Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клиническая лабораторная диагностика в прогнозе исхода и оценке эффективности терапии при Крымской-Конго геморрагической лихорадке

На правах рукописи

005019464

СИВ УН Инна Вячеславовна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ПРОГ НОЗЕ ИСХОДА И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ ПРИ КРЫМСКОЙ - КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 б ДПР 20(2

Санкт-Петербург - 2012

005019464

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук профессор

ПЕРВУШИН Юрий Владиславович

Официальные оппоненты: РАХМАНОВА Аза Гасановна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями (Санкт-Петербург), заместитель руководителя по научной и лечебно-

диагностической работе.

СУВОРОВА Татьяна Николаевна

доктор биологических наук, ФГБВОУ ВПО «Военно-Медицинская академия имени С.М. Кирова МО РФ, старший научный сотрудник НИЛ военной хирургии кафедры военно-полевой хирургии.

ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «17» мая 2012 г. в__часов на заседании диссертационного

совета Д 205.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России.

Автореферат разослан « f6r> aot/iiu^n f,

Ведущая организация:

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских паук

М.В. Санников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

За последнее десятилетие Крымская - Конго геморрагическая лихорадка ККГЛ) приобрела особую 'актуальность в связи с активизацией природных чагов па юге России, Турции, Болгарии, Косово и других сопредельных ерриториях с регистрацией спорадических случаев и эпидемических вспышек реди людей (Онищенко Г.Г. и соавт., 2003, Онищенко Г.Г., 2004; Malelskaya ).V.,2009). К этому привело активное проведение сельскохозяйственных работ а новых территориях, сопряженное с проникновением человека в стественныс биоценозы возбудителей болезней диких животных, в том числе геморрагических лихорадок (ГЛ) (Чумаков М.П.,1977; Ыпюшников Ю.И. и оавт., 2000, Бутенко A.M., 2002, Петров В.А., 2003). Периодические озобновления эпидемических вспышек происходят на фоне абсолютного или тносительного эпидемического благополучия (Онищенко Г.Г., 1998, 2000; Банникова И.В. и соавт., 2002, 2007). Длительные периоды благополучия лекут за собой ослабление контроля со стороны органов здравоохранения Ьельдблюм И.В., 1998, Петров В.Л., 2000, Львов Д.К., 2000; Maletskaya O.V., 009). Природные условггя в сочетании с хозяйственной деятельностью и малые бъемы обработок с целью уничтожения насекомых и их природных хозяев оздают благоприятные условия для существования популяции переносчиков и, педователыю, для циркуляции вирусов ГЛ (Аристова В.А. и соавт., 2001, [етров В.А. 2002). Все вышеперечисленное произошло и в годы, редшесгвовавшие резкому обострению эпидемической ситуации с ККГЛ на >ге России: в Ростовской области и в Ставропольском крае (Столбов Д.Н.,1965; ьвов Д.К., 2000; Аристова В.А. и соавт., 2001, Онищенко Г.Г., 2000, 2004, faletskaya, O.V., 2009). Из всех лихорадок ККГЛ наименее изучена и имеет аиболее тяжелое течение. Процент смертельных исходов при ККГЛ составляет о 80% (Санникова И.В. и соавт., 2002, 2007).

Первое полное описание лабораторных показателей при ККГЛ было >гполнено в начале 2000 годов. Ныла изучена динамика свертывающей 1С'гемы крови и гематологических показателей в зависимости от тяжести, ормы и периода заболевания ККГЛ (Коналевич Н.И., 2002; Санникова И.В., и завт., 2002; Первушин Ю.В., и соавт., 2002). Однако первые исследования ули проведены на ограниченном количестве больных. Небольшая -гсленность погибших больных не позволила выделить прогностические эитсрии летального исхода на основании лабораторных показателей. Кроме >го, в последние годы существенно изменились принципы лечения больных КГЛ в связи с применением рнбавирина. Рибавирин - противовирусное )едство, его применение обеспечивает снижение вирусной нагрузки. В то же эемя рибавирин имеет ряд побочных эффектов. В частности, указывается, что 1бавирин способен снижать содержание гемоглобина вследствие гемолиза сповной токсический эффект рнбавирина; при этом возможно появление тбовыраженной анемии), приводит к лейкопении, i раиулоцитопении, юмбоцитопении.

Все вышесказанное послужило основанном для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование комплекса методов лабораторной диагностики ККГЛ для прогноза исхода болезни и оценки эффективности ее терапии.

Задачи исслсдопання:

1. Установить диагностическую ценность различных лабораторных показателей у больных ККГЛ й отобрать из них наиболее информативные.

2. ВЬшвить лабора торные критерии прогноза течения заболевания у больных ККГЛ. ; :

3.'Оценить эффективность проводимой прот ивовирусной терапии рибавирином на'оснований Мониторинга Клинико-лабораторных показателей.

4: Обос'йбвкгь сроки повторного проведения лабораторных тестов при ККГЛ в предгеморрагическом й геморрагическом периодах.

Научная новизна исследования.

Впервые описаны изменения лабораторных показателей в динамике развития и лечения больных ККГЛ с использованием противовирусной терапии рибавирином. Разработан . комплекс методов клинического лабораторного обследования для оценки тяжести заболевания, эффективности терапии и прогнозирования течения ККГЛ и доказана его диагностическая значимость. В результате исследования сосудисто-тромбоцитарного и плазменного, звеньев гемостаза научно обоснована возможность своевременного выявления, предотвращения или коррекции развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Определены сроки повторного проведения лабораторного исследования у больных ККГЛ в предгеморрагическом и геморрагическом периодах.

Практическая значимость работы.

Разработан комплекс методов лабораторного обследования, позволяющий прогнозировать исход болезни, оценивать эффективность проводимой терапии с использованием рибавирина. На основании лабораторных критериев безопасности расширены показания для применения рибавирина при ККГЛ.

Сравнение результатов обследования больных с различной тяжестью течения ККГЛ позволило оптимизировать ранее предложенную схему клинико-лабораторного исследования, что позволило минимизировать ошибки во внутрилабораторном и преаналитическом этапе. Установлено, что применение рибавирина не приводит к критическому снижению показателей гемоиоэза и тромбоцитопоэза у больных ККГЛ, что позволяет' сократить частоту и кратность проведения лабораторных тестов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Новый комплекс методов лабораторной диагностики больных Крымской -Конго геморрагической лихорадкой позволяет получить подробную характеристику состояния нациста, прогнозировать результат заболевания.

2. Ведущим симптомокомплексом у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с последовательным • вовлечением сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, определяющий течение и прогноз болезни.

3. Применение новых методов лечения с использованием -синтетического нуклеозида не ухудшает процессы гемопоэза и громбоцигопоэза, способствует ускоренному восстановлению основных показателей крови и значительно попытает эффективность проводимой терапии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы . внедрены в практическую деятельность центральных районных больниц Ставропольского края, ГБУЗ Ставропольского Краевого Клинического Центра Специализированных Видов Медицинской Помощи, ГБУЗ Красной клинической инфекционной-больницы г. Ставрополя, используются при обучении врачей клинической лабораторной диагностики па кафедре клинической лабораторной диагностики института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии. ........

' : V./ . . ' I "

Апробация диссертации.

Материалы работы докладывались на 3 съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2005); XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых' ученых (Ставрополь, 2005); конференции "Стандарты и протоколы лабораторной диагностики "Лабораторная диагностика - 2005" (Мосюза, НИЦ ММА им. И.И.Сеченова, 2005); научно-практической конференции специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторная диагностика и современные медицинские технологии» (Ставрополь, 2005); научной конференции, посвященной 40-летию факультета последипломного образования СГМА (Ставрополь, 2005); научно-практическом симпозиуме "Объем, организация и экономика лабораторного обеспечения медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения" в рамках Национальных дней клинической лабораторной диагностики (Москва, 2005); всероссийской конференции с международным участием "Тромбозы в клинической практике: факторы риска, диагностика, терапия" (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2009); научно-практической конференции " Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года" (Москва, 2009);

заседаниях Краевого научно-практического общества специалистов клинической лабораторной диагностики (Ставрополь, 2005 - 2011).

Личное участие автора.

Автором лично проведены исследования всех образцов плазмы и сыворотки крови традиционными методами (гематологическими, гемостазиологическими, биохимическими). Автор, входя в состав бригад санитарной авиации , осуществляла поездки по Ставропольскому краю с целью выполнения исследований. Автором проведено сравнение между собой групп больных в количестве 267 пациентов, различающихся методами лечения ККГЛ (с применением противовирусного препарата рибавирин и получающих традиционные методы). Автор самостоятельно осуществила всю необходимую статистическую обработку, активно участвовала в создании базы данных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 3 из них в журналах по перечню ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и ибъем диссертации.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, приложения и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и содержит 23 таблицы. Библиографический список литературы включает 171 наименование (120 отечественных и 51 иностранный источник).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных в работе задач проводили обследование пациентов, находившихся на лечении в специализированных отделениях (реанимационных и инфекционных) ЦРБ Ставропольского края и краевой клинической инфекционной больницы г.Ставрополя в период 1999-2007 гг. Всего было обследовано 267 больных ККГЛ с диагнозом, подтвержденным иммунологически ипи методом ПЦР, в возрасте от 12 до 70 лет (38,1 ± 0,2 года) и 30 здоровых лиц в возрасте от 18 до 55 лет (37,9 ± 0,3 года), у которых на момент обследования не было клинических проявлений заболеваний и сдвигов в скрининговых лабораторных показателях.

Из общего количества больных с ККГЛ выжили 251 (94 %) человек. У 16 наступил летальный исход, что составило 6 % от общего числа пациентов. У больных, получавших противовирусную терапию рибавирином, летальных исходов не зарегистрировано (табл. 1). Все летальные исходы наблюдались только у больных с тяжелым течением ККГЛ. Больные умирали от полиорганной недостаточности, вследствие выраженного синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и кровопотери. Таким образом, было отмечено,

что существует прямая зависимость исхода ККГ'Л от ее тяжести и своевременного назначения рибавирина.

Базисная терапия включала симптоматическую, в том числе детоксикационную терапию, а также, по показаниям, переливание эритроцитарной и/или тромбоцит арной массы. Подобное лечение проводили у 152 человек (табл. 1). 115 человек, наряду с базисной терапией, получали противовирусный препарат Рибавирин®. Лечение рибавирмном проводилось по схеме, предложенной И.В. Санниковой (2002 г.). Рибавирин, в зависимости от времени поступления пациента и установления диагноза, назначали в 1-8 сутки. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с терапией рибавирином составила 15,8 ± 0,2 койко-дней, а получавших только симптоматическое лечение - 28,6 ± 0,5 койко-дней (р < 0,0:5).

Таблица 1

' Группы пациентов

___Распределение пациентов с ККГЛ

Число пациентов, Число пациентов,

получающих базисную терапию

I муж-1 чины

Всего больных ; 87

Выздоровление

Летальный

: ИСХОД

81

женщины

10

получающих базисную терапию и рибавирин

муж- жен-чины ; 1ЦИ11Ы

152 136

16

Оценку тяжести течения ККГЛ у пациентов проводили врачи-инфекционисты по выраженности синдрома ССВО, геморрагических проявлений и изменениям лабораторных показателей.

Из 267 пациентов тяжелая форма ККГЛ была установлена у 65 человек (39 мужчин и 26 женщин), и у 202 человек диагностирована среднетяжслая форма ККГЛ (120 мужчин и 82 женщины). Распределение больных ККГЛ по возрасту и полу представлены на рис. I.

В зависимости от тяжести 'течения, метода проводимой терапии и исхода все больные разделены на группы: 1 группа - больные, находившиеся на базисной терапии и умершие (п=16); 2 группа - больные с ККГЛ, находившиеся на базисной -терапии и выжившие (п = 31); 3 группа - больные с ККГЛ, получавшие базисную и противовирусную терапию рибавирином (п = 18). Больные со средпстяжелым течением ККГ'Л, находившиеся па

базисной терапии (п = 105), составили 4 группу. В 5 группу отнесены больные со среднетяжелым течением, получавшие базисную и противовирусную терапию рибавирином (п = 97).

Распределение бальных по кврасгу и ношу

_________Brajjaci___

ШЖзяшн ElVtyKniit OBctro

Рис. 1. Распределение больных ККГЛ ио возрасту и полу.

Состояние системы гемостаза изучали для прогнозирования и диагностики синдрома ДВС и оценки тяжести течения заболевания. Исследовали параметры коагуляционного гемостаза, пользуясь коагулометром «CGL 2110 Солар», а также наборами реактивов НПО «Репам»; определение активированного времени рекальцификации (АВР), активированное частично тромбоплаетиновое время (АЧТВ), частично тромбопластиновое время (ЧТВ), протромбиновое время (ПВ), время свертывания крови (ВСК), количество фибриногена (ФГ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринолиза зависимого от фактора XII (ХП-ЗФ). Использовали также гематологические унифицированные методы исследования. Проводили расчет лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ). Морфологию тромбоцитов изучали под микроскопом с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализации изображения. Для оценки параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза пользовались агрегометром «Солар - 2110», исследуя агрегации: тромбоцитов (Тц) с добавлением или без добавления индукторов агрегации гю методике Born. В качестве индукторов агрегации использовали раствор АДФ (0,1 мг/мл), раствор коллагена (2 мг/мл), раствор ристоцетина (15 мг/мл). Средние данные, полученные нами у лиц контрольной группы, полностью соответствовали референтным значениям, приведенным в литературе по клинической лабораторной диагностике.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Достоверность оценивали по 1 - критерию Стьюдеита (для количественных показателей). Для

прогнозирования вероятного исхода ККГЛ использовали многовариантный анализ взаимосвязи количественных факторов риска методом логистической регрессии (Dawson В., 2004). Статистическая обработка полученных данных проводили с использованием программы Epi Info (версия 3.3.2) (Dean A.G., 1994).

Результаты исследований и их обсуждение.

Всем больным проводили исследования показателей периферической крови и системы гемостаза. Детальный анализ полученных результатов показал, что степень изменения лабораторных тестов зависит от тяжести течения заболевания. Количество обследованных больных, в том числе и с летальным исходом, позволило отобрать наиболее информативные показатели, характеризующие тяжесть течения заболевания, различные исходы и эффективность проводимой терапии.

Больные с тяжелым течением ККГЛ поступали в стационар на 2 - 8 сутки с начала заболевания. Период госпитализации у пациентов с тяжелым течением продолжался от 20 до 37 дней. У всех больных этой группы наблюдали разной степени выраженности геморрагический синдром (ГС), развивающийся, как правило, на 5-7 сутки, выраженную лихорадку и синдром ССВО. Длительность геморрагического периода была не более 5 дней. В 1 и во 2 группах у всех пациентов наблюдали постепенное прогрессирующее снижение количества лейкоцитов (Л). Уже па 4-е сутки заболевания уровень Л у всех больных с тяжелым течением ККГЛ был статистически значимо ниже (в 2,5 раза), чем в контрольной группе. У большинства пациентов 1 группы непосредственно перед летальным исходом наблюдали катастрофическое падение Л, вплоть до 1,0 — 1,1 * 10 '/л. Смерть больных 1 группы наступала на 6-е сутки болезни (с 4-х по 10-е сутки заболевания). Причиной смерти являлись полиорганная недостаточность и массивная кровопотеря. Во 2 группе, начиная с 8-х суток заболевания, содержание Л постепенно нарасгало, нормализуясь к 18-м суткам. Изменения гематологических показателей представлены в табл. 2.

При анализе лейкограмм было обнаружено, что в первые дни ККГЛ у подавляющего большинства (70 %) больных 1 и 2 группы наблюдали нейтрофильный лейкоцитоз. У выживших больных ККГЛ содержание палочкоядерных форм лейкоцитов (П/я) до 16-и суток было статистически значимо выше, чем у лиц контрольной группы. В лейкограмме умерших больных наблюдали статистически значимое снижение процентного содержания нейтрофилов (Нф) уже с 4-го дня болезни. Практически у всех умерших больных в лейкоцитарной формуле обнаруживали мстамиелоциты с 3-го дня болезни в количестве от 0,5 до 6,0 %. У них же встречались миелобласты с 6-го по 9-й день болезни в количест ве от 0,5 до 3,0 %.

Показатели гемограммы у больных с тяжелым течением Крымской Конго геморрагической лихорадкой, : получавших базисную терапию

Исследуемый показатель Контрольная " Сутки заболевания

; 11=30 . .............. 1-группа [1] 4 . 2-группа [2] 1-хруппа [1] 6 ■ ; 2-группа [2] 9 2-группа [2] 13 2-группа [2]

Л *109/л : 6,2±0,2 3,3±1,4* 2,6±0,2* 2,8±0,7* ' : 2,44 0,1 * 3,5±0,2* | 4,6±0,2*

Нф % ! 59,5±3,4 55,5±4,8* 62,8±3,1 5б,0±2,2* 64,8±3,2 60,7±3,5 : бб,5±4,1

! Мц % : 0Г£Ь:0,0 0,5±0,1* 0 1,4±0,7* !0 0 ; о

1 С/я % ; 54,7±1,7 44,4±4,2* 60,6±2,2*,** 4б,5±4,0* ! 52,8±2,1** 50,б±2,2 '; 58,б±3,2*

; п/я % : 1,8±0,3 10,4*1,9* 7,3 ±0,9* 8,9±2,5* : п,9±1,1* 10,1±1,3* : 7,9±0,8*

Лц % ; Зи±1,2 37,8±4,9* 29,3±1,9 39,2±2,3* ! 30,0±1,9 32,0±2,1 ; 31,7±3,1*

: Мои % 4,1±0,8 6,0±1,7* 2,8±0,2 4,4±0,6* ; 5,1±0,2* 4,1±0,2 ; 4,1±0,2*

• НЬ г/л ; Г37,0±2,4 129,4±8,2* 12б,0±2,6* 122,2±5,6* 1 111,2=2,5* ' 101,0*3,1* | 10б,0±3,9*

1 Эр* 1012/л : 4,5±0,1 3,8±0,2* 3,8±0,1* 3,6±0,2* 3,5±0,1* 3,1±0,1* : з,2±о,1*

; СОЭ мм/час : 5,4±0,6 11,7±3,3* 10,5±1,2* 14,1±2,5* 112,7±1,1* 24,8±1,4* ! Зб,8±2,4*

! Тц *109/л : 222,9±6,7 143,7±31,4* 150,4±9,5* 84,9±20,9* 101,5±7,1* 96,4±5,5* I 167,0x9,5

р * статистически значимые различия (< 0,05) с контрольной группой; р ** статистически значимые различия (< 0,05) между 1-й и 2-й группами; 1- количество больных в 1-й группе 16 человек; 2- количество больных во 2-й группе 31 человек.

В начале заболевания, в период выраженной интоксикации, определение всех ЛИИ было эффективным ддя оценки интоксикационного синдрома. Определение всех ЛИИ оказалось эффективным для оценки интоксикационного синдрома у больных ККГЛ, что позволило рекомендовать эти методы как простые и доступные способы диагностики эпдотоксикоза в условиях центральных районных больниц. ЛИИ во 2 группе повышались значительно (иногда в 11 раз). Исследование ЛИИ в группе умерших больных показало максимальное повышение только в 2 раза. Умеренные изменения в уровне гемоглобина (НЬ) и числе эритроцитов (Эр) наблюдались с момента поступления в стационар у больных с тяжелым течением ККГЛ, а более значительное снижение отмечалось, начиная с 6-7-го дня болезни, что совпадало с началом развития ГС и возникающими полостными кровотечениями. Выраженность анемии у каждого отдельного больного определялась тяжестью ГС. Средние значения НЬ и Эр па 4-е и 5-е сутки у умерших и выживших больных не имели статистически значимых различий, но у 44 % больных 1 группы рано развивался и тяжело протекал ГС, сопровождающийся кровотечениями разной локализации (десневые, маточные, желудочные, кишечные). При этом у 32 % больных уровень НЬ в день смерти был ниже 48 г/л, а количество Эр составило в среднем 1,6*1012/л. У всех пациентов 1 и 2 групп наблюдались морфологические изменения Эр (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз), и эти изменения, несмотря па проводимую терапию и переливания эритроцитарной массы:, отмечались вплоть до 18-х суток. Таким образом, у выживших больных снижение концентрации НЬ соответствовало развитию геморрагических осложнений, а по мере проводимой терапии и выздоровления возвращалось к нормальным значениям.

Уже на вторые сутки наблюдали снижение количества Тц. Динамика изменений Тц у всех больных с тяжелым течением ККГЛ была аналогичной, но в каждые сутки болезни средние цифры у умерших больных были существенно ниже, чем во 2 группе. Резкое падение числа Тц совпадало с развитием ГС на 56 день заболевания. К моменту смерти у 4-х больных количество Тц составило 5,0 - 12,0*10 %. На 9-е сутки среднее содержание Тц во 2 группе находилось на уровне 99,5 ± 6,4*10 9/л. У всех больных с тяжелым течением ККГЛ с 3-х суток заболевания начинало удлиняться ВСК. У выживших больных ВСК медленно нормализовалось к 18-м суткам заболевания. У больных 1 группы в день смерти свертывания крови не наблюдали, синдром ДВС переходил в терминальную стадию (табл. 3).

Изменения АЧТВ у больных с тяжелым течением ККГЛ представлены на рис. 2. В день смерти ЛЧТВ у больных 1 группы составляло 139,2 ± 25,7 с. У выживших больных с 13-х суток от начала заболевания отмечалась постепенная нормализация АЧТВ, и на 16-е су тки болезни среднее значение не отличалось от показателей контрольной группы.

Дни болезни

- -А- - бе; рибавирнна —• - умершие--с рибавирином

—* - *-Веэхня>( граница N----- Нижняя граншш N

Рис. 2. Изменение АЧТВ у тяжелых больных К К ГЛ.

По мере развития заболевания у больных ККГЛ отмечалась тенденция к удлинению АВР, ЧТВ, ПВ плазмы. Так, у отдельных пациентов 1 группы ПВ удлинялось до 33,0 с, превышая в 2,2 раза значения контрольной группы, в день смерти составляло 29,2 ±0,1 с. Значительное удлинение ПВ фиксировалось при развитии ГС. Нормализация показателей гемостаза во 2 группе наблюдалась с 16-го дня заболеван ия. У больных с тяжелым течением ККГ Л концентрация ФГ была снижена. Так, а день наступления летального исхода концентрация ФГ в 1 группе была в 4 раза ниже, чем у здоровых лиц, и составляла 0,7 ± 0,1 г/л, а у части больных в день смерти ФГ не определялся вообще. У умерших пациентов синдром ДВС наблюдапся в 100 % случаев, у выживших - в 82,6 % случаев.

Вследствие поражения внутренних органов (печени, почек) у больных ККГЛ развивалась желтуха, увеличивалась активность аминотранспепгидаз (ACT и АЛТ), повышался уровень билирубина. При кровотечениях, в период геморрагических проявлений, уровень билирубина у больных с тяжелым течением составлял 26,9 ± 1,9 мкмоль/л, статистически значимо превышая показатель контрольной группы, составивший 15,4 ±1,6 мкмоль/л (р<0,05). Исследование концентрации ACT и АЛ'Г, характеризующих состояние печени, показало повышение активности ферментов у больных с тяжелым течением ККГЛ в 2 - 4 раза по сравнению с контрольной группой.

Так, в группе больных с тяжелым течением ККГЛ концентрация ACT составляла 110,0 ± 12,4 Ед/л, АЛТ- 174,0 ± 11,6 Ед/л, тогда как в контрольной группе - 21,5 ± 0,12 Ед/л и 26,4 ± 0, II Ед/л, соответстве! шо.

Таблица 3

Показатели гемостаза у больных с тяжелым течением Крымской Конго геморрагической лихорадкой,

получавших базисную терапию

Исследуемый Контрольная Сутки заболевания

показатель п=30 4 6 7

■ 1-я группа [1] : 2-я группа [2] 1-я группа [1] : 2-я группа [2] 1-я группа [1] 2-я группа [2]

Тц(РЬТ)*105/л 222,9±6,7 143,7±31,3* ¡50.4:9.5* • 84,9±20,9* : 101,5±7,1* 65,5±16,2* 99,5±6,4*

ВСК (сек) 412,3=13,6 679,5±95,1* 1287,3±89,1*, ** ! 2300,0±95,2* 1764,4±166,3*, не сверн. 5081 ±387,7 *

' АЧТВ (сек) 37,9±0,9 53,8±6,7* : 57,6±5,7* 121,2±34,2* ! 89,2±0,9*,** 139,2±25,8* 102,9±9,8*

АВР (сек) : 59,5±1,5 91,8±9,5* ; 67,5±1,9** ; 128,0±38,5* | 132.2=5,2* 131,0±29,5* 145,2±9,4*

ЧТВ (сек) 60,5=0,9 103,7±16,1* : 75,9±3,3*,** 10б,6±34,! * : 79,8±0,2*,** 160,б±31,4* 74,1±1,9*,**

ПВ (^ек) • 15,8±0,2 20,8±0,1* 16,8±0,2*,** 24,1±0,1* 19,8*0,2*,** 29,2±0,2* 18,7±0,1*,**

ФГ (т/л) 3,1=0,2 1,3±0Л* 2,9±0,1** ! 1.7=0,4* ■ 2,5±0,1** 0,8±0,2* 2,5±0,2**

РФМК(9ьо) ! 3.5±0Л 6,5±1,1 * 6,7x0,2* 7.5=0.8* " 5,2±0,1*,** 10,5±0,2* 5,2=0,2*,**

"статистически значимые различия (р < 0,05) с контрольной группой; ** статистически значимые различия (р < 0,05) между 1-й и 2-й

группами; ¡- количество больных в 1-й группе ¡6 человек; 2- количество больных го 2-й группе 31 человек.

Для оценки возможного риска развития синдрома ДВС и полиорганной недостаточности при ККГЛ наиболее информативными лабораторными показателями были: АВР, ВСК, АЧ'ГВ, ЧТВ, ПВ, РФМК, активность аминотранспептидаз и уровень билирубина.

В качестве возможных предикторов лет;шьного исхода заболевания были рассмотрены показатели снижения количества Эр, Тц и Л, концентрации ФГ, удлинение ВСК, АЧТВ и ПВ, повышение уровня билирубина, АСТ и АЛТ. При проведении одновариантного анализа выявлена статистически значимая связь между снижением Эр<2,9*1012/л, Тц < 50,0*109/л в периферической крови и развитием летального исхода ККГЛ (СЖ 8; 95% С1 [1,47 - 53,82]) и (Ж 4,58; 95% С1 [0,94 - 25,04], соответственно). Вероятность летального исхода заболевания увеличивалась при удлинении ВСК > 2400 с (011 8,87; 95% С1 [1,31 - 68,41]) и АЧТВ > 115,0 с (01* 16; 95% С1 [1,31 - 239,57]) и удлинении ПВ > 24,5 с(ОЛ 15; 95%С1 [1,5-700,05]). При проведении одновариантного анализа установлено, что существует взаимосвязь между уровнем билирубина в сыворотке крови >28,0 мкмоль/л и неблагоприятным исходом болезни, однако малое количество наблюдений не позволило выполнить расчет О Я и 95% С1. Одновариантный анализ выявил в качестве фактора риска летального исхода повышение активности до уровня АЛТ > 80,0 Ед/л (ОЯ 20; 95% С1 [2,4 -231,84]).

Сравнительная оценка лабораторных показателей у больных с тяжелым течением ККГЛ, получавших базисное лечение и дополнительное лечение рибавирином, показала, что у пациентов 2 и 3 групп наблюдалось постепенное снижение Л в периферической крови. На 4-е сутки болезни Л находились на уровне 2,6 ± 0,2* 10'/л (во 2 и 3 группах), что было в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе (6,2 ± 0,1*10%) (р < 0,05). Во 2 группе у 47 % пациентов лейкопения была низке 2,0 ±0,1* 109/л, а у 8 % больных достигала критических значений (0,4 - 0,6*109/л) (р < 0,05). К 9-м суткам уровень Л во 2 группе составлял 3,5 ± 0,2"10%, а в 3 группе - 5,8 ± 0,6*109/л, различия между группами были статистически значимы, причем у больных 3 группы на 9-й день болезни количество Л статистически значимо не отличалось и от показателей контрольной группы. Таким образом, у больных ККГЛ, получавших рибавирин, не наблюдали значительного падения уровня Л, и нормализация их количества наступала раньше, чем во 2 группе. Анализ лейкограмм показал, что у больных, принимающих рибавирин, нормализация процентного содержания П/я лейкоцитов наступает быстрее; Метамиелоциты обнаруживались в

лейкоцитарной формуле у 4-х больных 2-й группы н количестве от 1,0 до 5,0 %. При применении рибавирина НИ у Одного СолМЮго в ЛейКограММО не наблюдали мислобльстов, Таким образом, у пациентов, получавших рйбанирин, изменения в лейкограмме были менее значительны, чем во 2 группе.

У больных 2 и 3 1рупп наблюдалось повышение ЛИИ (табл. 4). В период выраженной иитоксикации в начале заболевания наиболее чувствительным и надежным показателем являегся ЛИИ 1.

ЛИИ у больных ККГЛ с тяжелым течением болезни 2 и 3 групп

Исследуемый показатель Контрольная группа 2 Сутки заболевания 5 10 ...

п=30 2 группа п=31 3 группа п=Т8 2 3 группа . группа п=31 п=18 2 группа п=31 3- - группа п-18

ЛИИ 1 Ед. 0,8±0,1 9,7±1,0* 2,4±0,5*, ** 4,1±0,7* 2,6±0,4*, ** 4,2±0,7*, ; ** 1,2±0,2

ЛИИ 2 Ед. 1,8±0,1 3,2±0,4* 2,9±0,5* 2,7±0,4* : 2,2±0,3* 2,2±0,2* 1,4±0,1

ЛИИ ЗЕд. 1,5±0,1 2,5±0,5* 3,7±1,5* 2,3±0,3* ; 2,9±0,9* 2,5±0,2* ^ 1,5±0,1

Нф/Лц Ед. 2,4±0,1 3,6±0,5* 3,2±0,9* 3,2±0,6*. 2,2±0,1 2,6±0,2 1,8±0,1

* статистически значимые различия (р < 0,05) с контрольной группой; ** статистически значимые различия (р < 0,05) между 2-й и 3-й группами

У пациентов, получавших рибавирин, выраженность интоксикационного синдрома была значительно меньше, чем у пациентов, получавших базисную терапию.

При вирусных инфекциях часто сталкиваются с тромбоцитопенией;-и практически всегда она присутствует при ККГЛ, что связано со снижением продукции Тц (гипоплазия мсгакариоцитарного ростка костного мозга) и усиленным их потреблением, повышением деструкции Тц. Начиная с 5-х суток, содержание Тц прогрессивно снижалось. Резкое падение числа Тц совпадало с развитием ГС. На б-е сугки заболевания содержание Тц во 2 группе составляло 101,5 ± 7,1 "ТО 9/л, в 3 группе - 81,6 ± 22,6*10 9/л, статистически значимо ниже показателей контрольной группы. Во 2 группе уровень Тц в некоторых случаях достигал 5,0 -- 12,0* 10 9/л. Максимальные цифры в 3 группе были не ниже 52,3*10 9/л. Снижение Тц в 3 группе более выраженным в первые три дня назначения рибавирина, но уже с 7-го дня болезни наблюдали статистически значимое увеличение этого показателя. У больгых, печенных рибавирином, снижение Тц Длилось меньшее количество дней, быстрее восстанавливалось в количестве, чеМ ЬО 2 группе. Оно было Статистически значимо ниже показателей Контрольной группы, по значимых различий между группами не было, что подтверждает отсутствие побочного действия рибавирина у больных ККГЛ. Кроме того, у всех пациентов с тяжелым течением ККГЛ наблюдались морфологические изменения Тц - анизоцитоз в сторону макроформ.

1 Тромбоцитариый гемостаз зависит не только от количества Тц, но и от их функциональной активности. У подавляющего большинства больных ККГЛ при изучении функциональных свойств Тц отмечено значительное снижение

агрегационной способности Тц в первые дни заболевания, ког да количество тромбоцитов еще не достигло критических значений. Уже на 2 день заболевания агрегация, индуцированная коллагеном, у больных ККГЛ была значительно и статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (64,0 ± 2,5 %; р < 0,05), составляя 28,7 и 26,7 %, (во 2 и 3 группах, соответственно). Выявление нарушений агрегации Тц с коллагеном свидетельствует о значительном повреждении эндотелия в ранние сроки болезни. На 5-е сутки агрегация Тц у больных 3 группы была статистически значимо выше, чем во 2 группе. Это свидетельствовало об отсутствии побочного действия рибавирина на функциональную активность Тц и его положительном терапевтическом эффекте при ККГЛ. Начиная с 7-х суток, наблюдалось постепенное повышение агрегационной способности в среднем до 35,0 %, а с 11-х суток - до 62,0 %, статистически значимо не отличаясь от показателей контрольной группы.

При исследовании агрегации с АДФ, в отличие от коллагена, максимальное снижение агрегации наблюдали на 6-е сутки. В эти сутки во 2 группе средние значения составили 8,0 %, статистически значимо отличаясь от значений агрегации в 3 и контрольной группах.

Агрегация Тц под влиянием ристоцетипа у больных 2 и 3 групп больных была снижена, составляя на 2-е сутки в среднем 20,9 %, однако статистически значимых различий между группами выявлено не было. Исследование агрегации Тц с ристоцетином у больных с подозрением на ККГЛ позволяет судить о нарушении синтеза и продукции фактора Виллебранда, и, как следствие, о степени повреждения эндотелия микрососудов. Агрегация Тц позволяет еще в предгеморрагическом периоде заподозрить ККГЛ и прогнозировать ее течение. Исследование в динамике агрегации Тц и их количества позволяют своевременно решить вопрос о необходимости применения плазмы, богатой тромбоцитами, в качестве лечебного средства для коррекции выявленных нарушений.

У больных ККГЛ удлинение ВСК достигало максимума на 6 сутки заболевания. У пациентов 2 группы ВСК составляло 5081 ± 387,7 с, значимо превышая показатель больных в 3-й группе - 1514,6 ± 35,6 с (р < 0,05). ВСК в 3 группе нормализовалось раньше, к 13 суткам болезни. Это свидетельствует о положительном терапевтическом эффекте рибавирина.

Развитие геморрагии наблюдалось у 82,6 % больных ККГЛ (без использования в лечении противовирусных препаратов) в виде петехий, гематом на коже и слизистых оболочках, носовых кровотечений и кровотечений из различных отделов желудочно-кишечного тракта, матки и респираторного тракта. С развитием ГС наблюдались максимальные значения АВР, ЧТВ, АЧТВ, ПВ, уменьшение концентрации ФГ, пик изменений которых приходился на 6-й день болезни. Однако у больных, получавших рибавирин, не наблюдали критических значений показателей, раньше наступала нормализация лабораторных показателей.

Наиболее . выраженные изменения лабораторных показателей наблюдались у больных с тяжелым течением, особенно у умерших больных, без применения рибавирина. Таким образом, применение новых методов лечения с

использованием противовирусного препарата рибавирип не ведет к ухудшению показателей гемопоэза и тромбоцитопоэза, способствует ускоренному восстановлению основных показателей крови.

Изменения гематологических показателей у больных со среднетяжелым течением ККГЛ представлены в табл. 5. Общая динамика показателя Л и лейкограмм соответствовала таковой у больных ККГЛ с тяжелым течением, по их изменения в группе среднетяжелых больных были менее значительными. У больных, принимающих рибавирин, Л раньше достигали уровня здоровых лиц, а изменения в лейкограмме носили статистически значимо менее выраженный характер.

У всех больных со среднетяжелым течением ККГЛ с развитием геморрагических осложнений наблюдалось снижение концентрации НЬ и количества Эр. Средняя концентрация НЬ и количество Эр в каждые сутки болезни были статистически значимо ниже, чем в контрольной группе, но значительно выше, чем у больных с тяжелым течением ККГЛ. Выраженность анемии у каждого отдельного больного определялась тяжестью ГС, но у больных, получающих рибавирин, тяжелых анемических состояний не наблюдалось. •

Тромбоцитопения присутствовала у больных со среднетяжелым течением, в ряде случаев - значительная (табл. 6). Так, у 28 % больных 4 группы уровень Тц при ККГЛ был ниже 97,8*10%, а у 8 % - ниже 48,0*10%. Общая динамика Тц у больных со среднетяжелым течением ККГЛ не отличалась от таковой в группе тяжелых больных, но в каждые сутки болезни средние цифры количества Тц у больных 4 и 5 групп были выше, чем при тяжелом течении. Так, например, при средпетяжелом течении ККГЛ Тц составляли 146,9*10%, а в эти же сутки у тяжелых больных - 96,1*10%. У больных, получающих противовирусную терапию рибавирином, снижение Тц длилось меньшее количество дней и быстрее восстанавливалось, чем в 4 группе. При проведении различного вида лечения количество Тц при анализе в динамике не различалось.

При сравнении агрегациоппой способности Тц с различными индукторами в 4 и 5 группах наблюдалось снижение агрегации. Общая динамика агрегациоппой активности у больных, получавших противовирусную терапию рибавирином, была лучше,}:чем у больных, получающих базисную терапию. Лгрегационная способность Тц в группе тяжелых больных была снижена больше, чем в группе больных со среднетяжелым течением ККГЛ.

Во время всего периода наблюдения у больных, получающих рибавирин, ВСК нормализовалось раньше. ; Это подтверждает положительный терапевтический эффект применения- рибавирина у больных ККГЛ. В группе пациентов со среднетяжелым течением заболевания ВСК возвращалось к норме раньше, чем у больных с тяжелым течением ККГЛ.

Гематологические показатели больных со среднетяжелым течением Крымской Конго геморрагической лихорадки

Сутки болезни ; Группа Исследуемый показатель

пациентов Л *109/л : С/я % П/я % ; Лц% Мон % НЬг/л Эр *10|2/л СОЭ мм/час

Контрольная (п-30) б,2±0,1 54,7±1,7 : 1,8±0,3 31,1±1,2 4,2±0,8 : 137,4±2,3 4,5±0,1 ; 5,4±0,6

4 4-я (п=105) 3,2±0,1* ; 5б,8±1,8 ! б,б±о,б* ; 30,7±1,8 ! 5,5±0,7 131,6±1,8* : з,8±о,1* ! 8,1±0,6*

! 5-я (п=97) 3,7±0,2*,** : 50,6±2,0 ! 7,71 ±0,9* 1 35,1±1,8 | 6,5±0,1* ; 130,2±2,6* 3.8-.0Л* ' 15,9±1,7*

6 ! 4-я (п= 105) 3,3±0,1* 53,6±1,3 1 7,8±0,5* 1 32,3±1,2 б,2±0,7* | 130,8±2,1* 3,8±0,1* ; ; 0,7 ¡0,9*

1 5-я (п=97) 3,6±0,1*,** 1 52,б±1,7 8,1±0,7* | 34,7±1,8 4,9±0,3 I 128,5±2,5* 1 3,7±0,1* ; 15,5±1,5*

9 ; 4-я (п=Ю5) 4,1±0,2* 50,8±1,б ; 6,7±0,3* \ : 38,6±1,4* | 3,8±0,2 124,8±2,8* 3,6±0,1* ; 18,з±1,з*

! 5-я (п=97) 3,9±0,2* ; 51,3±1,7 ! б,9±1,1* : 35,1±0,9 6,7±0,2* | 129,2±2,5*, ** 3,9±0,1*,** ! 18,3±1,9*

13 ; 4-я (п= 105) 4,6±0,2* 54,2±2,0 : 5,8-0,4* ; 36,7±1,9 3,2±0,3 : 120,8±3,б* 1 3,5±0,1* 22,8±2,5*

5-я (п=97) 5,3±0,2*,** 54,5.: 1,7 1 5,9±0,8* 32,0±1,7 : 7,1 ±0,2* 1 | 132,8±2,б** | 1 3,9±0,8*, 15,8±1,5*, : **

* - статистически значимые различия (р < 0,05) с контрольной группой; - статистически значимые различия (р < 0,05) между 4-й и 5-й группами.

Показатели гемостаза у больных среднетяжелым течением Крымской Конго геморрагической лихорадки

Сутки болезни Группа Исследуемый показатель

пациентов ТцП09/л ВСК (сек) АВР (сек) АЧТВ (сек) ЧТВ (сек) ПВ (сек) ФГ (г/л) РФМК(%о)

Контрольная ; (П=30) 222.9±б,7 412,3^13,6 . . . 59,9±1,3 37,9±0,8 60,5±0,9 15,8±0,2 3,1±0Л 3,5±0,1

4 4-я (п=105) 179,7±3,2* 535,2±41,9* 38,3±1,1* 57,7±4,8* 108,2±11,3 18,7±0,1* 12,1±1,1 5,4±0,5*

; 5-я (п=97) 154,1+9,0* , 432,6±33,6*,** 60,7±13,1 41,5±1,6** 90,4±11,3** 17,5±0,1*, ** 2.7±0,2 4,4±0,8**

6 4-я (п=105) 161,3±7,2* 986,6±89,1* 55,4±2,1 52,3±5,1* 95,3±10,9* 17,2±0,1 2,6±0,8* 5,3±0,2*

5-я (п=97) 159,5±8,6* ; 529,6±54,7*, ** 71,0±26,8* 44,5±2,2*,** 84,7±18,* 17,9±0,2* 2,7±0,3 4,6±1,9*

9 4-я (п= 105) 157,1±7,8* 785,0±68,7* 10б,0±9,3* 59,2±5,8* 99,1±18,* 17,7±0,1 * 2,7±0,3 8,5±0,7*

5-я (п=97) 142,6±7,9* 620,7±59,6*,** 73,5±9.8*,** 40,2±6,8** 83,3±12,9* 17,7±0,1 * 3,1±0,9 6,6±0.7*,**

1 13 4-я (п ¡05) ' 171,2±9,3 848,3±67,9* 54,5±5,1 35,1 ¿0,7 б5,1±8,2* 16,6±0,1 3,2+0,2 4,5±0,4'

5-я (п=97) - ■ 183,2±9,8* ! 480,0±54,2** 56.5±3,5 37,1 ¿4,2 - бб,2±9,3 18,7±0,1 ' ■ з,но,1 4,5±0,2-

* - статистически значимые.'различия (р < 0,05) с контрольной группой; ** - статистическк_значимые различия (р ,<: 0,05) менаду 4-й и 5-й группами.

Подобные изменения наблюдались при исследовании АВР, ЧТВ, АЧТВ у больных со среднетяжелой формой ККГЛ, что показало отсутствие побочного действия рибавирина. При среднетяжелом течении ККГЛ удлинение АВР, АЧТВ, ЧТВ не достигало критических цифр тяжелых больных. РФМК изменялись у больных со среднетяжелым течением ККГЛ так же, как и у тяжелых.

У больных со среднетяжелым течением ККГЛ концентрации ФГ и ПВ изменялись незначительно и существенной роли в оценке тяжести состояния пациента не играли.

Если у больных с тяжелым лечением ККГЛ ГС наблюдался в 100 % случаев, то у больных со среднетяжелым течением - в 61,7% случаев. Клиническая картина ДВС крови была подобна таковой в группе тяжелых больных, но с менее выраженным снижением Тц и изменением показателей свертывающей системы крови.

Сравнение результатов обследования больных с различной тяжестью течения ККГЛ позволило оптимизировать схему клинико-лаборагорного исследования, предложенную ранее Н. И. Ковалевич (2004 г.). Так, исследования показали, что изменения показателей толерантности плазмы к гепарину, ретракции кровяного сгустка (РКС), тромбо-тест (ТТ) в динамике заболевания значимых различий не имеют. Устаревшие и не унифицированные паракоагуляционные этаноловый и В-нафтоловый тесты заменены на метод выявления РФМК. Исключен тест, требующий проведения исследования тромбоцитарной плазмы (АВР), в связи со снижением количества Тц при ККГЛ и невозможностью стандартизации этого показателя, а также метод определения длительности кровотечения по Дюке, неприемлемый для больных ККГЛ. В этих условиях более надежны тесты, выполняемые в безтромбоцитарной плазме. Метод определения ХИ-ЗФ переведен в разряд дополнительных тестов вследствие длительности его выполнения. ПТИ заменен на ПВ, с учетом международного индекса чувствительности используемого для анализа тромбопластина, к тому же определение ПВ является общепринятым методом за рубежом. Оптимизация лабораторных тестов позволила минимизировать ошибки во внутрилабораторном, преаналитическом этапе. В оценочные тесты первого уровня добавлены по показаниям оценочные тесты второго уровня (дополнительные тесты): определение ФВ, ХП-ЗФ, определение ЛИИ. Исследования показали отсутствие критического снижения показателей гемопоэза и тромбоцитопоэза у больных ККГЛ при терапии рибавирином, что позволило сократить частоту проведения тестов (табл. 7).

Комплекс методов клинической лабораторной диагностики при обследовании

больных ККГЛ

А) Обязательные тесты и частота их выполнения

Кратность исследований в сутки

; Обязательные тесты .................. -......— ......... ........—.....-■■• - - -,---.

; 1.11редгеморрагический II. Геморрагический.....

период ККГЛ период ККГЛ

! Группа крови, резус- при поступлении

фактор

! Общий белок, альбумин при поступлении

Глюкоза крови при поступлении

Общий анализ мочи при поступлении 2

Билирубин, AC T, АЛТ при поступлении 1

Креатинин, мочевина прк поступлении 1

| Общий анализ крови 1 2

Количество и агрегация 1-2 2

! Тц,

ВСК 1-2 2

|^АЧТВ 1-2 2

ФГ 1 2

ПВ 1-2 2

РФМК 1 2

ЛИИ 1

Б) Дополнительные тесты и частота их выполнения

Дополнительные Кратность Область применения

тесты определений

ЛИИ 2 Оценка тяжести интоксикации

ФВ 1 Маркер повреждения сосудистой

стенки

ХИ-ЗФ 1 I фаза ДВС-сипдрома

На основании результатов проведенных исследований для больных ККГЛ, в том числе получающих рибавирин, предложен комплекс методов клинической лабораторной диагностики, существенно отличающийся от предложенного ранее. Новый комплекс методов обследования больных ККГЛ помогает врачам-инфекционистам своевременно корректировать лечебно-диагностический процесс, ограничивает объем исследований, уменьшая затраты временного и материального ресурсов лаборатории. Комплекс включает ряд обязательных и дополнительных -гестов, при этом дополнительные тесты, расширяющие представление клиницистов о состоянии пациента (функциональная активность Тц и ССВО), возможны, но не обязательны для всех случаев. Дополнительные тесты при ухудшении состояния больного ККГЛ, при появлении признаков ССВО, позволяют оценить функциональную активность Тц и степень выраженности интоксикации.

ВЫВОДЫ

1. У больных Крымской — Конго геморрагической лихорадкой выявлены значительные нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в удлинении активированного частичного тромбомлас типового времени, протромбинового времени, снижении концентрации фибриногена, резком снижении количества тромбоцитов и нарушении их агрегации. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза с последующими сдвигами показателей плазменного звена являются следствием развития синдрома ДВС, а степень их изменения обусловливает тяжесть течения заболевания.

2. Нарушения агрегации тромбоцитов в предгеморрагическом периоде позволяют заподозрить ККГЛ, а в сочетании со снижением их количества — прогнозировать развитие синдрома ДВС.

3. Наиболее значимыми в предсказании неблагоприятного исхода заболевания являются снижение тромбоцитов, эритроцитов, удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени. У больных с удлинением протромбинового времени > 24,5 с, уменьшением содержания тромбоцитов менее < 50,0 10% и удлинением АЧТВ > 115,0 с наиболее вероятен летальный исход.

4. Включение рибавирина в комплекс лечебных мероприятий не вызывает ухудшения лабораторных показателей, недопускает критического снижения показателей гемопоэза и громбоцитопоэза и сокращает длительность госпитализации больного ККГЛ в 1,8 раза с 28,6 койко-дней при использовании только базовой терапии до 15,8 койко-дней.

5. Кратность проведения лабораторных тестов зависит от периодов заболевания Крымской - Конго геморрагической лихорадки и проведенного лечения. В предгеморрагическом периоде достаточно однократного исследования гемостазиологичсских и биохимических показателей и исследований клеток периферической крови. В геморрагическом периоде необходимо динамическое определение показателей гемостаза и клеток периферической крови, однократное исследование биохимических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования предназначены для использования специалистами в области клинической лабораторной диагностики, врачами инфекционистами медицинских учреждений.

1. Наиболее информативными лабораторными тестами при ККГЛ являются гематологические (определение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) и гсмостазиологические (агрегация тромбоцитов, время свертывания крови, активированное время рекальцификации, активированное частичное тромбоплаетиновое время, протромбииовое время, растворимые фибрин-мономерные комплексы, количество фибриногена). Их определение в динамике дает возможность оценивать тяжесть течения ККГЛ, прогнозировать исход и оценивать эффективность проводимой терапии.

2. Исследование агрегации тромбоцитов, входящее в комплекс обследования, позволяет еще в предгеморрагическом периоде заподозрить ККГЛ и прогнозировать ее течение. Изучение в динамике агрегации Тц и их количества позволяют своевременно решить вопрос о необходимости применения плазмы, богатой тромбоцитами, в качестве лечебного средства для, коррекции выявленных нарушений.

3. Определение предикторов летального исхода (эритроциты < 2,9Т012/л, тромбоциты < 50,0-109/л, АЧ1В > 115,0 с и протромбииовое время > 24,5 с) целесообразно для своевременного изменения тактики ведения пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Статьи в рецензируемых журналах, по перечню Минобрнауки РФ

1. Сивун И.В. Агрегация тромбоцитов у больных с тяжелой и среднетяжелой формами Крымской — Конго геморрагической лихорадки / И.В. Санникова, Ю.В. Первушин, И.В. Сивун // Медицинский вестник. - 2011. - № 1. - с. 75-76.

2. Сивун И.В. Лабораторные критерии неблагоприятных исходов у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 9. - С.52.

3. Сивун И.В. ДВС синдром при Крымской - Конго геморрагической лихорадке (ККГЛ) / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич, А.Д. Пасечников, И.В. Сивун // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 9. - С. 78-79.

Тезисы конференций и другие публикаций

4. Сивун И.В. Организация лабораторного исследования при Крымской - Конго геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун // Тезисы докладов научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной педели медицины Ставрополья, Ставрополь, 2004. - С. 64-65.

5. Сивун И.В. Изменение лейкоцитарных показателей при Крымской — Конго геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун // Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины: Материалы Межрегиональной чаушо-практичсской конференции

посвященной 85-летию Самарского Государственного медицинского университета. - Самара, 2005. - С.286-290.

6. Сивун И.В. Значение клинико-лабораторных данных в ранней диагностике Крымской - Конго геморрагической лихорадке / И.В. Санникова, И.В. Сивун,

B.А. Науменко // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций.-СПб., 2005-С.147-149.

7. Сивун И.В. Прогнозирование неблагоприятных исходов у больных Крымской — Конго Геморрагической лихорадкой, лабораторные критерии / 10.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун, В.А. Науменко // Сб. тезисов и материалов конференции Ставрополь - Ессентуки «Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний». - Ставрополь, 2006. - С. 247-249.

8. Сивун..И.В., Лабораторные показатели у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой при проведении противовирусной терапии / Ю.В.Первушин, И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, Д.А. Кислицкая // Труды научно-практической конференции «Лабораторные методы в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года». - Москва: Лабора, 2009. - (¿.209-210.

9. Сивун И.В. Лейкоциты и лейкограмма у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун // Сб. научных трудов «Здоровье: Социальные и медикобиологические аспекты исследования». - Ставрополь: СтГМА, 2005. -

C. 94-99.

10. Сивун И.В. Стандарты и протоколы лабораторной диагностики при Крымской - Конго. геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун // Лаборатория. - 2005. - № 2. - С.8-11.

11. Сивун И.В. Исследование показателей гемостаза у больных Крымской -Конго геморрагической лихорадкой и определение факторов риска смертельного исхода / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, А.Д. Пасечников, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, Д.А. Кислицкая // Клинико-лабораторный консилиум (научно-практический журнал). - 2007. - № 16. - С. 31-34.

Печатается в авторской редакции

Подписано в печать 12 04.2012 Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. - 1,5. Уч.- изд. л. - 1. Бумага офсетная. Печать офсетная. Заказ № 113 Тираж 100 экз. ФГБОУ ВПО «Селеро-Капказский государственный технический университет» 355028, г. Ставрополь, пр. Кулакова, 2

Издательство ФГБОУ НПО «Северо-Кавказский государственный технический университет» Отпечатано в типографии СевКавГТУ

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие Крымская - Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) приобрела особую актуальность в связи с активизацией природных очагов на юге России, Турции, Болгарии, Косово и других сопредельных территориях с регистрацией спорадических случаев и эпидемических вспышек среди людей. На юге России (Ставропольский край, Калмыкия, Дагестан, Волгоградская и Астраханская области) отмечается активизация природного очага ККГЛ, который не обнаруживает тенденции к снижению заболеваемости [57, 68, 71, 73, 82, 88, 120]. К этому привело активное проведение сельскохозяйственных работ на новых территориях, сопряженное с проникновением человека в естественные биоценозы возбудителей болезней диких животных, в том числе и геморрагических лихорадок (ГЛ) [71, 75, 100, 107]. Периодические возобновления эпидемических вспышек происходят на фоне абсолютного или относительного эпидемического благополучия [1]. Длительные периоды благополучия влекут за собой ослабление контроля со стороны органов здравоохранения [72, 88, 92, 107]. Природные условия в сочетании с хозяйственной деятельностью и малые объемы обработок с целью уничтожения насекомых и их природных хозяев создают благоприятные условия для существования популяции переносчиков и, следовательно, для циркуляции вирусов ГЛ [83]. Все вышеперечисленное произошло и в годы, предшествовавшие резкому обострению эпидемической ситуации с ККГЛ на юге России: в Ростовской области и в Ставропольском крае [1, 8, 74, 148]. Наиболее высокая заболеваемость ККГЛ отмечается в Ставропольском крае -47,7 % от общего количества заболевших на территории ЮФО [61, 76, 77, 92, 94]. Из всех лихорадок ККГЛ наименее изучена и имеет наиболее тяжелое течение. Процент смертельных исходов при ККГЛ составляет до 80% [9, 46, 54, 55,92, 94, 114].

Первое описание лабораторных показателей при ККГЛ было выполнено в начале 2000 годов. Была изучена динамика свертывающей системы крови и гематологических показателей в зависимости от тяжести, формы и периода заболевания ККГЛ [35, 92, 94]. Однако первые исследования были проведены на ограниченном количестве больных. Небольшая численность погибших больных не позволила выделить прогностические критерии летального исхода на основании лабораторных показателей. Кроме того, в последние годы существенно изменились принципы лечения больных ККГЛ в связи с применением рибавирина. Рибавирин - противовирусное средство, его применение обеспечивает снижение вирусной нагрузки. В то же время рибавирин имеет ряд побочных эффектов. В частности, указывается, что рибавирин способен снижать содержание гемоглобина вследствие гемолиза (основной токсический эффект рибавирина; при этом возможно появление слабовыраженной анемии), приводит к лейкопении, гранулоцитопении, тромбоцитопении.

Все вышесказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования - оценки лабораторных показателей у больных ККГЛ в динамике и изучения эффективности применения рибавирина у больных ККГЛ.

Цель исследования Обоснование комплекса методов лабораторной диагностики ККГЛ для прогноза исхода болезни и оценки эффективности ее терапии.

Задачи исследования:

1. Установить диагностическую ценность различных лабораторных показателей у больных ККГЛ и отобрать из них наиболее информативные.

2. Выявить лабораторные критерии прогноза течения заболевания у больных ККГЛ.

3. Оценить эффективность проводимой противовирусной терапии рибавирином на основании мониторинга клинико-лабораторных показателей.

4. Обосновать сроки повторного проведения лабораторных тестов при ККГЛ в предгеморрагическом и геморрагическом периодах.

Научная новизна исследования: Впервые описаны изменения лабораторных показателей в динамике развития и лечения больных ККГЛ с использованием противовирусной терапии рибавирином. Разработан комплекс методов клинического лабораторного обследования для оценки тяжести заболевания, эффективности терапии и прогнозирования течения ККГЛ и доказана его диагностическая значимость. В результате исследования сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза научно обоснована возможность своевременного выявления, предотвращения или коррекции развития синдрома ДВС. Определены сроки повторного проведения лабораторного исследования у больных ККГЛ в предгеморрагическом и геморрагическом периодах.

Практическая значимость работы.

Разработан комплекс методов лабораторного обследования, позволяющий прогнозировать исход болезни, оценивать эффективность проводимой терапии с использованием рибавирина. На основании лабораторных критериев безопасности расширены показания для применения рибавирина при ККГЛ.

Сравнение результатов обследования больных с различной тяжестью течения ККГЛ позволило оптимизировать ранее предложенную схему клинико-лабораторного исследования, что позволило минимизировать ошибки во внутрилабораторном и преаналитическом этапе. Установлено, что применение рибавирина не приводит к критическому снижению показателей гемопоэза и тромбоцитопоэза у больных ККГЛ, что позволяет сократить частоту и кратность проведения лабораторных тестов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность центральных районных больниц Ставропольского края, ГБУЗ «Ставропольский Краевой Клинический Центр Специализированных Видов

Медицинской Помощи», ГБУЗ Краевая клиническая инфекционная больница г. Ставрополя, используются при обучении врачей клинической лабораторной диагностики на кафедре клинической лабораторной диагностики института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой профессор Ю.В. Первушин).

Положения, выносимые на защиту

1. Новый комплекс методов лабораторной диагностики больных ККГЛ позволяет получить подробную характеристику состояния пациента, прогнозировать результат заболевания.

2. Ведущим симптомокомплексом у больных ККГЛ является синдром ДВС с последовательным вовлечением сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, определяющий течение и прогноз болезни.

3. Применение новых методов лечения с использованием противовирусного препарата рибавирин не ухудшает процессы гемопоэза и тромбоцитопоэза, способствует ускоренному восстановлению основных показателей крови и значительно повышает эффективность проводимой терапии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 180 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 18 рисунками и состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 171 наименование (120 отечественных и 51 иностранный источников).

Результаты исследования предназначены для использования специалистами в области клинической лабораторной диагностики, врачами инфекционистами медицинских учреждений.

1. Наиболее информативными лабораторными тестами при ККГЛ являются гематологические (определение лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) и гемостазиологические (агрегация тромбоцитов, время свертывания крови, активированное время рекальцификации, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, растворимые фибрин-мономерные комплексы, количество фибриногена). Их определение в динамике дает возможность оценивать тяжесть течения ККГЛ, прогнозировать исход и оценивать эффективность проводимой терапии.

2. Исследование агрегации тромбоцитов, входящее в комплекс обследования, позволяет еще в предгеморрагическом периоде заподозрить ККГЛ и прогнозировать ее течение. Изучение в динамике агрегации Тц и их количества позволяют своевременно решить вопрос о необходимости применения плазмы, богатой тромбоцитами, в качестве лечебного средства для коррекции выявленных нарушений. ^

3. Определение предикторов летального исхода (эритроциты < 2,9-10 /л, тромбоциты < 50,0Т09/л, АЧТВ > 115,0 с и протромбиновое время > 24,5 с) целесообразно для своевременного изменения тактики ведения пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ