Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности циркуляции вируса Крымской - Конго геморрагической лихорадки (К-КГЛ) в Республике Таджикистан

Крымская - Конго геморрагическая лихорадка (ККГЛ) острое вирусное инфекционное заболевание, сопровождающееся интоксикацией, геморрагическим синдромом и высокой летальностью (при тяжелых формах летальность может достигать 50%).

Вирус ККГЛ относится к роду Nairovirus семейства Bunyaviridae, геном вируса представлен 3 фрагментами одноцепочной кольцевой РНК отрицательной полярности. Основным резервуаром вируса в природе и источником инфекции является около 27 видов и подвидов иксодовых клешей, передающих вирус своему потомству трансвариально и по ходу метаморфоза. Временным резервуаром вируса служат животные — крупный рогатый скот, козы, овцы на которых эти клещи паразитируют. Инфицирование человека происходит через укусы иксодовых клещей, при прямом контакте с больным (чаще заболевают медицинские работники и члены их семей) и через кровь инфицированных животных (при забое и разделке туш).

Вирус ККГЛ и вызываемое им заболевание выявляется в большинстве стран Африки, Азии и Европы с теплым или жарким климатом. Число стран, где выявлена циркуляция возбудителя ККГЛ, достигает четырех десятков. Природные очаги и клинические случаи ККГЛ в Таджикистане регистрируются ежегодно в южных районах республики.

На территории республики ранее установлена широкая циркуляция вируса ККГЛ (Пак Т.П., 1975, Данияров O.A., 1977, Тишкова Ф.Х, 1994).

В последние 15 лет - в связи с известными причинами масштабы обследования территории Республики Таджикистан на предмет циркуляции арбовирусных инфекций, в том числе ККГЛ резко снизились. Вместе с тем в этот период времени в Таджикистане произошли существенные изменения антропогенной нагрузки на природные биоценозы, структуры животноводческого комплекса (в результате осложнения социально-экономической обстановки), а также ландшафтных границ и характеристик гидрологической сети (в результате локального максимума температур на планете, пришедшего как раз на последнее десятилетие).

Результаты исследований, проведенные после 1991г. свидетельствуют о том, что циркуляция вируса ККГЛ в Таджикистане продолжается с прежней интенсивностью. Участились случаи заболевания от больных и отмечены случаи заражения при убое и разделке туш больных коров. Контактные заболевания ККГЛ обычно протекают тяжело с обильными кровотечениями и часто заканчиваются летальным исходом. В девяностых годах прошлого столетия в южной части Таджикистана зарегистрировано более 100 случаев ККГЛ, вероятно, их гораздо больше, так как успехи, достигнутые в изучении ККГЛ, еще не стали достоянием широкого круга специалистов практического здравоохранения. Летальность при ККГЛ в отдельные годы достигала 60%, что является серьезным основанием для более серьезного надзора за природными очагами этой инфекции.

При ККГЛ, особенно, с легкими формами течения болезни, решающее значение имеет лабораторная диагностика. Необходимость существенного улучшения диагностической службы объясняется важностью более быстрого и эффективного выявления заболеваний и оперативной оценки эпидситуации в целях своевременного проведения противоэпидемических мероприятий. В настоящее время появились новые методы исследования, позволяющие выявлять различные компоненты вируса в пробах (антиген, РНК). Разработанные модификации ИФА позволяют определять все ^ или ^М отдельно. Это важно для ранней диагностики, которая помимо антигена, может быть основана на обнаружении специфических ^М антител отдельно.

Данные о заболеваемости ККГЛ в Республике Таджикистан в последние годы не были отражены в литературе, не дано клинической оценке результатам серологических и вирусологических исследований, нет единого мнения о тактике лечения этих больных.

Таким образом, имеется необходимость возобновления комплексных исследований природных очагов ККГЛ.

Цель и задачи исследования.

Цель работы - изучить современные особенности циркуляции вируса ККГЛ на территории Республики Таджикистан, оптимизации диагностики, лечения и профилактики ККГЛ в республике.

Для реализации этой цели предполагалась решение ряда задач:

1. Изучить влияние природных факторов на характер циркуляции вируса ККГЛ.

2. Изучить вирусофорность клещей в природных очагах ККГЛ методами ИФА и ОТ-ПЦР.

3. Провести вирусологическое и серологическое обследование больных ККГЛ, с подозрением на ККГЛ и контактных с ними. Изучить динамику различных типов антител у больных ККГЛ

4. Описать основные формы течения инфекций, вызываемых вирусом ККГЛ, исходов и прогноза при них.

5. Изучить уровень и структуру гуморального иммунитета к вирусу ККГЛ у людей, сельскохозяйственных животных на основе новых методов (ИФА).

6. Разработка мер по профилактике и локализации эпидемических вспышек ККГЛ в Республике Таджикистан

Научная новизна

Впервые в Таджикистане двумя методами (ИФА и ОТ ПЦР) выявлены антиген и РНК вируса ККГЛ в клещах Нуа1ошша апаШИсит.

Пополнена научная коллекция вирусов оригинальными штаммами вируса ККГЛ, выделенных в Таджикистане.

Изучена динамика различных видов антител, выявляемых в серологических реакциях. Определены критерии специфической диагностики ККГЛ. Показана эффективность ИФА по выявлению антигена вируса ККГЛ и иммуноглобулинов класса М методом МАС-ЕЫБА в ранние сроки в сыворотках крови больных.

Установлено соотношение различных клинических форм заболевания: выявлены легкие формы контактных заражений без кровотечений, лишь с розеольной сыпью и без нее, при этом у заболевших отмечено присутствие ранних специфических антител класса М.

Дана сводка ККГЛ на основании регистрации заболеваемости, изоляции возбудителя и серологических исследований.

Изучены эпидемиологические особенности вспышек и иммунологическая структура к вирусу ККГЛ.

Практическая значимость

В государственную коллекцию вирусов ГУ НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского депонированы штаммы вируса ККГЛ, которые используются для получения диагностических тест-систем.

Установление соотношения зараженных и незараженных клещей позволяет проводить оценку эпидемической напряженности очага инфекции и прогнозировать уровень заболеваемости.

Разработана эффективная тактика специфической диагностики ККГЛ, основанная на применении метода ИФА и его варианта МАС-ЕЫБА (для выявления ^М). Использование этих методов позволяет проводить экспресс-диагностику заболевания, что в свою очередь дает возможность выбора тактики лечения больных.

Выявленные случаи инфицирования людей при забое сельскохозяйственных животных, а также особенности контактных заражений ККГЛ без кровотечений должны учитываться в эпидемиологической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

Очаги ККГЛ в настоящее время приурочены к низкогорной и предгорной зонам, в которых развито животноводство с круглогодичным выпасом скота вблизи населенных мест, что способствует созданию стойких клещевых очагов при наличии тепловых условий.

Эндемическими очагами ККГЛ в Таджикистане являются Дангаринский, Турсунзадевский, Рудаки, Темурмалик и Бальджуванский районы, при этом в Дангаринском районе заболевание регистрируется ежегодно.

В очагах ККГЛ возбудитель выявляется регулярно у фоновых видов иксодовых клещей Нуа1ошша апаШНсит. Средняя зараженность клещей вирусом составляет - 1,13%, при этом у клещей снятых с сельскохозяйственных животных вирусофорность в 4 раза выше, чем собранных с дувала.

Серологическая разведка показала циркуляцию вируса ККГЛ не только в южном Таджикистане, но и в северной и центральных частях республики. Иммунная прослойка населения по республике в среднем составила - 1,97%, по регионам: в Южном- 2,2%, в Центральном- 3,2% и в Северном - 1,1%; среди сельскохозяйственных животных (коров и овец) по Южному региону: 3,2% и 1,7%, Центральному - 0,6% и 1,2% , Северному 0,7% и 0,7% соответственно.

Заболевания людей регистрируются только в Южном Таджикистане, где за 1991-2004 гг. в 13 районах учтено 152 случая ККГЛ. Летальность при этом составила 23,7%, в отдельные годы достигала 60%.

В клинической картине ККГЛ преобладают тяжелые (54,1%) и среднетяжелые (29,2%) формы заболевания. Легкие формы составили 16,7%. Возможно течение ККГЛ и без геморрагического синдрома (8,3%), а также наличие инаппарантных форм.

У детей ККГЛ протекает так же, как и у взрослых: с лихорадкой, геморрагическими проявлениями, поражением различных органов и систем и характерными для этого вида заболевания изменений со стороны крови.

Серологическая экспресс-диагностика ККГЛ может основываться на результатах однократного обнаружения методом МАС-ЕЫБА специфических ^М в сыворотках крови, взятых в острый период заболевания.

При обследовании парных сывороток, помимо МАС-ЕЫ8А можно использовать также ИФА-^в и РСК. Для обнаружения диагностически значимых показателей сероконверсии специфических и комплементсвязывающих антител в парных сыворотках крови интервал между взятием первой и второй пробы должен составлять, как правило, не менее 10-14 дней.

В сыворотках крови больных ККГЛ диагностические титры ^М к вирусу ККГЛ обнаруживаются уже на 4-5 дни заболевания, достигая максимальных уровней на 10-16 дни (1:6400 - 1:24300).

У населения Таджикистана по сравнению с 80-ми годами произошло увеличение иммунной прослойки в 2,5 раза (0,8% и 1,98%).

Внедрение полученных результатов.

Разработаны и внедрены в ряде лечебных учреждений, расположенных в районах эндемичных по ККГЛ, методические рекомендации «Крымская-Конго геморрагическая лихорадка» (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). Методические рекомендации утверждены Министерством здравоохранения Республики Таджикистан от 2 февраля 2005г.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Ученом Совете Таджикского НИИ профилактической медицины (2004), научно-практической конференции, посвященной 70-летию Республиканского научного центра крови (2005), заседании Республиканской экспертной проблемной комиссии по теоретическим и медицинским дисциплинам при Таджикском Государственном медицинском университете (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 - методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы (154 источников стран СНГ и 46 зарубежных авторов). Диссертация изложена на 166 страницах компьютерного текста, включает 25 таблиц и 4 рисунка.

выводы

1. За период 1991-2004гг. в 13 районах Южного Таджикистана учтено 152 случая заболевания ККГЛ, при этом летальность составила 23,7%, достигая 60% в отдельные годы. Стойкие очаги ККГЛ находятся в Дангаринском, Турсунзадевском, Рудаки, Темурмалик и Балджуванском районах, где заболеваемость регистрируется ежегодно.

2. Впервые в Таджикистане методами ИФА и ОТ-ПЦР выявлена зараженность клещей Hyalomma anatolicum вирусом ККГЛ в очагах инфекции. Частота обнаружения вирусного агента с помощью ИФА коррелировала с числом последующих выделений вирусов методом ОТ-ПЦР.

3. Впервые методом ИФА проведена серологическая разведка, установившая циркуляцию вируса ККГЛ не только в южном, но и в северном, и центральном регионах Республики Таджикистан. Установлено, что по сравнению с 80 годами прошлого столетия, произошло увеличение серопозитивных лиц в 2,5 раза.

4. Расшифрованы контактная вспышка ККГЛ с больной коровой и 2 внутрибольничные с использованием биологических методов исследования, поиска антигена in vitro и по накоплению специфических антител в крови у реконвалесцентов.

5. За период 1991 - 2004 гг. учтено 39 случаев заражения от больных ККГЛ, что составляет 25,7% от общего числа заболевших. Из них 11 медицинских работников (28,2%).

6. В клинической картине ККГЛ преобладают тяжелые формы (54,1%), по сравнению со среднетяжелыми (29,2%) и легкими формами заболевания (16,7%). Установлено течение ККГЛ без геморрагического синдрома (8,3%), а также инаппарантные формы. У детей ККГЛ протекает, как и у взрослых.

143

7. Впервые для серологической экспресс диагностики ККГЛ был адоптирован вариант ИФА - метод «захвата» ^М антител (МАС-ЕИ^А). Применение его показало высокую чувствительность, специфичность и преимущество перед классическими серологическими тестами. Показано, что ранние антитела выявлялись на 4-5 день от начала заболевания.

8. Впервые установлено формирование стойкого иммунитета у переболевших ККГЛ. Специфические антитела класса обнаружены у лиц перенесших ККГЛ более 20 лет назад.

9. Профилактикой распространения ККГЛ является правильный уход за больными и оказания лечебной помощи; предупреждение наползаний и укусов клещей, включая сбор клещей со скота незащищенными руками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Территория Таджикистана характеризуется сложностью ландшафтного комплекса и расположена на стыке различных таксонов фаунистического районирования суши земного шара: средиземноморской, центральноазиатской и восточноазиатской подобласти Голарктической области, а также Индийской подобласти Ориентальной области. Это обусловливает разнообразие животного мира вследствие интенсивного формообразования и резервации реликтовых видов, родов и фаунистических комплексов - а это непосредственно влияет на условия циркуляции арбовирусов (Воронов А.Г., 2002.)

В СССР (до 1989г.) проводились интенсивные исследования, направленные на поиски арбовирусов. Эти исследования позволили установить циркуляцию на территории СССР 43 вида арбовирусов, 15 из которых имеют эпидемиологическое значение. Данные вирусологических и серологических исследований свидетельствуют о широкой циркуляции в Таджикистане вирусов Крымской-Конго геморрагической лихорадки, Западного Нила , Тягиня, Иссык-Куль, Неаполитанской москитной лихорадки, Синдбис, Вад-Медани, Гарм и Гиссар.

Среди арбовирусных инфекций в Таджикистане наибольшую практическую значимость имеет ККГЛ. Азиатские очаги ККГЛ - в отличие от европейских очагов - характеризуются постоянством эпидемического проявления. Возбудитель ККГЛ на территории Таджикистана был изолирован в 1969 году от больных, а позже - из клещей Нуа1ошша апаШНсшп (Пак Т.П., 1973, 1974; Куйма А.У., 1975).

Ареал вируса ККГЛ совпадает с ареалом основных переносчиков вируса клещей - Н. апаШНсиш (Куйма А.У., 1973). Первые случаи заболевания ККГЛ в Таджикистане были зарегистрированы в 1943 г. С 1943 по 1983 г. в Таджикистане было известно 144 случая ККГЛ. Обычно в течение эпидсезона, отмечалось от 1 до 6 случаев.

122

Пестрая картина природных условий, обусловленная разнообразием ландшафтов, создает различные экологические предпосылки циркуляции вируса ККГЛ на относительно ограниченной территории. Поэтому в Таджикистане возбудитель этой инфекции распространен весьма мозаично и интенсивность циркуляции ККГЛ в разных местах не одинакова. Основным фактором циркуляции вируса ККГЛ следует считать тепловые условия, необходимые для популяции переносчиков. Так сумма эффективных температур Е 10° для данного арбовируса составляет 3000° выше. В пределах таджикской части ареала ККГЛ этот показатель колеблется от 3747° (Гарм) до 5775° (Шаартуз).

В свете изложенного следует отметить отсутствие основных переносчиков вируса ККГЛ (иксодовых клещей) на прохладных высокогорных летних пастбищах, хотя ежегодно они заносятся туда скотом. Наличие больших площадей для выпаса скота в зоне низкогорий и предгорий позволяет населению этих мест содержать значительное поголовье скота, не прибегая к стойловому содержанию, что характерно для долин, причем в поддержании стойкой клещевой популяции ведущую роль играют сельскохозяйственные животные - основные прокормители переносчиков инфекции.

В зоне предгорий и низкогорий интенсивно заклещевлены не только пастбища, но и глинобитные строения для содержания животных. В трещинах стен, под штукатуркой, у мест привязи скота почти круглый год легко обнаруживаются все стадии развитии клещей Н. апаШНсиш.О наличии возможности заражения ККГЛ в пределах населенных мест свидетельствует постоянная изоляция вируса ККГЛ от клещей, собранных с дувалов и случаи заражения домохозяек, не выходящих за пределы кишлаков.

Заболевания людей регистрируются только на территории Южного Таджикистана, где с 1991 по 2004 гг. учтено 152 заболевания ККГЛ. Очаги

ККГЛ выявлены только в низкогорных и предгорных зонах, что обусловлено наличием здесь соответствующих предпосылок, включая интенсивную заклещевленость, чего нет в долинной части республики. Однако циркуляция возбудителя установлена также на территории Северного и Центрального Таджикистана, где больных до настоящего времени выявить не удалось. Отсутствие больных в этих регионах обусловлено, вероятно, ограниченной циркуляцией вируса, сопряженной значительно меньшей численностью Н. апаШНсиш (почти в 10 раз), чем в аналогичных ландшафтах эндемичного по ККГЛ Южного Таджикистана.

На Памире циркуляция вируса ККГЛ не обнаружена, хотя отдельные его регионы являются потенциально опасными. К числу таких относится Калай-Хумбский физико-географический район, где температурные условия соответствуют оптимуму популяции вируса ККГЛ. Однако, особенности ведения животноводства, обусловленные скудностью кормовой базы, препятствуют массовой популяции переносчиков инфекции. Наступление почвенной засухи в этой зоне уже к концу мая приводит к истощению пастбищ, и скот перегоняется на высокогорные луга, где тепловые условия препятствуют развитию переносчиков инфекции.

Таким образом, природные условия, в первую очередь температурные факторы, в сочетании с хозяйственной деятельностью, создают предпосылки для циркуляции вируса ККГЛ и проявления эпидемического процесса.

В Таджикистане из 28 видов иксодовых и 8 аргасовых клещей основным переносчиком вируса ККГЛ признаны клещи Нуа1ошша апаШНсит, которые в очагах этой инфекции составляют 82,4% от общего количества всех обнаруженных клещей, а в эпидсезон в большинстве случаев обнаруживается только этот вид членистоногих (Пак Т.П., 1978). Обилие Н. апаЫюшп объясняется его адаптацией, как к природным, так и синантропным биоценозам. Они в массе обнаруживаются и на пастбищах и

124 в животноводческих помещениях. Кроме того, обилие тепла в Южном Таджикистане обуславливает развитие до двух генераций этих клещей в течение года. Поэтому в этой зоне не случайны летом находки на одном животном более 100 экземпляров клещей Н. апаЫюит.

Следует отметить, что основная роль в поддержании стойкой популяции клещей принадлежит скоту личного пользования в предгорье и низкогорья, где обилие пастбищ позволяет содержать значительно большее поголовье, чем в долинах. Животные здесь обычно содержатся в глинобитных помещениях, в трещинах которых постоянно встречаются все стадии развития клещей Н. апа1:оНсит. В прокормлении переносчиков вируса ККГЛ из сельскохозяйственных животных основная роль принадлежит коровам, овцам и козам, поголовье которых в настоящее время является личной собственностью.

Таким образом, в условиях Таджикистана основные переносчики вируса К-КГЛ стали почти синантропными видами, адаптировались к сельскохозяйственным животным.

Эпидемиологические и паразитологические данные, свидетельствующие о передаче вируса ККГЛ иксодовыми клещами, несмотря на их убедительность, все же нуждаются в вирусологическом подтверждении.

С этой целью мы впервые использовали новый подход, связанный с использованием двух взаимодополняющих методов: определение антигена ККГЛ в гомогенатах зараженных клещей методом ИФА и выявление РНК вируса ККГЛ в положительных на антиген пробах методом ОТ-ПЦР для подтверждения наличия вируса в пробах. Применение такого подхода позволило получить новые данные относительно зараженности клещей вирусом ККГЛ.

Учитывая то обстоятельство, что клещи, зараженные вирусом ККГЛ, являются основным источником инфицирования, важной задачей является определение в общей популяции процента клещей переносящих вирус ККГЛ. Установление соотношения зараженных и незараженных клещей позволяет проводить оценку эпидемической напряженности того или иного очага инфекции и прогнозировать уровень заболеваемости в том или ином регионе.

Изучение вирусофорности 7088 экземпляров клещей (710 пулов) вида Н. anatolicum, собранных в трех очагах ККГЛ (Дангаринский, Рудаки и Турсунзадевский районы) иммуноферментным методом показало, что доля зараженных пулов была значительной - 11,3%, т.е. средняя зараженность клещей, исходя из расчета, что в каждом пуле находится 1 зараженный клещ, составила 1,13%. Самый высокий процент вирусофорности выявлен у клещей, собранных с домашних животных (коров, овец) - 1,82%. Следует отметить, что зараженные ККГЛ клещи были обнаружены во всех изучаемых нами очагах почти с одинаковой частотой. Дополнительное исследование антигеноположительных пулов с использованием ОТ-ПЦР показало наличие вирусной РНК во всех положительных по антигену пробах. Кроме того, 3 антигенположительных образца были исследованы методом биопробы, что позволило выделить 3 штамма вируса ККГЛ.

Таким образом, зараженные вирусом ККГЛ клещи были обнаружены во всех изучаемых нами районах. Процент вирусофорности клещей местами достигает высоких показателей, особенно он высок в местах регистрации заболеваний людей. Наиболее регулярно антиген вируса ККГЛ выявлялся у фоновых клещей Н. anatolicum, причем у клещей снятых с сельскохозяйственных животных вирусофорность была в 4 раза выше, чем у собранных с дувала. Полученные результаты по уровню вирусофорности клещей Н. anatolicum , основного переносчика вируса ККГЛ говорят об активном состоянии очагов ККГЛ в Дангаринском, Рудаки и Турсунзадевском районах.

Как было сказано выше вирусофорность клещей, снятых с животных была выше, в нашем случае почти в 4 раза, чем собранных с дувала. Это явление нами объясняется возможной вирусемией у позвоночных, с которых сняты эти клещи.

Анализ данных экологии переносчиков и их взаимоотношений с вирусом ККГЛ, свидетельствует, что пассирование возбудителя в популяции членистоногих бесконечно проходить не может. На определенном этапе необходимо пополнение переносчиков возбудителем от позвоночных.

В среднеазиатских очагах ККГЛ роль сельскохозяйственных животных не ограничивается трофическими связями, вирусемия, хотя и кратковременная у них присутствует, что было доказано Т.П. Пак (1975) экспериментально на телятах. Вирусемия у телят наступала с 2 по 10 день после заражения инфицированными клещами. Вирусемия была доказана также при исследовании чистых клещей Н. anatolicum, питавшихся в период вирусемии на телятах. У мышей сосунков, зараженных эмульсией этих клещей, отмечена четкая клиническая картина с летальным исходом.

Сообщения о связи заболеваний ККГЛ при контакте с больными сельскохозяйственными животными в Республиках Средней Азии, в том числе и наши наблюдения, свидетельствуют о правомочности высказанного мнения (Пак Т.П., Михайлова 1973: Чумаков М.П. и др. 1974).

Серологическое обследование сельскохозяйственных животных, по сравнению с вирусологическими исследованиями, позволяет быстро выявить картину распространения ККГЛ на обширной территории. Исследования, проведенные Т.П. Пак и O.A. Данияровым, позволили определить зоны циркуляции вируса ККГЛ в Таджикистане. Иммунные особи среди сельскохозяйственных животных, выявленны в Южном Таджикистане, эндемичном по ККГЛ, а также в центральной и северной частях республики (Данияров O.A. 1975; Пак Т.П. 1977г.).

127

Результаты трехлетнего серологического обследования сельскохозяйственных животных (2001-2003гг.) подтвердили, что ареал возбудителя ККГЛ выходит за пределы региона заболеваний. Уровень иммунной прослойки среди обследованных животных в целом по Южному региону оказался следующим: у коров - 3,2%, у овец - 1,7%. Иммунные особи в Центральном регионе были выявлены у всех видов обследованных животных, хотя в более низком проценте по сравнению с Южным регионом (0,6% и 3,2% соответственно у коров и 1,2% и 1,7% соответственно у овец). В Северном Таджикистане уровень иммунной прослойки, как у коров, так и овец был одинаковый и составил - 0,7%.

Таким образом, иммунные особи животных выявлены не только в районах, эндемичных по ККГЛ, но также в Северном и Центральном регионах республики, где заболевания людей до сегодняшнего дня не отмечены. Кроме того, в Южном Таджикистане процент иммунных особей увеличился почти в три раза, по сравнению с 70 годами прошлого столетия

1,1% и 3,2%).

Вирус ККГЛ и заболевания людей.

Крымская-Конго геморрагическая лихорадка относится к числу опаснейших заболеваний человека с высокой степенью летальности.

Проблемы ранней диагностики заболевания с целью предотвращения заражения людей, возникновения внутрисемейных и внутрибольничных вспышек и мониторинга природных очагов ККГЛ, являются важными для здравоохранения многих южных регионов Содружества, в частности, Республики Таджикистан, где ежегодно регистрируются случаи заболевания ККГЛ.

Эпидемиологические параметры ККГЛ в. Таджикистане остаются прежними. Заболеваемость регистрируется только в Южном Таджикистане. С 1991 по 2004 гг. в этом регионе учтено 152 заболевания ККГЛ.

128

Летальность при этом составила 23,7%, а в отдельные годы достигала 60%. Наибольшее число заболевших отмечено, когда наблюдались вспышки вследствие контакта людей с кровью и мясом больных коров (1991г - 17 , 1995г.- 12), при внутрибольничных вспышках (1993 г. - 8 случаев, 2001 г-26) или вследствие контакта с больным в семье (2002 г. - 17 , 2004 г - 13).

Заболеваемость имеет четко выраженную летнюю сезонность. Самый ранний случай отмечен 18 апреля, а самый поздний 14 октября. Наибольшее число заболевших лиц приходится на июнь, а повторный подъем заболеваемости отмечается в конце июля - первой декаде августа. Скорее всего, это связано с наибольшей численностью и активностью клещей в июле месяце.

Заболевания имеют отчетливый спорадический характер. В течение сезона в одном населенном пункте регистрируется, как правило, не более 12 заболевших (если не учитывать контактные заражения). Заболеванию ККГЛ подвержены, в основном, лица трудоспособного возраста, однако, болеют также и дети (12 чел.), и лица старше 60 лет (10 чел.), что свидетельствует о высокой восприимчивости различных возрастных групп к возбудителю ККГЛ. Мужчины болеют чаще, чем женщины, составляя (67,8%) от общего числа заболевших.

Клинические сведения о ККГЛ в Таджикистане встречались в сообщениях П.В. Сиповского (1944), некоторые сведения о клинике ККГЛ в республике приведены С.Е. Шапиро (1954г.). Более подробно они изучены Д.М. Хашимовым и Л.И. Михайловой (1971).

При клинической классификации ККГЛ большинство авторов пользуется общепринятой схемой деления на тяжелые формы, средней тяжести и легкие формы. Тяжесть клинического течения и исход ККГЛ определяются явлениями общей интоксикации и геморрагическим синдромом. Геморрагический синдром является наиболее типичным признаком этого заболевания и встречается у подавляющего большинства

129 больных. Об этом пишут все авторы, изучавшие клинику ККГЛ. В то же время некоторые из них выделяют и формы ККГЛ, протекающие без геморрагического синдрома (М.П. Чумаков , 1945; Е.В. Лещинская , 1967; В.Н. Лазарев , 1973). Также как и эти авторы, мы считаем, что заболевания ККГЛ могут протекать с геморрагическим и без геморрагического синдрома. Мы выделили также третью — инаппарантную форму заболевания.

Все авторы, наблюдавшие больных ККГЛ, пишут, что это заболевание может протекать в тяжелой, среднетяжелой и легкой формах. Среди наших больных преобладали тяжелые формы - 54,1%, с формой средней тяжести было 29,2% и с легкой формой - 16,7%. Симптомы предгеморрагического периода ККГЛ в литературе описывались в виде краткого перечисления без указаний частоты. Наиболее подробно он описан В.Н. Лазаревым (1973) Предгеморрагический период зарегистрирован нами у 58,3% больных. Длительность предгеморрагического периода колебалась от 2 до 10 дней, в среднем составила 3,4 дня, чаще всего он длился 3-6 дней (65%). Как и в других очагах ККГЛ, предгеморрагический период у больных в Таджикистане начинался без продромальных явлений остро ознобом, сменялся повышением температуры до 38-40°С. Появлялись сильные головные боли (100%), ломота в теле (83,3%), отсутствия аппетита, слабости, сонливости (88,9%), боли в животе. Нередки были тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи. Частым признаком в этом периоде был жидкий стул.

При объективном осмотре у больных обнаруживались гиперемия кожи лица, шеи и верхнего отдела грудной клетки (77,9%), конъюнктивит (33,3%), склерит (66,7%>), гиперемия зева (77,8%), относительная брадикардия, приглушение тонов сердца, сухой обложенный язык.

Поражение центральной нервной системы проявлялось угнетенностью, заторможенностью, адинамией.

130

В крови регистрировалось увеличение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопения, нормальная СОЭ.

При изучении характера колебаний температуры у 69,6% зарегистрирована двугорбая температура, Врез температуры наблюдался на 3-5 дни. У 30,4% больных температура носила одновершинный характер. Длительность лихорадочного периода в неосложненных случаях колебалась от 1 до 12 дней. У 73,9% больных лихорадочный период не превышал 9 дней. У 17,4% он длился 1-4 дня. Степень снижения (вреза) температуры была различной: у 56,3% больных она снижалась до нормальных и субнормальных цифр, а у 43,7% врез температуры был незначительным. Длительность лихорадочных вторичных волн у 87,5% больных составила 16 дней, у 12,5%) больных она превышала 7 дней.

Нами было обращено внимание на связь времени появления геморрагического синдрома со временем вреза температуры. У 43,7% больных геморрагический синдром развился на фоне апирексии в день вреза температуры, а у 37,5% - на первый день второй лихорадочной волны. Следовательно, снижение температуры при ККГЛ до субфебрильной, нормальной в момент появления кровотечений и геморрагических высыпаний на коже и слизистых является характерным и закономерным для этого заболевания.

У 31,8 больных температура была одновершинной. Средняя продолжительность лихорадки составила 3,3 дня. У 28,6% больных с одногорбой температурой геморрагических проявлений в течение заболевания не было. У 42,8% наблюдалась геморрагическая сыпь на коже и слизистых без кровотечений из внутренних органов, у 14,3% - только кровотечения из внутренних органов без геморрагических высыпаний на коже и у 28,6%) больных одновременно регистрировались геморрагии на коже и слизистых и полостные кровотечения. Эти данные о характере колебания температуры в основном совпадают с наблюдениями,

131 проведенными в различных очагах ККГЛ многими авторами (И.К. Мусабаев, 1958; Е. В. Лещинская , 1967; А Мелиев , 1967; В.Н. Лазарев, 1973).

Геморрагический период при ККГЛ является наиболее тяжелым, а геморрагический синдром - один из наиболее постоянных проявлений болезни. Геморрагический синдром зарегистрирован у 91,6% больных. Появлялся он чаще на 3-6 день болезни и выражался в виде геморрагической сыпи на коже и слизистых (83,3%), гематом на месте инъекций и в других местах (62,5%) и кровотечений из различных органов (75%>). Длились кровотечения от 1 до 9 дней, в среднем 4 дня. Интенсивность кровотечений была различной, у одних больных кровотечения были скудными, а у других обильными, профузными. Геморрагические проявления в этом периоде заболевания определяли обычно тяжесть течения болезни.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при ККГЛ в Европейской части СНГ и в Болгарии, по данным почти, всех авторов, изучающих клинику этого заболевания, сводятся к брадикардии, приглушению тонов сердца и гипотонии. Большинство же авторов, описывающих это заболевание в Средней Азии и Казахстане, также заявляют, что геморрагической лихорадке свойственно длительная гипотония, приглушение тонов сердца или глухость их, но вместо брадикардии они, как правило, регистрировали тахикардию. Только И.К. Мусабаев (1961) наблюдал в Узбекистане у 18 больных относительную брадикардию, а не тахикардию. Противоречивость этих данных может быть объяснена более поздней госпитализацией больных и более тяжелым течением заболевания в Средней Азии, когда во время профузных кровотечений относительная брадикардия сменяется нередко тахикардией.

Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы у наших больных выражались в приглушенности тонов (45,8%) или глухости тонов

132

29,1%), относительной брадикардии (70,8%), тахикардии (8,3%), гипотонии (66,6%). Однако, у некоторых больных (20,8%) при проявлении выраженных кровотечений относительная брадикардия сменялась тахикардией. Пульс учащался до 120-140 уд/мин. Появление тахикардии являлось обычно неблагоприятным в прогностическом отношении.

Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, по данным большинства авторов и нашим наблюдениям, сводятся в основном к отсутствию почти у всех больных аппетита, появлению у многих тошноты, рвоты, болей в животе, дисфункции кишечника и кровотечений из слизистых оболочек, выстилающих желудочно-кишечный тракт. У наших больных патология со стороны желудочно-кишечного тракта занимала видное место (83,3%). Печень у наблюдавшихся больных ККГЛ увеличивалась умеренно у 29,1%, селезенка у 8,3%. Активность аминотрансфераз в разгар заболевания у ряда больных увеличивалась в 2-3 раза, а иногда в 4 раза. Выделение вируса из печени погибших от этого заболевания (Бутенко А.И. и др. 1970, Петрова И. и др. 2003 г.), обнаружение антигена в печени (О.И. Вышемирский, 1993) позволили нам трактовать развитие патологических процессов в ней не только в связи с резкими циркуляторными расстройствами, но и объяснять их непосредственным гепатотропным действием возбудителя заболевания.

Вопрос о состоянии мочевыделительной системы при ККГЛ в литературе освящен весьма кратко. Все авторы пишут обычно об умеренных ноющих болях в пояснице, о кратковременном появлении небольшой альбуминурии, микрогематурии. Появление патологических элементов в моче объяснялось повышенной проницаемостью сосудов (Е.В.Лещинская, 1967 г., А.А.Колачаев, 1950 г., В.Н.Лазарев, 1973 г.). Патологические изменения со стороны мочевыделительной системы у наших больных ККГЛ встречались часто. Они выражались в болях в пояснице (54,2 %), иногда очень сильных, напоминающих приступы почечнокаменной болезни

133

4,2 %), положительном симптоме Пастернацкого (29,2 %), макрогематурии (29,1 %), микрогематурии (41,6 %). Альбуминурия была слабо выражена и обычно не достигала 0,66 %, чаще отмечены следы белка в моче. Обращало на себя внимание у многих больных понижение удельного веса мочи.

Наши данные, как и исследования других авторов (Колачева A.A. 1950 г., Лазарев В.Н., 1973; Колобухина Л.В., 2001) показывают, что при ККГЛ наблюдаются признаки поражения не только центральной нервной системы и ее вегетативных отделов, но и раздражение мозговых оболочек, а также нарушение периферической иннервации. Эти изменения проявляются в виде менингизма, токсического и сосудистого поражения коры и подкорки. Ранним и преобладающим у больных ККГЛ были изменения вегетативной системы, выражающиеся наличием гиперемии кожи и слизистых, сухости во рту, брадикардии, болей в животе, задержки стула или поноса. В тяжелых случаях отмечено возбуждение, которое сменялось потерей сознания, бредом и менингиальными симптомами.

ККГЛ у детей протекала так же, как и у взрослых, с лихорадкой, геморрагическими проявлениями, поражением различных органов и систем и характерными для этого заболевания изменениями со стороны крови и мочи.

Судя по литературным источникам и нашим наблюдениям, основная масса заболевших указывает на укусы клещей, имевшие место за несколько дней до заболевания. Однако в наших наблюдениях отмечено и много сведений о контактных заражениях непосредственно от больных через кровь или кровянистые выделения (внутрибольничные и внутрисемейные вспышки).

Течение ККГЛ при внутрибольничном заражении мы наблюдали у 9 больных. В литературе описаны случаи заражения от больных (Бляхер H.A. и др., 1971; Пак Т.П., 1977 ), где авторы указывают, что контактные заболевания обычно протекают тяжело с обильными кровотечениями и часто заканчиваются летальным исходом. Однако при изучении внутрибольничных вспышек в двух районных больницах нами отмечено, что почти у всех заразившихся медицинских работников заболевание протекало в легкой форме. У больных, явившихся источником заражения, течение болезни было тяжелым, и в том и в другом случае закончилось летальным исходом. Из 9 заболевших в результате контакта с этими больными в ходе этих вспышек погибла одна операционная медсестра на 5 день болезни при ярко выраженных геморрагических явлениях. У б заболевание протекало в легкой форме и у 2-ух в форме средней тяжести. Инкубационный период болезни колебался от 2,5 до 9 дней. Минимальный инкубационный период 2,5 суток был у погибшей операционной медсестры. Температурная кривая была одновершинной. У трех больных температура превышала 38°С, в остальных случаях она не превышала 37,7°С. У троих из девяти заболевших ККГЛ протекала без геморрагических проявлений. В двух случаях заболевание протекало без температуры и геморрагических проявлений, что не характерно этому способу передачи инфекции. У этих больных интоксикация была выражена слабо и проявлялась вялостью, легкими головными болями. Диагноз ККГЛ этим больным был поставлен на основании лабораторных данных регистрацией более чем 4-х кратного нарастания титров специфических антител в парных сыворотках крови в ИФА.

В литературе описаны случаи заражения во время забоя скота, однако высказывалось предположение, что инфицирование людей может происходить не только через кровь животных, но и при раздавливании вирусофорных клещей паразитирующих на них. Мы считаем, что заражение в Шаартузе произошло именно через кровь коровы, у которой в момент забоя, очевидно, имело место вирусемия. Мало вероятно, что заражение произошло при раздавливании вирусофорного клеща, так как

135 среднее количество клещей на одной особи животных в этом поселке было 20-30 экземпляров, в то же время при забое коровы участвовали 7 человек, остальные имели контакт только со свежим мясом этой коровы. Из 11 заболевших 4 погибли. Инкубационный период колебался от 2 до 9 дней. Тяжесть заболевания варьировала от тяжелых форм с полостными кровотечениями до легких.

Период реконвалесценции у большинства больных ККГЛ проходит обычно медленно. Об этом свидетельствуют как данные литературы, так и наши наблюдения. У большинства больных длительность заболевания составляла 20-30 дней. У 12,5 % больных (преимущественно с летальным исходом) длительность заболевания не превышала 10 дней. У 16,6 % она длилась более 30 дней. Артериальное давление длительное время, даже после выписки из стационара было пониженным. Тромбоцитопения иногда сохранялась до 2 месяцев. Некоторые больные после выписки из стационара оставались длительное время нетрудоспособными.

Изменения периферической крови, наблюдавшиеся нами у больных ККГЛ, в основном совпадают с изменениями, зарегистрированными у больных в других очагах этого заболевания. Они выражались в сгущении крови и наличии нормальной или замедленной СОЭ в первые дни заболевания с последующим развитием анемии и ускорением СОЭ, в наличии лейкопении со сдвигом формулы влево до юных клеток. Наиболее постоянным признаком являлась тромбоцитопения, которая особенно резко была выражена в тяжелых случаях.

В известной нам литературе опубликованы данные о летальных исходах при ККГЛ. По данным многих авторов у большинства больных ККГЛ смерть наступала на 6-8 день болезни. У наших больных из 36 умерших у 19,4 % летальный исход наступил на 3-5 день болезни, у 61,1 % на 6-8 день и у 5,6 % на 11-12 день болезни. Большинство больных с летальным исходом были госпитализированы в поздние сроки от начала

136 заболевания. У нас нет сомнения в том, что поздняя госпитализация, поздняя диагностика, поздно начатое лечение явились причинами летального исхода. Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, которые встречаются при жизни больных, являются профузные кровотечения, резкая анемия, резкая тахикардия. Непосредственной причиной смерти у наших больных явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая развивалась на фоне профузных кровотечений и резкой анемии.

Проблемы ранней диагностики заболевания с целью предотвращения заражения людей являются важными для здравоохранения. Классические серологические методы, универсальным из которых при арбовирусных инфекциях считается РСК (Casals J. 1967), позволяющие установить ретроспективный анализ по результатам исследования парных сывороток (как правило, не ранее, чем через 2 недели от начала заболевания) вытесняются методами экспресс-диагностики. В связи с этим все более актуальной становится работа по использованию для диагностики высокочувствительных и специфичных методов диагностики.

Нами для экспресс-диагностики ККГЛ был применен метод ИФА и его варианты - метод «захвата» Ig М антител (MAC-ELISA), прямой «сэндвич» - для обнаружения антигена и непрямой для регистрации специфических антител класса G, для изучения их широкого применения при обследовании очагов ККГЛ и ранней серодиагностики заболевания (Букринская А.Г. и др. 1984 г; Гайдамович С .Я. и др. 1984 г; Вышемирский О.П. 1994 г; Ерофеева Е.А. 1992 г; Петрова И.Д. 2003 г.).

448 проб от больных и контактных с диагнозом ККГЛ были исследованы в ИФА на присутствие антигена, в 37 пробах был обнаружен антиген. Из 19 проб крови, в которых был выявлен антиген вируса ККГЛ, вирусологическим методом биопробы было изолировано 13 штаммов вируса. Все штаммы выделяли из крови больных взятой в лихорадочном

137 периоде. По данным литературы период вирусемии у больных совпадает с лихорадочным периодом (Бутенко A.M., 1969; Пак Т.П., 1975; Вышемирский О.П., 1993; Петрова И.Д., 2003). В нашем случае все штаммы также были выделены из крови больных, взятой в лихорадочном периоде. Лишь в одном случае штамм вируса (8975 Тадж.) был выделен из трупной крови, взятой сразу после гибели больного С.А. 52 лет, жителя района Рудаки. По данным Т.Ф.Лапиной при температуре воздуха 25-30°С вирус ККГЛ сохраняет свою активность в теле умершего до 24 часов. После смерти вирус удавалось выделять также из ткани гипоталамуса, почек, костного мозга, печени, селезенки, стенок толстой кишки (Бутенко A.M., 1969.,Лазарев В.Н.,1973., Вышемирский О.И., 1993, Петрова И.Д. 2003). История выделения штаммов не зависела от степени тяжести заболевания, сроков инкубационного периода. Уже на уровне 2-3 пассажей удавалось добиться полной поражаемости мышей сосунков.

Попытки выявить антиген в крови больных не всегда увенчались успехом, что видимо было связано с низким уровнем вирусемии у больных. Между тем, присутствие вируса у больных подтверждено не только методом биопробы, но и выявлением антигена в суспензиях мозговой ткани мышей исходного заражения на 6-7 день инкубации, таким образом, сочетанное применение методов биопробы и ИФА позволило резко сократить сроки постановки диагноза.

Результаты проведенных исследований позволяют считать метод ИФА перспективным, так как позволяет ставить диагноз по одной пробе крови, взятой в острый период заболевания. Антиген выявляется на 2-4 день от начала заболевания, то есть на обширном материале показана возможность обнаружения антигена вируса ККГЛ и постановки диагноза по одной пробе крови, что позволяет правильно вести лечебную тактику и своевременно провести противоэпидемические, профилактические мероприятия.

Все сыворотки крови от больных и контактных были исследованы в

138 динамике на наличие Ig М и Ig G антител. У больных специфические Ig М антитела выявлялись на 4-7 день от начала заболевания в титрах 1:200 -1:800. Во вторых сыворотках, взятых на 20-30 день от начала заболевания титры антител класса Ig М возросли до 1:1600 - 1:24300, тогда как в РСК титры были 1:20 - 1:160. Появление, Ig G антител зарегистрировано, начиная с 7 дня от начала заболевания в титре 1:100. При исследовании парных сывороток крови на 9-60 день, титры Ig G регистрировались 1:800 -1:6400. Исследование сывороток через 2-3 месяца выявило спад Ig М антител до 1:100 или полного исчезновения и нарастание Ig G до 1:12800. При исследовании сывороток через 12 месяцев Ig G регистрировались в титрах 1:1600, a Ig М отсутствовали.

Таким образом, нами для диагностики ККГЛ был применен метод ИФА и его варианты. Впервые для индикации арбовирусов и их антигенов методом ИФА успешно использовали сыворотки крови клещевого энцефалита (Башкирцев В.Н., 1986; Scott T.W. et al. 1986) и других арбовирусных инфекций. Исследователями показано, что с помощью ИФА можно выявить от 3,0 - 3,5 lg LD 50/0, 0,2 мл. Применение данного метода в республике позволило в крови больных обнаружить антиген вируса ККГЛ в первой крови сыворотки крови, взятой на 2-4 день болезни.

Как известно метод «захвата» Ig М антител выгодно отличается от метода непрямого ИФА. По мнению H.Hofman, имеющего большой опыт в диагностике клещевого энцефалита, этот метод вытесняет классические серологические методы благодаря преимуществам, присущим данному методу (Heinz F.X. et al, 1981 г., Meurman O.N. et al 1981, 1983). Использование метода «захвата» Ig M антител (MAC-ELISA) для диагностики ККГЛ позволило выявить Ig М антитела на 4-6 день от начала заболевания. Пик нарастания титров антител регистрируется через 20-30 дней, со второго месяца начинается спад титров Ig М антител. Начиная, с 10 дня в крови реконвалесцентов, начинают появляться антитела класса

139 в, через 2-4 месяца их титр возрастает до 1:12800 и выше. Результаты исследований в ИФА совпадают с данными, полученными в РСК, однако титры в ИФА значительно выше.

Проведенные исследования позволяют считать метод ИФА и его варианты перспективными, специфическими, высокочувствительными, позволяющим без трудоемких и дорогостоящих методов ставить диагноз по одной пробе крови в течение 6-8 часов, тогда как классические методы требуют 3-4 недели (пассирование, получение сахарозо-ацетонового антигена, серологическая идентификация).

При изучении иммунологической структуры к .вирусу ККГЛ у населения Таджикистана мы применили ИФА в варианте непрямого «сэндвича» для выявления специфических ^О. Всего было обследовано 2737 сывороток крови сельских жителей из различных регионов республики.

Иммунные лица были выявлены во всех природных зонах, кроме Памира, причем эти сведения совпадают с данными серологического обследования сельскохозяйственных животных. Однако не отмечена корреляция между территориальным распределением заболеваемости людей и уровням иммунной прослойки населения.

Процент иммунной прослойки населения по республики в среднем составил 1,97, по регионам: в Южном- 2,2%, в Центральном-3,2% и в Северном -1,1%. Следует отметить, что в отдельных районах Северного и Центрального Таджикистана процент иммунных лиц был выше по сравнению с Южным эндемичным Таджикистаном, при отсутствии сведений о больных в этих регионах. Положительные находки (особенно в высоких титрах) в этих регионах мы объясняем как случаи неучтенных заболеваний, с легким течением. Возможность стертых форм ККГЛ, без геморрагических проявлений, высказана впервые Е.В. Лещинской (1967г). Это предположение подтверждено нами при контактных зараженьях (при

140 лабораторном подтверждении диагноза у ряда больных проявлений геморрагических симптомах не было).

Показатель гуморального иммунитета к вирусу ККГЛ у населения Таджикистана по данным обследования сывороток крови в РСК в 1975г составил 1,0%. В наших исследованиях по данным ИФА этот показатель увеличился, в 2 раза и в среднем составил 1,98%, достигая до 4,2% в отдельных районах, что возможно связано с применением более специфического и чувствительного метода ИФА.

Сроки сохранения антител к вирусу ККГЛ у переболевших лиц имеют большое эпидемиологическое значение. По литературным данным считалось, что антитела сохраняются в течение 3-5 лет; некоторые исследователи наблюдали в единичных случаях сохранение антител в крови до 10 лет (Василенко С.М., 1971; Пак Т.П., 1977). Проведенные нами исследования у 27 лиц, переболевших ККГЛ в разных годы и разных сроки (от 1 года до 35лет) от момента заболевания до проведения исследований показывают, что у всех переболевших выявлялись антитела к вирусу ККГЛ как в РСК, так и в ИФА. У реконвалесцентов, перенесших ККГЛ 1-2 года назад титры антител были более высокими (в РСК 1:32-1:128 и в ИФА -1:400-1:1600). У лиц перенесших ККГЛ 20 и более лет назад титры антител колебались от 1:8 до 1:16 в РСК, в ИФА от 1:200 до 1:400. Полученные данные позволили нам сделать вывод, что у лиц перенесших ККГЛ формируется длительный иммунитет к этому вирусу.

В профилактике ККГЛ основные усилия следует направлять на борьбу с иксодовыми клещами, которые являются и переносчиками, и длительными хранителями возбудителя в межэпидемический период.

Второе из ведущих направлений в профилактике ККГЛ это предупреждение заражений от больных и эта задача вполне разрешимая, особенно в части внутрибольничных вспышек, что целиком зависит от четкой организации работы лечебно-профилактических учреждений.

141

Следует помнить о возможности клинического течения ККГЛ без кровотечений, что диктует необходимость обследования на ККГЛ в эндемичной зоне, неясных лихорадящих больных, в первую очередь, бывших в окружении заболевшего.

Даже там где нет сведений о больных ККГЛ, необходимо подвергать тщательному клинико-лабораторному и эпидемиологическому обследованию все случаи неясных заболеваний с геморрагическими проявлениями, возникающих в весенне-летние месяцы. При этом необходимо руководствоваться экологическими предпосылками циркуляции возбудителя, данные о которых изложенные в 3 главе настоящей работы.

В комплексе мер профилактике ККГЛ важное место должно занимать повышения санитарной грамотности населения.