Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Коарктация аорты в сочетании с другими врожденными приобретенными заболеваниями сердца и сосудов

российская академия медицинских наук

научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. а. н. бакулева

Р Г Б ОД

На правах рукописи Л и »'»ла УДК: 616.132.-007.64-06-089.844

ТУТОВ ЕВГЕНИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ВРОЖДЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

(клиника, диагностика, хирургическое лечение)

Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.44

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва —

1997 г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Спиридонов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.О.Казанчян

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Белов

доктор медицинских наук, профессор Г.П.Власов

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

Защита диссертации состоится" " 199 г. в час.

на заседании Диссертационного Совета Д. 001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра.

Автореферат разослан " " 199 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник Ю.Ф.Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность.

На сегодняшний день общепризнано, что КА - это врожденный порок аорты, всречающийся в 2 - 18% случаев врожденных пороков сердца (В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия., 1989). Сочетание КА с другими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов наблюдается у 15.2 - 44% пациентов с КА (А.С.Шарыкин, 1994), что значительно утяжеляет течение основного порока.

Согласно данным разных исследователей (А.В.Покровский, 1979), для КА характерно изменение интимы и среднего слоя аорты, особенно выраженное у пациентов старшего возраста. Интима аорты утолщается, а в среднем слое происходит разрушение эластического каркаса, приводящее с возрастом к коллагенизации стенки аорты. Это приводит к тому, что лилидные отложения и атеросклеротические изменения стенок аорты могут встречаться уже у детей в возрасте старше 5 лет. Данное обстоятельство определяет необходимость более ранней хирургической коррекции в этой группе больных.

Возникшее сужение аорты в первую очередь нарушает нормальную гемодинамику, создавая два режима кровообращения в верхнем и нижнем отделах аорты: артериальная гипертензия в проксимальном по отношению к коарктации сегменте аорты и ее ветвях и гипотензия в дистальных отделах сосудистого русла. Кроме снижения систолического давления дистальнее коарктации в этой области значительно уменьшается пульсовое давление и резко деформируются пульсовые колебания.

Основная нагрузка по компенсации кровообращения ложится на левый желудочек сердца, работа которого увеличивается почти в 2 раза. Результаты наших исследований показали, что у таких больных почти в 2 раза увеличивается периферическое сопротивление, а на фоне таких нагрузок на сердце происходит быстрое прогрессирование сопутствующих пороков и осложнений естественного течения КА.

Изменение характера кровотока в дистальных отделах аорты приводит к активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и симпато-

адреналовой системы. Эти изменения вызывают повышенный выброс адреналина и норадреналина, тем самым включая в механизм поддержания артериальной гипертензии и этот фактор.

КА может сочетаться с любыми видами пороков сердца и сосудов, а с возрастом КА может осложниться развитием аневризм аорты и ее ветвей, сосудов головного мозга, а также ишемической болезнью сердца у выживших больных старше 30 лет.

КА характеризуется очень неблагоприятным естественным течением. 56% пациентов умирают в течение первого года жизни, а средняя продолжительность жизни у выживших составляет 30 лет, 70% больных умирают в возрасте до 40 лет и лишь незначительная часть пациентов доживают до 50-60 лет. Основными причинами смерти являются левожелудочковая недостаточность, разрыв аневризмы аорты и сосудов головного мозга, бактериальный эндокардит, расслаивающая аневризма аорты.

Наличие КА является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Однако, несмотря на достигнутые успехи и накопленный колоссалный опыт оперативного лечения КА, остается нерешенным ряд проблем, связанных с критериями диагностики и тактикой лечения больных при наличии сопутствующих врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов при КА.

Учитывая вышеизложенное, нами была поставлена цель: разработать тактику диагностики и лечения коарктации аорты при ее сочетании с другими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов.

Для достижения данной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ: изучить клиническое течение сочетания врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов у больных с КА;

- разработать тактику и диагностические критерии обследования больных с КА и сопутствующими пороками;

- изучить параметры периферической и центральной гемодинамики при подобном сочетании;

- разработать тактику и методы оперативного лечения КА при ее сочетаниях с врожденными и приобретенными заболеваниями и аномалиями сердца и сосудов;

- изучить ближайшие и отдаленные результаты коррекции КА при наличии сопутствующих заболеваний;

- изучить параметры гемодинамики и их изменения после устранения КА и определить влияние коррекции КА на течение сопутствующих внутрисердечных и экстракардиальных пороков.

Научная новизна работы.

Впервые в отечественной литературе проведен комплексный анализ данных клиники, условий диагностики и тактики хирургического лечения больных с коарктацией аорты и сочетанными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов в возрасте старше 5 лет. Данный анализ с изучением параметров центральной гемодинамики и их изменений после устранения КА позволил установить взаимосвязь коарктации и течения того или иного порока, выработать оптимальные сроки оперативного или другого вида лечения, очередность коррекции сопутствующих пороков и особенности их течения после устранения КА, изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов с КА, оперированных в возрасте старше 35 лет.

Практическая значимость.

На основании проведеных исследований разработан алгоритм диагностики различных вариантов сочетания коарктации аорты с другими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов, определена четкая клиническая картина подобных сочетаний, позволяющая диагностировать заболевание и направлять больных для специализированного лечения в раннем возрасте до развития тяжелых осложнений.

Разработаны показания и противопоказания для выполнения контрастного аортографического исследования больным с КА 3-го типа. Предложены и внедрены методы хирургического лечения Ка при сочетании с паракоарктационными аневризмами аорты, с аномальным отхождением

правой и левой подключичной артерий. Разработаны и внедрены методики оперативного вмешательства при КА и аневризмах восходящей аорты, при КА и ишемической болезни сердца, обусловленной поражением коронарных артерий.

Апробация.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-м Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990), 1-м Европейском конгрессе молодых сосудистых хирургов и ангиологов (Берлин, 1992), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1993), 2-м Европейском конгрессе молодых сосудистых хирургов и ангиологов (Берлин, 1994), ежегодном конгрессе Европейского общества сосудистых хирургов (Барселона, 1994), Всеросийской конференции сердечно-сосудистых хирургов "Проблемы сосудистой и коронарной хирургии" (Москва, 1996), третьем съезде сердечно-сосудистых хирургов России (Москва, 1996).

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационной работы Е.Г.Тутова используются в клинической практике отдела ангиологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с 1990 года, в ряде сосудистых отделений г. Москвы. Полученные результаты и практические рекомендации могут быть рекомендованы для передачи в другие сосудистые отделения и сердечно-сосудистые центры России, занимающиеся проблемами хирургического лечения врожденных пороков сердечно-сосудистой системы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 13 в центральной печати.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ.

В своей работе мы пользовались классификацией коарктаций аорты, предложенной А.В.Покровским: 1 тип КА - изолированная КА; 2-й тип - КА в сочетании с открытым артериальным протоком; 3-й тип - КА в сочетании с

лругими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца и сосудов.

Согласно данной классификации больные в нашем исследвании распределились следующим образом ( табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по вариантам КА

Тип коарктации аорты Число больных (%)

1 т и п 48 0 49.2%

2 т и п 12 0 12.3%

3 т и п 4 8 0 49.2%

Возраст больных колебался от 5-ти до 55 лет ( средний возраст -18.1+4.4 года ), соотношение между лицами мужского и женского пола составило 2.7:1.

Принимая во внимание длительность времени наблюдения, а также совершенствование методов диагностики, мы сочли возможным проанализировать динамику основных клинических признаков по трем временным периодам: 1-й - 1964 - 1974 гг.; 2-й -1975 - 1984 гг.; 3-й - 1985 - 1995 гг. В этой связи нам представляется интересным проследить динамику изменений возраста больных и частоты встречаемости различных вариантов КА в зависимости от временных периодов (табл.2).

Артериальная гипертензия является основным клиническим симптомом данной патологии, именно высокое давление в проксимальных отделах аорты приводит к быстрому прогрессированию сопутствующих пороков, развитию декомпенсации миокарда, появлению клиники сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца у больных старшей возрастной группы. Но даже отсутствие проявлений гипертензии у детей в возрасте до 15-ти лет не является противопоказанием для хирургического лечения, так как проведенные нами исследования

свидетельствуют о значительных изменениях параметров центральной гемодинамики и у этих больных, а проба с физической нагрузкой приводит к резкому повышению АД и нарастанию у них патологического градиента в зоне коарктации.

Таблица 2.

Изменение среднего возраста больных с КА в зависимости от периодов хирургической деятельности.

Периоды времени Возраст б-х в общей группе Возраст б-х при 1 типе КА Возраст б-х при 3 типе КА

1965-1974гг 21.7 + 2.7 20.9 + 4.1 24.6 + 3.4

1975-1984гг. 20.5 + 3.6 19.2 + 3.3 24.2 + 2.2

1985-1995гг. 12.3 + 3.1 12.3 + 4.3 12.3 + 3.5

Средний возраст по всем периодам 18.1+4.4 17.5 + 2.9 20.4 + 4.1

Клиническая картина порока как правило богата симптомами и характерными признаками, позволяющими о большинстве случаев выставить правильный диагноз.

При анализе частоты выявляемое™ различных типов КА отмечено явное ее увеличение за последние 10-12 лет в связи с широким внедрением точных неинвазиеных методов исследования (рис. 1).

Самым характерным клиническим признаком в нашей группе больных, как и при любой КА, явилась артериальная гипертензия на руках и отсутствие или снижение пульсации на артериях нижних конечностей. Среднее систолическое АД на руках было 175.4 мм рт с г, среднее диастолическое - 94.3 мм рт.ст. Следует сразу подчеркнуть, что у больных в нашем исследовании превалировали симптомы, обусловленные именно наличием КА, и лишь в группе пациентов старше 35 лет начинали преобладать жалобы кардиального характера, а также клинические признаки ишемии нижних конечностей.

Pite. 1

ЦвЫЯБЛЯЕМОСТЬ ВАРИАНТОВ КОДРКТАЦИИ АОРТЬ ПО ПЕРИОДАМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ri&ÉS - 1371 4STC5 - 1£Й4 ' 1SS5 - 1995" ГОДЫ

KA 1-го ТИПА KA 3-ГО ТИПА

Самым характерным клиническим признаком в нашей группе больных, как и при любой КА, явилась артериальная гипертензия на руках и отсутствие или снижение пульсации на артериях нижних конечностей. Среднее систолическое АД на руках было 175.4 мм рт.ст., среднее диастолическое - 94.3 мм рт.ст. Следует сразу подчеркнуть, что у больных в нашем исследовании превалировали симптомы, обусловленные именно наличием КА, и лишь в группе пациентов старше 35 лет начинали преобладать жалобы кардиального характера, а также клинические признаки ишемии нижних конечностей.

Основные жалобы, предъявляемые больными, представлены в табл.3.

Таблица 3.

Характеристика жалоб больных с КА 3-го типа.

Жалобы Число больных %

Головные боли 207 55.1

Боли в области сердца 171 45.5

Одыщка 147 39.1

Утомляемость нижних конечностей и/или боли в них при физической нагрузке 124 33.0

Головокружение 122 32.4

Сердцебиение, перебои в сердце 121 32.2

Быстрая умственная утомляемость, снижение памяти, зрения 104 27.7

Носовые кровотечения 92 24.5

Вторым по значимости для диагностики симптомом является разница АД между руками и ногами. Этот признак, как и артериальная гипертензия на руках, также имел место у всех 100% пациентов.

Одним из наиболее распространенных клинических симптомов при аускультации больных был систолический шум, причем вариабильность шума была чрезвычайно - от небольшого систолического шума над всей областью сердца до небольшого систолического шума в межлопаточной области.

Очень редко характер систолического шума полностью соответствовал типичной КА или типичному пороку. Практически в 80% случаев шум в межлпаточной области сопровождался систолическим или систоло-диастолическим шумом во втором или третьем межреберьях слева или справа от грудины, или любыми другими шумовыми симптомами пороков аортального или митрального клапанов сердца. В этой связи, не отрицая значение аускультации и определения характера систолического шума как общеклинического метода обследования, основными

диагностическими критериями на сегодняшний день мы считаем результаты неинвазивных и инвазивных инструментальных методов обследования.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография не имеет характерных признаков именно для КА, однако ее проведение всем больным в нашей серии позволило выявить гипертрофию миокарда у 83.0% пациентов, почти в 63-х% случаев были обнаружены различные нарушения ритма, а у 19.1% больных имели место ЭКГ-признаки недостаточности коронарного кровообращения.

Из функциональных методов обследования наиболее точными на сегодняшний день являются ультразвуковая допплерография и эхокардиография.

При рентгенологическом обследовании наиболее патогномоничным симптомом оказалась узурация задних отрезков ребер (почти 84% случаев). Как и следовало ожидать, вторым по частоте признаком явилась гипертрофия левых отделов сердца (почти 80% пациентов), что вполне объяснимо, учитывая большое число больных старшего возраста.

Интересным является полученная нами высокая частота (48.2% случаев) отступлений от так называемых "классических рентгенологических признаков КА: подчеркнутость "клюва" аорты, расширение тени восходящей и нисходящей аорты, особенно у больных с сопутствующим поражением аортального клапана, аневризмами восходящей аорты и паракоарктационными аневризмами.

Ультразвуковая допплерография совершила революцию в неинвазивной и догоспитальной диагностике КА, так как методом Короткова измерить давление на ногах часто невозможно. Методика УЗДГ не только дает точный градиент АД между руками и ногами, но и позволяет по характеру допплерографических кривых судить о степени сужения в зоне коарктации (полная или неполная форма КА), что принципиально влияет на выбор условий и методики проведения операции. Так, УЗДГ позволила выявить измененный магстральный кровоток в артериях нижних

конечностей и патологический градиент АД между руками и ногами менее 40 мм рт.ст. у 22.3% пациентов.

Помимо определения характера кровотока в артериях верхних и нижних конечностей УЗДГ позволил обнаружить разницу давления и извращение кровотока по подключичным артериям при различных их анатомических вариантах. Так, УЗДГ позволила заподозрить наличие правой "аберрантной" подключичной артерии в 4.7% случаев, а коллатеральный кровоток по левой подключичной артерии помог нам диагностировать отхождение ее дистальнее зоны коарктации.

Внедрение в клиническую практику неинвазивной эхокардиографии открыло новую страницу возможностей диагностики КА, особенно при сочетании с врожденной и приобретенной внугрисердечной патологией. С помощью Эхо-КГ анализировалось состояние восходящей аорты, изучалась непосредственно зона коарктации и сегменты аорты выше и ниже с определением их размеров, а также состояние клапанного аппарата сердца, миокарда обоих желудочков, межпредсердной и межжелудочковой перегородок.

С помощью данного метода у 48.7% пациентов были выявлены пороки аортального клапана, у 20.0% больных - порош митрального клапана, а у 13.9% пациентов - различные аномалии развития аорты в различных ее отделах (табл. 4).

Кроме того Эхо-КГ позволила изучить показатели центральной и периферической гемодинамики. Сюда включались: размеры полостей сердца, состояние клапанного аппарата и подклапанных структур, систолический градиент на клапане и над местом сужения аорты, конечно-диастолический размер полости левого желудочка, конечно-систолический размер, диастолический объем полости, систолический объем, ударный объем, сократительная способность миокарда, общее периферическое сопротивление. Результаты исследований центральной и периферической гемодинамики дали мало интересного в пересчете на общую группу больных, однако при прицельном анализе число больных с тяжелыми нарушениями гемодинамики составило 44.5% из общего числа

обследованных пациентов (265 человек). Увеличение полостей обоих предсердий наблюдалось при наличии сопутствующих ВПС с артерио-венозным сбросом крови.

Таблица 4.

Основные сопутствующие заболевания, выявленные с помощью Эхо-КГ

Характер сопутствующего порока Число больных %

Пороки аортального клапана 129 48.7%

из них: -двустворчатый Ао клапан 99

- без нарушения функции 31

- со стенозом 27

- со стенозом и недост. 41

аортальный порок со стенозом ~ и недостат. 30

Пороки митрального клапана(МК) 53 20.0%

из них: - пролапс МК 38

- недостат. МК 11

- аномалии развития МК 4

Врожденные пороки сердца 46 17.4%

из них:- дефект межжелудочковой перегородки 20

- дефект межпредсердной перегородки 14

- открытое овальное окно 10

- комбинация различных врожденных пороков 44

Расширение нисходящей аорты 18 6.8%

Гипоплазия дистального отдела дуги 10 3.8%

Расширение восходящей аорты 9 3.3%

ИТОГО: 265 100.0%

Попытавшись обнаружить причины развития аневризматического расширения аорты у больных с КА в зависимости от возраста, степени артериальной гипертензии и наличия врожденных или приобретенных пороков клапанного аппарата сердца, мы не выявили достоверных различий и корреляционной зависимости между аневризматическими расширениями восходящей и нисходящей аорты и возрастом пациентов к моменту операции, а также между аневризмами и степенью артериальной гипертензии. Однако выявлена четкая зависимость между частотой расширения восходящей аорты и наличием двустворчатого аортального клапана.

Из дополнительных методов исследования в нашем наблюдении применялись проба с дозированной физической нагрузкой и исследование показателей систем нейрогуморальной регуляции. Проба с дозированной нагрузкой позволила выявить истинные цифры АД, определить действительные цифры градиента АД между руками и ногами даже у пациентов с нормальными цифрами АД и низким градиентом на момент обследования. Данная методика позволяет достоверно оценить степень артериальной гипертензии и вовремя установить показания к хирургическому лечению.

Изучение изменений систем нейрогуморальной регуляции показало значительные нарушения последней, особенно выраженные в группах больных с высоким патологическим градиентом. Большинство нарушений свидетельствовали о наличии ишемии и гипоксии тканей ниже места коарктации, в частности - гипоксии почек.

Такая методика как исследование показателей напряжения кислорода тканей позволяет уточнить диагноз и могущим косвенно указать степень сужения аорты (полная или неполная форма коарктации).

КА И ПАРАКОАРКТАЦИОННЫЕ АНЕВРИЗМЫ

В своем исследовании мы отдельно выделили группу больных с КА и паракоарктационными аневризмами. Таких пациентов было 104 человека, клинически эта патология проявлялась симптомами, характерными для

коарктации, и лишь в некторых случаях удалось обнаружить клинические признаки, присущие паракоарктационным аневризмам. В большинстве случаев диагноз аневризмы выставлялся интраоперационно или же с помощью аортографии, когда неинвазивные методы позволяли заподозрить наличие аневризм (дуплексное сканирование, рентген грудной клетки и т.д.).

При анализе частоты встречаемости паракоарктационных аневризм мы выявили явную зависимость частоты аневризм от возраста пациентов, хотя средний возраст пациентов с этой группе достоверно не отличался от возраста больных в основной группе (19.4 года). Частота же аневризм составила от 1% среди детей в возрасте до года до 9% у больных старше 20 лет. В нашем же исследовании среди больных с КА 3-го типа паракоарктационные аневризмы имели место в 21.7% случаев.

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Накопленый клинический опыт, внедрение новых современных неинвазивных методов обследования позволили нам изменить свой подход к широкому примеменению рентгеноконтрастных методов исследования. Если раньше аортография выполнялась всем больным с КА для подтверждения диагноза, то нами эта методика использована лишь в 59.6% случаев. В настоящее время аортографию считаем показанной лишь у больных с неполной формой КА, при подозрении на атипичное расположение коарктации, аневризму восходящей аорты или паракоарктационной зоны, а также у больных старше 35 лет при клинике тяжелой ИБС. В остальных случаях при наличии коллатерального кровотока в артериях нижних конечностей и градиенте АД между руками и ногами 40 и более мм рт.ст. применять рентгеноконтрастное исследование считаем необязательным.

Нам хотелось бы отдельно остановиться на проведении контрастного обследования у больных старше 35 лет с клиникой ишемической болезни сердца. Коронарография и аортография выполнялась 17 больным с КА и

ИБС, причем во всех случаях обнаружено атеросклеротическое поражение коронарных артерий, а в 5.3% случаев - трехсосудистое поражение.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мы полностью согласны с мнением А.В.Покровского и других исследователей, что диагноз "коарктация аорты" является показанием к хирургическому лечению. Возраст больных не может быть противопоказанием, хотя оптимальным возрастом мы считаем все-таки возраст от 5 до 12 лет до наступления необратимых изменений в системе нейрогуморальной регуляции и в стенках аорты. Более того, такие осложнения течения КА как аневризматическое расширение восходящей и нисходящей аорты чреваты развитием грозных, порой фатальных осложнений, поэтому откладывание сроков оперативного вмешательства по поводу КА не только нецелесообразно, но и опасно.

Результаты изучения параметров центральной и периферической гемодинамики позволили нам сделать вывод о необходимости выполнения операции коррекции КА первым этапом почти у 90% больных с КА 3-го типа.

Наличие сочетанных врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов при КА не требовало проведения наркоза специальными методами, однако наличие аортального стеноза, особенно в сочетании с "митрализацией", тяжелых ДМЖП и ДМПП обусловливают необходимость соблюдения правил анестезиологического пособия с учетом гемодинамики у этих больных. Одним из этих правил явился отказ от относительной гиперволемической перегрузки после устранения коарктации, которая всегда используется в последнее время перед и непосредственно после снятия зажима с аорты вместо применяемого ранее введения кардиотоников.

Изучение параметров гемодинамики и особенностей коллатерального кровообращения при КА позволило отказаться в последние 20 лет от применения специальных методов защиты спинного мозга и жизненно-важных органов от ишемии во время пережатия аорты. На наш взгляд,

применение; какого-либо метода защиты ог ишемии по премя пережатия порты показано только в следующих случаях:

- неполная форма КА, основными объективными признаками которой являются сохранение пульсации на бедренных артериях, измененный магистральный кровоток в артериях нижних конечностей по данным объемной сегментарной сфигмографии или УЗДГ, патологический градиент ЛД между верхними и нижними конечностями менее 40 мм рт.ст., недост.ночное развитие коллатеральных перетоков, выявленное с помощью аортоартериографии;

- необходимость перевязки во время операции 5-ти и более пар межреберных артерий.

Нами применялись 2 метода защиты: поверхностная гипотермия (17.5% случаев) и вспомогательная вено-артериальная гипотермическая перфузия (2.5% наблюдений). В последнее время от этого метода защиты мы практически отказались, применяется лишь общая поверхностная гипотермия.

У больных нашей группы применялись все виды операций, существующих для КА (табл. 5). Предпочтение отдавалось резекции КА с анастомозом конец в конец (55% в общей группе), причем за последние годы отмечается значительное увеличение частоты применения данной методики, и у больных в возрасте 5-12 лет резекция с протезированием использована лишь у 9.3% пациентов. С увеличением возраста больных процент операций с применением синтетических эксплантатов возрастает (рис. 2).

Одним из очень важных принципов выполнения операции коррекции КА мы считаем отказ от наложения прямого анастомоза аорты. В каждом случае мы стремились к наложению широких, косых анастомозов за счет рассечения стенок престенотического и постстенотического сегментов порты в косом направлении по направлению к устью левой подключичной артерии или к дистальному отделу дуги аорты. Мы постоянно стремились к соблюдению правил, описанных А.В.Покровским - длина анастомоза должна

соответствовать диаметру дистального отдела дуги аорты, а в случае применения эксплантата его диаметр должен был быть не менее 14-16 мм.

J

Таблица 5.

Характер хирургических операций у больных с КА 3-го типа.

Характер операций Кол-во %

Резекция КА с анастомозом конец в конец 264 55

Резекция коарктации аорты с протезированием 168 35

Истмопластика 30 6,2

Шунтирование 10 2,1

Транслюминальная балонная ангиопластика 8 1,7

СООТНОШЕНИЕ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

конец в конец протезированием

Рис. 2 Соотношение видов операций у больных с КА 3-го типа в зависимости от возраста.

На операцию резекции КА с протезированием пришлось 35% случаев. Эту операцию считаем показанной при наличии длинного и узкого престенотического отдела аорты, при диффузных веретенообразных паракоарктационных аневризмах и при наличии дегенеративных изменений стенок аорты. Кроме того к протезированию аорты приходилось прибегать после неудачных попыток наложения анастомоза конец в конец.

Что касается операций прямой и непрямой истмопластики, то эта методика последние 25 лет у взрослых больных с КА не применялась, а 30 выполненных вмешательств пришлись на ранний период хирургической деятельности.

При наличии сочетанной патологии или аномалий подключичных артерий мы являемся принципиальными сторонниками восстановления магистрального кровотока не только в аорте, но и по подключичным артериям. Такие аномалии (артерия "Luzoria" или отхождения левой подключичной артерии дистальнее места коарктации) встречались почти у 9% больных.

Тактика хирургического лечения КА в сочетании с паракоарктационными аневризмами предусматривает одномоментную коррекцию коарктации и устранение паракоарктационных аневризм. Методика операций заключалась в резекции коарктации и аневризмы с протезированием (44 случая) или анастомозом конец в конец (60 наблюдений) в зависимости от локализации и размера аневризм. Так, при прекоарктационных, мешковидных аневризмах чаще удавалось наложить анастомоз конец в конец с рассечением стенок престенотического отдела аорты на устье лоиой подключичной артерии или к дистальному отделу дуги аорты.

У 84 больных имела место аневризма устий межреберных артерий. Возможность возникновения этого осложнения течения КА отмечена многими исследователями (А.В.Покровский, 1979, Б.А.Константинов с соавт., 1984) и на тактику и методы оперативного вмешательства наличие аневризм межреберных артерий не влияло.

Под нашим наблюдением находились 19 пациентов с КА и аневризмой восходящей аорты. При анализе клинической характеристики этой группы больных с общей группой пациентов с КА 3-го типа нам удалось выявить достоверное различие лишь по частоте встречаемости двустворчатого клапана аорты - при сопутствующей аневризме восходящей аорты двустворчатый аортальный клапан обнаружен в 87.6% случаев, в то же время в общей группе - в 20.6% наблюдений.

В 15 случаях первым этапом была выполнена чпер.щия по поводу КЛ с последующим динамическим наблюдением за течением аневризмы восходящей аорты. Двум пациентам через год и 4 года после резекции КА была произведена операция Бентала. У 9 больных в нашем наблюдении выполнена резекция КА с анастомозом конец в конец, у 6 - резекция КА с протезированием эксплантатом.

Понимание механизма возникновения сочетания КА и аневризмы восходящей аорты и невозможность выполнения первым этапом резекции КА при наличии выраженной аортальной недостаточности или стеноза с недостаточностью кровообращения II-A - III стадии, а также потенциальная опасность разрыва аневризмы восходящей аорты побудили нас разработать оперативную тактику, направленную на одномоментную и радикальную коррекцию КА и аневризмы восходящей аорты.

Главной особенностью этой методики является подготовка полых вен, восходящей аорты и бедренных сосудов для канюляции до выполнения основного этапа коррекции КА. Двоим больным произведена резекция КА с протезированием, еще двоим - резекция с анастомозом конец в конец. Конечно, на основании опыта 4-х случаев трудно и не совсем этично делать какие-либо выводы, однако мы считаем, что данная методика имеет право на существование.

В нашем наблюдении 10 больным произведена шунтирующая операция, причем в 2-х случаях на ранних этапах хирургической деятельности эти операции заключались в пересечении левой подключичной артерии с последующей имплантацией ее в нисходящую

аорту ниже зоны коарктации (операция В1а1оск-С1адеи). В последние 25 лет эта операция не применялась.

Нам больше импонирует операция аорто-аортального шунтирования от восходящей в нисходящую аорту из правосторонней торакотомии. Эта методика при кажущейся легкости имеет строго определенные показания: гипоплазия дистального отдела дуги аорты после устранения КА или первично существующая, ранее перенесенная торакотомия слева или необходимость левосторонней торакотомии после каких-либо осложнений (перенесенный ранее эксудативный плеврит или гемоторакс),

Подобные операции произведены пятерым больным, у одного из них ранее имел место левосторонний гемоторакс, у одного - эксудативный плеврит в анамнезе. Еще троим пациентам этот вид операции был применен на фоне существующей ИБС со сниженной сократительной способностью миокарда (все больные в возрасте старше 35 лет) для избежания необходимости полного пережатия дисгального отдела дуги аорты.

Являясь сторонниками этапности в проведении операций, мы разработали тактику хирургического лечения больных в возрасте старше 35 лет с КА и сочетанной ишемической болезнью сердца. У пациентов с подобным сочетанием при наличии трехсосудистого поражения коронарных артерий и выраженной клинике ИБС, не поддающейся медикаментозной терапии, считаем показанным выполнение одномоментной операции АКШ и коррекции КА. Такая операция выполнена одному больному.

В последнее время все большую популярность приобретает метод устранения КА с помощью баллонной ангиопластики. Мы располагаем опытом подобного вмешательства у 8 больных с КА 3-го типа и считаем необходимым накопление клинического опыта и возможности оценки эффективности данной процедуры в отдаленные сроки наблюдения для тщательного анализа преимуществ и недостатков данного метода и сравнения его эффективности с результатами хирургического лечения. Однако у пациентов с тяжелыми гемодинамическими нарушениями на фоне

некоррегируемых медикаментозно пороков сердца или ИБС с низкой фракцией выброса баллонная ангиопластика КА, конечно, выглядит предпочтительнее хирургического вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты хирургического лечения больных с КА 3-го типа следует признать очень хорошими. Во всех наблюдениях имело место достоверное снижение АД или его нормализация с восстановлением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей и исчезновением патологического градиента АД между руками и ногами по данным УЗДГ. Характер гипотензивного эффекта напрямую зависел от возраста оперированных больных и от степени исходного градиента АД до операции. Поэтому наилучший гипотензивный результат был получен у больных в возрасте от 5 до 12 лет, в то же время у пациентов старшей возрастной группы после операции удалось получить явное и достоверное снижение АД по сравнению с исходным, однако нормотензия наступала крайне редко.

Проведенное исследование показателей систем нейрогуморальной регуляции свидетельствовало о положительных сдвигах в функционировании этих систем после операции, в частности, - о нормализации синтеза норадреналина, что снимало преобладание активности адреналового звена и восстанавливало нормальное физиологическое соотношение А/НА даже в самых тяжелых группах больных.

Сдвиг в сторону нормализации коэффициента ДА/Д у большинства больных с исходно повышенной его величиной свидетельствовал об улучшении почечного кровотока после операции и ликвидации условной гипоксии, требующей повышенного синтеза ДА как регулятора тонуса почечных сосудов. Даже у самых тяжелых больных с патологическим градиентом АД 80-120 мм рт.ст., у которых до операции, в связи с выраженной гипоксией был снижен синтез не только НА, но и ДА, после операции при улучшении кровотока и ликвидации гипоксии процесс синтеза и секреции этих медиаторов САС восстанавливался.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода в настоящее время, как и раньше, связаны с интра- и послеоперационным кровотечением и кровопотерей, хотя по нашим данным по частоте встречаемости это осложнение занимает второе место после "абдоминального синдрома".

Частота интра- и послеоперационного кровотечения возрастала в зависимости от возраста оперированных больных и была обусловлена либо техническими хирургическими ошибками, либо наличием дегенеративно измененных стенок аорты в пре- и постстенотических отделах аорты, кальцинозом или неправильно выбранной тактикой оперативного вмешательства.

Выявленные при анализе такие осложнения ближайшего послеоперационного периода как легочная или почечно-печеночная недостаточность являлись следствием острой сердечной недостаточности и синдрома "малого выброса".

Ишемическое поражение спинного мозга после резекции КА с развитием парапареза или стойкой параплегии не отмечено ни в одном случае. У 4-х больных (0.8%) имело место незначительное преходящее спинальное нарушение в виде вялого парапареза, вылеченного медикаментозно.

По мере накопления клинического и хирургического опыта, появления возможности применять во время и после операции современые методы мониторирования и профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений частота этих осложнений снизилась до 13% в зависимости от исходной тяжести больных.

Анализируя причины смертельного внутриплеврального кровотечения, следует отметить, что у 6 больных оно возникло из зоны анастомоза при прорезывании швов на стенке аорты, а у 2-х больных вследствие некроза и дефекта стенки дистального отдела дуги аорты в месте наложения зажима.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность возникала чаще у больных старшей возрастной группы при наличии исходной коронарной или сердечной недостаточности.

В нашем наблюдении за последний 15 лет летальных случаев мы не имели даже в группе "пожилых" больных. Общая летальность за все годы исследования в группе из 480 пациентов колебалась по периодам хирургической деятельности от 18.6% до 1.3% со снижением этого показателя до 0%.

Анализ отдаленных результатов следует проводить в зависимости от возраста пациентов к моменту операции. Так, в группе больных, оперированных в возрасте 5-12 лет, результаты следует признать отличными: проходимость реконструированного сегмента аорты, гипотензивный эффект и выживаемость сохранялись на уровне 92..4 -95.7% (рис. 3).

ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ В ВОЗРАСТЕ 5-12 ЛЕТ С КОАРКТАЦИЕЙ АОРТЫ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Выживаемость (в %)

СТАБИЛЬНОСТЬ ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ В ВОЗРАСТЕ 5-12 ЛЕТ

Результаты (в%)

Рис. 3. Выживаемость и стабильность хороших результатов после операции у больных в возрасте 5-12 лет.

В этой же группе пациентов за последние 20 лет мы не имели ни одного случая рекоарктации аорты, что мы склонны объяснять применением методики наложения широких косых анастомозов. Кроме того, ни у одного из этих больных не было прогрессирования сопутствующего порока, более того, имевший место исходно пролапс митрального клапана полностью регрессировал.

В группе больных, оперированных в возрасте старше 15 лет, отдаленные результаты операции хуже. У 20% пациентов нормализации АД не наступает, в отдаленные сроки наблюдения процент хороших результатов снижается до 74%, а отдаленная выживаемость составляет 71%. Основными причинами смерти в отдаленном периоде были ИБС, сердечная недостаточность, разрыв аневризмы аорты.

В группе больных, оперированных в возрасте старше 35 лет, улучшение состояния, исчезновение или уменьшение жалоб в отдаленном периоде отмечено в 68.8% случаев. Причинами ухудшения состояния у этих больных явились остаточная или рецидивная АГ, ИБС, прогрессирование сопутствующих пороков митрального или аортального клапанов, развитие аневризм грудной аорты.

По данным Эхо-КГ в отдаленном периоде сократительная функция миокарда была в пределах нормы практически у всех больных - в среднем .4.3+2.1%, хотя различные проявления ИБС отмечены почти у--40% пациентов старшей возрастной группы в отдаленные сроки наблюдения, но инфаркт миокарда развился лишь у 13.7%, которым к моменту развития этого осложнения было больше 60 лет.

Еще у 4-х больных в сроки наблюдения больше 6 лет отмечено прогрессирование аортального порока на фоне присоединения бактериального эндокардита, 2 из этих пациентов были оперированы, произведено протезирование аортального клапана. Этот показатель прогрессирования аортального порока составил 0.83% на всю группу больных. В остальных наблюдениях имевший место исходно аортальный порок регрессировал на фоне устранения КА.

Актуарный анализ выживаемости больных с КА, оперированных в возрасте старше 35 лет, свидетельствует, что через 5 и 10 лет после операции живыми остаются 82.2% и 68.2%, а через 15 лет - 54.1% пациентов. Таким образом, хирургическое лечение значительно продлевает жизнь больных с КА, так как при естественном течении порока до 50-летнего возраста доживают лишь 13.2% пациентов.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о высокой эффективности операции коррекции КА независимо от исходного возраста больных. Во всех случаях после адекватно выполненных вмешательств наблюдалась нормализация показателей гемодинамики, снижение АД и периферического сопротивления, что приводило к восстановлению нормальной сердечной деятельности и в дальнейшем к регрессу симптомов сопутствующих пороков митрального и аортального

клапанов. Конечно, прослеживается четкая зависимость стабильности результатов от возраста пациентов, поэтому наилучший эффект получен у больных, оперированных в возрасте 5-12 лет. Тем не менее, коррекция КА, снятие постнагрузки на миокард, высокого центрального и периферического сопротивления у больных с наличием сопутствующих врожденных и приобретенных пороков и аномалий развития сердца и сосудов приводит к нормализации основных показателей гемодинамики улучшает ближайший и отдаленный послеоперационный прогноз, а также качество жизни оперированных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание различных врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов является нередким осложнением КА и встречается, по нашим данным, у 49.2% больных с коарктацией. Клиническая картина подобного сочетания определяется признаками КА и степенью тяжести сопуствующих пороков, но на первом месте стоят симптомы, обусловленные артериальной гипертензией в проксимальном отделе аорты.

2. Наиболее достоверными неинвазивными методами диагностики являются УЗДГ и эхокардиография, позволяющие не только определить характер кровообращения в артериях верхних и нижних конечностей, степень сужения аорты и варианты аномалий артерий верхних конечностей, но и оценить виды сопутствующих внутрисердечных и экстракардиальных пороков с анализом нарушений показателей центральной и периферической гемодинамики.

3. Сочетание КА с другими пороками клапанного аппарата сердца и заболеваниями сердца и сосудов приводит к нарушениям гемодинамики, проявляющимися снижением сердечного и ударного индексов повышением центрального и периферического сосудистого сопротивления на 54%. Сократительная функция миокарда при этом, как правило, не страдает.

4. Клиническая картина КА у больных старше 35 лет обусловлена длительной стойкой артериальной гипертензией, что приводит к тяжелым дегенеративным изменениям стенок аорты и ее ветвей, увеличению частоты гипертрофии миокарда левого желудочка (93.3%), коронарной недостаточности (60%) и цереброваскулярных осложнений (11.7%).

5. Аневризмы восходящей аорты и паракоарктационные аневризмы являются грозным осложнением естественного течения КА, встречаясь соответственно в 4% и в 21.7% случаев в нашем наблюдении. В этой связи считаем необходимым относить данное сочетание к КА 3-го типа.

6. Результаты исследований параметров центральной и периферической гемодинамики свидетельствуют о необходимости почти в 90% случаев сочетания КА с другими врожденными и приобртенными заболеваниями первым этапом выполнять коррекцию КА. Разработанная

тактика и методика мобилизации аорты привела к увеличению частоты применения операции резекции КА с анастомозом конец в конец у 90% больных с КА.

7. При наличии паракоарктационных аневризм операция должна быть одномоментной и максимально радикальной с обязательным иссечением всех дегенератионо измененных стенок аорты. Одномоментная коррекция КА и устранение аневризмы восходящей аорты показана больным старше 20 лет при наличии тяжелых, не коррегируемых медикаментозно стенозах или недостаточности аортального клапана.

8. Операцией выбора у больных старше 35 лет с КА и сопутствующей ИБС, обусловленной поражением 3-х и более коронарных артерий может быть одномоментное аорто-коронарное шунтирование и аорто-аортальное шунтирование от восходящей в нисходящую аорту.

9. Эффективность и стабильность результатов хирургического лечения КА зависят от возраста больных и прогрессирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов старшей возрастной группы. Прогрессирование осложнений при ИБС и митрально-аортальных пороках отмечено лишь в 7.9% случаев оперированных больных в отдаленные сроки наблюдения. В большинстве наблюдений отмечена стагнация течения клапанных пороков и полное исчезновение клинических проявлений пролапса митрального клапана.

10. Изучение параметров центральной гемодинамики, разработка тактики лечения больных с КА 3-го типа, применение новых современных методов хирургического лечения позволили снизить послеоперационную летальность в этой тяжелой группе больных до 0% в последние 10 лег, а частоту послеоперационных осложнений до 3.7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным в возрасте старше 5 лет с ранее установленным диагнозом "врожденного порока сердца" необходимо проведение ультразвуковой допплерографии в поликлинических условиях с целью дифференциальной диагностики и раннего выявления КА. Всем пациентам с КА старше 5 лет показано проведение Эхо-кардиографического исследования для установления сопутствующих врожденных и приобретенных пороков сердца.

2. Аортография и катетеризация полостей сердца показана лишь в случаях "неполной" коарктации аорты (патологический градиент АД между верхними и нижними конечностями менее 40 мм рт.ст. и измененный магистральный кровоток в артериях нижних конечностей), при наличии дополнительного градиента АД между верхними конечностями и при подозрении на паракоарктационную аневризму. Тем не менее аортография показана всем больным с сопутствующей аневризмой восходящей аорты.

3. Коронарография и вентрикулография могут быть выполнены пациентам с КА старше 35 лет при тяжелой нестабильной стенокардии. У этих же больных при трехсосудистом поражении коронарных артерий возможно выполнение одномоментной коррекции КА и аорто-коронарное шунтирование.

4. Для раннего выявления сопутствующих аневризм в паракоарктационной зоне и аневризм восходящей аорты у больных с КА необходимо применение на догоспитальном этапе транспищеводной Эхо-КГ, ЯМР и компьютерной томографии.

5. При выполнении операций по поводу КА не требуется применение дополнительных методов защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемии независимо от возраста больных. Поверхностная гипотермия или вспомогательная гипотермическая вено-артериальная перфузия могут быть использованы лишь при "неполной" коарктации и в случаях пролонгированных диффузных паракоарктационных аневризм, требующих перевязки 5 и более пар межреберных артерий при мобилизации аорты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Повторные реконструктивные операции на дистальной части дуги и нисходящей аорты. //Грудн. хирургия. - 1987. - 5. - 75-76 (Соавт. -А.А.Спиридонов, В.А.Кияшко, К.Н.Байрамов и др.).

2. Причины летальности у больных с коарктацией аорты, оперированных в возрасте старше 35 лет. //Гр. и серд.-сосуд. хир. - 1989. -4. - 25-27. (Соавт. - А.А.Спиридонов, Н.С.Абушов, М.А.Наседкина и др.).

3. Новый метод хирургического лечения рекоарктации аорты (аорто-аортальное шунтирование от восходящей к нисходящей грудной аорте). //Гр. и серд.-сосуд. хир. - 1990. - 1. - 38-43. (Соавт. - А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян).

4. Результаты хирургического лечения коарктации аорты у больных старше 35 лет. //Хирургия. - 1990. - 5. - 25-30. (Соавт. - А.А.Спиридонов, Н.С.Абушов, Н.Н.Соболева и др.).

5. Хирургическое лечение больных с атипичными коарктациями при неспецифическом аорто-артериите. //Тез. докл. Объединенной конф. ангиологов. - Тбилиси. - 1990. - 4-6. (Соавт. - С.Г.Амбатьелло).

6. Результаты реконструктивных сосудистых операций с применением различных типов эксплантатов. //Там же, 49-51. (Соавт. А.А.Спиридонов, С.Г.Амбатьелло, А.В.Данилкин).

7. Некоторые новые аспекты хирургического лечения коарктации аорты. //Гр. и серд.-сосуд. хир. - 1990. - 12. - 12-15. (Соавт. -А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян).

8. Аневризмы грудной аорты - анализ 171 реконструктивной операции. //Тез. докл. и сообщений 1-го Всесоюзного съезда сердечнососудистых хирургов. - М. - 1990. - 290-296.

9. Хирургическое лечение неспецифического аорто-артериита (синдром "средней аорты"). //Хирургия. - 1990. - 11. - 15-20. (Соавт. -А.А.Спиридонов, С.Г.Амбатьелло).

10. Surgical treatment of different models of renovascular hypertension according to humoral factors. //Abstr. of the 1-st Europ. Congr. of the young vascular surgeons and angiologists. - 1992. - Berlin. - 7-9.

11. Хирургическое лечение аневризм грудной аорты при врожденых ее заболеваниях. /Дез. докл. 1-й Конф. сердечно-сосудистых хирургов России. - М. - 1993. - 119-121. (Соавт. А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук).

12. Успешная коррекция коарктации аорты и ложной аневризмы грудной аорты у больной после перевязки открытого артериального протока. //Гр. и серд.-сосуд, хир. - 1993. - 11. - 81-83. (Соавт. - Шарыкин А.С., Чуркин В.М. и др.).

13. Coarctation of the aorta in combinations with different lesions of other vessels and heart. //Abstr. of the Yll Annual Meeting of the Europ. Society for vase. surg. - Barcelona. - 1993. - 64.

14. Surgical treatment of the complicated coarctation of the aorta. //Abstr. of the 2-nd European Congr. of Young Vase. Surgeons and angiologists. -Charite. - Berlin. - 1994. - 44. (Isaeva I.V.).

15. Первый опыт одномоментной хирургической коррекции коарктации аорты и аневризмы восходящей аорты. - //Гр. и серд.-сосуд, хир. - 1994. - 4. - 66-68. (Соавт. - А.И.Малашенков, Н.И.Русанов, Хассан Али, Т.Ф.Колесник и др.).

16. Хирургическое лечение паракоарктационных аневризм. //Гр. и серд.-сосуд, хир. - 1996. - 1. - 17-20. (Соавт. - А.А.Слиридонов, А.С.Ярощук, Л.С.Барац).

17. Характер изменений систем нейрогормональной регуляции у больных с коарктацией аорты до и после хирургического лечения. //Гр. и серд.-сосуд. хир. - 1996. -1. - 24-28. (Соавт. - Б.А.Кузнецова, Н.С.Фокина, А.А.Спиридонов).

17. Опыт 161 операции по поводу аневризм грудной аорты. //В кн. : "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии ".. /Дез. докл. научн. конф. серд.-сосуд. хирургов. - НЦ ССХ. - М. - 1996. - 78-79. (Соавт. -А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук, Е.Б.Фитилева и др.).

18. Аневризма восходящей аоргы в сочетании с коарктацией аорты, подходы к хирургическому лечению. // Там же. - 94-95. (Соавт. -

A.И.Малашенков, Н.И.Русанов, Хассан-Али, Р.А.Мовсесян и др.).

19. Результаты хирургического лечения неосложнонных послеоперационных аневризм грудной аорты. //Международная научн. конф. "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии". Архангельск. - 1996. - 67. (Соавт. - А.А.Спиридонов, А.С.Ярощук,

B.С.Аракелян).

20. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование при лечении коарктации и рекоарктации аорты. //Гр. и серд.-сосуд, хир. - 1996. 3. - 117-121. (Соавт. - Б.Г.Алекян, В.Ф.Харпунов, Е.Ю.Данилов и др.).

21. Хирургическое лечение аневризм нисходящей грудной аорты. //Гр. и серд.-сосуд, хир. - 1996. - 6. - 237-238. (Соавт. - А.А.Спиридонов),

22. Послеоперационные ложные аневризмы аорты. //Там же. - 242. (Соавт. - А.А.Спиидонов, В.С.Аракелян и др.).

23. Хирургическое лечение коарктации аорты при наличии других врожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов. //Там же. -237.

24. Результаты баллонной ангиопластики при лечении коарктации и рекоарктации аорты. //Там же. - 144. (Соавт. - Б.Г.Алекян, А.А.Спиридонов, В.П.Подзолков, В.Ф.Харпунов и др.).

25. Послеоперационные ложные аневризмы аорты. //Там же. - 242243. (Соавт. - А.А.Слиридонов, А.С.Ярощук, В.С.Аракелян и др.).

26. Тактика хирургического лечения коарктации аорты при ее сочетании с нонпормми другими заболеваниями сердца и сосудов. //Анналы хирургии. - 1997. - 1. - 14-22.