Пути улучшения результатов реабилитации больных, перенесших ожоговую травму

Ялалова, Гузель Ишмухаметовна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов реабилитации больных, перенесших ожоговую травму

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ялалова, Гузель Ишмухаметовна 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения результатов реабилитации больных, перенесших ожоговую травму

На правах рукописи

ЯЛАЛОВА ГУЗЕЛЬ ИШМУХАМЕТОВНА

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЖОГОВУЮ ТРАВМУ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа—2007

003056832

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Алексеев Андрей Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Галимов Олег Владимирович

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательном учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Р.Т. Нигматуллин

Актуальность проблемы

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии (Алексеев A.A., 1999; Азолов В.В. и Жегалов В.А., 2000). В последние годы распространенность ожогов в России вновь стала нарастать и составила 294,2 случая на 10 тысяч населения, среди госпитализированных в 2002 году в РФ было 58,3% взрослых и 41,7% детей (Федоров В.Д., Алексеев A.A. и соавт., 2006). По данным ряда исследователей (Азолов В.В., Дмитриев Г.И., с соавт, 1996; Пахомов С.П., Пахомов A.C., 2003), за период с 1991 по 2003 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28 до 34%, а с последствиями ожоговой травмы - с 6,2 до 9,8%. Ежегодно в России от ожогов погибает более 25 000 человек. Ожоговый травматизм в Республике Башкортостан составляет около 4,5% от общего числа травм. При этом удельный вес ожоговой травмы среди детей составляет 3,4% ко всем случаям травмы. Ожоговая болезнь почти всегда является эмоциональным потрясением по причине выраженности болевого синдрома, тяжести физического состояния, длительности и болезненности лечебного процесса (Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов C.B., 2005).

Отмечается тенденция к увеличению числа больных с обширными ожогами, при этом увеличивается удельный вес детей раннего возраста. После внедрения современных способов в лечении ожогов, стали выживать многие пациенты с тяжелыми и обширными поражениями, в связи с чем возросло и число лиц с тяжелыми последствиями ожогов ( Филимонов A.A., Будкевич ЛИ.., 1998; Поя-то Т.В., Сивкова Т.В., 2006). Каждый второй ребенок, перенесший глубокие ожоги, впоследствии нуждается в восстановительных и реконструктивных операциях (Атясов Р.И., 1996; Повстяной Н.Е., Дрюк Н.Ф., 1996; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., 2003). Поэтому, несмотря на совершенствование техники реконструктивно-восстановительных операций, проблема реабилитации больных перенесших глубокие ожоги, остается актуальной.

Последствия ожоговой травмы уродуют внешность, лишают больных возможности нормально жить и трудиться в обществе, иметь семью и приводят

к инвалидности. Ожоговая травма до настоящего времени остается одной из основных причин детской инвалидности (Салистый П.В., Штукатуров А.К. и соавт., 2003).

Однако до настоящего времени не выработана общепринятая и нормативно закрепленная система профилактики и реабилитации рубцовых осложнений ожоговой трвмы, включающая сочетание хирургических и консервативных методов лечения как в остром периоде, так и во время реконвалесценции.

К сожалению, консервативное лечение послеожоговых рубцовых деформаций остается малоэффективным. Следовательно, актуально совершенствование методов консервативного местного лечения послеожоговых рубцов, позволяющих закрепить успех хирургической коррекции на этапах реабилитации.

В связи с улучшением благосостояния населения выросли эстетические требования к внешнему облику пострадавшего. Поэтому, если раньше основное внимание хирурги уделяли устранению конрактуры, то в настоящее время главным критерием оценки эффективности пластической операции является адекватное восстановление кожного покрова при минимальной вторичной деформации. В последние два десятилетия отмечается значительное развитие реконструктивной и пластической хирургии, разработаны новые виды оперативных вмешательств. Однако анализ отдаленных результатов лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями показал, что, несмотря на достигнутые определенные успехи, многие вопросы реабилитации больных, перенесших ожоговую травму, остаются нерешенными.

Из вышесказанного следует, что совершенствование и разработка новых методов консервативного и хирургического лечения для реабилитации больных, перенесших ожоговую травму, имеют важное научное и практическое значение. Этим и обусловлена актуальность изучаемой проблемы.

Цель работы

Улучшить результаты профилактики и лечения рубцовых деформаций и контрактур у больных, перенесших ожоговую травму.

Задачи исследования:

1. Определить показания и сроки проведения реконструктивных и пластических операций больным, перенесшим ожоговую травму, с максимальным использованием местных рубцовых и смежных неповрежденных тканей.

2. Изучить и внедрить в лечение больных, перенесших ожоговую травму и имеющих рубцовые контрактуры, восстановительные операции на основе пластики трапециевидными лоскутами.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур.

4. Разработать и изучить эффективность гальваногрязелечения последствий ожогов с применением сапропелевой грязи озера Культубак, используемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан.

5. Определить активность ферментов Ы-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина в сыворотке крови больных с последствиями ожоговой травмы и изучить возможность использования их, как объективных показателей формирования и рассасывания соединительно-тканных структур, у пациентов с послеожоговыми гипертрофическими рубцами в реабилитационном периоде.

Научная новизна

1. Внедрены в практику усовершенствованные операции по ликвидации послеожоговых контрактур с использованием пластики местными тканями трапециевидными лоскутами, позволяющие значительно уменьшить использование свободной кожной пластики с нанесением вторичных деформаций.

2. Обоснована и внедрена в практику методика раннего хирургического лечения последствий ожогов у детей, так как быстро возникающие вторичные костные изменения, отставание в росте пораженных сегментов и органов тела приводят к инвалидизации и снижению качества жизни детей и их родителей.

3. Впервые разработана методика проведения гальваногрязелечения с использованием сапропелевой грязи о. Культубак, применяемой в санатории «Ка-

рагай» Республики Башкортостан больным, перенесшим ожоговую травму. Также доказано, что благодаря изменениям во всех структурах, составляющих рубцовую ткань, под воздействием сапропелевой грязи о. Культубак происходит уменьшение развития грубых рубцовых деформаций и контрактур.

4. Впервые использовано определение в сыворотке крови активности ферментов 1Ч-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептид-носвязанного гидроксипролина как объективного показателя формирования и рассасывания соединительно-тканных структур у пациентов с послеожоговыми гипертрофическими рубцами в реабилитационном периоде.

Практическая значимость работы

Выполнение ранних хирургических вмешательств при рубцовых контрактурах с применением метода местно-пластических операций с пластикой встречными трапециевидными лоскутами позволяет в большинстве случаев ликвидировать контрактуры без использования расщепленной кожи, сокращает сроки реабилитации, уменьшает страдания пациентов и предупреждает развитие вторичных деформаций.

Включение в комплекс реабилитации обожженных грязелечения в санатории «Карагай» Республики Башкортостан в ранние сроки после заживления ожоговых ран способствует уменьшению развития грубых рубцовых деформаций и контрактур.

Определение в сыворотке крови активности ферментов № ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина можно использовать как один из объективных показателей формирования и рассасывания соединительно-тканных структур у больных с послеожоговыми гипертрофическими рубцами в реабилитационном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных научных исследований внедрены в клиническую практику ожогового отделения больницы скорой медицинской помощи № 22 г. Уфы и в санатории «Карагай» Республики Башкортостан.

Апробация работы

Материалы работы доложены на: международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра (Санкт-Петербург, 2002г.); межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков», посвященной 10-летию ожогового центра 9-й детской городской клинической больницы (Екатеринбург, 2003г.); III симпозиуме ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан (Уфа, 2003); Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Н. Новгород, 2004); заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004); заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005); научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Н. Новгород, 2006); международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Египет, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 200 отечественных и 83 иностранных источников. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 507 пациентов с последствиями ожоговой травмы, находившихся на лечении в Республиканском ожо-

говом центре ГКБ №18 в 1996 - 2005 годы и ожоговом отделении БСМП № 22 г. Уфы в 2005-2006 годы.

415 пациентов с последствиями ожоговой травмы, находившихся на лечении в Республиканском ожоговом центре ГКБ № 18 г. Уфы с 1996 по 2000 годы, включены в контрольную группу.

Среди них 223 (53,7%) были жителями г. Уфы и 192 (46,3%) поступили из районов и городов Республики Башкортостан.

Наибольшее количество пострадавших поступало из Уфимского, Чиш-минского и Кармаскалинского районов.

По возрасту, больные распределились: детей до 15 лет было 230 (55,4%), старше 15 лет и взрослых - 185 (44,6%).

Среди пациентов мужчин было 242 (58,3%), женщин - 173 (41,7%).

Ожоговую травму на работе получили 32 (7,7%) человека, в быту - 383 (92,3%).

Основными поражающими факторами явились: горячие жидкости - 183 (44%) случая; пламя - 162 (39%); контактные ожоги - 32 (7,8%) случая; в 15 (3,7%) случаях поражение электрическим током; химическими веществами - 5 (1,2%) случаев; прочие причины - 18 (4,3%) случаев.

Большинство пациентов - 297 (71,6%) имели рубцовые контрактуры и 118 (28,4%) - рубцовые деформации, из них у 47 (11,3%), рубцы были с изъязвлениями и располагались на нижних конечностях.

Рубцовые контрактуры и деформации наиболее часто - в 188 (54,8%) случаях располагались на верхних конечностях и в 88 (25,7%) - на нижних, в 35 (10,2%) случаях на голове и шее и в 32 (9,3%) случаях - на туловище.

Консервативная терапия, включавшая пирогеналотерапию, электрофорез с лидазой, магнитотерапию, ультразвук с гидрокортизоном, применена 72 (17,3%) пациентам, хирургическое лечение проведено 343 (82,7%) пациентам.

Из представленных данных, очевидно, что в лечении обожженных недостаточное внимание уделяется второму этапу реабилитации - комплексному консервативному лечению, направленному на предупреждение развития пато-

логических рубцов, рубцовых деформаций и контрактур, которое и нуждается в совершенствовании.

С целью улучшения результатов профилактики и лечения послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур на втором этапе реабилитации нами применялось гальваногрязелечение - электрофорез с сапропелевой грязью о. Куль-тубак, используемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан в сочетании с магнитотерапией у 27 пациентов с послеожоговыми рубцами в период роста. Сапропелевая грязь доставлялась из грязехранилища санатория «Карагай». Процедуры гальваногрязелечения проводились в кабинетах гальванолечения отделений физиотерапии. Группу контроля составили 15 пациентов, которым проводилась стандартная физиотерапия: магнитотерапия + электрофорез с лидазой. Больные находились на лечении в Республиканском ожоговом центре на базе городской клинической больницы №18 и ожоговом отделении БСМП № 22 г. Уфы в 2003-2005 годы (глава III).

Сроки проведения лечения колебались от 2 до 12 месяцев после заживления ожоговых ран. Все больные жаловались на наличие рубцовых деформаций, вызывающих функциональные нарушения и эстетические проблемы, а также на нестерпимый зуд и болезненность в области рубцов.

В основной группе по возрасту больные распределились следующим образом: детей до 5 лет было 11 (40,7%), из них 1 был в возрасте 10 месяцев, от 5 до 15 лет - 9 (33,3%); старше 15 лет и взрослых - 7 (26%). Из общего количества больных мужчин было 19 (70,4%), женщин - 8 (29,6%).

Методика лечения пациентов: вначале на рубцовом поле проводилась стандартная магнитотерапия в течение 15 минут аппаратом «Полюс». Через 1520 минут после магнитотерапии проводилось гальваногрязелечение. Сапропелевую грязь нагревали на водяной бане до 40-44°, вместо прокладок использовались фланелевые мешочки, размер которых соответствовал рубцовым полям, в них закладывались грязевые лепешки толщиной 3-4см, поверх их накладывали электроды аппарата для гальванизации «Поток-1», которые фиксировались

мешочком с песком. Плотность тока составляла в среднем 0,04-0,06 мА/см2. Продолжительность процедуры была 20 минут и проводилась ежедневно № 10.

В контрольной группе по возрасту больные распределились следующим образом: детей до 5 лет было 7 (47%), от 5 до 15 лет - 6 (40%), старше 15 лет и взрослых было 2 (13%) пациента. Из общего количества больных мужчин было 11 (73%), женщин - 4 (27%).

Из приведенных данных, очевидно, что пациенты основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту и полу.

В контрольной группе больные получали стандартную физиотерапию с использованием магнитотерапии и электрофореза с лидазой. Магнитотерапия проводилась в течение 15 минут, затем через 15-20 минут выполнялся сеанс электрофореза с лидазой в течение 15 минут.

Нами изучена активность ферментов, расщепляющих гликозаминоглика-ны: N-ацетилгексозаминедазы (NAG), свободного гидроксипролина (СГОП) и пептидносвязанного гидроксипролина (ПСГОП) в сыворотке крови пациентов по методу П.Н. Шараева (1992) в сроки до лечения, через 5 и 14 дней от начала лечения.

Определение фермента N-ацетилгексозаминедазы (NAG) в сыворотке крови пациентов проводилось специфическим энзиматическим методом с использованием субстрата п-нитрофенол + ^ацетил-Р-Б-гликозамин (stgma, USA): субстрат (бесцветный)—► NAG + п-нитрофенол + N-ацетилглюкозамин, регистрация активности фермента осуществлялась кинетическим путем по скорости нарастания желтой окраски раствора (Е 405). Определение концентрации свободного гидроксипролина (СГОП) и пептидносвязанного гидроксипролина (ПСГОП) в сыворотке крови пациентов осуществлялось по цветной реакции с n-диметиламинобензальдегидом (табл. 1).

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном снижении активности ферментов у больных основной группы, прошедших физиотерапию с гальваногрязелечением. Так, уровень N-ацетилгексозаминедазы (NAG) на 14-й день снизился с 73,32 до 47,47 мкмоль/ч/моль креатинина (р<0,05), свободного

гидроксипролина (СГОП) с 25,53 до 19,34 мкмоль/л (р<0,05), пептидносвязан-ного гидроксипролина (ПСГОП) с 375,33 до 280,14 мкмоль/л (р<0,05).

Таблица 1

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ ФЕРМЕНТОВ NAG, СГОП И ПСГОП В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

Ферменты До лечения На 5-й день лечения На 14-й день от начала лечения

ОГ, п=12 КГ, п=7 ОГ, п=12 КГ, п=7 ОГ, п=12 КГ,п=7

NAG, Мкмоль/ ч/ммоль креатинина 73,32+5,28 76,3±6,51 77,06+6,12 70,13+4,56 47,47+3,41* 54,8+3,14

СГОП, мкмоль/л 25,53+1,76 24,2311,83 28,63+2,63 24,96+2,43 19,34±1,96* 20 Д 3+1,78

ПСГОП, мкмоль/л 375,33 ±10,56 382,16 ±16,54 327,84 ±10,79 338,94 ±24,34 280,14 ±8,87* 322,78 ±12,83

* Различие достоверно (р < 0,05).

Примечание: ОГ - основная группа, КГ - контрольная группа.

В то время как у пациентов контрольной группы к указанному сроку активность ферментов снижалась: NAG с 76,3 до 54,8 мкмоль/ч/моль креатинина-на (р>0,05), СГОП с 24,23 до 20,23 мкмоль/л (р>0,05), ПСГОП с 382,16 до 322,78 мкмоль/л (р>0,05). Следовательно, количество ферментов снижалось как в исследуемой группе, так и в группе контроля. Однако у пациентов, прошедших курс гальваногрязелечения снижение количества ферментов было более выраженным, что связано с воздействием сапропелевой грязи на различные элементы соединительной ткани.

Полученные результаты свидетельствуют об объективном уменьшении количества биополимеров, содержащих гликозаминогликаны, в организме пациентов, прошедших курс гальваногрязелечения, что является объективным подтверждением активизации репаративных процессов. В процессе созревания соединительной ткани происходило уменьшение количества гликозаминогли-канов, которые расходуются в том числе и на процессы созревания коллагена, так как являются активаторами фибриллогенеза коллагена. Обнаруженный эффект позволяет использовать определение активности ферментов Ы-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина как один из объективных показателей формирования и рассасывания соединительно-тканных структур у пациентов с послеожоговыми гипертрофическими рубцами в реабилитационном периоде.

Морфологические исследования проб рубцов, проведенные в ходе лечения больных в основной группе, показали, что до проведения гальваногрязелечения эпидермальный регенерат состоял из нескольких слоев малодифферен-цированных клеток, а наружная его зона была представлена утолщенным роговым слоем. На пролиферирующем конце ткани определялись погружные разрастания эпителиальных клеток вглубь грануляционной ткани. Эти клетки в отличие от эпителиальных клеток новообразованного эпителия, развивающегося на поверхности «чистых хирургических ран», были лишены гликогена.

После проведенного лечения отмечаются утолщение и склероз стенок капилляров грануляционной ткани. В глубоких слоях грануляционной ткани горизонтально ориентированные фибробласты имеют вид фиброцитов с узким ободком цитоплазмы. Местами отмечаются хаотично расположенные тяжи коллагеновых волокон. Подлежащая жировая ткань умеренно отечная, отмечается скопление плазматических клеток в глубоких слоях грануляционной ткани вокруг сосудов.

В пробах рубцов, взятых перед стандартным физиолечением, грануляции заполняли всю поверхность раны, в ней четко определяется поверхностный слой, представленный вертикально расположенными тонкостенными капилля-

рами с несколько утолщенными стенками и горизонтально расположенными крупными фибробластами.

Через 14 дней после проведенного лечения в группе контроля эпидер-мальный регенерат состоял из нескольких слоев малодифференцированных клеток, наружная его зона представлена утолщенным роговым слоем эпителия. Грануляционная ткань в глубоких слоях также имеет горизонтальное расположение, обильно васкулизирована, с малым содержанием коллагена, фибробла-сты представлены молодыми формами в большом количестве.

Различия в строении рубцовой ткани у одного и того же больного объясняются тем, что внеклеточный матрикс имеет довольно сложный состав и архитектонику, которые в каждом конкретном случае (при различных видах и локализациях рубца) разные. Эти различия обнаруживаются даже при анализе соседних участков ткани (Б.А. Парамонов, Ю.В. Аникин и соавт., 2006).

Итак, нами получены объективные доказательства созревания соединительной ткани в результате проведенного гальваногрязелечения и стандартной физиотерапии.

При гальваногрязелечении данный процесс идет с активным участием пролиферирующих фибробластов, изменением межуточной ткани, склером сосудов, созреванием коллагена с дальнейшим формированием более зрелого соединительнотканного рубца.

После проведенной стандартной физиотерапии также отмечаются положительные изменения: грануляционная ткань в глубоких слоях имеет горизонтальное расположение, обильно васкулизирована, с малым содержанием коллагена. Однако фибробласты представлены молодыми формами в большом количестве.

Таким образом, нами получены объективные доказательства положительных изменений рубцовой ткани при проведении гальваногрязелечения с применением сапропелевой грязи о.Культубак используемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан, и эти изменения происходят во всех структурах, составляющих рубцовую ткань (в межуточном веществе, волокнах коллагена,

фибробластах, сосудах). При проведении стандартной физиотерапии основные изменения происходят лишь в межуточном веществе.

Хирургическое лечение проведено 50 детям с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами с использованием метода пластики местными тканями -встречными трапециевидными лоскутами.

Больше половины детей оперированы в дошкольном возрасте. Мальчиков было 30, девочек - 20. Для восстановительного хирургического лечения дети поступали как из г. Уфы, так из городов и районов Республики Башкортостан. 50 детей имели контрактуры в 97 суставах (табл. 2).

Таблица 2

ЛОКАЛИЗАЦИЯ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР

Локализация Число детей Количество случаев

Шея 5 5

Плечевой сустав 7 7

Локтевой » 8 8

Лучезапястный » 3 3

Межфаланговые суставы на кисти, включая синдактилии 14 45

Тазобедренный сустав 1 1

Коленный » 6 6

Голеностопный » 1 1

Плюснефаланговые суставы, включая синдактилии 5 21

Всего... 50 97

Из приведенных данных очевидно, что контрактуры были одиночными и множественными. Ограничение движений в суставах нами подразделялось на 3 степени по методике Гришкевича В.М. и Мороз В.Ю. (1996): I степень - незна-

чительное ограничение 0-30°, II - умеренное 31-60°, III степень - резкое больше 60°. Детей с контрактурами мы старались подвергать раннему хирургическому лечению, сразу по мере их выявления. Время от момента ожога до восстановительной операции колебалось от 5 месяцев до 10 лет, что во многом зависело от недостаточной степени осведомленности больных и лечащих врачей по месту жительства. В последних наблюдениях мы стремились оперировать детей как можно раньше, начиная с 4-5 месяцев после заживления ран. В течение первого года после заживления ран прооперировано 15 детей. Дети оперированы с применением различных методов пластики (табл. 3).

Таблица 3

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ В ОСНОВНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Методы пластики Количество больных

абс. %

Свободная кожная пластика 5 10

Пластика трапециевидными лоскутами 37 74

Комбинированная пластика 8 16

Всего... 50 100

Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что у детей наиболее часто (37) применена пластика трапециевидными лоскутами. Метод комбинированной пластики применялся у 8 и свободная пластика расщепленной кожей в чистом виде выполнена у 5 детей при тотальных контрактурах.

После операции для фиксации конечностей специальные шины или дист-ракционные аппараты нами не применялись, а использовались гипсовые лонгеты в течение 3-х недель с последующей иммобилизацией конечности только на ночь до стабилизации трансплантата.

Виды пластики при рубцовых контрактурах в контрольной группе представлены в табл. 4.

Таблица 4

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ

Методы пластики Количество больных

абс. %

Свободная кожная пластика 42 16,4

Пластика местными тканями 119 46,5

Комбинированная пластика 95 23,4

Всего... 256 100

При ограниченных рубцовых деформациях проводились иссечение рубцов и ушивание раны или свободная кожная пластика. При деформации молочных желез в основном проводилась свободная кожная пластика. Трофические раны и участок окружающих рубцовых тканей иссекали и проводили свободную кожную пластику. На обширных рубцовых полях пластикой по Лимбергу устранялись лишь рубцовые тяжи.

Рубцовые контрактуры устранялись пластикой местными тканями и комбинированной пластикой с использованием центрального трапециевидного лоскута. При контрактурах на тыле стопы основным способом пластики была свободная кожная пластика. На кисти чаще использовалась комбинированная пластика с использованием П-образных или створчатых лоскутов для создания перемычки и полнослойного свободного трансплантата. При контрактурах шеи основным способом пластики была свободная кожная пластика, реже использовалась комбинированная пластика, при ограниченных рубцовых тяжах осуществлялась пластика местными тканями.

Результаты оперативного лечения детей показывают, что в основной группе свободная кожная пластика нами применялась сравнительно реже (10%), чем в контрольной группе (16,4%). Комбинированная пластика применялась в 16 и в 23,4% соответственно, пластика местными тканями проводилась в 1,6 раза чаще в основной группе, чем в контрольной (74 и 46,5% соответст-

венно). При этом мы применяли пластику трапециевидными лоскутами, а в контрольной группе в основном применялась пластика по Лимбергу.

Результаты проведенного хирургического лечения рубцовых контрактур оценивали по трехбалльной системе. Полное восстановление объема движений в суставах относили к хорошим результатам. Удовлетворительным считался результат, если удавалось более чем на 50% увеличить объем движений в суставах. Результат без перемен, если объем движений в суставах восстановить не удалось. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных представлены в табл. 5.

Таблица 5

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ КОНТРАКТУРАМИ

Виды пластики Результаты

хороший удовлетворительный без перемен

ранний отдаленный ранний отдаленный ранний отдаленный

Трапециевидными лоскутами 37 35 0 2 0 0

Комбинированная пластика 9 7 0 2 0 0

Свободными лоскутами 4 0 0 4 0 0

Всего... 50 42 0 8 0 0

Из приведенных данных видно, что при использовании пластики трапециевидными лоскутами во всех случаях ближайший результат был хорошим, отдаленный результат был хорошим в 95% случаев и в 5% случаев - удовлетвори-

тельным. При применении комбинированной пластики ближайший результат был хорошим также во всех случаях, но отдаленный результат был хорошим только в 73% случаев, а в 27% результат был удовлетворительным. При применении свободной кожной пластики ближайший результат также был хорошим во всех случаях, но отдаленный результат у всех больных был лишь удовлетворительным. Из полученных данных очевидно, что из использованных способов пластики наиболее эффективным оказался метод пластики трапециевидными лоскутами по сравнению с комбинированной пластикой и свободной кожной пластиками.

Выводы

1. Детям с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами показано раннее, не позднее четырех месяцев после заживления ожоговых ран, хирургическое лечение, так как быстро возникающие вторичные костные изменения, отставание в росте пораженных сегментов и органов тела приводят к инвалидизации и снижению качества жизни детей и их родителей.

2. Основным методом хирургического лечения рубцовых контрактур у детей является пластика местными тканями с использованием трапециевидных лоскутов, позволяющая значительно сократить использование свободной кожной пластики с нанесением вторичных деформаций.

3. При использовании пластики трапециевидными лоскутами во всех случаях ближайший результат был хорошим, отдаленный результат был хорошим в 95% случаев и в 5% случаев - удовлетворительным, что значительно лучше, чем при применении комбинированной и свободной кожной пластик. Хорошие отдаленные результаты обусловлены тем, что трапециевидные лоскуты не подвергаются ретракции в отличие от свободных кожных трансплантатов и увеличиваются в размерах с ростом конечности благодаря хорошей эластичности.

уменьшению развития грубых рубцовых деформаций и контрактур. Это происходит благодаря изменениям во всех структурах, составляющих рубцовую ткань, под воздействием сапропелевой грязи о. Культубак.

5. Определение активности ферментов М-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина можно использовать как один из объективных показателей формирования и рассасывания соединительно-тканных структур у пациентов с послеожоговыми гипертрофическими рубцами в реабилитационном периоде.

Практические рекомендации

1. Детей с последствиями ожоговой травмы необходимо выявлять в ранние сроки и проводить их активную реабилитацию с включением в лечебный комплекс гальваногрязелечения с сапропелевой грязью озера Культубак используемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан.

2. Хирургическое лечение рубцовых контрактур у детей необходимо проводить в ранние сроки, не позднее 4 месяцев после заживления ожоговых ран, не дожидаясь созревания рубцов. В большинстве случаев рубцовые контрактуры удается устранить пластикой местными тканями с использованием встречных трапециевидных лоскутов.

3. При проведении операций с использованием трапециевидных лоскутов, в первую очередь целесообразно формировать лоскутами зону сгиба сустава с включением подкожной жировой клетчатки.

4. После операций с пластикой трапециевидными лоскутами фиксацию конечностей рекомендуется проводить с использованием съемных гипсовых лонгет.

5. После восстановительных операций с целью профилактики развития грубых рубцов в комплекс реабилитации необходимо включать гальваногрязелечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реабилитация больных, перенесших ожоговую травму, в Республиканском ожоговом центре /Г.И. Ялалова, Д.А. Байков, Р.Т. Ахметов, P.M. Зинатуллин// Актуальные проблемы термической травмы. - СПб., 2002. -С.463-464.

2. Профилактика развития и лечение послеожоговых гипертрофических и келоидных рубцов /Р.М. Зинатуллин, А.Ж. Гильманов, С.Н. Хунафин, Г.И. Ялалова, P.P. Муниров// Проблемы термической травмы у детей и подростков. - Екатеринбург, 2003. - С. 136-137.

3. Опыт применения новых видов хирургических вмешательств в Республиканском ожоговом центре ГГ.И. Ялалова, С.Н. Хунафин, В.В. Смольников, Д.А. Байков// Проблемы термической травмы у детей и подростков. - Екатеринбург, 2003. - С. 146-147.

4. Реабилитация больных, перенесших ожоговую травму, в Республиканском ожоговом центре /Г.И. Ялалова, В.В. Смольников// Здравоохр. Башкортостана. -2003. -№ 6. -С. 113-115.

5. Местнопластические операции по ликвидации рубцовых контрактур /Г.И. Ялалова, В.В. Смольников// Здравоохр. Башкортостана. - 2003. - № 6. -С. 115-117.

6. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей /Г.И. Ялалова, В.В. Смольников// Здравоохр. Башкортостана. -2003.-№6.-С. 117-120.

7. Реабилитация больных, перенесших ожоговую травму, в Республиканском ожоговом центре /С.Н. Хунафин, Г.И. Ялалова, С.С. Куватов, В.В. Смольников, P.M. Зинатуллин, Д.А. Байков// Современные технологии восстановительной медицины и курортологии: Материалы межрегионального форума «Здравницы Урала и Поволжья». - Уфа, 2004. - С. 188-190.

8. Опыт применения гальваногрязелечения с целью профилактики и лечения послеожоговых рубцов в РОЦ /С.Н. Хунафин, Г.И. Ялалова, Г.К. Гилязет-динова, Ю.Ю. Юнусов// Современные технологии восстановительной медици-

ны и курортологии: Материалы межрегионального форума «Здравницы Урала и Поволжья». - Уфа, 2004. - С. 190-191.

9. Клиническое применение гепаринсодержащих мазей и ферментных препаратов в местном лечении ожогов и отморожений /С.Н. Хунафин, P.M. Зинатуллин, Р.И. Гиматдинов, Г.И. Ялалова, А.Ф. Власов, Д.М. Дмитриев, В.В. Смольников// Здравоохр. Башкортостана. - 2005. - № 1. - С. 73-77.

10. Реабилитация больных, перенесших ожоговую травму, в Республиканском ожоговом центре /Г.И. Ялалова, С.Н. Хунафин, Р.М. Зинатуллин, Г.К. Ги-лязетдинова// Здравоохр. Башкортостана. - 2005. - №1. - С. 88-90.

11. Раздел XVIII. Ожоги. Последствия воздействия высоких температур и света / С.Н. Хунафин, Р.М. Зинатуллин, С.С. Куватов, Р.Р. Муниров, В.В. Смольников, Г.И. Ялалова // Справочник по скорой медицинской помощи. - Уфа: «Информреклама», 2006. - С. 229-243.

12. Показатели метаболизма соединительной ткани как объективный тест в мониторинге эффективности реабилитационного процесса у пациентов с после-ожоговыми рубцами / Г.И. Ялалова, Г.М. Кузнецова, С.Н. Хунафин, П.Н. Ша-раев, А.Ж. Гильманов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. -№9.-С. 38-39.

13. Местнопластические операции в реабилитации обожженных детей /Г.И. Ялалова, С.Н. Хунафин// Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. Том 2. - № 1.-С. 26-29.

Для заметок

ЯЛАЛОВА ГУЗЕЛЬ ИШМУХАМЕТОВНА

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОЖОГОВУЮ ТРАВМУ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел./факс (347) 251-32-49.

Подписано в печать 05.03.2007 г. Формат 60^84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ № 320.

Оглавление диссертации Ялалова, Гузель Ишмухаметовна :: 0 ::

Главы Стр.

Введение 3

Глава I. Обзор литературы. 8

1.1. Общие сведения. 8

1.2. Виды последствий ожогов. 10

1.3. Консервативные,методы лечения послеожоговых. деформаций и контрактур. 14

1.4. Хирургические методы;лечения рубцовых деформаций. 22

1.5. Хирургические методы лечения рубцовых контрактур. 26

Глава И: Материал и методы исследования 34

Глава III. Результаты лечения больных с применением гальваногрязелечения; 45

Глава IV. Хирургическое лечение рубцовых контрактур 70

4; 1. Характеристика больных. 70

41-21 Местнопластические операции по ликвидации рубцовых контрактур. 85

4.3 . Способы пластики при краевых контрактурах^ 89

4.4. Способы пластики при срединных контрактурах. 94

4.5. Способы пластики при,тотальных контрактурах. 99

4.6. Оценка результатов оперативного лечения послеожоговых рубцовых контрактур. 107

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ялалова, Гузель Ишмухаметовна, автореферат

Актуальность проблемы:

Ожоги находятся на третьем месте среди травм мирного времени различной этиологии [9; 3]. В последние годы распространенность ожогов в России вновь стала нарастать и составила 294,2 случая на 10 тысяч населения. Среди госпитализированных в 2002 году в РФ было 58,3% взрослых и 41,7% детей [130]: По данным ряда исследователей, [8, 98], за период с 1991 по 2003 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28 до 34%, а с последствиями ожоговойтравмы - с 6,2 до'9,8%. Ежегодно в России от ожогов погибает более 25 000 человек. Олсоговый травматизм в Республике Башкортостан составляет около 4,5% от общего числа- травм. При этом удельный вес ожоговой: травмы составляет 3,4% ко всем, случаям' травмы среди детей. Ожоговая, болезнь.почти всегда; является: эмоциональным потрясением по причине выраженности; болевого синдрома; тяжести- физического состояния, длительности и болезненности/ лечебного процесса [57].

Отмечается тенденция к увеличению числа больных с обширными ожогами- при этом увеличивается удельный вес детей раннего возраста. О применением- современных способов лечения ожогов стали выживать пациенты с более тяжелыми и обширными поражениями; в связи с чем возросло^ число сложных и тяжелых последствий ожогов [25, 102]. Именно поэтому, несмотря: на совершенствование техники' реконструктивно-восстановительных операций, проблема реабилитации больных, перенесших глубокие ожоги, остается актуальной.

Ожоговая травма сопряжена с рядом последствий, которые делают пострадавших инвалидами, уродуют внешность,, лишают возможности нормально жить и трудится в обществе, иметь семью и т.д. Ожоговая травма до1 настоящего времени является одной; из основных; причин детской-инвалидности [113].

Развитие послеожоговых деформаций и контрактур обусловлено повреждением: кожного покрова, избыточным рубцеванием при поверхностных и. глубоких ожогах, заживающих спонтанно, а при свободной пересадке кожи - вследствие сморщиваниям и рубцового перерождения; трансплантата: Грубые гипертрофические келоидные рубцы развиваются при поверхностных ожогах II и IIIA степени. В среднем у 50% детей после . • ожогов ■■ образуются' грубые гипертрофические и келоидные рубцы, это чаще, i чем у взрослых, и чаще развиваются рубцовые контрактуры [92,.93]. 30-40% ' - ' ' -^ детей, получивших ожоги, позже нуждаются;; в восстановительных и

Г ■ реконструктивных операциях [121, 100, 18].

Следует признать, что до настоящего времени: не имеется: i выработанной, общепринятой и нормативно закрепленной системы

I .■■. ■

I профилактики и реабилитации рубцовых осложнений, включающих взаимодополняющие хирургические и консервативные методы лечения как в остром периоде, так и во время реконвалесценции.

К сожалению, консервативное лечение послеожоговых рубцовых деформаций; до настоящего* времени является малоэффективным- В связи с этим; актуальным является* совершенствование: в клинической практике методов? консервативного местного> лечения* послеожоговых рубцов< позволяющих закрепить успех хирургической:; коррекции: на- этапах реабилитации.

В связи с улучшением благосостояния населения выросли эстетические требования^ к внешнему облику. Поэтому, если раньше основное внимание хирурги уделяли устранению конрактуры, то в настоящее время главным-критерием оценки эффективности пластической операции является адекватное восстановление кожного покрова при минимальной: вторичной: деформации. В последние два десятилетия отмечается значительное развитие реконструктивной и пластической- хирургии, разработаны: новые виды ц : i, оперативных вмешательств. Однако анализ отдаленных результатов: лечения больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями, показал, что, несмотря на достигнутые успехи в данной области хирургии, многие ,вопросы реабилитации больных, перенесших ожоговую травму, остаются нерешенными.

Из вышесказанного следует, что совершенствование и разработка новых; методов консервативного и хирургического лечения в реабилитации больных, перенесших ожоговую травму, имеет важное1 научное и практическое значение, чем и обусловлена актуальность изучаемой проблемы.

Цель работы

Улучшить результаты; профилактики и лечения-рубцовых деформаций и контрактур у больных, перенесших ожоговую травму.

Задачи исследования

1. Определить показания и. сроки проведения реконструктивных и пластических, операций больным, перенесшим ожоговую1 травму, с максимальным использованием, местных рубцовых и смежных, неповрежденных тканей.

2. Изучить и; внедрить - в лечение больных, перенесших ожоговую травму и имеющих рубцовые контрактуры, восстановительные операции на основе пластики трапециевидными лоскутами.

3; Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур.

4. Разработать и изучить эффективность гальваногрязелечения последствий ожогов с применением сапропелевой грязи озера Культу бак, используемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан.

5. Определить активность ферментов N-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина в сыворотке крови больных с последствиями ожоговой травмы и изучить возможность использования их, как объективных показателей формирования и рассасывания соединительнотканных структур, у пациентов с послеожоговыми рубцами в реабилитационном периоде.

Научная новизна

2'. Обоснована и внедрена в практику методика раннего хирургического лечения последствий ожогов у детей, так как быстро возникающие вторичные, костные изменения, отставание в росте пораженных сегментов; и органов тела приводят к инвалидизации и снижению качества жизни детей и их родителей.

3; Впервые разработана методика проведения гальваногрязелечения с использованием сапропелевой грязи о. Культубак, применяемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан больным, перенесшим ожоговую травму. Также доказано, что благодаря изменениям во всех структурах, I . составляющих рубцовую ткань, под воздействием! сапропелевой грязи происходит уменьшение развития грубых рубцовых: деформаций и контрактур. • '

5 4. Впервые использовано определение в сыворотке крови активности j ферментов N-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и i пептидносвязанного гидроксипролина как объективного показателя формирования и рассасывания соединительнотканных структур у пациентов с послеожоговыми рубцами в реабилитационном периоде.

Практическая значимость работы

Выполнение ранних хирургических вмешательств у больных с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами с применением метода местно-пластических операций с использованием встречных трапециевидных лоскутов позволяет в большинстве случаев ликвидировать контрактуры без использования расщепленной кожи, сокращает сроки реабилитации, уменьшает страдания пациентов и предупреждает развитие вторичных деформаций.

Включение в комплекс реабилитации обожженных грязелечения в санатории «Карагай» Республики Башкортостан: в- ранние сроки после заживления ожоговых ран способствует уменьшению развития; грубых Рубцовых деформаций и контрактур.

Определение: в сыворотке крови активности ферментов N-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина- можно использовать как один из объективных показателей формирования и рассасывания соединительнотканных структур у больных с послеожоговымирубцами в реабилитационном периоде.

Апробация работы

Материалы работы доложены на:

1. Международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра (Санкт-Петербург, 2002г.);

2. Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков», посвященной 10-летию ожогового центра 9-й детской городской клинической больницы (Екатеринбург, 2003г.);

3. III симпозиуме ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан (Уфа, 2003 г.);

4. Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Н. Новгород, 2004г.);

5. Заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004г.);

6. Заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005г.);

7. Научно-практической конференции «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии» (Н. Новгород, 2006);

8. Международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Египет, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 151 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, включающего 155 отечественных и 82 иностранных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 36 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения результатов реабилитации больных, перенесших ожоговую травму"

Выводы

1. Детям с послеожоговыми Рубцовыми контрактурами показано раннее, не позднее четырех месяцев после заживления ожоговых ран, хирургическое лечение, так как быстро возникающие вторичные костные изменения, отставание в росте пораженных сегментов тела приводят к инвалидизации и снижению качества жизни детей и их родителей.

3. При использовании пластики трапециевидными лоскутами во всех случаях ближайший результат был хорошим, отдаленный результат был хорошим; в 95% случаев и в 5% случаев - удовлетворительным, что значительно лучше, чем при применении комбинированной и свободной кожной пластик. Хорошие отдаленные результаты обусловлены тем, что трапециевидные лоскуты не подвергаются ретракции в отличие от свободных кожных трансплантатов и увеличиваются в размерах с ростом конечности благодаря хорошей эластичности.

4. Включение в комплекс реабилитации больных, перенесших ожоговую травму, гальваногрязелечения с применением сапропелевой грязи о. Культубак, используемой в санатории «Карагай» Республики Башкортостан, способствует уменьшению развития грубых рубцовых деформаций и контрактур. Это происходит благодаря изменениям во всех структурах, составляющих рубцовую ткань, под воздействием сапропелевой грязи.

5. Определение активности ферментов N-ацетилгексозаминедазы, свободного гидроксипролина и пептидносвязанного гидроксипролина является одним из объективных показателей формирования и рассасывания соединительнотканных структур у пациентов с послеожоговыми рубцами в реабилитационном периоде.

Практические рекомендации

124 . Л:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Ялалова, Гузель Ишмухаметовна

1. Авдеев, А.Е. Пластика рубцовых поражений кожных покровов методом эндоэкспандерной дермотензии у детей Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997. -21 с.

2. Азолов, В.В. Применение современных технологий в лечении ожогов и их последствий Текст. / В.В. Азолов, Г.И. Дмитриев // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Н. Новгород, 2001.-С. 3-5.

3. Азолов, В.В. Реконструкция пальцев при последствиях термических поражений кисти и предплечья Текст. / В.В. Азолов, Н.М. Александров, С.В. Петров // Комбустиология на рубеже веков: материалы Междунар. конгресса. М., 2000. - С. 183-184.

4. Азолов, В.В: Состояние и перспективы развития комбустиологии в России Текст. / В.В. Азолов, В.А. Жегалов, С.П. Перетягин //

5. Алексеев, А.А. Биотехнологические: методы лечения ожогов; в России: 20 лет спустя Текст.; / А.А: Алексеев; // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). -М., 2005. С. 192-193;

6. Аникин, Ю.В. Профилактика и лечение послеожоговых и послеоперационных рубцов Текст. / Ю.В. Аникин // Скорая медицинская помощь. 2006; - Т. 7, № 3."- С. 222.

7. Аничков, Н.Н. Морфология заживления ран Текст. / Н.Н. Аничков, К.Г. Волкова, В.Г. Гаршин. М., 1951. - 438 с.

8. Атясов, И.Н. Новые раневые покрытия в местном лечении ожогов-у детей Текст. / И.Н. Атясов, M.JI. Атясова // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва).-М., 2005.-С. 116-117:

9. Атясов, Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожженных. новая эра в комбустиологии Текст. / Н.И; Атясов, С.П. Перетяган // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии.-Н; Новгород, 2001.- С.6-8- ' ■

10. Атясов, Н:И. Сорокалетие системы активного хирургического лечения тяжелообожженных Текст. / Н.И. Атясов // Комбустиология• : :'• : / 126 ' , • ••на рубеже веков: материалы Междунар. конгресса. М., 2000: - С.18.19. ". ■ Л;. ;■.'''■■' ■■ \

11. Ахмедов, М.Г. Подготовка послеожоговых рубцов к оперативному лечению: Текст. / М.Г. Ахмедов; М.А. Алиев // Скорая медицинская помощь. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 223.

12. Баиндурашвили;, А.Г. Проблемы в хирургическом: лечении:ожогов IIIA степени у детей Текст. / А.Г. Баиндурашвили-: Е.В.

13. Цветаева, К.А. Афоничев // Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар^ конф; СПб., 2002. - С. 320.19!?' Болховитинова; JI.A. Келоидные рубцы Текст.; /. JIfAt, Болховитинова; М.Н. Павлова. М.: Медицина, 19771:- 124с. ;

14. Брычева; ,Н:В! Специфика^переживаний;детешшсвязи с ожоговой; травмой Текст., / Н.В., Брычева // Проблемы;термической травмы у детей и подростков: материалы; межрегиональной науч.-практич. конф. Екатеринбург, 2003. - С. 31-33. , .

15. Вайсфельд, Д.П. Актуальные вопросы пелоидобальнеотерапии Текст.-Одесса, 1990.-58 с.

16. Вайсфельд, Д.Н. Лечебное; применение грязей: Текст. / Д.Н.

17. Вайсфельд, Т.Д. Голуб. Киев^ 1980: - 72 с.23: Вихриев, Б. Ожоги Текст. / Б; Вихриев, В.М. Бурмистров. Л., 1981.-327 с.

18. Воздвиженский, С.И. Опыт применения отечественного силиконового голевого покрытия «Эластодерм» с целью профилактики и лечения гипертрофированных келоидных рубцов Текст. 7 С.И: Воздвиженский, А.А. Ямалутдинова, Л.И. Будкевич //

19. Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. СПб., 2002. - С. 413.

20. Гамкелидзе, Л.Н. Хирургическое .лечение послеожоговых, Рубцовых деформаций лица Текст.;: автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.- 20 с.

21. Гришкевич, В.М; Возможности применения острого растяжения кожи в восстановительной хирургии ожогов; Текст. У В.М: Гришкевич, Н.А. Ваганова, В: Эйд // Первая Республиканская конференция комбустиологов-- Ташкент, 1992. С. 113-114.

22. Гришкевич, В.М. Восстановление лица, поврежденного ожогом, расщепленным! кожно-жировым лоскутом1 шеи Текст. / В.М. Гришкевич,. Н:В. Островский, В. Эйд // Хирургия: 1996. - № 1. - С. 59-62.

23. Гришкевич, В.М. Способ ликвидации рубцовой контрактуры шеи встречным перемещением трапециевидных лоскутов Текст. / В.М. Гришкевич, У.Д. Валиев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 49.

24. Гришкевич, В.М: Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей Текст. / В.М. Гришкевич, В.Ю. Мороз. М.: Наука, 1996. - 297 с.

25. Гришкевич, В.М. Хирургическое лечение тяжелых сгибательных послеожоговых контрактур кисти Текст. / В.М. Гришкевич, С.В. Бабенко // Первая Республиканская конференция комбустиологов. -Ташкент, 1992. С. 124-125.

26. Гурков, Ш.Р. Опыт лечения ограниченных рубцов лица, и шеи, пластика местными тканями Текст.; / Ш.Р. Гурков // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). М., 2005. - С. 228.

27. Гурухов, Ш.Р. Хирургическая тактика при лечении последствий ожогов верхних конечностей методом острой дермотензии Текст. / Ш.Р. Гурухов // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: материалы конф. М., 1994. - С. 103-104.

28. Гусак, В.К. Восстановительная хирургия и профилактика рецидива послеожоговых рубцовых деформаций кисти у детей Текст. / В.К. Гусак, Л.Г. Анищенко, И.И. Сперанский //129 '■ . ' •.: ■ . ■ ' ■

29. Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовыхдеформаций. М., 1990. - С. 68-69.

30. Деменева, JI.A. О роли; простагландинов в механизме действия лечебных грязей Текст. / Л.А. Деменева // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1986. - № 2. - С. 31-34.

31. Дмитриев, Г.И. Метод дистракции в лечении ож:огов,: и их; последствий Текст. / Г.И:. Дмитриев, С.В. Петров, А.В. Алейников // Скорая медицинская помощь. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 229-230.

32. Дмитриев, Г.И. Реабилитация больных с ожогами и их последствиями ? Текст. / Г.И. Дмитриев, В .А. Жегалов, Д .Г. Дмитриев130 , ' • '■/ /■ ■

33. Ожоги: материалы восьмой науч. . конференции по проблеме ожогов. СПб., 1995. - С. 59-60.

34. Дмитриев, Г.И. Реабилитация больных с ожогами; на первом ? . этапе Текст. / Г.И. Дмитриев, Д.Г. Дмитриев, Н.М; Александров // Актуальные проблемы термической травмы: , материалы, междунар. конф. СПб., 2002. - С. 416.

35. Дмитриев, Г.И: Хирургические методы реабилитации больных с ожогами и их последствиями Текст. / Г.И: Дмитриев, Д.Г. Дмитриев // Скорая медицинская помощь. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 228.•.'.;■. ■■ 131

36. Дмитриев, Г.И. Хирургическое лечение больных с ожогами и их последствиями Текст. / Г.И. Дмитриев, Д.Г. Дмитриев // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - Приложение: Травматология, ортопедия, комбустиология. - С. 377-379.

37. Дмитриев, Г.И. Хирургическое лечение последствий; ожогов Текст. / Г.И. Дмитриев // Актуальные вопросы комбустиологии. -Саранск, 1996.- С. 138-142.

38. Дмитриев, Д.Г. Комплексное консервативное лечение больных, с ожогами на 2 этапе реабилитации Текст. / Д.Г. Дмитриев, А.В. Новиков // Актуальные проблемы термической травмы: материалы междунар. конф. СПб., 2002. - С. 417-418.

39. Епифанова, Н.М. Метод десинсебилизации психотравмы у пострадавших с ожоговой болезнью Текст. / Н.М. Епифанова, Д.А. Полянина, С.В. Смирнов // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). М., 2005. -С. 250-251.

40. Жегалов, В.А. Специализированная медицинская помощь детям с ожогами в РФ на современном этапе Текст. / В.А. Жегалов // Проблемы термической травмы у детей и подростков. -Екатеринбург, 2003. С. 11-12. '■;,■;

41. Золотарева, Т.А. О роли химического фактора в биологическом действии лечебной грязи Текст. / Т.А. Золотарева // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1988. - № 2. - С. 50-52.

42. Золтан, Я. Пересадка кожи Текст. Будапешт, 1984. - 304 с.•.■'''•■ . 132

43. Изменение структуры послеожоговых келоидных рубцов до и после криотерапии Текст. / В.М. Сизов, Т.Н. Сеченова, Т.Г. Володина [и др.]//Врачебное дело. 1990. - № 9. - С. 95-97.

44. Казанцева, Н.Д. 30-летний опыт работы детского ожогового центра отделения Санкт-Петербурга Текст. / Н.Д Казанцева, А.Г. Баиндурашвили, Е.В. Цветаев //Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. СПб., 2002. - С. 49.

45. Карваял, Х.Ф. Ожоги у детей Текст. / Х.Ф. Карваял, Д.Х. Парке. -М.: Медицина, 1990.-215 с.

46. Клячкин, JI.M. Ожоговая болезнь Текст. / Л.М. Клячкин, В.М. Пинчук. Л.: Медицина, 1969. - 479 с.

47. Королев, С.Б. Реконструктивные операции при послеожоговых деформациях локтевого сустава Текст. /,С.Б. Королев, Д.Г. Дмитриев // Интенсивное лечение тяжелообожженных. М., 1992. - С. 283-284.

48. Крылов, К.М. Медицинская система реабилитации обожженных Текст. / К.М. Крылов, В.В. Стожаров // Нижегородский медицинский журнал. 2006. — Приложение: Травматология, ортопедия, комбустиология. - С. 223-224.

49. Крылов, К.М. Структурный анализ контингента ожогового центра Санкт-Петербурга за 2001 г. Текст. / К.М. Крылов, Д.А. Козулин, П.К. Крылов // Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. СПб., 2002. - С. 60.

50. Кудзоев, О.А. Проблема эстетической хирургии Текст. / О.А. Кудзоев, А.А. Алексеев // Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. СПб., 2002. - С. 437.

51. Куприн, П.Е. Некоторые вопросы коррекции рубцов в пластической хирургии Текст. / П.Е. Куприн // Анналы пластической, реконструктивной, эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 13-14.

52. Лимберг, А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела Текст. : рук-во для хирургов. Л.: Медгиз, 1963. -595 с.

53. Локтионова, Т.С. Применение физиотерапевтических методов лечения при ожоговой травме Текст. / T.G. Локтионова, В.В; Орлова, Л.И. Чернова // Комбустиология на рубеже веков: материалы Междунар. конгресса.-М., 2000.-С. 179-180.

54. Макова, Е.А. Программа реабилитационно-профилактических мероприятий у пострадавших от ожогов Текст. / Е.А. Макова, С.В. Калашникова // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). М., 2005. - С. 211.

55. Малинкин, Э.Д. Возможности неоперативного восстановления разгибательной функции пальцев кисти после ожога Текст. / Э.Д. Малинкин // Актуальные вопросы комбустиологии. Саранск, 1996. - С.151.152. ■.■'':.' .

56. Малинкин, Э.Д. Объемная кожная пластинка при последствиях ожогов у детей Текст. / Э.Д. Малинкин // Проблемы термической травмы у детей и подростков. Екатеринбург, 2003 . - С.139-140.

57. Малинкин, Э.Д. Предупреждение рубцовых контрактур шеи при глубоких ожогах Текст. / Э.Д. Малинкин, Reiner A. Carmona // Актуальные вопросы комбустиологии. Саранск, 1996.- С. 154.

58. Малинкин, Э:Д. Применение дермотензии для устранения дефектов тканей и волосяного покрова у детей Текст. / Э.Д. Малинкин // Новые методы лечения ожогов с, использованием культивированных клеток кожи. Саратов, 1998. - С. 167-169.

59. Малинкин, Э.Д. Применение статических аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии послеожоговых деформаций Текст. / Э.Д. Малинкин // Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. СПб., 2002. - С. 441.

60. Меркулов, В.Н. Новые возможности применения эндоэкспандеров в реконструктивно-пластической хирургии детского возраста Текст. / В.Н. Меркулов, О.Г. Соколов, А.Е. Авдеев // VI съезд травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С. 118.

61. Метод дистракции в системе реабилитации обожженных Текст. / Г.И. Дмитриев, С.В. Петров, А.В. Алейников [и др.] // Нижегородский медицинский журнал. 2006. - Приложение: Травматология, ортопедия, комбустиология. - С. 302-304.

62. Миланов, НО. Микрохирургическое лечение рубцовых деформаций кисти Текст. / Н.О. Миланов, Е.Ю. Шибаев, В.В. Филиппов // Анналы пластической, реконструктивной, эстетической хирургии. 1998.- № 3. - С. 62-63.

63. Мухин, М.В. О классификации рубцовых контрактур шеи в хирургическом лечении их методом местной пластики Текст. / М.В. Мухин, А.Г. Мамонов //Acta Chir. Plast. -1970. Т. 12, N 1. - С. 42-50.

64. Новые методы хирургического лечения синдактилии Текст. / Г.Д. Дмитриев, Е.Р. Ахсахалян, С.П. Пахомов, И.Ю. Арефьев // Новые методы лечения ожогов. Саратов, 1998. - С. 260-262.

65. Нурханов, Б.М. Природные термально-радоновые факторы в реабилитации больных с ожогоми Текст. / Б.М: Нурханов, Х.М. Назаров, Ф.А. Рузиев // Комбустиология на рубеже веков: материалы Междунар. конгресса.-М., 2000. С. 181-182.

66. Оперативное лечение тяжелых послеожоговых синдактилии комбинированным методом Текст. / ВВ. Юденич, В.М: Гришкевич, С.К. Завьялов [и др.] // Ортопедия, травматология, протезирование. -1982,-№4.-С. 18-22.

67. Опыт оперативного лечения послеожоговых деформаций Текст. / В.Я. Семкин, Н.И. Атясов, В.В. Ивлиева, П.С. Армашов // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. -М., 1990.-С. 35-37.

68. Островский, Н.В. Выбор сроков и методов устраненияпослеожоговых рубцовых деформаций Текст. / Н.В. Островский,

69. Охотина, Л.А. Местно-пластические операции при рубцовых контрактурах шеи Текст. / Л.А. Охотина // Интенсивное лечение тяжелообожженных: тез. конф. М., 1992.- С. 269-290.

70. Охотина, Л.А. Хирургическое лечение контрактур шеи у детей Текст. / Л.А. Охотина // Проблемы термической травмы у детей и■ 136 . , . ■.подростков: материалы межрегиональной науч.-практич. конф. -Екатеринбург, 2003. С. 142-144.

71. Парамонов, Б.А. Ожоги Текст. : рук-во для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, B.F. Яблонский. СПб.: Спецлит, 2000. - 448 с.

72. Парии, Б.В. Кожная пластика при рубцовых контрактурах после ожогов Текст. / Б.В. Парин // Ортопедия, травматология, протезирование. 1962. - №11. - С. 3-13.

73. Пахомов, С.П. Хирургия ожогов у детей Текст. Н. Новгород, 1997.-207 с.

74. Повстяной, Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов и возможности ее развития Текст. Г Н.Е. Повстяной, Н.Ф. Дрюк // Актуальные вопросы комбустиологии: тез. докл. Челябинск, 1996. -С. 138-140.

75. Повстяной, Н.Е. Дистракционный метод в комплексе мер профилактики и лечения послеожоговых контрактур Текст. / Н.Е. Повстяной, В.М. Сизов: // Восстановительная хирургия послеожоговых рубцовых деформаций. М., 1990. - С. 97-99.

76. Поято, Т.В. Реконструктивно-пластические операции при лечении малигнизированных рубцовоизмененных кожных покровов Текст. / Т.В. Поято, Т.В. Сивкова // Скорая медицинская помощь. -2006. Т. 7, № 3. - С. 246-247.

77. Разработка новых методов хирургического лечения последствий ожогов Текст. / Г.И. Дмитриев, Ю.К. Зольцев, JI.A. Охотина [и др.] //, VI съезд травматологов и ортопедов России. I I. 11овгород, 1997!1. С. 87. "■ '". • •

78. Реабилитация детей с последствиями термической травмы Текст. / А.Г. Баиндурашвили, К.А. Афоничев, М.А. Бразоль [и др.] //

79. Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). М., 2005. - С. 221.

80. Реабилитация обожженных Текст. / В.Ю. Мороз, В.М. Гришкевич, Н.А. Ваганова [и др.] //Рос. Мед. журнал. 1996. - № 4. -С. 19-24.

81. Саидгалин, Г.З. Местная кортикостероидная терапия в лечении гипертрофических и келоидных рубцов Текст. / Г.З: Саидгалин, П.В. Салистый // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). М., 2005. - С. 214.

82. Салистый, П.В. Новые технологии и исходы ожогов у детей Текст. / П.В. Салистый, А.К. Штукатуров, Г.З. Саидгалин // Проблемы термической травмы у детей и подростков. -Екатеринбург, 2003. С. 17-18.

83. Салистый, П.В. Система и методы реабилитации детей, перенесших ожоговую травму Текст. / П.В. Салистый, Г.З: Саидгалин, А.К. Штукатуров // Комбустиология на рубеже веков: материалы Междунар: конгресса. М., 2000. - С. 172-173.

84. Самутин, Н.М. Актуальные проблемы пелоидотерапии Текст. / Н.М. Самутин // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -1997.-№3.-С. 33-35.

85. Сарыгин, П.В. Выбор метода пластики при послеожоговых Рубцовых деформациях лица Текст. / П.В. Сарыгин, А.А. Юденич, Н.А. Ваганова // Актуальные проблемы термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. СПб., 2002. - С. 451.

86. Сарыгин, П.В. Хирургическое лечение послеожоговых рубцовых деформаций передней поверхности грудной стенки Текст. / П.В.

87. Сарыгин, В.М. Гришкевич, В.Ю. Мороз // Хирургия. 1992. - № 7-8. -С. 80-85.

88. Сашенков, В.А. Лечение послеожоговых контрактур плечевого сустава Текст. / В.А. Сашенков, Г.И. Дмитриев, С.А. Вилков // VI съезд травматологов и ортопедов России. Н. Новгород, 1997. - С. 137.

89. Свободная пересадка комплекса тканей на раневые дефекты свода черепа Текст. / С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов, А.Ю. Кочши, Ю.А. Шулев // Анналы пластической, реконструктивной, эстетической хирургии. 1998. - № 3. - С. 50.

90. Семкин, В.Я. Оперативное лечение послеожоговых деформаций Текст. / В.Я. Семкин, В.В. Ивлиева, И.Н. Атясов // Актуальные вопросы комбустиологии. Саранск, 1996. - С. 156.

91. Слуцкий, Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани Текст. Л.: Медицина, 1969. — 376 с.

92. Современное понимание концепции медицинской реабилитации обожженных Текст. / В.А. Жегалов, Г.И. Дмитриев, В.А. Аминев [и др.] //Пластическая хирургия при ожогах и ранах: материалы конф. -М., 1994. С. 32-34.

93. Старичков, А.А. Роль лейкоцитов в механизме действия бальнеопелоидотерапии Текст. / А.А. Старичков // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2004. - № 5. - С. 29-31.

94. Федоров; В.Д. История комбустиологии в России Текст. / В.Д. Федоров; А.А. Алексеев; В;А; Лавров // Комбустиология на рубеже веков: материалы Междунар. конгресса;— М:,,2000;- С.22-23.

95. Царфис, П.Г. Лечебные грязи и другие природные теплоносители Текст. -М., 1990. -125 с.

96. Чугун, Е.В. Криолечение рубцов покровных тканей Текст. / Е.В. Чугун, Н.М. Трохимчук, И.И. Кужеливский // Проблемы термической травмы у детей и подростков. Екатеринбург, 2003. - С. 144-146.

97. Шаробаро, В.И. Этапность реконструктивных операций при последствиях ожогов Текст. / В.И. Шаробаро, В.Ю. Мороз, А.А. Юденич // Скорая медицинская помощь. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 255256.

98. Шахназарова, З.А. Послеожоговые трофические язвы -гистоморфологические особенности образования Текст. / З.А. Шахназарова, М.Г. Ахмедов // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России (17-21 октября 2005 г., Москва). -М., 2005. -С. 216.

99. Шейнберг, А.Б. Хирургическая тактика при рубцовых деформациях передней поверхности стопы и голеностопного сустава у детей Текст. / А.Б. Шейнберг, Р.Ф. Марков // Пластическая хирургия при ожогах и ранах: материалы конф. М., 1994.-С. 164-166.

100. Шехтер, А.Б. Морфологическая оценка эффективности нового метода лечения ожогов у детей Текст. / А.Б. Шехтер, В.А. Мензул, Т.Г. Руденко // . Комбустиология на рубеже веков: материалы Междунар. конгресса. М., 2000. - С. 63-64.

101. Штукатуров, А.К. Новые технологии лечения и исходы ожогов у детей Текст. / А.К. Штукатуров, Г.З. Саидгалин // Проблемы термической травмы у детей и подростков: материалы межрегиональной науч;-практич. конф. Екатеринбург, 2003. - С. 1517.

102. Шурова, JI.B. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы лазерной допплеровской флоуметрией Текст. / JI.B. Шурова, И.В. Бурков // Скорая медицинская помощь. 2006. - Т. 7, № 3. - С. 218.

103. Шурова, JI.B. Методы восстановительного лечения Текст. / JI.B. Шурова, И.В. Бурков // Скорая медицинская помощь. — 2006. — Т. 7, № 3. С. 219-220.

104. Эйд, В. Хирургическое лечение последствий ожогов различных локализаций с применением метода острого тканевого растяжения Текст. : автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. - 20 с.

105. Эпидемиология детской ожоговой травмы в Республике Башкортостан Текст. / Б.Д. Байков, П.В. Попов, P.M. Зинатуллин, А.А. Макушин // Комбустиология на рубеже веков: тез. докл. Междунар. конгресса. М., 2000. - С. 26.

106. Эпидемиология ожогов и состояние помощи пострадавшим в России Текст. / В;В. Азолов, М.М. Попова, В.А. Жегалов, Т.М. Андреева // Проблемы лечения тяжелой термической травмы: тез. докл. Междунар. конф. Н. Новгород, 2004.- С. 3-9.

107. Этапы реабилитации обожженных Текст. / В.В: Азолов, Г.И. Дмитриев, В.А. Жегалов, Н.А. Пономарева // Актуальные проблемы143термической травмы: материалы междунар. конф. СПб., 2002. - С. 405-406.

108. Юденич, В.В. Коррекция послеожоговых деформаций и контрактур шеи Текст. / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич, А.А: Юденич //Хирургия. 1984. - № 1. - С. 111-116.

109. Юденич, В.В. Руководство по реабилитации обожженных Текст. / В.В. Юденич, В.М. Гришкевич. М.: Медицина, 1986. - 156 е. . :

110. Юдин, В.А. Опыт реконструктивных пластических операций у детей и взрослых Текст. / В.А. Юдин // Анналы пластической, реконструктивной/и'эстетической хирургиш,- 1998. -№ 3. С. 124.

111. Abramson, D;L. The of free tissue trasfer, ihibum reconstraction fText.' / D.L. Abramson, J.J. Pribaz, D.P. Orgill //J. Burn Care Rehabil: 1996. -Vol. 17, N5.-P. 402-408.

112. Ahrenholz, D.N. Burn and wound management Text. / D.N. Ahrenholz, M.C. Clayton, L.D. Solem // Otolaryngol. Clin. North Amer. -1995.-Vol. 28, N5.-P. 1039-1055.144 . .■".'■■''■■. ■ ■

113. Azolov,. V.V. Principles of early rehabilitation of. burned patients Text. / V.V. Azolov, G.I. Dmitriev, V.A. Zhegalov // The. first jjint Russian-american meeting on; burns' (Abstr.). St. Peterburg, 1997. - P. 40: : ■ ' . ; •■

114. Beauregard, G.N. Now to overcome an extensive burn scar the anterior chest of a women Text. / G.N. Beauregard // 10,h Congr. Intern. Soc. BumJnjiniries;(Abstr:). Jerusalem,'.'!998L- P-75: . ;

115. Bleaha; JiPreventionmndltherapy/of'postburn;scars"Text.;/ J. Bleaha, J. Pondelicek //Acta Chirurg. Plast 1997. - Vol. 39, N.l . - P: 17-21.

116. Borman, H. Reconstruction of post burn deformieties of the breastiL

117. Text. / I I: Borman, T. Maral, L. Ozpne // 10 Congr. Intern. Soc. Burns1.jiniries (Abstr.). Jerusalem, 1998. - P. 7-5.1 • ' . ' 1 .

118. Brcic, A. Reconstruction after deep burns of the face in children Text. / A. Brcic, Z.M. Arnez// Third; Internat. Conf. Burns Disasters (Abstr.). Palermo, 1995. - P. 102:

119. Brongo, S. Clinical experiences with the external tissue extender Text. / S. Brongo, J. legaard,. G. Blongvist // Scand. J; Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 1997. - Vol. 31, N 1. - P. 57-63.

120. Burge, J. Pressure therapy:art and handycrafz Text. / J. Burge, M.' th '

121. Meuli // 10 Congr. Internat. Soc. Burn Injuniries (Abstr.). Ierusalem, 1998. - P. 88.

122. Calobrace, M.B. Calvarial deformity and remodeling following prolonged scalp expansion in child Text.J/MB: Galobrace, S:E. Downey // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 39, N 2. - P. 186-189.

123. Charles, B. Double Z-plasty of large and small rombie defects,the double Z-romboid Text. / B. Charles, M.D. Guono // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 7, N 5. - P. 843-850.

124. Cronwright, K. Multiple Y-V-contracture release-a first choise method Text. / K. Cronwright // 10th Congr. Internat. Soc.Burn Injuries (Abstr.). -Ierusalem, 1998. P. 59.

125. Congr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Ierusalem, 1998. - P. 103.

126. Endoscopic pediatric: plastic Surgery Text. / M.H. Huang, S.R. Cohen, F.D. Burstein [et all] // Ann. Plast. Surg. 1997.-N 1. - P. 1-8.

127. Feller, J. Finger reconstruction Text. / J. Feller // Reconstruction and Rehabilitation of the Burned Patient / ed.: J. Feller, W.C. Grabb. -Michigan, 1979. P. 326-331.

128. Free flaps in burn injuries Text. / L. Teot, O. Griffe, M. Brabet [et al.] // 9th Congr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Paris, 1994. - P. 101.

129. Fritzemeier, C.U. Profilverbessernde Eingriffe im Gesicht mit Hilfe von Vordehningstechniken Text.: / C.U. Fritzemeier // Mund Kiefer Gesichtschir. 1997. - Vol. 1. - S. 119-123.

130. Furnas D.W. Z-plasty of scar contracture of neck Text. / D.W. Furnas // Reconstruction and Rehabilitation of the Burned Patient / ed.: J. Feller, W.C. Grabb.-Michigan, 1979.- PI 321-326.

131. Furnas, D.W. The Tetralermal Z-plasty Text. / D.W. Furnas // Plast. Reconstr. Surg. 1965. - Vol. 35, N 1. - P. 291.

132. Germann, G. Post-burn reconstruction during growth and development Text. / G. Germann, C. Cedidi, B. Hartmann // Pediatr. Surg. Jnt. 1997. - Vol. 12, N 5-6. - P. 321-326.

133. Grishkevich, V.M. Postburn facial resurfacing with split ascending neck flap; Text. / V.M. Grishkevich, N. Ostrovsky // Plast. Recnstr. Surg. 1993.-Vol. 2, N7.-P. 206.

134. Grishkevich, V.M. The basic types of scar, contractures after burns and methods of elimination them with tragezeplasty flaps Text. / V.M. Grishkevich // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol. 88, N 6. - P. 10441051.

135. Kleiner, J. Rehabilitation of burned children with pressure garment as experienced by mothers Text. / J. Kleiner, R. Sitton, O. Van Straten // 10th Gongr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Ierusalem, 1998. - P. 72. ■ ."■■.

136. Les Lambreaux en ilot de L'avant-bras dans le traitment des sequelles de brulure de la main Text. / H. Boukind, S. Terrab, F. Alibon [et al.] // Ann. Burns Fire Dis. 1995. - Vol. VIII, N 4. - P. 227-230.

137. Les sequelles de brulures cervicofaciales: classification anatomoclinique et consequences therapeutiques Text. / A. Adouani, K. Zitouni, K. Yacoub [et al.] // Ann. Burns Fire Dis. 1997. - Vol. X, N 3. -P. 166-170.

138. Marinescu, P. Hypertrophicapostburn scar and keloidslate surgicalthtreatment Text. / P. Marinescu, G. Stefan, B. Teusdea // 10 Gongr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Ierusalem, 1998. - P. 65.

139. Marinescu, P. Use of microsurgical free flaps in reconstruction of severe electrical burn injuries of limbs Text. / P. Marinescu, C. Stefan, B. Teusdea // 10th Congr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Ierusalem, 1997. - P. 64-65.

140. Mutaf, M. Venous changes in expanded skin:a microangiographic and histological stundy in rabbits Text. / M. Mutaf // Ann. Plast. Surg. -1996.-Vol. 37, N 1.-P. 75-83.

141. New modified method for the surgical theatrement of syndactyly Text. / J. Nakamura, H. Yanagawa, E. Kubo,[et al.] // Ann. Plast. Surg. -1989.-Vol. 23.-P. 511-518.

142. Numanoglu, A. Paired five-flap Z-plasty Text. / A. Numanoglu // Plast. Reconstr. Surg. 1993. - Vol. 92, N 3. - P. 543-546.

143. Obukhov, L.A. Potentials of plastic surgery in treatment of the hand burns of children Text. / L.A. Obukhov, A.K. Shtukaturov // The first joint Russian-American meeting of burns (Abstr.). St. Peterburg,1997. -P. 52-53.

144. Optimal metods of burned face restoration Text. / V. Grishkevich, V.th

145. Menzul, N. Vaganova, M. Grishkevich // 10 Congr. Internat. Soc. Burn Injuiries (Abstr.). Jerusalem, 1998. - P. 84.

146. Oromaxillofacial skeletal deformities resulting from burn scar contractures of the face and neck Text. / A.M. Baruchin, O. Nahlieli, J.P. Kelly [et al.] // Sixth Congr. Europ. Burn Assoc. (Abstr.). Verona, 1995.- P. 228.

147. Oromaxillofacial skeletal deformities ■ resulting from burn scar contractures, of the face neek Text. / O. Nahlieli;. J.P. Kelly, A.M. Baruchin [et al.] // Burns. 1995. - Vol. 21, N 1. - P. 65-69.

148. Parks, D;H. Hypertrophic. scarring:pressure. dressings Text. / D.Ii. Parks,. D.L. Larson, A.J. de la Houssaye // Reconstruction and Rehabilitation of the Burned Patient / ed.: J. Feller, W.C. Grabb. -Michigan, 1979. P. 20-27.

149. Piatt, A. Experience with the use of integra in acute burns and reconstructive cases Textl / A. Piatt, A. Philips, K. Jndkins // 7th Intrnat. Congr. Hurop. Burns Assoc. (Abstr.). Leuven, 1997. - P. 154;

150. Povstianoy, N. Apparatus immobilization for treatment of deep burns an their after-effect Text. / N. Povstianoy, Yn. Klenus // 10th Congr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Ierusalem, 1998. - P. 107.

151. Reconstruction of postburn brest deformities Text. / F. Ozgur, I. Gokalan, E. Mavili [et al.] // 9th Congr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Paris, 1994. - P. .443.

152. Reconstruction of post-burn face deformities Text. / I. Gokalan; F. Ozgur, E. Mavili, G. Gursu // Ann. Burns Fire Dis. 1997. - Vol. X, N 2. -P. 110-116.

153. Reconstructive pediatric surgery using integra artificial, Text. / T.M. Skin, C. Lorenz, A. Petracic [et al.] // 7th Internation: Congr. Europ. Burn. Assoc. (Abstr.). Leuven, 1997. - P. 242.

154. Reparation des sequelles de brulures cervicales Text. / H. Khochtali, A. Turki, N. Mansouri, A. Bakir // Ann. Burns Fire Dis. 1997. - Vol. X, N 4. - P. 223-227. ,

155. Ronsso, M. Secondary reconstruction of the burned hand Text. / M. Ronsso, M.R. Nexler // Progr. Surg. 1979. - Vol. 16. - P. 182.

156. Running Y-V-plasty for scar contrature Text. / C.S. Lai, S.D. Lin, G.C. Tsai, G.W. Tsai // Burns. 1995. - Vol. 21, N 6. - P. 458-462.

157. Sequelles de brulure du cuir chevelupreparation par le technicien de 1' expansion cutance Text. / M. Boulaadas, H. el Grouri, M. Nassih [et al.] //Ann. Byrns Fire Dis.- 1998. Vol. XI, N 1. - P. 41-44.

158. Shalaby, H.A. Island parascular flap for the theatment of diffuse axillary burn scar contracture Text. / H.A. Shalaby // Ann. Burns Fire Dis. 1995. - Vol. VIII, N 3. - P. 154-158.

159. Slator, R. Management of burn injuries in children Text. / R. Slator, J.D. Frame // Eur. J. Plast. Surg. 1996. - Vol. 19. - P. 207-212. ;

160. Sorensen, B. Contraction of the oral stoma: microstomia Text. / B. Sorensen // Reconstruction and Rehabilitation of the Burned Patient / ed.: J. Feller, W.C. Grabb. Michigan, 1979. - P. 224-225.

161. Spearhead procedure for repair of web space burn sequelae Text. / D. Ronge, M. Bodnar, J.L. Grolleau [et al.] // Eur. J. Plast. Surg. 1996. -Vol. 19.-P. 77-80:

162. Staley, M.J. Use of pressure to treat hypertrophic searing in burn scars Text. / M.J. Staley, R.L. Richard // Adv. Wound Care. 1997. - Vol. 10, N 3. - P. 44-46.

163. Stoddard, F.J. Depression in children after recovery from severe burns Text. / F.J. Stoddard, L. Stoud, J.M. Murphy // Burn Care Rehabil. -1992.-Vol. 13.-P. 340-347.

164. Surgical correction of post burn flexion contracture of the fingers in children Text. / J.W. Alexander, B.G. Macmillan, L. Martel [et al.] // Plast. Reconstr. Sung. 1981. - Vol. 68, N 2. - P. 218-224.

165. Terkonda, R.P. Concepts in scalp and forehead reconstruction Text. / R.P. Terkonda, J.M. Sykes // Otoringol. Clin. North Ann. 1997. - Vol. 30, N4.-P. 519-539.

166. The rhomboid release:a new approach to the management of digital burn contractures Text. / A. Uzunismul, R. Kahveci, A. Ozdemir [et al.] // Burns. 1995. - Vol. 8. - P. 94.

167. Treatment of month microstomia by Sawada's method Text. / B. Karcenty, S. Baux, M. Minoun [et al.] // 9th Congr. Internat. Soc. Burn Injuries (Abstr.).- Paris, 1994.- P. 543.

168. Tyack, Z.F. Postburn dyspigmentation:its assessment, management, and relationship to scarring a review of the literature Text. / Z.F. Tyack, S. Pedd, J. Ziviani // Burn Care Rehabil. - 1997. - Vol. 18, N 5. -P. 435-440.

169. Van Den Hof, B. Tree flap in bum reconstruction:the Leuven indication Text. / B. Van Den Hof // 7th Internat. Congr. Europ. Burn Assoc. (Abstr.). Leuven, 1997. - P. 152.

170. Ward, R.S. Pressure therapy for control of hypertrophic scar formation after burn injuries. A history and review Text. / R.S., Ward // Burn Care Rehabil. -1991. Vol. 12. - P. 257-262.

171. Warden, G.D. Management of pediatric hand with tendon, joint and bone injury Text. / G.D. Warden // 9th Congr. Intemat. Soc. Burn Injuries (Abstr.). Paris, 1994. - .P. 108.

172. Yang, J.Y. Experience of reverse medial arm flaps in the reconstruction of burned elbow Text. / J.Y. Yang // Burns. 1989. - Vol. 15,N5.-P. 330-334.i