Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшног отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей

ЭГБ ОД

¡,1',-г „

На правах рукописи

ЧЕРВЯКОВ ЮРИЙ ВАЛЕНТИНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ, ЕЕ ВЕТВЕЙ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия

Авторе фсрат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1996

Работа выполнена в Ярославской государственной .медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. В. Про цен к о.

Официальные о п п о и е и т и:

доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Белов, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Чумак он.

Ведущее учреждение: Тверская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 17.12.1996 г. в часов на заседании диссертационного совета К 084.32.02

при Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000. г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан 12 ноября 1990 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

С. В. И в а н о в.

Актуальность проблемы :

Окклюзионные сочетанные поражения брюшной аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей в настоящее время относятся к числу наиболее распространенных болезней сердечно-сосудистой системы и занимают одно из ведущих мест в структуре инвалидности ( Гене А.П. с соавт., 1996; Дроздов ".А. с соавт.,1996; Зигмантович Ю.М. с соавт., 1993; Покровский A.B.,1977; Покровский A.B., Дан В.Н.,1996). Реконструкции в аорто-подвздошно-бедренной зоне в отдельных клиниках' составляют до 90% всех хирургических вмешательств на артериальном русле { Князев М.Д. с соавт,,1980; Покровский В.,1979 ) и их число не уменьшается. Остается высокой и детальность при операциях на брюшной аорте, составляя от 4 но 18% ( Белов Ю.В.с соавт., 1996; Шавин В.В. с соавт., L993

Весьма важной является проблема улучшения результатов эеконструктивных операций в отдаленном периоде. Частота от-заленных реокклюзий после подобных вмешательств колеблется зт 25 до 35% ( Покровский A.B., Кияшко В.А.,1990 ).

Недостаточное внимание уделяется диспансерному наблга-

>

1ению за больными в ангиохирургических центрах после пере-1есенных реконструкций. Остаются нерешенными вопросы ран-iero выявления поздних осложнений, хирургическая тактика фи них ( Князев М.Д. с соавт.,1980; Покровский A.B., с со-iBT., 1996 ).

Цель и задачи исследования: определить наиболее рацио-■альные приемы диагностики и хирургической коррекции соче-'анных окклюзирующих поражений брюшного отдела аорты, ее 1етвей и артерий нижних конечностей, позволяющих снизить ;оличество неблагоприятных исходов в раннем и отдаленном

периоде после реконструкций, а также добиться стойкой реабилитации больных.

В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Определить особенности оказания специализированной ангиохирургической помощи больным с сочетанным окклюзирую-щим поражением Срошного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей в условиях Ярославской области с учетом особенностей медицинского региона.

2. Изучить степень надежности и информативности различных инвазивных и неинвазивных метрдов обследования данной категории больных -до операции и в послеоперационном периоде. •

3. Дать'оценку различным видам реконструкций в аорто-подвздошно-бедренной зоне и применяемым операциям • на ди-стальном артериальном русле в зависимости от протяженности окклюэирующего процесса, выраженности ишемии нижних конечностей, наличия сопутствующей патологии.

4. Разработать' методику обследования больных с окклю-зирующим поражением аорто-подвздошного сегмента в сочетании с недостаточностью ' спинального. кровоснабжения и дать рекомендации по выбору вида реконструкции при наличии спи-нальной ишемии.

5. Выявить особенности'течения окклюэирующего процесса в артериальном русле в отдаленном периоде после реконструкций в аорто-подвэдошно-бедренной зоне и определить пути стойкой реабилитации больных.

Научная коаиат :

Выявлена возможность использования радиоизотопной ангиосцинтиграфйи для оценки уровня тканевого кровотока в исследуемых областях;

2. При анализе эффективности различных видов реконструктивных операций в аорто-бедренной зоне в ближайшем и

отдаленном послеоперационном периодах обнаружено, что количество осложнений после односторонних вмешательств в 4 раза превышает этот показатель при выполнении двусторонних реконструкций;

3. Использование одновременно с реконструкцией в аорто-бедренной' зоне операций на дистальном артериальном русле позволяет улучшить результаты как ближайшего, так и отдаленного периодов;

4. Доказана необходимость обследования пациентов с ок-клюзирующей патологией брюшного отдела аорты и подвздошных артерий на предмет выявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга и возможность хирургической коррекции данной патологии.

Практическая ценность:

1. Сформулированы принципы организации специализированной ангиохирургической помощи больным с сочетанной окклюзи-рующей патологией брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей в условиях Ярославской области с /четом особенностей медицинского региона, что привело к снижению количества больных с декомпенсированными формами

I

-пиемии конечностей на 17%, позволило своевременно диагно-зтировать поздние осложнения после выполненных реконструкций .

2. Обосновано применение радиоизотопной компьютерной шгиосцинтиграфии как одного из основных методов обследова-шя ангиохирургических больных, наряду с ультразвуковой юпплерометрией и ультразвуковым ангиосканированием.

3. Разработана разновидность компактотомии по Г.А.Илизарову - фрезевая фенестрация ОольшеСерцовоЙ кости, которая позволяет улучшать результаты хирургического лечения "многоэтажных" поражений артерий нижних конечностей, а в ряде случаев является альтернативой ампутации.

4. Анализ летальности в послеоперационном и в отдаленном периодах показал огромное значение ишемической болезни сердца как основной причины неблагоприятных исходов после реконструкций в аорто-бедренной зоне. На основании этого сделан вывод о необходимости выполнения аорто-коронарного шунтирования перед реконструкцией аорто-бедренного сегмента или параллельно с ней у больных, имеющих тяжелую форму ИБС.

5. Доказана эффективность предложенной операции в аорто-бедренной зоне, при которой наряду с восстановлением

\

адекватного кровоснабжения конечностей, улучшается кровоснабжение дистальных отделов спинного мозга.

Основные положения, выносимы* на вациту :

1. Сочетанные окклюзируюцие поражения брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей являются наиболее распространенной и тяжелой патологией артериального русла, требующей хирургической коррекции в большом объеме, дальнейшего длительного диспансерного наблюдения и медикаментозного лечения. Послеоперационная летальность при этой патологии является ведущей по сравнению с реконструкциями 1 других артериальных бассейнах и во многом связана с "сопутствующей" ишемической болезнью сердца.

2. Благоприятный исход после реконструкций при данной сочетанной патологии в равной степени зависит от эффективности хирургического пособия в аорто-подвздошно-бедренной зоне и возможности адекватного кровотока по дистальноыу артериальному руслу.

3. Методом коррекции недостаточности кровоснабжения спинного мозга связанной с окклюзией аорто-подвздошного сегмента является .расширенная эндартерэктомия из инфраре-нального отдела аорты, поясничных артерий, общих и внутренних Подвздошных артерий с последующим двусторонним под-вздошно-бедренным протезированием.

Внедрение : Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности в ангиохирургическом отделении Ярославской областной клинической больницы, в городских ангиохирургических центрах г.Ярославля и Костромы.

Апробация работы :

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: т международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995 г. ),

- научной конференции' "Хирургическое лечение больных с ьаультифокальным атеросклерозом" ( Москва, 1996 г.),

,- ежегодной научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (1996 г.)

- заседании Ярославского отделения Всероссийского научно-практического общества хирургов ( 1996 г.),

- объединенной научной конференции кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, кафедры хирургии педиатрического факультета, кафедры хирургии факультета усовер-иенствования врачей Ярославской государственной медицинской академии < 1996 г. ).

По теме, диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 9 в центральной печати.

Структура диссертации :

Диссертация изложена на 235 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выво-цов, практических.рекомендаций, указателя литературы. Рабо-

та иллюстрирована 27 таблицами и 16 рисунками. Список литературы содержит 315 источников, из них 220 отечественных и 85 зарубежных.

Содержание работы :

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов.хирургического лечения 245 больных с сочетанной окклюзируюцей патологией брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Средний возраст пациентов составил 52,2 года. Атеро-склеротическое поражение брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей диагностировано нами в 71,0% случаев, неспецифический аортоартериит - у 18,8% пациентов. Комбинированные поражения, когда одновременно встречаются признаки и атеросклероза, и артериита, установлены в 10,2% случаев.

Локализация окклюЗионных поражений сосудов . аорто-подвздошной зоны чрезвычайно разнообразна. По результатам наших обследований, окклюзия аорты и подвздошных артерий выявлена у 28,0% больных, высокая { инфраренальная ) окклюзия аорты установлена у 12 ( 4,.8% ) пациентов. В 51% случаев диагностирован синдром Лериша. У 30 наших пациентов установлено аневризматическое поражение в аорто-подвздошном сегменте.

При поражении сосудов аорто-подвздошной зоны в патологический процесс могут вовлекаться висцеральные ветви брюшной аорты, почечные артерии.. Наиболее часто поражается нижняя брыжеечная артерия, что выявлено у 61% пациентов. Поражение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выявлено у 15 больных. Окклюзия и стеноз почечной артерии диагностированы в 31 случае.

Принципиально важное значение для успешного лечения окклюзируюцей патологии брюшного отдела аорты имеет состояние магистральных артерий ниже паховой связки. Выявлена та или иная степень .поражения бедренных артерий у 99,2% пациентов . Вовлечение в патологический процесс артерий голени установлено у 43,6% больных. Считаем, что 4 степень ишемии

нижних конечностей всегда обусловлена вовлечением в патологический процесс артерий дистального русла - берцовых артерий и в большинстве случаев возникает при "многоэтажном" поражении артерий нижних конечностей - сочетанном поражении бедренной артерии и артерий голени. Для ишемии 3 степени одинаково важно как изолированное поражение артерий бедра и голени, так и их сочетание, что представлено на рисунке 1.

ВБ«др«ннм арткрия ■ Артерии голти ОСо*—татиж поражии*

Рис. 1 Зависимость степени ишемии конечности от локализации поражения артерий

Для выявления поражения артериального русла в предопе-

>

рационном, объективизации результатов хирургического лечения в ближайшем и отдаленном периодах использовались различные клинические и функциональные методы исследования.

Одним иЭ наиболее простых, доступных, неинвазивных и высоко информативных методов исследования является ультразвуковая допплерометрия. Данный метод исследования был применен у 83% больных.

Большая инвазивность рентгеноконтрастной ангиографии, возможность тяжелых' осложнений, трудоемкость исследования нередко диктуют необходимость сужения показаний для его применения. Необходимость ангиографического . исследования возникла 39,2% наших пациентов, после чего в 9 случаях на-Злюдались различные осложнения.

В настоящее время ультразвуковое ангиосканирование занимает одно из ведущих мест в диагностике самых разнообразных форм и локализаций поражений артериального русла. Данный высоко информативный диагностический метод применялся как в амбулаторной практике, так и для окончательной диагностики сосудистых поражений в стационаре, было обследовано 62% больных. Результаты обследования, как правило, соответствуют последующим интраоперационным находкам.

Подтверждена большая диагностическая значимость радиоизотопной компьютерной ангиосцинтиграфии при аневризмах брюшного отдела аорты, поражении магистральных артерий конечностей, а так же для оценки тканевого кровотока в различных регионах. С помощью данного метода возможно выявить васкулогенную форму половой дисфункции у обследуемых пациентов . При накоплении радиофармпрепарата в области мошонки и полового члена более чем 60 ^э/р1х можно с уверенностью говорить об отсутствии сосудистого фактора как причины половой слабости. Значение С < 40 ^а/р!х свидетельствует о сосудистом генезе нарушения эрекции.

Электронейромиографическое исследование применено в качестве метода способного объективизировать признаки недостаточности кровоснабжения дистальных отделов спинного мозга у больных с окклюзирующим поражением брюшного отдела аорты и подвздошных артерий. При наличии неврологической симптоматики, подтвержденной характерными изменениями про ЭНМГ (значительное падение амплитуды максимального Н-ответа как в дистальной так ив проксимальной точках исследования, умеренное повышение амплитуды минимального М-ответа ),. можно говорить о нарушении кровоснабжения спинного мозга.

В ангиохирургическом отделении Ярославской областно£ клинической больницы с 1988 по 1995 годы находилось под наблюдением и подверглось оперативному лечению 245 больных, имевших сочетанное окклюзирующее поражение брюшного отдел« аорты и сосудов нижних конечностей. В общей сложности, эти«

больным было выполнено 355 операций, из них б изолированных реконструкций висцеральных ветвей аорты, 248 реконструкций . в аорто-подвздошно-бедренной зоне и 101 операция на ди-стальном русле конечностей.

Применен широкий спектр операций в аорто-бедренной зоне : двусторонние реконструкции выполнены у 81,5 % пациентов! из них • аортобифеморальное протезирование в 88 случаях, аортобифеморальное шунтирование у 21 пациента, двустороннее подвздошно-бедренное протезирование с одновременной эндар-терэктомией из брюшного отдела аорты у 92 больных ). Линейные реконструкции составили 18,5 % от всех операций ( 35 протезирований и 12 шунтирований )

Выполняя коррекцию неудовлетворительных путей оттока крови использовали следующие вмешательства: бедренно-берцовые реконструкции ( 19 случаев ), артериалиэация венозного русла конечности ( 5'больных), поясничная симпатэк-томия ( у 62 пациентов), фенестрация болыиеберцовой кости по предложенной нами методике ( 15 случаев).

Хирургическая коррекция поражения висцеральных ветвей брюшной аорты'выполнялась. 15 больным, восстановление кровотока в пораженных почечных артериях произведено у 31 пациента, из них у 20 - с 2 сторон.

Из 30 оперированных нами пациентов с аневризмами аор-то-подвздошного сегмента, в 10 случаях выполнено аортоби-подвздошное и в 16 случаях - аортобифеморальное протезирование. У 4 пациентов с изолированным аневриэматическим поражением подвздошных артерий проведено линейное подвздошно-бедренное протезирование.

По изменению клинической картины заболевания и данным дополнительных методов обследования положительные результаты хирургического лечения получены нами у 81,7% всех пациентов, из них хорошие у 49,4% больных.

Острый тромбоз оперированных сосудов и дистального русла конечностей в послеоперационном периоде развился у 17

пациентов (6,9% ), из них у 8 больны^, ( 3,2% ) мы были вынуждены выполнить ампутацию конечности после неудавшейся тромбэктомии вследствие ретромбоза.

Ближайшие результаты хирургической коррекции сочетай-ного поражения висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, почечных артерий и сосудов нижних конечностей были положительными в 80% случаев, без изменений - у 20% пациентов.

После выполненных аорто-бедренных реконструкций' умерло 28 больных, послеоперационная летальность составила 11,0%. Основной причиной неблагоприятных исходов( 50% всех' случаев) явилась- острая сердечно-сосудистая недостаточность. Хирургические осложнения, такие как послеоперационное кровотечение, ишемия кишечника после реконструкции висцеральных ветвей брюшной аорты, тромбоз аорты и протеза имели место в общей сложности в 32,2% всех летальных исходов.

При анализе группы больных, умерших от'острой сердечнососудистой недостаточности .( 14 пациентов )было . выяснено, что все они страдали тяжелыми формами ишемической болезни сердца. Из данной группы 6 человек в анамнезе перенесли острый инфаркт миокарда, стенокардия покоя имела место у 5 пациентов, в 3 случаях перед операцией была выявлена безболевая ишемия миокарда.

Послеоперационная летальносФь от осложнений, связанных с ишемией кишечника, составила 1,5%. С целью снижения летальных исходов от послеоперационной ишемии кишечника восстановление кровотока в нижней брыжеечной артерии выполняем во всех возможных случаях. При непроходимости ствола нижней брыжеечной артерии включаем в кровоток одну или обе внутренние подвздошные артерии.

Основной причиной хронической спинальной сосудистой недостаточности являются атеросклероз и остеохондроз позвоночника или их сочетание. Из 48 пациентов с сочетанной ок-клюзируюцей патологией брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей, обследованных нами, клинические проявления

нарушения кровоснабжения спинного мозга были выявлены в 7 случаях ( 14,5% ). Диагноз был подтвержден на основании дополнительного осмотра невропатолога и элёктронейромиографи-ческого исследования.

Исходя из особенностей кровоснабжения нижних отделов спинного мозга, возможности отхождения нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии ( артерии Депрож-Готтерона ) не только От терминального отдела аорты и ее ветвей, но и от подвздошных артерий, мы предложили операцию в аорто-подвздошно-бедренной зоне у пациентов с клинической картиной артериальной ишемии спинного мозга. Схема операции представлена на рисунке 2.

В отличии от принятых реконструкций на брюшной аорте, кроме расширенной эндартерэктомии из инфраренального отдела аорты и всех поясничных артерий, проводится дополнительная эндартерэктомия из общих подвздошных артерий и, по возможности, из внутренне^ подвздошной артерии с одной или с двух сторон ( А ) Хирургическое вмешательство заканчивается двусторонним . подвэдошно-бедренным протезированием ( Б ), которое создает наиболее благоприятный гемодинамический эффект для кровоснабжения спинного мозга и нижних конечностей.

А Б

Рис.2 Схема операции выполняемой при сопутствующей ишемии спинного мозга

Из 7 Сольных, имевших признаки ишемии спинного мозга, у 2 была аневризма брюшного отдела аорты, у остальных - окклюзия или критический стеноз брюшной аорты и подвздошных артерий. У 5 последних пациентов выполнена предложенная реконструкция в аорто-подвздошно-бедренной зоне. Во всех 5 случаях, кроме достижения удовлетворительного кровоснабжения нижних конечностей, получен регресс клинической картины ишемии мозга, улучшились показатели ЭНМГ-исследования (наблюдалась положительная динамика в виде увеличения амплитуды максимального М-ответа как в дистальной, так и в проксимальной.точках ( р < 0,05 ), й уменьшение амплитуды минимального М-ответа ( р < 0, 05 )). . "

У двух пациентов, которым было выполнено аортобифемо-ральное протезирование'по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, ликвидации явлений ишемии спинного мозга не получено, несмотря на хороший результат по реваскуляризации нижних конечностей - восстановление магистрального кровообращения на артериях, стоп. Не было динамики и при ЭНМГ-исследовании.

На современном этапе- развития ангиологии и ангиохирургии особо важное значение приобретает детальное изучение отдаленных результатов реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренной зоне. . Были изучены отдаленные результаты у 129 пациентов, оперированных по поводу сочетанного окклюзирующего поражения брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей. Время наблюдения от 1 до 8 лет. Из этой группы пациентов умерло 20 больных, что составило 15,5%. Основной причиной неблагоприятных исходов в отдаленном периоде после реконструкций явилось прогрессирование окклюзирующего процесса в коронарных артериях (55% случаев) .

Проведя анализ локализации вновь возникающих закупорок сосудов, было установлено/ что вне зависимости от этиологии

IS

заболевания и длительности послеоперационного периода наиболее часто встречается поражение артерий ниже паховой связки - в 75% всех случаев.

Для максимальной объективизации оценки результатов реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренной зоне нами использован метод кумулятивной проходимости оперированных сосудов Stokes et al. ( I960, 1963 ) в модификации М.Д.Князева с'соавт. ( 1980 ), результаты которого графически изображены на рисунке 3.

я»

•75,8.

• 69,3;

.61,8.

1-1 годи

3-5 лет

CSWUW 5 лет

[ ttSOS Количество отрацяй I

■Количество рсокклюзий ■'■•■% кумулятивной проходимости

Рио. 3 Процент кумулятивной проходимости оперированных сосудов в различные сроки наблюдения

Положительные результаты лечения поражения висцеральных ветвей брюшной аорты получены у 81,8% больных, рецидив заболевания возник в 18,2% случаев, а при вовлечении в процесс почечных артерий соответственно 82,6 и 17,4%.

Проведенный анализ исходов изолированных реконструкций в аорто-подвздошно-Седренной зоне и их сочетание с поясничной симпатэктомией показал отсутствие значительной разницы в результатах лечения в отдаленном периоде. Если количество положительных результатов лечения в ближайшем периоде в сочетании с симпатэктомией больше на 14%, то с течением времени количество положительных исходов прогрессивно снижается, и в сроки свыше 5 лет результаты сочетанных и изолированных операций практич ски идентичны.

Отмечено достоверное различие между отдаленными результатами лечения с применением фрезевой фенестрации больше-берцовой кости и без.нее. Несмотря на то, что фрезевая фе-нестрация большеберцовой кости применялась в дополнение к реконструкции в аорто-бедренной зоне в основном у пациентов с 3-4 степенью ишемии конечности, отдаленный исход после ее выполнения достоверно лучше во всех временных промежутках - на 13% в сроки наблюдения от 1 до 3 лет и на .9% в срок свыше 5 лет.

Схема выполнения фрезевой фенестрации большеберцовой кости представлена на рисунке 4.

Считаем, что использование этого нетрадиционного метода хирургического лечения дистальных форм поражения часто служит альтернативой неизбежной ампутации конечности.

Нагноение послеоперационных ран после реконструктивных операций выявлено у 8 пациентов (6,2% ). Повторные операции являются провоцирующим моментом для последующего инфицирования ран, а затем и протезов. Консервативный метод лечения не применялся в связи с его малой эффективностью и постоянной угрозой аррозивного кровотечения. Летальных исходов в этой тяжелой группе больных не было.

Рис. 4 Схема операции

Получены достоверные данные о том, что основная роль в формировании грозных осложнений отдаленного периода - ди-стальных и проксимальных парапротеэных аневризм - принадлежит неспецифическому аортоартерииту, что продемонстрировано на рисунке 5.

Рио. 5 Зависимость фс4 .дарования ложных парапротеэных аневризм от этиологии заболевания

и

Ложные парапротезные аневризмы выявлены у 14 .из 129 прослеженных пациентов. С формированием аорто-протезной аневризмы - столкнулись в 2 случаях ( 1,5% ). Считаем, что хирургическое лечение показано во всех случаях, независимо от диаметра аневризмы, до развития осложнений. Все пациенты были оперированы, восстановление магистрального кровотока в конечности удалось добиться во всех случаях.

В отдаленном периоде диагностирован 31 случай реокклю-зии и критического стеноза тр .нсплантата после реконструкций в аорто-бедренной и бедренно-подколенной зоне ( 24,0% ), из них у 61,2% больных эти осложнения возникли в первые 3 года с момента операции. Повторные реконструкции позволили сохранить конечности у 23 пациентов, т.е. в 74,2% случаев. Сохранность конечностей у обследованных пациентов в срок от 1 до 3 лет .составила 94,0%, от 3 до 5 лет - 91",9%, а в срок свыше 5 лет после первичной реконструкции - 97,2%.

Положительные результаты хирургического лечения получены нами у 78,4% пациентов в срок от 1 до 3 лет, в 67,64 случаев в интервале от 3 до 5 лет, после 5 летнего периоде - у 61,1% больных.

Огромное значение в вопросах улучшения результатов'отдаленного периода после реконструктивных операций мы придаем диспансеризации лиц перенесших хирургическое вмешательство в аорто-подвздошно-бедренной зоне. В ее основе лежит обязательное пожизненное наблюдение за этими пациентам с контрольными осмотрами не менее 2х раз в год, а также не прерывность лечения и комплексный его характер. Организаци ангиохирургических приемов в городских и районных поликли никах, открытие специализированных коек в городских больни цах области позволяет приблизить ангиохирургическую помои к населению и повысить уровень ее оказания.

В ы в о д ы

1. Принципы организации специализированной ангиохирур-гической помощи больным с сочетанным окклюзирующим поражением брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей заключаются в формировании в районных больницах ангиохирургических поликлинических приемов, открытии специализированных коек в городских больницах, использовании в амбулаторной практике ультразвуковых методов обследования артериального русла, обязательной диспансеризации всех пациентов после аорто-бедренных реконструкций, что позволит улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

2. • Ультразвуковые методы исследования ( ультразвуковая допплерометрия и ультразвуковое дуплексное ангиосканирова-ние ), а также радиоизотопная ангиосцинтиграфия обладают высокой информативностью при выявлении различных форм артериальной патологии и их достоверность достигает 82-95% при обследовании больных с окклюзирующим поражением брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей.

•3. Результат реконструктивных операций в аорто-подвздошно-бедренной зоне зависит от эффективности хирургической коррекции дистальных окклюзий. Поражение артерий голени при многоэтажных окклюзиях артериального русла является определяющим* моментом в формировании декомпенсированной ишемии нижних конечностей.

4. Поясничная симпатэктомия и фрезевая фенестрация большеберцовой кости позволяют увеличить количество положительных результатов хирургического лечения сочетанных ок-клюзирующих поражений брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей в ближайшем послеоперационном периоде на 14 и 13% соответственно. Эффективность фрезевой фенестрации в отдаленном периоде сохраняется, в то время как положительное влияние десимпатизации заметно снижается.

5. При выявлении недостаточности кровоснабжения спинного мозга, связанной с окклюзирующим поражением брюшного отдела аорты и подвздошных артерий, операцией выбора является расширенная эндартерэктомия из брюшной аорты, поясничных артерий, общих и внутренних подвздошных артерий с последующим двусторонним подвздошно-бедренным протезированием.

6. Ишемическая болезнь сердца является главной причиной неблагоприятных исходов хирургического лечения окклю-зирующей патологии брюшного отдела аорты, ее ветвей и артерий нижних конечностей в ближайшем и отдаленном периодах( 50 и 55% случаев соответственно ) . Возможность улучшения результатов лечения заключается в коррекции коронарной недостаточности до реконструкции в аорто-бедренной. зоне или параллельно с ней.

7. Частота осложнений после линейных аорто-бедренных реконструкций, по сравнению с двусторонними вмешательствами выше в 4 раза, что заставляет ограничивать показания к их использованию. Поражение артерий ниже паховой связки в отдаленном периоде выявлено в 75% наблюдений, что является главной причиной тромбозов и реокклюзий после аорто-бедренных реконструкций. -Основной причиной формирования ложных парапротезных аневризм ярляется неспецифический аор-тоартериит.

Практические рекомендации :

1. Радиоизотопная компьютерная ангиосцинтиграфия способна выявить васкулогенную форму половой дисфункции у. пациентов с мультифокальным атеросклерозом. При накоплении радиофармпрепарата в области мошонки и полового члена более чем 60 можно с уверенностью сделать вывод об- от-

сутствии сосудистого фактора как причины половой слабости. Значение Б < 40 говорит о сосудистом"Генезе-наруше-

ния эрекции.

2. Все пациенты с окклюэирующей патологией брюшного отдела аорты и подвздошных артерий должны проходить обследование на предмет выявления ишемии спинного мозга. Обследование состоит из углубленного осмотра и опроса больного, консультации невропатолога, электронейромиографического исследования.

При выявлении признаков ишемии спинного мозга операцией выбора является расширенная эндартерэктомия из инфрареналь-ного отдела аорты, общих и внутренних подвздошных артерий, двустороннее подвздошно-бедренное протезирование.-

3. Наиболее целесообразно выполнение фрезевой фенестра-ции большеберцовой кости за 7-10 дней до аорто-бедренной реконструкции.

4. Снижение индекса регионального систолического давления в области дистального анастомоза в отдаленном периоде более чем на 0,2 говорит о критическом стенозе трансплантата и требует хирургической коррекции.

5. Обязательное ультразвуковое обследование аорто-бедреннсй зоны в отдаленном периоде позволяет своевременно диагностировать и лочить поздние осложнения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1.Эффективность дистальных шунтирующих операций при поражениях артерий голени // Тез. докл. конференции молодых ученых и специалистов. В кн."Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов".- М.,ИССХ им.Бакулева, РАМН.-

1993.-С.162( соавторы: Проценко Н.В., Борисов A.B., Грачев С.А., Вараксин В.А.)

2. Ангиохирургическое лечение разрывающихся аневризм брюшной аорты //В кн."Неотложная хирургия".- Ярославль,

1994.- С. 115-117. { coaBTi. . ы: Проценко Н.В., Борисов A.B., Грачев С.А., Вараксин В.А., Харченко П.В.)

3. Значение дистальных окклюзий в развитии кри'сической ишемии конечности // Тез. науч. конф. "Хроническая критическая ишемия конечности". Москва-Тула.- 1994.- С.207-209. ( соавторы; Проценко Н.В., Вараксин В.А., Борисов A.B., Грачев С.А., Харченко П.В.)

4. Отдаленные результаты применения сосудистых протезов "Элтекс" // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- С.38. ( соавторы: Проценко Н.В., Борисов A.B., Грачев С.А., Вараксин В.А., Харченко П.В.)

5. Ангиохирургическое лечение критической ишемии конечности // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995.- С.102-103. ( соавторы: Проценко Н.В., Вараксин В.А., Харченко П.В.!

6. Влияние дистальных окклюзий на клиническую картину и послеоперационные результаты у. больных с "многоэтажными" поражениями артерий нижних конечностей // Тез. науч. конф. "Хирургическое лечение больных с.мультифокальным атеросклерозом".- М., 1996.- С.20. ( соавторы: Вараксин В.А., Проценко Н.В., Борисов A.B., Харченко П.В.)

7. Сочетание окклюзионных поражений брюшной аорты с нарушением спинального кровообращения // Тез. науч. "конф. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом".- М., 1996.- С.42. ( соавторы: Проценко Н.В., Харченко П.В., Борисов A.B.)

8. Сочетанные поражения брюшной аорты и других артериальных бассейнов // Тез. науч. конф. "Хирургическое лечение больных с мультифокальным атеросклерозом".- М., 1996.-С.43. ( соавторы: Проценко Н.В., Харченко П.В., Староверов И.Н.)

9. Ишемическая болезнь сердца как основная причина летальности при реконструкциях в аорто-подвздошно-бедренной зоне // Новости медицины и фармации.- 1996.-N 2 С. 48-49. ( соавторы: Проценко Н.В., Харченко П.В., Мошнин O.E.)

10. Отдаленные результаты хирургического лечения (Зольных с сочетанными окклюэирующими поражениями аорты и сосудов нижних конечностей // Труды междун. конф. "Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии".- Архангельск.-1996.- С.59-60. ( соавторы: Проценко Н.В.)

11. Пути улучшения кровоснабжения терминального отдела толстого кишечника при реконструкциях в аорто-подвэдошно-бедренной зоне // В сб. науч. работ "Актуальные вопросы хирургии" факультетской хирургической клиники.- Челябинск.-1996,- С. 205-207. ( соавторы: Проценко Н.В., Вараксин В.А.)

12. Причины послеоперационной летальности при сочетан-ных поражениях брюшного отдела аорты и сосудов нижних конечностей // В сб. науч. работ "Актуальные вопросы хирургии" факультетской' хирургической клиники.- Челябинск.-1996.- С. 220-223.