Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Значение латентной HBV-инфекции в прогрессировании хронических заболеваний печени

На правах рукописи

ООЗ172839

Идрисова Лейла Рустемовна

латентной HBV-инфекции в прогрессировании хронических заболеваний печени

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 [ЮН 2000

Москва - 2008

003172839

Работа выполнена в Московской медицинской академии им И М Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Академик РАМН, профессор, д м н

Николай Алексеевич Мухин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАМН, профессор, д м н Профессор д м н

Валентин Сергеевич Моисеев Людмила Юрьевна Ильченко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ

Защита диссертации состоится « 8 » сентября 2008г в 13 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 040 05 в Московской Медицинской Академии им И М Сеченова по адресу 119991, Москва, ул Трубецкая д 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в Государственной Центральной научной медицинской библиотеке (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан «_»_2008г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность темы

Хроническая инфекция вирусом гепатита В (HBV-инфекция) является распространенным заболеванием и характеризуется широким спектром клинических форм - от условно «здорового» носительства до развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) До последнего времени основным критерием хронической HBV-инфекции считали циркуляцию HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) в сыворотке крови более 6 месяцев Благодаря внедрению в клиническую практику высокочувствительных методов молекулярной диагностики HBV-инфекции, прежде всего, двухступенчатой полимеразной цепной реакции (ПЦР) - nested ПЦР, установлен факт внепеченочной репликации, наличия мутаций и генетической вариабельности вируса Отмечено, что у ряда больных в отсутствие HBs-антигена в сыворотке крови и/или ткани печени может выявляться ДНК вируса (HBV-ДИК), что свидетельствует о латентном варианте хронической HBV-инфекции [ДТ Абдурахманов, 2002, I Chemin, 2005] По современной классификации [ J-P Allain, 2003] различают две основные формы латентной HBV-инфекции Первая форма характеризуется наличием НВсАЬ и HBsAb и наблюдается у лиц, выздоровевших после острого вирусного гепатита В

Вторая форма встречается у хронических носителей HBsAg, у которых с течением времени из сыворотки крови исчезает поверхностный антиген, но сохраняются НВсАЬ класса IgG (изолированные НВсАЬ) Кроме того, дополнительно выделяют серонегативную HBV-инфекцию, когда в отсутствие каких-либо сывороточных маркеров HBV-инфекции в сыворотке крови и\или ткани печени выявляется низкий уровень HBV-ДИК Эпидемиология латентной HBV-инфекции интенсивно изучается, ее частота варьирует от 1 до 10% , достигая 30-45 % у больных ХГС и 40-70% у больных, коинфицированных ВИЧ [G Raimondo, 2007] Значение латентной HBV-инфекции подтверждается случаями передачи ДНК вируса от доноров с латентной HBV-инфекцией при гемотрансфузиях, трансплантации органов с развитием развернутой клиники острого гепатита В у реципиентов Кроме того, необходимо отметить проонкогенное значение

латентной HBV-инфекции и ее ассоциацию с развитием гепатоцеллюлярной карциномы Клиническое значение латентной HBV-инфекции и ее роль в прогрессировании фиброза печени у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии остается до конца не изученным Данные литературы во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с отсутствием динамических исследований и малым числом наблюдений Большинство авторов считают латентную HBV-инфекцию одним из вариантов течения вирусного гепатита В, обусловленным адекватным иммунным контролем организма-хозяина В тоже время, в условиях иммуносупрессии возможна реактивация инфекции с развитием клиники фульминантного гепатита

Таким образом, роль и место латентной HBV-инфекции в структуре хронических диффузных поражений печени различной этиологии требует дальнейшего изучения

Целью работы является определение распространенности и клинического значения латентной HBV- инфекции у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии Задачи исследования:

1 Выявить частоту обнаружения HBV-ДИК в сыворотке крови при хронических заболеваниях печени различной этиологии

2 Изучить клинические проявления и серологические маркеры вируса гепатита В (HBV) в группе больных ХЗП с латентной HBV инфекцией и без нее

3 Сопоставить морфологические изменения в печени и уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке крови в группах больных с двумя формами латентной HBV-инфекции с изолированными НВсАЬ и сочетанием НВсАЬ и HBsAb

Положения, выносимые на защиту: 1 У больных ХЗП различной этиологии частота выявления HBV-ДИК высокочувствительным методом (nested ПЦР) в рамках латентной HBV-инфекции составляет 52%, в том числе у 39% больных ХГС, у 35% с аутоиммунными заболеваниями печени различной этиологии, у 16% больных хроническим гепатитом неуточненной этиологии, в 10% у больных

хроническим гепатитом алкогольной этиологии

2 Репликация HBV-ДИК в рамках латентной HBV-инфекции у больных ХГС чаще выявляется у женшин с генотипом вируса 1в, имеющих в анамнезе множество факторов риска и сопряжена с более выраженными показателями холестаза и повышенным уровнем сывороточного железа

3 У больных ХГС, имеющих изолированные НВсАЬ, по сравнению с больными ХГС, имеющими НВсАЬ и HBsAb, отмечается высокий уровень гиалуроновой кислоты сыворотки крови, более выраженная стадия фиброза и большая длительность хронического заболевания печени

4 Для выявления латентной HBV-инфекции необходимо определение ДНК вируса гепатита В высокочувствительными методами и мониторирование фиброза печени с определением его суррогатного биохимического маркера -гиалуроновой кислоты

Научная новизна

Впервые у больных ХЗП различной этиологии определена распространенность латентной HBV-инфекции, а также изучено значение сывороточных маркеров латентной HBV-инфекции при ХЗП на примере однородной кагорты больных ХГС с генотипом вируса 1в Можно говорить о возможной роли латентной HBV- инфекции с изолированными НВсАЬ в прогрессировании фиброза печени при ХГС на основании данных гистологического изучения биоптатов печени и результатов исследования суррогатного маркера фиброза - гиалуроновой кислоты

Практическая значимость Использование высокочувствительных методов выявления HBV-ДИК - nested ПЦР - позволяет выявить группу больных ХЗП с высоким риском прогрессирования фиброза печени Наличие изолированных НВсАЬ у больных ХГС сопряжено с прогрессированием фиброза печени и более высоким уровнем гиалуроновой кислоты, что требует дополнительного динамического обследования данной категории больных, в том числе с определением HBV-ДИК высокочувствительными методами (nested ПЦР) Изучение уровня гиалуроновой

кислоты в сыворотке является дополнительным биохимическим методом для диагностики фиброза печени, в том числе в случаях, когда проведение биопсии печени невозможно Определение латентной НВУ-инфекции, сопровождающейся длительной персистенцией НВУ-ДНК у больных ХЗП невирусной природы (прежде всего, аутоиммунной и неуточненной) позволяет обсуждать значение данного вируса в патогенезе этих заболеваний Внедрение результатов работы Результаты исследования используются в практической работе гепатологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им ЕМ Тареева ММА им ИМ Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета и кафедры нефрологии ФУВ ММА им И М Сеченова, факультета фундаментальной медицины МГУ им М В Ломоносова

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, академической группы академика Н А Мухина, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования, отдела нефрологии НИЦ ММА им И М Сеченова 19 июня 2007г Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в центральных журналах

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы (20 отечественных и 120 иностранных работ) Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками и 7 клиническими наблюдениями

Основные базы выполнения работы клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им Е M Тареева ММА им И M Сеченова (директор клиники, академик РАМН, профессор H А Мухин), клиника внутренних болезней №2 университетской клиники земли Саарланд (Innere Medizin II, Universitaet des Saarlandes), директор клиники профессор S Zeuzem Морфологическое исследование ткани печени выполнено на кафедре патологической анатомии ММА им И M Сеченова (зав кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор M А Пальцев) Nested-ПЦР проводилась в лаборатории вирусных гепатитов научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им H Ф Гамалеи (руководитель лаборатории - профессор M И Михайлов) Автор выражает большую благодарность за помощь в работе над диссертацией научному руководителю, зав кафедрой терапии и профессиональных болезней, академику РАМН, профессору H А Мухину Особую благодарность за помощь в выполнении исследования автор выражает доценту кафедры к м н Т H Лопаткиной, доценту кафедры терапии и профессиональных болезней д м н Д Т Абдурахманову, заведующей гепатологическим отделением к м н Л П Успенской и всем сотрудникам клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им Е M Тареева ММА им И M Сеченова

Материалы и методы исследования В исследование вошло 59 больных ХЗП различной этиологии, наблюдавшихся в течение 2002-2004 гг в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им Е M Тареева ММА им И M Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор д м н H А Мухин) Среди больных было 25 женщин и 34 мужчины в возрасте от 17 до 64 лет, средний возраст 34,5±24,7 лет, данная группа больных была нами обозначена как группа А Основными критериями отбора группы А были стойкое отсутствие HBsAg при наличии НВсАЬ в сыворотке крови в трех исследованиях в течение года У ряда больных наряду с НВсАЬ выявлялись также HBsAb, НВеАЬ Из 59 больных у 23 (38%) больных был ХГС, у 18 (32%) - аутоиммунные заболевания печени

различной этиологии, у 12 (20%) - ХГ неизвестной этиологии, а у 6 (10%) - ХГ алкогольной этиологии

Среди 18 больных с ХЗП аутоиммунной этиологии у 8 диагностирован аутоиммунный гепатит (АИГ), у четырех - вариантная форма аутоиммунный гепатит в сочетании с первичным склерозирующим гепатитом (АИГ/ ПСХ), у четырех первичный билиарный цирроз (ПБЦ), у двоих (11%) вариантная форма аутоиммунный гепатит в сочетании с первичным билиарным циррозом (АИГ/ПБЦ) В исследование также включен 131 больной ХГС с 1в генотипом вируса {группа В), в возрасте от 17 до 62 лет, средний возраст 32,3±18,2, среди них 67 мужчин и 64 женщины, наблюдавшихся в клинике внутренних болезней №2 университетской клиники земли Саарланд (Innere Medizin II, Universitaet des Saarlandes) в период 2004-2005 гг

Методы исследования 1. Общие клинико-лабораторные методы исследования

Обследование больных проводилось по плану, принятому в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им Е M Тареева ММА им И M Сеченова, и включало изучение анамнеза, физическое обследование, стандартные клинические анализы крови, биохимические анализы крови, исследование ферментов крови и иммунологических показателей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости У 131 больного группы В выполнено морфологическое исследование ткани печени с оценкой индексов гистологической активности и фиброза по МЕТА VIR с установлением стадии фиброза Длительность заболевания определялась как период от момента действия наиболее вероятного фактора риска инфицирования или перенесенного острого вирусного гепатита до установления диагноза ХЗП 2 . Специальные методы исследования

Nested ПЦР (двухступенчатая ПЦР) к precore\core области НВУ-ДНК

В отличие от обычной ПЦР, nested ПЦР включает в себя два цикла амплификации и позволяет обнаружить низкую и очень низкую виремию (< 10 3 копий вируса). Выделение ДНК производилось из 50 микролитров сыворотки с помощью

коммерческого набора фирмы Литех (Россия) по протоколу производителя Nested ПЦР проводилась в лаборатории вирусных гепатитов научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им Н Ф Гамалеи, руководитель лаборатории - профессор д м н М И Михайлов Nested ПЦР производилась в 2 этапа ПЦР1 и ПЦР2 ПЦР1 проводилась со следующими праймерами 5'- GCA-TGG-AGA-CCA-CCG-TGA-AC-3'-, 5-AAAGAAGTCAGAAGGCAA-3' ПЦР2 проводилась со следующими праймерами 5'-CATAAGAGGACTCTTGGACT-3', 5'-GGC AAAAAAGAGAGTAACTC-3' Праймеры произведены фирмой Syntol (Россия) Протокол ПЦР 2мииуты - 95' С

30 секунд - 95 "С 30 секунд -65' С I 35 циклов 45 секунд-72" С J 7 минут- 72'С со 4- С

Объем ПЦР смеси - 25 микролитров, из ПЦР1 в ПЦР2 переносили 4 микролитров продукта По окончании проводился электрофорез в 2% агарозном геле, затем визуальный учет результатов в ультрафиолетовом свете, длина фрагмента ПЦР 2 составила 305 nt

Исследование уровня гиалуроновой кислоты

Проводилось у 131 больного группы В методом радиоиммунного анализа (radiometric assay) с использованием тест системы Pharmacia НА test согласно инструкции производителя Нормальными значениями гиалуроновой кислоты у взрослых считают 7-65 мкг\л

Биопеня печени с оценкой гистологических изменений по системе METAVIR

с определением активности воспалительного процесса (А1 - низкая, А2 -умеренная, A3 - высокая степени активности) и стадии фиброза печени (F0-F4) проводилась у 131 больного ХГС с генотипом вируса 1в

Статистическая обработка включала в себя стандартный статистический анализ и корелляционный анализ с помощью программы Excel, определение достоверности (р<0,05 считали достоверным), оценка относительного риска (relative risk - RR) по методу случай контроль

Результаты исследования и их обсуждение 1. Распространенность латентной НВУ-инфекции у больных ХЗП различной этиологии

При изучении больных ХЗП различной этиологии (группа А) НВУ-ДНК была выявлена с помощью метода пев1ес1-ПЦР у 31 из 59 больных (53%), в том числе у 12 из 23(52%) больных ХГС, у 11 из 18 (61%) больных ХЗП аутоиммунной этиологии, у 5 из 12 (42%) больных ХЗП неуточненной этиологии и у 3 из 6 (50%) больных ХЗП алкогольной этиологии (рис 1)

Рисунок 1. Частота выявления НВУ ДНК в рамках латентной НВУ- инфекции у больных ХЗП различной этиологии

25 20 15 10 5

ХГС ХЗП «утоиммунмой ХЗП мвуточивнной ХЗП алкогольной

этиологии

Среди 31 больного с латентной НВУ-инфекцией у 12 (39%) больных отмечался ХГС с различными генотипами НСУ, у 11 (35%) - аутоиммунные заболевания печени (АИЗП) различной этиологии (аутоиммунный гепатит, вариантная форма АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ, первичный билиарный цирроз), у 5 (16%) - ХГ неуточненной этиологии, у 3 больных (10%) ХЗП алкогольной этиологии (рис 2)

Рисунок 2. Спектр ХЗП при наличии латентной НВУ-инфекции

1.1. Значение латентной НВУ- инфекции у больных ХГС различных генотипов

В группе 23 больных ХГС с 1 или 3 генотипами вируса гепатита С НВУ ДНК выявлена у 52% (12 больных). У больных ХГС с латентной

НВУ-инфекцией выявлено достоверно большее число факторов риска заражения вирусами гепатита в анамнезе, а также преобладание 1 в генотипа вируса гепатита С (таблица 1).

Таблица 1. Данные анамнеза у больных ХГС 1 или 3 генотипами НСУ- РНК в зависимости от наличия или отсутсвия НВУ-ДНК в сыворотке крови

Параметры анализа ХГС с НВУ-ДНК (п=12) ХГС без НВУ-ДНК (п=11)

Женщины : Мужчины 6 : 6 (50%)* 1 : 10(10%)

Генотип НСУ 1Ь-7; За-1 1Ь - 4; За - 4

Один фактор риска 5 (4- наркомания) 8

Множество факторов риска (2 и более) 6* 3

* р< 0,05

При оценке данных анамнеза мы провели сравнительное исследование относительного риска (ЯЛ) по методу случай-контроль у больных ХГС в зависимости от наличия или отсутствия НВУ-ДНК. Так, больные ХГС, употреблявшие наркотики внутривенно, имеющие 1 в генотип вируса гепатита С и

давность болезни более 3 лет, имеют высокий относительный риск развития латентной НВУ-инфекции (таблица 2)

Таблица 2. Относительный риск латентной HBV-инфекции у больных ХГС (п=23)_

Грмты сравнения Основные факторы Чисю баьных С) 0ттситс1ьныи риск (RR)

Наркомания Другие факторы риска

НВУ-ДНК позитивные больные ХГС 6 5 11 2

НВУ ДНК негативные больные ХГС 4 8 12

Давность бочезни >3 icm Давность Гкпезпи <3 icm

НВУ ДНК позитивные больные ХГС 10 I 11 4,67

НВУ-ДНК негативные больные ХГС 5 6 11

Генотип вируса < mamma С - lb Другие, снотипы eupvea ч мотипа С

НВУ ДНК позитивные больные ХГС 7 1 8 3,89

НВУ- ДНК негтгивные больные ХГС 2 4 6

Больные ХГС с латентной HBV-инфекцией и без нее сопоставимы по возрасту У больных ХГС с латентной HBV-инфекцией отмечается тенденция к более низкому уровню AJIT, ACT, ЩФ, а уровень ГГТП был достоверно выше (в 2,2 раза) Наряду с этим, у данной группы исследуемых больных выявлены достоверно более высокий уровень сывороточного железа (136, 9 мкг/дл против 117,1 мкг/дл) и достоверно более низкий уровень гамма-глобулинов сыворотки (таблица 3) У всех больных ХГС без HBV-ДИК уровень ГГТП был в норме

Таблица 3. Клинические особенности больных ХГС в зависимости от присутствия HBV-ДHK в сыворотке крови

Группы бочьных BojplCT (годы) ЩФ ('.Д л) АЛТ(слЪ) ACT feu ji) ГГТП ' (ед\п) у глобулины ** (r%) ЖСЛС10** IMKT'XT)

\1Х с Hill ЛНК (Mim) п=12 37 3±4 07 155±332 77 75±26,62 66 46±23 76 57,26±19 1,3±0,1 136,9±15 38

Mi flu HHVAHk (Mini) n=l 1 35 9±5 23 240 7±40 107,76±26 4 83 78±15 8 27,44±4,24 2,№0,29 117 15±2I 9

р<0 05 *,р<0 001 •*

Кроме того, среди больных ХГС с латентной НВУ-инфекцией преобладают

больные с изолированными НВсАЬ в сыворотке крови, р<0,05 (таблица 4)

Таблица 4. Сывороточные маркеры НВУ-инфекции у больных ХГС в зависимости от наличия или отсутствия НВУ-ДНК (п=23)

Маркеры вируса гепатита В Больные ХГС с НВУ ДНК в сыворотке N=12 Больные ХГС не имеющие НВУ-ДНК в сыворотке п=11

НВсАЬ± НВеАЬ 8 (67%) 4 (36%)

НВсАЬ+НВзАЬ 4 (33%) 7 (64%)

Таким образом, среди больных ХГС с латентной НВУ- инфекцией в отличие от больных ХГС без нее отмечается преобладание женщин, имеющих множество факторов риска заражения вирусами гепатита Данная группа характеризуется наличием лабораторных признаков холестаза, повышенным уровнем сывороточного железа и более низким уровнем гамма-глобулинов сыворотки Преобладающими серологическими маркерами у больных ХГС с латентной НВУ-инфекцией являются изолированные НВсАЬ (67%) в сочетании или без НВеАЬ, в то время как у больных ХГС без латентнгой НВУ- инфекции чаще (64%) выявлялись НВсАЬ в присутствии НВбАЬ

1.2. Значение латентной НВУ- инфекции у больных ХЗП аутоиммунной этиологии.

Среди 18 больных с аутоиммунными заболеваниями печени у 8 отмечался аутоиммунный гепатит, у четырех - сочетание АИГ и ПСХ, у четырех ПБЦ, у двоих сочетание АИГ и ПБЦ В данной группе преобладали женщины (17 из 18), в возрасте от 17 до 74 лет, средний возраст 32,4 ±35,4 года Латентная НВУ-инфекция была выявлена в у 61% больных (11 из 18) Среди НВУ-ДНК позитивных больных у двух пациенток был ПБЦ, у четырех - аутоиммунный гепатит, у двух больных вариантная форма АИГ/ПБЦ, а у трех - вариантная форма АИГ/ПСХ В группе больных с латентной НВУ-инфекцией достоверно больше частота вариантных форм аутоимунного гепатита, р<0,05 (рисунок 3)

Рисунок 3. Характеристика больных ХЗП аутоиммунной этиологии с латентной НВУ-инфекцией

□ Всего больных

□ НВУ-ДНК позитивные

/

Г

Не выявлено достоверных различий по возрасту больных и длительности ХЗП в сравниваемых группах. В то же время, у больных с латентной НВУ-инфекцией чаще отмечался острый вирусный гепатит (ОВГ) в анамнезе. Кроме того, у этих больных чаще отмечалось воздействие нескольких факторов риска заражения вирусами гепатита (таблица 5).

Таблица 5. Факторы риска заражения вирусами гепатита у больных аутоиммунными заболеваниями печени в зависимости от наличия или отсутствия НВУ-ДНК в сыворотке крови

Факторы риска НВУ ОКА + N-11 НВУ ОКА-N=7

ОВГ 6 1

Контакт с больным ОВГ в семье 1 1

Донорство 0 I

Трансфузии 2 0

Хирургические вмешательства 8 I

Стоматологические вмешательства 0 2

Сочетание нескольких факторов риска гепатита (2 и больше) 5 1

Не установлено 2 2

При анализе сывороточных маркеров вируса гепатита В следует отметить, что среди больных, имеющих НВУ ДНК, чаще выявляются изолированные НВсАЬ, у 9 из 11 больных(таблица 6).

Таблица 6. Сывороточные маркеры НВУ-ннфекции у больных аутоиммунными заболеваниями печени в зависимости от наличия или отсутствия репликации НВУ (и=18)

Маркеры вируса гепатита В НВУ-ДНК « +» N=10 НВУ-ДНК «-» N=7

НВсАЬ± НВеАЬ 9 3

НВсАЬ+ НВэАЬ 2 4

Не выявлено различий по уровню цитолиза, вместе с тем, у больных, имеющих НВУ ДНК, выше уровень ЩФ, ГГТП и сывороточного железа, однако эти различия не достоверны (таблица 7)

Таблица 7. Сравнительная характеристика больных аутоиммунными заболеваниями в зависимости от наличия НВУ ДНК в сыворотке крови (п=18)

НВУ ОИА+ Возраст ЩФ (ед\л) АЛТ(ед\л) АСТ(ед\л) ГГТ(ед\л) Железо! м^г\л)

м 49 78 763,22 102,98 106,53 174,97 116.17

±м 21 39 1012 59,26 62,05 278,46 65 93

НВУОМА-

м 52 86 371 96 86 110 136 86 78 5

±м 16 84 187 62 47 44 74 25 42 13 42 84

Не отмечено существенного влияния иммуносупрессивной терапии на развитие латентной НВУ-инфекции

1.3. Значение латентной НВУ-инфекции у больных ХЗП неуточненной этиологии.

В данное исследование вошло 12 больных с ХЗП неуточненной этиологии, двое мужчин и 10 женщин, средний возраст 37,2±19,2 лет НВУ-ДНК была обнаружена у 5 человек, у одного мужчины и четырех женщин У больных с латентной НВУ-инфекцией чаще отмечается воздействие нескольких факторов риска вирусного гепатита, особенно хирургические манипуляции и гемотрансфузии При этом у них достоверно чаще выявляется ОВГ в анамнезе болезни (р<0,05) Среди больных с латентной НВУ-инфекцией преобладали

больные с циррозом печени (у 4 из 5), у них была в среднем выше активность трансаминаз в сыворотке крови В ходе исследования не выявлено достоверных различий в особенностях серологического маркерного статуса НВУ- инфекции

Таким образом, у больных у ХЗП вирусной (ХГС) и невирусной этиологии латентная НВУ-инфекция выявляется в 53% случаев и характеризуется преобладанием изолированных НВсАЬ в сыворотке крови

2.1. Значение серологических маркеров латентной НВУ-инфекции у больных ХГС (генотип вируса 1в)

Под наблюдением находился 131 больной с хроническим гепатитом С, в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 44,5±19 лет), среди которых было 64 женщины и 68 мужчин У всех больных выявлен 1в генотип вируса гепатита С, вирусная нагрузка в пределах 22,7-24,0 1 05 копий в мл на момент исследования Серологические маркеры латентной НВУ-инфекции в отсутствие НВзАд были выявлены у 52% (63 больных) Наиболее часто среди маркеров вируса гепатита В выявлялись изолированные НВсАЬ - в 67% случаев, а у 33%обнаруживались НВсАЬ и НВбАЬ одновременно

Таблица 8. Маркеры латентной НВУ-инфекции у больных ХГС (генотип 1в)

Антительный статус Количество больных (%)

НВсАЬ± НВеАЬ 42 (67%)

НВсАЬ+ВэАЬ 21 (33%)

При анализе данных анамнеза жизни и факторов риска заражения вирусом гепатита В было выявлено, что 45 человек (71,4%) процентов больных с маркерами гепатита В являются выходцами из гиперэндемичного региона по данной инфекции Кроме того, больные с маркерами гепатита В имеют в анамнезе преимущественно несколько факторов риска заражения вирусном гепатита (больше 2), у этих больных чаще выявлялся в прошлом ОВГ, а также более

длительный период с момента действия предполагаемого фактора риска и дебютом ХЗП. Также в обеих группах следует отметить большой процент больных, у которых инфицирование могло быть обусловлено различными медицинскими манипуляциями (хирургические вмешательства,

стоматологические манипуляции, переливание крови и её продуктов).

Рисунок 4а .

Число факторов риска у больных ХГС в зависимости от наличия маркеров латентной НВУ-инфкции

□ один фактор

риска а множество факторов риска

Боьные ХГС с Больные ХГС

маркерами латентой НВ\/ инфекции

Рисунок 46.

Длитетельность ХЗП у больных ХГС в зависимости от присутствия маркеров латентной НВУ-инфкции

□ Больные ХГС с маркерами латентной НВУ инфекции

□ Больные ХГС

меньше 5 5-10 лет больше лет 10 лет

Таким образом, чем больше факторов риска, связанных с медицинскими манипуляциями и парентеральными вмешательствами (внутривенное введение наркотиков), тем чаще выявляется сочетание ХГС с маркерами НВУ-инфекции (рисунок 4а). У больных ХГС при нарастании длительности заболевания повышается частота выявления маркеров НВУ-инфекции (рисунок 4в).

Таблица 9. Основные клинико-лабораторные показатели у больных в

Показатели Больше ХГС с [зольные ХГС. не Достоверность

(МШ) маркерами НВУ- имеющие маркеров НИ V- РамичпЬ р

инфещии ннфекции

АЛТ (ед\л) 78.34 ±18,43 65,32±12,24 0,09

АСТ (ед\л) 92,4± 13,27 81,45*11,45 0,06

ГГТ (ед\л) 88.67±13,27 68.76± 14,67 0,23

ЩФ (ед\л) 154,32±23,56 132±21,23 0,07

Железо в сывиратке (мкг/л) U4.6il2.34 III.I2H0.67 0.01

Титр НСУ РНК (копий/ мл) 24x105 22,7x10'

При анализе биохимических показателей мы выявили тенденцию к более высокому уровню AJ1T, ACT и ГГТ у больных с маркерами HBV-инфекции, но эти различия мало достоверны (таблица 9) Также было установлено, что у этих пациентов достоверно выше уровень сывороточного железа (р<0,05) В тоже время, в обеих группах не наблюдается различий по уровню HCV-PHK в сыворотке крови, что говорит об отсутствии влияния вируса гепатита В на репликацию HCV

2.2. Морфологическая характеристика больных с ХГС (генотип 1в) с серологическими маркерами латентной HBV-инфекции

Нами было проведено морфологическое исследование биоптатов печени с оценкой гистологической активности и фиброза по системе METAVIR (таблицы Ю, 11)

Таблица 10. Активность и стадия фиброза у больных ХГС с серологическими маркерами латентной HBV-инфекции (N=63) по системе METAVIR

Стадии фиброза

Активность F0 Fl F2 F3 F4 Всего

AI 2 5 0 0 0 7(11%)

А2 5 7 8 7 2 29 (46%)

A3 0 8 10 8 1 27 (43%)

Всего 7 (11%) 20 (31%) 18(29%) 15 (24%) 3 (5%) 63 (100%)

Таблица 11. Активность и стадия фиброза у больных ХГС, не имеющих серологических маркеров латентной НВУ-инфекции (N=68)

Стадии фиброза

Активность F0 Fl F2 F3 F4 Всего

AI 3 8 4 0 0 15 (22%)

А2 7 11 8 6 0 32 (57%)

A3 0 7 7 6 1 21 (31%)

Всего 10(15%) 26 (38%) 19(28%) 12 (18%) 1 (1%) 68 (100%)

Частота умеренной (А2) и высокой (АЗ) степени активности ХГС в обеих группах была сопоставаима (89% и 88%, соответственно), рисунок 5а У больных ХГС с маркерами латентной НВУ-инфекции достоврено чаще отмечались стадии фиброза Г:2, ГЗ, Г4 у 58% больных, а у больных ХГС в отсутствии маркеров В-инфекции в 47% случаев, р<0,05 (рисунок 56)

Рисунок 5а.

Гистологическая активность ХГС при наличии или отсутствии маркеров латентной НВУ-инфекции

■ ХГС с маркерами

да

□ ХГС без маркеров НВУ

Рисунок 56.

Стадия фиброза у больных ХГС при наличии или отсутствии маркеров латентной НВУ-инфекции

■ ХГС с маркерами НВУ

П ХГС без маркеров НВУ

Л1 А2 АЗ Гистологическая активность

Стадии фиброза

3.1. Сравнительная характеристика основных форм латентной НВУ-инфекции: с изолированными НВсАЬ и с сочетанием НВсАЬ и НВбАЬ, - на примере однородной когорты больных хроническим гепатитом С (генотип 1в)

Среди 63 больных хроническим гепатитом С (генотип 1в) мы выделили две

группы больных, у которых латентная НВУ-инфекция протекала с

изолированными НВсАЬ в сыворотке крови -32 больных (68%) и НВсАЬ в

сочетании с НВвАЬ -15 больных (32%), соответствующих двум основным

формам латентной НВУ- инфекции. Маркерный спектр НВУ-инфекции у больных

ХГС в зависимости от длительности течения ХЗП представлен на рисунке 6.

Рисунок 6. Длительность течения ХГС при различных формах латентной НВУ-инфекции: с изолированными НВсАЬ и с сочетанием НВсАЬ с НВэАЬ.

У больных ХГС с изолированными НВс-антителами в сыворотке длительность заболевания в среднем составляла 17,4 года и превышает аналогичный показатель (9,5 лет) у больных, имеющих сочетание НВсАЬ и НВзАЬ (р<0 05) При этом наибольшая длительность заболевания (более 10 лет) отмечалась в группе больных с изолированными НВсАЬ, у 53,1% больных

Таблица 12. Основные биохимические показатели у больных ХГС при различных формах латентной НВУ-инфекции: с изолированными НВсАЬ и с сочетанием НВсАЬ и НВяАЬ

Покашшет (МШ) БочытеХН с НВсАЬ Ьо ¡ьиыс XI ( itMckmfUe HlicAh+HßsAb Достоверность Ралнчин - р

АЛТ (МЕ\л) 68 7± 13 24 76 8± 12 11 0 11

АСТ(МЕ\л) 65 7 ±22 71 89± 18 9 0 22

ГГТ (МЕ\л) 79 56± 41 78 75,22± 32 45 0 1

ЩФ (MEta) 161 ±23 6 )57±18 4 0 09

Желе ю в сыворотке (мэкв\л) 14|± 122 134 ±10 45 0 06

HCV РНК(копии/мл) 24 5 x10" 23 7х 10'

У больных ХГС с изолированными НВсАЬ мы отметили тенденцию к более

низким показателям AJ1T и ACT, более высокий уровень сывороточного железа,

хотя эти различия не достоверны Не отмечено влияния различных форм

латентной HBV инфекции на уровень виремии (таблица 12)

Таблица 13 . Морфологические особенности латентной НВУ-инфекции с изолированными НВсАЬ у больных ХГС (N=32) по системе МЕТА VIR

Стадии фиброза

Гисто югичесная Активность F0 Fl F2 F3 F4 Всего

AI 2 0 0 2 0 4 (13%)

А2 1 4 8 3 2 18 (56%)

A3 0 3 3 2 2 10 (31%)

Всего 3 (9%) 7 (22%) 11 (34%) 7 (22%) 4 (13%) 32 (100%)

Таблица 14. Морфологические особенности латентной НВУ-инфекции, протекающей с НВсАЬ в сочетании с НВ$АЬ, у больных ХГС^=15) по системе МЕТАVIЯ

Стадии фиброза

Гистологическая Активность F0 Fl F2 F3 F4 Всего

AI 2 0 1 0 0 3 (20%)

А2 1 2 2 г 0 7 (47%)

A3 0 2 3 0 0 5 (33%)

Всего 3 (20%) 4 (27%) 6 (40%) 2 (13%) 0 15 (100%)

Рисунок 7а.

Гистологическая активность у больных ХГС в зависимости от серологических маркеров латентной НВУ-инфекции

в зависимости от спектра серологических маркеров латентной НВУ-инфекции

Рисунок 7в.

Стадия фиброза у больных ХГС

■ ХГОНВсАО □ ХГОНБсАЬ*НВзАЬ

гистологическая

РО Р1 Р2 РЗ Р4

Стадии фиброза

активность

При анализе морфологической характеристики двух групп больных ХГС отмечено, что умеренная и высокая активность ХЗП встречается с одинаковой частотой при ХГС с изолированными НВсАЬ и сочетанием НВсАЬ и НВзАЬ (87% и 80%, соответственно), рисунок 7а. У больных ХГС, имеющих изолированные НВсАЬ, достоверно (р<0,05) чаще выявляются стадии фиброза Р2-РЗ-Р4 - в 69% случаев, чем у больных, имеющих сочетание НВсАЬ и НВбАЬ - в 53%. Это отчетливо касалось продвинутых стадий фиброза - РЗ и Р4. Так, у 4 (13%) больных с изолированными НВсАЬ была стадия фиброза Р4, а у 7 (22%) - РЗ, а в группе ХГС с сочетанием НВсАЬ и НВбАЬ стадии фиброза Р4 не отмечено, а стадия РЗ была выявлена у 2 больных (13%) (таблицы 13, 14). Не выявлено различий между исследованными группами по частоте формирования стадии фиброза Р2, а первая (минимальный фиброз Р1) была в 2 раза выше во второй группе (рисунок 7в). Известно, что имеются биохимические показатели, косвенно отражающие выраженность фиброза печени. Мы исследовали уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке больных с латентной НВУ-инфекцией (таблица 15).

Таблица 15. Уровень гиалуроновой кислоты (ГК) у больных ХГС с маркерами латентной НВУ-инфекции

МЕТАУ1И стадия фиброза ХГС, НВсАЬ+ (N=32) АЛТ, М+т (ед/л) ГК, М±т (мкг/л)

Число больных

РО 2 35±17 15±6

Р1 7 47±19 16+4

Р2 11 68±32 22±13

РЗ 7 50±22 31+11

F4 5 58±34 95+21

МЕТА\/|(3 стадия фиброза ХГС, НВсАЬ+НВэАЬ, (N=15)

Число больных АЛТ, М±т (Ш/Ц ГК, М±т (цд/1_)

РО 3

4 52±17 18+7

Р2 6 65+22 20+5

РЗ 2 67+31 29+11

Нами выявлено отсутствие достоверных различий по уровню гиалуроновой кислоты в исследуемых группах на стадиях фиброза П-РЗ. В то же время, отмечено значительное нарастание уровня гиалуроновой кислоты в группе с изолированными НВсАЬ на стадии фиброза Р4 (примерно в 3 раза), что достоверно выше, чем в стадиях Р1-РЗ в обеих сравниваемых группах (р<0,01).

Рисунок 8. Показатели уровня гиалуроновой кислоты (ГК) и длительности ХГС в зависимости от наличия изолированных НВсАЬ или НВсАЬ в сочетании с НВ«АЬ в сыворотке и стадии фиброза печени.

/

■,2 г

Ш НА, НВсАЬ О НА. НВсАЬ+НВэАЬ — Длительность больезни, НВсАЬ Длительность боле они. НВсАЬ*НВэАЬ

Стадия фиброза (МЕТАУ1Я)

Коэффициент корреляции между уровнем гиалуроновой кислоты и стадией фиброза составляет 0,9 у больных с изолированными НВсАЬ и 0,88 у больных, имеющих сочетание НВсАЬ с НВбАЬ Кроме того, мы выявили, что уровень гиалуроновой кислоты нарастает с длительностью ХЗП (рисунок 8) Коэффициент корреляции между длительностью болезни и уровнем гиалуроновой кислоты у больных ХГС с изолированными НВсАЬ составляет 0,8, а у больных ХГС, имеющих сочетание НВсАЬ +НВзАЬ, равен 0,9 Таким образом, наличие изолированных НВсАЬ у больных ХГС сопряжено с более высокой степенью фиброза по данным гистологического исследования биоптатов печени, что коррелирует с повышенным уровнем суррогатного маркера фиброза печени -гиалуроновой кислоты сыворотки крови

Выводы

1 Частота выявления НВУ-ДНК при хронических заболеваниях печени (ХЗП) различной этиологии составляет 53% (в том числе у 52% больных ХГС, у 61 % больных ХЗП аутоиммунной этиологии, у 50% больных ХЗП неуточненной этиологии, а также у 50% больных ХЗП алкогольной этиологии)

2 У больных ХГС латентная НВУ-инфекция чаще выявляется у женщин при наличии в анамнезе множества факторов риска заражения вирусами гепатита и характеризуется достоверно более высоким уровнем ГГТП, сывороточного железа и более низким уровенем гамма-глобулинов сыворотки

3 Основными серологическими маркерами латентной НВУ-инфекции у больных ХЗП вирусной (ХГС) и невирусной этиологии (ХЗП аутоиммунной природы) с наличием НВУ-ДНК являлись изолированные НВсАЬ, а также НВсАЬ в сочетании с НВзАЬ

4 Латентная НВУ-инфекция у больных ХГС с изолированными НВсАЬ, сопряжена с более высокой частотой стадий фиброза БЗ и ?4 и большей длительностью хронического заболевания печени, по сравнению с больными ХГС, имеющих сочетание НВсАЬ и НВэАЬ

5 Уровень гиалуроновой кислоты является суррогатным показателем фиброза печени коэффициент корреляции между уровнем гиалуроновой кислоты в сыворотке крови и стадией фиброза Р4 у больных ХГС составляет 0,9 Практические рекомендации

1. Латентная НВУ-инфекция, протекающая с изолированными НВсАЬ, может быть фактором прогрессирования фиброза при хронических диффузных поражениях печени, вызванных НСУ-инфекцией, что обуславливает необходимость мониторинга уровня виремии (количественное определение ИВУ-ДНК в сыворотке крови), в том числе высокочувствительными методами (пез1ес!-ПЦР)

2. Определение уровня гиалуроновой кислоты у больных ХЗП является дополнительным методом диагностики фиброза, что особенно важно при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени

3. Клиренс HBsAg и наличие НВбАЬ в сыворотке крови не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса, поэтому роль HBsAg как единственного и основного скринингового маркера НВУ-инфекции требует пересмотра

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Идрисова Л Р , Абдурахманов Д Т, Лопаткина Т Н «Эпидемиологические особенности, механизмы развития и клиническое значение HBsAg-нeгaтивнoгo гепатита»//Вирусные гепатиты, 2005, № 6, с 12-15

2 Идрисова Л Р «Латентная НВУ-инфекция механизмы развития и клиническое значение» //Медицина, 2005, №7, с 31-36

3 Идрисова Л Р , Кюрегян К К, Лопаткина Т Н , Исаева О В , Михайлов М И «Применение высокочувствительной ПЦР для выявления скрытой НВУ у больных с хроническими гепатитами» // Клиническая и лабораторная диагностика, 2005, №9, с 54

4 Идрисова Л Р , Абдурахманов Д Т , Лопаткина Т Н , Кюрегян К К, Михайлов М И «Распространенность и клиническое значение латентной НВУ инфекции у больных ХЗП» // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2006, №6, с 66-72

Заказ № 26/06/08 Подписано в печать 05 06 2008 Тираж 100 зкз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 мтпл> с/г ги , е-тсн1 т/о@с/г т

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), является повсеместно распространенным заболеванием, в мире насчитывается порядка 2 миллиардов человек, инфицированных вирусом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от заболеваний, обусловленных вирусом гепатита В (HBV), умирает около одного миллиона человек, а структуре причин смерти данный вирус занимает 10 место в мире [79]. Инфекция вирусом гепатита В (HBV-инфекция) вызывает целый спектр клинических форм, от условно «здорового» носительства до развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Хроническая HBV-инфекция, одним из основных проявлений которой является хронический гепатит В, чрезвычайно распространена, в мире насчитывается около 400 миллионов больных. Она характеризуется неблагоприятным исходом, в частности, более, чем треть больных имеют риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [52].

Российская Федерация относится к странам с умеренной инфицированностью населения (2-3%), число "носителей HBsAg" составляет не менее 5 миллионов человек [8]. В последние годы, в том числе в связи с распространением инъекционной наркомании отмечается значительный рост HBV-инфекции в России. Так заболеваемость вирусным гепатитом В за последнее десятилетие выросла вдвое (с 17.9 случаев на 100 тыс. населения в 1991 г. до 35.7 случаев на 100 тыс. населения в 1998 г.) [20]. При хронической HBV-инфекции, наряду с патологией печени, наблюдается целый ряд внепеченочных проявлений, которые могут определять клиническую картину, течение и прогноз заболевания [1, 2]. При этом, установлена роль HBV в развитии злокачественных лимфопролиферативных заболеваний.

До последнего времени основным критерием хронического гепатита В считали циркуляция HBsAg (поверхностный антиген вируса) в сыворотке больше 6 месяцев. Благодаря внедрению в клиническую практику новых высокочувствительных методов молекулярной диагностики HBV-инфекции, прежде всего, метода двухступенчатой полимеразной цепной реакции (ПЦР), nested ПЦР, появилась возможность определения генетического материала вируса не только в сыворотке крови, но и в других тканях; установлен факт его внепеченочной репликации, наличия мутаций и генетической вариабельности. Было установлено, что у ряда больных, несмотря на отсутствие HBs-антигенемии и наличие anti-HBs, в ткани печени и сыворотке крови может выявляться ДНК вируса (HBVDNA) [65]. При этом, HBV-ДЫК выявляется как у лиц, имеющих маркеры перенесенной HBV-инфекции (наличие антител к антигенам вируса, прежде всего «изолированных» anti-НВс), так и у пациентов в отсутствие всех маркеров HBV (серонегативная HBV-инфекция). Особого внимания заслуживают пациенты с наличием в сыворотке крови «изолированных anti-НВс» (в отсутствии anti-HBs), что, по мнению ряда авторов, является серологическим критерием латентной HBV-инфекции [3, 75]. Латентную HBV-инфекцию выявляют у здоровых доноров, а также больных хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Nested-ПЦР и иммуногистохимические исследования, позволили идентифицировать ДНК вируса гепатита В при отсутствии поверхностного антигена в том числе у людей когда-то перенесших острый гепатит В. В настоящее время, критериями латентной HBV инфекции является: отсутствие HBsAg, наличие НВсАЬ, в том числе в сочетании с HBsAb, а также определение HBV-ДИК. Эпидемиология латентной HBV-инфекции продолжает интенсивно изучаться.

Заболеваемость варьирует от 1 до 10% , достигая 30-45 % у больных ХГС и 40-70% у больных, коинфицированных ВИЧ [65, 84]. Частота выявления латентной HBV-инфекции выше в эндемичным по вирусному гепатиту В регионах, а также значительно чаще выявляется при применении высокочувствительных методов диагностики и достоверно чаще при исследовании в ткани печени, чем в сыворотке крови [113]. Известны следующие механизмы развития латентной HBV- инфекции: мутации вируса в области кодирования поверхностного антигена; интеграция вирусной ДНК в хромосомную ДНК гепатоцита; циркуляция вируса в периферических мононуклеарах (Т- и В-лимфоцитах), что служит резервуаром инфекции; подавление репликации HBV и экспрессии его антигенов под влиянием иммунного ответа организма человека; межвирусные взаимодействия при коинфекции другими гепатотропными вирусами, а также ВИЧ. Значение латентной HBV-инфекции подтверждается случаями передачи вируса от доноров с латентной HBV-инфекцией при гемотрансфузиях, трансплантации органов с развитием клиники «типичного» гепатита В у реципиентов. Кроме того, необходимо отметить проонкогенное значение латентной HBV-инфекции, поскольку выявлена ее ассоциация с развитием ГЦК у больных, не имеющих HBsAg при наличии других маркеров вируса гепатита В. Основным вопросом научных дискуссий является клиническое значение латентной HBV-инфекции. Данные литературы во многом противоречивы, что связано, прежде всего, с отсутствием динамических исследований и малым числом наблюдений. Большинство авторов считают латентную HBV-инфекцию одним из вариантов течения вирусного гепатита В, обусловленным адекватным иммунным контролем организма-хозяина. В тоже время, данное состояние является обратимым, так как в условиях иммуносупрессии возможна реактивация инфекции с развитием развернутой клиники гепатита.

Таким образом, роль и место латентной HBV-инфекции в структуре хронических диффузных поражений печени различной этиологии требует дальнейшего изучения.

Целью работы является определение распространенности латентной HBV-инфекции у больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП) различной этиологии и выявление её клинического значения .

Задачи исследования:

1. Выявить частоту обнаружения латентной HBV-инфекции у больных хроническими заболеваниями печени различной этиологии.

2. Изучить клинические проявления и серологические маркеры вируса гепатита В (HBV) в группе больных ХЗП с латентной HBV инфекцией и без неё.

3. Сопоставить морфологические изменения в печени и уровень гиалуроновой кислоты в сыворотке крови в группах больных с двумя формами латентной HBV-инфекции: с „изолированными" НВсАЬ и сочетанием НВсАЬ и HBsAb.

Научная новизна исследования:

1. Существует две основные клинические формы латентной HBV-инфекции, характеризующиеся циркуляцией „изолированных" НВсАЬ и сочетанием НВсАЬ и HBsAb, которые являются одними из вариантов естественного течения HBV инфекции. В целом латентная HBV инфекция является благоприятным вариантом развития хронической HBV-инфекции и демонстрирует адекватный иммунный ответ организма хозяина.

2. Наличие „изолированных" НВсАЬ у больных ХГС (генотип 1 в) сопряжено с более высокой стадией фиброза, большим уровнем гиалуроновой кислоты и большей длительностью ХЗП, что позволяет трактовать этих больных как хронических носителей HBV инфекции, у которых с течением времени исчез HBsAg из сыворотки крови

3. Наличие латентной HBV-инфекции с НВсАЬ в сочетании с HBsAb у больных ХГС (генотип 1в) сопровождается более низкой стадий фиброза и более низким уровнем гиалуроновой кислоты, а также меньшей длительностью ХЗП, что позволяет трактовать этих больных, как лиц выздоровевших после ОВГ В, что подтверждается наличием защитных HBsAb

4. Частота выявления НВУ-ДНК в рамках латентной HBV инфекции у больных ХЗП различной этиологии (вирусной — ХГС и невирусной: аутоиммунной, неуточненной, алкогольной) составляет 52%, что сопряжено с тенденцией к более выраженному холестазу, сопровождающегося повышенным уровнем железа и большим размером селезенки, что указывает на неблагоприятный прогноз развития ХЗП.

Практическая значимость работы

Выделены и охарактеризованы основные клинические проявления латентной HBV-инфекции, в том числе варианты течения латентной HBV-инфекции при хроническом гепатите С, что может быть использовано для определения прогноза течения ХЗП у данной категории больных.

У больных латентной HBV-инфекции на фоне хронического гепатита С изучение особенностей морфологической картины поражения печени и уровня гиалуроновой кислоты могут быть использованы в качестве прогностических факторов хронизации и перехода заболевания в цирроз. Биохимическое изучение уровня гиалуроновой кислоты в сыворотке является дополнительным биохимическим методом, который может быть внедрен в многих специализированных учреждениях для диагностики фиброза печени, в особенности в тех случаях, когда проведение биопсии печени невозможно. Определение латентной HBV-инфекции, сопровождающейся репликацией HBV-ДИК, у больных ХЗП невирусной природы (прежде всего, аутоиммунной и неуточненной) позволяет предполагать роль HBV инфекции в патогенезе этих заболеваний. Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе гепатологического отделения клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М.Сеченова, в лекционном курсе и практических занятиях со студентами кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета и кафедры нефрологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова, факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова.

Апробация работы Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры терапии и профессиональных болезней медико-профилактического факультета, академической группы академика Н.А.Мухина, кафедры нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования, отдела нефрологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова 19 июня 2007г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе 2 в центральных журналах.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и списка литературы (15 отечественных и 127 иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками и 7 клиническими наблюдениями. Основные базы выполнения работы: клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М.Тареева ММА им. И.М.Сеченова (директор клиники - академик РАМН, профессор Н.А.Мухин); клиника внутренних болезней №2 университетской клиники земли Саарланд (Innere Medizin II, Universitaet des Saarlandes), директор клиники профессор S. Zeuzem. Морфологическое исследование ткани печени выполнено на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой - академик РАН и РАМН, профессор М.А. Пальцев). Nested-ПЦР проводилась в лаборатории отдела вирусных гепатитов института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова (директор института - профессор М. И. Михайлов).

Выводы

1. Частота выявления НВУ-ДНК при хронических заболеваниях печени (ХЗП) различной этиологии составляет 53% (в том числе, у 12 из 23(52%) больных ХГС, у 11 из 18 (61%) больных ХЗП аутоиммунного генеза, у 5 из 12 (42%) больных ХЗП неуточненной этиологии и у 3 из 6 (50%) больных ХЗП алкогольной этиологии).

2. У больных ХГС латентная HBV-инфекция чаще выявляется у женщин при наличии в анамнезе множества факторов риска заражения вирусами гепатита и характеризуется достоверно более высоким уровнем активности ГГТП, сывороточного железа и более низким уровенем гамма-глобулинов сыворотки.

3. Основными серологическими маркерами латентной HBV-инфекции у больных ХЗП вирусной (ХГС) и невирусной этиологии (ХЗП аутоиммунной природы) с наличием НВУ-ДНК являлись „изолированные" НВсАЬ, а также НВсАЬ в сочетании с HBsAb.

4. Латентная HBV-инфекция у больных ХГС с „изолированными" НВсАЬ, сопряжена с более высокой частотой стадий фиброза F3 и F4 и большей длительностью хронического заболевания печени, по сравнению с больными ХГС, имеющими сочетание НВсАЬ и HBsAb.

5. Уровень гиалуроновой кислоты является суррогатным показателем фиброза печени: коэффициент корреляции (г2) между уровнем гиалуроновой кислоты в сыворотке крови и стадией фиброза у больных ХГС с „изолированными" НВсАЬ составляет 0,79.

Практические рекомендации:

1. Латентная HBV-инфекция, протекающая с „изолированными" НВсАЬ, может быть фактором прогрессирования фиброза при хронических диффузных поражениях печени, вызванных HCV-инфекцией, что обусловливает необходимость мониторинга уровня виремии (количественное определение HBV-ДИК в сыворотке крови), в том числе высокочувствительными методами (nested-ПЦР).

2. Определение уровня гиалуроновой кислоты у больных ХЗП является дополнительным методом диагностики фиброза, что особенно важно при наличии противопоказаний к проведению биопсии печени.

3. Клиренс HBsAg и наличие HBsAb в сыворотке крови не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса, поэтому роль HBsAg как единственного и основного скринингового маркера HBV-инфекции требует пересмотра.