Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Дисфункция трансплантата печени, связанная с инфекциями HBV и HCV

На правах рукописи

СЮТКИН Владимир Евгеньевич

ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТАТА ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННАЯ С ИНФЕКЦИЯМИ НВУ И НСУ

14.01.04 — Внутренние болезни 14.01.24 — Трансплантология и искусственные органы

2 2 20 ¡2

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2012

005013174

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН М.Ш. Хубутия).

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

Ведущая организация:

Никитин Игорь Геннадьевич Чжао Алексей Владимирович

Абдурахманов Джамал Тинович Цирульникова Ольга Мартеновна Голованова Елена Владимировна

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РФ

Защита диссертации состоится « <<?. -f- » Ct/l^lSt-tJiJlQ 12 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан « 7 \ »

года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

Актуальность проблемы

Терминальные стадии ХЗП в исходе вирусных гепатитов В и С обусловливают большинство ОТП в мире и в России. Инфекции HBV и HCV в условиях иммуносупрессии часто приводят к развитию ДТ, вызывают быстрое прогрессирование гепатита с формированием цирроза, что приводит к уменьшению продолжительности жизни трансплантата и реципиента. Исследования, посвященные изучению течения этих инфекций после ОТП, проведены в основном в немногочисленных группах больных и часто носят ретроспективный характер. Остаются малоизученными вопросы, связанные с течением инфекции HBV de novo, и ее ролью в развитии ДТ.

Эффективная профилактика инфекции HBV после ОТП обусловлена наличием наличием у реципиентов анти-HBs в достаточном для защиты количестве. Теоретически наличие анти-НВ s может быть обеспечено двумя путями: введением специфического иммуноглобулина (HBIG) или вакцинацией больных. Применение HBIG до настоящего времени являлось стандартом профилактики возвратной инфекции HBV. В течение первого года после ОТП реципиенты получают 50.000 - 100.000 ME HBIG. Учитывая высокую стоимость препарата, исследователями из различных стран изучаются возможности оптимизации профилактики инфекции HBY после ОТП. Существующие схемы вакцинации против HBV больных с терминальными стадиями ХЗП и реципиентов печени не достаточно эффективны.

Другой возможностью предотвратить развитие ДТ, связанной с репликацией HBV после ОТП, является назначение АН. Старейший препарат этого класса — ламивудин — относительно безопасен при длительном применении, но его использование ограничивается быстрым развитием лекарственной резистентности с непредсказуемым течением инфекции HBV, вызванной мутантным штаммом. Современные АН более дорогостоящие и мало изучены при длительном применении после ОТП.

3

Инфекция HCV после ОТП в большинстве случаев быстро приводит к развитию ДТ. Единственным путем контроля над репликацией HCV является комбинированная ПВТ препаратами интерферона и рибавирина. Возможность проведения ПВТ гепатита С трансплантата печени с использованием редуцированных доз ПЕГ-ИФН и рибавирина была показана российскими исследователями на небольшой группе больных (п=10), получавших лечение до 2009 г., однако ее эффективность ограничивалась плохой приверженностью пациентов к терапии и частым развитием цитопений, требовавших снижения доз препаратов и перерывов в лечении (A.B. Козлова, 2011). В последние годы изменилась терапевтическая парадигма в лечении гепатита С у иммунокомпетентных пациентов: фактором, определяющим продолжительность ПВТ, стала являться ранняя кинетика HCV. Для повышения приверженности к лечению применяются высокие дозы эритропоэтина и филграстим. В 2009 г. открыто влияние полиморфизма гена ИЛ 28В на эффективность ПВТ. Возможности применения факторов роста, фармакогенетика и ранняя кинетика HCV на фоне ПВТ у больных, перенесших ОТП, остаются недостаточно изученными.

Таким образом, разработка новых способов увеличения эффективности профилактики и лечения инфекций HBV и HCV после трансплантации печени является актуальной.

Цель исследования: изучить влияние инфекций вирусами гепатита В и С на клиническое течение посттрансплантационного периода и разработать методы их профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения спектра сывороточных маркеров HBV, происходящие после ОТП. Уточнить их значимость в диагностике de novo инфекции HBV.

2. Изучить частоту и сроки развития инфекции HBV de novo у больных, перенесших ОТП в связи с заболеваниями печени, этиологически не связанными с HBY, а также возвратной инфекции HBV при проведении профилактики HBIG и в ее отсутствие.

3. Сравнить эффективно сть внутривенного и внутримышечного путей введения и различных доз препаратов HBIG для профилактики возвратной инфекции HBV.

4. Сравнить клинические проявления и вирусологическое течение возвратной и de novo инфекций HBV, уточнить их роль в развитии дисфункции трансплантата печени.

5. Оценить эффективность аналогов нуклеозидов в лечении гепатита В после ОТП. Разработать оптимальную стратегию предотвращения дисфункции трансплантата, вызванной инфекцией HBV de novo.

6. Оценить эффективность вакцинации против HBV в пред-и посттрансплантационном периодах. Разработать подходы к ее увеличению.

7. Охарактеризовать течение инфекции HCV после ОТП с клинических и гистологических позиций. Обосновать необходимость проведения противовирусной терапии в этой группе больных.

8. Оценить частоту биохимического и вирусологического ответов в зависимости от назначенного и фактически полученного лечения гепатита С после ОТП.

9. Изучить эффективность и безопасность длительного использования филграстима и высоких доз эпоэтина бета при проведении противовирусной терапии после ОТП.

10. Уточнить особенности ранней кинетики HCV при лечении гепатита С трансплантата и изучить влияние полиморфизма ИЛ 28В (rsl2979860 и rs8099917) на ее показатели.

5

Научная новизна

Впервые научно обоснована роль терминального цирроза печени как состояния, которое независимо от его этиологии, а также пола, возраста, массы тела пациента обусловливает низкую эффективность вакцинации против HBV. Впервые в мировой практике показана возможность повышения эффективности вакцинации против HBV больных после ОТП за счет добавления адъюванта — молграмостима.

Впервые в сравнительном аспекте изучены вирусологические характеристики возвратной и de novo инфекций HBV. Продемонстрированы различия в их течении (острое циклическое— при инфекции HBV de novo и первично хроническое — при возвратной инфекции) и прогнозе. Показано, как эти различия влияют на выбор стратегии их профилактики и лечения. Впервые научно обоснована наиболее эффективная стратегия предотвращения развития инфекции HBV de novo — упреждающая терапия.

Впервые в отечественной науке показана сопоставимая вирусологическая (содержание анти-HBs в крови) и клиническая (частота возвратной инфекции HBV) эффективность внутримышечного и внутривенного путей введения HBIG. Продемонстрирована возможность адекватной замены высоких доз импортного препарата (Неогепатект®) на более низкие дозы препарата HBIG российского производства (Антигеп®), что позволяет уменьшить стоимость профилактики в 4 - 6 раз.

Охарактеризовано течение возвратной инфекции HCV в первый год после ОТП и в последующем развитии. Выявлены факторы, влияющие на активность гепатита С после ОТП. Изучена эффективность ПВТ в зависимости от назначенного и фактически полученного лечения. Впервые продемонстрирована эффективность (повышение приверженности к терапии, снижение частоты отмены и коррекции доз противовирусных препаратов) и безопасность длительного (на протяжении года и более) применения филграстима и высоких (30.000 Ед/неделю) доз эпоэтина бета у реципиентов

6

печени, получающих ПВТ по поводу гепатита С трансплантата.

Впервые в отечественной литературе подробно описаны изменения ранней кинетики HCV после ОТП под влиянием противовирусной терапии. Показано медленное снижение виремии у больных, инфицированных HCV 1 генотипа, обусловливающее низкую эффективность терапии стандартной длительности.

Впервые изучено влияние полиморфизма гена ИЛ 28В на раннюю кинетику HCY у реципиентов печени, получающих ПВТ. Показана связь между наличием аллелей G (rs8099917) и Т (rs 12979860) и медленным вирусологическим ответом. Обосновано увеличение продолжительности ПВТ до 72 недель у больных хроническим гепатитом С трансплантата с медленным вирусологическим ответом.

Практическая значимость работы

Уточнена последовательность появления сывороточных маркеров HBV при развитии инфекции трансплантата de novo. Обоснована тактика ведения таких пациентов, направленная на предотвращение развития дисфункции трансплантата — упреждающая терапия.

Оптимизирована схема пассивной иммунизации для профилактики возвратной инфекции HBV: уменьшены ее инвазивность и стоимость.

Разработана схема вакцинации против гепатита В больных с терминальными стадиями цирроза печени и реципиентов печени с использованием адъюванта — молграмостима.

Предложена новая схема планирования предстоящей длительности противовирусной терапии после ОТП, основанная на изучении полиморфизма гена ИЛ 28В до начала, и показателях ранней кинетики HCV — в процессе лечения.

Продемонстрирована безопасность многомесячного использования филграстима и эпоэтина бета в высоких дозах, что позволило значительно увеличить приверженность пациентов к противовирусной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

• Существует два принципиально различных варианта инфекции HBV после трансплантации печени — возвратная и de novo.

• Возвратная инфекция HBV обычно имеет хроническое течение, профилактика ее направлена на предотвращение заражения трансплантата, а лечение — на замедление прогрессирования фиброза печени.

• Для профилактики возвратной инфекции HBV внутримышечное введение российского иммуноглобулина (Антигеп®) в посттрансплантационном периоде сопоставимо по эффективности с импортным аналогом, однако значительно менее затратно с экономической точки зрения.

• В отсутствие профилактики у значительной части реципиентов печени, перенесших трансплантацию по не связанным с HBV причинам, развивается инфекция HBV de novo.

• Инфекция HBV трансплантата de novo обычно протекает циклически, основной целью профилактики и лечения является предотвращение развития тяжелых форм дисфункции трансплантата.

• Оптимальной стратегией предотвращения развития дисфункции трансплантата у реципиентов с инфекцией HBV de novo является упреждающая терапия.

• Эффективность вакцинации против HBV больных, находящихся в Листе ожидания, и после трансплантации печени низкая. Применение адъюванта (молграмостима) улучшает ее результаты.

• После трансплантации печени уровень виремии HCV в несколько десятков раз превышает дооперационный.

• Эффективность существующих схем противовирусной терапии гепатита С трансплантата низкая. Персонализация терапии может привести к увеличению частоты стойкого ответа.

• Ранняя кинетика HCV на фоне противовирусной терапии у реципиентов печени более медленная, чем у иммунокомпетентных пациентов, что обосновывает необходимость более

8

продолжительного лечения.

• Учет фармакогенетических показателей до начала противовирусной терапии позволяет прогнозировать раннюю кинетику НСУ.

• Основным осложнением противовирусной терапии после трансплантации печени являются цитопении. Длительное использование высоких доз эпоэтина бета и филграстима позволяет поддерживать терапевтические дозы противовирусных препаратов, и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Внедрение результатов исследования в практику

Наиболее значимые результаты исследования используются в работе отделений трансплантации печени и лечения острых эндотоксикозов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Составлены методические рекомендации №8 «Трансплантация почки у больных с НВУ- и НСУ- инфекцией» М., 2011, 17 с.

Материалы диссертационной работы используются в лекционном и учебном процессе кафедры трансплантологии и искусственных органов ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 32 работы, в том числе, 18 статей в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для соискателей ученой степени доктора медицинских наук.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на 1-ой (2009) и 2-ой (2010) конференциях межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов»; на 8-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2009); на V Всероссийском съезде трансплантологов (2010); на 15-ой (2010) Российской конференции «Гепатология

9

сегодня»; на 16-ом (2010), 17-ом (2011) конгрессах Международного общества трансплантологов печени, на XXIII конгрессе Общества трансплантологов (2010), на 1-ой Всемирной конференции «Противоречия в ведении вирусных гепатитов» (2011), на специальной конференции Европейского общества по изучению заболеваний печени «Трансплантация печени» (2011), на XVIII международном конгрессе «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (2011).

Апробация диссертации состоялась 13 декабря 2011 г. на объединенной научной конференции отделений трансплантации печени, лечения острых эндотоксикозов, трансплантации почки и поджелудочной железы, иммунотипирования клеток и тканей, отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы, лечения острых отравлений, лаборатории клинической иммунологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, а также кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 210 машинописных листах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка использованной литературы, который содержит 20 отечественных и 254 иностранных источника. Работа проиллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками.

Общая характеристика больных и методы обследования

С сентября 2000 г. по август 2011 г. в отделении трансплантации печени НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проведено 191 ОТП 183 пациентам. Пятьдесят реципиентов по различным причинам (смерть в первые 2 месяца после ОТП, короткий период наблюдения, включение в международные клинические испытания) не были вовлечены в настоящее исследование (рисунок 1). Таким образом, больные для анализа в настоящей работе рекрутировались из 133

реципиентов трансплантата печени, которым проведено 139 ОТП (6 РТП). В двух случаях была проведена сплит-трансплантация печени, трем другим больным одновременно пересажены печень и почка.

Рисунок 1. Группы пациентов, включенных в исследование

Изучено 5 групп больных:

1. 26 реципиентов печени, у которых на момент ОТП в крови присутствовал HBsAg: моноинфекция HBV (п=6), сочетанные инфекции HBV/HCV (n=l), HBV/HDV (п=17) и HBV/HCV/HDV (п=2).

2. 50 реципиентов, которым ОТП проведена в связи с терминальными стадиями хронического гепатита С, и один пациент, у которого инфекция HCV приобретена после ОТП de novo.

3. 12 реципиентов, у которых в посттрансплантационном периоде развилась инфекция HBV de novo.

4. 18 реципиентов, которым ОТП была проведена по причинам, не связанным с инфекцией HBV (без HBsAg), у которых не определялись анти-HBs. Этим реципиентам проводилась вакцинация против инфекции HBV.

11

5. 96 больных из Листа ожидания трансплантации печени, у которых на момент внесения в ЛОТП в крови отсутствовал HBsAg.

После выписки из стационара реципиенты печени продолжали наблюдаться врачами отделения. Амбулаторное наблюдение проводилось не реже раза в неделю в течение первых трех месяцев, и не реже раза в месяц до года после ОТП. В последующем пациенты посещали врача менее часто, но не реже, чем 1 раз в 3 месяца. При каждом визите проводился расспрос и физическое исследование пациентов, клинические и биохимические анализы крови, исследование концентрации ИК в крови. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек проводилось не реже 1 раза в 2 недели в первые три месяца после ОТП, и каждые 3-6 месяцев в последующем (к.м.н. Л.В. Донова).

При появлении признаков ДТ пациенты обычно госпитализировались в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В большинстве случаев проводилась пункционная биопсия печени. Гистологический индекс активности гепатита оценивался согласно Knodell соавт. (1981), признаки острого клеточного отторжения — согласно критериям рабочей группы Banff (д.м.н., профессор И.Е. Таланкина, д.м.н., профессор Л.Н. Зимина).

Молекулярно-биологические исследования проводились на базе лаборатории клинической иммунологии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (руководитель — д.м.н. М.А. Годков) и ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора (директор — академик РАМН, профессор В.И. Покровский). Для определения однонуклеотидных замен в локусах rs 12979860 и rs8099917 гена ИЛ 28В использовался набор реагентов «АмплиСенс® TeHOCKpHH-IL28B-FL».

На момент проведения анализа большинство реципиентов получали монокомпонентную иммуносупрессивную терапию одним из ИК. Дозы ИК подбирались индивидуально, в зависимости от концентрации препаратов в крови и сроков, прошедших после ОТП.

Статистическая обработка цифровых величин производилась

с использованием программы Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., США). Результаты представлены в виде среднего и его дисперсии М (SD) для количественных переменных, имевших нормальное распределение, и в виде медианы и квартилей — для переменных имевших распределение, отличное от нормального. В некоторых случаях с целью характеристики величины изменения показателей результаты представлены в виде среднего и 95% ДИ.

Степень значимости различий между сравниваемыми величинами определяли по критерию Стьюдента (для переменных с нормальным распределением), методом Холмогорова-Смирнова (для количественных переменных, имевших распределение, отличное от нормального), U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney) — для порядковых переменных, критерию X2 (с поправкой Йетса) — для сравнения пропорций. Критерий знаков применяли при сравнении двух связанных групп. Двусторонний точный критерий Фишера применяли при сравнении частот в малых выборках. Различия считались статистически значимыми, если значение р было менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дисфункция трансплантата печени, обусловленная инфекцией HBV

Возвратная инфекция HBV в посттрансплантационном периоде наблюдалась у 7 (27%) из 26 больных, которым ОТП проведена в связи с HBsAg — положительным заболеванием печени. У 5 из 7 больных возвратная инфекция HBV развилась при отсутствии или недостаточно длительной профилактике HBIG, несмотря на прием АН. В двух из семи наблюдений можно уверенно констатировать ведущую роль инфекции HB V в развитии ДТ печени, в двух других -обсуждать ее (одновременно с ролью HDV и вирусов герпетической группы), в трех случаях ДТ не наблюдалась, несмотря на возврат HBV. У большинства больных отсутствовал HBeAg (86%) и IgM анти-НВс (71%); возвратная инфекция HBV протекала как хроническая.

13

Пяти пациентам с возвратной инфекцией HBV назначались АН, двум — ПЕГ-ИФН. Лечение АН привело к существенному снижению виремии или к авиремии во всех наблюдениях, однако HBsAg исчез только у одного пациента, а сероконверсия в анти-HBs не была получена ни в одном случае (таблица 1).

Инфекция НВ V de novo развилась у 12 (13%) из 93 реципиентов, длительность наблюдения за которыми после ОТП составляла более 6 месяцев, не имевших на момент трансплантации HBsAg. Средняя длительность наблюдения за 11 из них после появления HBsAg составила 38,5 (95% ДИ 18,5;58,4) мес. В одном случае HBsAg был зарегистрирован за месяц до проведения анализа.

Дисфункция трансплантата развилась у 4-х реципиентов: у одного из них наблюдалась сочетанная инфекция HBV/EBV, протекавшая без желтухи; в 2-х случаях — желтушная форма острого гепатита; у одного пациента сформировался хронический гепатит с циррозом трансплантата. У 7 реципиентов HBsAg и ДНК HBV были выявлены до появления признаков ДТ. Назначение ламивудина позволило предотвратить развитие ДТ.

Течение инфекции НВ V de novo на фоне терапии у большинства (82%) пациентов было циклическое, и в продолжение двух лет завершилось исчезновением HBsAg (70%). Большинство случаев инфекции HBV трансплантата de novo сопровождались появлением HBeAg (67%) и IgM анти-НВс (75%).

Лечение АН привело к снижению виремии более, чем в 10.000 раз в течение первого года лечения у 9 из 11 пациентов (82%), сероконверсии в анти-НВе у 6 (75%) из 8 пациентов (HBeAg+), исчезновению HBsAg - у 7 из 11 пациентов (64%), сероконверсии в анти-HBs у 5 из 11 пациентов (46%). Авиремия была получена при длительном лечении АН у 9 (90%) из 10 доживших больных.

Таблица 1

Результаты лечения АН возвратной и de novo инфекций HBV

Параметры эффективности Возвратная (п=5) De novo (n=ll)

Снижение виремии в первый год на 41од10 и более 100% 82%

Авиремия (у доживших) 100% 90%

Сероконверсия в анти-НВе НП 75%

Исчезновение НВзАд 20% 64%

Сероконверсия в анти-НВе 0 46%

НП — не применимо, поскольку HBeAg наблюдался только в одном случае

У 59 из 133 изученных нами реципиентов до ОТП анти-НВс в крови не обнаруживались. Они появились de novo в первые 3 месяца после ОТП у 16 (27%) человек; у 9 (56%) из них в последующем развилась инфекция HBV de novo. И наоборот, ни у одного из 23 реципиентов, у которых до ОТП выявлялись анти-НВс, инфекция HBV de novo не развилась.

Из 12 реципиентов с инфекцией HBV de novo у 5 (42%) появление анти-НВс на несколько месяцев опережало выявление HBsAg, в трех случаях эти маркеры были обнаружены одновременно, и только у 2 реципиентов первым был зарегистрирован HBsAg. (В двух случаях никакие антитела к антигенам HBV не появились, и инфекция HBV de novo проявлялась вирусологически только HBsAg и ДНК).

Различия в течении возвратной и de novo инфекций HBV трансплантата печени обусловливают различия в подходах к их лечению и предотвращению (таблица 2).

Таблица 2

Два типа инфекции HBV после ОТП

Варианты инфекции Возвратная De novo

Частота 33% — НВЮ+АН 50% — только АН или ничего 13%

Главный источник Реципиент Донор

Первые сывороточные маркеры НВвАд анти-НВс ДНК HBV

НВеАд/^М анти-НВс 1496/29% 67%/75%

Течение Первично хроническое Острое циклическое

Цель профилактики Предотвращение заражения трансплантата Предотвращение манифестации

Цель терапии Замедление прогрессирования Смягчение тяжести гепатита

Целью лечения инфекции HBV трансплантата de novo является предотвращение тяжелых ДТ, которые могут привести к смерти пациента или ретрансплантации. Аналоги нуклез(т)идов являются препаратами выбора. Лечение возвратной инфекции HBV равносильно лечению хронического гепатита В. Основной целью ПВТ является замедление прогрессирования гепатита и предотвращение развития цирроза трансплантата. Отсюда оправданность попыток назначения ПЕГ-ИФН, который может привести к элиминации HBsAg (что мы наблюдали у одной из наших пациенток).

Предотвращение развития инфекции HBV после трансплантации печени может быть достигнуто путем вакцинации или пассивной иммунизации, назначением противовирусной профилактики АН или упреждающей терапии.

Вакцинация против НВУ до и после трансплантации печени

Мы изучили результаты вакцинации рекомбинантной вакциной Энджерикс® В у 96 больных без признаков НВб-системы, находившихся в ЛОТП (таблица 3). Стандартная схема вакцинации подразумевала введение 20 мкг вакцины в 0, 1 и 6 месяцы (п=50). Вакцинация по ускоренной схеме проводилась в 0,7 и 21 дни (п=46, в том числе 12 пациентов получили по 40 мкг вакцины). Шестнадцать пациентов внесены в ЛОТП в связи с ХЗП, вызванным НСУ, 19 — с алкогольным циррозом, 15 — с криптогенным циррозом печени, 36 — с аутоиммунными болезнями печени, 10 — с другими уточненными причинами (таблица 4).

Таблица 3

Характеристика больных из ЛОТП, которым проводилась вакцинация против НВУ_

Характеристика Результаты

Пол, м/ж 33/63

Частота гепатоцеллюлярного рака 9 (9,3%)

Возраст при внесении в ЛОТП, гг. (М, 95%ДИ) 44,1 (41,8; 46,4)

Наблюдение до исхода, месс. (М, 95% ДИ)* 27,7 (22,7; 32,8)

Общая длительность наблюдения, месс. (М, 95% ДИ) 40,8 (35,2; 46,4)

Child-Pugh, балл (Ме) 8

MELD, балл (Ме) 13

ИМТ, кг/м2 (М, 95%ДИ) 24,6 (23,7; 25,5)

*Для пациентов, которым проведена ОТП, она считалась исходом

Вакцинация против НВУ больных, находящихся в ЛОТП, оказалась эффективной в 44 (46%) случаях, причем высокое содержание анти-НВэ (более 100 мМЕ/мл) получено только у 19 (20%) пациентов (рисунок 2).

Таблица 4

Эффективность вакцинации при различной этиологии ХЗП

Этиология болезни печени Количество Частота появления

больных анти-НВя*

НСУ 16 7 (43,8%)

Алкогольная болезнь 19 7 (36,8%)

Аутоиммунные болезни 36 17 (47,2%)

Прочие уточненные 10 6 (60%)

Криптогенные 15 7 (46,7%)

Всего 96 44 (45,8%)

* Различия между группами статистически не значимы

Не выявлено влияния на эффективность вакцинации пола, возраста, ИМТ, этиологии и тяжести болезни печени, наличия ГЦР, схемы вакцинации, а также наличия анти-НВсог в крови.

20%

анти-НВ5

■ мет

10-100 МЕ/д

26%

■ >100 МЕ/л

Рисунок 2. Эффективность вакцинации пациентов из ЛОТП

Из 26 реципиентов, у которых вакцинация оказалась успешной, только у трети анти-НВэ сохранялись на протяжении 6 месяцев после ОТП. Из 25 больных с постинфекционным иммунитетом, перенесших ОТП, анти-НВэ после ОТП сохранялись в 64% случаев

(р=0,04). Различий в иммуносупрессии между группами реципиентов с поствакцинальным или постинфекционным иммунитетом не было (рисунок 3).

26 0ТП ЭНТИ-НВ5+ анти-НВс-

Поствакцинальный иммунитет

6 мес.

25 ОТП анти-НВ5+ анти-НВс+

9 (35%) анти-НВ5 >10 МЕ/л

Р=0,04

16 (64%) анти-НВз >10 МЕ/л

Постинфекционный

иммунитет > '

Рисунок 3. Эффективность вакцинации против НВУ и стойкость сохранения иммунитета после ОТП.

Учитывая низкую эффективность вакцинации против НВУ больных, находящихся в ЛОТП, и быстрое снижение содержания анти-НВз после ОТП у реципиентов, вакцинация которых оказалась успешной, мы изучили возможность использования адъюванта для увеличения эффективности вакцинации в отдаленном посттрансплантационном периоде.

В качестве адъюванта использован препарат рекомбинантного человеческого ГМ-КСФ — молграмостим. Имеются сообщения об успешном применении ГМ-КСФ при проведении вакцинации против НВУ здоровых добровольцев, больных, инфицированных ВИЧ, или получающих лечение программным гемодиализом (обзор см. Сгшпаш с соавт., 2007). Возможность применения молграмостима в качестве адъюванта при вакцинации после трансплантации солидных органов ранее не изучалась.

Адъювантные свойства ГМ-КСФ связывают с разнообразными воздействиями его на иммунную систему, включающими активацию макрофагов, увеличение экспрессии молекул главного комплекса тканевой совместимости, ускорение созревания и миграции клеток, увеличение генерирования клеток памяти, способность вызывать локальное воспаление в месте инъекции.

Вакцинация против HBV проводилась 18 реципиентам, перенесшим ОТП в связи с заболеваниями печени, этиологически не связанными с HBV, у которых отсутствовали анти-HBs. Первую группу составили 9 реципиентов, которые получали по 40 мкг вакцины в 0, 1,2 месяцы. За 24 часа перед введением первой дозы вакцины реципиенты получали 150 мкг ГМ-КСФ подкожно. Группу сравнения составили 9 реципиентов, получавших только 40 мкг вакцины по той же схеме (рисунок 4).

к. n X 150 мкг \ N=9 / ГМ-КСФ/

Вакцина 40 мкг N3

>

Анти-HBs >200МЕ/л 4/9

р=0,037

N=9

Вакцина 40 мкг N3

I I I I

-24 ч.

1 мес.

2 мес.

Анти-HBs >200 МЕ/л 0/9

I

б мес.

Рисунок 4. Дизайн исследования эффективности вакцинации против ИВУ реципиентов печени, перенесших ОТП по не связанным с НВУ причинам.

Группы реципиентов были сопоставимы по основным демографическим, клиническимпоказателямииммуносупрессивной терапии (таблица 5). Результаты оценивались через 6 месяцев после

20

начала вакцинации. В группе больных, получавших адъювант, у 4-х пациентов наблюдался сильный иммунный ответ с выработкой анти-НВэ в концентрации более 200 мМЕ/мл. Ни у одного пациента из группы сравнения сильный иммунный ответ не наблюдался

(р=0,037).

Таблица 5

Характеристика групп реципиентов, вакцинированных против НВУ

Параметры Основная группа (п=9) Группа сравнения (п=9)

Пол, М/Ж 4/5 3/6

Возраст при ОТП, годы, (Ме, 95% ДИ) 37,8 (30,1; 50,4) 46,2 (33,9; 55,5)

Наблюдение после ОТП, месс., (Ме, 95% ДИ) 16,3 (6,8; 56,6) 20,5 (11,0; 42,7)

Диагноз до ОТП: гепатит С аутоиммунные болезни печени прочие 2 2 5 5 3 1

Гепатоцеллюлярный рак до ОТП 3 1

Наличие анти-НВс при вакцинации 2 2

Циклоспорин/такролимус 4/5 2/7

Микофеноловая кислота/ преднизолон 2/1 1/0

Таким образом, существующие режимы вакцинации против НВУ больных с терминальными стадиями ХЗП обеспечивают адекватный иммунитет не более чем у половины больных. Более того, у двух третей из них анти-НВв быстро исчезают в постгрансплантационном периоде. По-видимому, сам факт наличия терминальной болезни печени нивелирует действие остальных

демографических и клинических факторов, которые могли бы влиять на эффективность вакцинации. Разработка новых методов активной иммунизации (более иммуногенных вакцин, использование адъювантов) представляется особенно важной для профилактики возвратной и de novo инфекций HBV трансплантата печени.

Пассивная иммунизация

(Данная часть работы выполнена совместно с д.м.н. А.В. Козловой)

При проведении ОТП реципиенту, имеющему HBsAg, своевременное применение HBIG в адекватных дозах препятствует проникновению HBV в гепатоциты донорской печени. Применение HBIG может быть эффективно и в целях профилактики инфекции HBV de novo за счет связывания вируса в крови, однако не влияет на его репликацию в гепатоцитах инфицированной донорской печени и, следовательно, патогенетически не обосновано.

Нами изучено 26 реципиентов, которым ОТП была проведена по поводу терминальных стадий HBsAg-положительных ХЗП. За время наблюдения умерло 5 реципиентов; 2 реципиента перенесли ретрансплантацию печени через 15 и 18 месяцев после ОТП. Причины этих исходов не были связаны с возвратной инфекцией HBV.

Мы сравнили эффективность двух схем пассивной иммунизации после ОТП для профилактики возвратной инфекции HBV (рисунок 5). Девять реципиентов получали HBIG российского производства (Антигеп®), другие девять — HBIG европейского производства (Неогепатект®), в восьми случаях HBIG не назначался (п=4) или вводился в минимальных дозах (п=4). В 24 из 26 случаев реципиенты получали также АН в терапевтических дозах (рисунок 6).

В агепатическом периоде внутривенно вводилось 10.000 ME HBIG; затем — по 2000 ME HBIG в первые 7 дней после ОТП, и далее —1000 - 2000 ME HBIG внутривенно каждые 2 недели (п=12) в зависимости от содержания анти-HBs. С 2010 г. внутривенный путь

введения НВЮ заменен на внутримышечный: в первые 7 дней после ОТП — по 800 МЕ, в последующем — по 400- 800 МЕ 2 раза в месяц (п=6). Кроме того, один из реципиентов, получавший в течение 10 мес. Неогепатект внутривенно, в последующем был переведен на Антигеп с внутримышечным путем введения.

У 17 (94%) реципиентов HBsAg перестал определяться в крови со 2-ой недели после ОТП. У одного реципиента, несмотря на введение НВЮ после исчезновения HBsAg, он вновь появился через неделю, и сохранялся в течение последующего месяца. Семь пациентов продолжают получать НВЮ. Один реципиент умер через 3 мес. после завершения иммунизации.

Никаких различий в непосредственных результатах пассивной иммунизации между реципиентами, получавшими НВЮ в/в (Неогепатект или Антигеп) и в/м (Антигеп) не наблюдалось. Защитное содержание анти-НВэ достигалось одинаково быстро, и на фоне введения препарата возвратная инфекция НВУ не наблюдалась. Замена импортного препарата НВЮ на российский, а внутривенного пути введения на внутримышечный позволила уменьшить стоимость пассивной иммунизации в 4 - 6 раз.

10,000 МЕ НВЮ в згепатичвском периоде

До 2010 (п=12)

200ЙМЕ НВ56 7 дней 8/8

С 2010 по н.в. (п—6)

1000-2000 МЕ НВЮ каждые 2 недели В/1

800 МЕ НВЮ каждые 2 недели В/М

Выотрт утрате

Рисунок 5. Схемы пассивной иммунизации, применявшиеся для профилактики возвратной инфекции НВУ до и после 2010 г

Оценка отдаленных результатов пассивной иммунизации оказалась возможна у 9 реципиентов, получивших НВЮ в дозах 24.000 МЕ - 60.500 МЕ в течение 6-18 месяцев, и наблюдавшихся после его отмены не менее 6 месяцев (Ме — 16 мес.). Защитная концентрация анти-НВя (более 100 мМЕ/мл) получена через 4-5 недель после ОТП. У трех реципиентов I ГОзАц вновь появился в крови через 6, 16, и 18 месяцев после завершения введения НВЮ, причем у одного из них возобновилась репликация как НВУ, так и НБУ, что сопровождалось клинической картиной тяжелого острого гепатита. В 6 случаях признаки возвратной инфекции НВУ отсутствуют (рисунок 6).

Из 4 реципиентов, получивших минимальные дозы (7.000 -14.000 МЕ) НВЮ в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде, и 4-х реципиентов, не получавших НВЮ, возврат HBsAg наблюдался только у половины (длительность наблюдения 33-50 мес.).

Рисунок 6. Отдаленные результаты профилактики возвратной инфекции НВУ

Итак, возвратная инфекция HBV наблюдалась после отмены HBIG у 3 (33%) из 9 реципиентов, получивших рекомендованный в литературе курс пассивной иммунизации, и у 4 (50%) из 8 реципиентов, у которых HBIG не применялся или применялся в минимальных дозах (различия статистически не значимы).

Упреждающая терапия

Различия в оценке тяжести клинических проявлений инфекции HBV трансплантата печени de novo разными исследователями могут быть связаны с различиями в сроках выявления инфекции и начала терапии. При естественном течении острой инфекции HBV у иммунокомпетентных больных, период от момента заражения до появления клинических проявлений болезни (инкубация) составляет от 1,5 до 6 месяцев. Редкость выявления инфекции HBV в инкубационном периоде затрудняет исследования возможности применения АН на этой стадии болезни. Можно предположить, что клинические проявления инфекции HBV в этом случае будут менее выраженными.

ОТП

HBsAg, ДНК HBV

Желтуха, f АЛТ

РТП

Реактивация инфекции

Дисфункция трансплантата

Цирроз трансплантата

.¿ЙЯИэь.

и

Профилактика Упреждающая Лечение болезни

терапия трансплантата

Рисунок 7. Развитие инфекции HBV de novo после ОТП

При наблюдении за реципиентами после ОТП имеется возможность регулярно исследовать сывороточные маркеры HBV, что позволяет начать терапию в случае появления ДНК HBV и/ или HBsAg немедленно. Лечение АН позволило предотвратить развитие ДТ и/или хронизацию инфекции у 7 (64%) из 11 наших пациентов. Мы не наблюдали появления вторичной лекарственной резистентности. Таким образом, наличие инфекции HBV de novo не повлияло существенно на прогноз и качество жизни этих пациентов. Более того, у пяти из них в условиях стандартной иммуносупрессии произошла сероконверсия с появлением анти-HBs.

Стратегия предотвращения клинических проявлений инфекции за счет начала ее лечения на доклинической стадии используется трансплантологами, как альтернатива противовирусной профилактике для предотвращения развития цитомегаловирусной болезни и получила название упреждающей (preemptive) терапии.

Аналогичная стратегия может быть применена для предотвращения развития клинических проявлений инфекции HBV трансплантата de novo (рисунок 7). Мы предлагаем у всех реципиентов, у которых до ОТП отсутствовали анти-НВс, начиная с 3-го месяца после ОТП, на протяжении последующих 15 месяцев ежемесячно исследовать HBsAg. Группу повышенного риска в плане возможного развития инфекции НВ V de novo составляют реципиенты, у которых вскоре после ОТП появляются анти-НВс. Таким больным может оказаться целесообразно более частое исследование HBsAg. К основным преимуществам упреждающей терапии относятся низкая стоимость, ограниченная продолжительность, избирательность назначения (таблица 6).

Таблица 6.

Сравнение стратегий предотвращения гепатита В de novo.

Характеристика Профилактика инфекции HBV de novo Упреждающая терапия инфекции HBV de novo

Избирательность Не избирательная: проводится всем реципиентам, получившим печень от донора, содержащего анти-НВс Избирательная: проводится только тем реципиентам, у которых появился de novo HBsAg

Начало Сразу после ОТП После появления HBsAg

Длительность Неопределенная (пожизненная?) Ограничена (обычно до 12 месяцев)

Риск появления устойчивых к лечению штаммов НВУ Существует (профилактика АН) при длительном курсе Низкий

Иммунитет к НВУ после прекращения Не формируется (АН) или быстро утрачивается (HBIG) Стойкий у половины больных

Дисфункция трансплантата печени, обусловленная инфекцией HCV

Под нашим наблюдением находилось 50 реципиентов (35 мужчин и 15 женщин), перенесших ОТП в связи с терминальными стадиями ХГ С. Репликация HCV после ОТП возобновилась у 49 реципиентов, у которых до ОТП в крови присутствовала РНК HCV. Кроме того, у одного пациента, оперированного по поводу алкогольной болезни печени, в раннем посттрансплантационном периоде возникла инфекция HCV de novo.

Средний возраст реципиентов на момент ОТП составил 49,4 (95% ДИ 46,8; 51,4) года. Длительность наблюдения после ОТП — 26,1 (95% ДИ 21,0; 31,3) месяца. У 19 реципиентов из этой группы ОТП проведена по поводу ГЦР на фоне цирроза печени. За время наблюдения умерли 8 из 19 пациентов, имевших ГЦР, и 8 из 32 пациентов без ГЦР (в двух случаях после ретрансплантации).

Тридцать пять реципиентов (69%) были инфицированы HCV 1 генотипа, 11 (22%) — вирусом 3 генотипа, 2 пациента (4%) — HCV 2 генотипа. У 2-х пациентов генотип HCV не уточнен.

Медиана виремии HCV до ОТП составила 1,1х10б МЕ/мл (нижний квартиль — 1,3x105 МЕ/мл, верхний — 2,5x106 МЕ/мл). Медиана виремии после ОТП составила 1,45x107 МЕ/мл (нижний квартиль — 1,7х106 МЕ/мл, верхний — 3,5х108 МЕ/мл). Среднее увеличение виремии через три-шесть месяцев после ОТП по сравнению с уровнем до ОТП составило 1,6 (1,1) log 10 (рисунок 8, р<0,001).

Уровень виремии HCV (Log 10)

8,5 8.0 7,5 7,0

6,5 6,0 5.5 5,0 4.5

до ОТП после ОТП

♦ Mean □ MeaniSE I MeantSD

Рисунок 8. Динамика виремии HCV после ОТП

Мы выделили 4 варианта течения инфекции НСУ в первый год после ОТП: латентный — с эпизодом острого гепатита или без него, активный прогрессирующий, а также особый вариант течения, присущий только больным, получающим иммуносупрессивную терапию — фиброзирующий холестатический гепатит С (рисунок 9).

Характер течения возвратной инфекции НСУ в первый год после трансплантации зависел от сопутствующей патологии трансплантата печени и ее лечения (инфекции СМУ, ОКО, «пульсов» глюкокортикостероидов). В отсутствие сопутствующей патологии трансплантата течение инфекции НСУ могло быть латентным в продолжение многих месяцев, при наличии сопутствующей патологии трансплантата быстро развивался активный прогрессирующий гепатит.

Независимо от клинического течения инфекции НСУ (латентное или активное) гистологические признаки активного гепатита и выраженного фиброза (ИФ >2) к концу первого года после ОТП наблюдались у 2/3 больных, причем в 15% случаев формировался цирроз трансплантата. У большинства (6 из 11 (55%)) больных, у которых в первый год после ОТП течение возвратной инфекции НСУ было латентным, к концу второго года после ОТП развивался активный прогрессирующий гепатит, который привел к смерти 2 больных, наблюдавшихся более трех лет после ОТП. ФХГ наблюдался нами у 3 (6%) больных с возвратной инфекцией НСУ и привел к потере трансплантата у 2 реципиентов.

Еще одна пациентка умерла от фульминантной печеночной недостаточности, развившейся на 5 месяце после ОТП.

1 год после ОТП

Биопсия 1 год

ИГА>10

ИФ>2

>2 лет после ОТП

>3 лет после ОТП

Рисунок 9. Течение и исходы гепатита С трансплантата

Противовирусная терапия гепатита С после ОТП: приверженность

Мы инициировали 33 курса ПВТ 28 больным, перенесшим ОТП по поводу терминальных стадий гепатита С. (У 5 пациентов попытка проведения ПВТ предпринималась дважды). Первый курс ПВТ в 2002 г. проводился рекомбинантным интерфероном и рибавирином, остальные — ПЕГ-ИФН и рибавирином (29 курсов) или только ПЕГ-ИФН (3 курса).

Условно можно выделить два этапа изучения нами возможностей ПВТ в данной группе больных (таблица 7).

Первый этап (до 2008 г.) характеризовался частым уменьшением доз противовирусных препаратов вследствие развития цитопений, отсутствием применения эритро- и лейкопоэтинов, повышенной настороженностью в плане риска ОКО. Ранняя кинетика НСУ не принималась в расчет при планировании продолжительности лечения и прогнозировании его эффективности. В течение этого периода было инициировано 9 курсов терапии ПЕГ-ИФН и рибавирином.

У 7 (78%) из 9 пациентов в процессе проведения ПВТ приходилось снижать дозу ПЕГ-ИФН или прерывать терапию

30

из-за развития цитопеиий. Снижение дозы или отмена рибавирина требовались у 4 из 9 больных.

Начиная с 2009 г. при проведении ПВТ мы стали стремиться к максимальному повышению приверженности пациентов к лечению. На момент проведения анализа инициировано 23 курса ПВТ 21 пациенту. В двух случаях попытка проведения ПВТ (монотерапия ПЕГ-ИФН) предпринималась повторно после отмены лечения из-за развития тяжелого гемолиза.

Таблица 7

Клиническая характеристика больных, получавших ПВТ.+

ХАРАКТЕРИСТИКИ 2002-2008 гг. (п=9) 2009 -2011 гг. (п=21)

Пол (М/Ж) 8/1 12/9

Возраст при начале ПВТ (М (9596ДИ)), годы 51 (45,5; 56,5) 50 (45,4; 54,2)

Месяц после ОТП (Ме (025; 075) 9,5 (6; 12) 10 (6; 15)

Генотип (1/не 1) 7/2 16/5

Виремия (^10 МЕ/мл, М (95%ДИ)) 7,3 (6,8; 7,9) 7,0 (6,6; 7,5)

Иммуносупрессия (циклоспорин/такролимус) 7/2 7/14

Масса тела (М (95% ДИ)), кг 73,8 (57,7; 89,9) 77,6 (71,0; 84,1)

Доза рибавирина, мг/кг/сут (М^)) 8,9 (2,0) 10,2 (3,5)

Частота снижения дозы или отмены ПЕГ-ИФН 7 (78%)* 2 (9,5%)*

Частота использования филграстима 1 (11%)** 14 (67%)**

Частота использования эпоэтина 30.000/неделю 0** 15 (71%)**

+ два пациента получили повторные курсы ПВТ после 2008 г. после неудачного лечения в 2002-2008 гг. *Р<0,001; **р<0,002

Четырнадцать (67%) пациентов получали филграстим (300 мкг/неделю), 15 (71%) — эпоэтин бета в высоких дозах (30.000 ME в неделю) на протяжении всей ПВТ.

Применение факторов роста позволило значительно уменьшить необходимость снижения дозы ПЕГ-ИФН (с 78% до 9,5%). Дозу рибавирина пришлось временно уменьшать в 14 случаях из 20, в которых проводилась комбинированная терапия. Содержание гемоглобина под держивалось на уровне не ниже 100 г/л. Применение эпоэтина бета в высоких дозах позволило под держивать в первые 12 недель ПВТ более высокую среднюю дозу рибавирина 11,2 (2,9) мг/кг, чем в группе больных, получавших ПВТ до 2008 г., (7,85 (2,3) мг/кг; р= 0,007). Никаких серьезных нежелательных явлений, связанных с использованием эпоэтина бета и филграстима в процессе проведения ПВТ и после ее окончания мы не наблюдали.

Противовирусная терапия гепатита С после ОТП: эффективность

Стойкий вирусологический ответ (СВО) получен у 7 пациентов, у которых ПВТ завершена, и длительность наблюдения после ее окончания составляет 6 и более месяцев (таблица 8). При анализе в зависимости от назначенного лечения, то есть по отношению ко всем больным, получившим, по крайней мере, одну дозу ПЕГ-ИФН, завершившим терапию и наблюдение (19 больных), частота СВО в нашей группе больных составила 37%. При анализе в зависимости от фактически полученного лечения (per protocol), т.е. включавшем только больных, которые плучили не менее 80% доз противовирусных препаратов при продолжительности терапии не менее 80% от запланированной, частота СВО составила 55%. Интересно, что в одном случае СВО наблюдался у пациента, у которого рибавирин был отменен вскоре после начала ПВТ из-за выраженной анемии.

Таблица 8

Результаты противовирусной терапии_

Исходы Анализ от назначенного лечения Анализ от полученного лечения

Количество курсов ПВТ 32

Прервали лечение (гемолиз) 2

Продолжают терапию 7

Продолжают наблюдение 4

Завершили наблюдение 19(100%) 11 (100%)

Стойкий ответ 7 (37%) 6 (55%)

Рецидив 7 (37%) 3 (27%)

Нет ответа 5 (26%) 2 (18%)

Биохимический ответ получен в 23 (82%) из 28 курсов, проведенных больным с исходно повышенными AJIT и ACT. В трех случаях после прекращения ПВТ и полного биохимического ответа вновь возобновлялся активный гепатит, что было связано с возобновлением репликации HCV. Мы не наблюдали гистологически доказанного ОКО ни в одном случае ПВТ.

Гистологический ответ на ПВТ был оценен у 8 пациентов, завершивших ПВТ. У 6 из них ИГА после окончания лечения снизился на 3 и более балла (Knodell). У трех из этих пациентов вирусологический ответ отсутствовал.

Противовирусная терапия гепатита С после ОТП: ранняя кинетика HCV

Быстрый вирусологический ответ (авиремия к 4 неделе ПВТ) получен в 5 из 29 курсов ПВТ, в которых исследовалась РНК HCV на 4-ой неделе лечения. Он получен в 4 из 5 курсов, проведенных пациентам с HCV 2 или 3 генотипа, и в 1 из 24 курсов, проведенных пациентам с НС V1 генотипа (р<0,001). Во всех случаях БВО виремия

до начала ПВТ была относительно невысокой (не превышала нижний квартиль распределения).

Полный РВО — авиремия не позднее 12-ой недели ПВТ — был получен во всех 7 курсах ПВТ больных, инфицированных НСУ 2 или 3 генотипа, и у 10 (44%) из 23 больных, инфицированных НСУ 1 генотипа (р=0,01).

В 8 (35%) курсах из 23, проведенных пациентам, инфицированным НСУ 1 генотипа, у которых исследовалась виремия на 12 неделе ПВТ, наблюдался неполный РВО. То есть к 12 неделе ПВТ происходило уменьшение виремии в 100 и более раз, но РНК НСУ продолжала определяться в крови. Во всех случаях неполного РВО авиремия была получена в последующем, то есть наблюдался МВО (рисунок 10).

44%

Быстрыйответ Полный ранний Медленный

ответ ответ

Рисунок 10. Показатели ранней кинетики НСУ 1 генотипа у реципиентов печени, получающих ПВТ

Противовирусная терапия гепатита С после ОТП: фармакогенетика

У 24 реципиентов, получавших ПВТ в течение 12 и более недель, были исследованы ОНЗ в области гена ИЛ 28В (гб 12979860 игб8099917).

Быстрый вирусологический ответ наблюдался у 5 пациентов (у одного с 1 -м генотипом НСУ, у одного — с 2-м генотипом НСУ и у трех пациентов с 3-м генотипом НСУ). Полный РВО наблюдался у 10 пациентов, МВО — у 6 пациентов, отсутствовал ответ на ПВТ у 3 пациентов.

По полиморфизму гэ8099917 пациенты распределялись следующим образом: генотип Т/Т наблюдался в 15 (62,5%) случаев, генотип Т/О - в 8 (33,3%) случаях, генотип вЛл — в 1 (4,2%) случае. Распределение по полиморфизму гз 12979860: генотип С/С наблюдался в 7 (29,2%) случаях, генотип С/Т — в 13 (54,2%), генотип Т/Т — в 4 (16,7%) случаях. Генотип С/С (гэ 12979860) у всех 7 пациентов сочетался с генотипом Т/Т (^8099917). Генотип Т/Т (гз12979860) в 1 случае сочетался с генотипом Т/Т ^8099917), в двух случаях — с генотипом Т/О, и в одном - с генотипом й/О (рисунок 11).

Поскольку нам априори известно, что аллели в (гэ8099917) и Т (ге 12979860) являются прогностически неблагоприятными в отношении эффективности ПВТ у иммунокомпетентных пациентов, при проведении анализа мы считали правомерным использовать односторонний критерий статистической значимости.

Варианты ответа на ПВТ в зависимости от полиморфизма ИЛ 28В представлены в таблице 9. Авиремия к 12 неделе наблюдалась у 15 пациентов (включая 5 пациентов, у которых она была получена уже к 4 неделе ПВТ). Аллель О (гз8099917) присутствовала у 3 (20%) из них и у 5 (83%) из 6 пациентов с МВО (р=0,007). Генотип С/С (гв12979860) определялся у 6 (40%) из 15 пациентов с авиремией на 12 неделе и ни у одного из 6 пациентов с МВО (р—0,041).

% реципиентов

100 80 60 40 20 0

I

1

пРВО МВО

нет ответа

■ СС/ТГ 1 аллель ■ 2-4 аллели

«8099917 Т/Т ТАЗ в/С

С/С

С/Т

7 6

т/т к 1

«12979860

Рисунок 11. Распределение реципиентов по полиморфизму гена ИЛ 28В и частота различных видов вирусологического ответа в зависимости от числа прогностически неблагоприятных аллелей.

Таблица 9

Варианты ответа на ПВТ в зависимости от полиморфизма ИЛ 28В

Ответ «8099917 «12979860

Т/Т Т/С или С/С С/Т или

(п=15) С/С (п=7) Т/Т

(п=9) (п=17)

БВО 4 1 2 3

(авиремия 4 нед.)

Полный РВО 8 2 4 6

(авиремия 12 нед.)

Медленный 1 5 0 6

(авиремия 24 нед.)

Отсутствие 2 1 1 2

Из 18 больных, инфицированных НСУ 1 генотипа, у 9 наблюдался полный РВО, у 6 — МВО. Аллель в (ге8099917) присутствовала у 2 (22%) из 9 пациентов с полным РВО и у 5 (83,3%) — с МВО (р=0,019). Генотип С/С (ге 12979860) определялся

у 4 (44%) из 9 пациентов с полным РВО и ни у одного из 6 пациентов с МВО, инфицированных НСУ 1 генотипа (р=0,039; рисунок 12).

Р=0.039

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Р=С.019

/

я:

(Г58099917) Т («12979860)

полный РВО (п=9)

МВО (п—6}

Рисунок 12. Частота аллелей в («8099917) и Т («12979860) при различных типах ответа у больных, инфицированных НСУ 1 генотипа

Группы пациентов с полным РВО и без полного РВО были сопоставимы по полу, возрасту, массе тела, сроку начала ПВТ после ОТП, виремии, характеру иммуносупрессивной терапии (такролимус, циклоспорин).

Таким образом, ранняя кинетика НСУ у больных, получающих после ОТП лечение ПЕГ-ИФН и рибавирином, в значительной степени определяется полиморфизмом ИЛ 28В реципиента. Наличие аллели й в «8099917 и аллели Т в «12979860 препятствуют получению авиремии к 12 неделе терапии, у таких пациентов чаще наблюдается медленный вирусологический ответ. Для получения стойкого ответа у больных, инфицированных НСУ 1 генотипа, являющихся носителями аллелей С и/или Т в соответствующих локусах, может быть целесообразно проведение длительных (72 недели) курсов ПВТ.

Выводы

1. У 27% реципиентов, у которых отсутствовали маркеры перенесенной инфекции HBV, в первые месяцы после ОТП появляются анти-НВс. У половины этих больных в последующем развивается инфекция HBV de novo.

2. Инфекция HBV de novo развивается у 13% реципиентов через 4-17 мес. после ОТП. Применение HBIG в интра- и раннем послеоперационном периодах у HBsAg-положительных реципиентов приводит к исчезновению HBsAg в 94% случаев. Рецидив HBV наблюдается в пределах 1,5 лет у трети реципиентов после отмены HBIG, и у половины реципиентов, не получавших HBIG.

3. Внутримышечное введение HBIG в дозах 1000 - 1500 МЕ/ мес. позволяет поддерживать содержание анти-HBs в крови в тех же пределах, что и внутривенное введение препарата в дозах 3000 -4000 МЕ/мес. и не приводит к увеличению частоты возвратной инфекции HBV.

4. Течение инфекции HBV de novo у большинства пациентов циклическое и в продолжение двух лет завершается исчезновением HBsAg. Возвратная инфекция HBV протекает как хроническая, у большинства больных отсутствуют HBeAg, IgM анти-НВс. Частота и тяжесть дисфункций трансплантата у больных с возвратной и de novo инфекциями HBV сопоставимы.

5. Упреждающая терапия аналогами нуклеоз(т)идов (АН) является оптимальной стратегией предотвращения развития манифестных форм гепатита В трансплантата de novo. Лечение АН приводит к авиремии в 90%, сероконверсии в анти-HBs — в 46% случаев. При возвратной инфекции HBV назначение АН позволяет подавлять репликацию и предотвращать дисфункцию трансплантата, но не приводит к сероконверсии в анти-HBs.

6. Эффективность вакцинации против HBV больных, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 46%, и не зависит от пола, возраста, индекса массы тела пациентов, этиологии и тяжести цирроза печени, наличия ГЦР, доз вакцины и интервалов между ее введением, наличия анти-НВс. После ОТП анти-HBs сохраняются в два раза чаще у больных с постинфекционным,

чем у больных с поствакцинальным иммунитетом. Использование молграмостима как адъюванта способно улучшить результаты вакцинации после ОТП.

7. Гистологические признаки активного гепатита с фиброзом к концу первого года после ОТП наблюдаются у 2/3 больных с латентным течением инфекции НСУ К концу второго года наблюдения у большинства больных латентное течение сменяется активным. Фиброзирующий холестатический гепатит наблюдается в 6% случаев возвратной инфекции НСУ.

8. Лечение пегилированным интерфероном альфа 2 и рибавирином приводит к биохимическому ответу у 82% больных гепатитом С трансплантата. Стойкий вирусологический ответ получен у 37% больных, получивших не менее одной дозы препаратов, и у 55% больных, получивших не менее 80% доз препаратов при более чем 80% запланированной продолжительности терапии.

9. Применение высоких доз (30.000 МЕ/неделю) эпоэтина бета и филграстима позволяет поддерживать терапевтические дозы противовирусных препаратов, и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений при лечении гепатита С после ОТП.

10. После ОТП уровень виремии НСУ в 40 раз превышает дооперационный. Быстрый вирусологический ответ на противовирусную терапию наблюдается у 4% больных с 1 генотипом НСУ, а медленный ответ — у 35% больных. Аллели С в локусе ^8099917 и Т в локусе ге12979860 гена ИЛ 28В реципиента ассоциированы с медленным ответом на терапию.

Практические рекомендации

1. Вакцинацию против HBV следует проводить всем больным, находящимся в листе ожидания трансплантации печени и перенесшим ОТП, без признаков HBs- системы в крови. Вакцинацию целесообразно проводить двойными взрослыми дозами вакцины (40 мкг) троекратно с интервалом в месяц, и повторять через 6 -12 месяцев после первого введения вакцины. Назначение 150 мкг молграмостима подкожно за сутки до первого введения вакцины увеличивает вероятность получения ответа на вакцинацию. При неэффективности курс вакцинации следует повторить.

2. Трансплантацию печени от доноров, имеющих анти-НВс в сыворотке крови, предпочтительно проводить реципиентам, имеющим маркеры текущей или перенесенной инфекции HBV. При необходимости проведения ОТП реципиенту без признаков инфекции HBV, от анти-НВс-положительного донора в посттрансплантационном периоде возможны два дальнейших способа ведения таких пациентов: профилактика аналогами нуклеозидов в сочетании с вакцинацией против HBV по указанной выше схеме, или упреждающая терапия аналогами нуклеозидов.

3. Всем реципиентам печени, у которых до ОТП отсутствовали сывороточные маркеры HBV, необходимо исследовать HBsAg и анти-НВс ежемесячно, начиная с 3-го месяца после ОТП на протяжении последующих 15 месяцев. Если вскоре после ОТП в крови реципиента появляются анти-НВс, целесообразно более частое (1 раз в 2 недели) исследование HBsAg. При появлении признаков инфекции HBV de novo показано немедленное назначение аналогов нуклеоз(т)идов в стандартных терапевтических дозах, прием которых следует продолжать вплоть до исчезновения HBsAg.

4. Всем больным, у которых к моменту ОТП в крови определяется HBsAg, во время и после ОТП целесообразно проводить комбинированную профилактику возвратной инфекции препаратом Антигеп, а также одним из аналогов нуклеоз(т)идов. После ОТП Антигеп следует вводить внутримышечно, в дозах 400 - 800 ME каждые 2 недели, поддерживая уровень анти-HBs не ниже 100 мМЕ/мл.

5. Всем больным, у которых после трансплантации печени

возник рецидив инфекции НСУ, при наличии признаков ДТ, следует начинать лечение пегилированным интерфероном и рибавирином в стандартных (нередуцированных) дозах через 3-6 месяцев после ОТП (при отсутствии противопоказаний). При латентном течении инфекции НСУ выбор тактики ведения следует основывать на результатах гистологического исследования печени. При развитии цитопений в целях поддержания адекватных доз противовирусных препаратов следует применять филграстим в дозе 300 мкг/нед. (при нейтропении) и эритропоэтин бета в дозе 30.000 МЕ/неделю (при анемии). Применение этих препаратов необходимо начинать с момента появления цитопений и продолжать до окончания курса противовирусной терапии.

6. При проведении противовирусной терапии гепатита С трансплантата, следует учитывать, что ранняя кинетика НСУ отличается от таковой у иммунокомпетентных больных гепатитом С (более высокая исходная виремия, более медленное ее снижение под влиянием противовирусной терапии, низкая частота БВО). Это может обусловить необходимость более длительного лечения, чем рекомендовано для иммунокомпетентных больных гепатитом С. Решение о длительности терапии следует принимать, основываясь на результатах исследования виремии на 4-ой, 12-ой и 24 неделях лечения.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Сюткин В.Е., Иваников И.О. Оптимизация противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С на основании изучения виремии в процессе лечения// Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2007. — №2. — С. 60 - 62.

2. Сюткин В.Е. Стратегия лечения больных хроническим гепатитом С на современном этапе // Клиническая фармакология и терапия. — 2008. — том 17. —№ 2. — С. 16 - 18.

3. Хубутия М.Ш., Андрейцева О.И., Сюткин В.Е., Салиенко A.A., Чжао A.B. Иммуносупрессивная терапия в позднем послеоперационном периоде после ортотопической трансплантации печени // Материалы 1-ой конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». — М., 2009. — С. 16.

4. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Козлова A.B., Чжао A.B. Инфекция HBV, возникшая de novo, у лиц, перенесших трансплантацию печени в связи с заболеванием, не связанным с вирусным гепатитом В (анализ серии случаев) // Инфекционные болезни. — 2009. — том 7. — №4. — С. 75 - 79.

5. Никулина В.П., Годков М. А., Сюткин В.Е., Чжао A.B. Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени // «Здоровье столицы»: Материалы VIII московской ассамблеи. — М., 2009. — С. 49.

6. Хубутия М.Ш., Никулина В.П., Годков М.А., Сюткин В.Е., Андрейцева ОИ, Чжао A.B. Клинико-лабораторные аспекты монокомпонентной иммуносупрессии при трансплантации печени // Трансплантология. — 2009. — №2. — С. 25 - 31.

7. Сюткин В.Е. Новые возможности повышения эффективности противовирусной терапии больных хроническим гепатитом С // Инфекционные болезни. — 2009. — том 7. — №2. — С. 55 - 59.

8. Сюткин В.Е. Сравнение принципов применения препаратов пегилированного интерферона альфа-2 в лечении больных хроническим гепатитом С // Инфекционные болезни. — 2009. — том 7. — №4. — С. 85 - 87.

9. Андрейцева О.И., Козлова A.B., Сюткин В.Е. Трансплантация печени и HBV-инфекция (обзор литературы) // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2009. — том 11. — №4.— С. 110-117.

10. Козлова A.B., Андрейцева ОИ, Сюткин В.Е., Салиенко A.A., Чжао A.B. Хубутия М.Ш. Трансплантация печени у пациентов с циррозом печени HBV-этиологии и профилактика HBV-инфекции в трансплантате // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2009. — №6. — С. 3 - 9.

11. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Козлова A.B., Чжао A.B. De novo инфекция HBV после ортотопической трансплантации печени (ОТП), проведенной по поводу болезни печени, несвязанной с гепатитом В (БП-не-В) // «Здоровье столицы»: Материалы VIII московской ассамблеи. — М., 2009. — С. 48 - 49.

12. Салиенко A.A., Сюткин В.Е., Магомедов K.M. Анализ развития возможных осложнений и летальных исходов у пациентов, находящихся в «листе ожидания» трансплантации печени // Материалы II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». — М., 2010. — Трансплантология. — 2010. — №1. — С. 99 - 100.

13. Сюткин В.Е. Вакцинация против гепатитов А и В больных хроническими заболеваниями печени (обзор литературы) // Гепатологический форум. — 2010. — №2. — С. 24 - 27.

14. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Салиенко A.A., Сюткина Д.Е., Чжао A.B. Вакцинация против HBV больных, находящихся в листе ожидания трансплантации печени // Инфекционные болезни. — 2010. — том 8. — №4. — С. 45 - 48.

15. Сюткин В.Е., Салиенко A.A., Сюткина Д.Е., Чжао A.B. Вакцинация против HBV больных, перенесших трансплантацию печени по причинам, не связанным с гепатитом В // Трансплантология. — 2010. — №3 - 4. — С. 18 - 22.

16. Никулина В.П., Годков М.А., Андрейцева О.И., Сюткин В.Е., Чжао A.B. Влияние монокомпонентной иммуносупрессии в отдаленный период после трансплантации печени на клиническое состояние пациентов и функцию трансплантата // Материалы II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». — М., 2010. — Трансплантология. — 2010. — №1. — С. 95

17. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Чжао A.B. Дисфункция трансплантата печени, обусловленная инфекцией HCV // Трансплантология. — 2010. — №3 - 4. — С. 37 - 45.

18. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Козлова A.B. Лечение возвратной инфекции HCV после трансплантации печени по поводу терминальных стадий хронического гепатита С // Трансплантология. — 2010. — №2. — С. 10 - 17.

19. Козлова A.B., Андрейцева О.И., Сюткин В.Е., Чжао A.B. Особенности трансплантации печени при HCV-инфекции (Обзор литературы). // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2010. — № 2. — С. 3 - 14.

20. Хубутия М.Ш., Луцык К.Н., Андрейцева О.И., Сюткин В.Е., Джаграев K.P., Гуляев В.А., Чжао A.B. Отдаленные результаты при трансплантации печени // Материалы II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». — М., 2010. — Трансплантология. — 2010. — №1. —С. 92.

21. Сюткин В.Е. Преимущество пегилированного интерферона альфа 2а по сравнению с пегилированным интерфероном альфа 2Ь в лечении хронического гепатита С (новый уровень доказательности) // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2010. — №4. — С. 25 - 28.

22. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Козлова A.B. Противовирусная терапия после трансплантации печени по поводу цирроза печени в исходе хронического гепатита С // Материалы V всероссийского съезда трансплантологов. — М., 2010. — Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2010. — том 12. — приложение. — С. 150 - 151.

23. Сюткин В.Е. Противовирусная терапия хронического гепатита С трансплантата печени // Материалы II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». — М., 2010. — Трансплантология. — 2010. — №1.— С. 97-98.

24. Хубутия М.Ш., Никулина В.П., Годков М.А., Сюткин В.Е., Матвеев С.Б., Чжао A.B. Трансплантация печени: изменение биохимических показателей и параметров иммунной системы у пациентов с разной этиологией цирроза // Анналы хирургии. — 2010. —№2. —С. 46-51.

25. Хубутия М.Ш., Чжао A.B., Джаграев K.P., Андрейцева О.И., Журавель C.B., Салиенко A.A., Сюткин В.Е. Трансплантация печени

как радикальный метод лечения конечных стадий заболеваний печени // Практическая медицина. — 2010. — № 47. — С. 13 - 19.

26. Хубутия М.Ш., Андрейцева О.И., Сюткин В.Е., Салиенко A.A., Чжао A.B. Трансплантация печени при циррозах печени вирусной этиологии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2010. — том 12. — №2. — С. 20 - 21

27. Козлова A.B., Сюткин В.Е., Чжао A.B. Цитомегаловирусная инфекция и трансплантация печени // Инфекционные болезни. —

2010. — Том 7. — №4. — С. 46 - 51.

28. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Салиенко A.A., Чжао A.B. Эффективность вакцинации против гепатита В у больных, ожидающих трансплантацию печени, в профилактике развития HBV-инфекции трансплантата de novo // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —2010. — том 20. — №2. — С. 20 - 24.

29. Сюткин В.Е., Салиенко A.A. De novo инфекция HBV после трансплантации печени // Материалы II конференции Межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов». — М., 2010. — Трансплантология. — 2010. — №1. — С.101 - 102.

30. Сюткин В.Е.,Чуланов В.П., Карандашова И.В., Долгин В.А., Чугунов А.О. Влияние полиморфизма интерлейкина 28В на раннюю кинетику HCV у больных, получающих противовирусную терапию после ортотопической трансплантации печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. —

2011. — Том 21. — №6. — С. 49 - 55.

31. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Чжао A.B. Изучение возможностей противовирусной терапии гепатита С трансплантата печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2011. — том 13. — №1. — С. 17 - 26.

32. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Салиенко A.A., Чугунов А.О., Чжао A.B. Клинические варианты инфекции HBV у больных, перенесших трансплантацию печени // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2011. —том 13.— №2. — С. 37 - 45.

Список сокращений

АЛТ — аланиновая аминотрансфераза

АН — аналоги нуклеоз(т)идов

ACT — аспарагиновая аминотрансфераза

БВО — быстрый вирусологический ответ

ГЦР — гепатоцеллюлярный рак

ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный

колониестимулирующий фактор

ДИ — доверительный интервал

ДТ — дисфункция трансплантата

ИГА — индекс гистологической активности

ИК — ингибиторы кальциневрина

ИЛ — интерлейкин

ИМТ — индекс массы тела

ИФ — индекс фиброза

ЛОТП — лист ожидания трансплантации печени

МВО — медленный вирусологический ответ

ОКО — острое клеточное отторжение

ОНЗ — однонуклеотидные замены

ОТП — ортотопическая трансплантация печени

ПВТ — противовирусная терапия

ПЕГ-ИФН — пегилированный интерферон

РВО — ранний вирусологический ответ

РТП — ретрансплантация печени

СВО — стойкий вирусологический ответ

ФХГ — фиброзирующий холестатический гепатит

ХЗП — хронические заболевания печени

HBIG — специфический иммуноглобулин против HBV

Вирусные гепатиты являются основной причиной развития терминальных стадий хронических заболеваний печени, являющихся показанием для ОТП. Вирусы гепатита В и С передаются трансфузионным, половым путями и при органном донорстве. Инфекции HBV и HCV в условиях иммуносупрессии вызывают быстрое прогрессирование гепатита с формированием цирроза трансплантата, что приводит к уменьшению продолжительности жизни трансплантата и реципиента. Исследования, посвященные изучению естественного и кинического течения этих инфекций после ОТП, проведены в основном в немногочисленных группах больных и часто носят ретроспективный характер.

Остаются малоизученными вопросы, рвязанные с течением инфекции HBV трансплантата печени de novo и ее ролью в развитии ДТ. Особенно мало уделено внимания вирусологическим аспектам течения инфекции HBV de novo сравнительно с возвратной инфекцией HBV. Учитывая возможные серьезные последствия при развертывании полной клинической картины инфекции HBV трансплантата печени de novo, разработка методов предотвращения ее реализации является актуальным направлением современной гепатологии и трансплантологии.

Эффективная профилактика инфекции HBV после ОТП обусловлена наличием анти-HBs в достаточном для защиты количестве. Теоретически наличие анти-HBs может быть обеспечено двумя путями: введением HBIG или активной иммунизацией (вакцинацией) больных. Применение HBIG до настоящего времени являлось стандартом профилактики возвратной инфекции HBV у больных, перенесших ОТП по поводу терминальных стадий хронического гепатита В. В ряде трансплантационных центров HBIG используют также для профилактики инфекции HBV de novo. За курс профилактики возвратной инфекции HBV реципиенты получают 50.000 - 70.000 ME HBIG. Учитывая стоимость препарата (1 ME приблизительно 1 €), исследователями из различных стран активно изучаются возможности оптимизации профилактики развития инфекции НВУ после трансплантации печени. Существующие схемы вакцинации против НВУ как больных с терминальными стадиями ХГ, так и реципиентов печени, не достаточно эффективны.

Другой возможностью предотвратить развитие ДТ, связанной с репликацией НВУ после ОТП, является назначение АН. Старейший препарат этого класса - ламивудин - относительно безопасен при длительном применении, но его использование ограничивается быстрым развитием лекарственной резистентности с непредсказуемым течением инфекции НВУ, вызванной мутантным штаммом. Современные АН значительно более дороги и мало изучены при, длительном применении после ОТП.

Возвратная инфекция НСУ рецидивирует после ОТП, и в подавляющем большинстве случаев быстро . приводит к развитию дисфункции трансплантата. Единственным > путем контроля над репликацией НСУ является комбинированная ПВТ препаратами ИФН и РБВ. Возможность проведения ПВТ возвратного гепатита С печеночного трансплантата с использованием редуцированных доз ПЕГ-ИФН и РБВ была показана российскими исследователями на небольшой группе больных (п=10), получавших лечение до 2008 г., однако ее эффективность была низкой в связи с плохой приверженностью пациентов к терапии и частым развитием цитопений, требовавших снижения доз препаратов и перерывов в терапии [6]. В последние годы изменилась терапевтическая парадигма в лечении гепатита С у иммунокомпетентных пациентов: фактором, определяющим продолжительность ПВТ, стала являться райняя кинетика НСУ. Для повышения приверженности к лечению применяются высокие дозы эпоэтина бета и филграстим. В 2009 г. открыто влияние полиморфизма гена ИЛ 28В на эффективность ПВТ. Возможности применения факторов роста, фармакогенетика и.ранняя кинетика HCV на фоне ПВТ у больных, перенесших ОТП, остаются недостаточно изученными. Таким образом, разработка новых способов увеличения эффективности профилактики и лечения инфекций HBV и HCV после трансплантации печени по-прежнему остается актуальной.

Цель работы: Изучить влияние инфекций вирусами гепатита В и С на клиническое течение посттрансплантационного периода и разработать методы их профилактики и лечения.

Задачи работы:

1. Изучить изменения спектра сывороточных маркеров НВV, происходящие после ОТП. Уточнить их диагностическую значимость в развитии de novo инфекции HBV.

2. Изучить частоту и сроки развития инфекции HBV de novo у больных, перенесших ОТП в связи с заболеваниями печени, этиологически не связанными с HBV, а также возвратной инфекции HBV при проведении профилактики HBIG и в ее отсутствие.

3. Сравнить эффективность внутривенного и внутримышечного путей введения и различных доз препаратов HBIG для профилактики возвратной инфекции HBV.

4. Сравнить клинические проявления и вирусологическое течение возвратной и de novo инфекций HBV, уточнить их роль в развитии дисфункции трансплантата печени.

5. Оценить эффективность аналогов луклеозидов в лечении гепатита В после ОТП. Разработать оптимальную стратегию предотвращения дисфункции трансплантата, вызванной инфекцией HBV de novo.

6. Оценить эффективность вакцинации против HBV в пред- и посттрансплантационном периодах. Разработать подходы к ее увеличению. и

7. Охарактеризовать течение инфекции HCV после ОТП с клинических и гистологических позиций. Обосновать необходимость проведения противовирусной терапии в этой группе больных.

8. Оценить частоту биохимического и вирусологического ответов в зависимости от назначенного и фактически полученного лечения гепатита С после ОТП.

9. Изучить эффективность и безопасность длительного использования филграстима и высоких доз эпоэтина бета при проведении противовирусной терапии после ОТП.

10. Уточнить особенности ранней кинетики HCV при лечении гепатита С трансплантата и изучить влияние полиморфизма ИЛ 28В (rs 12979860 и rs8099917) на ее показатели.

Научная новизна.

Впервые научно обоснована роль терминального цирроза печени как состояния, которое независимо от его этиологии, а также пола, возраста, массы тела пациента обусловливает низкую эффективность вакцинации против HBV. Впервые в мировой практике показана возможность повышения эффективности вакцинации против HBV больных после ОТП за счет добавления адъюванта - молграмостима.

Впервые в сравнительном аспекте изучены вирусологические характеристики возвратной и de novo инфекций HBV. Продемонстрированы различия в их течении (острое циклическое - при инфекции HBV de novo и первично хроническое - при возвратной инфекции) и прогнозе. Показано, как эти различия влияют на выбор стратегии их профилактики и лечения. Впервые научно обоснована наиболее эффективная стратегия предотвращения развития инфекции HBV de novo - упреждающая терапия.

Впервые в отечественной науке показана сопоставимая вирусологическая (содержание анти-НВэ в крови) и клиническая (частота возвратной инфекции НВУ) эффективность внутримышечного и внутривенного путей введения НВЮ. Продемонстрирована возможность адекватной замены высоких доз импортного препарата (Неогепатект®) на более низкие дозы препарата НВЮ российского производства (Антигеп®), что позволяет уменьшить стоимость профилактики в 4 - 6 раз.

Охарактеризовано течение возвратной инфекции НСУ в первый год после ОТП и в последующем развитии. Выявлены факторы, влияющие на активность гепатита С после ОТП. Изучена эффективность ПВТ в зависимости от назначенного и фактически полученного лечения. Впервые продемонстрирована эффективность (повышение приверженности к терапии, снижение частоты отмены и коррекции доз противовирусных препаратов) и безопасность длительного (на протяжении года и более) применения филграстима и высоких (30.000 Ед/неделю) доз эпоэтина бета у реципиентов печени, получающих ПВТ по поводу гепатита С трансплантата.

Впервые в отечественной литературе подробно описаны изменения ранней кинетики НСУ после ОТП под влиянием противовирусной терапии. Показано медленное снижение виремии у больных, инфицированных НСУ 1 генотипа, обусловливающее низкую эффективность терапии стандартной длительности.

Впервые изучено влияние полиморфизма гена ИЛ 28В на раннюю кинетику НСУ у реципиентов печени, получающих ПВТ. Показана связь между наличием аллелей в (^8099917) и Т (гз12979860) и медленным вирусологическим ответом. Обосновано увеличение продолжительности ПВТ у больных хроническим гепатитом С трансплантата с медленным вирусологическим ответом до 72 недель.

Практическая значимость.

Данные исследований, проведенных автором, имеют большую практическую значимость.

Уточнена последовательность появления сывороточных маркеров HBV при развитии инфекции трансплантата de novo. Обоснована тактика ведения таких пациентов, направленная на предотвращение развития дисфункции трансплантата - упреждающая терапия.

Оптимизирована схема пассивной иммунизации для профилактики возвратной инфекции HBV: уменьшены ее инвазивность и стоимость.

Разработана схема вакцинации против гепатита В больных с терминальными стадиями цирроза печени и, реципиентов печени с использованием адъюванта - молграмостима.

Предложена новая схема планирования предстоящей длительности противовирусной терапии после ОТП, основанная на изучении полиморфизма гена ИЛ 28В до начала, и показателях ранней кинетики HCV - после начала лечения.

Продемонстрирована безопасность многомесячного использования филграстима и эпоэтина бета в высоких дозах, что позволило значительно увеличить приверженность к противовирусной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

Существует два принципиально различных варианта клинического течения инфекции HBV после трансплантации печени -возвратная и de novo.

Возвратная инфекция HBV обычно имеет хроническое течение, профилактика ее направлена на предотвращение заражения трансплантата, а лечение - на замедление прогрессирования фиброза печени.

Для профилактики возвратной инфекции HBV внутримышечное введение российского иммуноглобулина «Антигеп» в посттрансплантационном периоде сопоставимо по эффективности с импортным аналогом, однако, значительно менее затратно' с экономической точки зрения

В отсутствие профилактики у значительной части реципиентов печени, перенесших трансплантацию по не связанным с HBV причинам, развивается инфекция HBV de novo.

У Инфекция HBV трансплантата de novo обычно протекает циклически, основной целью профилактики и лечения является предотвращение развития тяжелых форм дисфункции трансплантата.

Оптимальной стратегией предотвращения развития дисфункции трансплантата у реципиентов с инфекцией HBV de novo является упреждающая терапия

Эффективность вакцинации против HBV больных, находящихся в Листе ожидания, и после трансплантации печени низкая. Применение адъюванта (молграмостима) улучшает ее результаты

После трансплантации печени уровень виремии HCV в несколько десятков раз превышает дооперационный

Эффективность существующих схем противовирусной терапии гепатита С трансплантата низкая. Персонализация терапии может привести к увеличению частоты стойкого ответа ,

Ранняя кинетика HCV на фоне противовирусной терапии у реципиентов печени более медленная, чем у иммунокомпетентных пациентов, что обосновывает необходимость более продолжительного лечения

Учет фармакогенетических показателей до начала противовирусной терапии позволяет прогнозировать раннюю кинетику HCV Основным осложнением противовирусной терапии после трансплантации печени являются цитопении. Длительное использование высоких доз эпоэтина бета и филграстима ¡позволяет поддерживать терапевтические дозы противовирусных препаратов, и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-ой (2009) и 2-ой (2010) конференциях межрегиональной общественной организации «Общество трансплантологов»; на 8-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (2009); на V Всероссийском съезде трансплантологов (2010); на 15-ой (2010) Российской конференции «Гепатология сегодня»; на 16-ом (2010), 17-ом (2011) конгрессах Международного общества трансплантологов печени, на XXIII конгрессе Общества трансплантологов (2010), на 1-ой Всемирной конференции «Противоречия в ведении вирусных гепатитов» (2011), на специальной конференции Европейского общества по изучению заболеваний печени «Трансплантация печени» (2011), на XVIII международном конгрессе «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (2011).

Апробация диссертации состоялась 13 декабря 2011 г. на объединенной научной конференции отделений трансплантации печени, лечения острых эндотоксикозов, трансплантации почки и поджелудочной железы, иммунотипирования клеток и тканей, отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы, лечения острых отравлений, лаборатории клинической иммунологии НИИ СП,им. Н.В. Склифосовского, а также кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Диссертационная работа В.Е. Сюткина выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 210 машинописных листах и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, заключения и списка использованной литературы, который содержит 20 отечественных и 254 иностранных источника. Работа проиллюстрирована 27 таблицами и 13 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У 27% реципиентов, у которых отсутствовали маркеры перенесенной инфекции HBV, в первые месяцы после ОТП появляются анти-НВс. У половины этих больных в последующем развивается инфекция HBV de novo.

2. Инфекция HBV de novo развивается у 13% реципиентов через 4-17 мес. после ОТП. Применение HBIG в интра- и раннем послеоперационном периодах у HBsAg-положительных реципиентов приводит к исчезновению HBsAg в 94% случаев. Рецидив HBV наблюдается в пределах 1,5 лет у трети реципиентов после отмены HBIG, и у половины реципиентов, не получавших HBIG.

3. Внутримышечное введение HBIG в дозах 1000 - 1500 МЕ/мес. позволяет поддерживать содержание анти-HBs в крови в тех же пределах, что и внутривенное введение препарата в дозах 3000 - 4000 МЕ/мес. и не приводит к увеличению частоты возвратной инфекции HBV.

4. Течение инфекции HBV de novo у большинства пациентов циклическое и в продолжение двух лет завершается исчезновением HBsAg. Возвратная инфекция HBV протекает как хроническая, у большинства больных отсутствуют HBeAg, IgM анти-НВс. Частота и тяжесть дисфункций трансплантата у больных с возвратной и de novo инфекциями HBV сопоставимы.

5. Упреждающая терапия аналогами нуклеоз(т)идов (АН) является оптимальной стратегией предотвращения развития манифестных форм гепатита В трансплантата de novo. Лечение АН приводит к авиремии в 90%, сероконверсии в анти-HBs - в 46% случаев. При возвратной инфекции HBV назначение АН позволяет подавлять репликацию и предотвращать дисфункцию трансплантата, но не приводит к сероконверсии в анти-HBs.

6. Эффективность вакцинации против HBV больных, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, составляет 46% и не зависит от пола, возраста, индекса массы тела пациентов, этиологии и тяжести цирроза печени, наличия ГЦР, доз вакцины и интервалов между ее введением, наличия анти-НВс. После ОТП анти-НВз сохраняются в два раза чаще у больных с постинфекционным, чем у больных с поствакцинальным иммунитетом. Использование молграмостима как адъюванта способно улучшить результаты вакцинации после ОТП.

7. Гистологические признаки активного гепатита с фиброзом к концу первого года после ОТП наблюдаются у 2/3 больных с латентным течением инфекции НСУ. К концу второго года наблюдения у большинства больных латентное течение сменяется активным. Фиброзирующий холестатический гепатит наблюдается в 6% случаев возвратной инфекции НСУ.

8. Лечение пегилированным интерфероном альфа 2 и рибавирином приводит к биохимическому ответу у 82% больных гепатитом С трансплантата. Стойкий вирусологический ответ получен у 37% больных, получивших не менее одной дозы препаратов, и у 55% больных, получивших не менее 80% доз препаратов при более чем 80% запланированной продолжительности терапии.

9. Применение высоких доз (30.000 МЕ/неделю) эпоэтина бета и филграстима позволяет поддерживать терапевтические дозы противовирусных препаратов, и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений при лечении гепатита С после ОТП.

10. После ОТП уровень виремии НСУ в 40 раз превышает дооперационный. Быстрый вирусологический ответ на противовирусную терапию наблюдается у 4% больных с 1 генотипом НСУ, а медленный ответ - у 35% больных. Аллели в в локусе гб8099917 и Т в локусе гб 12979860 гена ИЛ 28В реципиента ассоциированы с медленным ответом на терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вакцинацию против HBV следует проводить всем больным, находящимся в листе ожидания трансплантации печени и перенесшим ОТП, без признаков HBs- системы в крови. Вакцинацию целесообразно проводить двойными дозами вакцины (40 мкг) троекратно с интервалом в месяц, и повторять через 6-12 месяцев после первого введения вакцины. Назначение 150 мкг молграмостима подкожно за сутки до первого введения вакцины увеличивает вероятность получения ответа на вакцинацию. При неэффективности курс вакцинации следует повторить.

2. Трансплантацию печени от доноров, имеющих анти-НВс в сыворотке крови, предпочтительно проводить реципиентам, имеющим маркеры текущей или перенесенной инфекции HBV. При необходимости проведения ОТП реципиенту, не имеющему признаков инфекции HBV, от анти-НВс- положительного донора в посттрансплантационном периоде возможны два дальнейших способа ведения таких пациентов: профилактика аналогами нуклеозидов в сочетании с вакцинацией против HBV по указанной выше схеме, или упреждающая терапия аналогами нуклеозидов.

3. Всем реципиентам печени, у которых до ОТП отсутствовали сывороточные маркеры HBV, необходимо исследовать HBsAg и анти-НВс ежемесячно, начиная с 3-го месяца после ОТП на протяжении последующих 15 месяцев. Если вскоре после ОТП в крови реципиента появляются анти-НВс, целесообразно более частое (1 раз в 2 недели) исследование HBsAg. При появлении признаков инфекции HBV de novo показано немедленное назначение аналогов нуклеоз(т)идов в стандартных терапевтических дозах, прием которых следует продолжать вплоть до исчезновения HBsAg.

4. Всем больным, у которых к моменту ОТП в крови определяется HBsAg, во время и после ОТП целесообразно проводить комбинированную профилактику возвратной инфекции препаратом V

Антигеп, а также одним из аналогов нуклеоз(т)идов. После ОТП Антигеп следует вводить внутримышечно, в дозах 400 - 800 МЕ каждые 2 недели, поддерживая уровень анти-НВБ не ниже 100 мМЕ/мл.

5. Всем больным, у которых после трансплантации печени возник рецидив инфекции НСУ, при наличии признаков ДТ, следует начинать лечение пегилированным интерфероном и рибавирином в стандартных (нередуцированных) дозах через 3-6 месяцев после ОТП (при отсутствии противопоказаний). При латентном течении инфекции НСУ выбор тактики ведения следует основывать на результатах гистологического исследования печени. При развитии цитопений в целях поддержания адекватных доз противовирусных препаратов следует применять филграстим в дозе 300 мкг/нед. (при нейтропении) и эритропоэтин бета в дозе 30.000 МЕ/неделю (при анемии). Применение этих препаратов необходимо начинать с момента появления цитопений и продолжать до окончания курса противовирусной терапии.

6. При проведении противовирусной терапии гепатита С трансплантата, следует учитывать, что ранняя кинетика НСУ отличается от таковой у иммунокомпетентных больных гепатитом С (более высокая исходная виремия, более медленное ее снижение под влиянием противовирусной терапии, низкая частота БВО). Это может обусловить необходимость более длительного лечения, чем рекомендовано для иммунокомпетентных больных гепатитом С. Решение о длительности терапии следует принимать, основываясь на результатах исследования виремии на 4-ой, 12-ой и 24 неделях лечения.