Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Значение лабораторного исследования периферической крови в оценке тяжести и прогнозирования течения Крым-Конго геморрагической лихорадки

На правахрукописи

КОВАЛЕВИЧ Надежда Игоревна

ЗНАЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ В ОЦЕНКЕ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ КРЫМ-КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2004 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Первушин Юрий Владиславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Пучиньян Даниил Миронович

дании диссертационного совета К 208.094.01 в Саратовском государственном медицинском университете по адресу: 410026 г. Саратов, ул. Большая Казачья, дом 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «_ марта 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.Б. Бородулин

доктор медицинских наук, профессор Дятлов Иван Алексеевич

Ведущая организация: Гематологический научный центр

РАМН г. Москва

Защита состоится

2004 года в 10.00, на засе-

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Геморрагические лихорадки приобретают все большее значение в инфекционной патологии человека (Онищенко Г.Г. 2000, Сомов Г. П., Беседнова Н.Т. 1981). Это, прежде всего, объясняется интенсивным освоением новых территорий, сопровождающимся проникновением значительных людских контингентов в неосвоенную природу, где человек неизбежно контактирует с циркулирующими в естественных биоценозах возбудителями болезней диких животных, в том числе и геморрагических лихорадок. Несомненно, также что научно-технический прогресс, приводящий к существенному изменению окружающей среды, способствует определенным сдвигам в сложившихся веками экологических системах, что может вызывать затухание или, наоборот, активизацию природных очагов болезней (Чумаков М.П. 1968-74, Сомов Г.П., Беседнова Н.Т. 1981, Ющук Н.Д., Венгерова Ю.Я.-1999, Клюшников Ю.И. 2000).

Из известных ГЛ наименее изучена и имеет наиболее тяжелое течение ККГЛ (острый инфекционный капилляротоксикоз) зоонозное, при-родно-очаговое арбовирусное. инфекционное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, лихорадкой, тяжелым геморрагическим синдромом, и высокой летальностью, которая в среднем составляет 16-20%, а при тяжелых формах болезни достигает 50%. (Лещинская Е.В. 1967, 1969, Лазарев В.Н. 1969-79, Ющук Н.Д., Венгерова Ю.Я. 1999, Онищенко Г.Г. 2000).

ККГЛ была открыта и выделена в самостоятельную, нозологическую форму в Крыму в 1944 - 1945 гг. в результате совместных исследований, проведенных врачами санитарной службы Приморской Армии и сотрудниками Всесоюзного института экспериментальной медицины под руководством М. П. Чумакова. Кроме Крымского полуост-. рова ККГЛ распространена в Южных районах России - Ростовской и Астраханской областях, Ставропольском крае (Яровой Л.В. 1965, Чумаков М.П. 1968, Лазарев В.Н. 1969-79, Сомов Г.П. 1981, Рябов В.И.Л998, Клюшников Ю.И. 2000, Шувалова Е.П. 2001). В общей сложности за последние 45 лет в различных районах бывшего СССР было отмечено около 200 случаев этого заболевания (Кармышева В.Я. 1969, Лазарев В.Н. 1969, Карапетян P.M. 1974, Ющук Н.Д., Венгерова ЮЯ. 1999, Сомов Г.П. Беседнова Н.Н. 1981). Зарегистрированы случаи ККГЛ и во многих других регионах и странах.

В июне-июле 1999 г. и затем в 2000-2001 годах эпидемическая ситуация по заболеваемости КГЛ в Ростовской области и Ставропольском крае резко осложнилась - количество случаев

КГЛ ,лначит.ельна.уведичи I рос национальная]

лось (Клюшников Ю.И. 2000; Онищенко Г.Г. 2000).

Несмотря на то, что многие вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза КГЛ достаточно хорошо изучены, определенную сложность представляет диагностика КГЛ, особенно в предгеморрагический период. Это связывают с недостаточной подготовкой медицинских работников и отсутствие доступных методов специфической лабораторной диагностики в начале болезни (Лазарев В.Н. 1968, 1970, Чумаков М.П. 1974, Сомов Г.П., Беседнова Н.Н. 1981, Рябов В.И. 1998, Шувалова ЕЛ. 2001). Описания изменений'лабораторных показателей при ККГЛ весьма ограничены и неоднозначны, недостаточно полно изучено состояние свертывающей системы крови и особенно тромбоцитарный гемостаз, в то время как, исследование данных показателей является решающим при оценке тяжести состояния пациента и выборе тактики терапии при ГЛ.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным проведение исследования ряда лабораторных показателей периферической крови и гемостаза у больных ККГЛ, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучение показателей системы крови у больных с ККГЛ для объективной оценки тяжести состояния пациента и возможности прогнозирования течения заболевания, с последующей разработкой диагностических программ исследования пациентов на различных этапах течения ККГЛ для предоставления клиницистам объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного клинического решения и контроля за эффективностью проводимого лечения.

Задачи исследования:

1. Изучение гематологических показателей (Л, Эр, НЬ, лейкоцитарная формула, СОЭ, ЛИИ и др.) у больных с различной формой ККГЛ в динамике на разных стадиях заболевания.

2'. Определение показателей свертывающей и противосвертываю-щей систем крови у пациентов с ККГЛ.

3. Исследование количества, морфологии и изменений функциональной активности Тц на разных этапах развития заболевания.

4. Разработка алгоритма диагностики исследования состояния системы крови для объективной оценки тяжести состояния пациента и возможности прогнозирования течения заболевания у больных ККГЛ

Научная новизна исследования. Описаны результаты исследования гематологических и гемостазиологических лабораторных показателей, в динамике при разных формах ККГЛ и на разных этапах развития и лечения заболевания В первые описаны изменения количества, морфоло-

гии и функционального состояния Тц и сдвиги ФВ при ККГЛ. Определены взаимосвязи между различными показателями, позволяющие прогнозировать течение и развитие осложнений при ККГЛ. На основе проведенных исследований, предложена диагностическая программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания.

Практическое значение. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по применению диагностической программы исследования больных ККГЛ, которая позволяет: стандартизовать обследование больного, для получения полноценной характеристики его состояния; прогнозировать развитие и исхода заболевания; своевременно диагностировать, а в ряде случаев прогнозировать развитие осложнений, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

Реализация результатов исследования.

Разработанная автором диагностическая программа лабораторного исследования больных ККГЛ применяется при обследовании больных с подозрением на ККГЛ и подтвержденным диагнозом в центральных районных больницах ставропольского края, Ставропольской краевой клинической больнице, Ставропольской краевой инфекционной клинической больнице.

Результаты работы используются при обучении' врачей клинической лабораторной диагностики на кафедре клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент Ю.В. Первушин).

Основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях, съездах и конгрессах врачей клинической лабораторной диагностики, заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике, опубликованы в печатных работах.

По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей лечебно-профилактических учреждений «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение» и методическое пособие «Ведение больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой» для врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, терапевтов и хирургов, утвержденное главным инфекционным врачом России В. Малеевым и МЗ Ставропольского края.

Положения, выносимые на защиту.

ККГЛ вызывает существенные изменения в лабораторных показа-

телях, характеризующих состояние системы крови и системы гемокоагу-ляции. Степень изменения подавляющего большинства лабораторных тестов взаимосвязана с тяжестью течения заболевания и тяжестью состояния пациента. Исследование лабораторных показателей в динамике позволяет осуществлять мониторинг за состоянием пациента, своевременно диагностировать возникновение осложнений и решать вопрос о применении адекватных методов лечения. При тяжелой форме ККГЛ исследование гемограммы позволяет прогнозировать на несколько дней вперед течение заболевания, развитие и выраженность лейкопении, тром-боцитопении.

Наибольшую лабораторную информацию позволяющие оценить развитие ККГЛ несут такие показатели как содержание Л и Тц, показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ. В оценке состояния системы гемостаза существенную роль играют АВР, АЧТВ, ВСК. Одновременное исследование количества Тц и их агрегации дает возможность прогнозировать развитие ГС и развитие синдрома ДВС, решать вопрос о своевременности применения тромбоцитарной массы для предотвращения осложнений.

На основе проведенных исследований нами, предложен программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания. Применение данной программы позволяет стандартизовать обследование больного, дать полноценную характеристику его состояния, прогнозировать развитие и исход заболевания, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

Апробация диссертации.

Материалы работы докладывались на 2-м конгрессе врачей клинической лабораторной диагностике (Москва, 2000); Совещании главных специалистов лабораторной службы России «Лабораторная диагностика социально-значимых заболеваний" (Москва, 2001); Научно-практическом симпозиуме «Гематологические исследования в условиях различных форм медицинской помощи», (Москва, 2001); заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ставрополь, 2001, 2002, 2003); конференции «Лабораторная диагностика нарушений гемостаза», (Саратов, 2002), «Национальные дни лабораторной медицины России», (Москва 2001,2002, 2003 гг.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, методические рекомендации и методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы. Она изложена на 148 страницах, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 19 рисунками. Список литературы включает 272 наименований (194 отечественных и 78 иностранных источника).

Диссертация выполнена на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (ректор профессор Б.Д. Минаев). Научное сотрудничество осуществлялось с Краевой клинической больницей г. Ставрополя, Ставропольской Краевой клинической инфекционной больницей.

Содержание работы

Материалы н методы исследования.

Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и последующего лечения больных с ККГЛ, находившихся в реанимационных, инфекционных отделениях Краевой инфекционной больницы г. Ставрополя, центральных районных больницах Ставропольского края в период 1999-2002 гг. Диагноз ККГЛ устанавливался на основании клинических и эпидемиологических данных и комплексного лабораторного обследования, включающего: общеклинические, биохимические и гемостазиологические исследования, определение показателей функции печени и почек. У всех больных проводили подтверждение диагноза по результатам определения специфических 1§М, 1§0 или ПЦР — диагностике и выделению вируса. В работе приведены результаты исследования только больных с подтвержденным диагнозом ККТЛ.

Всего обследовано 108 больных ККГЛ и 30 здоровых лиц — доноров крови. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1, а по сформированным группам в таблице 2. Среди больных во всех возрастных категориях преобладали мужчины (69,4%) и люди наиболее трудоспособного возраста от 31 до 50 лет (55,6%).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Количество Всего

мужчин женшин человек %

Дети и подростки (до 18 лет) 5 0 5 4,6

18-30 лет 17 4 21 19,4

31-50 лет 40 20 60 55,6

51-72 лет 13 9 22 20,4

Всего по полу человек 75 33 108 -

% 69,4 30,6 - 100

Распределение обследованных по группам

Группы больных Количество больных Всего

ККГЛ мужчины женщины чел. %

1 группа (тяжелая форма) 17 14 31 28,7

2 группа (среднетяже-лая форма) 52 17 69 63,9

3 группа (легкая форма) 6 2 8 7,4

Контрольная группа (доноры) 19 11 30 -

Из обследованных нами 108 больных с ККГЯ ЮЗ человека выжили (95,4%). у 5 наступил летальный исход (4,6%). У больных 2-й и 3-й групп летальных исходов не наблюдали. В 1 группе - с тяжелой формой ККГЛ умерло 5 человек (16,1%).

Учитывая, что в настоящее время отсутствуют стандарты обследования и лечения больных ККГЛ, разработана диагностическая программа включающая комплекс лабораторных исследований кратность проведения анализов и оценку их результатов, исходя из периодов течения заболевания и состояния больного (таблица 3). По этой программе проводилось исследование у всех больных ККГЛ. Средние данные изучаемых показателей у доноров полностью соответствовали нормальным значениям, приведенным в литературе по клинической лабораторной диагностике (таблица 4). Кроме этого производилось исследование окрашенных мазков крови для подсчета Тц и изучения их морфологии на микроскопе с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализации изображения.

Таблица 3

Схема. лабораторного исследования пациента с ККГЛ_

Периоды Основные (обязательные) тесты Кратность иссле- Оценка результатов

ККГЛ дований

Предге- OAK, 2 Нейтрофилез и лимфопе-

морра- количество Тц. определение 2 ния - прогностические

гиче- агрегации, признаки тяжелого тече-

ский длительность кровотечения по 2 ния

Дюке, Тромбоцитопении и лейко-

группа крови при поступлении пения характеризуют вы-

резус-фактор при поступлении раженность вирусной на-

ОАМ при поступлении грузки Быстрое снижение

билирубин, ACT, АЛТ при поступлении тромбоцитов в сочетании с

общий белок, альбумин * при поступлении нарушением агрегации

креатинин, мочевина, глюкоза при поступлении опасность развитие ГС!

крови

Необходимость

повторных исследо-

ваний определяются

клиническими дан-

В конце пред геморрагиче- ными

скою периода 3-4 с>тки (от 2 Изменения в коагулограм-

до 6) коагулограммл: копиче- 1-2 ме - показание для опреде-

ство Тц, определен« агрега- ления тестов на наличие

ции ВСК, АЧТВ, АВР, ФГ, ДВС-синдрома

ПТИ ТПГ, РКС

Гемор- Коагулограмма количество 2 Определение стадий ДВС-

раги- Тц, определение агрегации, синдрома

ческий ВСК, АЧТВ, АВР. ФГ, ПТИ, Оценка эффективности

ТПГ, РКС, паракоагуляцион- проводимой терапии

ные тесты, РКФМ, Определение целесообраз-

ХИ-ЗФ ности применения препа-

OAK 2 ратов крови

ОАМ 2 Диагностика анемии

Бипирубин, ACT, АЛТ 1 Диагностика полиорганных

Креатинин, мочевина 1 нарушений

При необходимо- Диагностика постгрансфу-

сти, с учетом зионных осложнений

клинических дан-

ных кратность

исследований мо-

жет составлять

до 3-4 реп в сутки!

Пост- ВСК 1 Контроль за восстановлением

гемор- OAK (включая Тц) 1 гемостаза

рагиче- ОАМ 1 Эффективность проводимой

СКИЙ Билирубин, ACT, АЛТ 1 терапии.

рекон- Креатинин. мочевина 1 Диагностика посттрансфузи-

валес- онных осложнений

иенция Диагностика анемии

Все исследования производили унифицированными методами. Для обработки полученных данных использовали программу «Microsoft Excel» и методы вариационной статистики, с вычислением средней арифметической (М), среднеквадратического отклонения (с) и ошибки средней арифметической величины (т). Для выявления достоверности внутригрупповых и межгрупповых различий использовали дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента (при сравнении изменений между двумя группами) или парного t-критерия . Стьюдента (для оценки динамики изменений в одной группе). Для оценки взаимосвязей между изучаемыми показателями определяли коэффициент корреляции (r). Вычисления выполнялись на компьютере IBM Pentium IV.

Результаты исследования и их обсуждение.

Больные с тяжелой формой ККГЛ (результаты обследования пациентов приведены в таблицах 4-5) поступали в основном на 2-3 сутки заболевания. У всех больных с тяжелой формой ККГЛ развивался геморрагический синдром. Уже при поступлении, у 19 больных (61%) была отмечена лейкопения, у остальных (12 человек - 39%) количество Л было в пределах возрастных норм. Среднее содержание Л в 1-й группе при поступлении в стационар было достоверно ниже, чем у здоровых лиц. По мере развития болезни количество JI снижалось, и к 4-5 суткам их среднее количество было ниже 3,0*10% (р<0,001), и лейкопения наблюдалась у всех пациентов. Минимальных значений этот показатель достигал к 6 суткам (2,4±0,2*109/л; р<0,001), при этому 12 пациентов лейкопения была ниже 2,0*10%,, а у двоих больных составила всего 0,5-0,6* 109/л. С 7 суток содержание Л начинает постепенно повышаться и на 11-13 сутки у большинства больных их количество достигало нормальных значений. У -умерших больных лейкопения была более выражена, составляя на 6 сутки заболевания, в среднем, 1,6*10 /л (р<0,001).

Анализ лейкограмм показал, что при поступлении в первые дни заболевания у 77% больных 1 группы наблюдается нейтрофильный лейко-цитоз,на 3-4 сутки - у 47%, в 5-6 дни - у 28 % пациентов. Он сочетается с увеличением содержания П/я. Причем, с 1 по 2 день болезни сдвиг П/я был отмечен у 80%, а с 3 по 6 день у 91 % пациентов. Максимальное содержание П/я наблюдали на 6-7 сутки (11,9-10,9%). У 4 пациентов этот показатель достигал 15-40%. Затем их содержание постепенно снижалось, но вплоть до 18 суток болезни было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. У значительного числа больных обнаруживали и более молодые формы - Ю, Мл и миелобласты. Изменения лейкоцитарной формулы сопровождались увеличением ЛИИ. Зафиксированы два пика

подъема ЛИИ: на 5-е сутки и 11-е сутки ККГЛ, когда они были в 2-5 раз выше, чем у здоровых лиц. У умерших больных на 3 сутки заболевания наблюдали значительный (в 20 раз) подъем ЛИИ-2.

В первые дни ККГЛ НЬ у больных 1-й группы находился на нижних границах нормы, что тем не менее было достоверно ниже (р<0,01-0,001), чем у здоровых лиц. В геморрагический период средние цифры снижались, особенно выражено при полостных кровотечениях, когда концентрация НЬ составляла 30-75 г/л.

Несмотря на проводимую терапию, средние цифры НЬ вплоть до 18 суток были снижены, достоверно отличаясь от контроля. У умерших больных на 7-8 сутки наблюдали значительное и достоверное снижение всех исследуемых показателей. При этом уровень НЬ был ниже :Л00 г/л„ средние цифры составляли соответственно а у 3 па-

циентов были ниже 50 г/л, аналогичны изменения Эр и Ш.

У большинства больных тяжелой формой ККГЛ в первые дни заболевания количество Тц не выходило за пределы нормальных значений, но было достоверно ниже средних показателей контрольной группы. На третьи сутки болезни умеренную тромбоцитопению наблюдали у 12 пациентов (38,7%). Начиная с 5 суток, содержание Тц прогрессивно снижалось, что совпадало с развитием ГС. На 7-9 сутки среднее количество Тц находилось на уровне 97-99*10% (р<0,001). При этом у 4 больных (12,9%) содержание Тц было менее 50*109/л, в ряде случаев достигая 7 -15*109/л. Динамика Тц у умерших больных была аналогичной, но средние цифры в каждые сутки были существенно ниже, чем я среднем по группе.

Удлинение ВСК начинается с 3 суток ККГЛ и прогрессирует вплоть до 7 суток болезни, когда средняя продолжительность ВСК достигала мин. В дальнейшем ВСК постепенно, но очень медленно возвращался к норме и к 18 суткам достоверно не отличался от уровня контрольной группы.

При поступлении больных 1-й группы в стационар АВР находилась в пределах нормальных значений, удлинение АВР плазмы начинается с 3 дня болезни. С 5 по 7 сутки наблюдаются максимальные значения АВР, в 2,7 - 4,0 раза, превышающие уровень контрольной группы. Высокие показатели АВР зафиксированы на протяжении всего геморрагического периода. Удлинение АЧТВ происходит несколько позже. Начинаются изменения с 5 суток ККГЛ, максимальное увеличение АЧТВ (в 5 раз) соответствует 7 суткам болезни. С 13 суток от начала заболевания отмечена постепенная нормализация АЧТВ, и на 18 сутки его среднее значение не отличается от показателей контрольной группы.

Некоторые лабораторные показатели у больных с тяжелой и среднетяжелой формой ККГЛ (2-10 сутки заболевания)

Пока- Конт- Груп- . Сутки заболевания

затель роль пы 3 4 5 6 7 8 9 10

л' 6,2 1-я 3,5±0,3* 2,8±0,2* 2,7±0,3* 2,4±0,2* 2,9±0,3* 3,0±0 2* 3,5±0,2* 4,1±0,8*

(♦10%) ±0,1 2-я 3,7±0,2*, ** 3,3±0,2*,** 3,2*0,1* 3,3±0,1*, ** 3,1±0,1*,** 3,6±0,2*,** 4,2±0,2 *,** 4,1±0,2*

Тц 333,5 1-я 173,1±9,4* 155,2±13,0* 134,8±10,5* 111,6±8.0* 99,6±6,3* 97,1±5,9* 99,3±6,* 108,5±11,5*

(•Ю'/л) ±3,4 2-я 178,1±9,0* 179,7±8,2* 158,0±7,5* 161,4±7,1*,** 154,1±7,1*,** 146,9±6,9*,** 157,1±7,8*,** • 162,6±7,7*,**

соэ 5,5 1-я 8.10±1.2* 10,5±1,5* 11,7±1.2* 12,7±1,1* 16.8+1.7* 20,4±1,4* 23 8±1.6* 32 7Л4*

(мм/час) ±0,6 2-я 8,1±0 9 9,б±1,1 8,1±0,7* 9,8±.0,7* 10.7±0,9* 13,2±0,9* 16 2±1,2*,** 20,1 ± 1 4*.**

ЛИИ-1 0,9 1-я 5.1±0,8* 4,0±0.7* 4,0±0.7* 3,7±0,4* 3,8±0,4* 4,4±1,0* 4,2±0,8* 2.2±0,4

(ед) ±0,1 2-я 6,3±1,1* 4,6±0,6* 6,2±2Д* 4,1±0,4* 4,1±0,6* 3,3±0,4* 2.4±0.2*,** 2,9±0,4*

ЛИИ-2 1.8 1-я 2,9±0,4* 2,6±0,3* 2,7±0,4* 2,4±0,2* 2,1±0,2* 2,2±0,2* 2,2±0,2* 1,3±0,2

(сд) ¿0,1 2-я 3,4±0,4* 2,8±0,2* 2,3±0.2* 2,4±0,2 1,8±0,1 1,8±0,2 1,5±0,1** 1,7±0.2

ГАИ 2,0 1-я 3,0±0,4* 2,8±0,3* 2,7±0,4 2,5±0,2 2,2±0,2 2,3±0,3 2,4±0,2 1,3-10,2

(ел) ±0,1 2-я 3,6±0,4* 2,9±0,2* 2,3 ±0,2 2,5±0,2 1,9±0,2 1,9±0,2 1,5±0,1 1,7±0,2

Нф/Лц 2,4 1-я 3,3±0,5* 2,9±0,3 3,2±0.6* 2.8±0,3 2 6±0,2 2,7±0,3 2,6±0,2 1,4±0,2

(ед) ±0,1 2-я 4,6±0,7* 3,4±0,3* 2,7±0,2 2,9±0,3 2,2±0,1 2,2±0,2 1,7±0,1** 2,0±0,2

НЬ 137 1-я 125±3,0* 126±3,0* 121±2,6* 121±2,5* 108±4,0* 102±3,4* Ю7±3,1* 101±6,0*

(г/л) ±2,3 2-я 131±2,4* 131 ±2,2* 132±1,8* 133±2,1* 128±2,3*,** 128±2,5*,** 125±2,9*,** 120±2,9*,**

век 6,9 1-я 11,7±1,2* 21,4±2,1 * 21,3±2,1* 29,4±2,8* 83.4±8,4* 28,4±2,7 39,2±3,7* 20,0±0.2*

(мин) ±0,2 2-я 7,1±0,7** ■ 8,92±0,7*,** 8,5±0,4*,** 16,4±1,5*,** 15,9±1,5*,** 8,47±0,7*,** 13,1±1,2*,** 9,1±0,7*,**

АВР 59 6 1-я 55±2,2 67.5±1,9 111,5±11,1* 69,7±3,2* 145±11,4* 47±1.3* 49±1,3* 230-Ы,3*

(сек) ±1,6 2-я 44,2±2,2*,** 38,3±1,1*,** 80,8±6,9*,** 55,4±2,1** 96,9±0,8*,**. 65,3±1,9*,** 106,0±9,3*,** 58,3±2,3**

АЧТВ 38 1-я 27±0,9* 57,5±5,7* 76,33±0,9* 79±0.9* 102±9,8* 46,7±1,1* 44,7±0,8* 86±1,0*

(сек) ±0,9 2-я 34,1±1,3*,** 57,7±4,9* 78,6±6,1* 52,3 ±5,1*,** 64,3±4,6*,** 58,9±5,8*,** 59,2±5,8*,** 48,4±1,6*,**

ФГ 3,1 1-я 2,7±0.2 3,0±0,1 2,7±0,2 2,5±0,2* 2,5±0,2* 3,4±0,2* 3,6±0,2* 2.2±0,1*

(г/л) ±0,2 2-я 12,9±0,9*,** 12,1±1,1*,** 3,0±0,1*,** 8,3±0,8*,** 9,7±0,8*,** 12,3±1,1*,** 11,7±0,9*,** 10,4±0,9*,**

РФМК 3,5 1-я 6,5±0,2* 6±0,2* 5,3±0?2* 5,2±0,1* 5,2±0,2* 6,3±0,2* 4,2±0,2* 5,2±0,4*

(%«) ±0,1 2-я 5,8±0,2* 5,4±0,5* 5,5±0,2* 5,3±0,2* 10г1±1,0*,** 26,0±2,2*,** 8,5±0,7*,** 4,5±0,4*

*- достоверность различия между контрольной и 1-й группам, ** - достоверность между 1-й и 2-й группами.

Некоторые лабораторные показатели у больных с тяжелой и среднстяжслой формой ККГЛ (10-18 сутки заболевания)

Пока- Конт- Груп- Сутки заболевания

затель роль пы 11 12 13 14 15 16 17 18

Л 6,2 1-я 4,4±0,2* 4,7±0,2* 4,7±0,2* '4,8±0,2* 4,7±0,5* 5,0±0,4* 5,4±0,5 5r5±0,5

(»10%) ±0,1 2-я 4,2±0,2* 4,3±0,2* 4,6±0,2* 4,9±0,3* 5,0±0,4* 6,2±0,4 5,4±0,5 6,1 ±0,5

Ти 333,5 1-я 138,3±8,1* 159,4±11,5* 159,9±9,5* 170,6±9,5* 173.8±12,1* 188,2±15,5 196,1±16,0 305±54,0

(*10%) ±3,4 2-я 166,2*8,4* 179,5±8,9* 18! ,2±9,3 20l,5±13,0 194,4±I2,0 204,8±15,0 209,4±17,7 210,3±16,6

соэ 5,5 1-я 29,9±2,1* 33,4±2,4* 36.8±2,5* 31 0±3,4* 36.7±4.5* 34,1 ±3,3* 39.9±3,7* 29,5±5 3*

;мм/час) ±0,6 2-я 21,7±1,8*,** 22,8±1,9*,** 22,8±2,5*,** 23,9±2,8*,** 25,8±2,4*,** 23,6±2,5*,** 23,9±2,7*,** 25,0*2.5*.**

ЛИИ-1 0,9 1-я 5.6±1,6* 4 0±1 0* 3,5±0,8* 3.8-tl,0* 4,0±1,2* 3,2±0,9 2,7±1,0 4,4±0.7*

(ед) ±0,1 2-я 3,3±0,6*,** 4,19±0,9* 3,1±0,6* 3 2±0,5* 2,6±0,43 2,4±0,3* 2,9±0,9* 4,2±1,0*

ЛИИ-2 1,8 1-я 3,4±0,6* 2,3±0,3* 2,6±0,3* 2,5±0,3* 2,6±0,4* 2,2±0,2* 2,0±0,2 3,5±0,6

(ед) ±0,1 2-я 1,8±0,2** l,9±0,l** l,59±0,I** 1,8±0,2** 1,8±0,2** 1,9±0,3** 1,5±0,2 - 1,8±0,2**

ГЛИ 2,0 1-я 3,8±0,6 2.5±0,3 2,7±0,3 2,7±0,3* 2,7±0,4* 2,3±0,3* 2,I±0 2* 3,6±0,6*

(ед) ±0,1 2-я 1,8±0,2* 2,0±0,1 1,7*0,1 1,9±0,2 1,9±0,2 2,0±0,3 1,7±0,3 2,0±0,2

Нф/Лц 2.4 1-я 4,6±0,8* 2,8±0,4 3,0±0,4 3 0±0,3* 3,0±0 5* 2,6±0,3 2,4±0,1 4,2±0,8*

(сд> ±0,1 2-я 2,0*0,2** 2,1±0,2** l,8±0,2** 2,1 ±0,2** 2,l±0,3** 2,1 ±0,3 1,8±0,3** 2,1±0,3**

НЬ 137 1-я 111±3,0* 107±3,2* 106±4,0* U6±3,0* 106±3,9* - I12±3,6* 110±5,58 113±3,5*

(г/л) ±2,3 2-я 118,4±3,l* 119±3,0*,** 12I±3,6V* 117±3,6* 113±2,6* 118±3,8* 119±4,3* 122±4,2*

век 6,9 1-я 13,7±I,1* 11,8±1,1* ll,8-tl,2*± 13,Iii,3* I3,2±l,3* 14.1±1,3* 12,2±1,3* 8,4±0,9

(мин) ±0,2 2-я 8,3±0 5*,** 7,U±0,4** 14,1±1,1* 5,75±0,4*,** 8,6±0,9** 5,0±0,5*,** 6,4±0,5** 10,0±0,9*

ДВР 59,6 1-я 31±1,1* 255±1,4* 138±1,2* 122±2,8* 65±1,3* 60±1,6 64±1,3* 55±1,4*

(сек) ±1,6 2-я 56.0±1,9** 60±0,4** 54,5±0,1** 49,0±3,3*,** 50,8±0,3*,** 51,9±2,3*,** 52,0±3,5*,** 45,0±2,1*,**

ЛЧТВ 38 1-я 34±0,2* 77±7,1* 46±4,1 42±5,4 60±5,1* 40±0,3* 25±0,4» 30±1,6*

(сек) ±0,9 2-я 37,4±1,7** 40,5±1,2** 35,1±0,7V* 36,7±0,8 32,5±2,0*,** 34,5±0,4*,** 35,0±0,5*,** •

ФГ 3,1 1-я 3,7±0,2* 3,3±0,l 3,3±0,2 3,5±0,3 3,0±0,1 4,2±0,1* 3,5±0,1* • 5,1 ±0,2*

(г/л) ±0,2 2-я 3,1±0,2** 3,3±0,l 3,2*0,2 3,0±0,1 3,3±0,2 4,3±0,2* 3,3±0,1 -

РФМК 3,5 1-я 6,0±0,5* 5,0±0,5* 4,5±0,2* 5,0±0,3* 5,2±0,4* 4,1±0,3 • 4,0±0,6 4,1±0,7

<*•) ±0,1 2-я 4,7±0,1 4,4±0,4 4,5±0.4* 3,8±0,3 4,0±0,4** 4,1 ±0,4 3,9±0,4 4,0±0,4

♦-достоверность различия между контрольной и 1-й группам, ** - достоверность между 1-й и 2-й группами.

У абсолютного большинства больных (84,3%) в этой группе наблюдалось развитие синдрома ДВС. Это сопровождалось выраженной гипокоагуляцией, со значительным удлинением ВСК, АВР, АЧТВ, ЧТВ, удлинялось также ПВ и снижалась концентрация ФГ. Развитие гипокао-гуляционной фазы ДВС-синдрома подтверждалось нарастанием РФМК и положительными паракоагуляционными тестами. Гиперкоагуляционную фазу ДВС - синдрома у обследованных больных зафиксировать не удавалось, возможно, из-за их сравнительного позднего поступления в стационар.

У умерших больных был отмечен переход в 4 фазу ДВС-синдрома, при этом количество Тц значительно уменьшалось, коагулограмма характеризовалась значительным удлинением всех тестов, практическим отсутствием ФГ, ростом РФМК, снижением ПТИ до 50%,.

Из лабораторных показателей, характеризующих гемокоагуляцию, наибольшую диагностическую и прогностическую ценность имели: время свертывания крови, рекальцификации плазмы, АВР, АЧТВ, ЧТВ, РФМК, паракоагуляционные тесты.

Анализ результатов лабораторных исследований, проведенных у больных с тяжелой формой ККГЛ, позволяет заключить, что в первые дни специфические изменения основных лабораторных тестов отсутствуют, наблюдаются неспецифические сдвиги лабораторных тестов, которые встречаются и при других инфекционных заболеваниях. В то же время, исследование даже рутинных лабораторных показателей в динамике позволяет выявить прогрессивно нарастающую лейкопению и тромбоци-топению - два весьма важных маркера развития ККГЛ. При этом лейкопения, как правило, нарастает несколько быстрее, предшествуя снижению Тц и удлинению ВСК (рис.1), наблюдается постепенное снижение Нф и повышение Лц.

Отмечена связь ГС с критическим снижением температуры, резким снижением количества Л и Тц. Сдвиги в системе гемокоагуляции начинаются с 3—4 суток и нарастают параллельно тромбоцито- и лейкопении, а степень изменений гематологических и гемостазиологических показателей соответствует тяжести состояния пациента.

Проведенный корреляционный анализ показал, что имеется высокая и достоверная взаимосвязь между рядом лабораторных показателей. Достоверно установлено, что чем выше количество Нф, С/я и ЛИИ и чем ниже процент Лц на 5 сутки, тем ниже будет содержание Л и Тц у больного на 7-8 сутки, что позволяет за 2-3 суток прогнозировать степень снижения Тц и Лц, показателей, отражающих тяжесть состояния лациен-тасККГЛ.

При обследовании 69 пациентов со среднетяжелой формой ККГЛ (результаты в таблицах 4-5) показано, что уже в начале болезни количество Л в крови было достоверно ниже, чем в контрольной, но выше, чем в 1-й группе. В момент максимального снижения Л, на 7 сутки, их средний уровень не был ниже 3,0* 109/л. Далее содержание Л у больных постепенно повышалось, и на 16 сутки уже не отличалось от такового у здоровых лиц. Исследование лейкограммы в динамике показало, что у больных при поступлении наблюдается повышение Нф с умеренным сдвигом влево, но

менее выраженным, чем в 1-й группе. С 4-х суток имеется тенденция к нормализации Нф.

У больных 2-й группы определяли достоверно высокий уровень всех ЛИИ на 2 сутки заболевания, при этом ЛИИ-1 был повышен более, чем в 7 раз, а остальные ЛИИ были на 60 - 95% выше, чем у здоровых лиц. Повышение индекса ЛИИ-1 сохранялось вплоть до 7 суток, а остальных индексов - до 4 суток.

Содержание НЬ и количество Эр у больных 2-й группы ККГЛ с момента поступления и до 18 суток были достоверно ниже, чем в контрольной группе. В предгеморрагический период эти сдвиги не отлича-. лись от таковых в 1-й группе, а во время геморрагического периода концентрация НЬ была ниже 120 г/л, но выше 113-115 г/л, в то время как в 1-й группе ниже 110 г/л, что безусловно, связано с меньшими кровопотеря-ми.

У большинства больных среднетяжелой формой ККГЛ в 1-4 день заболевания количество Тц. не выходило за пределы нормы. С 5 по 12 сутки заболевания Тц снижались, составляя, 65-74% от нормы. Как и в 1-й группе, максимальное снижение Тц наблюдали на 8-9 день ККГЛ, но оно было значительно менее выраженным.

ВСК у больных 2-й группы в первые дни ККГЛ практически не меняется, что существенно отличается от сдвигов показателя при тяжелом течении ККГЛ. В дальнейшем во 2 группе на 6-7 сутки ВСК было удлинено в 2,3-2,5 раз, в то время как, в 1-й группе - в 4-17 раз. По мере проведения терапии ВСК имеет тенденцию к нормализации. При поступлении в 1 сутки заболевания у больных 2 группы отмечено укорочение АВР до 31,5±0,7 сек, затем АВР постепенное удлиняется. Максимальные изменения АВР зафиксированы на 7-9 сутки, когда он увеличивался в 1,61,8 раза по сравнению с контролем. Высокие показатели АВР определялись на всем этапе развития ГС. Следует отметить, что в отличие от обычного ВРП, имелись достоверные и значительные отличия АВР в различных группах пациентов.

Во 2-й группе на 2-3 сутки зафиксировано достоверное укорочение АЧТВ. С 4 суток АЧТВ начинает прогрессивно удлиняться. До 5 суток изменения АЧТВ в 1-й и 2-й группах практически одинаковы, но затем при тяжелом течении ККГЛ АЧТВ продолжает увеличиваться, а показатели во 2-й группе постепенно снижаются и на 11 сутки приходят к норме.

У большинства больных среднетяжелой формой ККГЛ (64,7%) наблюдался ГС, часто сопровождающийся синдромом ДВС. При этом установлено: снижение Тц, изменение показателей гемостаза, нарастание

РФМК. Положительные паракоагуляционные тесты отмечены в переходную и гипокоагуляционную фазу ДВС - синдрома. У ряда больных. 2 группы удалось зафиксировать гиперкоагуляционную фазу ДВС, так как они поступали в стационар раньше, чем при тяжелой форме ККГЛ.

Так же, как и у больных 1 группы, во 2 группе отмечается связь ГС со временем критического снижения температуры у больного и со снижением, но менее значительным Лц, Тц, удлинением АВР, АЧТВ и ВСК.

У больных легкой формой ККГЛ существенных изменений лабораторных показателей не наблюдалось. На протяжении 12 суток наблюдения не отмечено достоверного снижения Тц и удлинения ВСК. Снижение, количества Л, наблюдавшееся на 7-9 сутки, было достоверно по сравнению с нормой, но не выходило за пределы референсных значений. Из ЛИИ только ЛИИ-1 был повышен на протяжении заболевания. Не наблюдали при легкой форме болезни и сдвигов в тестах, характеризующих систему гемокоагуляции.

При более детальном исследовании Тц в мазках с помощью компьютерной визуализации установлено, что при ККГЛ в мазке периферической крови преобладают крупные Тц. что является диагностическим признаком тромбоцитопении потребления. Исследование агрегации,Тц у больных тяжелой и среднетяжелой формами ККГЛ с ГС показали, что со 2 дня агрегация, индуцированная коллагеном, была ниже, чем у доноров-(таблица 6).

Таблица 6,

* - достоверность различия между больными ККГЛ и контрольной-группой

На 3-5 сутки средние значения агрегации Тц с коллагеном были снижены в 2,5 раза. При этом у 10 больных (22%) на 5 сутки этот тест был в 10 раз ниже нормы, а у 6 пациентов (13%) агрегация вообще не регистрировалась. В дальнейшем наблюдалось постепенное восстановление

17

агрегационной способности Тц, и к 11 суткам она достоверно не отличалась от нормы. Гиперагрегация Тц при добавлении коллагена была зарегистрирована только у одного больного.

Гиперагрегацию Тц под влиянием АДФ и адреналина наблюдали только у 3 больных на 2-3 сутки ККГЛ. У 41 пациента способность Тц к агрегации под действием адреналина, ристоцетина и АДФ на 2-3 сутки значительно- снижалась, что продолжалось до 5-6 суток, когда агрегация составила всего 4%, что более, чем в 15 раз ниже нормы. При этом максимальное снижение агрегации Тц под влиянием АДФ наблюдали на 7 сутки и полной нормализации к 11 дню не зафиксировано. У 43 больных ККГЛ (83%) обнаружено значительное снижение ФВ, у 5 - повышение и у 4 - отклонений в содержании ФВ не установлено.

Таким образом, у большинства пациентов имелось значительное снижение агрегационной способности Тц с 3 по 5 день болезни, сопровождающееся Нарастанием геморрагических проявлений у больных ККГЛ. Угнетение агрегации с коллагеном на 4-5 день болезни, как правило, приводило к раннему развитию гипокоагуляции, нарастанию РФМК, положительным результатам паракоагуляционных тестов, развитию ДВС синдрома. В ряде случаев мы наблюдали катастрофические изменения количества и агрегацнонной способности Тц. Корректировка результатов исследования с учетом содержания Тц, доказывает, что снижение их функциональных свойств не является следствием уменьшения их количества, а результат непосредственного воздействия вируса ККГЛ на мегакариоци-ты костного мозга и Тц. Нарушение агрегации с коллагеном и снижение ФВ являются следствием повреждающего действия вируса на эндотелий микрососудов.

Суммируя полученные результаты, можно заключить, что ККГЛ вызывает существенные изменения в лабораторных показателях, характеризующих состояние системы крови и системы гемокоагуляции. Степень изменения подавляющего большинства лабораторных тестов взаимосвязана с тяжестью течения ККГЛ и тяжестью состояния пациента. Исследование лабораторных показателей в динамике позволяет осуществлять мониторинг за состоянием пациента, своевременно диагностировать возникновение осложнений и решать вопрос о применении адекватных методов лечения. При тяжелой форме болезни исследование гемограммы позволяет прюгнозировать за несколько дней вперед течение заболевания, развитие и выраженность лейкопении, тромбоцитопении.

Наибольшую лабораторную информацию, позволяющую оценить развитие ККГЛ, несут такие показатели, как содержание Л и Тц, показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ. В оценке состояния системы гемо-

стаза существенную роль играют АВР, АЧТВ, ВСК. Одновременное исследование количества Тц и их агрегации дает возможность прогнозировать развитие ГС и развитие синдрома ДВС, решать вопрос о своевременности применения тромбоцитарной массы для предотвращения осложнений.

На основе проведенных исследований нами предложена диагностическая программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания. Применение данной программы позволяет стандартизировать обследование больного, дать полноценную характеристику его состояния, прогнозировать развитие и исход заболевания, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

Выводы:

1. У больных различными формами Крым-Конго геморрагической лихорадки установлены изменения показателей гемограммы и системы гемостаза, проявляющиеся в снижении Ли тромбоцитов, повышении количества нейтрофильных гранулоцитов и лейкоцитарных индексов интоксикации, а также удлинении ВСК, АВР, АЧТВ. Описанные сдвиги зависят от тяжести заболевания, наличия геморрагического синдрома и развившихся осложнений.

2. Изменение количества лейкоцитов и сдвиги в лейкограмме достигают максимума на 5-6 сутки и предшествуют снижению количества тромбоцитов и изменению коагулограммы, наиболее выраженным на 7-9 сутки заболевания. Результаты исследования в динамике гематологических показателей у больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой и расчет лейкоцитарных индексов интоксикации позволяют прогнозировать степень развития лейкопении и тромбоцитопечии.

3. Наиболее существенные изменения выявлены в сосудисто-тромбоци-тарном звене гемостаза. У больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой, наряду со снижением количества тромбоцитов, наблюдается значительное увеличение их размеров, резкое снижение агрегации с различными индукторами, снижение фактора Виллебранда.

4. Мониторинг показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и расширенной коагулограммы у пациентов позволяют своевременно диагностировать и прогнозировать развитие геморрагического синдрома и синдрома ДВС.

5. Анализ полученных результатов позволил разработать программу обследования больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой,

включающую: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.

6. Применение диагностической программы позволяет стандартизировать обследование больного Крым-Конго геморрагической лихорадкой для получения полноценной характеристики его состояния; прогнозировать развитие и исход заболевания; своевременно диагностировать, а в ряде случаев прогнозировать развитие осложнений и решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в практику учреждений здравоохранения обследования больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой по предлагаемой диагностической программе позволит.

• объективно оценивать состояние пациента, своевременно диагностировать осложнения заболевания; а в ряде случаев и прогнозировать их развитие;

• применять лечение, адекватное состоянию больного;

• рационально использовать возможности клинико-диагностических лабораторий и исключить необоснованное повторение исследований и неинформативные тесты при обследовании пациентов.

Введение в диагностическую программу, обследования пациентов наряду с широко используемыми лабораторными методами, определения лейкоцитарных индексов интоксикации, показателей агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами и фактора Виллиб-ранда повышает достоверность оценки тяжести интоксикации и позволяет надежно прогнозировать развитие нарушений в системе гемокоагуля-ции.

Опыт формирования бригад санитарной авиации с включением специалистов по клинической лабораторной диагностике может быть использован, как при оказании помощи больным Крым-Конго геморрагической лихорадкой, так и другими заболеваниями при невозможности обеспечить современного лабораторного исследования в месте госпитализации пациента.

Основные положения работы рекомендуется ввести в курс обучения специалистов по клинической лабораторной диагностике факультета последипломной подготовки на кафедре лабораторной диагностике и студентов медицинской академии, при обучении на кафедре инфекционных болезней и тропической медицины с основами эпидемиологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лабораторные методы исследования гемостаза (Первушин Ю.В.) Методические рекомендации для практических занятий. Ставрополь: Орфей.-1995.-26с.

2. Применение графических компьютерых программ для прогнозирования в клинической лабораторной диагностики (Первушин Ю.В., Марченко Л.А., Иванова В.Н.)// Клиническая лабораторная диагностика -состояние и перспективы. - СПб. -1996. С.244-245.

3. Итоги проведения контроля качества в клинико-диагностических лабораториях Ставрополья (Первушин Ю.В., Марченко Л.А.)// Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - № 6. - С. 73.

4. Методы исследования системы гемостаза. ( Первушин Ю.В.) Методические рекомендации для практических занятий. Ставрополь: СВВИУС-1997. -30с.

5. Достижение и перспективы в изучении лабораторной диагностики синдрома эндогенной интоксикации (Первушин Ю.В., Марченко Л.А., Бондарь Т.П.)// Здоровье - системное качество человека. - Ставрополь. -1999.-С. 93-94.

6. Применение агрегометра АС 21-10 в лабораторной диагностике патологии тромбоцитов. Национальные дни лабораторной медицины России ( Первушин Ю.В.)// Клиническая лабораторная диагностика. -1999-№10.-С. 44.

7. Лабораторные методы и подходы к диагностике патологии тром-боцитарного гемостаза. (Первушин Ю.В., Фоминова О.И.)// Здоровье и болезнь как состояния человека. Ставрополь. - 2000. - С. 175-176.

8. Пути совершенствования лабораторной диагностики нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. (Фоминова О.И., Первушин Ю.В.)// Роль лабораторной диагностики в современных медицинских технологиях (материалы конференции). - Екатеринбург. - 2000.- С. 69 - 71.

9. Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение. (Санникова И.В., Попов П.Н. и др.). Ставрополь: издательство СГУ. - 2001. - 47 с.

10.Исследование системы крови у больных крымской геморрагической лихорадкой (Первушин Ю.В.)// Клиническая лабораторная диагностика. - 2001.- № 10. - С. 8

11. Состояние свертывающей системы крови и гемограмма у больных крымской геморрагической лихорадкой (Первушин Ю.В.)//там же. -С 488-489.

12. Свертывающая система крови и тромбоцитарный гемостаз у больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой (Санникова И.В., Попов В.Н., Первушин Ю.В.)// «Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии». - Саратов. - 2002. - С. 56-57.

13.Изменение системы гемокоагуляции у больных Крымской геморрагической лихорадкой. (Первушин Ю В.)//Здоровье как междисциплинарная проблема. Сборник научных трудов.- Ставрополь. - 2002. - С.514-517.

14.Оптимизация лабораторной диагностики геморрагического синдрома при крымской геморрагической лихорадке (Первушин Ю.В., Сан-никова И.В., Киркорова ПА.)// там же. - С. 558-560.

15.Рациональное применение лабораторных тестов в диагностике Крымской геморрагической лихорадки. (Санникова И.В., Попов В.Н., Первушин Ю.В.)// Клиническая лабораторная диагностика. - 2002. - №10. -С.5-6.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР — активированное время рекальцификации АДФ - аденозинодифосфат АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время Б-базофилы

ВРП - время рекальцификации плазмы ВСК - время свертывания по Ли-Уайту ГАИ - гранулоцитарно-агранулоцитарный индекс 'ГЛ - геморраг ическая лихорадка ИФА - пммуноферментный анализ ККГЛ - Крым-Конго геморрагическая лихорадка Л (WBC) - лейкоциты

ЛИИ - 1 - лейкоцитарный индекс Л.Л. Кальф-Калифа

ЛИИ — 2 -- лейкоцитарный индекс В.Н. Островского

Ли-лимфоциты

Мл-миелоциты

Мон-моноциты

Нф - неГпрофильные гранулоциты OAK — общий анализ крови ОАМ — общий анализ, мочи ,П/я - палочкоядерные нейтрофилы ПВ - протромбиновое время

Пл - плазматические клетки

ПроМл - промиелоциты

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР- прямая полимеразная реакция

РКС - ретракция кровяного сгустка

РФМК—растворимые фибрин-мономерные комплексы

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

С/я - сегментоядерные нейтрофилы

ТПГ - толерантность плазмы к гепарину

Тц (РЬТ)- тромбоциты

ФГ - фибриноген

ЧТВ — частичное тромбопластиновое время

Э - эозинофилы

Эр (ИБС) - эритроциты

Ю — метамиелоциты (юные)

НЬ (ИОБ) - гемоглобин

Н (НСТ) - гематокрит

1§О - иммуноглобулины класса О

1§М - иммуноглобулины класса М

ХП-ЗФ - ХН-зависимый фибринолиз (Хагеман-зависимый фибри-нолиз)

КОВАЛЕВИЧ Надежда Игоревна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 15.03.04. Подписано в печать 15.03.04. Формат 60x84 1/1б Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,5. Уч.-изд. л. 1,7. Заказ 1685. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира,310.

Актуальность проблемы.

Геморрагические лихорадки приобретают все большее значение в инфекционной патологии человека [29, 59]. Это, прежде всего, объясняется интенсивным освоением новых территорий, сопровождающимся проникновением значительных людских контингентов в неосвоенную природу, где человек неизбежно контактирует с циркулирующими в естественных биоценозах возбудителями болезней диких животных, в том числе и геморрагических лихорадок. Несомненно, также, что научно-технический прогресс, приводящий к существенному изменению окружающей среды, способствует определенным сдвигам в сложившихся веками экологических системах, что может способствовать затуханию или, наоборот, активизации природных очагов болезней [29,127,176].

Из известных ГЛ наименее изучена и имеет наиболее тяжелое течение ККГЛ (острый инфекционный капилляротоксикоз) зоонозное, природно-очаговое арбовирусное инфекционное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, лихорадкой, тяжелым геморрагическим синдромом, и высокой летальностью, которая в среднем составляет 16-20%, а при тяжелых формах болезни достигает 50%. [29, 81, 91-93, 105, 125, 126, 143].

ККГЛ была открыта и выделена в самостоятельную нозологическую форму в Крыму в 1944—1945 гг. в результате совместных исследований, проведенных врачами санитарной службы Приморской Армии и сотрудниками Всесоюзного института экспериментальной медицины под руководством М. П. Чумакова. Кроме Крымского полуострова ККГЛ распространена в Южных районах России - Ростовской и Астраханской областях, Ставропольском крае [59, 71, 91, 147, 157, 188]. В общей сложности за последние 45 лет в различных районах бывшего СССР было отмечено около 200 случаев этого заболевания [62, 64, 91, 96, 157]. Зарегистрированы случаи ККГЛ и во многих других регионах и странах.

В июне-июле 1999 г. и затем в 2000-2001 годах эпидемическая ситуация по заболеваемости КГЛ в Ростовской области и Ставропольском крае резко осложнилась - количество случаев КГЛ значительно увеличилось [71].

Несмотря на то, что многие вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза КГЛ достаточно хорошо изучены, определенную сложность представляет диагностика КГЛ, особенно в предгеморрагический период. Это связывают с недостаточной подготовкой медицинских работников и отсутствие доступных методов специфической лабораторной диагностики в начале болезни [59, 71, 91, 147, 157, 188]. Описания изменений лабораторных показателей при ККГЛ весьма ограничены и неоднозначны [71, 91, 96, 100, 157], недостаточно полно изучено свертывающей системы крови и особенно тром-боцитарный гемостаз, в то время как исследование данных показателей является решающим при оценке тяжести состояния пациента и выборе тактики терапии при ГЛ.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным проведение исследования ряда лабораторных показателей периферической крови и гемостаза у больных ККГЛ, что и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучение показателей системы крови у больных с ККГЛ для объективной оценки тяжести состояния пациента и возможности прогнозирования течения заболевания, с последующей разработкой диагностических программ исследования пациентов на различных этапах течения ККГЛ для предоставления клиницистам объективной диагностической информации, необходимой для своевременного принятия правильного клинического решения и контроля за эффективностью проводимого лечения.

Задачи исследования:

1. Изучение гематологических показателей (Л, Эр, НЬ, лейкоцитарная формула, СОЭ, ЛИИ и др.) у больных с различной формой ККГЛ в динамике на разных стадиях заболевания.

2. Определение показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови у пациентов с ККГЛ.

3. Исследование количества, морфологии и изменений функциональной активности Тц на разных этапах развития заболевания.

4. Разработка алгоритма диагностики исследования состояния системы крови для объективной оценки тяжести состояния пациента и возможности прогнозирования течения заболевания у больных ККГЛ

Научная новизна исследования. Описаны результаты исследования гематологических и гемостазиологических лабораторных показателей, в динамике при разных формах ККГЛ и на разных этапах развития и лечения заболевания. Впервые описаны изменения количества, морфологии и функционального состояния Тц и сдвиги ФВ при ККГЛ. Определены взаимосвязи между различными показателями, позволяющие прогнозировать течение и развитие осложнений при ККГЛ. На основе проведенных исследований, предложена диагностическая программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания.

Практическое значение. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по применению диагностической программы исследования больных ККГЛ, которая позволяет: стандартизовать обследование больного, для получения полноценной характеристики его состояния; прогнозировать развитие и исхода заболевания; своевременно диагностировать, а в ряде случаев прогнозировать развитие осложнений, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

Реализация результатов исследования.

Разработанная автором диагностическая программа лабораторного исследования больных ККГЛ применяется при обследовании больных с подозрением на ККГЛ и подтвержденным диагнозом в центральных районных больницах ставропольского края, Ставропольской краевой клинической больнице, Ставропольской краевой инфекционной клинической больнице.

Результаты работы используются при обучении врачей клинической лабораторной диагностики на кафедре клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доцент Ю.В. Первушин).

Основные результаты исследований, представленные в диссертации, докладывались на научно-практических конференциях, съездах и конгрессах врачей клинической лабораторной диагностики, заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике, опубликованы в печатных работах.

По результатам исследования изданы методические рекомендации для врачей лечебно-профилактических учреждений «Геморрагический синдром в клинике инфекционных болезней: диагностика и лечение» и методическое пособие «Ведение больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой» для врачей клинической лабораторной диагностики, инфекционистов, терапевтов и хирургов, утвержденное главным инфекционным врачом России В. Малеевым и МЗ Ставропольского края.

Положения, выносимые на защиту.

ККГЛ вызывает существенные изменения в лабораторных показателях, характеризующих состояние системы крови и системы гемокоагуляции. Степень изменения подавляющего большинства лабораторных тестов взаимосвязана с тяжестью течения заболевания и тяжестью состояния пациента. Исследование лабораторных показателей в динамике позволяет осуществлять мониторинг за состоянием пациента, своевременно диагностировать возникновение осложнений и решать вопрос о применении адекватных методов лечения. При тяжелой форме ККГЛ исследование гемограммы позволяет прогнозировать на несколько дней вперед течение заболевания, развитие и выраженность лейкопении, тромбоцитопении.

Наибольшую лабораторную информацию позволяющие оценить развитие ККГЛ несут такие показатели как содержание Л и Тц, показатели лейкоцитарной формулы и ЛИИ. В оценке состояния системы гемостаза существенную роль играют АВР, АЧТВ, ВСК. Одновременное исследование количества Тц и их агрегации дает возможность прогнозировать развитие ГС и развитие синдрома ДВС, решать вопрос о своевременности применения тромбоцитарной массы для предотвращения осложнений.

На основе проведенных исследований нами, предложена программа исследования больных ККГЛ, включающая: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания. Применение данной программы позволяет стандартизовать обследование больного, дать полноценную характеристику его состояния, прогнозировать развитие и исход заболевания, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

Апробация диссертации.

Материалы работы докладывались на 2-м конгрессе врачей клинической лабораторной диагностике (Москва, 2000 г.); Совещании главных специалистов лабораторной службы России «Лабораторная диагностика социально-значимых заболеваний" (Москва, 2001 г.); Научно-практическом симпозиуме «Гематологические исследования в условиях различных форм медицинской помощи», (Москва, 2001 г.); заседаниях краевого научно-практического общества специалистов по клинической лабораторной диагностике (Ставрополь, 2001, 2002, 2003 г.г.); Симпозиуме «Лабораторная диагностика нарушений гемостаза», (Саратов, 2002 г.), «Национальные дни лабораторной медицины России», (Москва, 2001, 2002, 2003 г.г.)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, методические рекомендации и методическое пособие для врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, Зглав, выводов, списка литературы и приложений. Она изложена на 148 страницах, содержит 16 таблиц,

Выводы

1. У больных различными формами Крым-Конго геморрагической лихорадки установлены изменения показателей гемограммы и системы гемостаза, проявляющиеся в снижении лейкоцитов и тромбоцитов, повышении количества нейтрофильных гранулоцитов и лейкоцитарных индексов интоксикации, а также удлинении ВСК, АВР, АЧТВ. Описанные сдвиги зависят от тяжести заболевания, наличия геморрагического синдрома и развившихся осложнений.

2. Изменение количества лейкоцитов и сдвиги в лейкограмме достигают максимума на 5-6 сутки и предшествуют снижению количества тромбоцитов и изменению коагулограммы, наиболее выраженным на 7-9 сутки заболевания. Результаты исследования в динамике гематологических показателей у больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой и расчет лейкоцитарных индексов интоксикации позволяют прогнозировать степень развития лейкопении и тромбоцитопении.

3. Наиболее существенные изменения выявлены в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза. У больных с Крым-Конго геморрагической лихорадкой, наряду со снижением количества тромбоцитов, наблюдается значительное увеличение их размеров, резкое снижение агрегации с различными индукторами, снижение фактора Виллебранда.

4. Мониторинг показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и расширенной коагулограммы у пациентов позволяют своевременно диагностировать и прогнозировать развитие геморрагического синдрома и синдрома ДВС.

5. Анализ полученных результатов позволил разработать программу обследования больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой, включающую: комплекс лабораторных тестов, схему взятия биологического материала и алгоритм лабораторного обследования пациента в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.

6. Применение диагностической программы позволяет стандартизировать обследование больного Крым-Конго геморрагической лихорадкой для получения полноценной характеристики его состояния; прогнозировать развитие и исход заболевания; своевременно диагностировать, а в ряде случаев прогнозировать развитие осложнений и решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внедрение в практику учреждений здравоохранения обследования больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой по предлагаемой диагностической программе позволит:

• объективно оценивать состояние пациента, своевременно диагностировать осложнения заболевания, а в ряде случаев и прогнозировать их развитие;

• применять лечение, адекватное состоянию больного;

• рационально использовать возможности клинико-диагностических лабораторий и исключить необоснованное повторение исследований и неинформативные тесты при обследовании пациентов.

Введение в диагностическую программу, обследования пациентов наряду с широко используемыми лабораторными методами, определения лейкоцитарных индексов интоксикации, показателей агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами и фактора Виллибран-да повышает достоверность оценки тяжести интоксикации и позволяет надежно прогнозировать развитие нарушений в системе гемокоагуляции.

Внедрение предложенной схемы обследования больных Крым-Конго геморрагической лихорадкой является решающим фактором при оценке тяжести состояния пациента и выборе тактики терапии при геморрагической лихорадке и может быть широко использовано в практическом здравоохранении.

Опыт формирования бригад санитарной авиации с включением специалистов по клинической лабораторной диагностике может быть использован, как при оказании помощи больным Крым-Конго геморрагической лихорадкой, так и другими заболеваниями при невозможности обеспечить современного лабораторного исследования в месте госпитализации пациента.

Основные положения работы рекомендуется ввести в курс обучения специалистов по клинической лабораторной диагностике факультета последипломной подготовки на кафедре лабораторной диагностике и студентов медицинской академии, при обучении на кафедре инфекционных болезней и тропической медицины с основами эпидемиологии.