Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка эффективности оказания поэтапной медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда среди сельского населения

На правах рукописи

МИНКИН АЛЕКСЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОЭТАПНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА СРЕДИ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ

14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2004

Работа выполнена на кафеаре терапии № 1 Пензенского института усовершенствования врачей.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Искендеров Бахрам Гусейнович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Подземельников Евгений Владимирович; доктор медицинских наук, профессор Соколов Иван Михайлович.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российский государственный медицинский университет.

Зашита диссертации состоится «// » 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при Саратовском государственном медицинском университете (410012, I1. Саратов, Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^/Ы. 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной и тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, становящейся частой причиной смерти, временной нетрудоспособности и-ранней инвалидизации людей трудоспособного возраста- (Чазов Е.И:, 2000; Аронов Д.М., 2003; Блужас Ю., Бернотене Г., Радишау-скас Р., 2003; Alpert J., Thygesen К., 2000; Fox K.A., 2000).

Изучение заболеваемости ИБС с использованием. «Регистра-инфаркта миокарда» среди открытой городской популяции показало, что частота новых случаев заболевания в среднем, составляет-25,8 на 1000 человек в год (Голиков А.П., Закин A.M., 1999; Аронов Д.М., 2002; Oganov R.G., Maslennikova.G.Ya., 1999). Несмотря на это, как показывают эпидемиологические исследования, 40-50% больных, в том числе половина из них со стенокардией, не знают о наличии у них заболеваний сердца, для, которых особенно характерна внезапная коронарная смерть (Грацианский Н.А., 2000; Гафа-ров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю., 2002). Смертность от ИБС в большинстве индустриально развитых стран составляет 30% общей смертности (Danchin N., Grenier О., Ferrieres J. et al., 1999): В структуре смертности от сердечно-сосудистых-заболеваний на > долю ИБС в России приходится около 55%, и ежегодно умирают 600 тыс. человек (Оганов Р.Г., 1997).

Важность этой проблемы определяется также необходимостью вернуть к активному труду большую часть лиц, перенесших инфаркт миокарда: Последние годы наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости ИБС, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособного контингента, в том числе среди женщин (Константинов В.В., Жуковский Г.С., ТимофееваТ.И. и др., 1996; Люсов ВА, 1999). ИБС стала все.чаще регистрироваться у сельских жителей, в различных профессиональных группах, занимающихся не только умственным, но и ифи-зическим трудом. За последние 30 лет прирост смертности от ЙБС среди сельского населения по сравнению с городским > вырос в 3 раза.

Если в связи с созданием государственной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, данную проблему для городского населения в настоящее время можно считать решенной, то для сельских жителей она ещё не разработана. Сложность реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) — сельских жителей — заключается в том, что среди них 63% лиц заняты тяжелым физическим трудом, по характеру заболевания подобная нагрузка, для них по устоявшимся представлениям, недопустима, а

трудоустройство не всегда возможно в условиях сельской местности. Также определенное влияние оказывает консервативность взглядов врачей участковых и районных больниц на их трудоспособность. В последние два десятилетия благодаря существенным успехам в лечении острого инфаркта миокарда, снижению летальности значительно вырос интерес к проблеме восстановительной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда. Подчеркивая значимость проблемы реабилитации, N.Wenger (1974) характеризовал ее как «то новое, что появилось в кардиологии после создания коронарных блоков интенсивного наблюдения».

По данным последней переписи населения, проведенной в 2002 году, число сельских жителей составляет треть всего населения России. Организация медицинской помощи в сельской местности имеет некоторые особенности, обусловленные меньшей плотностью населения, чем в городе, недостаточным материально-техническим оснащением и медикаментозным обеспечением лечебно-профилактических учреждений в сельских районах, низким уровнем коммуникации и т.д. Кроме того, недостаточно изучена частота инфаркта миокарда среди сельского населения и отдаленный прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда. Разработанная в нашей стране программа поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, при всей детализации и прогрессивности далеко недостаточно отражает проблемы диспансерно-поликлинического этапа, требующего дальнейшей разработки.

В связи с вышеизложенным важна комплексная оценка оказания поэтапной медицинской помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, в сельской местности для разработки научно обоснованных рекомендаций с целью улучшения эффективности реабилитации этих больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность оказания поэтапной медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда, проживающим в сельской местности.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью в сельской местности и выяснить факторы риска ишемической болезни сердца среди сельского населения.

2. Оценить эффективность оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и результаты стационарного лечения больных с острым инфарктом миокарда в условиях центральной районной больницы сельского типа.

3. Определить эффективность санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, а также отдаленные результаты диспансерного наблюдения.

4. Изучить выживаемость и смертность больных инфарктом миокарда в условиях длительной амбулаторно-поликлинической реабилитации.

5. Разработать практические рекомендации медико-социального характера, направленные на оптимизацию эффективности поэтапной медицинской помощи больным инфарктом миокарда в сельской местности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что частота острого инфаркта миокарда в сельской популяции составляет в среднем 21,7 (13,2 - определенный и 8,5 - возможный инфаркт миокарда) на 1000 человек в год.

Выявлено, что в течение часа от начала инфаркта миокарда за медицинской помощью обращаются 6,4% больных, от 1 часа до 6 часов - 40,5%, от 6 часов до суток - 27,4% и позднее 1 сут - 25,7%. При этом в службу скорой медицинской помощи обратились 33,5% больных инфарктом миокарда, в поликлинику - 55,4% и в стационар (самообращение) - 11,1%.

Впервые установлено, что основными причинами поздней обращаемости больных инфарктом миокарда за медицинской помощью являются социально-экономические факторы (в 48,9% случаев), в частности низкий уровень коммуникации (телефонизации, транспортного сообщения) в сельской местности, и недостаточная информированность сельского населения (в 37,1% случаев).

Показано, что в сельской популяции в 31,5% случаев инфаркт миокарда имеет рецидивирующее и затяжное течение, что обусловлено поздней обращаемостью и госпитализацией их. Несмотря на идентичную структуру осложнений инфаркта миокарда, в сельской популяции по сравнению с городской наблюдается высокая смертность от первичной фибрилляции желудочков, полной поперечной блокады сердца и тромбоэмболий (в среднем на 15-48%). Это объясняется невозможностью применения методов электротерапии аритмий сердца - экстренной дефибрилляции и трансвенозной электрокардиостимуляции, а также тромболитической терапии в условиях районной больницы сельского типа.

Впервые установлено, что среди сельского населения показатель общей смертности от инфаркта миокарда составляет 0,8 - 1,1 на 1000 человек в год. Стационарная смертность по годам колеблется от 12,6 до 20,3% и в среднем равняется 16,9%. Пятилетняя выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, без учета каких-либо факторов колеблется от 66,9 до 70,3%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что больные инфарктом миокарда в сельской местности плохо информированы о признаках начала заболевания, методах оказания самопомощи и последствиях позднего обращения за медицинской помощью. На позднюю обращаемость и госпитализацию больных также серьёзное негативное влияние оказывают отдаленность медицинских учреждений от населенного пункта, т.е. большой радиус обслуживания, слабо развитая сеть службы скорой медицинской помощи и плохие коммуникационные связи (транспортное сообщение, телефонизация населенных пунктов).

Среди сельской популяции лишь 18,1% больных, перенесших инфаркт миокарда, в том числе 40,2% больных трудоспособного возраста прошли реабилитацию в местном кардиологическом санатории. Низкий процент охвата санаторным лечением больных объясняется преобладанием тяжелого контингента в сельской популяции, имеющего противопоказания для физической реабилитации, а также отсутствием системы отбора с помощью инструментальной оценки их функционального состояния. Также важен относительно высокий уровень безработицы среди сельского населения, для реабилитации данной категории в условиях кардиологического санатория в сложившейся системе медицинского страхования соответствующее финансирование не предусмотрено.

Число больных, вернувшихся к профессиональному труду, составляет в среднем 20,8%, в том числе после трёхэтапной реабилитации 31,6% и двухэтапной реабилитации 15,1%. Первичный выход на инвалидность в связи с перенесенным инфарктом миокарда у лиц трудоспособного возраста равняется 64,5%.

Показано, что на сроки долечивания больных в подготовительном периоде поликлинического этапа существенное влияние оказывают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в доинфарктном периоде, клинико-анатомические особенности острого периода инфаркта миокарда и наличие сопутствующих заболеваний, а также эффективность самого поликлинического этана реабилитации. Для сельской популяции больных, перенесших инфаркт миокарда, характерны высокая частота и более ранние сроки регоспитализаций в связи с обострением течения ИБС, а также частое развитие повторного инфаркта в течение первого года, что свидетельствуют о недостаточной эффективности оказания поэтапной медицинской помощи в сельской местности.

В сельской местности больные, перенесшие инфаркт миокарда, по сравнению с городской популяцией в 2 - 6 раз реже употребляют различные классы антиангинальных препаратов пролонгированного действия, особенно ингибиторы АПФ, цитопротекторы, практически не принимают гиполипидемические препараты.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для сельской популяции больных инфарктом миокарда характерна поздняя обращаемость за медицинской помощью и поздняя госпитализация, основными причинами которой являются низкий уровень информированности сельского населения о характере заболевания и недостаточное материально-техническое обеспечение службы скорой медицинской помощи, а также слабо развитая сеть коммуникации (транспортное сообщение, телефонизация населенного пункта) в сельской местности.

2. Особенностями клинического течения и прогноза острого инфаркта миокарда у больных сельской местности являются достаточно высокая частота затяжного и рецидивирующего течения заболевания (суммарно 31,5%), высокий уровень стационарной летальности (в среднем 16,9%) особенно от острой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и тромбоэмболических осложнений, которое объясняется отсутствием специализированной кардиологической помощи, включая кардиореанимационную службу, а также недостаточным арсеналом лекарственных препаратов для проведения патогенетической терапии.

3. Низкий процент охвата больных, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, санаторной реабилитацией, недостаточно эффективная медикаментозная профилактика ИБС в поликлинико-диспансерных условиях являются дополнительными факторами высокой смертности и инвалидизации в сельской местности.

АПРОБАЦИЯ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003) и ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003).

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Пензы и Пензенской области: в Пензенской центральной городской больнице № 6 им. Г.А.Захарьина, Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко и медико-санитарной части № 59 г. Заречного.

По результатам исследований опубликовано 8 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли-

тературы. Материалы диссертации иллюстрированы 33 таблицами и 9 рисунками. Библиографический указатель содержит 208 источников литературы, в том числе 121 отечественных и 87 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В диссертации анализированы и обобщены результаты обследования и лечения 654 больных инфарктом миокарда в период с 1997 г. по 2003 г. в условиях центральной районной больницы сельского типа, обслуживающей население 59,3 тыс. человек. Численность населения районного центра - 37,8 тыс. человек, сельских жителей - 21,8 тыс. человек, в том числе взрослого населения (старше 18 лет) 39,6 тыс. человек.

Оценка эффективности оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда проводилась на следующих этапах: догоспитальная скорая медицинская помощь, стационарный этап лечения, санаторно-поликлиническая реабилитация. Изучалась медицинская документация: история болезни, сопроводительный лист скорой медицинской помощи, амбулаторная карта, реабилитационная карта, а также протоколы патологоанатомических вскрытий. Подробно анализирована обращаемость больных инфарктом миокарда, частота основных факторов риска ИБС, характер и частота осложнений, а также смертность и выживаемость.

Из 654 обследованных больных у 424 (64,8%) диагностировали первичный инфаркт миокарда и у 230 (33,2%) - повторный; крупноочаговый инфаркт миокарда установлен в 65,0% случаев, мелкоочаговый - в 35,0% случаев. Независимо от первичного или повторного инфаркта миокарда частота передней и задней локализации поражения существенно не отличалась: при первичном инфаркте миокарда - 66,3 и 33,7% соответственно, при повторном инфаркте миокарда - 62,6 и 37,4% соответственно. Острое начало инфаркта миокарда клинически проявлялось в следующих вариантах: ангинозный - у 74,3% больных; абдоминальный (гастралгиче-ский) - у 9,9% больных, астматический - у 15,8% больных.

Средний возраст больных с повторным инфарктом миокарда независимо от обширности и локализации поражения оказался выше, чем при первичном инфаркте: 49,0±2,8 и 59,8±3,0 года (р<0,05). Констатировано, что с возрастом закономерно повышается частота повторного инфаркта миокарда. Анализ по возрастно-половому признаку показал, что 52,6% больных старше 60 лет и 16,5% больных - старше 70 лет. Мужчины в трудоспособном возрасте составляли 31,3% больных, в том числе 58,9% всех мужчин, а женщины -соответственно 21,2 и 9,9%.

Установлено, что из 654 больных инфарктом миокарда 59,8% страдали хронической ИБС с приступами стенокардии напряжения,

в том числе 88,3% - повторным инфарктом миокарда. Из них у 37,9% диагностирована прогрессирующая (нестабильная) стенокардия, у 29,3% больных развитию инфаркта миокарда предшествовала впервые возникшая стенокардия; 40,4% больных отмечали приступы стенокардии III-IV функционального класса. В группе больных с повторным инфарктом миокарда частота артериальной гипертензии, сахарного диабета, мозгового инсульта и хронической мерцательной аритмии была в 1,5-4 раза выше, чем в группе больных с первичным инфарктом миокарда.

Велоэргометрия (ВЭМ) - тест с динамической физической нагрузкой в клинике используется для изучения коронарного резерва (степени коронарной недостаточности), оценки эффективности медикаментозного и/или хирургического лечения, а также для определения физической работоспособности при экспертизе трудоспособности больного. При этом ВЭМ-нагрузка как тренирующая применяется для физической реабилитации пациентов.

Нами использована непрерывно ступенчато возрастающая физическая нагрузка на велоэргометре КЕ-12 (Венгрия), с учетом требований к выполнению и прекращению нагрузки, наличия противопоказаний. Нагрузочную пробу проводили на поликлиническом и санаторном этапах реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, и при стабильном течении процесса. Толерантность к физической нагрузке оценивали по величине пороговой мощности нагрузки и максимально выполняемой работы.

Д.М.Аронов и соавт. (1982) с учётом толерантности к физической нагрузке, которая определяется по величине последней ступени пороговой нагрузки, выделяют 4 функциональных класса (ФК). В I ФК (пороговая мощность 750 кгм/мин и более) назначается тренирующий двигательный режим, во II и III ФК (пороговая мощность 450-600 кгм/мин и 300 кгм/мин соответственно) — щадя-ще-тренирующий и в IV ФК (150 кгм/мин и менее) - щадящий. При определении ФК двигательной активности пациентов, перенесших инфаркт миокарда, также учитывали величину «двойного произведения», стадию хронической сердечной недостаточности (по классификации В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско) и частоту приступов стенокардии.

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет одновременно оценить состояние внутрисердечной и системной гемодинамики, а также характер структурных изменений сердца. ЭхоКГ проводилась в В -и М - режимах на аппарате "Sonos-100" (фирмы HP, США) перед санаторной реабилитацией и на поликлиническом этапе восстановительного лечения. При этом оценивали функциональный класс сердечной и коронарной недостаточности, изучали возможность физической реабилитации больного, перенесшего инфаркт миокарда, а также эффективность реабилитационных программ.

Для вычисления конечного диастолического и систолического объёмов (КДО, КСО) левого желудочка использовали формулу L.Teichholz и соавт. в модификации Ю.Н.Беленкова (1982). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определяли по формуле R.Devereuxet al. (1977).

ЭхоКГ также выполняли для своевременной диагностики осложнений инфаркта миокарда - аневризмы сердца, перикардита, тромбоэндокардита, острой митральной дисфункции и т.д.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили с целью выявления скрытых нарушений ритма и проводимости сердца, оценки эффективности назначаемой антиаритмической терапии, а также для выявления «безболевой» ишемии миокарда. Для этого использовали систему «Лента-МТ» (Россия), соблюдая правила и требования к выполнению данного исследования. Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли не только в остром периоде инфаркта миокарда, но и у амбулаторных больных, перенесших инфаркт миокарда. Результаты суточного мониторирования ЭКГ в дальнейшем анализировали визуально и регистрировали эпизоды с выявленной аритмией.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить состояние малого круга кровообращения, то есть наличие и выраженность левожелудочковой сердечной недостаточности, а также размеры сердца (рентгенокардиометрия). По данным рентгенографии грудной клетки вычисляли кардио-торакальный индекс (КТИ) как отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки на уровне куполов диафрагмы в процентах и состояние малого круга кровообращения, то есть степень венозной гипертензии. Данный метод использовали как для диагностики осложнений острого инфаркта миокарда, так и для выявления сердечной недостаточности.

Электрокардиография является широко распространённым, доступным и достаточно информативным и поэтому обязательным исследованием при подозрении на инфаркт миокарда. Данный метод при серийных записях ЭКГ позволяет также судить о динамике течения заболевания. Электрокардиография - важнейший метод диагностики нарушений ритма и проводимости сердца, осложнившие течения инфаркта миокарда, используется для дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и некоронарогенных заболеваний, а также количественной оценки зоны поражения миокарда, определения прогноза обследуемых. Обычно запись ЭКГ в покое производится в 12 стандартных отведениях, а в случае необходимости (атипичная локализация инфаркта) - и в дополнительных отведениях.

В эпидемиологических исследованиях для выявления ИБС широко применяется оценка ЭКГ по Мин несотскому коду (1982), согласно которому были выделены «строгие» критерии ИБС (опре-

делённый инфаркт миокарда) и «нестрогие» критерии (возможный инфаркт миокарда).

Статистическая обработка

Математическая обработка результатов проводилась с использованием стандартных методов биостатистики и программы STA-TISTICA для Windows-95 (version-5,0). Достоверность различий оценивали с помощью критерия t Стьюдента и статистически значимыми считали различие при р<0,05. Результаты представлены в виде M±SD.

Для определения достоверности различия одновременно нескольких величин применяли критерий - %2, т.е. критерий согласия или соответствия (критерий К.Пирсона). Наличие сопряжённости между переменными величинами устанавливали по корреляционному анализу Спирмена, определяя коэффициент корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что сроки оказания экстренной медицинской помощи и госпитализации больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) оказывают существенное влияние на характер клинического течения заболевания, смертность и инвалидизацию. Особенно важно изучение причин поздней обращаемости больных ОИМ за медицинской помощью.

Сроки обращения больных ОИМ изучали в зависимости от пола, возраста, частоты инфаркта (первичный или повторный), интенсивности ангинозного приступа, наличия «коронарного» анамнеза, а также медицинского подразделения, куда больные обратились. Показано, что обращаемость больных за медицинской помощью в течение часа заболевания в разные годы колеблется от 3,7% до 9,4% (в среднем 6,4%), от 1 до 6 часов к врачам обращались 37,544,2% (40,5%) заболевших, от б часов до суток - 18,9-29,9% и позднее 1 суток-25,3-31,6%.

В сельской местности в службу скорой медицинской помощи (СМП) обратились 33,5% больных, в поликлинику - 55,4% и в стационар (самообращение) - 11,1%. Хотя в городской популяции в СМП обратились в 2 раза меньше, т. е. 74,3% больных инфарктом миокарда (рис. 1).

Показано, что с возрастом, как у мужчин, так и у женщин со стенокардией напряжения в анамнезе, время обращения за медицинской помощью сокращается. В частности, в возрастной группе 60-69 лет число обратившихся в течение первых 6 ч от начала болевого приступа составило: у мужчин 69,1%, у женщин - 62,5%; в группе больных 40-49 лет- 50,0 и 50,0% соответственно. Больные с неинтенсивным болевым синдромом при определенном первичном и повторном инфаркте миокарда в службу СМП обратились в среднем через 30,2 и 55,1 ч от начала заболевания = 16,3; р<0,001), а

при возможном первичном и повторном инфаркте миокарда - 34,7 и 62,4 ч соответственно =29,1; р<0,01).

100%

80%

60%

40%

20%

0%

СМП Стационар Поликлиника

□ Сельская популяция О Городская популяция

Рис. 1. Обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью в различные медицинские подразделения.

Выявлено, что в сельской популяции в структуре причин поздней обращаемости большой удельный вес составляют социально-экономические факторы (48,9%), в частности, низкий уровень коммуникации (телефонизация, транспортное сообщение) и низкая информированность населения (37,1%). Анализ причин низкой информированности в сельской популяции показало, что 20,8% лиц в поликлинику не обращались и амбулаторной карты не имели; 7,5% не обращались к терапевту; 25,9% посещали терапевта, но кардиологического заболевания у них не было установлено; у 10,7 % диагностирована патология сердечно-сосудистой системы, но не ИБС. Только у 35,1% больных был установлен диагноз ИБС. Ретроспективно показано, что непосредственной причиной отсутствия диагноза ИБС в 1/3 случаев стало недостаточное обследование больных.

Важным этапом реабилитации является стационарное лечение больных в остром периоде инфаркта миокарда и борьба с осложнениями заболевания. Выявлено, что в сельской популяции у трети больных наблюдается затяжное (16,3%) и рецидивирующее течение (15,2%), что способствует развитию осложнений инфаркта миокарда, увеличению койко-дней, а также сказывается1 на их функциональном состоянии и инвалидности.

Из 640 госпитализированных больных у 30,9% диагностировали различные осложнения острого инфаркта' миокарда, в общей сложности в 368 эпизодах (табл. 1). При мелкоочаговом инфаркте миокарда выявлялись 11,4% всех осложнений, а также при повтор-

ном мелкоочаговом инфаркте в 4 раза больше, чем при первичном. Подавляющее большинство осложнений. (88,6%) диагностировались у больных с крупноочаговым инфарктом: при первичном - в 36,6% случаев и повторном - в 52,0%. Из общего числа осложнений инфаркта миокарда 44,8% возникали при затяжном и рециди-вирующем.течении. Стационарная смертность в разные годы колебалась от 12,6 до 20,3% и в среднем составила 16,9%.

Таблица 1

Сравнение смертности больных инфарктом миокарда в зависимости от обширности поражения и его локализации

Частота инфаркта миокарда Обширность поражения миокарда Локализация поражения Число наблюдений Частота летальных исходов

Лба % Всего

Абс. %

Первичный Крупнооча-• говый ' Передний 164 30 18,3 45 15,7

Задний 117 15 12,8

Мелкоочаговый Передний 74 ■ 2' :2,7 : 2 .

Задний 69

Повторный Крупнооча-■ говый ' Передний 61 25 40,9 57 39,6

Задний 83 32 38,6

Мелкоочаговый Передний 52 • 5 9,6 7 7,8

Задний 34 2 5,9

Всего: 654 111 16,9 111 16,9

Наиболее частыми осложнениями ОИМ были нарушения ритма и проводимости сердца (60,9% всех осложнений). «Угрожающие» жизни аритмии - фибрилляция желудочков и полная поперечная блокада сердца выявлялись в 5,6% случаев. Второе место по частоте возникновения (25,8%) и первое место как причина смерти (67,0%) занимает острая сердечная недостаточность.. Смертность при отеке легких составила 58,1% и кардиогенном шоке - 87,7% и тромбоэмболиях - 71,4 %.

Выявлено, что в сельской популяции частота острой аневризмы левого желудочка, синдрома Дресслера, тромбоэндокардита меньше, чем в городской популяции. Это объясняется невозможностью проведения эхокардиографического исследования у постели больного и невысокой квалификацией терапевтов, которые курируют больных инфарктом миокарда. В то же время в сельской популяции смертность от первичной фибрилляции желудочков и полной поперечной блокады в 2-3 раза выше (77,8 и 38,9% соответственно) чем в городской (29,7 и 11,4% соответственно), что объясняется отсутствием возможности проведения экстренной дефибрилляции и трансвенозной электрокардиостимуляции.

Выявлено, что смертность при первичном инфаркте миокарда составляет в среднем 11,1%. Кроме того, в 91,9% случаев смертности был крупноочаговый инфаркт миокарда и в 8,1% - мелкоочаговый инфаркт миокарда. Смертность при передней локализации инфаркта была выше, чем задней локализации: 55,8 и 44,2% соответственно. Также при мелкоочаговом повторном инфаркте миокарда смертность превышала таковую при первичном инфаркте в 5 раз (7,8 и 1,4% соответственно).

Ретроспективный анализ смертности у больных острым инфарктом миокарда с учетом исходного клинического статуса показал (табл. 2), что самая высокая смертность наблюдается среди лиц с ранее перенесённым определённым инфарктом миокарда (252,9 на 1000). Второе место занимает группа больных, у которых стенокардия сочеталась с ишемическими изменениями на ЭКГ (222,2 на 1000). Необходимо отметить, что летальный исход имел место и у больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и безболевой формой ИБС (4-я группа), а также при отсутствии признаков ИБС и ГЛЖ: 59,4 и 17,9 на 1000 человек соответственно.

Изучение смертности от инфаркта миокарда, как в стационаре, так и на дому, показало, что общий показатель смертности в сельской популяции составляет от 0,8 до 1,1 на 1000 человек в год. В случаях внезапной коронарной смерти возраст умерших колеблется от 33 до 62 лет (в среднем 46,2±2,3 года), мужчины составляют 78,4% и женщины-21,6%.

Таблица 2

Смертность больных инфарктом миокарда в зависимости от их исходного клинического состояния

Группы обследования Число наблюдений Число умерших

Абс. на 1000 чел.

1-я - определённый ИМ в анамнезе 253 64 252,9

2-я - сочетание стенокардии с ишемическими изменениями на ЭКГ 126 28 222,2

3-я - стенокардия напряжения 118 12 101,7

4-я - ГЛЖ по данным ЭКГ 101 6 59,4

5-я - без признаков ИБС и ГЛЖ 56 1 17,9

Всего 654 111 169,7 •

Таким образом, в сельской местности на смертность больных инфарктом миокарда, существенно влияют несвоевременность оказания квалифицированной врачебной помощи, низкая эффективность борьбы с аритмиями сердца и отсутствие тромболитической терапии.

В процессе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, продолжительность поликлинического периода восстановительного лечения, представляющая интерес для участковых врачей, изучена недостаточно. Нами показано, что чем меньше этапов реабилитации предшествует поликлиническому этапу, тем больше срок поликлинического долечивания (СПД) и его доля в общей длительности временной нетрудоспособности (ОДВН). При нестабильности показателей ЭКГ, крупноочаговом инфаркте миокарда, развитии ранней постинфарктной стенокардии и рецидивирующем течении как СПД, так и ОДВН оказались наибольшими (табл. 3). В постинфарктном периоде развитие застойной сердечной недостаточности также удлиняет СПД (в среднем оно составляет 47,1 дня), хотя отношение СПД/ОДВН существенно не меняется. В зависимости от ФК стенокардии СПД варьировал от 36,3 до 49,6 дня.

Таблица 3

Сроки поликлинического долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда и возвратившихся к работе

Причины Продолжительность временной нетрудоспособности

СПД, дни ОДВН, дни СПД/ОДВН, %

Наличие в анамнезе: - стенокардии напряжения 38,8 ±2,1 122,0 ±5,7 30,3 ±1,6

- инфаркта миокарда 42,4 ± 2,5 128,9 ±6,4 32,9 ±2,0

- гипертонической болезни 41,6 ±3,1 116,2 ±5,5 35,8 ±1,7

- сахарного диабета 37,2 ± 2,4 125,9 ±6,2 30,7 ± 1,5

Постинфарктная стенокардия 50,8 ± 2,7 134,6 ±5,9 38,1 ±2,2

ХСН 11Б стадии 47,1 ±3,0 126,4 ±5,3 37,3 ± 1,9

Нестабильность показаний ЭКГ 55,0 ± 2,8 136,3 ±6,4 40,3 ± 2,7

Низкая физическая активность 39,2 ± 3,0 120,5 ±4,8 32,4 ± 1,6

Крупноочаговый ИМ 50,3 ± 2,3 148,1 ±6,5 34,7 ± 1,8

Рецидивирующее течение ИМ 54,8 ± 2,6 146,0 ±5,7 38,6 ±2,3

При трёхэтапной реабилитации различие показателей кардио-гемодинамики, как при крупно-, так и при мелкоочаговом инфаркте миокарда по сравнению с результатами двухэтапной реабилитации было статистически значимым. Для больных крупноочаговым инфарктом миокарда, прошедших двухэтапную реабилитацию, наиболее характерны дилатация камер сердца, низкие величины фракции выброса (около 40%) и сердечного индекса (в среднем 2,4 л/мин/м2), высокие значения общего периферического сосудистого сопротивления и индекса массы миокарда левого желудочка, а также низкая толерантность к физической нагрузке (табл. 4).

Во время ВЭМ у больных, прошедших трёхэтапную реабилитацию, пороговая мощность нагрузки была достоверно выше, наоборот, суммарная депрессия сегмента ST, частота возникновения ангинозного приступа и аритмий сердца меньше. В то же время в группе больных, прошедших двухэтапную реабилитацию, преобладали частота регоспитализаций и общее число койко-дней (2,6±0,2 и 77,4±4,3 соответственно) в течение первого года.

Таблица 4

Сравнение толерантности к физической нагрузке больных, перенесших инфаркт миокарда, при двух- и трёхэтапной реабилитации

Критерии Двухэтапная реабилитация Трёхэтапная реабилитация Достоверность, р

На пике нагрузки

Пороговая мощность нагрузки, кгм/мин 290,2±!9,7 484,3±22,5 <0,01

«Двойное произведение», усл.ед. 208,4± 11,6 251,5±10,9 <0,01

ЧСС та„ уд/мин • 112,1±6,4 130,5±6,8 <0,05

САД щах, ММ рт.СТ. 163,7±7,1 176,0±6,5 > 0,05

АД ср., мм рт.ст. 129,б±5,2 140,4±7,5 >0,05

Суммарная депрессия ST (Est), mV 0,3 J ±0,02 0,18±0,01 <0,01

Ангинозный приступ, % 31,7 20,5 <0,01

Нарушения ритма сердца, % 19,2 11,4 <0,05

Период восстановления, мин 4,80±0,25 3,52±0,17 <0,01

Среди сельского населения число больных, вернувшихся к труду, в среднем составило 20,8%, в том числе после трёхэтапной реабилитации 31,6% и двухэтапной реабилитации 15,1% (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение трудоспособности больных в зависимости от программы реабилитации

Для анализа эффективности поэтапной реабилитации больных, перенесших ИМ, немаловажное значение имеет объем и характер медикаментозной терапии, рекомендуемой врачами и/или получаемой больными (рис. 3).

Рис. 3. Частота применения антиангинальных препаратов при вторичной профилактике ИБС в сельской популяции: БАБ - бета-адреноблокаторы

Определение выживания (сроков жизни) больных в отдалённом периоде необходимо для оценки эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Наименьшая интервальная пропорция выживания, то есть наибольшая годовая смертность, наблюдается в первый год. В дальнейшем, несмотря на стабилизацию интервальной пропорции выживания, совокупная частота выживания снижается с 85,0% через год до 59,2% к концу седьмого года наблюдения; 5-летняя выживаемость, определяемая по трем выборкам, составила 66,9 - 70,3%.

В возрастной группе 60-70 лет совокупная частота выживания за 3; 5 и 7 лет наблюдения по сравнению с возрастной группой 4049 лет достоверно ниже, и по мере увеличения периода наблюдения статистическое различие возрастает. В группе больных, перенесших повторный крупноочаговый инфаркт миокарда, 5-летняя выживаемость по сравнению с мелкоочаговым инфарктом была достоверно меньше (табл. 5). Однако у больных, перенесших первичный инфаркт миокарда, достоверное различие выживаемости при крупно- и мелкоочаговом поражении отмечается после 7-летнего наблюдения. При мелкоочаговом первичном и повторном инфаркте

миокарда достоверное различие выявлено только по 7-летней выживаемости.

Таблица 5

Сравнение выживаемости больных в зависимости от частоты и обширности инфаркта миокарда

Частота инфаркта миокарда Совокупная частота выживания, %

Обширность зоны 3-летняя- 5-летняя 7-летняя

поражения выживае- выживае- выживае-

мость мость мость

Первичный Крупноочаговый, р| 78,3 71,6 64,3

Мелкоочаговый, р2 82,5 79,1 75,4

Р 1-2 >0,05 >0,05 <0,05

Повторный Крупноочаговый, р3 70,4 60,5 48,7

Мелкоочаговый, р4 77,9 71,8 65,0

РЗ-4 >0,05 <0,05 <0,01

Установлено, что в группе больных, прошедших трёхэтапную реабилитацию, выживаемость достоверно выше, чем при двухэтап-ной реабилитации: 3-летняя выживаемость соответственно 82,7 и 63,0%; 5-летняя выживаемость - 74,5 и 51,2% и 7-летняя выживаемость - 66,9 и 31,6%. Это зависит не только от эффективности санаторной реабилитации, но и определяется функциональным состоянием больных, перенесших инфаркт миокарда.

Проведенное нами исследование позволяет констатировать, что эффективность оказания поэтапной медицинской помощи больным инфарктом миокарда в сельской местности зависит от комплекса факторов, как медицинского, так и социально-экономического характера. Всесторонний анализ результатов лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует разработке и совершенствованию организации оказания эффективной медицинской помощи сельскому населению.

ВЫВОДЫ

1. В сельской местности поздняя обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью и поздняя госпитализация их в большинстве случаев (48,9%) связаны с низким уровнем коммуникации (транспортное сообщение, телефонизация) и слабой материально-технической базой скорой медицинской помощи. В 37,1% случаев причиной поздней обращаемости и госпитализации больных инфарктом миокарда являются субъективные факторы, в том числе низкая информированность их о признаках заболевания, и в 14,0% случаев - ситуационные факторы.

2. В сельской популяции особенностями вторичной медикаментозной профилактики ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются довольно низкий процент использования по сравнению с городской популяцией (по различным классам в 2-6 раз реже) современных и высокоэффективных антиангинальных препаратов, особенно пролонгированным механизмом действия, и практически отсутствие гиполипидемической терапии и цитопро-текторов. Это способствует увеличению частоты регоспитализаций в связи с обострением ИБС (в среднем 3,2±0,2 раза) и смертности в течение первого года наблюдения.

3. Среди сельского населения по сравнению с городским населением в 1,5 раза чаще диагностируются затяжное и рецидивирующее течение (суммарно в 31,5% случаев) инфаркта миокарда, что увеличивает частоту осложнений заболевания и число койко-дней в стационаре. При мелкоочаговом инфаркте миокарда среднее число койко-дней составляет 20,3±1,2, при крупноочаговом - 29,5±1,6; затяжном течении - 32,6±1,8, рецидивирующем течении - 36,7±2,0.

4. Структура осложнений острого инфаркта миокарда в сельской популяции по сравнению с городской существенно не отличается, однако смертность от осложнений заболевания, в частности от острой сердечной недостаточности, полной поперечной блокады сердца, первичной фибрилляции желудочков и тромбоэмболии на 15-48% выше. Это, в первую очередь, объясняется отсутствием кардиореанимационной службы, невозможностью применения методов электротерапии аритмий - электрической дефибрилляции и трансвенозной электрокардиостимуляции, а также тромболитиче-ской терапии.

5. Реабилитация больных инфарктом миокарда в условиях кардиологического санатория среди лиц трудоспособного возраста составляет 23,2%. Двухэтапную реабилитацию (стационар - поликлиника) проходили 81,9% больных, перенесших инфаркт миокарда, и трёхэтапную реабилитацию (стационар-санаторий-поликлиника) - 18,1%. К профессиональному труду вернулись после трехэтапной реабилитации 31,6% лиц, после двухэтапной реабилитации -15,1%

6. Выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, зависит от возраста, частоты инфаркта и обширности поражения сердца, наличия сопутствующих заболеваний, а также от программы реабилитации (двух- или трёхэтапная) и эффективности профилактического медикаментозного лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. На первом году после перенесенного инфаркта миокарда совокупная частота выживания (0,85) по сравнению с последующими годами наименьшая, что свидетельствует о высокой смертности и требует проведения эффективной лечебно-профилактической помощи больным, особенно в течение первого года «постинфарктного» периода. В трёх различных выборках пятилетняя выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, без учета каких-либо факторов составила 66,9 - 70,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходимо разработать комплекс организационных и медико-социальных мер для улучшения эффективности оказания поэтапной медицинской помощи больным инфарктом миокарда в сельской местности.

1. С этой целью рекомендуется повысить информированность сельского населения по вопросам своевременного обращения за медицинской помощью, а также приверженности их к рекомендуемой медикаментозной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях путем использования образовательных программ.

2. В сельской местности, учитывая обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью преимущественно в поликлинику, необходимо организовать в районной поликлинике двухсменный кардиологический прием. Целесообразно широко применять современные с доказанной эффективностью лекарственные препараты для вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Следует включить в штат отделения сертифицированного кардиолога, владеющего навыками оказания неотложной помощи и реанимации для оказания специализированной кардиологической помощи больным острым инфарктом миокарда в условиях общего терапевтического отделения центральной районной больницы сельского типа.

4. Рекомендуется адекватное использование программ физической реабилитации больных инфарктом миокарда среди сельского населения в условиях местного кардиологического санатория. Для отбора данной категории больных на санаторную реабилитацию необходимо шире применять методы инструментальной диагностики в оценке их функционального состояния.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Искендеров Б.Г., Минкин А.А. Показания и сроки имплантации кардиостимулятора при остром инфаркте миокарда, осложненном атриовентрикулярной блокадой //Материалы VI Всероссийского съезда кардиологов. - М, 1999. - С. 104.

2. Ранняя диагностика коронарной недостаточности у больных гипертонической болезнью /Б.Г.Искендеров, А.А.Минкин, Т.МШибаева, Н.П.Тиханова, Л.В.Казанцева, С.А. Серебрякова, Л.С.Кукушкина, Т.А.Лихтер //Материалы Российского научного форума с международным участием «Консервативное и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов, границы выбора». -М, 2001.-С. 86-87.

3. Искендеров Б.Г., Минкин А.А. Качество оказания экстренной медицинской помощи при остром коронарном синдроме в условиях сельской районной больницы // Материалы IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» - Пенза, 2002.-Т. 1.- С. 229-230.

4. Минкин А.А., Искендеров Б.Г., Лохина Т.В. Особенности клинического течения ИБС после имплантации искусственного водителя ритма сердца и выбор оптимального режима ЭКС // Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения». - М., 2003. - С. 135.

5. Искендеров Б.Г., Минкин А.А., Лохина Т.В. Дифференциальная диагностика ишемического повреждения миокарда на фоне постоянной электрокардиостимуляции // Российский кардиологический журнал. - 2003. - № 3. - С. 15-18.

6. Искендеров Б.Г., Минкин А.А., Шибаева Т.М. Опыт амбулаторного лечения больных хронической сердечной недостаточностью в условиях районной больницы сельского типа //Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности». - М., 2003. - С. 133.

7. Искендеров Б.Г., Минкин А.А., Шибаева Т.М. Анализ поздней обращаемости больных инфарктом миокарда за медицинской помощью // Материалы 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов» - М., 2004. - С. 39-40.

8. Минкин А.А., Искендеров Б.Г. Роль аритмического синдрома в структуре летальности у больных—с острым инфарктом миокарда среди сельского населения // Вестник аритмологии. -2004. - Т. 35. - С. 46. Приложение: Материалы VI Международного славянского конгресса и VIII Всероссийской конференции по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца.

Подписано к печати 25.03.2004. Формат 64 х 84 1/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 125

Отпечатано в ЧП «Типография Морозова В.Б.» г. Пенза, Володарского 82.

1-7683

Актуальность изучаемой проблемы обусловлена тем, что ишемиче-ская болезнь сердца (ИБС) является самой распространенной и тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, характеризующейся частой причиной смертности, временной нетрудоспособности и ранней инвалиди-зацией людей трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2000; Аронов Д.М., 2003; Блужас Ю., Бернотене Г., Радишаускас Р. и др., 2003; Alpert J., Thygesen К., 2000; Fox К.А., 2000).

Изучение заболеваемости ИБС с использованием «Регистра инфаркта миокарда» среди открытой городской популяции показало, что частота новых случаев заболевания в среднем составляет 25,8 на 1000 человек в год (Голиков А.П., Закин A.M., 1999; Аронов Д.М., 2002; Гафаров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю., 2002; Oganov R.G., Maslennikova G.Ya.,

1999). Несмотря на это, как показывают эпидемиологические исследования, 40-50% больных, в том числе половина из них со стенокардией, не знают о наличии у них заболевания сердца, для которых особенно характерен трагический исход, т.е. возникновение внезапной коронарной смерти (Акимова Е.В., Гафаров В.В., Драчёва JI.B. и др., 1999; Грацианский Н.А.,

2000). ИБС в большинстве индустриально развитых стран составляет 30% общей смертности (Danchin N., Grenier О., Ferrieres J., Cambou J.P., 1999). В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на долю ИБС в России приходится около 55%, и ежегодно умирают 600 тыс. человек (Оганов Р.Г., 1997).

Важность этой проблемы определяется также необходимостью вернуть к активному труду большую часть лиц, перенесших инфаркт миокарда. Последние годы наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости ИБС, особенно среди лиц молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособного контингента, в том числе среди женщин (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1995; Барт Б.Я., Манукян Л.М., Акимова Л.Г. и др., 1999; Гафаров В.В., 2000). Также ИБС стала все чаще отмечаться у сельских жителей, в различных профессиональных группах, занимающихся не только умственным, но и физическим трудом (Константинов В.В., Жуковский Г.С., Тимофеева Г.И. и др., 1996; Люсов В.А., 1999). За последние 30 лет смертность от ИБС среди сельского населения по сравнению с городской популяцией возросла в 3 раза (Милле Ф., Школьников В.М., 1996). Если в связи с созданием государственной системы реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, данную проблему для городского населения в настоящее время можно считать решенной, то для жителей сельской местности она ещё не разработана (Аронов Д.М., 2002).

Сложность реабилитации больных инфарктом миокарда - сельских жителей - заключается в том, что среди них 60% лиц заняты тяжелым физическим трудом, по характеру заболевания подобная нагрузка для них по устоявшимся представлениям, недопустима, а трудоустройство не всегда возможно в условиях сельской местности (Ефремушкин Г.Г., Лопаткина М.К., Суховеева Е.Я. и др., 1984; Аронов Д.М., 2002). Определенное влияние оказывает и консервативность взглядов врачей участковых и районных больниц на трудоспособность этих больных.

В последние два десятилетия благодаря существенным успехам в лечении острого инфаркта миокарда, снижению летальности значительно вырос интерес к проблеме восстановительной терапии больных, перенесших инфаркт миокарда. Подчеркивая значимость проблемы реабилитации, N.Wenger (1974) характеризовал ее как «то новое, что появилось в кардиологии после создания коронарных блоков интенсивного наблюдения». Разработанная в нашей стране программа поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, при всей детализации и прогрессивности далеко недостаточно отражает проблемы диспансерно-поликлинического этапа, требующего дальнейшей разработки.

По данным последней переписи населения, проведенной в 2002 году, число сельских жителей составляет треть населения России. Организация медицинской помощи в сельской местности имеет некоторые особенности, обусловленные меньшей плотностью населения, чем в городе, недостаточным материально-техническим оснащением и медикаментозным обеспечением лечебно-профилактических учреждений в сельских районах, низким уровнем коммуникации и т.д. Также немаловажна информированность сельских жителей о признаках заболевания и его последствиях, выявляе-мость и характер факторов риска ИБС. Необходимо отметить, что эпидемиологических исследований для оценки заболеваемости ИБС среди сельского населения, в том числе эффективности поэтапной реабилитации больных инфарктом миокарда, практически не проводилось.

Поэтому комплексная оценка оказания поэтапной медицинской помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, среди сельской популяции важна для разработки научно-обоснованных рекомендаций с целью улучшения эффективности реабилитации этих больных.

Цель исследования — оценить эффективность оказания поэтапной медицинской помощи больным инфарктом миокарда среди сельского населения.

Для достижения этой цели в диссертации решались следующие задачи:

1) изучить обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью в сельской местности и выяснить факторы риска ишемической болезни сердца среди сельского населения;

2) изучить особенности клинического течения острого инфаркта миокарда и оценить эффективность стационарного лечения в условиях центральной районной больницы сельского типа;

3) определить эффективность санаторного и поликлинического долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда;

4) оценить эффективность вторичной профилактики ИБС и отдаленные результаты диспансерного наблюдения у больных, перенесших инфаркт миокарда;

5) изучить выживаемость и смертность больных инфарктом миокарда при длительном амбулаторно-поликлиническом наблюдении;

6) разработать практические рекомендации медико-социального характера, направленные на оптимизацию эффективности поэтапной медицинской помощи больным инфарктом миокарда, в сельской местности

Научная новизна. Впервые показано, что распространенность острого инфаркта миокарда в сельской популяции составляет в среднем 21,7 на 1 ООО человек в год.

Показано, что в сельской местности число больных, обратившихся за медицинской помощью в течение часа от начала инфаркта миокарда, составляет в среднем 6,4%, от 1 часа до 6 часов — 40,5%, от 6 часов до суток - 27,4% и позднее 1 сут - 25,7%. Установлено, что в сельской популяции в службу скорой медицинской помощи обращаются 33,5% больных инфарктом миокарда, в поликлинику — 55,4% больных и в стационар (самообращение) - 11,1% больных.

Выявлено, что основными причинами поздней обращаемости больных инфарктом миокарда являются социально-экономические факторы (в 48,9%) случаев), в частности низкий уровень коммуникации (телефонизации, транспортного сообщения) в сельской местности, и недостаточная информированность сельского населения (в 37,1%) случаев).

Показано, что в сельской популяции в 31,5% случаев инфаркт миокарда имеет рецидивирующее и затяжное течение, что обусловлено поздней обращаемостью и госпитализацией данных больных. Среди причин летальности у больных сельской местности по сравнению с городской популяцией высокий удельный вес имеют первичная фибрилляция желудочков, полная поперечная блокада сердца и тромбоэмболии. Это объясняется невозможностью применения методов электротерапии аритмий сердца (экстренной дефибрилляции и трансвенозной электрокардиостимуляции) и тромболитической терапии в условиях районной больницы сельского типа.

Впервые показано, что среди сельского населения показатель общей смертности от инфаркта миокарда составляет 0,8-1,1 на 1000 человек в год. Стационарная летальность составляет от 12,6 до 20,3% и в среднем 16,9%. Пятилетняя выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, без учета каких-либо факторов колеблется от 66,9 до 70,3%.

Практическая значимость. Установлено, что больные инфарктом миокарда сельской местности плохо информированы о начальных признаках заболевания, методах оказания самопомощи и последствиях позднего обращения за медицинской помощью. Также на позднюю обращаемость и госпитализацию больных серьёзное негативное влияние оказывают отдаленность медицинских учреждений от населенного пункта, т.е. большой радиус обслуживания, слабо развитая сеть службы скорой медицинской помощи и плохие коммуникационные связи (транспортное сообщение, телефонизация населенных пунктов).

Среди сельской популяции лишь 18,1% больных, перенесших инфаркт миокарда, в том числе 40,2% больных трудоспособного возраста прошли реабилитацию в местном кардиологическом санатории. Низкий процент охвата санаторной реабилитацией объясняется преобладанием тяжелого контингента больных, имеющих серьезные осложнения заболевания, являющиеся противопоказаниями для физической реабилитации, а также отсутствием системы отбора больных для санаторного лечения путем инструментальной оценки их функционального состояния. Также следует отметить относительно высокий уровень безработицы среди сельского населения, что из-за отсутствия должного финансирования в системе медицинского страхования затрудняет реабилитацию данной категории больных в условиях кардиологического санатория.

Число больных, вернувшихся к профессиональному труду, составило в среднем 20,8%), в том числе после трёхэтапной реабилитации 31,6% и двухэтапной реабилитации • 15,1%. Первичный выход на инвалидность в связи с перенесенным инфарктом миокарда у лиц трудоспособного возраста составил 64,5%.

Показано, что сроки поликлинического долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, зависят от функционального состояния сердечно-сосудистой системы в доинфарктном периоде, клинико-анатомических особенностей острого периода инфаркта миокарда и наличия сопутствующих заболеваний, а также эффективности самого поликлинического этапа реабилитации. Для сельской популяции характерны высокая частота и более ранние сроки регоспитализаций в связи с обострением течения ИБС, а также развития повторного инфаркта в течение первого года, которые свидетельствуют о недостаточной эффективности оказания поэтапной медицинской помощи в сельской местности.

Выявлено, что при вторичной профилактике ИБС в сельской популяции антиангинальные и антигипертензивные препараты пролонгированного действия, а также цитопротекторы и гиполипидемические препараты (статины) применяются значительно реже (по отдельным классам в 2 - 6 раз), чем в городской популяции.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. Для сельской популяции больных инфарктом миокарда характерна поздняя обращаемость за медицинской помощью и поздняя госпитализация, основными причинами которой являются низкий уровень информированности сельского населения о характере заболевания и недостаточное материально-техническое обеспечение службы скорой медицинской помощи, а также слабо развитая сеть коммуникации (транспортное сообщение, телефонизация населенного пункта) в сельской местности.

2. В сельской популяции особенностями клинического течения и прогноза острого инфаркта миокарда являются достаточно высокая частота затяжного и рецидивирующего течения (суммарно 31,5%), высокий уровень стационарной летальности (в среднем 16,9%) особенно от острой сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма и тромбоэмболических осложнений, что объясняется отсутствием специализированной кардиологической помощи, включая кардиореанимационную службу, а также недостаточным арсеналом лекарственных препаратов для проведения патогенетической терапии.

3. Низкий процент охвата больных, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, санаторной реабилитацией, недостаточно эффективная медикаментозная профилактика ИБС в поликлинико-диспансерных условиях являются дополнительными факторами высокой смертности и инвалидизации в сельской местности.

Апробация, внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения» (Москва, 2003) и ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003).

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Пензенской области: в Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н.Бурденко, медико-санитарной части № 59 г. Заречного и Сердобской центральной районной больнице.

По результатам исследований опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы диссертации иллюстрированы 33 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 208 источников литературы, в том числе 121 отечественных и 87 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В сельской местности поздняя обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью и поздняя госпитализация их в большинстве случаев (48,9%) связаны с низким уровнем коммуникации (транспортное сообщение, телефонизация) и слабой материально-технической базой «скорой медицинской помощи». В 37,1% случаев причиной поздней обращаемости и госпитализации больных инфарктом миокарда являются субъективные факторы, в том числе низкая информированность больных о признаках заболевания, и в 14,0% случаев - ситуационные факторы.

2. В сельской популяции особенностями вторичной медикаментозной профилактики ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются довольно низкий процент использования по сравнению с городской популяцией (по различным классам в 2-6 раз реже) современных и высокоэффективных антиангинальных препаратов, особенно пролонгированным механизмом действия, и практически отсутствие гиполипидемической терапии и цитопротекторов. Это способствует увеличению частоты регос-питализаций в связи с обострением ИБС (в среднем 3,2±0,2 раза) и смертности в течение первого года наблюдения.

3. Среди сельского населения по сравнению с городским населением в 1,5 раза чаще диагностируются затяжное и рецидивирующее течение (суммарно в 31,5% случаев) инфаркта миокарда, что увеличивает частоту осложнений заболевания и число койко-дней в стационаре. При мелкоочаговом инфаркте миокарда среднее число койко-дней составляет 20,3±1,2 и при крупно очаговом инфаркте — 29,5±1,6, затяжном течении - 32,6±1,8 и рецидивирующем течении - 36,7±2,0.

4. В сельской популяции в структуре причин летальности преобладают острая сердечная недостаточность, полная поперечная блокада сердца, первичная фибрилляция желудочков и тромбоэмболии (на 15-48%). Это, в первую очередь, объясняется отсутствием кардиореанимационной службы, включая невозможность применения методов электротерапии аритмий - электрической дефибрилляции и трансвенозной электрокардиостимуляции и тромболитической терапии.

5. Реабилитация больных инфарктом миокарда в условиях кардиологического санатория среди лиц трудоспособного возраста составляет 23,2%. Двухэтапную реабилитацию (стационар - поликлиника) проходили 81,9% больных, перенесших инфаркт миокарда и трёхэтапную реабилитацию (стационар-санаторий-поликлиника) - 18,1%. К профессиональному труду вернулись после трехэтапной реабилитации 31,6% лиц и двухэтап-ной реабилитации - 15,1%.

6. Выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, зависит от возраста, частоты инфаркта и обширности поражения сердца, наличия сопутствующих заболеваний, а также от программы реабилитации (двух-или трёхэтапная) и эффективности вторичной профилактики ИБС, проводимой в амбулаторно-поликлинических условиях. На первом году после перенесенного инфаркта миокарда совокупная частота выживания (0,85) по сравнению с последующими годами наименьшая, что свидетельствует о высокой смертности и требует проведения эффективной лечебно-профилактической помощи больным, особенно в течение первого года «постинфарктного» периода. В трёх различных выборках пятилетняя выживаемость больных, перенесших инфаркт миокарда, без учета каких-либо факторов составляет от 66,9 до 70,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, СОСТАВЛЕННЫЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

Необходимо разработать комплекс организационных и медико-социальных мер для улучшения эффективности оказания поэтапной медицинской помощи больным инфарктом миокарда в сельской местности.

1. С этой целью рекомендуется повысить информированность сельского населения по вопросам своевременного обращения за медицинской помощью, а также приверженности их к рекомендуемой медикаментозной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях путем использования образовательных программ.

2. В сельской местности, учитывая обращаемость больных инфарктом миокарда за медицинской помощью преимущественно в поликлинику, необходимо организовать в районной поликлинике двухсменный кардиологический прием. Целесообразно широко применять современные с доказанной эффективностью лекарственные препараты для вторичной профилактики ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда.

3. Следует включить в штат отделения сертифицированного кардиолога, владеющего навыками оказания неотложной помощи и реанимации для оказания специализированной кардиологической помощи больным острым инфарктом миокарда в условиях общего терапевтического отделения центральной районной больницы сельского типа.

4. Рекомендуется адекватное использование программ физической реабилитации больных инфарктом миокарда среди сельского населения в условиях местного кардиологического санатория. Для отбора данной категории больных на санаторную реабилитацию необходимо шире применять методы инструментальной диагностики в оценке их функционального состояния.