Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности гломерулонефрита у пациентов с HBV- и HCV-инфекцией

Актуальность темы. Хронические HBV и HCV инфекции являются значимой проблемой здравоохранения во всем мире. Данные инфекции характеризуются повсеместным распространением и, помимо поражения печени с развитием острого и хронического гепатита, цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, могут вызывать повреждение других органов и систем организма [2, 10 11 46 54, 66, 76, 109]. В настоящее время установлен широкий спектр внепеченочных проявлений HBV- и HCV-инфекции, клинические проявления которых варьируют от латентных до тяжелых, клинически выраженных нозологических форм, определяющих течение и прогноз заболевания. Именно к таким внепеченочным проявлениям HBV- и HCV-инфекции относится поражение почек.

Частота нефрита, ассоциированного с HBV и HCV инфекциями, варьирует по данным разных авторов, от 2 до 50%, и, в основном, определяется, как и частота других внепеченочных проявлений, эндемичностью данных инфекций в изучаемой популяции [8, 18, 19, 20, 53, 65, 105]. Россия относится к странам средней эндемичности, как по HBV- так и HCV-инфекции. Частота выявления маркеров вирусного гепатита В среди взрослого населения большинства регионов страны составляет 1,5-2,5%, в некоторых достигая 7%, вирусного гепатита С от 0,3 до 0,7%, достигая среди лиц старше 40 лет 2,5-5,1% [2, 36].

Новосибирская область относится к регионам с неблагоприятной эпидемиологической характеристикой по распространенности HBV и HCV инфекций. Несмотря на то, что в последние годы в нашем регионе наблюдается снижение заболеваемости как хроническим вирусным гепатитом В, так и хроническим вирусным гепатитом С, показатели заболеваемости остаются стабильно высокими и превышают общероссийские в среднем в 2 раза [24].

Рост инфицированности вирусными гепатитами В и С в России связан с распространением наркомании с внутривенным введением наркотических средств, преимущественно среди лиц юношеского и молодого возраста. В связи с этим изменилась возрастная структура хронических вирусных инфекций В и С, с преобладанием заболеваемости среди пациентов 15-30 лет [2, 36].

Описано прямое токсическое и иммунологически опосредованное повреждение почек под действием морфина и показано более частое развитие нефропатии среди пациентов, употребляющих внутривенные наркотические вещества, чем в целом в популяции [5> 30, 134]. Тем не менее, вопрос об-особенностях течения нефрита у пациентов; употребляющих внутривенные наркотические вещества, остается малоизученным.

Кроме того, знание и своевременное установление конкретного этиологического фактора в развитии нефрита, дает возможность использования этиотропной противовирусной терапии [20, 32].

Таким образом, неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в Новосибирской области» по распространенности HBV- и HCV-инфекции, частота поражения почек, как внепеченочного проявления данных инфекций, часто определяющего течение и прогноз заболевания, отсутствие ясного представления о естественном течении и факторах прогрессирования почечных повреждений, определяет актуальность изучения эпидемиологических, клинико-лабораторных и морфологических характеристик гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией.

Цель исследования. Оценить клинические и морфологические особенности гломерулонефрита у пациентов с HBV- и HCV-инфекцией. Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития, клиническую, лабораторную и морфологическую характеристики гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV- инфекцией.

2. Дать сравнительную клинико-лабораторную и морфологическую оценку гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией, и гломерулонефрита без выявления маркеров HBV- и HCV-инфекции.

3. Изучить клинико-лабораторные и морфологические особенности гломерулонефрита у пациентов, употребляющих внутривенные наркотические вещества.

4. Оценить влияние факторов (типа вирусной инфекции, возраста, пола, наркотической зависимости, клинических и функциональных показателей) на течение и прогноз гломерулонефрита, ассоциированного с HBV и HCV инфекцией.

Научная новизна. Впервые дана комплексная клинико-лабораторная и морфологическая характеристика гломерулонефрита у пациентов с положительными серологическими маркерами HBV- и HCV-инфекции в Западно-Сибирском регионе. Выявлены клинические особенности гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией: наличие латентного периода, предшествующего развитию клинических проявлений гломерулонефрита, высокая частота поражения печени и внепеченочных проявлений, отражающие системность инфекционного процесса. Описаны морфологические особенности гломерулонефрита, ассоциированного с HBV-и HCV-инфекцией: выраженные мезангиальная пролиферация при HCV- и микст HBV+HCV-инфекции, некротические и атрофические изменения нефроэпителиоцитов канальцев, склероз ткани почек, а также перстневидная трансформация ядер подоцитов клубочков, нефроэпителиоцитов канальцев и лимфоидные фолликулы в интерстиции, являющиеся косвенными морфологическими маркерами HBV- и HCV-инфекции.

Определена частота поражения почек при различных типах вирусной инфекции, составившая при HBV-инфекции 1,1%, при HCV- 1,3% и сочетании HBV+HCV инфекций 4,4%, что превышает частоту гломерулонефрита в общей популяции Новосибирской области (0,4%) [16]. Частота выявления маркеров вирусного гепатита С среди пациентов с гломерулонефритами составила 5% и была достоверно выше частоты выявления маркеров гепатита В - 2% и микст инфекции - 3%.

Выделены группы риска развития гепатит-ассоциированного гломерулонефрита: 1) пациенты, имеющие в анамнезе хирургические вмешательства, для гломерулонефрита, ассоциированного с моно HBV- и HCV-инфекцией, и 2) пациенты, употребляющие внутривенные наркотические вещества, для гломерулонефрита, ассоциированного с моно HCV- и микст HBV+HCV-инфекцией.

Впервые дана характеристика гломерулонефрита у пациентов с маркерами HBV- и HCV-инфекцищ употребляющих внутривенные наркотические вещества. Показан более молодой возраст пациентов этой группы, высокая* частота гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом, выраженные мочевые изменения, преобладание мезангиокапиллярного варианта гломерулонефрита и более высокая степень активности хронического» гепатита, в сравнении, с пациентами без наркотической зависимости.

С помощью метода пошаговой множественной регрессии выявлено достоверное влияния на исход гломерулонефрита, ассоциированного с HBV-и HCV-инфекцией, таких факторов как, уровень креатинина сыворотки крови (коэффициент р = 1,07), степень артериальной гипертензии (0,77), наличие геморрагического васкулита (0,54), криоглобулинемии (-0,07), возраст пациентов (-0,52), уровень аланинаминотрансферазы (-0,40), употребление внутривенных наркотических средств (-0;03).

Практическая значимость работы. Широкое распространение HBV-и HCV-инфекции в Новосибирской области, и высокая частота ассоциации с системными проявлениями, в частности с гломерулонефритом, определяющим течение и прогноз заболевания, делает необходимым выявление этой группы пациентов.

Выявленные клинические и морфологические особенности гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией, имеют значение для улучшения диагностики заболевания и дают возможность проведения дифференцированной этиотропной терапии.

С помощью метода пошаговой множественной регрессии определена степень влияния отдельных факторов на исход гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией, и получены коэффициенты, позволяющие использовать уравнение регрессии на практике для индивидуального прогнозирования исхода гломерулонефрита. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническими особенностями гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией, являются латентный период, что подтверждается выявлением функциональных нарушений (снижение концентрационной функции почек) и морфологических изменений (склероз ткани почек, атрофические изменения канальцев) при первичном обследовании пациентов, частое поражение печени и сочетание с другими системными проявлениями вирусной инфекции.

2. Морфологическими особенностями гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией, являются выраженные мезангиальная пролиферация (при HCV и микст HBV+HCV инфекциях), некротические и атрофические изменения нефроэпителиоцитов канальцев и склеротическая трансформация.

3. Клиническая и морфологическая характеристика гломерулонефрита у пациентов, употребляющих внутривенные наркотические вещества, имеет ряд особенностей: развитие в более молодом возрасте, преобладание клинического варианта гломерулонефрита с изолированным мочевым синдромом, редкая регистрация варианта с синдромом артериальной гипертензии, выраженные лейкоцитурия и эритроцитурия, высокая степень активности хронического гепатита, преобладание мезангиокапиллярного варианта гломерулонефрита.

4. На исход гломерулонефрита достоверно влияют такие факторы, как уровень креатинина сыворотки крови, степень артериальной гипертензии, криоглобулинемия, геморрагический васкулит, возраст, уровень аланинаминотрансферазы, употребление внутривенных наркотических средств.

выводы

1. Частота гломерулонефрита при микст HBV+HOV-инфекции составила 4,4%, и была достоверно выше, чем частота гломерулонефрита, при моно HBV и HCV инфекциях (1,1% и 1,3%, соответственно, Р<0,001). Маркеры HCV-инфекции среди пациентов с гломерулонефритом определялись, достоверно чаще (5%); чем. маркеры HBV-инфекции (2%) и микст инфекции HBV+HCV-инфекции (3%), Р<0,05.

2. Особенностями клинического . течения- гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией; являются латентный период, предшествующий развитию клинически, выраженных форм гломерулонефрита, частое сочетание* с поражением печени (84%, в контрольной группе 18%, Р<0,001) и другими системными проявлениями при HCV и сочетании HBV+HCV инфекций-(29%, 26%, соответственно, в контрольной группе 10%, Р<0,05).

3. Морфологическими, особенностями гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией, являются выраженная» мезангиальная пролиферация^ (при- HCV- и микст HBV+HCV- инфекции), обусловливающая высокую^ частоту мезангиокапиллярного варианта гломерулонефрита; некротические (при HBV-инфекции 91%,. при HCV-инфекции 84%, при сочетании HBV- и HCV-инфекции 93%, в контрольной группе 8%); атрофические (при HBV-йнфекции и при сочетании HBV- и HCV-инфекции 100%,. при HCV-инфекции 64%, в контрольной группе 38%) изменения эпителиоцитов канальцев, склеротическая» трансформация ткани почки. Выявленные перстневидные ядра в подоцитах клубочков, эпителиоцитах канальцев и лимфоидные фолликулы в- интерстиции могут служить косвенными морфологическими маркерами HBV- и HCV-инфекции.

4. Гломерулонефрит у пациентов, употребляющих внутривенные наркотические вещества, имеет особенности: молодой возраст больных

25,5±0,9 лет), преобладание клинического варианта с изолированным мочевым синдромом (65%), выраженные изменения мочевого осадка, высокая, степень активности хронического гепатита, преобладание мезангиокапиллярного варианта гломерулонефрита (67%).

5. Выявлено достоверное влияние на исход гломерулонефрита уровня креатинина- сыворотки крови (коэффициент (3 = 1,07), степени' артериальной гипертензии (0,77), геморрагического васкулита (0,54), криоглобулинемии (-0,07), возраста пациента (-0,52), уровня аланинаминотрансферазы (-0,40), употребления внутривенных наркотических средств (-0;03).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что у большинства пациентов с HBV- и HCV-инфекцией гломерулонефрит диагностируется на стадии выраженных функциональных и морфологических нарушений, необходимо их динамическое, обследование для раннего выявления клинико-лабораторных признаков поражения почек.

2. Для дифференциальной- диагностики- гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV- инфекцией, с гломерулонефритами другой- этиологии, необходимо учитывать его клинико-лабораторные (частое поражение печени - 84%, сочетание с другими системными проявлениями вирусной инфекции — 27%) и морфологические (выраженные некротические и атрофические изменения эпителиальных клеток канальцев, склеротические изменения ткани- почки, наличие перстневидных ядер в подоцитах клубочков,* эпителиоцитах канальцев» и лимфоидных фолликулов в интерстиции) особенности.

3. Предложенные коэффициенты регрессии' позволяют осуществить индивидуальный прогноз течения, гломерулонефрита, ассоциированного с HBV- и HCV-инфекцией.

4. Учитывая неблагоприятную эпидемиологическую характеристику Новосибирской области по распространенности HBV- и HCV-инфекции, и возможность развития поражения почек, как системного проявления этих инфекций, влияющего на их течение и прогноз, необходимо обследование больных гломерулонефритом, особенно высоких групп риска (употребляющие внутривенные наркотические вещества, имеющие в анамнезе хирургические вмешательства и другие факторы инфицирования) на выявление маркеров HBV-и HCV-инфекции.