Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:"Значение клинико-функциональных показателей и социальных факторов в оптими-зации качества лечения больных инфарктом миокарда".

004600740

На правах рукописи

БОГАЧЕВ Ярослав Робертович

ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ОПТИМИЗАЦИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2010

^ АПР 20«Л

004600740

Работа выполнена в ГОУВ ПО «Смоленская государственная медицинская академия» Мннздравсоцразвития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доктор медицинских наук

КОЗЫРЕВ Олег Анатольевич МЫЧКА Виктория Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГИЛЯРЕВСКИИ Сергей Руджерович

ТЕРЕЩЕНКО Сергей Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Государственный Научно-Исследовательский Центр Профилактической Медицины» Росмедгехнологии.

Защита состоится 22 апреля 2010г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 123995 г. Москва ул. Баррикадная д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу: 125445 г. Москва ул. Беломорская д.19

Автореферат разослан « » ^»е, 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор КИЦАК В .Я.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность ишемической болезни сердца определена специалистами ВОЗ как величайшая эпидемия XXI века, носящая глобальный характер. В настоящее время в РФ значительных изменений показателей смертности от ССЗ не наблюдается и определяется как сверхсмертность. Не снижается смертность от ИМ среди трудоспособного населения при относительной доступности современной лекарственной терапии, велико число больных с тяжелыми осложнениями на всех стадиях течения инфаркта миокарда (Д.М.Аронов, 2000; Р.Г.Оганов, 2008). Несмотря на достижения кардиологии, постепенное внедрения в большинстве регионов России новых технологий, в реальной практике ведение больных не всегда отвечает принятым стандартам (И.В.Самородская, 2005; Е.И.Панова, 2008).

Особенности сочетания региональных факторов риска ИБС, определение степени опасности прогрессирования заболевания, формы эффективного контроля после перенесенного ИМ, в зависимости от особенностей больных, изучены недостаточно. Лишь в отдельных работах проводились исследования по анализу медико-социальных, организационных аспектов оценки качества медицинской помощи больным ИМ (Р.М.Тахаухов с соавт., 2009).

Одним из основных механизмов прогрессирования ИБС является ремо-делирование сердца и сосудов развивающееся рано, ведущее к утяжелению и прогрессированию заболевания (М.Г.Глезер, с соавт., 2000). В литературе недостаточно сведений о характере и степени атеросклеротического поражения сосудов при ИМ, мало работ посвященных анализу проводимой коррекции этих изменений, влияния первичного и вторичного ремоделирования на течение ИМ. Изучение особенностей ремоделирования сердца и сосудов, в сочетании с комплексной оценкой ФР, позволит предложить рекомендации практическим врачам для более эффективного ведения данных больных.

Назрела необходимость анализа качества лечения больных ИМ на разных этапах оказания медицинской помощи: поликлиника - скорая помощь -стационар - поликлиника, выяснения причин недостаточной эффективности вторичной профилактики, совершенствование контроля процесса лечения. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить качество лечения и вторичную профилактику инфаркта миокарда на основе комплексной оценки роли факторов риска, лечения, особенностей ремоделирования сосудов, сердца и оптимизации активного наблюдения за больными.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить роль системного анализа классических и новых факторов риска ишемической болезни сердца в развитии и течении современного инфаркта миокарда.

2. Исследовать связь между качеством лечения больных инфарктом миокарда в доинфарктный и острый периоды с развитием характера осложнений и течением постинфарктного периода.

3. Выявить особенности и обратимость ремоделирования сосудов и сердца в разные периоды инфаркта миокарда.

4. Установить возможность использования телефонного контроля в оптимизации наблюдения и повышения качества лечения больных в постинфарктном периоде.

5. На основании полученных данных предложить дополнительные рекомендации по повышению эффективности вторичной профилактики инфаркта миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведен системный анализ развития и течения инфаркта мио-' ,,. карда на основе изучения классических, новых и провоцирующих факторов риска ишемической болезни сердца, качества ведения больных на этапах оказания медицинской помощи, значения этих данных для стратегии первичной и . вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлено, что процессы первичного ремоделирования сосудов и сердца начинаются до развития инфаркта миокарда, связаны с комбинацией класси-' ческих и новых факторов риска, их неадекватной коррекцией, неэффективной > терапией фоновых заболеваний, что приводит к утяжелению течения инфаркта миокарда и развитию угрожающих осложнений.

Впервые предложена методика активного контроля за ходом терапии больных в постинфарктном периоде, использование, которой дает объективное улучшение результатов лечения.

Результаты исследования показали новые возможности повышения комп-; лаентности больных. Установлено, что течение, постинфарктного периода определяется не только тяжестью заболевания, но и характером, адекватностью лечения фоновых заболеваний, которое может замедлить хронизацию ИБС и обеспечить достижение конечных точек эффективной терапии: снижение обращаемости за медицинской помощью, уменьшении госпитализаций, восстановление трудоспособности, снижение летальности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Выявленная у больных множественная комбинация факторов риска, в сочетании с тяжелым ремоделированием сосудов и сердца, отсутствие их коррекции в доинфарктный период, низкая информированность больных о проявлениях инфаркта миокарда и возможностях неотложной самопомощи, снижает эффективность лечения, утяжеляет течение заболевания и подтверждает необходимость обучения и активного наблюдения, как группы риска так и больных с установленной ИБС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комбинация классических и новых факторов риска ишемической болезни сердца, отсутствие их коррекции в доинфаркгный период в сочетании с неадекватной терапией в первые шесть часов развития инфаркта миокарда, утяжеляет его течение и повышает частоту фатальных осложнений.

2. Первичное ремоделирование сосудов и сердца предшествует развитию инфаркта миокарда, прогрессирует в острый период, но частично обратимо при проведении адекватной терапии в постинфаркгном периоде.

3. Телефонный контроль за лечением больных в постинфарктном периоде способствует повышению комплаентности и улучшает показатели конечных точек эффективного лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 и №2 МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Смоленска, а также в учебном процессе на кафедрах терапии Смоленской государственной медицинской академии.

СВЯЗЬ С НАУЧНЫМ ПЛАНОМ ГОУ ВПО СГМА РОСЗДРАВА

Настоящая работа выполнена по плану научных работ ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (№ гос. регистрации ВНТИЦ 01200706204).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертация апробирована и рекомендована к защите 29 июня 2009г. на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, общеврачебной практики с курсом поликлинической терапии СГМА, с участием практических врачей терапевтических отделений МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г.Смоленска. Научные результаты фрагментов исследования доложены на конференциях молодых ученых СГМА (2007, 2008г.) первой научно-практической конференции медицинского факультета РГУим.И Канта (Калининград 2009г.), 5 международной научно-практической конференции (Витебск, 2009г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Выбор методов исследования, планирование и проведение клинических и инструментальных методов исследования, выполнение расчетов, обработка

и обсуждение полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Проведен анализ 160 историй болезни, протоколов ультразвуковых исследований, у всех проводил телефонный контроль за лечением и результатами динамических изменений. Результаты исследований отражены в 150 тематических картах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных результатов исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 37 таблицами. Библиографический указатель включает 159 отечественных и 103 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено в 2006-2008 гг. в клинике госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии на базе отделения неотложной кардиологии №1 и №2 больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска.

В диссертации представлены материалы исследований 150 мужчин больных инфарктом миокарда в возрасте от 38 до 60 лет (средний возраст 52,38+0,82 года). По своему социальному статусу 51 (34%) рабочие, 75 (50%) служащие, 9 (6%) пенсионеры, 12 (8%) предприниматели, 3 (2%) неработающие. Среднее образование имели 36 (24%), средне-техническое 69 (46%), высшее 45 (30%). При оценке материального положения - у 123 (82%) оно соответствовало прожиточному минимуму, у 12 (8%) было ниже, 15 (10%) считали, что они не ограничены в средствах. Все обследованные жители города Смоленска.

Диагноз ИМ подтвержден клинически, лабораторными данными (изменение периферической крови, повышение МВ-фракции КФК), инструментальными (ЭКГ: патологический Q или QS; наличии зон акинезии при ЭХОКГ). В исследование включены только больные с Q или QS формами ИМ. Инструментальное обследование проводилось на 2 - 7 сутки от развития ИМ и через I год. Контрольное обследование в динамике проведено у 112 больных.

У 42% больных ИМ локализовался в нижней стенке, 28% переднебоко-вой, 16% передней, 8% циркулярный, 6% боковой. У всех ИМ развился впервые. Лечение в острый период ИМ проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами: анальгетики, в первые сутки в/в нитраты, с переходом на пероральные при сохранении болей, антиагреганты (аспирин 0,25-0,5 мг/сутки, антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины, до 5-7 дней), p-адреноблокаторы, ИАПФ, при развитии осложнений соответствующие медикаментозные и экстренные мероприятия. Тромболизис, с учетом

имеющихся в настоящее время показаний, проведен только у 38 (25,3%) больных. Низкий процент проведения тромболизиса в основном был связан с поздним поступлением больных в специализированное отделение.

Восемь (5,3%) больных умерли, во время стационарного лечения, у 5 при секционном исследовании обнаружен разрыв миокарда, признаки первичного и вторичного ремоделирования миокарда (гипертрофия, дилятация). Трем больным секционное исследование не проведено, но по клинической картине оно соответствовало такому же осложнению.

В постинфарктном периоде всем пациентам назначались антиагреганты, ИАПФ, при отсутствии противопоказаний p-адреноблокаторы, статины, при необходимости нитраты, рекомендовалось наблюдение у кардиолога по месту жительства.

Для оценки роли телефонного контроля в повышении эффективности лечения, больных при выписке произвольно разделили на 2 равные группы: 1-группа (71 больной) наблюдались участковым терапевтом и дополнительно контроль лечения осуществлялся по телефону, повторно они обследованы через год, 2-группа (71 пациент) наблюдались в обычных условиях и также обследованы через год. По среднему возрасту, характеру и частоте ФР, локализации ИМ, проведенному в стационаре лечению группы не отличались. В течении года 16 больных умерли, 10 из второй группы, 6 из первой. Из 10 больных второй группы, у 5 зафиксирован повторный ИМ, у 3 ВКС, причину смерти у 2 достоверно установить не удалось. В 1 группе только у 1 развился повторный ИМ, у 2 ВКС, у 3 точная причина летального исхода не установлена. Погибшие больные из обеих групп полную, регулярную терапию не получали. При анализе материалов наблюдения за больными через год оказалось, что во 2 группе (без телефонного контроля) 22 (30,9%) больных постоянно принимали не менее 3-4 препаратов с доказанной эффективностью, включающих аспирин, статины, Р-адреноблокаторы и (или) ИАПФ. В 1 группе таких больных оказалось 42 (59,1%), р<0,05.Для объективной оценки влияния терапии на процессы ремоделирования сосудов и сердца, результаты ультразвукового исследования через год сравнивались при недостаточном, нерегулярном лечением (2 группа, 39 больных) и у больных с постоянной терапией (1 группа, 42 больных).

Всем пациентам кроме клинического, лабораторного, ЭКГ обследования в первую неделю госпитализации проведено ультразвуковое сканирование брахиоцефальных артерий, эхокардиграфия. Большинству эти исследования повторно проведены через год.

Исследование артерий каротидного бассейна проводилось на аппарате "Hewlett-Packard, Sonos-4500" линейным датчиком с диапазоном частот 3-11 МГц. Сканирование осуществлялось дважды - в остром периоде ИМ и через год после выписки из стационара. При обследовании оценивали характер хода артерий - наличие деформаций, изгибов, состояние сосудистой стенки, толщину комплекса интима-медиа (КИМ). При обнаружении бляшек оценивалась их локализация, протяженность, характер поверхности и степень сужения просвета артерии. Степень выраженности атеросклероза оценивалась по 4-х

бальной системе предложенной Hulthe J. с соавт. в 1997г. В режиме допплеро-I рафии изучалась скорость кровотока в систолу и диастолу. При необходимости использовался режим цветного картирования.

ЭхоКГ исследование проводилось на аппарате "Hewlett-Packard, Sonos-4500" секторным датчиком 3,5 Мгц. Измерения производили в трех основных режимах. Ультразвуковое сканирование сердца проводили дважды - в остром периоде ИМ и в постинфарктном периоде (через 12 месяцев после первого исследования).

В М-режиме измеряли толщину МЖП (в норме 7-11 мм) и толщину 'ЗСЛЖ (в норме 7-11 мм) в диастолу. Рассчитывали индекс относительной толщины стенок (2Н/Д) ЛЖ по формуле

2Н/Д = (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР;

Повышенными считались значения 2Н/Д = 0,45 и более.

Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Американской ассоциации эхокардиографии в модификации Devereux R.

ММЛЖ = 0,8 х ( 1,04 х [(КДР + ТМЖП + ТЗСЛЖ)3 - КДР3] + 0,6)

Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. ИММЛЖ = ММЛЖ / S S = 0,007184 х (Р°-725 х В0'425),

где Р - рост в см, В - вес в кг.

В зависимости от величины ИММЛЖ выделяли 3 степени гипертрофии: - легкую - ИММЛЖ 134-151 г/м2; умеренную - 152-172 г/м2; тяжелую - 173 г/м2 и более.

Глобальную сократимость ЛЖ оценивали с помощью модифицированного метода Симпсона. Нормальной считалась ФВ более 50%. По характеру трансмитрального потока определялось наличие или отсутствие диастоличе-ской дисфункции ЛЖ.

В связи с отсутствием общепринятых рекомендаций по наблюдению за кардиологическими больными с помощью телефонных контактов разработана методика применительно к больным перенесшим ИМ. В основу данной методики положен принцип увеличения доли участия больных в процессе лечения, совершенствования наблюдения за больными перенесшими ИМ. Перед выпиской из стационара с пациентом достигалась договоренность о телефонном контакте. На каждого больного при выписке заведен протокол наблюдения, включающий следующую информацию: общие сведения о больном, диагноз, качество лечения после выписки из стационара каждые 2 месяца, причины прекращения приема препаратов, кратность обращения за всеми видами медицинской помощи, характер рекомендаций по телефону, проведенные за год исследования, исход заболевания к 12 месяцу. При необходимости информация уточнялась при контрольном обследовании. В случае летального исхода, с учетом деонтологических правил, со слов родственников, выяснялась причина смерти по медицинскому заключению. У больных, без телефонного контроля необходимая для сопоставления информация получена из медицинской документации и при контрольном обследовании через 12 месяцев.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием программного пакета "STATGRAPHICS 5.0". В первую оче-

редь определялся характер распределения переменных. В случае параметрического распределения применялся критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между группами. При непараметрическом распределении использовались критерии Уил-коксона и Манн-Уитни, а также критерий Колмогорова-Смирнова. Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью теста хи-квадрат. Результаты были представлены в виде М±т. Использовались следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В Российской федерации ведущей причиной смерти являются сердечнососудистые заболевания, в первую очередь тяжелые формы ИБС, от которой мало защищены как геронтологические пациенты, так и трудоспособная, активная часть населения (Р.Г.Оганов с соавт., 2007; Е.И.Чазов, 2008).

Высока летальность как в прединфарктный, так и в первый год после перенесенного ИМ, поэтому актуальным является объективная оценка течения и лечения заболевания на разных этапах его развития, выяснение причин неблагоприятных исходов.

Основой развития ИМ является атеросклероз и тромбоз. В прогрессиро-вании атеросклероза наиболее опасно дестабилизация атеросклеротической бляшки. Разрывы, разрыхление бляшек нередко протекают вначале заболевания без выраженной симптоматики, но окклюзирующий тромб ведет к развитию острой коронарной недостаточности.

К основными факторам риска развития и прогрессирования ИБС относят 9-10 ФР, среди которых ведущие - возраст, пол (мужской), гипер- и дислипи-демия, артериальная гипертония, курение, метаболический синдром. Важную роль играют наследственная предрасположенность и малоподвижный образ жизни, стрессовые ситуации, гипердинамический тип кровообращения (В.В.Гафаров с соавт., 2006, С.С.Якушин, 2004).

Наше исследование, включающее больных до 60 лет, подтвердило эти данные: у обследованных больных доминировали в основном три фактора риска - артериальная гипертония у 82%, курение у 70%, злоупотребляли алкоголем 60% больных. Более половины обследованных (64%) имели отягощенную по ССЗ наследственность, вели малоподвижный образ жизни, 8% больных страдали сахарным диабетом. АГ у большинства пациентов была II-III стадии (65%) и длилась более 10 лет. У 94% обследованных выявлено сразу несколько факторов риска. Преобладало сочетание АГ, гиперлипиде-мии, злоупотребление алкоголем, курение. У значительного числа больных (62%) злоупотреблявших алкоголем это способствовало росту числа осложнений в первую очередь аритмий, которые были у 92% больных. Несмотря на тяжесть ФР, объем исследований больных в прединфарктный период был небольшой. Характер и объем параклинических исследований до развития ИМ представлен в таблице 1.

Таблица 1. Объем параклинических исследований до развития ИМ у обследованных больных (п-150)_

Характер обследования К ратность в год

1 2 3

ЭКГ 105 (70%) 51 (34%) 24(16%)

Холтер ЭКГ 12(8%) - -

ВЭМ 5 (3,3%) - -

Доплероскопия сосудов 11 (7,3%) - -

ЭхоКГ 74 (49,3%) - -

Коронарография 1 (0,7%) - -

Определение общего холестерина 62(41,3%) 28 (18,7%) -

Липидограммы 21 (14%) 18(12%) -

Как видно из таблицы, при небольшом объеме исследований редко использовались информативные методы.

До развития ИМ у 70% больных клинически диагносцирована стенокардия напряжения, но большинство не получали необходимую терапию. Треть пациентов получали курсовое лечение. Косвенно в нашей работе подтверждена недостаточная информированность больных о возможных проявлениях ИМ, что в целом приводило к позднему обращению за медицинской помощью: только 24,8% больных вызвали скорую помощь в первые 6 часов от развития проявлений заболевания. Всего 1,3% больных до приезда скорой помощи приняли аспирин и нитроглицерин в качестве неотложной терапии. Перечень препаратов, которые больные принимали до приезда скорой помощи, представлен в таблице 2.

Таблица 2. Принимаемые препараты до приезда скорой помощи.

Принимаемые препараты частота п (%)

Аспирин 7 (4,7%)

Нитроглицерин 105 (70%)

Н итроглицерин+аспирин 2 (1,3%)

Прочие препараты 36 (24%)

Можно констатировать, что на поликлиническом этапе у большинства больных не проводилась коррекция ФР, адекватная (эффективная ) терапия уже установленной ИБС, что способствовало прогрессированию процессов атерогенеза, ремоделированию сердца и сосудов. Это предположение подтверждено результатами доплероскопии сосудов и ЭхоКГ.

В нашем исследовании, в остром периоде ИМ, у всех больных выявлены признаки атеросклеротического процесса - у 2,1% - изолированное утолщение КИМ, у 93% - атеросклеротические бляшки, наряду с утолщением КИМ, у 8%

больных бляшки были гемодинамически значимыми. Полученные нами данные подтвердили, что в развитии ИМ важную роль играет как степень сужения просвета сосуда, так и дестабилизация даже гемодинамически незначимой атеросклеротической бляшки с разрывом ее и последующим атеротромбозом. Эти наблюдения еще раз показали, что активная терапия, особенно статинами, может на длительное время стабилизировать атеросклеротическое прогресси-рование поражения коронарных сосудов, предупреждать развитие ИМ. На это указывает и динамика изучения толщины КИМ. При регулярной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, статинами, через 12 месяцев наблюдалось уменьшение толщины КИМ. При нерегулярном лечении подобной динамики не отмечено. Динамика толщины КИМ в общей сонной артерии представлена в таблице 3.

Таблица 3. Толщина КИМ (М+ш) в общей сонной артерии.

Группа больных КИМ справа, мм КИМ слева, мм

Срок наблюдения

2-5 сутки Через год 2-5 сутки Через год

1 (п=42) 1,009±0,014 0,931±0,017** 1,053±0,019 0,911±0,012***

2 (п=39) 1,008±0,093 1,017±0,124 1,049±0,085 1,050±0,102

Примечание: ** - р<0,01; *** - р<0,001; сравнение в динамике

Эти наблюдения важны, так как в работах последних лет также показана возможность модификации комплекса интима-медиа под действием лекарственных препаратов (Ю.Б.Белоусов с соавт., 2007, Ф.И.Тодуа с соавт., 2003).

Важное значение имеет и выявленное нами ремоделирование миокарда у большинства обследованных больных. У 25% перенесших ИМ в течение 10 лет развивается недостаточность кровообращения. Это обусловлено не только выключением из сокращения некротизированного участка миокарда, но и рядом патологических процессов, объединенных понятием "постинфарктного ремоделирования сердца". Согласно современным представлениям, ремоделирование сердца включает комплекс изменений размеров, формы и структуры, биохимических, функциональных и морфологических свойств миокарда под влиянием различных факторов (Ю.В.Белов с соавт., 2003, Е.Н.Денисов с соавт., 2006).

При оценке состояния структурно-геометрических и функциональных показателей сердца в остром периоде ИМ у 14% больных не отмечено признаков ремоделирования. Изолированная дилатация полостей выявлена у 18%, изолированная гипертрофия ЛЖ у 10%, диастолическая дисфункция у 88%, у 58% отмечено сочетание дилатации и гипертрофии. Частота различных видов ремоделирования миокарда у обследованных больных представлена на рисунке 1.

ШДП+ГЛЖ а Только ДП 0 Только ГЛЖ □ Нет изменений Рис.1. Характер ремоделирования миокарда у обследованных больных

Полученные результаты подтвердили известные данные, что ИМ, протекает на фоне значительных структурно-геометрических изменений сердца. Это обусловлено наличием у большинства больных длительно существующих факторов риска, особенно артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем. Нарушение коронарного кровотока, особенно при отсутствии регулярной терапии ИМ, усугубляет процессы ремоделирования сердца.

В процессе динамического наблюдения отмечено стойкое сохранение и прогрессирование ряда показателей ремоделирования сердца. Через 12 месяцев при регулярной терапии ИМ выявлено достоверное уменьшение числа больных с концентрической гипертрофией. Несколько иные результаты оказались у больных с нерегулярным лечением ИМ, существенной динамики процессов ремоделирования миокарда у них не выявлено. Вероятно, сохраняющийся дисбаланс нейрогуморальных механизмов в сочетании с наслоением некоррегируемых процессов вторичного ремоделирования, делает эти процессы труднообратимыми.

Выявленные особенности ремоделирования сердца подтверждены средними количественными параметрами ЭхоКГ.

Представляет интерес тип ремоделирования миокарда у больных с регулярной и нерегулярной терапией ИМ в разные сроки. При не выполнении стандартов лечения, через 12 месяцев часто наблюдался наиболее неблагоприятный тип ремоделирования - эксцентрическая гипертрофия. Динамика типа ремоделирования представлена в таблице 4.

Таблица 4. Динамика типа ремоделирования у больных 1 и 2 групп

Тип ремоделирования Группы больных Р

1 (п=42) 2 (п=39)

Концентрическое ремоделирование 16 (38,1%) 12(30,5%) Р>0,05

Концентрическая гипертрофия 11 (26,2%) 14 (35,7%) Р>0,05

Эксцентрическая гипертрофия 3 (7,1%) 8 (20,5%) Р<0,05

Нет изменений 12(28,6%) 5 (13,3%) Р<0,05

При регулярной терапии ИМ через 12 месяцев количество больных с концентрической гипертрофией уменьшилось почти в 1,5 раза с 40,4% до 26,2% (р<0,05), что также подтверждает обратимость патологических процессов у части больных.

На фоне патологического ремоделирования сердца несомненный интерес представляет систолическая функция ЛЖ, как важный компонент сохранения и поддержания гемодинамики в условиях выключения части миокарда из активной инотропной функции. Особенно важно это для прогнозирования течения ИБС у больных, перенесших обширный ИМ.

Выраженные изменения инотропной функции миокарда в остром периоде выявлены у трети больных (ФВ менее 45%), таблица 5.

Таблица 5. Сократительная способность миокарда у обследованных больных.

Сократительная способность (ФВ) Частота показателя п (%)

более 50% 46 (31,7%)

45- 50% 55 (36,1%)

35- 44% 40 (26,2%)

25- 34% 9 (6,0%)

Почти у 10% больных клиническое течение первичного ИМ осложнилось острой левожелудочковой недостаточностью, диастолической по механизму развития. Учитывая стойкость диастолической дисфункции полостей сердца, со временем она завершится систолическим нарушением, утяжелением или развитием недостаточности кровообращения.

Результаты проведенного исследования расширяют представления как о процессах течения ИМ, так и хронизации ИБС. Мы подтвердили роль факторов риска в механизмах развития ИБС. В то же время, установлено, что в развитии ИМ играет роль характер и степень атеросклеротического поражения сосудов, и состояние миокарда. Миокард в данной ситуации остается более уязвимым, труднее поддается восстановлению даже по прошествии 12 меся-

цев, когда на месте некроза формируется стойкий рубец. Но у части больных при использовании регулярной, адекватной терапии возможна частичная лекарственная коррекция этих изменений. Недостаточная терапия начальных проявлений ИБС приводит и к более тяжелому течению развивающегося ИМ. В нашем наблюдении практически у всех больных были осложнения разной степени тяжести: у 92% аритмии, у 9,3% ОЛЖН, у 5,3% КШ. Это подтверждает данные других авторов, в том числе и зарубежных, но в западных странах подобные осложнения чаще встречаются у людей более пожилого возраста.

Позднее поступление больных в стационар снижает возможности тром-болитической терапии, провести которую по нашим данным удалось только у 25,3% больных, что в целом мало сказалось на общих показателях эффективной терапии.

В доступной литературе практически отсутствуют исследования по анализу проведения эффективной терапии в поликлинике у больных перенесших ИМ,'возможностях коррекции и контроля лечения. Наше исследование показало значительное повышение комплаентности и результативности лечения при использовании телефонных контактов.

Контрольное обследование больных через год и сопоставление с данными больных находившихся на обычном наблюдении в поликлинике, показало ряд преимуществ телефонных контактов, которые частично подтвердились инструментальными данными. В первые 2 месяца, независимо от вида наблюдения, больные обеих сравниваемых групп сохраняли достаточную компла-ептность: почти все принимали 3-4 препарата с доказанной эффективностью. Качество лечения у больных при стандартном наблюдении представлено в таблице 6.

Таблица 6. Качество лечения больных при стандартном наблюдении

Интервал наблюдения в месяцах Количество больных п (%), принимающих препараты

Аспирин ИАПФ Р-адреноблокаторы Статины

2 71 (100%) 71 (100%) 60 (84,5%) 36 (50,7%)

4 65(91,5%) 64 (90,1%) 45 (63,4%) 25 (35,2%)

6 61 (85,9%) 59(83,1%) 27 (38%) 23 (32,4%)

8 60 (84,5%) 49 (69%) 23 (32,4%) 22 (30,9%)

10 60 (84,5%) 44 (61,9%) 23 (32,4%) 21 (29,5%)

12 59(83,1%) 42 (59,2%) 24 (33,8%) 22 (30,9%)

Как видно из таблицы 6 к 12 месяцу только треть больных находившиеся на обычном наблюдении в поликлинике продолжили прием 3—4 эффективных препаратов. В группе находившихся под телефонным контролем таких больных было в 2 раза больше (р<0,05) таблица 7.

Таблица 7. Качество лечения больных находившихся под телефонным контро-

лем.

Интервал наблюдения в месяцах Количество больных (п %), принимающих препараты

Аспирин ИАПФ Р-адреноблокаторы Статины

2 71 (100%) 70 (98,6%) 70 (98,6%) 60 (84,5%)

4 69 (97,2%) 65 (91,2%) 64 (90,1%) 51 (71,8%)

6 65 (91,2%) 63 (88,7%) 59 (83,1%) 49 (69,0%)

8 65 (91,2%) 60 (84,5%) 52 (73,2%) 46 (64,8%)

10 64(90,1%) 50 (70,4%) 44 (61,9%) 42 (59,2%)

12 64 (90,1%) 46 (64,8%) 38 (53,5%) 42 (59,2%)

При анализе причин прекращения приема препаратов большинство наблюдавшихся указали на недостаточную информацию о необходимости длительного, пожизненного лечения, боязнь препаратов. Почти треть больных не использовали препараты из-за материальных трудностей, т.е. у большинства больных низкая комплаентность была обусловлена недостаточной информированностью. Проведение постоянной терапии сказалось и на обращении больных за медицинской помощью: при равном количестве обращений в поликлинику, больные из группы телефонного наблюдения реже вызывали врача домой, реже пользовались стационарным лечением, и вызывали скорую помощь. Но они более тщательно наблюдались: больше выполнено ЭКГ, исследований уровня холестерина. К концу года, хоть и недостоверно, но реже зафиксирован летальный исход. Вероятно, телефонные консультации в конечном итоге имеют и положительный экономический эффект.

Результаты исследования подтвердили отсутствие фатальных исходов даже тяжелых форм ИМ при соблюдении эффективных стандартов лечения, использования новых форм контроля: телефонного, а в перспективе и других современных, электронных.

Полученные результаты позволяют предложить дифференцированные рекомендации по лечению больных ИМ. Препаратами с доказанной клинической эффективностью в отношении протекгивного действия на сосудистый эндотелий являются некоторые ингибиторы АПФ. Они способны снимать ва-зоконстрикторный эффект ангиотензина II, предотвращать разрушение бради-кинина, который является стимулятором синтеза вазорелаксантов и сам обладает вазодилатирующими свойствами. В результате нивелирования вазоконст-рикции снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и, следовательно, постнагрузка на ЛЖ, замедляется ремоделирование сердца, уменьшается риск развития сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ способствуют восстановлению функции эндотелия не только периферических, но и коронарных артерий, оказывая противоишемическое действие. Назначать ингибиторы АПФ следует всем больным ИМ с первых дней развития заболевания. Оправдано длительное назначение ИАПФ до частичного восстановления

эндотелиальной функции и нормализации параметров полостей и функции миокарда, у ряда больных, вероятно, пожизненно, что частично может замедлять процессы атерогенеза и предупреждать развитие повторных ИМ. Таким же действием обладают и статины. В реальной практике несомненно полезны и показаны р-адреноблокаторы, так как избыток катехоламинов в остром периоде ИМ ведет к прямому повреждению эндотелия и апоптозу клеток, снижается синтез вазорелаксантов. Р-адреноблокаторы нивелируют отрицательное действие катехоламинов, предупреждают фатальные аритмии, ВКС.

Таким образом, проведенное исследование подтвердило роль многофакторных механизмов развития и прогрессирования ИБС, определило новые подходы к эффективной вторичной профилактике, установило возможности малозатратного метода (телефонного контакта) повышения эффективности лечения ИБС, с положительными конечными результатами.

ВЫВОДЫ

1. В развитии и течении современного инфаркта миокарда играет роль сочетание у 90% больных классических и новых факторов риска ишемической болезни сердца: артериальной гипертонии у 82%, гиперхолестеринемии у 74,7%, курение у 70%, злоупотребление алкоголем у 60%, социальными и личными стрессами у 8-18%, которые у 50% повторяются еженедельно. У 66% пациентов время, от постановки диагноза ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда, составляет 3 года, реализация коронарной катастрофы у 40% происходит в рабочее время суток.

2. Течение инфаркта миокарда в острый период у 25% осложняется угрожающими нарушениями ритма или острой сердечной недостаточностью, что связано с циркулярным или переднебоковым поражением миокарда. Значимыми факторами утяжеления течения заболевания является отсутствие коррекции факторов риска и проведение у 35% пациентов в доинфарктный период только курсовой терапии. В постинфарктном периоде нестандартная, нерегулярная терапия достоверно (р<0,05) чаще, приводит к учащению обращения за медицинской помощью, стойкой утрате трудоспособности.

3. Развитие инфаркта миокарда у 100% больных сочетается с изменением периферических сосудов и наличием у 8% гемодинамически значимых атероскле-ротических бляшек, у 86% признаков ремоделирования миокарда. Регулярная терапия способствует уменьшению КИМ в сонных артериях до 0,911мм, и уменьшению тяжести гипертрофии левого желудочка.

4. Использование телефонного контроля при диспансерном наблюдении за больными перенесшими инфаркт миокарда в 2 раза повышает комплаентность, в 3,7 раза уменьшает число экстренных обращений за медицинской помощью.

5. Комплексная, длительная терапия ИМ и фоновых заболеваний антиагреган-тами, р-адреноблокаторами, ИАПФ, статинами, при высокой комплаентности, способствует стабилизации процессов атерогенеза, повышает эффективность лечения: в 2,6 раза снижает число госпитализаций, в 1,6 раза увеличивает число больных вернувшихся к труду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическая доплероскопия сонных артерий, ЭхоКГ с оценкой характера ремоделирования, являются обязательными исследованиями при оценке медикаментозной эффективности лекарственной терапии больных перенесших инфаркт миокарда.

2. Для повышения комплаентности больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно использовать телефонный контроль проводимого лечения с целью коррекции доз препаратов, назначения дополнительного обследования.

3. Телефонный контакт с больным должен осуществлять лечащий врач, владеющий всей документацией больного. Для данного айда работы показано выделение времени в графиках работы лечебного учреждения.

4. Для повышения эффективности лечения инфаркта миокарда, наряду с коррекцией факторов риска, необходимо обучение больных с любой формой ИБС элементам рациональной первой помощи и информации о проявлениях инфаркта миокарда.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Кобер Д.В., Богачев Я.Р. Динамика изменений периферических сосудов у больных первичным и повторным инфарктом миокарда // Материалы докладов Российского национального конгресса кардиологов.-Москва, 2006.-С.180.

2. Богачев Я.Р. Качество лечения и обследования больных в доинфаркгный период // Вестник Смоленской медицинской академии.-2007, Смоленск, 2007, № 1.-С. 17.

3. Богачев Я.Р. Возможности телефонных контактов в оценке качества лечения больных, перенесших инфаркт миокарда // Вестник Смоленской медицинской академии.-2008.-№1.-С.19-20.

4. Богачев Я.Р., Коржаков И.И., Пракопчик И.В. Клинико-функциональные особенности течения инфаркта миокарда в пожилом возрасте // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова.-2008.-№3/1 (28).-С.201-202.

5. Богачев P.C., Богачев Я.Р., Коржаков И.И., Соловьева Н.В. Артериальная гипертония до и после инфаркта миокарда // Артериальная гипертензия в аспекте решения проблемы демографической безопасности. Материалы 5 международной конференции.-Витебск, 2009.-С.51 -54.

6. Рафеенкова B.C., Кобер Д.В., Богачев Я.Р. Артериальная гипертония и повторный инфаркт миокарда //Артериальная гипертензия в аспекте решения проблемы демографической безопасности. Материалы 5 международной конференции. - Витебск, 2009.-С.13-16

7. Базина И.Б., Богачев P.C., Богачев Я.Р., Пракопчик И.В. Особенности течения эссенциальной артериальной гипертонии у женщин молодого возраста// Артериальная гипертензия в аспекте решения проблемы демографической безопасности. Материалы 5 международной конференции.-Витебск, 2009.-С.29-33.

8. Базина И.Б., Богачев Я.Р., Павлова М.В., Сашенкова В.М. Течение артериальной гипертонии у лиц молодого возраста, страдающих вибрационной болезнью //Клиническая медицина.-2009.-№7,- С. 59-62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛ'Г - аланиновая трансаминаза

АС - атеросклероз

АСБ - атеросклеротическая бляшка

ACT - аспарагиновая трансаминаза

ВКС - внезапная коронарная смерть

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛП - гиперлипидемия

ГХС - гиперхолестеринемия

ДП - дилятация полостей

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИР - инсулинорезистентность

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КИМ - комплекс интима медиа

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечный систолический размер

КШ - кардиогенный шок

ЛГТНП - липопротеины низкой плотности

ММЛЖ г масса миокарда левого желудочка

МС ^метаболический синдром

ОБА - общая бедренная артерия

ОКС - острый коронарный синдром

ОСА - общая сонная артерия

ОХ - общий холестерин

ПА - плечевая артерия

ПЭС - предсердные экстрасистолы

РАС - ренин-ангиотензиновая система

САС - симпатоадреналовая система

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ФР - фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилятация ЭХОКГ - эхокардиография

Формат 60x84/16 Траж 100 экз.

Заказ0562/1. Печ. л. 1.0 Подписано в печать 12.03.10 Отпечатано в типографии ООО «ЭКТО-К» Лиц. ПДЦ N»73-36 от 18.04.96 г. г. Смоленск, пр-гМ. Жукова, 81.

Актуальность темы

Распространенность ишемической болезни сердца определена специалистами ВОЗ как величайшая эпидемия XXI века, носящая глобальный характер. В настоящее время в РФ значительных изменений показателей смертности от ССЗ не наблюдается и определяется как сверхсмертность. Не снижается смертность от ИМ среди трудоспособного населения при относительной доступности современной лекарственной терапии, велико число больных с тяжелыми осложнениями на всех стадиях течения инфаркта миокарда (Д.М.Аронов, 2000; Р.Г.Оганов, 2008). Несмотря на достижения кардиологии, постепенное внедрения в большинстве регионов России новых технологий, в реальной практике ведение больных не всегда отвечает принятым стандартам (И.В. Самородская, 2005; Е.И. Панова, 2008).

Особенности сочетания региональных факторов риска ИБС, определение степени опасности прогрессирования заболевания, формы эффективного контроля после перенесенного ИМ, в зависимости от особенностей больных, изучены недостаточно. Лишь в отдельных работах проводились исследования по анализу медико-социальных, организационных аспектов оценки качества медицинской помощи больным ИМ (Р.М.Тахаухов с соавт., 2009).

Одним из основных механизмов прогрессирования ИБС является ремоделирование сердца и сосудов развивающееся рано, ведущее к утяжелению и прогрессированию заболевания (М.Г.Глезер, с соавт., 2000). В литературе недостаточно сведений о характере и степени атеросклеротического поражения сосудов при ИМ, мало работ посвященных анализу проводимой коррекции этих изменений, влияния первичного и вторичного ремоделирования на течение ИМ. Изучение особенностей ремоделирования сердца и сосудов, в сочетании с комплексной оценкой ФР, позволит предложить рекомендации практическим врачам для более эффективного ведения данных больных.

Назрела необходимость анализа качества лечения больных ИМ на разных этапах оказания медицинской помощи: поликлиника - скорая помощь - стационар - поликлиника, выяснения причин недостаточной эффективности вторичной профилактики, совершенствование контроля процесса лечения. Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшить качество лечения и вторичную профилактику инфаркта миокарда на основе комплексной оценки роли факторов риска, лечения, особенностей ремоделирования сосудов, сердца и оптимизации активного наблюдения за больными.

Задачи исследования

Определить роль системного анализа классических и новых факторов риска ишемической болезни сердца в развитии и течении современного инфаркта миокарда.

Исследовать связь между качеством лечения больных инфарктом миокарда в доинфарктный и острый периоды с развитием характера осложнений и течением постинфарктного периода.

Выявить особенности и обратимость ремоделирования сосудов и сердца в разные периоды инфаркта миокарда.

Установить возможность использования телефонного контроля в оптимизации наблюдения и повышения качества лечения больных в постинфарктном периоде.

На основании полученных данных предложить дополнительные рекомендации по повышению эффективности вторичной профилактики инфаркта миокарда.

Научная новизна исследования

Впервые проведен системный анализ развития и течения инфаркта миокарда на основе изучения классических, новых и провоцирующих факторов риска ишемической болезни сердца, качества ведения больных на этапах оказания медицинской помощи, значения этих данных для стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Установлено, что процессы первичного ремоделирования сосудов и сердца начинаются до развития инфаркта миокарда, связаны с комбинацией классических и новых факторов риска, их неадекватной коррекцией, неэффективной терапией фоновых заболеваний, что приводит к утяжелению течения инфаркта миокарда и развитию угрожающих осложнений.

Впервые предложена методика активного контроля за ходом терапии больных в постинфарктном периоде, использование, которой дает объективное улучшение результатов лечения.

Результаты исследования показали новые возможности повышения комплаентности больных. Установлено, что течение, постинфарктного периода определяется не только тяжестью заболевания, но и характером, адекватностью лечения фоновых заболеваний, которое может замедлить хронизацию ИБС и обеспечить достижение конечных точек эффективной терапии: снижение обращаемости за медицинской помощью, уменьшении госпитализаций, восстановление трудоспособности, снижение летальности.

Практическая ценность работы

Выявленная у больных множественная комбинация факторов риска, в сочетании с тяжелым ремоделированием сосудов и сердца, отсутствие их коррекции в доинфарктный период, низкая информированность больных о проявлениях инфаркта миокарда и возможностях неотложной самопомощи, снижает эффективность лечения, утяжеляет течение заболевания и подтверждает необходимость обучения и активного наблюдения, как группы риска так и больных с установленной ИБС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Комбинация классических и новых факторов риска ишемической болезни сердца, отсутствие их коррекции в доинфарктный период в сочетании с неадекватной терапией в первые шесть часов развития инфаркта миокарда, утяжеляет его течение и повышает частоту фатальных осложнений.

Первичное ремоделирование сосудов и сердца предшествует развитию инфаркта миокарда, прогрессирует в острый период, но частично обратимо при проведении адекватной терапии в постинфарктном периоде.

Телефонный контроль за лечением больных в постинфарктном периоде способствует повышению комплаентности и улучшает показатели конечных точек эффективного лечения.

ВЫВОДЫ

1. В развитии и течении современного инфаркта миокарда играет роль сочетание у 90% больных классических факторов риска ишемиче-ской болезни сердца: артериальной гипертонии у 82%,гиперхолестеринемии у 74,7%, курение у 70% с новыми: злоупотребление алкоголем у 60%, социальными и личными стрессами у 818%, которые у 50% повторяются еженедельно. У 66% пациентов время, от постановки диагноза ишемической болезни сердца до развития инфаркта миокарда, составляет 3 года, реализация коронарной катастрофы у 40% происходит в рабочее время суток.

2. Течение инфаркта миокарда в острый период у 25% осложняется угрожающими нарушениями ритма или острой сердечной недостаточностью, что связано с циркулярным или переднебоковым поражением миокарда. Значимыми факторами утяжеления течения заболевания является отсутствие коррекции факторов риска и проведение у 35% пациентов в доинфарктный период только курсовой терапии. В постинфарктном периоде нестандартная, нерегулярная терапия достоверно (р<0,05) чаще, приводит к учащению обращения за медицинской помощью, стойкой утрате трудоспособности.

3. Развитие инфаркта миокарда у 100% больных сочетается с изменением периферических сосудов и наличием у 8% гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек, у 86% признаков ремоделирования миокарда. Регулярная терапия способствует уменьшению КИМ в сонных артериях до 0,911мм, и уменьшению тяжести гипертрофии левого желудочка.

4. Телефонный контроль за больными перенесшими инфаркт миокарда в 2 раза повышает комплаентность больных, в 3,7 раза уменьшает число экстренных обращений за медицинской помощью.

5. Комплексная, длительная терапия ИМ и фоновых заболеваний ан-тиагрегантами, (З-адреноблокаторами, ИАПФ, статинами, при высокой комплаентности, способствует стабилизации процессов атерогенеза, повышает эффективность лечения: в 2,6 раза снижает число госпитализаций, в 1,6 раза увеличивает число больных вернувшихся к труду.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Динамическая доплероскопия сонных артерий, ЭхоКГ с оценкой характера ремоделирования являются обязательными исследованиями при оценке медикаментозной эффективности лекарственной терапии больных перенесших инфаркт миокарда.

2. Для повышения комплаентности больных, перенесших инфаркт миокарда, целесообразно использовать телефонный контроль проводимого лечения с целью коррекции доз препаратов, назначения дополнительного обследования.

3. Телефонный контакт с больным должен осуществлять лечащий врач, владеющий всей документацией больного. Для данного вида работы показано выделение времени в графиках работы лечебного учреждения.

4. Для повышения эффективности лечения инфаркта миокарда, наряду с коррекцией факторов риска, необходимо обучение больных с любой формой ИБС элементам рациональной первой помощи и информации о проявлениях инфаркта миокарда.