожогов в 39,5 % случаев является образование гранулирующих ран. При самостоятельной эпителизации глубоких дермальных ожогов в сроки превышающие 21 сутки с момента травмы, в 51,7% случаев наблюдается образование гипертрофических рубцов.

3. Формирование контрактур тяжелых степеней связано с невыполнением свободной кожной пластики в период лечения термической травмы и длительным самостоятельным заживлением раны путём рубцового стяжения с формированием грубых гипертрофических рубцов. Отсутствие правильного позиционирования больного также приводит к уменьшению истинных размеров раневого дефекта из-за его рубцового сокращения, неадекватному объёму кожной пластики и фиксации суставов в порочном положении.

4. Основным критерием для выбора того либо иного метода хирургического лечения при ожогах следует считать глубину поражения тканей и локализацию. Показаниями к выполнению раннего хирургического лечения являются глубокие и глубокие дермальные ожоги, локализующиеся на кистях, тыльных поверхностях стоп, области голеностопного сустава, области локтевого и коленного суставов.

5.Тактика хирургической реабилитации детей с Рубцовыми последствиями глубоких и глубоких дермальных ожогов должна строиться исходя из распространенности рубцового процесса и степени выраженности деформации. Сроки оперативного вмешательства при наличии рубцовых деформаций определяются состоянием рубцов, тяжестью деформации, возрастом ребенка.

6.Соблюдение сроков диспансерного наблюдения в зависимости от глубины, локализации ожога, возраста ребенка позволяет повысить эффективность лечения тяжелых рубцовых деформаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радикальная некрэктомия показана при наличии ожога ШАБ-1У степени.; при наличии смешанного ШАБ степени ожога с явным преобладанием глубоких дермальных поверхностей следует выполнять тангенциальное иссечение струпа с последующей пластикой дефекта; методом выбора при лечении глубоких дермальных ожогов следует считать тангенциальное иссечение струпа с последующей спонтанной эпителизацией.

2. Пластическое закрытие образовавшихся вследствие ожога гранулирующих ран следует выполнять не позднее 21 суток с момента травмы. Выполнение операции в более поздние сроки или отказ от пластического закрытия ран приводит к развитию стойких рубцовых деформаций.

3. Иммобилизация сегмента в положении коррекции развивающейся деформации, осуществляемая постоянно в течение 6-ти послеоперационных месяцев, является обязательным

компонентом профилактики развития стойких Рубцовых контрактур.

4. Выбор способа кожной пластики определяется локализацией, размерами и составом дна дефекта и состоянием окружающих тканей. При наличии рубцовых тяжей, напрягающихся при предельных амплитудах движения и лишь в небольшой степени ограничивающих функцию сустава, показано применение местной кожной пластики. Наличие массивных рубцов, вызывающих значительное ограничение движения, или плоскостное сращение смежных суставных поверхностей и образовании плотных Рубцовых массивов, является показанием к свободной пересадке кожи или пластике лоскутом на питающей ножке. При ограниченных рубцовых массивах области туловища, головы методом выбора для пластического решения проблемы является баллонная дерматензия. При обнажении в результате иссечения рубца глубоких анатомических структур - сухожилий, сосудистых и нервных стволов, суставов, рана должна покрываться кожно-жировым лоскутом из местных ресурсов или лоскутом на питающей ножке. При множественных рубцовых деформациях первоначально устраняется причиняющая наиболее серьезные функциональные страдания. При одновременном поражении всех суставов верхней конечности лечение необходимо начинать с устранения деформации в плечевом суставе.

5. Все дети, перенесшие глубокие ожоги, требуют диспансерного наблюдения исходя из следующих сроков. Дети осматриваются в диспансере не позднее чем через 1 месяц после выписки, для определения тенденции роста рубцовой ткани, образования деформаций, коррекции назначенного при выписке консервативного лечения. Далее в течение года осмотры

назначаются ежеквартально. В случае развития грубых Рубцовых деформаций функционально активных областей (кисти, тыла стопы, лица, области сгибательных поверхностей крупных суставов) в течении года после оперативного лечения дети дошкольного и младшего школьно возраста осматриваются ежеквартально, школьники среднего и старшего возраста осматриваются 1 раз в 6 месяцев. Далее дети наблюдаются не реже 1 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Раннее хирургическое лечение низковольтных электроожогов кисти у детей; Вестник хирургии им. Грекова.-2000.- том 159.-№5.-с.44-46.; БаиндурвшвилиА. Г., Цветаев Е.В.

2. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Способ лечения глубоких дермальных ожогов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- С-Пб., 2000.-С. 99,

3. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Принципы хирургического лечения глубоких ожогов кисти у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- С-Пб., 2000.-С. 99.

4. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Виброакустический метод импрегнации контрактубекса в программе лечения детей с последствиями ожогов // Консервативное лечение рубцов-М., 200.-С.20.

5. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Детская комбустиология и пластическая хирургия на пороге нового тысячелетия // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.- М., 2001.-С. 3.

6. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Электроожоги у детей // Комбустиология на рубеже веков.-М., 2000.-С. 135-136.

7. Агранович ОЕ, Баиндурашвили А.Г., Шведовченко И.В., Цветаев Е.В. Этапное хирургическое лечение электротермических ожогов верхних конечностей и их последствий у детей // Актуальные проблемы

травматологии и ортопедии Часть II Термическая травма - Нижний-Новгород, 2001.-С.74-76.

8. Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Раннее хирургическое лечение глубоких ожогов лица и шеи у детей; // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии Часть II Термическая травма-Нижний-Новгород, 2001.-С.80-81;.

9. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А, Галибин О.В., с соавт. Трансплантация эмбриональной человеческой кожи у детей с критическими ожогами и ее результаты // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии Часть II Термическая травма - Нижний-Новгород, 2001.-С. 81-82.

Ю.Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В, А.Н.Новиков, Афоничев К.А. Инфракрасное зондирование тканей - метод объективной диагностики глубины ожога // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии Часть II Термическая травма-Нижний-Новгород, 2001.-С.1251-124.

11.Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Виброакустическая импрегнация геля контрактубекс в комплексном лечении Рубцовых последствий ожогов у детей // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии Часть II Термическая травма - Нижний-Новгород, 2001.-С.238-239.

12.Казанцева Н.Д., Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. с соавт. Тридцатилетний опыт работы детского ожогового центра Санкт-Петербурга // Актуальные проблемы термической травмы - Санкт-Петербург, 2002.-С.49-50.

13.Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А., Борисова H.A., A.C. Ильин Высоковольтные электроожоги у детей // Актуальные проблемы термической травмы - Санкт-Петербург, 2002.-С.319-320.

14.Баиндурашвили А.Г., Цветаев Е.В., Афоничев К.А. Проблемы в хирургическом лечении ожогов IIIA степени у детей // Актуальные проблемы термической травмы - Санкт-Петербург, 2002.-С.320-321.

15.Агранович O.E., Афоничев К.А. Тактика оказания хирургической помощи детям с контактными электроожогами верхних конечностей // Травматология и ортопедия Росии.-2002.-№3.-С.44-44.

16. Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В. Детская комбустиология в Санкт-Петербурге успехи и перспективы // Травматология и ортопедия Росии.-2002.-№3.-С.115-116.

17. Афоничев К. А. Раннее хирургическое лечение низковольтных электроожогов кисти у детей // Пособие для врачей.- Санкт-Петербург, 2002.- 15с.

18.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К. А., Цветаев Е.В. Система прогнозирования и профилактики рубцовых последствий ожогов у детей // Пособие для врачей.- Санкт-Петербург, 2002.- 14с.

19.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В. Наш опыт лечения скальпированных ран конечностей с тотальным отслоением покровных тканей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии-Санкт-Петербург,-2002.-С .109-110.

20.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., ЦветаевЕ.В., БразольМ.А. Егоров A.JI. Раннее хирургическое лечение детей с обширными ожогами // Нижегородский медицинский журнал, Нижний Новгород,- 2004.- с 228.

21.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., БразольМ.А., Егоров A.JI. Раннее хирургическое лечение и его значение для исходов глубоких термических ожогов у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии-Санкт-Петербург,-2004.-С.127.

22.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., Консервативное лечение детей с Рубцовыми последствиями ожогов // Пособие для врачей,-Санкт-Петербург, 2004.- 12с.

23.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А. Цветаев Е.В. Хирургическая реабилитация детей с Рубцовыми последствиями ожогов // Пособие для врачей.- Санкт-Петербург, 2004.- 20с.

24.БаиндурашвилиА.Г.,Афоничев К.А. Цветаев Е.В., БразольМ.А., Мельников М.Р. Местное лечение ожоговых ран // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий,- Донецк.- 2005,- С.83-84.

25.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., Бразоль М.А., Мельников М.Р.Опыт применения ультразвуковой санации ран при лечении дермальных ожогов у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии-Санкт-Петербург,-2005.-С.341-342.

26.БаиндурашвилиА.Г.,Афоничев К.А Реабилитация детей с последствиями термической травмы // Сборник научных трудов 1 Съезда комбусиологов России, 17-21 октября 2005г. - Москва,-2005.-С. 221.

27.Н.Д.Казанцева, А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев Лечение последствий ожогов верхних конечностей // Травматология и ортопедия, том 2, Травмы и заболевания плечевого пояса и верхних конечностей, СПб, «Гипократ», 2005, С. 526-532.

28.Афоничев К.А., Баиндурашвили А.Г., Алимпиева С.Н., Цветаев Е.В., Бразоль М.А. Лечение ожогов 3 а степени у детей // Нижегородский медицинский журнал, Нижний Новгород,- 2006.- С. 122-124.

29.Афоничев К.А., Баиндурашвили А.Г., Алимпиева С.Н., Цветаев Е.В., Бразоль М.А. Лечение послеожоговых гипертрофических рубцов у детей // Скорая медицинская помощь,- 2006.- С. 181-182.

30.Афоничев К.А., Баиндурашвили А.Г., Буклаев Д.С. К вопросу свободной кожной пластики // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии-Санкт-Петербург,-2007.-С.53-55.

31.Никитюк И.Е., Попов И.А, Афоничев К.А. Баиндурашвили А.Г. Экспериментальное исследования влияния кремниевых аппликаторов на сохранность структуры кожных имплантатов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии-Санкт-Петербург,-2007.-С.394-396.

32.Афоничев К.А., Баиндурашвили А.Г., Алимпиева С.Н., Цветаев Е.В., Бразоль М.А Оптимизация результатов и сроков лечения ожогов За

степени у детей // Травматология и ортопедия России-2007.-№3 (45). -С.45-48.

33.Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., с соавт. Опыт применения синтетических иммобилизирующих бинтов Rena Cast и Rena Term в детской ортопедии // Вестник Санкт-Петербургской Государственной Медицинской Академии им. И.И. Мечникова-2007.-№1(8).-С. 209-212.

34.И.Е. Никитюк, К.А. Афоничев, В.В. Петраш, JI.B. Ильина Индуцирование регенерации хряща кристаллическими аппликаторами из полупроводниковых материалов как потенциальный метод лечения глубоких ожогов ушной раковины (экспериментальное исследование) // Травматология и ортопедия России-2008.-№1(47).-С.45-48.

35.К.А. Афоничев, Д.С. Буклаев, О.В. Филиппова опыт лечения ребенка с редкой послеожоговой деформацией предплечья и кисти // Травматология и ортопедия России-2009.-№4(54).-С.94-96.

36.К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклаев Реабилитация детей с Рубцовыми последствиями ожогов: особенности, ошибки, пути решения II Травматология и ортопедия России-2010.-№1(55).-С.80-84.

37.К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклае: Послеожоговые рубцовые деформации стоп у детей: особенност] клиники и лечения // Травматология и ортопедия России-2010, №2(56).-С32-38.

38.К.А. Афоничев, О.В. Филиппова, А.Г. Баиндурашвили, Д.С. Буклае! Послеожоговые рубцовые деформации стоп: особенности клиники : лечения // ВЕСТНИК РОССИЙСКОЙ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКО! АКАДЕМИИ -2010.-№1(29).-С.14-15.

39.Патент РФ № 2364357, МПК A6IB 17/322, G09B 23/28 Способ сохраиени жизнеспособности изолированного полнослойного кожного трансплантата / Никита И.Е., Петраш В.В., Афоничев К.А., Баиндуращвили А.Г. № 2007129221/14; заявле 30.07.2007; опубл. 20.08.2009 Бюл. № 23

Отпечатано в Копицетр «Сенная площадь» (ИП Бараненко А.П. ИНН 780108397898 ОГРНИП 307784714300235)

Санкт-Петербург, Сенная д.7 Формат А5 210x148 Заказ № 2586 Тираж 100 экз.

Большое число публикаций по различным вопросам лечения ожоговых поражений и их последствий свидетельствует о неослабевающем интересе врачей к этому виду травмы (АминевВ.А., 1996; Алексеев А.А.,1999; Герасимова Л.И., 1999; Малахов С.Ф.,2002). Дети, судя по данным различных авторов, составляют 30 - 50% от общего числа людей получивших ожоговую травму (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х., 1990).

На протяжении всей истории развития комбустиологии одной из важнейших и до сих пор нерешенной является задача предупреждения образования послеожоговых рубцовых деформаций и их лечение. В педиатрии эта проблема стоит наиболее остро в связи с ростом ребенка и рецидивированием деформаций (Дольницкий О.В., 1971; Ахсахалян Б.Ч.,1999; Воздвиженский С.И., 2002; Полковников С.А., 20002). Внедрение в клиническую практику раннего хирургического лечения глубоких ожогов (Казанцева Н.Д,1986; Харковер М.Е., 1992; Будкевич Л.,И., 2002; Ыпёе1-1шап Ь.,1980), с одной стороны, позволило частично решить эту проблему, а с другой стороны, усложнило ее. Сложность проблемы заключается в том, что у выживших детей после обширных глубоких ожогов развиваются необычайно сложные сочетанные формы рубцовых деформаций, распространяющиеся на несколько сегментов и зачастую поражающие все компоненты опорно-двигательного аппарата.

На сегодняшний день перед комбустиологами стоит целый ряд задач. Не выработано подхода к раннему хирургическому лечению глубоких дермальных ожогов (Егоров В.М., 2002). Нет методики прогнозирования развития послеожоговых рубцов и деформаций для выработки оптимальной тактики лечения. Не найдено эффективных медикаментозных и физиотерапевтических средств воздействия на ожоговую рану и послеожоговые рубцы с целью профилактики и лечения последних (Мензул В.А., 2002). Не существует общепринятой, единой системы экспертной оценки результатов лечения обожженных детей и их диспансерного наблюдения.

Трудно переоценить значение благоприятных косметических и функциональных результатов лечения ожогов и их последствий для психологической и социальной адаптации ребенка в коллективе и, в конечном итоге, для психического здоровья пациента и его последующего жизненного благополучия (Горбатов Н.Е.,2002). В связи с этим разработка и внедрение системы профилактики, минимизации и лечения рубцовых последствий ожогов у детей представляется весьма актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и обосновать хирургических и консервативных мер Рубцовых последствий ожогов у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить эпидемиологические особенности термической травмы у детей.

2. Изучить закономерности исходов глубоких дермальных ожогов у детей

3. Изучить закономерности возникновения рубцовых последствий в зависимости от глубины, локализации и способов оперативного и консервативного лечения ожогов у детей. комплексную систему профилактики и лечения

-54. Конкретизировать показания к методам хирургического лечения обожженных детей в зависимости от глубины и локализации ран.

5.Обосновать рациональную хирургическую тактику при лечении детей с осложненными Рубцовыми последствиями ожогов в зависимости от вида и локализации деформации, сроков, прошедших с момента травмы и возраста ребенка.

6. Разработать систему диспансеризации детей - ожоговых реконвалесцентов в зависимости от характера острой ожоговой травмы, степени развития рубцовых деформаций и эстетических изъянов, возраста ребенка.

ИЗУЧАЕМЫЕ ЯВЛЕНИЯ Функциональные, морфологические и оптико-физические изменения кожи и мягких тканей у детей, перенесших глубокие и дермальные ожоги после различных видов консервативного и оперативного лечения

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ 902 пациента в возрасте от 0 до 15 лет дермальными ожогами любой локализации и последствиями.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический, физический, рентгенологический, и морфологический методы исследования.

Клинический метод позволит путем экспертных оценок выявить глубину ожога, характер ожоговой раны, состояние с глубокими и ИХ Рубцовыми рубцовой ткани; установить необходимость консервативного или какого-либо вида хирургического лечения.

Физический метод (инфракрасное зондирование тканей) -измерение оптической плотности поврежденных тканей и рубцов, позволил точнее дифференцировать ожоги в зависимости от их глубины, определить состояние рубцовой ткани и выработать показания к тем либо иным способам хирургического и консервативного лечения в остром периоде и на этапах реабилитации.

Рентгенологический метод (стандартное рентгенологическое обследование, контрастная ангиография, компьютерная томография) позволил уточнить характер послеожоговой рубцовой деформации, оценить состояние и кровоснабжение мягких тканей, вовлеченных в рубцовый процесс.

Морфологический метод исследования - микроскопическое исследование кусочков ожогового струпа, срезанного во время некрэктомий, биоптатов рубцово-измененных тканей, полученных во время операций и биопсий. Это позволило подтвердить данные, полученные методом экспертных оценок и инфракрасного зондирования тканей, а также поможет оценить степень зрелости рубцово-измененных тканей в разные сроки после ожога на этапах реконструктивного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на большом клиническом материале изучены особенности эпидемиологии термической травмы у детей в современных условиях Санкт-Петербурга. Предпринятое исследование позволило установить основные причины, приводящие к термической травме у детей различных возрастных групп в современных условиях быта и социальной среды.

Впервые предложен объективный метод диагностики глубоких дермальных ожогов, имеющий достоверность не менее 80%, что позволило четко дифференцировать эту степень травмы и определить ее длю в общей структуре ожогов у детей.

Впервые на большом клиническом материале изучены исходы ожогов ІІІА степени у детей. Анализ данных позволил определить группы риска для обожженных детей по развитию рубцовых деформаций.

Впервые выполнен анализ функциональных и косметических результатов раннего оперативного лечения локальных глубоких ожогов у детей в зависимости от локализации ран. Проанализированы объем и кратность последующего реконструктивного хирургического лечения детей ожоговых реконвалесцентов. На основании полученных данных конкретизированы показания к выполнению раннего оперативного лечения при локальных ожогах ІІІАБ степени в зависимости от их локализации.

Впервые изучены закономерности развития рубцовых последствий в зависимости от глубины, локализации и способов оперативного и консервативного лечения ожогов у детей, адекватности диспансерного наблюдения. Что позволило, обосновать принципы диспансеризации, хирургического лечения и консервативной реабилитации обожженных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На большом клиническом материале систематизированы показания к различным видам консервативного и хирургического лечения ожогов различных степеней и локализаций, что позволит создать систему минимизации рубцовых осложнений ожогов у детей. Разработана система диспансеризации детей с Рубцовыми последствиями ожогов. Предложена система взаимодополняющих хирургических и консервативных методов лечения детей с Рубцовыми последствиями ожогов в зависимости от локализации, степени выраженности деформации и возраста ребенка. Все это позволило значительно снизить количество послеожоговых Рубцовых осложнений, повысить качество дальнейшей жизни обожженных детей и упростить их социальную адаптацию. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Основную группу риска развития послеожоговых рубцовых деформаций составляют дети дошкольного возраста, перенесшие локальные ожоги кистей и стоп ШАБ степени.

Основными причинами развития тяжелых рубцовых деформаций, как исходов глубоких локальных ожогов у детей следует считать: отказ от пластического закрытия раны либо выполнение такового в поздние сроки, на стадии начала рубцевания раны; отсутствие реабилитации и диспансеризации детей ожоговых-реконвалесцентов либо несоблюдение основных принципов этих мероприятий.

Сроки оперативного вмешательства при наличии рубцовых деформаций определяются состоянием рубцов, тяжестью деформации, возрастом ребенка.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 234 страницах печатного текста.

Представлена введением, пятью главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями. Содержит 35 таблиц, 67 рисунков, 3 графика.

выводы

1. Типичным пациентом детского ожогового центра такого мегаполиса, как Санкт- Петербург является ребенок ясельного или младшего дошкольного возраста, имеющий локальные ожоги из которых больше половины являются ожогами ША степени, локализующиеся преимущественно на нижних конечностях и кистях.

2. Исходом глубоких дермальных ожогов в 39,5 % случаев является образование гранулирующих ран. При самостоятельной эпителизации глубоких дермальных ожогов в сроки превышающие 21 сутки с момента травмы в 51,7% случаев наблюдается образование гипертрофических рубцов.

3. Формирование контрактур тяжелых степеней связано с невыполнением свободной кожной пластики в период лечения термической1 травмы и длительным самостоятельным заживлением-раны путём рубцового стяжения с формированием грубых гипертрофических рубцов. Отсутствие правильного позиционирования больного так же приводит к уменьшению истинных размеров раневого дефекта из-за его. рубцового сокращения, неадекватному объёму кожной пластики ш фиксации суставов в порочном положении.

4. Основным! критерием для выбора того либо иного метода хирургического лечения при ожогах следует считать глубину поражения тканей и локализацию. Показаниями к выполнению раннего хирургического лечения являются глубокие и глубокие дер-мальные ожоги локализующиеся на кистях, тыльных поверхностях стоп, области голеностопного сустава, области локтевого и коленного суставов.

5. Тактика хирургической реабилитации детей с Рубцовыми последствиями глубоких и глубоких дермальных ожогов должна строиться исходя из распространенности рубцового процесса и степени выраженности деформации. Сроки оперативного вмешательства при наличии рубцовых деформаций определяются состоянием рубцов, тяжестью деформации, возрастом ребенка.

6. Соблюдение сроков диспансерного наблюдения в зависимости от глубины, локализации ожога, возраста ребенка позволяют повысить эффективность лечения тяжелых рубцовых деформаций.

-211

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Радикальная некрэктомия показана при наличии ожога 1ПАБ-1У степени.; при наличии смешанного ШАБ степени ожога с явным преобладанием глубоких дермальных поверхностей следует выполнять тангенциальное иссечение струпа с последующей пластикой дефекта; методом выбора при лечении глубоких дермальных ожогов следует считать тангенциальное иссечение струпа путем дермобразии или УЗ-санацию ран с последующей спонтанной эпителизацией.

2. Пластическое закрытие образовавшихся вследствие ожога гранулирующих ран следует выполнять не позднее 21 суток с момента травмы. Выполнение операции в более поздние сроки или отказ от пластического закрытия ран приводит к развитию стойких рубцовых деформаций.

3. Иммобилизация сегмента в положении коррекции развивающейся деформации, осуществляемая постоянно в течение 6-ти послеоперационных месяцев, является обязательным компонентом профилактики развития стойких рубцовых контрактур.

4. Выбор способа кожной пластики определяется локализацией, размерами и составом дна дефекта и состоянием окружающих тканей. При наличии рубцовых тяжей, напрягающихся при предельных амплитудах движения и лишь в небольшой степени ограничивающих функцию сустава, показано применение местной кожной пластики.

Наличии массивных рубцов, вызывающих значительное ограничение движений или плоскостном спаянии смежных суставных поверхностей и образовании плотных рубцовых массивов, является показанием к свободной пересадке кожи или пластике лоскутом на питающей ножке. При ограниченных рубцовых массивах, области туловища, головы методом выбора для пластического решения проблемы является баллонная дерматен-зия. При обнажении в результате иссечения рубца глубоких анатомических структур — сухожилий, сосудистых и нервных стволов, суставов, рана должна покрываться кожно-жировым лоскутом из местных ресурсов или лоскутом на питающей ножке. При множественных рубцовых деформациях первоначально устраняется причиняющую наиболее серьезные функциональные страдания. При одновременном поражении всех суставов верхней конечности лечение начинали с устранения деформации в плечевом суставе.

5. Все"дети, перенесшие глубокие ожоги требуют диспансерного наблюдения. План диспансеризации строиться исходя из следующих принципов. Дети осматриваются в диспансере не г позднее чем через 1 месяц после выписки, для определения тенденции роста рубцовой ткани, образования деформаций, коррекции назначенного при выписке консервативного лечения. Далее в течение года осмотры назначаются ежеквартально. В случае развития грубых рубцовых деформаций функционально активных областей (кисти, тыла стопы, лица, области сгибательных поверхностей крупных суставов) наблюдение проводилось не реже одного раза в два месяца - дети среднего и старшего школьного возраста осматриваются не реже 1 раза в год; дети младшего школьного возраста осматриваются ежеквартально; дети дошкольного возраста осматриваются 1 раз в три месяца.