Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Лабораторная диагностика крымской-конго геморрагической лихорадки: оценка тяжести, эффективности лечения и прогнозирование исхода

На правах рукописи

СИВУН Инна Вячеславовна

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КРЫМСКОЙ - КОНГО ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ: ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ, ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Санкт-Петербург-2010

004607105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Bt шего профессионального образования «Ставропольская государствен! медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и i циальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук профессор

ПЕРВУШИН Юрий Владиславович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

РАХМАНОВА Аза Гасановна

доктор биологических наук СУВОРОВА Татьяна Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государстве ный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Фед рального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «¿f » ¿i/O^J 2010 г. в ¿Г~часов на заседании ди сертационного совета Д 205.001.01 при Федеральном государственно учреждении здравоохранения «Всероссийский центр экстренной и р; диационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС России по адрес; 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального гос) дарственного учреждения здравоохранения «Всероссийский центр экс тренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» МЧС Рос сии.

Автореферат разослан « » Ш-Otff 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.В. Санников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

На протяжении последних шести лет геморрагические лихорадки (ГЛ) приобретают все большее значение в инфекционной патологии человека (Сомов Г.П., Беседнова H.H., 1981; Онищенко Г.Г., 2000; Они-щенко Г.Г, и соавт., 2003). Это объясняется интенсивным проведением сельскохозяйственных работ на новых территориях, сопровождающимся проникновением человека в естественные биоценозы возбудителей болезней диких животных, в том числе и ГЛ. Кроме того, научно-технический прогресс, приводящий к существенному изменению окружающей среды, способствует серьезным сдвигам в сложившихся веками экологических системах. Это вызывает затухание или, наоборот, активизацию природных очагов болезней (Чумаков М.П.,1977; Сомов Г.П., Беседнова H.H., 1981; Клюшников Ю.И. и соавт., 2000). Периодические возобновления эпидемических вспышек происходят на фоне абсолютного или относительного эпидемического благополучия, что влечет за собой ослабление контроля со стороны органов здравоохранения (Мусамбаев И.К, 1986; Никифоров В.В., 1994; Фельдблюм И.В., Мапкова A.M., 1998). Природные условия в сочетании с хозяйственной деятельностью и малые объемы обработок с целью уничтожения насекомых и их природных хозяев создают благоприятные условия для существования популяции переносчиков и, следовательно, для циркуляции вирусов ГЛ (Василенко С.М. и соавт., 1971; Аристова В.А. и соавт., 2001). Само же обострение эпидемической ситуации связано с резкой активизацией эпизоотического процесса в природных очагах, изменившимся поведением людей и условий их проживания, а также уровнем организации и эффективности эпидемиологического надзора (Северина И.С., 1995; Санникова И.В. и соавт., 2002, 2007). Все вышеперечисленное произошло и в годы, предшествовавшие резкому обострению эпидемической ситуации с Крымской -Конго геморрагической лихорадкой (ККГЛ) на юге России: в Ростовской области и в Ставропольском крае (Перелатов В.Д. и соавт., 1965; Столбов Д.Н. и соавт., 1965; Мусамбаев И.К., 1986; Никифоров В.В., 1994; Аристова В.А. и соавт., 2001).

Из всех лихорадок ККГЛ наименее изучена и имеет наиболее тяжелое течение. Достаточно высоким остается при ККГЛ и процент смертельных исходов (Санникова И.В. и соавт., 2002,2007).

Первое достаточно полное описание лабораторных показателей при ККГЛ было выполнено в начале 2000 годов. Изучена динамика гематологических и гемостазиологических показателей в зависимости от тяжести, формы н периода заболевания ККГЛ (Ковалевич Н.И., 2002; Сан-

никова И.В., и соавт., 2002; Санникова И.В., Попов В.Н., Первушин Ю.В., 2002). Однако первые исследования были проведены на ограниченном количестве больных. Небольшое количество обследованных больных с неблагоприятным исходом не позволило составить алгоритм прогноза летального исхода на основании лабораторных показателей. Кроме того, в последние годы существенно изменились принципы лечения больных ККГЛ. Появление новых методов лечения, с использованием противовирусного препарата рибавирин и увеличившееся количество наблюдений существенно меняет взгляд на лабораторную диагностику ККГЛ. В связи с вышеизложенным представляется актуальным проведение динамического исследования ряда лабораторных показателей, тем более, что иммунологическая диагностика, основанная на определении уровня специфических иммуноглобулинов путем исследования парных сывороток мало помогает клиницисту в первые дни заболевания. Напротив, полученные отрицательные результаты ИФА, нередко требуют повторного исследования крови на более поздних сроках болезни для окончательной верификации диагноза.

Все вышесказанное послужило основанием для планирования и проведения исследования.

Цель исследования: обоснование комплекса информативных методов лабораторной диагностики Крымской - Конго геморрагической лихорадки для оценки тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии и прогнозирования исхода болезни.

Задачи исследования:

1. Оценить лабораторные показатели у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой с различной тяжестью и различным исходом заболевания,

2. Выявить особенности изменений лабораторных показателей в динамике у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой при различных схемах проводимого лечения.

3. Определить информативность различных лабораторных показателей при диагностике нарушений свертывающей системы крови и создать стандарт обследования больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой.

4. Обосновать использование конкретных лабораторных тестов оценки тяжести состояния пациента, эффективности проводимой терапии и прогнозирования исхода болезни.

Научная новизна исследования.

Впервые исследованы лабораторные показатели в динамике развития и лечения Крымской - Конго геморрагической лихорадки (с использованием противовирусной терапии рибавирином). В ходе проведенного исследования уточнен патогенез заболевания, который обусловлен взаимосвязью выявленных изменений лабораторных показателей. Показана диагностическая значимость разработанного алгоритма лабораторного обследования для оценки тяжести заболевания, эффективности терапии и прогнозирования течения ККГЛ. Выявлены наиболее информативные лабораторные тесты, что позволило сформировать новый стандарт обследования больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой, в том числе и получающих противовирусную терапию рибавирином.

Практическая значимость работы.

Разработана программа лабораторного обследования больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой, включающая: исследование параметров периферической крови с определением индексов интоксикации и системы гемостаза. Созданы алгоритмы прогнозирования исхода болезни. Выявлены критерии оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии. Представлены лабораторные критерии безопасности и эффективности использования рибавирина при Крымской - Конго геморрагической лихорадке.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Крымская - Конго геморрагическая лихорадка вызывает характерные существенные изменения параметров клинического анализа крови и показателей гемокоагуляции, которые адекватно отражают тяжесть заболевания.

2. Применение новых методов лечения с использованием противовирусного препарата рибавирин не ухудшает процессы гемопоэза и тромбоцитопоэза и способствует ускоренному восстановлению основных показателей крови и значительно повышает эффективность проводимой терапии.

3. Разработан новый стандарт обследования больных Крымской -Конго геморрагической лихорадкой, включающий наиболее информативные лабораторные тесты. Реализация стандарта обследования позволяет получить полноценную характеристику состояния пациента, прогнозировать развитие и исход заболевания, а также решать вопрос о применении рациональных методов терапии.

Внедрение результатов исследования.

Разработанная диагностическая программа лабораторного обследования больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой применяется при обследовании больных с подозрением на Крымской - Конго геморрагической лихорадку и с подтвержденным диагнозом в центральных районных больницах Ставропольского края, ГУЗ Ставропольском Краевом Клиническом Центре Специализированных Видов Медицинской Помощи, ГУЗ Краевой клинической инфекционной больнице г. Ставрополя.

Результаты работы используются при обучении врачей клинической лабораторной диагностики на кафедре клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Материалы работы докладывались на: 3 съезде научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2005); XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005); конференции "Стандарты и протоколы лабораторной диагностики "Лабораторная диагностика - 2005", апрель, 2005, (Москва, НИЦ ММА им. И.И.Сеченова); научно-практической конференции специалистов клинической лабораторной диагностики «Клиническая лабораторная диагностика и современные медицинские технологии», (Ставрополь, 2005); научной конференции, посвященной 40-летию факультета последипломного образования СГМА (Ставрополь, 2005); научно-практическом симпозиуме "Объем, организация и экономика лабораторного обеспечения медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения" в рамках Национальных дней клинической лабораторной диагностики (Москва, 2005); всероссийской конференции с международным участием "Тромбозы в клинической практике; факторы риска, диагностика, терапия" (Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции общества специалистов клинической лабораторной диагностики «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2009); научно-практической конференции " Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года" (Москва, 2009); заседаниях Краевого научно-практического общества специалистов клинической лабораторной Диагностики (Ставрополь, 2005 - 2010).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 2 из них в

журналах по перечню ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, приложений и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и содержит 28 таблиц. Библиографический список литературы включает 298 наименований (211 отечественных и 87 иностранных источника).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Для выполнения поставленных в работе задач проводили обследование пациентов, находившихся на лечении в специализированных отделениях (реанимационных и инфекционных) ЦРБ Ставропольского края и краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя, в период 1999-2006 гг. Всего обследовано 283 больных ККГЛ с диагнозом, подтвержденным иммунологическим или ПЦР - анализом, в возрасте от 12 до 72 лет и 30 здоровых лиц - доноров крови.

Из 283 пациентов тяжелая форма ККГЛ была установлена у 65 человек (39 мужчин и 26 женщин). У 202 человек диагностирована сред-нетяжелая форма ККГЛ - 120 мужчин и 82 женщины, у 16 человек была установлена легкая форма ККГЛ (11 мужчин и 5 женщин). Распределение больных по возрасту и полу представлены на рис. 1.

до 18 19-29 30-39 40-49 50 и лет Возраст старше

И Женщин □ Мужчин ■ Всего

Рис.1. Распределение больных по возрасту и полу.

Таблица 1

Распределение больных ККГЛ по исходам заболевания

Количество больных Леченные базисной терапией Леченные рибавирином Всего

мужчины женщины Всего мужчины женщины Всего

Всего больных 96 69 165 74 44 118 283

Выздоровление 90 59 149 74 44 118 267 (94,3%)

Летальный исход 6 10 16 0 0 - 16 (5,7%)

Из общего количества больных с ККГЛ выжили 267 человек, у 16 наступил летальный исход (5,7 % от общего числа пациентов). Оценку тяжести течения ККГЛ у пациентов проводили клиницисты по выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), геморрагических проявлений и изменениям лабораторных показателей.

Все летальные исходы наблюдались только у больных с тяжелым течением ККГЛ. Распределение больных по исходам заболевания представлено в таблице 1.

Больные с тяжелым течением заболевания были разделены на 3 группы (Г). 1-я Г - больные с ККГЛ, находившиеся на базисной терапии, выжившие (п = 31). 2-я Г - больные с ККГЛ, получавшие противовирусную терапию рибавирином (п = 18). 3-я Г - больные с ККГЛ, находившиеся на базисной терапии, умершие (n = 16).

4-ю Г составили больные со среднетяжелым течением, находившиеся на базисной терапии (п = 105). В 5-ю Г были отнесены больные со среднетяжелым течением, получавшие противовирусную терапию рибавирином (п = 97).

В 6-й Г находились больные ККГЛ с легким течением, получавшие базисную терапию (п = 13). А 7-ю Г составили больные ККГЛ с легким течением, находившиеся на противовирусной терапии (п = 3).

Базисная терапия включала переливание, по показаниям, эритро-цитарной и/или тромбоцитарной массы и симптоматическое (детоксика-ционное) лечение. На этом лечении.находились 165 человек. 118 человек, наряду с базисной терапией, получали противовирусный препарат риба-вирин. Лечение рибавирином проводилось по схеме предложенной И.В. Санниковой в 2002году.

Распределение больных, в зависимости от тяжести ККГЛ, прово-

димой терапии и исхода заболевания представлено на рис. 2. Сроки поступления в инфекционный стационар у больных, леченных рибавири-ном и базисной терапией, с тяжелым течением, статистически значимо не отличались и составляли 2,85±0,13 и 2,99±0,13 дня (соответственно; р=0,46). Рибавирин назначали врачи-инфекционисты. Во 2-й Г рибави-рин, в зависимости от времени поступления пациента и установления диагноза, назначали в 1-8 сутки (в среднем, на 3,4±0,14 день от начала болезни). Продолжительность терапии рибавирином, в среднем, составила 5,51±0,14 дня.

В контрольную группу были отобраны 30 доноров в возрасте от 18 до 55 лет, добровольно согласившихся на участие в исследовании. У обследованных не было клинических проявлений заболеваний и сдвигов в рутинных лабораторных показателях, что давало основание признать их, на момент обследования, практически здоровыми. Некоторые различия в возрасте больных (12-72 года) и контрольной группы (18-55 лет) не являются принципиальными. Средний возраст больных составил 38,1 лет, а в контрольной группе - 37,9.

Рис. 2. Распределение больных ККГЛ в зависимости от тяжести, метода лечения и исхода заболевания.

Всем больным ККГЛ и здоровым добровольцам проводили исследование по схеме (рис. 3).

Рис. 3. Программа лабораторного обследования (ВСК - время свертывания крови; Тц- тромбоциты; АВР - активированное время рекальцифика-ции; ТПГ - толерантность плазмы к гепарину; OAK - общий анализ крови; Эр. - эритроциты; Л - лейкоциты; ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации; ГАИ - грануло-агранулоцитарный индекс интоксикации; АЧТВ - активированное частично тромбопластиновое время; ПТИ - про-тромбиновый индекс; РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы; ФГ - фибриноген; ХП-ЭФ - фибринолиз, Хагеманн-зависимый; Ig - иммуноглобулины).

Программа включала комплекс лабораторных исследований для мониторинга состояния пациента, оценки состояния системы гемостаза, позволяла объективно оценивать тяжесть заболевания. Средние данные, полученные нами у лиц контрольной группы, полностью соответствуют нормальным значениям, приведенным в литературе по клинической лабораторной диагностике. Также проводилось исследование окрашенных мазков крови для подсчета тромбоцитов (Тц) и изучения их морфологии под микроскопом с цифровой фотокамерой для компьютерной визуализации изображения. Все исследования проводили унифицированными методами. Статистическую обработку данных в нашей работе проводили с использованием методов параметрического и непараметрического ана-

лиза. Достоверность различия средних определяли по критерию Стью-дента (t) для коэффициентов вариации, уровень значимости р выбран менее 0,05. В случае если распределение данных отличалось от нормального или дисперсии были разными, достоверность различия средних находили по критерию рангов. Для оценки степени взаимосвязи признаков проводили корреляционный анализ с вычислением парных коэффициентов корреляции Пирсона. Для прогнозирования вероятного исхода ККГЛ использовался многовариантный анализ взаимосвязи количественных факторов риска методом логистической регрессии (Dawson В., 2004). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Epi Info (версия 3.3.2) (Dean A.G., 1994).

Результаты исследований и их обсуждение.

У всех больных с тяжелым течением наблюдали разной степени выраженности геморрагический синдром (ГС), развивающийся, как правило, на 5-7 сутки, выраженную лихорадку и синдром ССВО. Продолжительность геморрагического периода у больных 1-й Г и 2-й Г длилась не более 5 дней.

Всем больным проводили исследования показателей периферической крови и системы гемостаза. Детальный анализ полученных результатов показал, что степень изменения лабораторных тестов зависит от тяжести течения заболевания. Достаточное количество больных позволило отобрать показатели, характеризующие тяжесть течения заболевания, различные исходы и эффективность проводимой терапии.

При поступлении, у 44 больных (67,7 %) отмечена лейкопения, у остальных (21 человек - 32,3 %) количество лейкоцитов (Л) было в пределах возрастных норм, р < 0,05. В дальнейшем, по мере развития ККГЛ, количество Л у больных 1-й Г продолжало снижаться, достигая минимальных значений к 4-5 суткам, р < 0,05. Количество Л у большинства больных 1-й Г снижалось до 0,5 - 3,1* 10 %, в среднем составляя на 5 сутки 2,38 ± 0,15*109/л, р < 0,05.

У подавляющего большинства тяжелых больных (12 пациентов, 75 %, р < 0,05) с летальным исходом, в 3-й Г, наблюдали лейкопению, более значительную, чем в 1-й Г группе, (р < 0,05). У ряда этих больных цифры достигали очень низких значений, (у 4-х больных до 1,0 -1,1*10%). В то же время, у 4 умерших пациентов уровень Л был достаточно высок и составил от 6,0 до 13,0*109/л (в среднем составляя 10,1*109/л), что возможно, было связано с присоединившейся бактериальной инфекцией.

Во 2-й Г средние цифры Л на протяжении всего срока наблюдения были достоверно ниже, чем в контрольной группе, но на значениях,

близких к нижней границе нормальных значений. Таким образом, при лечении рибавирином не наблюдали столь значительного падения уровня Л, как в 1-й Г (выживших больных).

Исследование лейкограммы в динамике показало, что по мере развития ККГЛ наблюдается постепенное снижение процентного содержания нейтрофилов в периферической крови, в основном за счет сегмен-тоядерных. Изменение общего содержания нейтрофилов и сегментоядер-ных форм идет параллельно, что подтверждает прямая высокая корреляция между этими двумя показателями г = 0,94. Имелась тенденция к повышению относительного (и абсолютного) содержания лимфоцитов. При этом у больных ККГЛ изменения лимфоцитов были прямо противоположны сдвигам в количестве сегментоядерных (высокая обратная зависимость г = -0,92).

До настоящего времени, практически отсутствовали попытки объективно оценить тяжесть интоксикации в первом периоде ККГЛ и связать ее с последующим течением болезни. В период выраженной интоксикации в начале заболевания определение всех лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) достаточно эффективно для оценки интоксикационного синдрома и прогнозирования развития специфических осложнений болезни. По мере снижения проявлений интоксикации, но при присоединении бактериальной инфекции, наиболее чувствительными и надежными показателями являются ЛИИ по Кальф-Капифу и ЛИИ по Островскому. Причем, у пациентов 2-й Г, выраженность интоксикационного синдрома значительно меньше (р < 0,05), чем у пациентов, леченных базисной терапией.

ЛИИ у больных выживших в 1-й Г повышались значительно (иногда в 12 раз, р < 0,05), в отличие от больных 3-й Г (максимальное повышение в 2 раза, р < 0,05). Больные умирали от полиорганной недостаточности, выраженного ССВО и кровопотери.

В первые дни болезни (2-6 сутки) гемоглобин (НЬ) у больных 1-й Г и 2-й Г, был на уровне 121-126 г/л, что, тем не менее, было достоверно ниже, чем в контрольной группе (137 ± 2,35 г/л, р < 0,05). В геморрагический период средние цифры НЬ снижались, особенно выражено при полостных кровотечениях, уровень НЬ снижался до 30 - 75 г/л. Несмотря на проводимую терапию, средние цифры НЬ вплоть до 18 суток были ниже 120 г/л, р< 0,05. У трех пациентов уровень НЬ в день смерти был ниже 48 г/л. При определении количества эритроцитов (Эр) наблюдали аналогичные изменения, У всех пациентов 1-й Г и 3-й Г наблюдались морфологические изменения Эр (гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз), также обнаруживались эритробласты. По мере развития ГС наблюдали вторую волну падения Эр у всех пациентов ККГЛ с тяжелым течением. Выра-

женность анемии, сопровождающаяся анизоцитозом, пойкилоцитозом, у каждого отдельного больного определялась тяжестью ГС, но тяжелых анемических состояний у больных 2-й Г, мы не наблюдали.

Некоторые вирусные инфекции сопровождаются тромбоцитопе-нией, и практически всегда она присутствует при ККГЛ, что связано со снижением продукции тромбоцитов (Тц) (гипоплазия костного мозга), усиленным их потреблением (синдром ДВС), повышением деструкции Тц (Санникова И.В. и соавт., 2002). Исследование Тц в 1-Е: Г и 2-й Г показало, что у большинства больных, поступивших в стационар в первый день заболевания, общее количество Тц не выходило за пределы нормальных значений, хотя находилось ближе к нижним границам нормы, (р<0,05) (рис.14). Но, уже на вторые сутки средние-цифры содержания Тц достоверно отличались от показателей контрольной группы (190,9 ± 10,1* 10 9/л и 222,9 ± 9,77* 10 9/л, р < 0,05).

250

I 200

23456789 10 11

Дни болезни

Рис. 4. Изменение количества тромбоцитов у больных ККГЛ с тяжелым течением. Обозначения: 1-я Г - выжившие пациенты, леченные базисной терапией; 2-я Г - пациенты, леченные рибавирином; 3-я Г - пациенты с летальным исходом заболевания.

Начиная с 5-х суток, содержание Тц прогрессивно снижалось, что совпадало с развитием ГС на 5 - 6 день. Максимальное падгние Тц во 2-й 1 в среднем 78,57*10 9/л отмечалось на 7 день болезни, однако минимальные цифры в группе были не ниже 52,3*10 9/л, У 7 больных 1-й Г (14,8%) уровень Тц был менее 50*10 9/л, в ряде случаен достигая 7 -15*10 9/л. Динамика изменений Тц у умерших больных была аналогичной, но средние цифры в каждые сутки были существенно ниже, чем в

среднем у больных 1-й Г и 2-й Г. На момент смерти, у некоторых больных, количество Тц составило от 5 до 15 тыс. При микроскопическом исследовании мазка незрелые макроформы Тц у больных 3-й Г встречались чаще, чем у выживших. Обнаружение макроцитов можно считать диагностическим маркером тромбоцитопении потребления. В период до 7-х суток снижение Тц у больных 2-й Г, длилось меньшее количество дней, быстрее восстанавливалось в количестве, чем в 1-й Г. Так, с 4 по 6 день болезни количество Тц составляло 131,6 ± 22,6 *10 9/л и 113,5 ± 21,4*10 9/л, р < 0,05 соответственно.

У подавляющего большинства больных ККГЛ при изучении функциональных свойств Тц отмечено значительное снижение агрегаци-онной способности Тц в первые дни заболевания. Сниженная агрегация Тц была ранним диагностическим маркером ККГЛ в предгеморрагиче-ском периоде. В этот период другие лабораторные тесты еще не изменены и характерное нарушение агрегационной способности Тц позволило, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями.

При сравнении агрегационной способности Тц с различными индукторами у больных 1-й Г и 2-й Г, наблюдали снижение агрегации. У пациентов 2-й Г наблюдали резкое снижение коллагениндуцированной агрегации в первые дни приема противовирусного препарата рибавирин. Динамика агрегационной активности у больных 2-й Г лучше.

Рибавирин имеет ряд побочных эффектов. Побочные действия рибавирина достаточно многообразны. Отмечено, что большинство отклонений лабораторных показателей при назначении рибавирина, можно скорректировать с помощью подбора дозы (Онищенко Г.Г., 2002). Однако, изменения гематологических, гемостазиологических и других лабораторных показателей при применении рибавирина у пациентов с ККГЛ мы не наблюдали.

Таким образом, применение рибавирина показано у больных ККГЛ: большинство лабораторных показателей у этих пациентов имеет положительную динамику, в отличие от больных, получавших базисную терапию.

У больных ККГЛ удлинение времени свертывания крови (ВСК) начиналось с 3 суток заболевания и прогрессировало вплоть до 7 суток болезни. Средние значения у больных 1-й Г достигали 5003 ± 688 сек. При этом у 9 (19,1%) больных наблюдали 10 - кратное удлинение ВСК, а в 4 (8,5%) случаях ВСК не определялось вообще. По мере проведения базисной терапии, ВСК медленно возвращалось к норме и к 18 суткам достоверно не отличалось от показателей контрольной группы. У пациентов 2-й Г наблюдалось удлинение ВСК в 1,3-2 раза, повторного удлинения ВСК не наблюдалось. В дальнейшем, по мере проведения терапии

к 12 - 13 суткам болезни, ВСК у больных леченных рибавирином норма-лизовывалось. В геморрагический период в 1-й Г регистрировалась выраженная гипокоагуляция со значительным удлинением ВСК, активированного времени рекальцификации (АВР), АЧТВ, частичного тромбопла-стинового времени (ЧТВ). Наблюдалось, удлинение лротромбинового времени и незначительное снижение концентрации фибриногена (ФГ). Развитие гипокоагуляционной фазы ДВС - синдрома подтверждалось значительным нарастанием растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) на 5 - 8 день заболевания (р < 0,05) и положительными пара-коагуляционными тестами (этаноловым и р - нафтоловым).

У больных ККГЛ с тяжелым течением удалось зафиксировать фазу гиперкоагуляции (больные поступали с 1 по 3 сутки). Отмечена связь ГС со временем падения температурной кривой, резким снижением клеточных элементов: Л, Тц, удлинением ВСК. Таким образом, наиболее выраженные изменения происходят в клеточном звене гемостаза. Следует отметить, что у пациентов, принимавших рибавирин, снижение этих показателей было менее выражено. Изменения протекали с: менее резким снижением показателей. Так при лечении рибавирином уровень Л на 5 день ККГЛ составил 2,97 ± 0,84 * 109/л, а при базисной терапии 2,59 ± 0,19 * 109/л, на 8 сутки при терапии рибавирином Л повысились до 5,29 ± 0,95* 109/л и были достоверно выше, чем у больных получавших только симптоматическое лечение (3,08 ± 0,20*109/л, р < 0,001).

У больных 1-й Г регистрировалась выраженная громбоцитопе-ния. Показатели, характеризующие гемокоагуляционный гемостаз, имели большую диагностическую и прогностическую ценность. Степень изменения лабораторных показателей зависела от тяжести заболевания. Наиболее информативными лабораторными показателями для оценки состояния гемостаза при ККГЛ были: АВР, ВСК, АЧТВ, ЧТВ, РФМК, па-ракоагуляционные тесты. Причем, сопоставление изменений АВР и АЧТВ показало, что динамика этих показателей очень близка, о чем сви-1етельствует и высокий уровень корреляции между этими показателями (г = 0,66), но степень изменения АВР была более выражена. Согласно методике исследования при определении АВР используется плазма, богатая Тц, а при определении АЧТВ - безтромбоцитарная. Снижение количества Тц на ранних этапах развития ККГЛ отражает тест АВР, вследствие ромбоцитопении потребления.

В 3-й Г уже с 3-х суток заболевания постепенно удлинялось ВСК. АЧТВ на 3 день болезни достоверно укорачивалось в среднем на 30%, что в сочетании со значительным повышением РФМК (с 3,5 ± 0,08% до 6,75 ± 0,17%, р < 0,05) и снижением концентрации ФГ (до 1,00 ± 0,21 г/л, ) < 0,05) свидетельствовало о развитии ДВС. Нарастали явления гипо-

коагуляции, на фоне повышенного уровня РФМК (на 51 - 75% выше, чем у здоровых лиц, р < 0,05) и достаточно низких концентраций ФГ (на 7 сутки 0,79 ± 0,3 г/л, р< 0,05). У них же наблюдался переход в 4 фазу синдрома ДВС: выраженное снижение Тц сочеталось со значительным удлинением ВСК, АЧТВ, ЧТВ, практическим отсутствием ФГ, снижением протромбинового индекса (ПТИ) до 50 %, значительным ростом РФМК.

При проведении одновариангного анализа выявлена достоверная связь между снижением Эр (< 2,9*10 |2/л), Тц (< 55*10 9/л) в периферической крови и развитием летального исхода ККГЛ. Вероятность летального исхода заболевания увеличивается, при удлинении ВСК < 2400 сек и снижением ПТИ < 67%. Нарушение функции печени у больных ККГЛ проявлялись и виде умеренной активности АЛТ, ACT и повышении уровня билирубина. Одновариантный анализ выявил в качестве фактора риска повышение активности АЛТ> 2 норм.

При проведении многовариантного анализа факторов риска, связанных с исходом болезни, установлено, что самостоятельное или независимое значение имеют показатели АЛТ, ПТИ, АЧТВ и количество Тц.

Вероятность летального исхода при сочетаниях факторов риска варьировала от 66,8 до 98,9%, Наибольшая вероятность этого неблагоприятного исхода заболевания (98,9%) существует при одновременном снижении в периферической крови Эр < 2,9*10 12/л, Тц < 55*10 /л и ПТИ <67%.

Средний возраст больных, составивших среднетяжелую группу -45 лет. Отбор в эту группу производили на основании клинической картины, результатов эпидемиологического анализа, лабораторных исследований. Общая динамика показателя (Л) соответствовала таковой у больных ККГЛ с тяжелым течением, максимальное снижение наблюдалось на 5 -7 сутки после начала заболевания. Средние цифры Л не снижались ниже 3,0 * 10 7л (р < 0,001), они были достоверно ниже, чем в контрольной группе, но значительно и достоверно выше, чем при тяжелой форме ККГЛ. Степень изменения Л и лейкограммы при среднетяжелой форме ККГЛ были менее значительны, чем у тяжелых больных.

Содержание Hb и количества Эр у больных со среднетяжелым течением с момента поступления и до 18 суток были достоверно ниже, чем средние цифры контрольной группы. У больных 5-й Г, максимальное падение Эр составило 3,78*10/л, а в 4-й Г - 3,50* 1012/л, что достоверно ниже (р < 0,05). У больных в 5-й Г, после падения Эр наблюдался их медленный, но постоянный рост.

В динамике картины крови у больных со среднетяжелым течением ККГЛ наблюдались: лейкопения, увеличение палочкоядерных ней-трофилов и мэтамиелоцитов, имелись признаки анемизации - снижение

НЬ и Эр, значительно увеличивалась СОЭ. Однако степень изменений лабораторных показателей в 5-й Г была менее выражена, чем в 4-й Г. Таким образом, в наших наблюдениях, лечение рибавирином не оказывало отрицательного воздействия на лабораторные показатели.

Общая динамика изменения Тц не отличалась от таковой в группе тяжелых больных - максимальное снижение Тц наблюдалось на 8 день от начала заболевания, но оно было значительно меньшим, чем при тяжелом течении ККГЛ (146,9 ± 6,9*10 9/л, р < 0,05).

Функциональную способность Тц оценивали, определяя их агрегацию. Наблюдалось снижение агрегации Тц с различными индукторами. Общая динамика агрегационной активности у больных 5-й Г была более благоприятной, чем у пациентов других групп. -

В 4-й Г ВСК в первые 3 дня болезни изменялось незначительно и недостоверно. У больных 5-й Г ВСК удлинялось достоверно с 5 по 9 день болезни, р < 0,05. У больных, леченных базисной терапией, ВСК удлинялось в 2,3-2,5 раз, максимальное удлинение наблюдалось на 5-7 сутки заболевания. После незначительной нормализации, на 8 сутки появлялся повторный пик удлинения ВСК. У пациентов, принимающих рибавирин, максимум удлинения наблюдался на 5 день болезни, повторного удлинения ВСК не наблюдалось. В дальнейшем, ВСК нормализовывалось.

При среднетяжелой форме ККГЛ отмечалось укорочение АВР в первые сутки до 31,5 ± 0,07 сек, по сравнению с 59,5±1,4 сек у здоровых лиц (р < 0,05). На 2-3 сутки АВР достоверно не отличалось от контрольной группы. Далее происходило удлинение АВР плазмы. Максимум удлинения наблюдался на 7- 9 сутки, увеличиваясь в 1,6-1,8 раза, по сравнению с контрольной группой, р< 0,05. Значительное удлинение АВР фиксировалось при развитии ГС. С 9 дня наблюдалась нормализация этого показателя. Удлинение АВР у тяжелых больных значительнее (р< 0,05), чем при среднетяжелом течении болезни. Следовательно, изменения АВР лучше отражают тяжесть ККГЛ, чем ВРП.

У большинства больных ККГЛ (63,2%) со среднетяжелым течением наблюдался ГС. Клиническая картина ДВС была по добна таковой в группе тяжелых больных, но с менее выраженным снижением Тц и изменением показателей свертывающей системы крови. У больных со средне-тяжелым течением ККГЛ, как и у тяжелых, отмечалась связь ГС со временем вреза температурной кривой, сопровождающаяся менее резким снижением клеточных элементов: Л, Тц и удлинением ВСК.

Таким образом, проведенные исследования выявили наиболее информативные лабораторные тесты: гематологические (Л, Тц, Эр) и гемостаза (агрегация Тц, АВР, АЧТВ, П'ГИ, РФМК, ФГ). что позволило предложить новые стандарты обследования для пациентов с ККГЛ, в том

числе, получающих противовирусную терапию рибавирином.

выводы

1. У больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой установлены значительные нарушения в системе гемостаза, проявляющиеся в удлинении активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового времени, снижении концентрации фибриногена, резком снижении количества и нарушении их агрегации. Нарушения сосу ди сто -тр о мбо цитар н ого звена гемостаза с последующими сдвигами показателей пламенного звена тесно взаимосвязаны с развитием синдрома ДВС - и геморрагическими осложнениями, а степень их изменения с тяжестью течения заболевания.

2. Нарушения агрегации тромбоцитов и снижение их количества наблюдаются уже в предгеморрагическом периоде, их динамика и степень изменений позволяют прогнозировать развитие синдрома ДВС.

3. При Крымской - Конго геморрагической лихорадке у больных отмечено существенное и достоверное снижение основных показателей гемограммы: лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина и повышение лейкоцитарных индексов интоксикации, причем выраженность изменений была, прямо-пропорционально тяжести заболевания.

4. Наиболее значимыми в предсказании неблагоприятного исхода заболевания являются изменения лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, активированного частичного времени рекальцификации, протромбинового времени. Фатальный исход наиболее вероятен при наличии у больных сочетания факторов риска (протромбинового индекса <67 %, АЧТВ > 113,5 сек и тромбоцитов < 5510%).

5. У больных, получавших противовирусный препарат рибавирин, изменения большинства лабораторных показателей были менее выражены, чем у пациентов находившихся на базисной терапии. Не наблюдалось отрицательного побочного действия рибавирина у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой. Агрегация тромбоцитов при приеме рибавирина была нарушена в меньшей степени и быстрее восстанавливалась, чем при применении традиционной терапии.

6. У больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой получающих рибавирин, в дополнение к базисной терапии, при наличии изменений в системе гемостаза, развитие геморрагического синдрома наблюдали только у 64 % больных, а у пациентов получавших базисную терапию - 84%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования предназначены для использования специалистами в области клинической лабораторной диагностики, врачами инфекционистами медицинских учреждений.

Наиболее информативными лабораторными тестами при ККГЛ являются: гематологические (определение лейкоцитов., тромбоцитов, эритроцитов) и гемостазиологические (агрегация тромбоцитов, активированное время рекальцификации, активированное частичное тромбо-пластиновое время, иротромбиновый индекс, растворимые фибрин-мономерные комплексы, количество фибриногена). Их определение в динамике дает возможность оценивать тяжесть течения ККГЛ, прогнозировать исход и оценивать эффективность проводимой терапии.

Внедрение новых стандартов обследования пациентов с ККГЛ, в том числе, получающих рибавирин (включающее обязательное исследование агрегации тромбоцитов) позволяет эффективно дифференцировать ККГЛ с другими заболеваниями в предгеморрагическом периоде и прогнозировать развитие синдрома ДВС.

Определение предикторов летального исхода (эритроциты < 2,9' 1012/л, тромбоциты < 55-109/л и протромбиновый индекс <67%) целесообразно для своевременного прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания. При показателях протромбинового индекса <67 %, АЧТВ > 113,5 сек и тромбоцитов < 55-109/л у больных ККГЛ установлен высокий риск фатального исхода ККГЛ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК

1. Сивун И.В. Лабораторные критерии неблагоприятных исходов у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 9. - С.52.

2. Сивун И.В. ДВС синдром при Крымской-Конго геморрагической лихорадке (ККГЛ) / Ю.В.Первушин, И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич, А.Д. Пасечников, И.В. Сивун // Клиническая лабораторная диагностика. -2008,- № 9. - С. 78 - 79.

Тезисы конференций

3. Сивун И.В. Организация лабораторного исследования при Крымской -Конго геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич,

И.В. Сивун И Тезисы докладов научно-практических конференций врачей, проводимых в рамках 8-й ежегодной недели медицины Ставрополья, Ставрополь, 2004. - С. 64-65.

4. С иву н И.В. Изменение лейкоцитарных показателей при Крымской -Конго геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун // Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины; Материалы Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 85-летию Самарского Государственного медицинского университета,- Самара, 2005. - С.286-290.

5. Сивун И.В. Значение клинико-лабораторных данных в ранней диагностике Крымской - Конго геморрагической лихорадке / И.В. Санникова, И.В. Сивун, В.А. Науменко // Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций.- С-Пб., 2005 - С. 147-149.

6. Сивун И.В. Прогнозирование неблагоприятных исходов у больных Крымской- Конго Геморрагической лихорадкой, лабораторные критерии / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун, В.А. Науменко // Сб. тезисов и материалов конференции Ставрополь - Ессентуки «Проблемы совершенствования медицинского образования и восстановительного лечения распространенных заболеваний», 2006,- С. 247-249.

7. Сивун И.В. Лабораторные показатели у больных Крымской-Конго геморрагической лихорадкой при проведении противовирусной терапии / Ю.В.Первушин, И.В. Санникова, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, Д.А. Кис-лицкая // Труды научно-практической конференции «Лабораторные методы в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года». - Москва: Лабора, 2009.- С.209 - 210.

Другие публикации

8. Сивун И.В. Лейкоциты и лейкограмма у больных Крымской - Конго геморрагической лихорадкой / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Санникова, И.В. Сивун //Сб. научных трудов «Здоровье: Социальные и медикобиологи-ческие аспекты исследования». - Ставрополь: СтГМА, 2005. - С. 94-99.

9. Сивун И.В. Стандарты и протоколы лабораторной диагностики при Крымской - Конго геморрагической лихорадке / Ю.В. Первушин, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун//Лаборатория. - 2005.-№ 2.-С.8-11.

10. Сивун И.В. Исследование показателей гемостаза у больных Крымской- Конго геморрагической лихорадкой и определение факторов риска смертельного исхода / Ю.В. Первушин, И.В. Санникова, А.Д. Пасечников, Н.И. Ковалевич, И.В. Сивун, Д.А. Кислицкая // Клинико-лабораторный консилиум (научно-практический журнал). - 2007. - № 16. -С. 31-34.

Печатается в авторской редакции

Подписано в печать 25.05.2010 Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л.- 1,5 Уч.-изд. л.-1 Бумага офсетная. Печать офсетная. Заказ № 165 Тираж 120 экз. ГОУ ВПО «Северо-Кавказский государственный технически? университет» 355028, г. Ставрополь, пр. Кулакова, 2

Отпечатано в типографии СевКавГТУ