Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:ОЦЕНКА РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

На правах рукописи

005059069

Фомичев Дмитрий Олегович

ОЦЕНКА РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 В МАП ¿013

Москва-2013

п

005059069

Диссертационная работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Научный руководитель:

Академик РАМН, лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Юрий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Палеев Филипп Николаевич доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры терапии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;

доктор медицинских наук Кательницкий Иван Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии № 1, Ростовского Государственного Медицинского Университета.

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» МО РФ.

Защита диссертации состоится «31» мая 2013 года в «14:00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70).

k ^

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.65).

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

С.А. Матвеев

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР - активированное время рекальцификации

АДФ - аденозин-51-дифосфат

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

К а - коэффициент атерогенности

КАГ - коронароангиография

КДО - конечный диастолический объем левого желудочка

КСО - конечный систолический размер левого желудочка

КТО - коэффициент тромбоопасности

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МЖП - межпредсердная перегородка

ПКА - правая коронарная артерия

Синхро-ОФЭКТ - синхронизированная с ЭКГ однофотонная

эмиссионная КТ

СМА - среднемозговая артерия.

ТГ - триглицериды

УО - ударный объем

ФА - фибринолитическая активность

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо-КГ - эхокардиография

()-блокаторы - бета-адреноблокаторы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Тяжесть поражения сразу нескольких артериальных бассейнов колеблется в пределах от 33,5% до 95% (Белов Ю.В.,2004, Покровский A.B., 2002, Спиридонов A.A., 1996, Inoue Y., 2005), и вопросы, связанные с этим, определяют актуальность и значимость проблемы атеросклероза (Акберов Р.Ф., 2008, Затевахин И.И., 1999). Облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей страдает около 2-3% населения и примерно 35-50% людей старше 65 лет (Затевахин И.И., 2005, Жиляев Е.В.,2006, Покровский A.B., 2004, Fowkes F.G.,1991). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) у данной категории больных встречается в 55-90% (Белов Ю.В., 2004, Boersma Е., 2001).

Именно наличие ИБС становится одним из основных факторов высокого риска развития кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периодах при аорто-бедренных реконструкциях (Швальб П.Г., 1995, Rouleau J.L., 2008). Большая распространенность, высокая смертность и ухудшение качества жизни больных в послеоперационном периоде определяют важное значение в диагностике и лечении ИБС (Шевченко Ю.Л., 2000,Palda V.A., 1997). Госпитальная летальность при аорто-бедренных реконструкциях у лиц с сопутствующей ИБС колеблется в пределах от 2,4 до 18,2% (Фокин A.A., 2005). В свою очередь выживаемость таких больных с генерализованным атеросклерозом в отдаленные сроки

крайне низка и сама эффективность проведенной дорогостоящей сосудистой операции сводится к нулю. Основная причина неудач считается сопутствующая ИБС, так как примерно у 83% больных выявляют многососудистое поражение коронарного русла (Кохан Е.П.,2000). Актуальной проблемой на данный момент является оценка риска кардиальных осложнений и определение миокардиального резерва у больных с планируемыми реконструктивными операциями на аорто-бедренном сегменте (Жиляев Е.В.,2006, РоМетгапэ О.,2009).

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, планирующихся на реконструктивные операции на аорто-бедренном сегменте в сочетании с ишемической болезнью сердца.

Задачи исследования:

1. Сравнить течение ишемической болезни сердца у больных с

поражением инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей.

2. Оценить состояние системы гемостаза при разных степенях хронической ишемии нижних конечностей.

3. Оценить значения показателя ЭТ-ргоВКР и соотношения его с выраженностью сердечной недостаточности у больного для оценки риска развития кардиальных осложнений в интра- и послеоперационном периодах.

4. Определить значимость неинвазивных и инвазивных методов исследования в плане подготовки данной категории пациентов к плановым

реконструктивным операциям на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностей.

Научная новизна исследования:

Данная работа представляет собой комплексное клинико-

инструментальное исследование сочетанных атеросклеротических поражений коронарного русла и артерий нижних конечностей. Впервые на основании изучения коронарно-миокардиального резерва у больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты, магистральных артерий нижних конечностей, разработаны критерии выбора объема и последовательности методов оценки риска кардиальных осложнений. Определена зависимость между степенью ишемии нижних конечностей и тяжестью состояния коронарно-миокардиального резерва. Наиболее низкие значения сократительной способности миокарда выявлены у больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ИБС Ш-1У ФК с низкой фракцией выброса. Доказано, что пациенты с поражением нижних конечностей и сопутствующей ИБС, низкой сократительной способностью миокарда являются группой повышенного риска развития кардиальных осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде. Доказано, что при наличии сопутствующей ИБС у больных с окклюзирующим поражением магистральных артерий нижних конечностей и необходимостью реваскуляризации миокарда, наиболее целесообразным является поэтапная коррекция пораженных сосудистых бассейнов. Проведено исследование на влияние уровня ОТ"-ргоВ№ на оценку риска

развития кардиологических осложнений.

Практическая значимость работы:

На основании изучения клинических проявлений показана

распространенность сочетанного атеросклеротического поражения различных артериальных бассейнов. При клинической манифестации поражения одного сосудистого бассейна доказана необходимость тщательной оценки другого артериального бассейна. Доказано, что объективным критерием, определяющим оптимальную тактику коррекции пораженных бассейнов у пациентов с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС, является состояние коронарно-миокардиального резерва. У пациентов с поражением магистральных артерий нижних конечностей и сопутствующей ИБС Ш-1У ФК диагностируются наиболее низкие показатели сократительной способности миокарда, и более тяжелое поражение коронарного русла. Исследования позволили оптимизировать предоперационную подготовку пациентов с сопутствующей сердечнососудистой патологией при плановом вмешательстве на аорто-бедренном сегменте.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные, страдающие атеросклерозом артерий нижних конечностей должны рассматриваться как больные, потенциально страдающие ишемической болезнью сердца.

2. Развитию артериальных тромбозов в послеоперационном периоде способствует диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с соответствующей степенью ишемии.

3. Высокий уровень Ж-ргоВЫР в плазме крови является предиктором риска развития возможных кардиальных осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде.

4. Неинвазивные и инвазивные методы исследования миокардиального резерва необходимо применять перед выполнением реконструктивных операций на аорто-бедренном сегменте.

Публикации.

По результатам проведенного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе, 2 стендовых доклада на XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов и 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

В структуру диссертации включены введение, шесть глав, в том числе,

обзор литературы, глава по описанию материалов и методов, четыре главы, посвященные собственным исследованиям, глава по обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, включает 20 таблиц, 23 рисунка, библиографический указатель состоит из 73 отечественного и 140 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 150 больных с

атеросклеротическим поражением инфраренального отдела аорты и артерий нижних конечностей в возрасте от 47 до 75 лет. Больные находились на лечении в отделении сосудистой хирургии НМХЦ им Н.И. Пирогова в период с января 2007 по декабрь 2011 года. Среди них было 133 (87%) мужчин и 17 (13%) женщин.

В исследование не были включены пациенты, перенесшие ИМ давностью менее 6 месяцев, страдающие нестабильной стенокардией, тяжелыми нарушениями ритма и проводимости, декомпенсированной сердечной недостаточностью, гемодинамически значимыми пороками сердца, почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом.

В зависимости от выраженности ишемической болезни сердца и сопутствующей патологии пациентов разделили на 2 группы. В первую группу вошли - 115 (77%) больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, с ИБС 0-2 ФК, но без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе. Вторую группу составили - 35 (23%) больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца 3 ФК, инфаркт миокарда в анамнезе и с ФВ ЛЖ менее 60%).

Все пациенты наблюдались в течение 3 суток до операции и 7 суток

после. Конечными точками исследования являлись смерть, развитие инфаркта, ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости. У пациентов проводился тщательный сбор жалоб и анамнеза, выполнялись общеклинические методы исследования, эхокардиография (Эхо-КГ), ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, аортоартериография, коронарография, измерение мозгового NT-proBNP, Синхро-ОФЭКТ.

Эхо-КГ проводили на аппарате GE Healthcare Vivid 7 M-, B-, D-режимах. Определяли размеры камер сердца (в мм), систолическую функцию левого желудочка по величине фракции выброса. В D-режиме оценивали степень митральной регургитации. Эхо-КГ позволяла подтвердить наличие и расположение рубцовых изменений и дискинезии стенок левого желудочка.

Для выявления характера и степени выраженности поражения сонных артерий мы использовали ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Исследование проводили на ультразвуковом сканере GE Voluson Е8 с мультичастотным линейным датчиком 7-12 МГц.

Для выявления дефектов перфузии и гибернирующего миокарда левого желудочка использовалась синхронизированная с ЭКГ однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99тТс- Технетрилом. Исследование проводили на двух детекторной ротационной томографической гамма-камере «Forte» фирмы Philips (США) с использованием параллельного коллиматора высокого разрешения. Запись

и

сцинтиграфического изображения осуществляли в 32-х проекциях, начиная с левой передней косой, в матрицу 64x64x8, с ротацией на 180°. Время экспозиции на одну проекцию составляло 30 секунд. Регистрацию изображений проводили с синхронизацией записи по R-зубцу ЭКГ больного, 30 сердечных циклов на проекцию с дискриминацией по времени 20% от средней длительности цикла, с сегментацией R-R интервала на 8 кадров.

Для изучения ангиоархитектоники была использована рентгеноконтрастная аортоангиография и коронарография.

Аортоангиографию и коронарографию выполняли в лабораториях катетеризации сердца, оснащенными цифровыми ангиографическими комплексами COROSCOP (SIEMENS, Германия), типовыми системами мониторинга гемодинамики и аппаратами для кардиореанимации.

Статистическую обработку материала проводили методами вариационной статистики с использованием STATGRAPHICS (Statistical Graphics System; Version: 2.6; Serial Number: 710240) на IBM PC/AT. При этом вычисляли среднеарифметические величины (М), среднеквадратичное отклонение (6) и среднюю ошибку средней арифметической (ш), а также критерий соответствия — хи-квадрат и коэффициент корреляции (г). Определение существенности различий изучаемых показателей проводили при помощи критерия Стьюдента-Фишера с определением доверительных границ - Р и оценки достоверности разности результатов исследования. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значении р менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Все больные имели признаки хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. У 70% обследованных выявлена ПБ степень ишемии, а 26%(39) - отмечали боли в покое (III степень) и язвенно-некротические поражения дистальных отделов конечности (IV степень ишемии) - в 4%(6) случаев. Возраст больных первой группы составил в среднем 60,1±0,9 лет, во второй - 61,6±1,4 лет; р<0,05. Лиц трудоспособного возраста - до 60 лет, в первой группе было 51,5% пациентов, а во второй группе - 42%. Необходимо отметить, что больные обеих клинических групп были преимущественно среднего возраста.

Из обследованных больных было 133(88,7%) мужчин и 17(11,3%) женщин. В первой группе мужчин было 101 (87,8%), а женщин - 14 (12,2%), во второй группе мужчин - 32 (91,4%), женщин - 3 (8,6%). При этом два и более заболевания одновременно отмечены у 40,8% больных первой группы и у 57,1% второй. При сравнительном анализе частоты сопутствующей патологии обращало на себя внимание преобладание больных с ишемической болезнью сердца и с перенесенным инфарктом миокарда.

При исследовании липидного профиля концентрация ХС и ТГ в крови больных первой группы была несколько выше, чем у больных второй группы. Это указывает на неадекватно подобранную терапию статинами пациентам первой группы. Содержание ЛПВП обеих групп было ниже нормы, а концентрация ЛПНП в сравнении с нормой была выше во второй группе (таб.1).

Таблица 1.

Показатели липидного профиля у больных в группах

Показатель норма 1 группа п=83 2 группа п=35

Холестерин общий (ммоль/л) 4,91±0,15 5,5±0,2* 5±0,3

Трнглицериды (ммоль/л) 1,28±0,09 2±0,11* 1,7±0,3

ЛПВП (ммоль/л) 1,40±0,09 1,1±0,05* 0,99±0,1*

ЛПНП (ммоль/л) 3,09Н),15 3±0,2 3,3±0,3

К. а., усл. ед. 2,65 ±0,16 4.1±0,2* 5±0,4*;**

Примечание:*- достоверность различий с нормальными значениями (р<0,05);**- достоверность различий между группами (р<0,05).

Коэффициент атерогенности по отношению к нормальным показателям в первой и во второй группе был достоверно выше нормы (р<0,05).

Для оценки функционального состояния сердца 141(94%) больному была выполнена эхокардиография. Показатели были в пределах нормы, однако у больных второй группы показатели КДО 127,6±5,2 и КСО 53±4,3 были достоверно выше (р<0,05), чем показатели КДО 115±2,9 и КСО 41±1,25 в первой группе больных, а ФВ ЛЖ была достоверно ниже (р<0,05) во второй группе (56±1,7). Данные показатели свидетельствуют о достоверном снижении миокардиального резерва у больных второй группы, что повышает риск развития кардиологических осложнений в интра- и

раннем послеоперационном периоде.

В первой группе атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий выявлено у 24 (21%) больных, а во второй

- у 10 (29%), что потребовало выполнения всем пациентам первым этапом реконструктивной операции на сонных артериях на стороне поражения.

Исследование состояния коронарного русла было выполнено 109(72,7%) больным: в первой группе в 64,4% случаях, а во второй - в 100%. Результаты исследования показали, что больные первой группы имели преимущественно однососудистое поражение (в 25,8% наблюдений), в то же время у пациентов второй группы было преимущественно поражение трех коронарных артерий (34,8% наблюдений).

В первой группе поражение стволовых коронарных артерий выявлено у 7(9,5%) больных из 74 выполненных коронарографий: ПКА - у 4-х(5%), ЛКА

- у 2-х(1,7%), а поражение ЛКА и ПКА - в 1(0,87%) случае. Во второй группе поражение стволовых коронарных артерий выявили у 24 (68,6%) больных из 35 выполненных коронарографий: ПКА - у 12(34%), ЛКА - у 4(11%), а одномоментное поражение ЛКА и ПКА в 8(23%) наблюдениях (рис.1). Результаты показали многососудистый характер поражения коронарных артерий преимущественно у больных второй группы.

Исследование по выявлению дефектов перфузии и гибернирующего миокарда выполнено у 33 (22%) больных с ишемической болезнью сердца. В первой группе у 19 (16,5%) больных, а во второй - у 14 (40%). В первой

группе в 9 (47,4%) случаях дефекты перфузии преимущественно определялись по задней стенке левого желудочка, в 4-х (21,1%) по задней МЖП, а в 3-х (15,8 %) наблюдениях дефектов выявлено не было. Во второй группе, так же как и в первой, наибольшие поражения были выявлены по задней стенке ЛЖ и наблюдались у 6-х (42,8%) больных, на втором месте в 5 (35,7%) случаях поражения локализовались по задней МЖП и верхушке ЛЖ. В исследовании проводилась параллель между результатами синхро-ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой и результатами коронарографии, которое показало совпадение в 82,5% случаев. Основные совпадения касались поражения передней межжелудочковой артерии и правой коронарной артерии (92,3%) и 85,7% соответственно) (таб.2).

Таблица 2.

Результаты меяеду Синхро-ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой миокарда ЛЖ и коронарографией в обеих группах по локализации стеноза в венечных артериях.

Локализация дефекта перфузии (сцинтиграфия) Локализация стеноза (коронарография) Итого п(%)

ПМЖВ п(%) ов п(%) ПКА п(%)

Всего 13(100) 13(100) 14(100) 40(100)

Совпадает с КАТ 12(92,3) 9(69,2) 12(85,7) 33(82,5)

Не совпадает с КАГ 1(7,7) 4(30,8) 2(14,3) 7(17,5)

Кроме того, 45 (30%) больным, для оценки поражения сердечной мышцы было проведено определение концентрации ОТ-ргоВКР в плазме

крови. Пациентов разделили на 3 группы. Первая группа - 11 (24,4%) пациентов с отсутствием симптомов ИБС, вторая группа - 23 (51,2%) больных без перенесенного инфаркта миокарда со стенокардией 2-3 ФК и третья группа - 11 (24,4%) пациентов с ИБС 2-3 ФК и перенесенным ранее инфарктом миокарда. Показатели были следующими: в 1-ой группе средний уровень составил 75,1±31,8 нг/мл и колебался в диапазоне от 19,52 до 175 нг/мл, во 2-ой группе средний уровень составил 166,3±75,3 нг/мл, диапазон колебания был от 35 до 423,8 нг/мл и в 3 группе 276,1±49,9 нг/мл с диапазоном колебания от 127 до 687 нг/мл. Показатели NT-proBNP были достоверны выше (р<0,05) у больных 3 группы по сравнению с 1-ой группы. Была выявлена корреляционная зависимость между повышением показателя КДО ЛЖ, снижением показателя ФВ ЛЖ и уровнем NT-proBNP. Коэффициент Спирмана в обоих случаях составил R=0,5.

Сравнительная характеристика показателей системы гемостаза и микроциркуляции дистального русла у больных облитерирующим атеросклерозом со IIB-IV степени ишемии показала, что степень ишемии нижних конечностей находится в прямой зависимости от степени нарушений микроциркуляции дистального русла и системы фактора Хагемана (СФХ). Усиление тяжести ДВС-синдрома пропорционально прогрессировать) атеросклероза. Так, если при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей со ПБ степенью ишемии наблюдался латентный, при Ш степени - хронический, то при IV степени - подострый ДВС-синдром. У больных перенесших инфаркт миокарда в анамнезе отмечалась структурная

гиперкоагуляция в плазменном звене системы гемостаза (повышение концентрации фибриногена (>4г/л), активности фактора XIII, растворимых комплексов мономеров фибрина по данным этанолового теста), повышение агрегационной активности тромбоцитов при стимуляции АДФ со склонностью к тромбообразованию (повышенный коэффициент тромбоопасности до 1,75±0,19), увеличение (р<0,05) потребления антитромбина III в сравнении с нормой (<75%). Нарушения в системе гемостаза у больных, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе носят характер пограничного состояния между хроническим и подострым ДВС-синдромом (таб. 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика исходного состояния системы гемостаза

у больных, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе и без него

№ п/п Показатели агрегатного состояния крови Норма (п=57) Без инфаркта миокарда (п=52) С инфарктом миокарда (п=29)

1. Протромбиновый индекс(%) 92,0±3,90 97,4±0,83 94,2± 1,29

2. АВР (с) 63,2±1,67 62,9± 1,22 64,4±1,85

3. АЧТВ (с) 46,2±1,22 46,4±1,02 46,2± 1,32

4. Тромбиновое время (с) 27,6±0,87 26,8±1,03 26,6± 1,15

5. Гепариновое время (с) 7,6±0,51 8,59±0,71 8,31±0,89

6. Фибриноген (г/л) 2,2±0,04 3,9±0,15* 4,67±0,22*;**

7. XIII фактор (с) 58,3±3,86 65,1±2,35 71,4±5,1*

8. Этаноловый тест (+) 0,2±0,07 0,54±0,11* 0,43±0,09*

9. Антитромбин III (%) 103,6±4,1 74,9±3,9* 80,2±6,01*

10. КТО 1,0±0,07 1,61±0,11* 1,75±0,19*

11 Фибринолитическая активность (ФА) (мин) 245,0±11,7 265,0±6,26 248,0±9,12

Примечание: Достоверность различий с нормальными значениями: * -р<0,05; достоверность различий между группами: ** -р<0,05.

При анализе частоты кардиальных осложнений после реконструктивных операций на артериях нижних конечностей нами было обнаружено, что среди всех 150 пациентов в раннем послеоперационном периоде, инфаркт миокарда развился у 2,7% пациентов, приступы стенокардии - у 2%, а нарушения ритма сердца у 1,3%. В первой группе было 8(6,9%) кардиологических осложнений (4-ИМ, 2-нарушения ритма и 2-приступа стенокардии), а во второй - у 2(5,7%) кардиологических осложнения (1-приступ стенокардии и 1- ЭКГ-признак транзиторной ишемии миокарда в интраоперационном периоде (элевация сегмента БТ). В первой группе госпитальная летальность составила 0,87% (1), во второй - не было. Причиной летального исхода явились: острая коронарная недостаточность. После внедрения алгоритма обследования (выполнение коронарографии, определение уровеня 1ЧТ-ргоВМР и проведение синхро-ОФЭКТ с 99мТс-Технетрилом) снизилась частота кардиальных осложнений с 6,9% до 5,7%, а госпитальная летальность составила 0%.

После результатов обследования в первой группе 1 больному первым этапом выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКЛ), а во второй - 7 больным первым этапом осуществлена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и 3- аортокоронарное шунтирование (АКШ). Далее в интервале через 3-6 месяцев 2 этапом выполнены реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях нижних конечностей.

Все кардиальные осложнения были после реконструктивно-

восстановительных операций на аорто-бедренном сегменте. Анализ причины летального исхода в 1-ой группе показал, что было недооценено состояние коронарного кровотока. В результате нашего исследования наиболее неблагоприятными прогностическими факторами были: стабильная стенокардия напряжения 3 ФК, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, фракция выброса менее 60%, высокий уровень индекса атерогенности, стойкая артериальная гипертензия, многососудистое поражение коронарных артерий с вовлечением стволов коронарных артерий. Малоинформативными параметрами, практически не влияющими на прогноз, были: 1-ый или 2-ой функциональный класс стенокардии напряжения.

Перед проведением оперативного вмешательства больные получали препараты, направленные на снижение возможных кардиальных осложнений как в интра-, так и в послеоперационном периодах, это статины, Р-блокаторы, ноотропы или ИАПФ (по показаниям, при наличии артериальной гипертензии).

ВЫВОДЫ

1. Все больные, страдающие атеросклерозом артерий нижних конечностей должны рассматриваться как потенциально страдающие ишемической болезнью сердца. У больных с перенесенным инфарктом миокарда коэффициент атерогенности на 21% достоверно больше, чем у больных без инфаркта миокарда. Клинические признаки ИБС выявлены в 70% наблюдениях.

2. При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей со IIB степенью ишемии наблюдался латентный, при III степени -хронический, а при IV степени - подострый ДВС-синдром. У больных перенесших инфаркт миокарда в анамнезе выявлено пограничное состояние между хроническим и подострым ДВС-синдромом.

3. Пациентам с поражением аорто-подвздошно-бедренного сегмента перед реконструктивно - восстановительной операцией необходимо выполнять коронарографию, определять уровень NT-proBNP и проводить синхро-ОФЭКТ с 99мТс-Технетрилом. После внедрения алгоритма обследования снизилась частота кардиальных осложнений с 6,9% до 5,7%, а госпитальная летальность с 0,87% до 0%.

4. Результаты применения синхро-ОФЭКТ с 99мТс-Технетрилом в 82,5% случаев сопоставимы с данными коронарографии. Уровень мозгового натрийуретического пептида крови более 270 нг/мл достоверно свидетельствует и указывает на высокий риск развития кардиальных осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде.

5. При низком миокардиальном резерве у 0,87% (1) больных первой группы и у 28,6% (10) больных второй группы в связи с критическим поражением коронарных артерий выполнена различные варианты реваскуляризация миокарда (АКШ и ЧТКА) перед проведением операции на брюшном отделе аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, при выполнении реконструктивных операций на артериях нижних конечностей, в предоперационном периоде необходимо оценить степень риска развития кардиальных осложнений с последующим определением тактики ведения больного.

2. Учитывая течение безболевой ишемии миокарда, всем пациентам с аорто-бедренным поражением и больным, которым противопоказано выполнение стресс-тестов, необходимо выполнить коронарографию.

3. Проведение сихро-ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой больным со стенокардией 2 ФК и с безболевой формой ишемии миокарда поможет оценить миокардиальный резерв. Для оценки состояния левого желудочка, перед проведением реконструктивных сосудистых операций, необходимо определять уровень МТ-ргоВЫР.

4. Предоперационная подготовка пациентов, имеющих высокий риск развития кардиальных осложнений, должна включать комбинированную кардиотропную терапию (статины, дезагреганты и Р-блокаторы), которую необходимо назначать не менее чем за 7 суток до или хотя бы за 3 суток уже в стационаре перед оперативным вмешательством.

5. Больным с высоким риском развития кардиальных осложнений в первые трое суток после операции необходимо проводить мониторинг основных параметров гемодинамики, кардиоспецифичных биомаркеров плазмы, ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ IВ изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Малахов Ю.С., Батрашов В.А., Аверьянов Д.А., Иванов A.B., Козовой И.Я., Гончаров Е.А., Фомичев Д.О., Степанюк A.B. Экстраанатомическое шунтирование в лечении больных с высоким анестезиологическим операционным риском // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 16-19.

2. Малахов Ю.С., Батрашов В.А., Аверьянов Д.А., Иванов A.B., Степанюк A.B., Козовой И.Я., Гончаров Е.А., Фомичев Д.О. Санирующие и пластические операции на стопе после реконструктивных вмешательств у больных с ишемией нижних конечностей IV степени // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - 2011. -Т. 6,№4.-С. 31-36.

IIВ других изданиях

3. Шевченко Ю.Л., Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С., Фомичев Д.О., Гончаров Е.А., Гороховатский Ю.А., Кантырев A.B. Влияние превентивной реваскуляризации миокарда на снижение риска кардиальных осложнений при операциях на аорте и магистральных артериях нижних конечностей // Сб. тез. докл. и сообщений XVIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов./ Сердечно-сосудистые заболевания. Приложение // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева - 2012. - Т. 13, №6, ноябрь-декабрь. - С.102

4. Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С., Фомичев Д.О., Гончаров Е.А., Костина Е.В. Определение мозгового натрийуретического пептида с целью оценки риска кардиальных осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. // Сб. тез. докл. и сообщений XVIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов./ Сердечнососудистые заболевания. Приложение // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева - 2012. - Т.13, №6, ноябрь-декабрь. - С.102.

5. Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С., Костина Е.В., Гончаров Е.А., Фомичев Д.О. Взаимосвязь тромботических осложнений, системы гемостаза

и степени нарушения периферического артериального кровообращения нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Сб. матер. 4-й междунар. научно-практической конференции г. Купавна «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки» - 2012 - С. 183-184.

6. Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С., Харпунов В.Ф., Костина Е.В., Гончаров Е.А., Фомичев Д.О. Опыт реконструктивных операций у больных сахарным диабетом с окклюзирующим поражением аорты и артерий нижних конечностей // Сб. матер. 4-й междунар. научно-практической конференции г. Купавна «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки» -2012 - С. 184185.

7. Батрашов В.А., Сергеев О.Г., Юдаев С.С., Харпунов В.Ф., Фомичев Д.О., Гончаров Е.А., Волкова Л.В. Снижение риска кардиологических осложнений при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей // Сб. матер. 4-й междунар. научно-практической конференции г. Купавна «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки» - 2012 - С. 185-186.

Отпечатано в издательско-полиграфической фирме ЗАО «Лика» Россия, Москва, 105203, ул. Нижняя Первомайская, д. 47 Тел.:(495)465-1154; Факс:(495)465-4769 www.licka.ru; e-mail: likal28@yandex.ru Заказ № 507 Подписано в печать 26.04.2013 Усл. п.л. 1.5 Формат (60x84) 1/16. Тираж 100 экз.